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2018 MANUAL DEL MIEMBRO

California - Condado de Los Ángeles

Molina Dual Options Cal Medi-Connect Plan Medicare-Medicaid Plan

Departamento de Servicios para Miembros: (855) 665-4627, TTY / TDD: 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local

www.MolinaHealthcare.com/Duals

H8677_18_15108_0002_CAMMPMbrHbk es Accepted 9/9/17

http://www.molinahealthcare.com/Duals


Molina Dual Options

Del 1.o de enero de 2018 al 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de salud y medicamentos bajo Molina Dual Options Cal MediConnect Plan

Este manual le informa sobre su cobertura bajo Molina Dual Options hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica los servicios de atención médica, servicios de salud conductual (trastorno por abuso de sustancias y salud mental), cobertura de medicamentos recetados, así como servicios y apoyos a largo plazo. Los servicios y apoyos a largo plazo le ayudan a permanecer en casa en lugar de acudir a una residencia para ancianos o al hospital. Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) consisten en Servicios para Adultos basados en la Comunidad (CBAS), Programa de Servicios Multipropósito para Adultos Mayores (MSSP) y Centros de Enfermería (NF).

Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

El plan Cal MediConnect es ofrercido por Molina Healthcare of California. Cuando en este Manual del miembro se mencionen las palabras “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se está haciendo referencia a Molina Healthcare of California. Cuando menciona “el plan” o “nuestro plan” se refieren a Molina Dual Options.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, Monday - Friday, 8:00 a. m. a 8:00 p. m., local time. The call is free.

Si usted habla español, los servicios de asistencia del idioma, sin costo, están disponibles para usted. Llame al (855) 665-4627 , servicio TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may maaari kang kuning mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Tumawag sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes - Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Libre ang tawag na ito.

Nếu quý vị nói tiếng Việt, có sẵn dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí cho quý vị. Hãy gọi (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Thứ Hai - Thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Cuộc gọi làmiễn phí.

Եթե ձեր մայրենի լեզուն հայերենն է, ձեզ համար հասանելի են անվճար լեզվի օժանդակության ծառայունները։ Զանգահարե՛ք (855) 665-4627, TTY/TDD՝ 711, երկուշաբթիից ուրբաթ 8:00-ից 20:00-ը տեղական ժամանակով: Զանգն անվճար է:

Si tiene preguntas, llame a Molina Dual Options al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.MolinaHealthcare.com/Duals.

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របសិេនេបើអនកនិ�យ��ែ◌ខមរ េ◌ស�ជំនួែយផនក��នផតល់ជូនអនេក�យឥតគិៃតថល។ សូមទូរសពេទេ�េ◌លខ (855) 665-4627, TTY/TDD៖ 711 ពីៃ◌ថងចនទ - សុរក �ប់ពីេ◌�◌៉ ង 8 រពឹក ដល់េ◌�◌៉ ង 8 យប់ េ◌�◌៉ េងេ�កនុងរសកុ ។ �េរេ�ទូរសពទគឺ ឥតគិៃតថល។

如果您講中文，可為您提供免費的語言輔助服務。當地時間週一至週五，上午 8 點至下午 8 點，撥打 (855) 665-4627，TTY/TDD：711。此為免費電話。

한국어를 구사하시는 경우, 무료 언어 지원 서비스를 이용하실 수 있습니다. 전화 (855) 665-4627번 (TTY/TDD는 711번) 월~금 오전 8시~오후 8시(현지 시각) 무료 전화입니다.

Если Вы говорите на русском языке, Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика. Позвоните по телефону: (855) 665-4627 TTY/TDD: 711, с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 по местному времени. Звонок бесплатный.

También puede obtener esta información sin cargo en otros formatos, como letra grande, sistema braille o audio. Llame al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p.m., hora local. La llamada es gratuita.

Para hacer una solicitud continua para recibir este documento en un lenguaje diferente al inglés o en un formato alternativo ahora y en el futuro, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Limitaciones de responsabilidad

Molina Dual Options Cal MediConnect Plan Medicare-Medicaid Plan es un plan de salud con contratos con Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas.

La cobertura conforme a Molina Dual Options reúne los requisitos para una cobertura esencial mínima (MEC). Cumple con el requerimiento individual de responsabilidad compartida de la Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Visite la página web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener más información sobre el requerimiento individual de responsabilidad compartida para la MEC.

Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el Manual del miembro de Molina Dual Options. Esto significa que es posible que usted tenga que pagar por algunos servicios y que necesite seguir ciertas reglas para que Molina Dual Options pague por sus servicios.

La Lista de medicamentos cubiertos o redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos una notificación antes de realizar cambios que le puedan afectar.


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http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families


Los beneficios o copagos pueden cambiar a partir del 1.o de enero de cada año.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 1: Inicio como miembro

Capítulo 1: Inicio como miembro

Índice

A. Bienvenido a Molina Dual Options.................................................................................................... 5

B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal? ...................................................................................................... 5 Medicare ........................................................................................................................................ 5 Medi-Cal ......................................................................................................................................... 5

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? ........................................................................................... 6

D. ¿Cuál es el área de servicio de Molina Dual Options? ..................................................................... 6

E. ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan? ..................................................................... 7

F. Qué esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan de salud ............................................. 7

G. ¿Qué es un Equipo de atención médica y Plan de Cuidados? ......................................................... 8 Equipo de atención médica ............................................................................................................ 8 Plan de Cuidados ........................................................................................................................... 9

H. ¿Molina Dual Options tiene una prima mensual para el plan? ......................................................... 9

I. Acerca del Manual del miembro ....................................................................................................... 9

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros? ................................................................................... 9 Su tarjeta de identificación como miembro de Molina Dual Options ............................................... 9 Directorio de Proveedores y Farmacias ....................................................................................... 10 Lista de los medicamentos cubiertos ........................................................................................... 12 Explicación de Beneficios ............................................................................................................. 12

K. ¿Cómo puede mantener su registro de inscripción actualizado? ................................................... 13 ¿Mantenemos confidencial su información médica personal? .................................................... 14


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A. Bienvenido a Molina Dual Options

Molina Dual Options es un plan de Cal MediConnect. Un plan Cal MediConnect es una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyos a largo plazo, proveedores de salud conductual y otros proveedores. También tiene Administradores de Casos y equipos de atención médica, quienes le ayudan a gestionar todos sus proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para darle el cuidado que usted necesite.

Molina Dual Options fue aprobado por California y los Centros de Servicios de Medicare y Medi-Cal (CMS) para proporcionarle servicios como parte de Cal MediConnect.

Cal MediConnect es un programa de demostración que opera en conjunto con California y el gobierno federal para proporcionar una mejor atención para las personas que tienen Medicare y Medi-Cal. En esta demostración, el gobierno federal y estatal quieren probar nuevas formas para mejorar la manera en que usted recibe sus servicios Medicare y Medi-Cal.

En Molina Healthcare, entendemos que cada miembro es diferente y tiene necesidades únicas. Es por eso que Molina Dual Options combina sus beneficios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan, para que usted puede tener asistencia personalizada y tranquilidad.

El Dr. C. David Molina fundó nuestra compañía hace más de 30 años. Como médico de la sala de emergencias, él creía que todos debían recibir atención médica de alta calidad. Hoy nuestra misión es la misma. Tratar a cada miembro como si fuese familia.

Bienvenido a Molina Healthcare. Estás en familia.

B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal?

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro médico para:

• personas de 65 años de edad o mayores;

• algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades; y

• personas con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal).

Medi-Cal

Medi-Cal es el nombre del programa Medicaid de California. Medi-Cal es operado por el estado y pagado por el estado y el gobierno federal. Medi-Cal ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y apoyos a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura de Medicare.


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Molina Dual Options fue aprobado por Molina Dual Options. Usted puede obtener servicios de Medicare y Medi-Cal a través de nuestro plan siempre que:

• nosotros decidamos ofrecer el plan; y

• Medicare y California nos permitan continuar ofreciendo este plan.

Incluso si nuestro plan deja de operar en el futuro, su elegibilidad para servicios de Medicare; y Medi- Cal no se verá afectada.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?

Ahora usted obtendrá todos sus servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal de Molina Dual Options, incluyendo los medicamentos recetados. Usted no paga dinero adicional para inscribirse en este plan de salud.

Molina Dual Options le ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medi-Cal funcionen mejor juntos y sean mejor para usted. Estas son algunas de las ventajas:

• Usted tendrá un grupo de atención médica que usted ayuda a crear. Su grupo de atención médica puede incluir usted mismo, su cuidador, médicos, enfermeras, asesores u otros profesionales de la salud.

• Tendrá acceso a un Administrador de Casos. Esta es una persona que trabaja con usted, con Molina Dual Options y con su grupo de atención médica para ayudarle a elaborar un plan de atención médica.

• Usted podrá dirigir su propia atención médica con la ayuda de su grupo de atención médica y su Administrador de Casos.

• El grupo de atención médica y el Administrador de Casos trabajarán con usted para desarrollar un plan de atención médica específicamente diseñado para satisfacer sus necesidades de salud. El grupo de atención médica ayudará a coordinar los servicios que usted necesita. Esto significa, por ejemplo:

◦ Su grupo de atención médica se asegurará de que sus médicos sepan todos los medicamentos que usted toma, para asegurarse de que usted está tomando los medicamentos correctos, y así sus médicos puedan reducir cualquier efecto secundario que usted pueda tener debido a los medicamentos.

◦ Su grupo de atención médica se asegurará de que los resultados de sus exámenes médicos se compartan con todos sus médicos y otros proveedores, según corresponda.

D. ¿Cuál es el área de servicio de Molina Dual Options?

Nuestra área de servicio incluye todas las partes del Condado de Los Ángeles con la excepción del siguiente código postal: 90704.


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Únicamente las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el plan Molina Dual Options.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio, usted no puede permanecer en este plan. Deberá comunicarse con su trabajador de elegibilidad local del condado:

Oficina de Los Ángeles: (866) 613-3777

E. ¿Qué lo hace elegible para ser un miembro del plan?

Usted puede ser miembro de nuestro plan si:

• vive en nuestra área de servicio;

• tiene 21 años de edad o más al momento de la inscripción;

• si tiene tanto Medicare Parte A como Medicare Parte B;

• actualmente es elegible para Medi-Cal;

• es ciudadano estadounidense o reside legalmente en los Estados Unidos.

Pueden haber reglas de elegibilidad adicionales en su condado. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información.

F. Qué esperar cuando se inscribe por primera vez en un plan de salud

Cuando se inscribe por primera vez en el plan, usted recibirá una Evaluación de Riesgos de Salud (HRA, por sus siglas en inglés) dentro de los primeros 90 días, conforme a sus necesidades de atención médica.

Tenemos la obligación de llenar una HRA para usted. Esta HRA es la base para desarrollar su Plan de Atención Individual (ICP, por sus siglas en inglés). La HRA incluirá preguntas para identificar sus necesidades médicas, de apoyos médicos a largo plazo (LTSS), de salud conductual y funcional.

Nos comunicaremos con usted para llenar la HRA. La HRA se puede llenar por teléfono, por correo o con una visita personal.

Le enviaremos a usted más información relacionada con esta HRA.

Si Molina Dual Options es nuevo para usted, puede continuar consultando a sus médicos durante un tiempo. Puede mantener sus proveedores y autorizaciones actuales de servicio en el momento en que usted se inscribe hasta por 12 meses si se cumplen todas los siguientes requisitos:

• Usted, su representante o su proveedor de salud presenta una solicitud directa para continuar consultando a su proveedor actual.


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• Si podemos establecer que usted tenía una relación existente con un proveedor de atención primaria o un especialista, con algunas excepciones. Cuando indicamos relación existente, esto hace referencia a que usted consultó un proveedor fuera de la red por lo menos una vez para una cita que no fue de emergencia durante los pasados 12 meses antes de la fecha de su inscripción inicial en Molina Dual Options.

◦ Nosotros determinaremos una relación existente al revisar su información de salud que tengamos disponible o la información que usted nos proporcione.

◦ Tenemos 30 días para responder a su solicitud. Usted también puede pedirnos que tomemos una decisión más rápida y debemos responder en 15 días.

◦ Usted o su proveedor de salud deben mostrar documentación que confirme una relación existente y aceptar ciertas condiciones cuando haga la solicitud.

Tome en cuenta: Esta solicitud no se puede hacer para proveedores de equipos médicos duraderos (DME), transporte, otros servicios auxiliares o servicios no incluidos en Cal MediConnect.

Después de terminar el periodo de continuidad de cuidado, usted necesitará consultar médicos y otros proveedores que participen en la red de Molina Dual Options y estén afiliados con el grupo médico de su proveedor de atención primaria, a menos que lleguemos a un acuerdo con su médico fuera de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.

Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Cuando usted elige su PCP, también está eligiendo al grupo médico afiliado. Esto significa que el PCP lo referirá a especialistas y servicios que también estén afiliados a su grupo médico. Un "grupo médico" es una asociación de PCP y especialistas, creado para proporcionar servicios coordinados de atención médica para usted.

Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo conseguir atención médica.

G. ¿Qué es un Equipo de atención médica y Plan de Cuidados?

Equipo de atención médica

¿Necesita ayuda para obtener la atención médica que necesita? Un equipo de atención médica le puede ayudar. Un equipo de atención médica incluye su médico, un Administrador de Casos u otra persona relacionada con la salud que usted seleccione. Un Administrador de Casos es una persona capacitada para ayudarle a conseguir la atención que necesita. Usted tendrá un Administrador de Casos cuando se inscriba a en Molina Dual Options. También esta persona lo remitirá a recursos comunitarios, si Molina Dual Options no proporciona los servicios que usted necesita. Nos puede llamar al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local para solicitar un equipo de atención médica.


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Plan de Cuidados

Su equipo de atención médica trabajará con usted para desarrollar un plan de cuidados. Un plan de cuidados le informa a usted y sus médicos los servicios que usted necesita y cómo los obtendrá. Esto incluye sus necesidades médicas de salud conductual y de apoyos médicos a largo plazo (LTSS). Su plan de cuidados está hecho solo para usted y sus necesidades.

Su plan de cuidados incluirá:

• Sus metas de atención médica.

• Un itinerario de cuando debería obtener los servicios que necesita.

Después de su evaluación de riesgos de la salud, su equipo de cuidados se reunirá con usted. Hablarán con nosotros sobre los servicios que usted necesita. También le informan sobre los servicios que querría pensar obtener. Su plan de cuidados se desarrollará conforme a sus necesidades. Por lo menos cada año, su grupo de atención médica trabajará con usted para actualizar su plan de atención médica.

H. ¿Tiene Molina Dual Options una prima mensual para el plan?

No.

I. Acerca del Manual del miembro

Este Manual del miembro es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que tenemos que seguir todas las reglas en este documento. Si usted considera que hemos hecho algo que va en contra de estas reglas, usted puede apelar o impugnar nuestra acción. Para obtener información acerca de cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9 o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

El contrato está vigente durante los meses en que usted está inscrito en Molina Dual Options entre el Del 1.o de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros?

Usted ya debe haber recibido una tarjeta de identificación del miembro de Molina Dual Options, información sobre cómo acceder a un Directorio de proveedores y farmacias, e información sobre cómo acceder a la Lista de los medicamentos cubiertos.

Su tarjeta de identificación como miembro de Molina Dual Options

En nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medi-Cal, incluyendo servicios y apoyos a largo plazo, ciertos servicios de salud conductual y recetas médicas. Usted debe


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mostrar esta tarjeta cuando reciba cualquier servicio o recetas médicas. Este es un modelo de tarjeta para que vea cómo será la suya:

Si su tarjeta Cal MediConnect se daña, se pierde, o es robada, llame de inmediato al Departamento de Servicios para Miembros y le enviaremos una nueva tarjeta. Usted puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Siempre que usted sea miembro de nuestro plan, no necesita usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare o su tarjeta de Medi-Cal para obtener los servicios de Cal MediConnect. Mantenga las tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite más adelante. Si usted muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificación de Molina Dual Options, el proveedor puede cobrarle a Medicare en lugar de cobrar a nuestro plan, y usted podría recibir una factura. Consulte el Capítulo 7 para leer qué hacer si usted recibe una factura de un proveedor de salud. Por favor, recuerde que para los servicios de atención mental especializada que usted podría recibir del plan de salud mental del condado (MHP), usted necesitará su tarjeta Medi-Cal para acceder a esos servicios.

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias enumera los proveedores y farmacias de la red de Molina Dual Options. Mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando se inscribe por primera vez en nuestro plan (vea la página 7).

Puede pedir el Directorio anual de proveedores y farmacias, llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. También puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias en www.MolinaHealthcare.com/Duals o descargarlo de esta página web.

Este Directorio incluye una lista de los médicos de atención primaria (PCP), hospitales y otros proveedores de atención médica que están disponibles para usted como miembro de Molina Healthcare. También puede encontrar la siguiente información sobre los médicos de Molina Healthcare y otros proveedores médicos en su Directorio de proveedores:

• Nombres


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• Domicilios

• Números telefónicos

• Idiomas hablados

• Disponibilidad de los lugares de servicio

• Accesibilidad a oficinas de proveedores, incluyendo el estacionamiento, baños, salas de examinación, etc.

Es importante que los pacientes puedan consultar médicos fácilmente, y que los consultorios de los médicos proporcionen la ayuda que necesitan. La información de accesibilidad física se enumera de acuerdo a:

• acceso básico;

• acceso limitado.

También utilizamos los siguientes símbolos indicadores de accesibilidad en nuestros directorios de proveedores para mostrar otras áreas de accesibilidad en el consultorio de un proveedor:

• P = estacionamiento

• EB = exterior del edificio

• IB = interior del edificio

• W = sala de espera

• R = baños

• E = sala de examen

• T = mesa de examen

• S = balanza de silla de ruedas

También puede averiguar si un proveedor (médico, hospital, especialista o clínica médica) está aceptando o no pacientes nuevos en nuestro Directorio de proveedores o en línea vía la página web en www.MolinaHealthcare.com/Duals.

¿Qué son los “proveedores de la red”? • La red de proveedores de Molina Dual Options incluye:

◦ médicos, enfermeras y otros profesionales de atención médica a los que puede acudir como miembro de nuestro plan;


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◦ clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan; y

◦ servicios y apoyos a largo plazo, servicios de salud conductual, agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de equipos médicos duraderos y otros que proporcionan bienes y servicios que usted obtiene a través de Medicare o Medi-Cal.

• Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por los servicios cubiertos como pago total.

¿Qué son las “farmacias de la red”? • Las farmacias de la red son farmacias (droguerías) que han acordado surtir recetas médicas para

los miembros de nuestro plan. En el Directorio de proveedores y farmacias puede encontrar la farmacia de la red que quiera utilizar.

• Excepto durante una emergencia, usted debe surtir sus recetas médicas en una de nuestras farmacias de la red si quiere que nuestro plan le ayude a pagar por estas.

Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Tanto el Departamento de Servicios para Miembros como la página web de Molina Dual Options pueden brindarle la información más actualizada con respecto a los cambios en nuestra red de farmacias y proveedores.

Lista de los medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos. La llamamos "Lista de medicamentos", para abreviar. Le indica cuáles medicamentos recetados están cubiertos por Molina Dual Options.

La Lista de medicamentos le indica si hay normas o restricciones sobre cualquier medicamento, como un límite en la cantidad que usted puede obtener. Consulte el Capítulo 5 para obtener más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos, pero se pueden realizar cambios durante el año. Para obtener la información más actualizada acerca de cuáles medicamentos tienen cobertura, visite www.MolinaHealthcare.com/Duals o llame al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Explicación de Beneficios

Cuando use los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe de resumen para ayudarlo a comprender los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D, y hacer un seguimiento de ellos. Este informe de resumen se denomina Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés).


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La Explicación de Beneficios le informa el monto total que usted u otros en su nombre han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El capítulo 6 proporciona más información acerca de la Explicación de Beneficios y cómo puede ayudarle a llevar un registro de su cobertura de medicamentos.

Una Explicación de Beneficios también está disponible cuando usted lo solicite. Para obtener una copia, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

K. ¿Cómo puede mantener su registro de afiliación actualizado?

Usted puede mantener actualizado su registro de afiliación comunicándonos cualquier cambio en su información.

Las farmacias y proveedores de la red del plan necesitan tener la información correcta acerca de usted. Utilizan su registro de afiliación para saber qué servicios y medicamentos usted obtiene y cuánto le costarán. Por esta razón, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Háganos saber lo siguiente:

• Si tiene algún cambio en su nombre, dirección o número de teléfono.

• Si tiene algún cambio en cualquier otra cobertura de seguro de salud, como por ejemplo, de su empleador, del empleador de su cónyuge o de compensación de trabajadores.

• Si tiene algún reclamo de responsabilidad civil, tal como reclamaciones por accidentes de automóvil.

• Si usted es ingresado en un hogar de ancianos o en un hospital.

• Si recibe atención médica en un hospital o sala de emergencias.

• Si cambia cuidador o cualquiera que sea responsable por usted.

• Si participa en un estudio de investigación clínica.

Si cualquier información cambia, avísenos comunicándose al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.


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¿Mantenemos confidencial su información médica personal?

Sí. Las leyes federales y estatales requieren que mantengamos confidencial sus expedientes médicos y su información personal de salud. Protegemos la información sobre su salud. Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte el Capítulo 8.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 2: Números telefónicos importantes y recursos

Capítulo 2: Números telefónicos importantes y recursos

Índice

A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options ... 17 Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros acerca de: .......................... 17

▪ Preguntas sobre el plan .......................................................................................................... 17

▪ Preguntas acerca de reclamos, facturación o tarjetas de identificación para miembros ......... 17

▪ Decisiones de cobertura acerca de su atención médica ......................................................... 17

▪ Apelaciones sobre su atención médica ................................................................................. 17

▪ Reclamaciones sobre su atención médica ............................................................................ 17

▪ Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos .......................................................... 17

▪ Apelaciones sobre sus medicamentos .................................................................................. 17

▪ Reclamaciones sobre sus medicamentos ............................................................................. 17

▪ Pago de atención médica o medicamentos que usted ya pagó .............................................. 17

B. Cómo comunicarse con su Administrador de Casos .................................................................... 20 Comuníquese con su Administrador de Casos acerca de: ....................................................... 21

▪ Preguntas sobre su atención médica .................................................................................... 21

▪ Preguntas sobre cómo obtener servicios de salud conductual (trastornos por abuso de sustancias y salud mental) .................................................................................................... 21

▪ Preguntas acerca del transporte ........................................................................................... 21

▪ Preguntas sobre servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ...................................................... 21

C. Cómo comunicarse con la Línea Telefónica de Consejos de Enfermeras ..................................... 21 Comuníquese con la Línea Telefónica de Asesoría de Enfermeras acerca de: ........................ 22


D. Cómo comunicarse con la Línea de Crisis de Salud Conductual ................................................... 22 Comuníquese con la línea de Crisis de Salud Conductual acerca de: ........................................ 23

▪ Preguntas sobre servicios de abuso de sustancias y salud conductual .................................. 23


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E. Cómo comunicarse con el Programa de Asesoría y Protección de Seguros Médicos (HICAP) ... 23 Comuníquese con HICAP acerca de: ....................................................................................... 24

▪ Preguntas acerca de su plan Cal MediConnect .................................................................... 24

F. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO) ........................... 25 Comuníquese con Livanta sobre: ............................................................................................. 25


G. Cómo comunicarse con Medicare ................................................................................................ 26

H. Cómo comunicarse con Opciones de Atención Médica de Medi-Cal ........................................... 27

I. Cómo comunicarse con el Programa Cal MediConnect Ombuds .................................................. 27

J. Cómo comunicarse con Servicios Sociales del Condado ............................................................. 28

K. Cómo comunicarse con el plan de Salud Mental Especializada del Condado ............................. 28 Comuníquese con el plan de salud mental especializada del condado: .................................... 29

▪ Preguntas acerca de los servicios de salud conductual suministrados por el condado . ...... 29

L. Cómo comunicarse al Departamento de Atención Médica Administrada de California ................ 29

M. Otros recursos .............................................................................................................................. 30


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A. Cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options

LLAME (855) 665-4627. Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local

Las tecnologías de apoyo, incluyendo las opciones de autoservicio y buzón de voz, están disponibles en días feriados, después de las horas de servicio, y los sábados y domingos.

Tenemos servicios gratuitos de intérprete para las personas que no hablan inglés.

TTY 711 Esta llamada es gratuita.


FAX Por servicios médicos:

Fax: (310) 507-6186

Por servicios de la Parte D (Rx):

Fax: (866)-449-1309

ESCRIBA A Por servicios médicos:

200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802


7050 Union Park Center, Suite 200 Midvale, UT 84047

PÁGINA WEB www.MolinaHealthcare.com/Duals

Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros acerca de: • Preguntas sobre el plan


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• Preguntas acerca de reclamos, facturación o tarjetas de identificación para miembros

• Decisiones de cobertura acerca de su atención médica Una decisión de cobertura acerca de su atención médica es una decisión acerca de:

◦ sus beneficios y los servicios cubiertos, o

◦ el monto que pagaremos por sus servicios de salud. Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura acerca de su atención médica.

◦ Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9.

• Apelaciones sobre su atención médica Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos una decisión de cobertura y pedirnos que la cambiemos si usted considera que cometimos un error.

◦ Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9.

• Reclamos sobre su atención médica Usted puede presentar una reclamación sobre nosotros o sobre cualquier proveedor (incluyendo un proveedor fuera de la red o de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede presentar una queja sobre la calidad de la atención que recibió ante nosotros o ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (consulte la sección F a continuación ).

◦ Usted puede llamarnos y explicar su reclamación. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

◦ Si su reclamación es sobre una decisión de cobertura de su atención médica, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

◦ Usted puede enviar una queja acerca de Molina Dual Options directamente a Medicare. Usted puede utilizar un formulario en línea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/ home.aspx. O usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

◦ Usted puede presentar una queja sobre Molina Dual Options al Programa Ombuds de Cal MediConnect llamando al (855) 501-3077.

◦ Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación acerca de su atención médica, consulte el capítulo 9.

• Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos Una decisión de cobertura acerca de sus medicamentos es una decisión acerca de:

◦ sus beneficios y los medicamentos cubiertos; o

◦ el monto que pagaremos por sus medicamentos.


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http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx



Esto aplica a sus medicamentos de la Parte D, medicamentos recetados de Medi-Cal y medicamentos de venta libre de Medi-Cal.

◦ Para obtener más información acerca de las decisiones de cobertura sobre sus medicamentos con receta médica, consulte el capítulo 9.

• Apelaciones sobre sus medicamentos Una apelación es una manera de solicitarnos que cambiemos una decisión de cobertura.

Para presentar una apelación acerca de una decisión de cobertura relacionada a un medicamento, llame al Departamento de Servicios para Miembros o presente su apelación por escrito:

Información de contacto

Envíe por correo apelaciones para medicamentos de Parte D a: Medicare Pharmacy 7050 Union Park Center Suite 200 Midvale, UT 84047

Envíe por fax:

866-290-1309

Envíe por correo apelaciones para medicamentos de Medi-Cal a: 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802

Envíe por fax:

1-562-901-9632

Si su apelación se trata de: Esto es lo que tiene que hacer:

Recibirá una decisión dentro de:

Medicamento de la Parte D Debe presentar una apelación dentro de 60 días, a partir de la fecha de la decisión de cobertura.

7 días naturales

Medicamentos que no son de Parte D (estos se señalan con us asterisco al lado en la Lista de Medicamentos)

Debe presentar una apelación dentro de 90 días, a partir de la fecha de la decisión de cobertura.

30 días naturales (más 14 días de extensión)

◦ Para obtener más información sobre la presentación de una apelación sobre sus medicamentos con receta médica, consulte el capítulo 9.

• Reclamos sobre sus medicamentos

Usted puede presentar una reclamación sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye una reclamación acerca de sus medicamentos recetados.

Si su reclamación es acerca de una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta médica, puede presentar una apelación. (Lea la sección anterior).


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Usted puede enviar una queja acerca de Molina Dual Options directamente a Medicare. Usted puede utilizar un formulario en línea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/ home.aspx. O usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

◦ Para obtener más información sobre cómo presentar una reclamación acerca de sus medicamentos con receta médica, consulte el capítulo 9.

• Pago de atención médica o medicamentos que usted ya pagó

◦ Para obtener más información acerca de cómo solicitarnos que le reembolsemos, o para pagar una factura que usted ha recibido, consulte el capítulo 7.

◦ Si nos solicita que paguemos una factura y rechazamos cualquier parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 para obtener más información acerca de apelaciones.

B. Cómo comunicarse con su Administrador de Casos

El Administrador de Casos de Molina Dual Options es su contacto principal. Esta persona le ayuda a administrar todos sus proveedores y servicios, y se asegura de que usted obtenga lo que necesite. Usted o su cuidador puede solicitar un cambio de Administrador de Casos asignado, según sea necesario llamando al Administrador de Casos o al Departamento de Servicios para Miembros. Además, el personal de Molina Dual Options puede hacer cambios a la asignación de su Administrador de Casos en base a sus necesidades (culturales, lingüísticas, físicas, de salud conductual) o ubicación. Para obtener más información, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para Miembros.

Método Información de contacto LLAME (855) 665-4627. Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Las tecnologías de apoyo, incluyendo las opciones de autoservicio y buzón de voz, están disponibles en días feriados, después de las horas de servicio, así como sábados y domingos.


TTY 711. Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

ESCRIBA A 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802


20

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/



Método Información de contacto PÁGINA WEB

www.MolinaHealthcare.com/Duals

Comuníquese con su Administrador de Casos acerca de: • preguntas sobre su atención médica;

• preguntas sobre cómo obtener servicios de salud conductual (trastornos por abuso de sustancias y salud mental);

• preguntas acerca del transporte;

• preguntas sobre servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

LTSS incluye Servicios de Apoyo basados en la Comunidad (CBAS), Programa de Servicios Multipropósito para Adultos (MSSP) y Centros de Enfermería (NF).

Para más información en relación con sus requisitos de elegibilidad, puede llamar a Molina Dual Options al (855) 665-4627.

Algunas veces usted puede obtener ayuda para sus necesidades de atención médica y básicas. Usted puede obtener estos servicios:

◦ Servicios para Adultos con Base en la Comunidad (CBAS)

◦ Programa de Servicios Multipropósito para Adultos (MSSP)

◦ cuidados de enfermería especializada

◦ fisioterapia

◦ terapia ocupacional

◦ terapia del habla

◦ servicios sociales médicos

◦ cuidado de la salud en el hogar

Para más información en relación a sus servicios LTSS, tales como IHSS, MSSP, CBAS y más - puede llamar a Molina Dual Options al (855) 665-4627.

C. Cómo comunicarse con la Línea de Consejos de Enfermeras


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Puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras de Molina Healthcare las 24 horas del día, los 365 días del año. El servicio lo conecta con una enfermera calificada que puede proporcionarle asesoría de atención médica en su idioma y dirigirlo a donde usted pueda obtener la atención que necesite.

Nuestra Línea de Consejos de Enfermeras recibe más de 350,000 llamadas de consejo médico de los miembros de Molina Healthcare de todo Estados Unidos cada año. Nuestro centro de llamadas ha sido revisado y aprobado por una organización nacional de evaluación de calidad, Comisión de Acreditación para Revisión de Uso, (URAC) desde 2007.


24 horas al día, los 7 días de la semana.




Comuníquese con la Línea de Consejos de Enfermeras acerca de: • Preguntas sobre su atención médica

D. Cómo comunicarse a la Línea de Crisis de Salud Conductual







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Comuníquese con la línea de Crisis de Salud Conductual acerca de: • Preguntas sobre servicios de abuso de sustancias y salud conductual

La Línea para crisis de salud conductual evaluará su seguridad, lo pondrá en contacto con servicios de emergencia, le encontrará un proveedor de salud conductual y recursos comunitarios y lo remitirá a un Administrados de Casos de Molina. Si necesita más información, puede llamar a Molina Dual Options al (888) 275-8750.

Debe llamar a la Línea de Crisis de Salud Conductual si necesita ayuda de inmediato o no está seguro de lo que debe hacer. Si tiene una emergencia que pueda causarle la muerte o daños a usted o a otros, acuda a la sala de emergencias del hospital más cercano O llame al 911.

Si tiene preguntas relacionadas con sus servicios de salud mental especializados del condado, consulte la página 28.

E. Cómo comunicarse con el Programa de Asesoría y Protección de Seguros Médicos (HICAP)

El Programa de Asesoría y Protección de Seguros Médicos (HICAP) brinda asesoría gratuita sobre seguros de salud a personas que tienen Medicare. Los asesores de HICAP pueden responder a sus preguntas y ayudarle a comprender lo que debe hacer para tratar su problema. El HICAP ha entrenado a los asesores en cada condado y los servicios son gratuitos.

El HICAP no está asociado con ninguna compañía de seguro médico o plan de salud.

Método Información de contacto LLAME (800) 434-0222

De lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 4:00 p. m., hora local.

TTY TTY / TDD al 711


ESCRIBA A Condado de Los Ángeles: Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 90057

PÁGINA WEB http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/


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http://www.cahealthadvocates.org/HICAP/


Comuníquese con HICAP acerca de: • Preguntas acerca de su plan Cal MediConnect

Los asesores de HICAP pueden:

◦ ayudarle a entender sus derechos;

◦ ayudarle a entender sus opciones para elegir un plan;

◦ contestar sus preguntas acerca de cómo cambiarse a un nuevo plan;

◦ ayudarle a presentar quejas acerca de su atención médica o tratamiento; y

◦ ayudarle a resolver problemas con sus facturas.


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F. Cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO)

Nuestro estado cuenta con una organización llamada Livanta. Un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención médica para personas con Medicare. Livanta no está asociada con nuestro plan.

Método Información de contacto LLAME Apelaciones: (877) 588-1123 TTY (855) 887-6668

Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla. Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar.

ESCRIBA A Programa Livanta BFCC-QIO, Area 5 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

PÁGINA WEB http://bfccqioarea5.com/

Comuníquese con Livanta sobre: • Preguntas sobre su atención médica

Puede presentar una queja sobre la atención que ha recibido si:

◦ tiene un problema con la calidad de la atención médica;

◦ considera que el período de cobertura por su estadía en el hospital finalizará demasiado pronto; o

◦ considera que su atención médica en el hogar, en el centro de enfermería especializada o en el Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) finalizará demasiado pronto.


25

http://bfccqioarea5.com/


G. Cómo comunicarse con Medicare

Medicare es el programa de seguro médico federal para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y pacientes con enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal crónica que requiere tratamiento con diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal que administra Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS.

Método Información de contacto TTY 1-877-486-2048. Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla.

Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar.

PÁGINA WEB http://www.medicare.gov

Esta es la página web oficial de Medicare. Le proporciona información actualizada acerca de Medicare. También brinda información sobre hospitales, residencias para ancianos, médicos, agencias de atención médica a domicilio y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También encontrará contactos de Medicare en su estado seleccionando Formularios, Ayuda y Recursos, y luego pulsando la opción “Números telefónicos y páginas web”.

La página web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarle a encontrar planes en su área:

Localizador de planes de Medicare: Ofrece información personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de Medicare, los planes de salud de Medicare y las pólizas de Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área. Seleccione “Encontrar planes de salud y medicamentos”.

Si no tiene computadora, puede usar una computadora de su biblioteca local o centro de la tercera edad para ingresar a esta página web. O bien, puede llamar a Medicare al número mencionado más arriba y realizar cualquier consulta sobre la información que requiere. Encontrarán la información en la página web, la imprimirán y se la enviarán.


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http://www.medicare.gov/


H. Cómo comunicarse con Opciones de Atención Médica de Medi-Cal

Las Opciones de Atención Médica de Medi-Cal pueden ayudarle si tiene preguntas sobre cómo seleccionar un plan Cal MediConnect u otros asuntos de inscripción.

Método Información de contacto LLAME 1-844-580-7272

Los representantes de Opciones de Atención Médica están disponibles entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m., de lunes a viernes.

TTY 1- 800-430-7077


ESCRIBA A California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box 989009 West Sacramento, CA 95798-9850

PÁGINA WEB https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/contact-us

I. Cómo comunicarse con el Programa Cal MediConnect Ombuds

El Programa Cal MediConnect Ombuds puede ayudarle con problemas de servicio o facturación. Pueden responder a sus preguntas y ayudarle a entender lo que debe hacer para manejar su problema. Los servicios son gratuitos.

El Programa Cal MediConnect Ombuds no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

Método Información de contacto LLAME 1-855-501-3077. Esta llamada es gratuita.

De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora local, excepto días festivos.

TTY 1-855-847-7914



27

http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/contact-us


Método Información de contacto ESCRIBA A Office of the Ombudsman MS-4412

1501 Capitol Avenue PO Box 997413 Sacramento, Ca 95899-7413

PÁGINA WEB http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/

J. Cómo comunicarse con Servicios Sociales del Condado

Si necesita ayuda con sus beneficios de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS), comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales del Condado local. El Programa de Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) puede proporcionar los servicios para que pueda quedarse de manera segura en su propia casa. IHSS se considera una alternativa al cuidado fuera del hogar, como en residencias para ancianos o centros de alimentación y alojamiento. Para solicitar IHSS, comuníquese con su oficina local IHSS del condado.

Condado de Los Ángeles

Método Información de contacto LLAME

(888) 944-4477. Esta llamada es gratuita.


TTY

711

ESCRIBA A Condado de Los Ángeles Department of Public Social Services 12860 Crossroads Parkway South City of Industry, CA 91746

PÁGINA WEB http://dpss.lacounty.gov/wps/portal/dpss/main/programs-and-services/in-home-supportive-services/

K. Cómo comunicarse con el plan de Salud Mental Especializada del Condado

Los servicios de salud mental especializada de Medi-Cal están a su disposición a través del plan de salud mental del condado (MHP), si usted cumple con los criterios de necesidad médica.

Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles:


28

http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program/

http://dpss.lacounty.gov/wps/portal/dpss/main/programs-and-services/in-home-supportive-services/





TTY (562) 651-2549. Esta llamada es gratuita.


Comuníquese con el plan de salud mental especializada del condado:

• Preguntas acerca de los servicios de salud conductual suministrados por el condado

Comuníquese que el departamento de salud mental de su condado a los números indicados arriba.

Por favor consulte el Capítulo 3 para obtener información acerca de los beneficios de Salud Mental.

L. Cómo comunicarse al Departamento de Atención Médica Administrada de California

El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC, por sus siglas en inglés) es responsable de reglamentar los planes de salud. El Centro de Ayuda de DMHC puede ayudarle a presentar apelaciones o quejas contra su plan de salud acerca de los servicios de Medi-Cal.

Método Información de contacto LLAME 1-888-466-2219

Los representantes de DMHC están disponibles entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m., de lunes a viernes.

TTY 1-877-688-9891



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ESCRIBA A Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725

FAX 1-916-255-5241 PÁGINA WEB http://www.hmohelp.ca.gov

M. Otros recursos

Para reportar abuso al adulto mayor, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios Sociales de California – Servicios de Protección de Adultos en su condado:

Departamento de Servicios Sociales de California – Servicios de Protección de Adultos

Método Información de contacto LLAME (877) 477- 3646


TTY 711

24 horas al día, los 7 días de la semana. ESCRIBA A Community S& enior Services

3333 Wilshire Blvd., Suite 400 Los Angeles, CA 90010 PÁGINA WEB http://www.cdss.ca.gov/Adult-Protective-Services


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http://www.hmohelp.ca.gov

http://www.cdss.ca.gov/Adult-Protective-Services

Manual del miembro de Molina Dual Options

Capítulo 3: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios de atención médica y otros servicios cubiertos


Índice

A. Acerca de “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red” ................... 33

B. Reglas para obtener su atención médica, servicios de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el plan ....................................................................................................... 33

C. Su Administrador de Casos ............................................................................................................ 35

D. Cómo obtener atención médica de proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores médicos de la red y proveedores fuera de la red ......................................................... 35

Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria .................................................... 35

Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red ............................ 37

¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan? .............................................. 38

Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red ................................................................. 38

E. Cómo obtener servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ............................................................... 39

F. Cómo obtener servicios de salud conductual (trastorno mental y trastorno por uso de sustancias) ........................................................................................................................ 39

¿Qué servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal se proporcionan fuera de Molina Dual Options por medio del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles? ............. 40

G. Cómo obtener servicios de transporte .......................................................................................... 41

H. Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia médica o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe ........................................................................................ 42

Cómo obtener atención en casos de emergencia médica ............................................................ 42

Cómo obtener atención médica requerida urgentemente ........................................................... 43

Cómo obtener atención durante una catástrofe ........................................................................... 44

I. ¿Qué sucede si recibe la factura directamente de servicios cubiertos por nuestro plan? ................ 44

¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? ...................................... 45


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J. ¿Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando participa en un estudio de investigación clínica? .................................................................................................................... 45

¿Qué es un estudio de investigación clínica? ............................................................................ 45

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le corresponde pagar cada gasto? ........................................................................................................................................ 46

Cómo obtener más información ................................................................................................. 46

K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando usted se encuentra en una institución de cuidados religiosa que no es médica? .................................................................... 46

¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud? ......................... 46

¿Qué tipo de atención médica está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud? ................................................................................. 47

L. Reglas para ser propietario de equipos médicos duraderos (DME) .............................................. 47

¿Será dueño de su DME? .......................................................................................................... 47

¿Qué pasa si cambia a Medicare? ............................................................................................. 48


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A. Acerca de “servicios”, “servicios cubiertos”, “proveedores” y “proveedores de la red”

Los servicios incluyen atención médica, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, servicios de salud conductual, medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, equipos y otros servicios. Servicios cubiertos son cualquiera de estos servicios por los que nuestro plan paga. La atención médica cubierta, los servicios y apoyos a largo plazo, y la salud conductual se describen en el Cuadro de Beneficios del Capítulo 4.

Los proveedores incluyen médicos, enfermeras, y otras personas que le proporcionen servicios y atención a usted. El término proveedores también incluye hospitales, agencias de atención médica en el hogar, clínicas y otros lugares que le prestan servicios de atención médica, servicios de salud conductual, equipo médico, así como ciertos servicios y apoyos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores han acordado aceptar nuestro pago como pago completo. Los proveedores de la red nos facturan directamente por la atención médica que le brindan a usted. Cuando usted visita a un proveedor de la red, por lo general, no paga nada por los servicios cubiertos.

B. Reglas para obtener su atención médica, servicios de salud conductual y servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por el plan

Molina Dual Options cubre todos los servicios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Esto incluye servicios de salud conductual, servicios y apoyos a largo plazo (LTSS), y medicamentos recetados.

Molina Dual Options por lo general pagará por servicios de atención médica, servicios de salud conductual y LTSS que usted recibe si sigue las reglas del plan. Para estar cubierto:

• la atención que usted reciba debe ser un beneficio del plan. Esto significa que se debe incluir en la Tabla de Beneficios del plan. (La tabla está en el Capítulo 4 de este manual);

• la atención debe determinarse como necesaria. Médicamente necesaria significa que usted necesita servicios para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye atención que evite que usted ingrese a un hospital o una residencia para ancianos. También se refiere a servicios, suministros o medicamentos que cumplen con los estándares de práctica médica aceptados;

• para los servicios médicos, usted debe tener un proveedor de atención primaria (PCP) de la red que haya ordenado la atención o le haya dicho a usted que acuda a otro médico. Como miembro del plan, usted debe elegir un proveedor de la red para que sea su PCP.

◦ En la mayoría de los casos, su PCP de la red debe darle aprobación antes de que usted pueda utilizar a otros proveedores en la red del plan. Esto se llama una remisión. Para obtener más información acerca de las referencias, consulte la página 35.


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◦ Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Cuando usted elige su PCP, también está eligiendo al grupo médico afiliado. Esto significa que el PCP lo referirá a especialistas y servicios que también estén afiliados a su grupo médico. Un grupo médico es una asociación de los PCP y especialistas, creado para proporcionar servicios coordinados de atención médica para usted.

◦ Usted no necesita una remisión de su PCP para recibir atención de emergencia o atención de urgencia o para ver al proveedor de salud de mujeres. Usted puede obtener otros tipos de atención médica sin tener una remisión de su PCP. Para obtener más información acerca de esto, consulte la página 35.

Para obtener más información acerca de cómo elegir un PCP, consulte la página 35.

• Usted recibe su atención médica de proveedores de la red que están afiliados con el grupo médico de su PCP. Por lo general, el plan no cubrirá la atención médica de un proveedor que no trabaje con el plan de salud y el grupo médico de su PCP. Aquí hay algunos casos en los que no se aplica esta regla:

◦ El plan cubre la atención de emergencia o atención médica requerida urgentemente que usted recibe de un proveedor fuera de la red. Para saber más y ver que significa emergencia o cuidado urgente necesario consulte la página 42.

◦ Si usted necesita la atención médica que cubre nuestro plan y nuestros proveedores de la red no pueden proveérsela, usted puede obtener la atención de un proveedor fuera de la red. Molina Dual Options requiere una autorización previa para obtener atención de un proveedor fuera de la red, una vez finalizada la determinación de necesidad médica. En esta situación, cubriremos la atención sin costo alguno. Para informarse acerca de cómo obtener la aprobación para consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la página 35.

◦ El plan cubre los servicios de diálisis renal cuando usted se encuentre fuera del área de servicio del plan durante un tiempo breve. Puede obtener estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.

◦ Cuando usted se inscribe por primera vez en el plan, puede hacernos una solicitud para continuar viendo a sus proveedores actuales. Con algunas excepciones, se nos requiere que aprobemos su solicitud si podemos establecer que usted tiene una relación existente con los proveedores (consulte Capítulo 1, página 7). Si aprobamos su solicitud, usted puede continuar consultando a su proveedor por servicios desde ese momento hasta 12 meses en adelante. Durante ese tiempo, su Administrador de Casos se comunicará con usted para ayudarle a encontrar a los proveedores de nuestra red que están afiliados a un grupo médico de su PCP. Después de 12 meses, ya no cubriremos su atención si usted continúa consultando a proveedores que no están en nuestra red y no no están afiliados con el grupo médico de su PCP.


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C. Su Administrador de Casos • ¿Qué es un Administrador de Casos?

◦ La persona principal con quien usted debe comunicarse es un Administrador de Casos de Molina Dual Options. Esta persona lo asiste en la coordinación de su atención y la administración de sus servicios para asegurarse de que reciba lo que necesita.

◦ La persona principal que usted debe contactar es a un Administrador de Casos de Molina Dual Options para ayudarle con su atención, si lo requiere. Esta persona lo asiste a coordinar su atención y la administración de sus servicios para asegurarse de que reciba la ayuda que necesita.

• ¿Cómo puede comunicarse un miembro con su Administrador de Casos?

◦ Si quiere comunicarse con su Administrador de Casos, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora local. La llamada es gratuita. TTY / TDD al 711. Visite a www.MolinaHealthcare.com/Duals.

• ¿Cómo puede un miembro cambiar a su Administrador de Casos?

◦ El miembro o proveedor de atención médica puede solicitar un cambio de Administrador de Casos asignado, según sea necesario llamando a la Administración de Casos o Departamento de Servicios para Miembros. El personal de servicios de atención médica de Molina Dual Options puede hacer cambios a la asignación del Administrador de Casos de los miembros, conforme a las necesidades del miembro (culturales, lingüísticas, físicas, de salud conductual) o ubicación.

D. Cómo obtener atención médica de proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores médicos de la red y proveedores fuera de la red

Cómo obtener atención de un proveedor de atención primaria

Usted debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) que le brinde y administre su atención médica. Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Cuando usted elige su PCP, también está eligiendo al grupo médico afiliado.

Definición de “PCP” y ¿qué tipo de servicios le ofrece?

El proveedor de atención primaria (PCP) es un médico, enfermera profesional o profesional de atención médica, hogar médico o clínica (Centros de Salud Acreditados a Nivel Federal - FQHC) que le brinda atención médica de rutina. Molina Dual Options mantiene una red de proveedores especializados para atender a sus miembros. Se requieren remisiones de un PCP de Molina Dual Options para que un miembro reciba servicios especializados; sin embargo, no se requiere autorización previa. Se les permite a las miembros acceder directamente a los especialistas de la salud de mujeres para servicios de salud preventivos y de rutina sin una referencia. Su PCP también


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le proveerá la mayor parte de su atención y lo ayudará a coordinar los demás servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan. Esto incluye:

• radiografías

• pruebas de laboratorio

• tratamientos

• atención de médicos especialistas

• internaciones en el hospital

• cuidado de seguimiento

“Coordinar” sus servicios incluye verificar y consultar con otros proveedores de la red sobre su atención y desarrollo. Si necesita determinados tipos de servicios o suministros cubiertos, debe obtener la aprobación previa de su PCP (como en el caso de una remisión para consultar con un especialista). En algunos casos, su PCP deberá obtener autorización previa (aprobación previa) de nosotros. Dado que el PCP será el que proveerá y coordinará su atención médica, deberá verificar que se hayan enviado sus historias clínicas al consultorio de este.

Elección de un PCP

Su relación con su PCP es importante. Le recomendamos que elija un PCP cerca de su casa. Cuando su PCP está cerca de usted es más fácil recibir atención médica y desarrollar una relación abierta y de confianza. Para obtener una copia actualizada del Directorio de proveedores y farmacias u obtener asistencia adicional para elegir un PCP, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Si desea utilizar un especialista u hospital determinado, primero asegúrese de que su PCP realice remisiones a ese especialista o utilice ese hospital. Una vez que haya elegido su PCP, le recomendamos que transfiera todos sus registros médicos a su consultorio. De esta manera, su PCP tendrá acceso a su historial médico y estará al corriente de cualquier afección médica existente que usted pueda tener. Su PCP ahora es responsable de todos sus servicios de atención médica de rutina. Por lo tanto, si tiene alguna inquietud relacionada con la salud, será la primera con quien debe comunicarse. Encontrará el nombre y el número de teléfono del consultorio de su PCP impreso en su tarjeta de membresía.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. Además, es posible que su PCP pueda abandonar la red de nuestro plan. Si su PCP abandona la red de nuestro plan, podemos ayudarle a encontrar un PCP nuevo que esté dentro de la red de nuestro plan.

Puede cambiar su PCP en cualquier momento. En la mayoría de los casos, los cambios entrarán en vigor el primer día del siguiente mes natural. Pueden haber excepciones si actualmente usted está recibiendo un tratamiento al momento de solicitar el cambio de PCP. Puede cambiar a su PCP a través de su página web personal en www.mimolina.com o comunicándose al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información sobre cualquiera de nuestros proveedores de


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http://www.mimolina.com/



Molina Healthcare y solicitar el cambio de PCP. Para algunos proveedores, es posible que necesite una remisión de su PCP (excepto en casos de emergencia y servicios de urgencia fuera del área).

Los servicios que puede obtener sin recibir primero la aprobación de su PCP

En la mayoría de los casos, usted necesitará la aprobación de su PCP antes de consultar otros proveedores. Esta aprobación se llama remisión. Usted puede obtener servicios como los enumerados a continuación sin obtener primero la aprobación de su PCP:

• Servicios de emergencia de proveedores de la red o proveedores fuera de la red.

• Atención médica requerida urgentemente de proveedores de la red.

• Atención de urgencia de proveedores fuera de la red cuando usted no puede acceder a los proveedores de la red (por ejemplo, cuando usted se encuentra fuera del área de servicio del plan).

• Los servicios de diálisis renal que usted obtenga de un centro de diálisis autorizado por Medicare cuando se encuentre fuera del área de servicio del plan. (Por favor, llame al Departamento de Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio. Nosotros podemos ayudarle a obtener la diálisis mientras está lejos).

• Vacunas contra la gripe, vacunas contra la hepatitis B y vacunas contra la neumonía siempre que usted las obtenga de un proveedor de la red.

• Servicios de planificación familiar y atención médica de rutina para mujeres. Esto incluye exámenes de mamas, mamografías de detección (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre que obtenga estos servicios de un proveedor de la red.

• Además, si usted es elegible para obtener servicios de proveedores de salud indígena, usted puede ver estos proveedores sin remisión.

• Servicios de enfermera partera, planificación familiar, pruebas y consejería de VIH, tratamientos para enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Cómo recibir atención médica de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que provee atención médica para una enfermedad o parte del cuerpo específica. Existen muchos tipos de especialistas. Aquí hay unos cuantos ejemplos:

• Los oncólogos cuidan a pacientes con cáncer.

• Los cardiólogos cuidan pacientes con problemas del corazón.

• Los ortopedistas cuidan pacientes con problemas en los huesos, articulaciones o músculos.


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Como miembro usted no está limitado a especialistas específicos. Molina Dual Options mantiene una red de proveedores especializados para atender a sus miembros. Se pueden requerir referencias de su PCP para recibir servicios especializados; las miembros tienen permitido acceder directamente a especialistas de salud para mujeres, para atención médica de rutina y preventiva sin servicios de referencia. Para algunos servicios se puede requerir que usted obtenga una autorización previa. Usted o su PCP puede solicitar una autorización previa del Departamento de Administración de Utilización de Servicios de Molina Healthcare por teléfono, fax o correo, según la urgencia del servicio solicitado.

Consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener información acerca de qué servicios requieren autorización previa.

¿Qué sucede si un proveedor de la red se retira de nuestro plan?

Un proveedor de la red que usted está utilizando podría abandonar el plan. Si esto ocurre, tendrá que cambiarse a otro proveedor que forme parte de la red de Molina Dual Options. Otorgaremos un período de transición para que empiece a recibir la atención de su nuevo proveedor. Si su PCP abandona Molina Dual Options, le informaremos y le ayudaremos a cambiarse a otro PCP a fin de que pueda continuar recibiendo los servicios cubiertos.

Si su proveedor abandona la red del plan, pero permanece en el área de servicio, le proporcionaremos un período de transición de 180 días a partir de la fecha de notificación si usted tiene un curso de tratamiento en desarrollo o está en su tercer trimestre de embarazo, incluyendo atención después del parto.

Cómo recibir atención de proveedores fuera de la red

Si necesita atención médica que requiera que nuestro plan cubra y los proveedores en nuestra red no pueden suministrar esta atención médica, incluidos Apoyos y Servicios a Largo Plazo, usted puede obtener esta atención médica de un proveedor fuera de la red. Los servicios fuera de la red necesitan una autorización previa. Usted o su proveedor puede solicitar esta autorización previa. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para pedir asistencia. Si usted recibe atención de rutina de proveedores fuera de la red sin autorización previa, ni Medicare/ Medicaid ni el plan serán responsables de los costos.

Tome en cuenta: si usted consulta a un proveedor fuera de la red, el proveedor debe ser elegible para participar en Medicare y/o Medicaid. Nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare y/o Medicaid. Si usted consulta a un proveedor que no sea elegible para participar en Medicare, usted debe pagar el costo total de los servicios que recibe. Los proveedores deben informarle si no son elegibles para participar en Medicare.


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E. Cómo obtener servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) consisten en Servicios para Adultos basados en la Comunidad (CBAS), Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS), Programa de Servicios Multipropósito para Adultos Mayores (MSSP) y Centros de Enfermería (NF). Los servicios pueden proporcionarse en su casa, comunidad o en un centro de atención médica. Los diferentes tipos de LTSS se describen a continuación:

• Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS, por sus siglas en inglés): Programa de servicios ambulatorios basados en un centro médico que presta atención de enfermería especializada, servicios sociales, terapia ocupacional y del habla, cuidado personal, apoyo y formación de cuidadores y familiares, servicios de nutrición, transporte y otros servicios si usted reúne los criterios de elegibilidad aplicables.

• Programa de Servicios de Multipropósito para Ancianos (MSSP, por sus siglas en inglés): Un programa específico de California que proporciona Servicios en el Hogar y la Comunidad (HCBS, por sus siglas en inglés) a adultos mayores frágiles autorizados a ser colocados en un centro de enfermería, pero que desean permanecer en la comunidad. Aquellos individuos que reúnen los requisitos de Medi-Cal de 65 años de edad o mayores con discapacidades que reúnen los requisitos para este programa. Este programa es una alternativa a la colocación en un centro de enfermería. Los servicios de MSSP pueden incluir entre otros: atención o centro de apoyo diurno para adultos, ayuda con alojamiento, como adaptaciones físicas y aparatos de apoyo, ayuda con tareas domésticas y cuidado personal, supervisión de protección y otro tipo de servicios.

• Centro de enfermería (NF, por sus siglas en inglés): Un centro de atención que brinda cuidados a personas que no pueden vivir de forma segura en casa, pero que no necesitan estar en el hospital.

Su Administrados de Casos le ayudará a entender cada programa. Para obtener más información acerca de cualquiera de estos programas, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Cómo obtener servicios de salud conductual (trastorno mental y trastorno por uso de sustancias)

Usted tendrá acceso a servicios de salud conductual médicamente necesarios cubiertos por Medicare y Medi-Cal. Molina Dual Options da acceso a servicios de salud conductual cubiertos por Medicare. Molina Dual Options no proporciona los servicios de salud conductual que cubre Medi-Cal, pero pueden estar disponibles para miembros elegibles de Molina Dual Options por medio del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles.


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¿Qué servicios de salud conductual de Medi-Cal se proporcionan fuera de Molina Dual Options por medio del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles?

Los servicios de salud mental especializada de Medi-Cal están a su disposición a través del plan de salud mental (MHP) del condado si usted cumple con los criterios de necesidad médica para servicios de salud mental especializada de Medi-Cal. Los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal proporcionados por el Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles incluyen:

• servicios de salud mental (evaluación, rehabilitación, terapia, colateral y desarrollo del plan)

• servicios de apoyo con medicamentos

• tratamiento intensivo durante el día

• rehabilitación diurna

• intervención durante una crisis

• estabilización de crisis

• servicios de tratamiento residencial para adultos

• servicios de tratamiento residencial de crisis

• servicios en centros psiquiátricos de salud

• servicios hospitalarios psiquiátricos para pacientes internos

• servicios de administración de casos específicos

Si usted cumple con el criterio de necesidad médica para medicamentos de Medi-Cal, los servicios de Medi-Cal para medicamentos están disponibles por medio del Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles. Los servicios de Medi-Cal para medicamentos proporcionados por el Departamento de Salud Mental del Condado de Los Ángeles incluyen:

• servicios de tratamiento ambulatorio intensivo

• servicios de tratamiento residencial

• servicios ambulatorios libres de drogas

• servicios de tratamiento de narcóticos

• servicios con Naltrexone para la dependencia de opioides

Además de los servicios Medi-Cal de medicamentos citados arriba, usted puede tener acceso a servicios voluntarios de desintoxicación en el hospital, si cumple los criterios de necesidad médica.

Molina Dual Options proporciona acceso a muchos proveedores de salud mental y de abuso de sustancias. Se puede localizar una Lista de proveedores en la página web de Molina Dual Options o


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llamando al Departamento de Servicios para Miembros. Para obtener una copia actualizada del Directorio de proveedores y farmacias o para obtener asistencia adicional para elegir un proveedor de salud conductual, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Para algunos servicios se puede requerir que usted obtenga una autorización previa. Usted, su proveedor de salud conductual o su PCP puede solicitar una autorización previa del Departamento de Administración de Utilización de Servicios de Molina Healthcare por teléfono, fax o correo, conforme a la urgencia del servicio solicitado.

Consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener información acerca de qué servicios requieren autorización previa. La atención debe determinarse como necesaria. Médicamente necesaria, significa que usted necesita servicios para prevenir, diagnosticar o tratar su condición médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye atención que evite que usted ingrese a un hospital o una residencia para ancianos. También se refiere a servicios, suministros o medicamentos que cumplen los niveles aceptados de práctica médica y salud conductual.

Si usted está recibiendo servicios o necesita obtener servicios de salud mental especializados de Medi-Cal o servicios de medicamentos que están disponibles para usted por medio del plan de salud mental del Condado (MHP), los Administradores de Casos de Molina pueden ayudar a remitirle a los recursos del condado apropiados para una evaluación. Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar asistencia. Usted también puede comunicarse directamente con el Condado. Consulte los números del Condado apropiados en la información anterior.

G. Cómo obtener servicios de transporte

Molina Dual Options ofrece transporte de a locales aprobados por el plan. Si necesita transporte de ida y vuelta del consultorio de su médico para recibir servicios de atención médica cubierta, Molina Healthcare puede proporcionar transporte si lo considera necesario. Este beneficio de transporte es para servicios cubiertos. Las citas médicas incluyen viajes a:

• una consulta con el PCP o proveedor

• una clínica

• un hospital

• una cita de terapia o salud conductual

Además, Molina Dual Options también cubre un traslado a la farmacia para recoger medicamentos recetados inmediatamente después de una consulta médica. Llame a la línea de asistencia de transporte al (844) 644-6357 para programar su parada en una farmacia antes de salir del consultorio de su proveedor. Pida a su proveedor de atención médica que llame a la farmacia para que tengan su medicamento recetado listo cuando llegue ahí. Informe al conductor que usted necesita pasar a la farmacia en su viaje de regreso.

Para coordinar el servicio de transporte, o si tiene alguna pregunta, llame al (844) 644-6357. Por favor, comuníquese lo más pronto posible para programar su transporte, dentro de tres (3) días hábiles.


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H. Cómo obtener servicios cubiertos en caso de una emergencia médica o de atención necesaria de forma urgente o durante una catástrofe

Cómo obtener atención en casos de emergencia médica

¿Qué es una emergencia médica?

Una emergencia médica es una condición médica con síntomas tales como dolor intenso o lesión grave. La condición es tan seria que, si no recibe atención médica inmediata, usted o cualquier persona que tenga un conocimiento promedio de medicina y salud podría esperar que:

• exista un riesgo grave a su salud o a la de su bebé por nacer; o

• se produzca un daño grave a las funciones corporales; o

• disfunción grave de una parte o de un órgano del cuerpo; o

• en el caso de una mujer embarazada en parto activo, cuando:

◦ no hay suficiente tiempo para trasladarla de forma segura a otro hospital antes del parto.

◦ una transferencia a otro hospital puede representar un riesgo a su salud o seguridad o la de su bebé por nacer.

¿Qué debe hacer si tiene una emergencia médica?

En caso de una emergencia médica:

• Obtenga ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias u hospital más cercano. Llame para solicitar una ambulancia en caso de necesitar una. No necesita obtener primero la aprobación ni la recomendación médica de su PCP.

• En cuanto pueda, asegúrese de informarle al plan sobre su emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deberá llamarnos para informarnos de su atención de emergencia, generalmente dentro de las primeras 48 horas. Sin

embargo, usted no tendrá que pagar por los servicios de emergencia debido a un retraso en informarnos. Puede encontrar el número del Departamento de Servicios para Miembros al reverso de su tarjeta de identificación.

Servicios que están cubiertos en una emergencia médica

Medicare y Medicaid no proporcionan cobertura para atención médica de emergencia fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Consulte con el plan para obtener más información.


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Usted puede recibir atención médica de emergencia cubierta cuando la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios. Si necesita una ambulancia para llegar a la sala de emergencias, nuestro plan la cubre. Para obtener más información, consulte la Tabla de beneficios en el Capítulo 4.

Una vez concluida la emergencia, usted podría necesitar atención de seguimiento para asegurarse de que mejore. Nosotros cubrimos su atención médica de seguimiento. Si obtiene su atención de emergencia de proveedores fuera de la red, intentaremos obtener proveedores de la red que se hagan cargo de su atención tan pronto como sea posible. Molina Dual Options cubrirá los servicios de pos-estabilización que sean proporcionados por un proveedor dentro de la red o fuera de la red en cualquiera de las siguientes situaciones:

• El plan ha autorizado estos servicios.

• Los servicios fueron administrados para mantener y estabilizar la condición del miembro.

¿Qué ocurre si no era una emergencia médica?

A veces, es difícil determinar cuándo se tiene una emergencia médica. Usted puede acudir a recibir atención de emergencia y que el médico diga que, en realidad, no era una emergencia médica. Cubriremos su atención médica siempre que usted crea de forma razonable que su salud estaba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico diga que no fue una emergencia, nosotros cubriremos su atención médica adicional solo si:

• usted acude a un proveedor de la red; o

• la atención adicional que usted obtenga se considera “atención de urgencia” y usted sigue las reglas para obtener esta atención médica. (Consulte la siguiente sección).

Cómo obtener atención médica requerida urgentemente

¿Qué es la atención médica requerida urgentemente?

El cuidado requerido urgentemente es la atención que recibe por una enfermedad, lesión o condición repentina que no es una emergencia, pero necesita de atención inmediata. Por ejemplo, podría tener un episodio de una condición existente y necesitar someterse a tratamiento.

Cómo obtener atención médica requerida urgentemente cuando está dentro del área de servicio del plan

En la mayoría de las situaciones, cubriremos atención médica requerida urgentemente sólo si:

• usted recibe atención médica de un proveedor de la red; y

• usted sigue las demás reglas que se describen en este capítulo.


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Sin embargo, si usted no puede conseguir un proveedor de la red, cubriremos la atención médica requerida urgentemente que reciba de un proveedor fuera de la red.

Cuando un proveedor de la red no está disponible o no se puede acceder a él momentáneamente, se puede obtener atención médica urgente usando cualquier centro de atención médica urgente disponible. También puede llamar a la Línea de Consejos de Enfermeras las 24 horas al día al (888) 275-8750. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711.

Cómo obtener atención médica requerida urgentemente cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan

Cuando se encuentre fuera del área de servicio, probablemente no pueda obtener la atención de un proveedor de la red. En ese caso, nuestro plan cubrirá la atención médica requerida urgentemente que reciba de cualquier proveedor.

Nuestro plan no cubre atención urgente necesaria o cualquier otro tipo de atención médica que usted reciba fuera de los Estados Unidos.

Cómo obtener atención durante una catástrofe

Si el gobernador de su estado, la Secretaría de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el Presidente de los Estados Unidos declara un estado de desastre o emergencia en su área geográfica, igualmente podrá recibir atención de Molina Dual Options.

Por favor, visite nuestra página web para obtener información sobre cómo acceder a la asistencia médica necesaria durante un desastre declarado: www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Durante un desastre declarado, si no puede utilizar un proveedor de la red, le permitiremos recibir atención de proveedores fuera de la red sin costo alguno para usted. Si no puede utilizar una farmacia de la red durante un desastre declarado, podrá obtener sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. Consulte el Capítulo 5 para más información.

I. ¿Qué sucede si recibe la factura directamente de servicios cubiertos por nuestro plan?

Si un proveedor le envía una factura en lugar de enviarla al plan, usted debe solicitarnos que paguemos la factura.

Usted mismo no debe pagar la factura. Si lo hace, es posible que el plan no pueda reembolsarle los pagos.

Si usted pagó por sus servicios cubiertos, o si usted ha recibido una factura por servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 para saber lo que tiene que hacer.


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¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan?

Molina Dual Options cubre todos los servicios:

• que son médicamente necesarios; y

• que se describen en la Tabla de Beneficios del plan (consulte el Capítulo 4); y

• que usted recibe al seguir las reglas del plan.

Si obtiene servicios que no están cubiertos por nuestro plan, usted debe pagar el costo total.

Si desea saber si pagaremos por cualquier servicio médico o atención médica, tiene el derecho de preguntarnos. También podrá solicitarlo por escrito. Si le informamos que no pagaremos por sus servicios, tiene el derecho de apelar nuestra decisión.

El Capítulo 9 explica qué hacer si usted desea que cubramos un servicio o artículo médico. También le informa cómo apelar nuestra decisión de cobertura. Usted también puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información acerca de sus derechos de apelación.

Le pagaremos por algunos servicios hasta un cierto límite. Si usted sobrepasa el límite, usted tendrá que pagar el costo total para recibir más de ese tipo de servicio. Llame a Servicios para Miembros para saber cuáles son los límites y cuán cerca se encuentra de llegar a los mismos.

J. ¿Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando participa en un estudio de investigación clínica?

¿Qué es un estudio de investigación clínica?

Un estudio de investigación clínica (llamado también ensayo clínico) es una manera en la cual los médicos prueba nuevos tipos de atención médica o medicamentos. Solicitan voluntarios para ayudar con el estudio. Este tipo de estudio ayuda a los médicos a decidir si un nuevo tipo de atención médica o medicamento funciona y si es seguro.

Una vez que Medicare o nuestro plan apruebe un estudio en el que usted quiere participar, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted. Esa persona le informará sobre el estudio y determinará si usted califica para participar en el mismo. Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con las condiciones necesarias. También debe entender y aceptar lo que debe hacer para el estudio.

Mientras participe en el estudio, se le permitirá permanecer inscrito en nuestro plan. De esa manera, continuará recibiendo la atención de nuestro no relacionada con el estudio.

Si desea participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, no necesita obtener aprobación de nuestra parte ni de su proveedor de atención primaria. Los proveedores que le brindan atención médica como parte del estudio no necesitan ser proveedores de la red.


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Usted sí necesita avisarnos antes de empezar a participar en un estudio de investigación clínica.

Si planea participar en un estudio de investigación clínica, usted o su Administrador de Casos debe comunicarse al Departamento de Servicios para Miembros para avisarnos que tomará parte en un ensayo clínico.

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿a quién le corresponde pagar cada gasto?

Si se ofrece como voluntario para un estudio de investigación clínica que Medicare apruebe, usted no pagará nada por los servicios cubiertos bajo el estudio y Medicare pagará por los servicios cubiertos bajo el estudio así como los costos de rutina que se asocian con su cuidado. Al inscribirse en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted tiene cubiertos la mayoría de los elementos y servicios que recibe como parte del estudio. Esto incluye:

• Habitación y comidas para una internación en el hospital que Medicare pagaría aunque usted no participara en un estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico que forme parte del estudio de investigación.

• Tratamiento de cualquier efecto secundario y complicaciones de la nueva atención médica.

Pagaremos cualquier costo si usted se ofrece como voluntario para un estudio de investigación clínica que Medicare no aprueba pero que nuestro plan sí aprueba. Si usted es parte de un estudio que Medicare o nuestro plan no ha aprobado, será responsable de pagar cualquier costo por su participación en el estudio.

Cómo obtener más información

Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica leyendo “Medicare y los estudios de investigación clínica” en la página web de Medicare (https:// www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

K. ¿Cómo están cubiertos sus servicios de atención médica cuando usted se encuentra en una institución de atención médica religiosa que no es médica?

¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud?

Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un lugar que proporciona atención que usted normalmente recibiría en un hospital o centro de enfermería especializada. Si recibir atención en un hospital o centro de enfermería especializada se opone a sus creencias religiosas, cubriremos la atención médica en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud. Podrá optar por recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este


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http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/02226-Medicare-and-Clinical-Research-Studies.pdf



beneficio se proporciona únicamente para servicios de hospitalización de la Parte A de Medicare (servicios que principalmente no sean de atención médica). Medicare solo pagará por servicios de atención que no sean médicos provistos por instituciones no médicas religiosas dedicadas al cuidado de la salud.

¿Qué tipo de atención médica está cubierta por nuestro plan en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud?

Para recibir atención en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud, usted deberá firmar un documento legal en el que declare que se opone a recibir tratamiento médico “no exceptuado”.

• Atención o tratamiento médico “no exceptuado” se refiere a cualquier atención médica que es voluntaria y no requerida ninguna ley federal, estatal o local.

• Un tratamiento médico "exceptuado" es cualquier atención médica que no es voluntaria y es requerida según la ley federal, estatal o local.

Para recibir cobertura de nuestro plan, la atención que recibe de una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud debe cumplir las siguientes condiciones:

• El centro que provee la atención debe estar certificado por Medicare.

• La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe está limitada a los aspectos no religiosos de la atención.

• Si usted recibe servicios de esta institución que le son provistos en un centro de atención médica, se deben cumplir las siguientes condiciones:

◦ Debe tener una condición médica que le permita recibir servicios cubiertos para atención hospitalaria o en un centro de enfermería especializada.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación en hospital. (Consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4).

L. Reglas para ser propietario de equipos médicos duraderos (DME)

¿Será dueño de su DME?

Equipo médico duradero (DME) se refiere a ciertos artículos ordenados por un proveedor para que los use en su propia casa. Ejemplos de estos artículos son sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para diabetes, camas de hospital que ordena un proveedor para su uso en casa, bombas de infusión intravenosa, dispositivo de generación de terapia del habla, equipos y suministros de oxígeno, nebulizadores y andadores.


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Usted siempre será propietario de ciertos artículos, como los protésicos. En esta sección, mencionamos el DME que usted debe alquilar.

Con Medicare, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos se hacen propietarios de los mismos después de 13 meses. Sin embargo, como miembro Molina Dual Options, usted no será propietario el DME, sin importar por cuánto tiempo lo haya alquilado.

En determinados casos, pasaremos la propiedad del artículo DME a usted. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener información sobre los requisitos que usted debe cumplir y los documentos que debe entregar.

¿Qué pasa si cambia a Medicare?

Deberá hacer 13 pagos consecutivos bajo el plan Medicare Original para ser propietario del artículo DME si:

• usted no se hizo propietario del equipo médico duradero (DME) mientras estaba en nuestro plan; y

• usted abandona nuestro plan y obtiene sus beneficios de Medicare fuera de cualquier plan de salud en el programa de Medicare Original.

Si usted hizo pagos por el artículo DME bajo Medicare Original antes de inscribirse en nuestro plan, esos pagos a Medicare no cuentan hacia los 13 pagos. Deberá hacer 13 pagos nuevos consecutivos bajo el plan Medicare Original para ser propietario del artículo DME.

No hay excepciones para este caso cuando regresa a Medicare Original.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 4: Tabla de beneficios

Capítulo 4: Tabla de beneficios

Índice

A. Comprensión de sus servicios cubiertos ........................................................................................ 50

B. Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren a usted por los servicios ......................... 50

C. Acerca de la Tabla de beneficios.................................................................................................... 50

D. La Tabla de beneficios ................................................................................................................... 52

E. Beneficios cubiertos fuera de Molina Dual Options ...................................................................... 92 California Comunidad Transiciones (CCT) ................................................................................... 92 Programa Medi-Cal Dental ........................................................................................................... 93 Cuidados paliativos ...................................................................................................................... 94

F. Los beneficios no cubiertos por Molina Dual Options, Medicare o Medi-Cal .................................. 95


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A. Comprensión de sus servicios cubiertos

Este capítulo le indica qué servicios paga Molina Dual Options. Usted también puede saber sobre los servicios que no están cubiertos. La información sobre los beneficios de medicamentos se encuentra en el Capítulo 5. Este capítulo también explica los límites respecto a algunos servicios.

Puesto que usted recibe asistencia de Medi-Cal, usted no paga nada por servicios cubiertos siempre que siga las reglas del plan. Consulte el Capítulo 3 para obtener más detalles sobre las reglas del plan.

Si necesita ayuda para entender qué servicios están cubiertos, llame a su Administrador de Casos o al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Nuestro plan no permite que los proveedores le cobren a usted por los servicios

No permitimos que los proveedores de Molina Dual Options le cobren por servicios cubiertos. Nosotros pagamos a nuestros proveedores directamente y lo protegemos de cualquier cargo. Esto es cierto incluso si nosotros pagamos al proveedor menos de lo que el proveedor cobra por un servicio. Usted nunca debería recibir una factura de un proveedor por un servicio cubierto. Si esto ocurre, consulte el Capítulo 7 o llame al Departamento de Servicios para Miembros.

C. Acerca de la Tabla de Beneficios

Esta Tabla de Beneficios le indica los servicios que paga el plan. Enumera categorías de servicios en orden alfabético y explica los servicios cubiertos.

Pagaremos por los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios solamente cuando se cumplan las siguientes reglas. Usted no paga nada por el servicio enumerado en la Tabla de Beneficios, siempre que cumpla con los requisitos de cobertura que se describen a continuación.

• Su cobertura de servicios Medicare y Medi-Cal se debe proporcionar de acuerdo con las reglas establecidas por Medicare y Medi-Cal.

• Los servicios (incluyendo la atención médica, salud conductual y servicios por uso de sustancias, los servicios a largo plazo y apoyos, materiales, equipo y medicamentos) deben ser médicamente necesarios. Necesarios desde el punto de vista médico significa que usted necesita servicios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad que usted padezca o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye atención que evite que usted ingrese a un hospital o una residencia para ancianos. También significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen los estándares


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aceptados de prácticas médicas o, de otro modo, son necesarios según las reglas de cobertura actuales de Medicare o Medi-Cal.

• Usted recibe su atención médica de un proveedor de la red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros. En la mayoría de los casos, nosotros no pagaremos por la atención que usted recibe de un proveedor fuera de la red. El Capítulo 3 contiene información adicional acerca de cómo utilizar los proveedores de la red y fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de atención primaria (PCP) o un equipo de atención médica que proporciona y administra su atención médica. En la mayoría de los casos, su PCP debe darle aprobación antes de que usted pueda consultar a otros proveedores de la red. Esto se llama una remisión. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información sobre cómo conseguir una remisión y explica cuándo no necesita una.

• Usted recibe su atención médica de proveedores de la red que están afiliados con el grupo médico de su PCP. Consulte el Capítulo 3 para obtener más información.

• Algunos de los servicios enumerados en la Tabla de Beneficios están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene primero una aprobación previa de nuestra parte. Esto se conoce como autorización previa. Los servicios cubiertos que necesitan aprobación previa están marcados en la Tabla de Beneficios con un asterisco (*). Además, usted debe obtener aprobación previa para los siguientes servicios que no se detallan en la Tabla de Beneficios:

◦ Procedimientos cosméticos, plásticos y reconstructivos

◦ Anestesia general para procedimientos dentales

◦ Pruebas neuropsicológicas, así como terapias y pruebas psicológicas

◦ Medicamentos de la farmacia de especialidad

◦ Estudios del sueño

◦ Terapia para heridas (incluyendo aspiradoras de lesiones y terapia hiperbárica de heridas)

Todos los servicios preventivos son gratuitos. Usted verá esta manzana al lado de los servicios preventivos en la Tabla de Beneficios.


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D. La Tabla de Beneficios

Los servicios que nuestro plan paga por Lo que usted debe pagar

Examen de detección de aneurisma de la aorta abdominal

Nosotros pagaremos por un ultrasonido preventivo solo una vez para personas en riesgo. El plan solo cubre este examen preventivo si usted tiene ciertos factores de riesgo y si obtiene una remisión para ello de parte de su médico, auxiliar médico, enfermera especializada o especialista de enfermería clínica.

$0

Acupuntura

Nosotros pagaremos por hasta dos servicios de acupuntura ambulatoria en cualquier mes natura, o más seguido si son médicamente necesarios.

$0

Examen de detección de abuso de alcohol y asesoramiento

Nosotros pagaremos por una detección de abuso de alcohol (SBIRT) para adultos que abusan del alcohol, pero que no son dependientes del alcohol. Esto incluye a las mujeres embarazadas.

Si a usted se le diagnostica que abusa del alcohol, puede obtener hasta cuatro breves sesiones presenciales de orientación psicológica al año (si usted es competente y está alerta durante la orientación psicológica) proporcionadas por un proveedor de atención primaria cualificado o un médico en un entorno de atención primaria.

$0


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Servicios de ambulancia *

Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de ambulancia en tierra, de ala fija y helicópteros. La ambulancia lo llevará al lugar más cercano que pueda prestarle atención médica.

Su condición debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de llegar a un centro de atención pongan en riesgo su salud o su vida. Los servicios de ambulancia para otros casos deben estar aprobados por nosotros.

En casos que no sean emergencias, es posible que nosotros paguemos por una ambulancia. Su condición debe ser lo suficientemente grave como para que otras formas de llegar a un centro de atención pongan en riesgo su vida o su salud.

$0

Visita anual de bienestar

Usted puede hacerse un examen médico anual. Esto es para elaborar o actualizar un plan de prevención basado en sus factores de riesgo actuales. Pagaremos por esto una vez cada 12 meses.

$0

Mediciones de masa ósea

Nosotros pagaremos por ciertos procedimientos para los miembros que reúnen los requisitos (normalmente, alguien en riesgo a perder masa ósea o con riesgo de osteoporosis). Estos procedimientos identifican la masa ósea, encuentran pérdida de masa ósea o determinan la calidad ósea. Nosotros pagaremos por los servicios una vez cada 24 meses o más a menudo si son médicamente necesarios. También pagaremos por un médico para que examine y comente los resultados.

$0

Examen de detección de cáncer de mama (mamografías) Pagaremos por los siguientes servicios: • Una mamografía inicial entre los 35 y los 39 años de edad • Una mamografía de detección cada 12 meses para mujeres mayores de

40 años • Un examen clínico de mamas cada 24 meses

$0


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Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón)

Pagaremos por los servicios de rehabilitación cardíaca, tales como ejercicio, educación y asesoría. Los miembros deben cumplir ciertas condiciones con una orden del médico. Nosotros también cubrimos programas intensivos de rehabilitación cardíaca, que son más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

$0

Consulta para reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares (cardíacas) (tratamiento de enfermedades cardíacas) Pagamos una visita anual a su proveedor de atención primaria para ayudar a reducir su riesgo de padecer enfermedades cardíacas. Durante esta visita, es posible que su médico: • hable sobre el uso de la aspirina; • mida su presión arterial; o • le de proporcione consejos para asegurarse de que está comiendo

apropiadamente.

$0

Pruebas de enfermedades cardiovasculares (cardíacas)

Nosotros pagamos por los análisis de sangre para determinar si hay una enfermedad cardiovascular una vez cada cinco años (60 meses). Estos exámenes de la sangre también determinan si existen defectos debido a un elevado riesgo de enfermedades cardíacas.

$0

Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal Pagaremos por los siguientes servicios: • Para todas las mujeres: exámenes de Papanicolaou y pélvicos una vez

cada 24 meses • Para las mujeres que presentan alto riesgo de cáncer cervical: una

prueba de Papanicolaou cada 12 meses • Para mujeres que han tenido resultados anormales de la prueba de

Papanicoláu dentro de los últimos 3 años y están en edad reproductiva: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses

$0


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Servicios quiroprácticos Pagaremos por los siguientes servicios: • Ajustes de la columna vertebral para corregir la alineación

$0

Prueba de detección del cáncer colorrectal Para las personas de 50 años de edad y mayores, pagamos por los siguientes servicios: • sigmoidoscopía flexible (o examen de enema de bario) cada 48 meses • prueba de sangre oculta en heces cada 12 meses • prueba de sangre oculta fecal basada en guaiac o prueba

inmunoquímica fecal, cada 12 meses • examen de detección colorrectal basado en ADN cada 3 años • detección por colonoscopía cada diez años (pero no dentro de los

primeros 48 meses de una detección por sigmoidoscopía) • examen de Colonoscopía de enema de bario) para personas en alto

riesgo de cáncer colorrectal, cada 24 meses

$0

Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS, por sus siglas en inglés) *

CBAS es un programa de servicio basado en un centro de atención médica ambulatoria adonde las personas asisten de acuerdo con un horario. Proporciona atención de enfermería especializada, servicios sociales, terapias (incluyendo física, ocupacional y del habla), cuidado personal, capacitación de familia o encargado del cuidado y apoyo, servicios de nutrición, transporte y otros servicios. Nosotros pagaremos por CBAS si usted cumple con los criterios de elegibilidad.

Aviso: si un centro CBAS no está disponible, podemos proporcionar estos servicios por separado.

$0


55



Asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco, y quiere o necesita dejar de consumirlo: • El plan cubrirá dos intentos para dejar de fumar en un periodo de 12

meses como servicio preventivo. Este servicio sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro consultas personales.

Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando un medicamento que puede resultar afectado por el tabaco: • Pagaremos por dos sesiones de asesoría para intentar dejar el tabaco,

en un periodo de 12 meses. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro consultas personales.

Si usted está embarazada, usted puede obtener asesoría ilimitada con autorización previa para dejar de fumar tabaco. *

El plan ofrece 8 sesiones de asesoramiento para dejar de fumar o consumir tabaco, además de su beneficio de Medicare.

Además de los servicios cubiertos por Medicare, nuestro plan también cubre asesoramiento adicional a través de un programa nacional reconocido para dejar de fumar.

$0


56



Servicios dentales Algunos servicios dentales, incluyendo limpiezas, empastes, y dentaduras completas, están disponibles por medio del Programa Dental de Medi-Cal. Consulte la Sección F para obtener más información sobre este beneficio. Además, pagaremos por los siguientes servicios: • Un examen oral cubierto cada 6 meses • Una radiografía dental al año

Molina Dual Options ofrece beneficios dentales integrales. *

Comuníquese con el plan para obtener más información.

Si el beneficio cubierto es actualizado para incluir metal noble o metal noble elevado, el proveedor puede cobrar el costo de laboratorio adicional del metal mejorado.

La resina o porcelana fundida en coronas de metal en los dientes molares se considera una actualización. Si se proporciona una resina o porcelana fundida en la corona de metal en un diente molar, el proveedor puede cobrarle a usted el costo de laboratorio adicional de la resina o porcelana.

Si el puente fijo anterior cubierto es ascendido para incluir metal noble o metal noble elevado, el proveedor puede cobrar el costo de laboratorio adicional del metal mejorado.

$0

Examen de detección de depresión

Pagaremos por un examen para detectar depresión cada año. El examen de detección debe hacerse en un entorno de atención primaria que provea tratamientos de seguimiento y recomendaciones médicas.

$0


57



Prueba de detección de diabetes Cubrimos este examen de detección (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: • presión arterial alta (hipertensión) • historial de niveles anormales de colesterol y triglicéridos (dislipidemia) • obesidad • istorial de alto nivel de azúcar en sangre (glucosa)

Las pruebas podrían estar cubiertas en algunos otros casos, como por ejemplo si usted tiene sobrepeso y tiene un historial familiar de diabetes.

Dependiendo de los resultados de las pruebas, usted podría calificar hasta para dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses.

$0


58



Materiales, servicios y capacitación de autoadministración diabética Pagaremos los siguientes servicios para todas las personas que tienen diabetes (ya sea que usen insulina o no)*: • Materiales para comprobar su glucosa en sangre, incluyendo los

siguientes: ◦ un monitor de glucosa en sangre ◦ tiras de prueba de glucosa en sangre ◦ lancetas y dispositivos para lancetas ◦ soluciones para control de glucosa para verificar la precisión de las

tiras reactivas y los monitores

Este plan cubre los medidores de glucosa en la sangre TRUE METRIX® AIR y tiras reactivas TRUE METRIX® en una farmacia minorista de la red o a través de nuestro servicio de farmacia por correo. Cubriremos otras marcas si usted obtiene una autorización previa de nosotros.

• Para personas con diabetes que tienen enfermedad grave de pie diabético, nosotros pagaremos por lo siguiente*: ◦ un par de zapatos terapéuticos moldeados a la medida (incluyendo

plantillas), incluyendo el ajuste y dos pares adicionales de plantillas cada año natural; o

◦ un par de zapatos de profundidad, incluyendo el ajuste y tres pares de plantillas al año (sin incluir las plantillas desmontable no personalizadas suministradas con dichos zapatos).

• En algunos casos, nosotros pagaremos por capacitación para ayudarle a controlar su diabetes. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

$0


59



Equipos médicos duraderos (DME) y suministros relacionados*

(Para una definición de "Equipo médico duradero", consulte el capítulo 12 de este manual).

Están cubiertos los siguientes artículos: • sillas de ruedas • muletas • sistemas de colchones eléctricos • suministros para diabetes • camas de hospital, que un proveedor solicita para uso domiciliario • bombas de infusión intravenosa • dispositivo de generación de terapia del habla • equipo y suministros de oxígeno • nebulizadores • andadores

Otros artículos pueden estar cubiertos.

Pagaremos por todo DME que sea médicamente necesario que Medicare y Medi-Cal comúnmente pagan. Si nuestro proveedor en su área no vende una marca o no trabaja con un fabricante en particular, puede solicitarle que haga un pedido especial para usted.

$0


60



Atención de emergencia Atención de emergencia quiere decir los servicios que son: • prestados por un proveedor capacitado para proporcionar servicios de

emergencia; y • necesarios para el tratamiento de una emergencia médica.

Una emergencia médica es una afección médica con dolor agudo o una lesión grave. La condición es tan seria que, si no recibe atención médica inmediata, cualquier persona que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina podría esperar que: • exista un riesgo grave a su salud o a la de su bebé por nacer; o • se produzca un daño grave a las funciones corporales; o • disfunción grave de una parte o de un órgano del cuerpo; o • en el caso de una mujer embarazada en parto activo, cuando:

◦ no haya suficiente tiempo para trasladarla de forma segura a otro hospital antes del parto;

◦ una transferencia a otro hospital puede representar un riesgo a su salud o seguridad, o la de su bebé por nacer.

La atención de emergencia es sólo dentro de los Estados Unidos y sus territorios excepto bajo circunstancias limitadas. Consulte con el plan para obtener más información.

$0

Si obtiene atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención en el hospital después de que su emergencia se haya estabilizado, usted debe regresar a un hospital de la red para su atención médica se siga pagando. Usted puede permanecer en el hospital fuera de la red por su atención como paciente hospitalizado únicamente si el plan aprueba su permanencia.


61



Servicios de planificación familiar

La ley le permite elegir a cualquier proveedor para ciertos servicios de planificación familiar. Esto significa cualquier médico, clínica, hospital, farmacia u oficina de planificación familiar. Pagaremos por los siguientes servicios: • Examen de planificación familiar y tratamiento médico. • Laboratorio de planificación familiar y pruebas de diagnóstico. • Métodos de planificación familiar (dispositivo intrauterino, implantes,

inyecciones, pastillas anticonceptivas, parche o anillo). • Suministros de anticonceptivos de emergencia cuando los surte un

farmacéutico contratado o un proveedor no contratado, en el caso de una emergencia médica.

• Atención de seguimiento para cualquier problema que usted tenga utilizando los métodos de control de natalidad emitidos por los proveedores de planificación familiar.

• Suministros de planificación familiar con receta médica (condón, esponja, espuma, placa, diafragma, capuchón).

• Asesoramiento y diagnóstico de infertilidad y servicios relacionados. • Asesoramiento, pruebas y tratamiento de infecciones de transmisión

sexual (ITS). • Asesoramientos y pruebas del VIH y SIDA y otras condiciones

relacionadas al VIH. • Anticoncepción permanente (debe tener 21 años de edad en adelante

para elegir este método de planeación familiar. Debe firmar un formulario federal de consentimiento de esterilización, por lo menos 30 días, pero no más de 180 días antes de la fecha de cirugía).

• Asesoría genética.

También pagaremos por algunos otros servicios de planificación familiar. Sin embargo, usted deberá consultar un proveedor de nuestra red de proveedores para los siguientes servicios: • Tratamiento de afecciones médicas de infertilidad (este servicio no

incluye formas artificiales para quedar embarazada). • Tratamiento para el SIDA y otras condiciones relacionadas con el VIH • Pruebas genéticas.

$0


62



Para obtener información sobre los servicios de planificación familiar disponibles para usted en su área, llame, sin costo, a la oficina de planificación familiar del Departamento Estatal de Servicios de Salud al 1 (800) 942-1054.

Este beneficio continúa en la página siguiente.


63



Servicios de planificación familiar (continuación)

Aviso: algunos hospitales y otros proveedores no podrán proporcionarle algunos de los servicios de planificación familiar que pueden estar cubiertos bajo el contrato de su plan. Estos pueden incluir asesoría de planificación familiar y servicios de planificación familiar, incluyendo anticoncepción de emergencia, esterilización (incluyendo ligadura de trompas en el momento del trabajo de parto y en el parto) o aborto. Usted debería obtener más información antes de inscribirse. Llame a su médico, grupo médico o clínica o al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local para asegurarse que puede obtener los servicios de atención médica que necesita.

Programas educativos sobre salud y bienestar Ofrecemos muchos programas que se centran en ciertas condiciones de salud. Estas incluyen: • clases de educación de la salud • clases de educación nutricional • programa para dejar de fumar y usar tabaco • línea directa de enfermeras • educación para la salud, incluyendo educación en el embarazo* • beneficio nutricional o dietético*

$0


64



Servicios de audición

Pagamos pruebas de audición y equilibrio hechas por su proveedor. Estas pruebas le informan si usted necesita un tratamiento médico. Están cubiertas como atención para pacientes ambulatorios cuando las obtiene con un médico, audiólogo u otro proveedor calificado.

El plan cubrirá lo siguiente: • Un examen anual rutinario de audición al año. • Un ajuste o evaluación de audífonos cada dos años.

Si está embarazada o reside en un centro de enfermería, también pagaremos por audífonos, incluyendo: • Moldes, materiales y plantillas. • Reparaciones que cuestan más de $25 por reparación. • Un juego inicial de baterías. • Seis visitas de capacitación, ajustes y adaptación con el mismo

proveedor después de que usted obtenga el aparato de corrección auditiva.

• Alquiler, en periodo de prueba, de • de corrección auditiva. • Los aparatos auditivos están cubiertos de acuerdo con los lineamientos

de la cobertura de Medi-Cal.

$0

Examen de detección de VIH Nosotros pagamos por un examen de detección de VIH cada 12 meses para personas que: • pidan una prueba de detección de VIH; o • estén en mayor riesgo de infección por VIH.

Para las mujeres que están embarazadas, nosotros pagamos hasta tres pruebas de detección de VIH durante el embarazo.

$0


65



Atención de agencias de atención médica a domicilio *

Antes de que usted pueda obtener servicios de atención médica en el hogar, un médico debe indicarnos que usted los necesita, y deben ser proporcionados por una agencia de atención médica en el hogar.

Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • servicios de enfermería especializada y de un asistente de atención en

el domicilio de tiempo parcial o intermitente (para estar cubiertos por el beneficio de atención médica domiciliaria, los servicios de enfermería especializada y de un asistente de atención en el domicilio combinados que recibe deben sumar menos de 8 horas por día y 35 horas por semana)

• terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • servicios médicos y sociales • equipos y suministros médicos

$0


66



Cuidados paliativos

Usted puede obtener atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted tiene el derecho a seleccionar un centro de cuidados paliativos de Medicare si su proveedor y el director médico del centro de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que usted tiene una enfermedad terminal y le queda seis meses o menos de vida. Su médico de cuidado paliativo puede ser un proveedor dentro de la red o fuera de esta.

El plan pagará lo siguiente mientras usted reciba servicios de cuidados paliativos: • Medicamentos para tratar los síntomas y el dolor. • Servicios de respiro a corto plazo. • Atención a domicilio.

Los servicios de cuidados paliativos y servicios de Medicare Parte A o B, se le cobran a Medicare. • Consulte la Sección F de este capítulo para obtener más información.

Para servicios que están cubiertos por Molina Dual Options, pero que no están cubiertos por Medicare Parte A o B: • Molina Dual Options cubrirá los servicios cubiertos por el plan que no

están cubiertos por Medicare Parte A o B. El plan cubrirá los servicios ya sea que estén relacionados o no con su prognosis terminal. Usted no paga nada por estos servicios.

Los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de Medicare Parte D de Molina Dual Options: • Los medicamentos no se cubren nunca por cuidados paliativos y nuestro

plan al mismo tiempo. Para más información, consulte el Capítulo 5.

Aviso: si usted necesita atención distinta a cuidados paliativos, debería llamar a su Administrador de Casos para coordinar los servicios. La atención distinta a cuidados paliativos es la atención que no está relacionada con su pronóstico terminal.

Nuestro plan cubre servicios de consulta de cuidados paliativos (solo por una vez) para los enfermos terminales que no hayan elegido el beneficio de cuidados paliativos.

$0

Cuando usted se encuentra en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, Medicare paga sus servicios de cuidados paliativos y servicios de Medicare Parte A y B relacionados a su enfermedad terminal. Molina Dual Options no paga por sus servicios.

No hay costos de su propio bolsillo para miembros por servicios cubiertos.


67



Vacunas Pagaremos por los siguientes servicios: • Vacuna contra la neumonía. • Vacunas contra la gripe, una vez por año, en el otoño o el invierno. • Vacuna contra la hepatitis B para pacientes de alto riesgo o riesgo

intermedio de contraer hepatitis B. • Otras vacunas, si usted corre riesgo y estas responden a las normas de

cobertura de Medicare Parte B.

Nosotros pagaremos por otras vacunas que cumplan con las reglas de cobertura de Medicare Parte D. Lea el capítulo 6 para obtener más información.

$0

Programa para la Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP)

El Programa para la Prevención de la Diabetes de Medicare (MDPP, Medicare Diabetes Prevention Program) es un programa que busca la intervención estructurada de modificaciones en el comportamiento de la salud. Ofrece capacitación práctica en cambios de alimentación a largo plazo, un mayor nivel de actividad física y estrategias de resolución de problemas que le permitirán enfrentarse a los desafíos que implican sostener en el tiempo la pérdida de peso y mantener un estilo de vida saludable. Este beneficio estará disponible a partir del 1.º de abril de 2018.

$0


68



Atención durante internación en hospital *

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días para una internación en hospital.

Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente

necesaria) • comidas, incluidas dietas especiales • servicios de enfermería de rutina • gastos de unidades de cuidados especiales (como las unidades de

cuidados intensivos o coronarios • fármacos y medicamentos • pruebas de laboratorio • radiografías y otros servicios de radiología • suministros quirúrgicos y médicos que sean necesarios • aparatos, tales como sillas de ruedas • servicios en sala de operación y unidad de recuperación • terapia física, ocupacional y del habla • servicios para pacientes internados por abuso de sustancias • en algunos casos, los siguientes tipos de trasplantes: de córnea, riñón,

riñón o páncreas, cardíaco, hepático, pulmonar, cardíaco o pulmonar, de médula espinal, de células madre e intestinal o multivisceral. Si usted necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es un candidato para un trasplante. Si usted necesita un trasplante, un centro de trasplantes aprobado por Medicare revisará su caso y decidirá si usted es un candidato para un trasplante. Los proveedores de trasplantes pueden ser locales o externos al área de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare, entonces puede optar por recibir servicios de trasplante localmente o fuera del patrón de cuidado de su comunidad. Si Molina Dual Options proporciona servicios de trasplante fuera del patrón de cuidado de su comunidad y usted opta por recibir trasplantes ahí, nosotros coordinaremos o pagaremos los costos correspondientes de alojamiento y transporte para usted y otra persona. Para obtener más información sobre trasplante y los servicios cubiertos, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

$0

Usted debe obtener aprobación del plan para seguir recibiendo atención hospitalaria en un hospital fuera de la red después de que su emergencia se haya estabilizado.


69



• sangre, incluyendo su conservación y administración • servicios del médico

Atención de salud mental como paciente internado * Pagaremos por servicios de cuidado de la salud mental que requieren de una estancia en el hospital. • Si necesita servicios para pacientes hospitalizados en un hospital

psiquiátrico independiente, pagaremos durante los primeros 190 días. Después de eso, la agencia de salud mental local del condado pagará por los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que son médicamente necesarios. La autorización para la atención más allá de 190 días se coordinará con la agencia de salud mental local del condado. ◦ El límite de 190 días no aplica a los servicios de salud mental para

pacientes hospitalizados proporcionados en una unidad psiquiátrica de un hospital general.

• Si usted tiene 65 años o más, pagaremos por los servicios que usted reciba en un Instituto para enfermedades mentales (IMD).

$0


70



Internación hospitalaria: servicios cubiertos en un hospital o centro de enfermería especializada (SNF) durante una internación hospitalaria que no está cubierta *

Si su estancia en el hospital no es razonable y necesaria, no pagaremos por la misma.

Sin embargo, en algunos casos, pagaremos por los servicios que usted obtenga mientras se encuentre en el hospital o centro de enfermería. Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • servicios de médicos • pruebas de diagnóstico, tales como pruebas de laboratorio • radiografía, radioterapia y terapia isotópica, incluidos materiales y

servicios técnicos • apósitos quirúrgicos • férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para fracturas y luxaciones • prótesis y aparatos ortopédicos, que no sean dentales, incluyendo

reemplazo o reparación de dichos aparatos. Estos son dispositivos que: ◦ sustituyen la totalidad o parte de un órgano interno (incluidos los

tejidos contiguos); o ◦ sustituyen la totalidad o parte de la función de un órgano interno

dañado o que no funciona bien. • órtesis para piernas, brazos, espalda y cuello, amarres y piernas, brazos

y ojos artificiales. Esto incluye ajustes, reparaciones y sustituciones necesarias debido a rotura, desgaste, pérdida o un cambio en la condición del paciente

• terapia física, terapia del habla y lenguaje y terapia ocupacional

$0


71



Suministros y servicios para enfermedades renales Pagaremos por los siguientes servicios: • Servicios educativos sobre enfermedades renales para enseñar sobre el

cuidado renal y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas acerca de su atención médica. Usted debe tener una enfermedad renal crónica en fase IV, y su médico debe remitirlo. Nosotros cubriremos hasta seis sesiones de servicios de Educación sobre enfermedades renales.

• Tratamientos de diálisis ambulatorios, incluyendo tratamientos de diálisis cuando el paciente se encuentra temporalmente fuera del área de servicios, tal como se explica en el Capítulo 3.

• Tratamientos de diálisis a pacientes internados, si usted es ingresado en un hospital para recibir cuidados especiales.

• Capacitación en auto diálisis, incluyendo capacitación para usted y cualquier persona que lo ayude a realizar sus tratamientos de diálisis en su domicilio.

• Equipos y suministros para diálisis en el domicilio. • Ciertos servicios de soporte a domicilio, tales como visitas necesarias de

trabajadores de diálisis entrenados para controlar la diálisis en casa, para asistir en casos de emergencia y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua.

Su beneficio de medicamentos de Medicare Parte B paga algunos medicamentos para diálisis. Para información adicional, por favor, consulte "Medicamentos con receta médica de Medicare parte B" en esta tabla.

$0


72



Examen preventivo de cáncer de pulmón Este plan pagará por un examen preventivo de cáncer de pulmón cada 12 meses si usted: • tiene de 55 a 77 años; y • tiene asesoramiento y consulta de toma de decisiones compartidas con

su médico u otro proveedor cualificado; y • ha fumado por lo menos 1 paquete al día por 30 años sin ninguna seña

o síntoma de cáncer de pulmón o fuma ahora o lo ha dejado dentro de los últimos 15 años.

Después del primer examen de detección, el plan pagará por otro examen de detección cada año con una orden escrita de su médico u otro proveedor cualificado.

$0

Beneficio de alimentos

Este programa está diseñado únicamente para mantenerlo saludable y fuerte mientras se recupera después de una estadía para pacientes internados o una internación en un centro de enfermería especializada (SNF). Si usted reúne los requisitos, su Administrador de Casos lo inscribirá en el programa.

Es posible que también reúna los requisitos si su médico solicita este beneficio para usted por su afección crónica.

Este beneficio proporciona 2 comidas al día por 14 días. Con aprobación adicional, puede obtener otros 14 días de 2 comidas al día. El máximo son 56 comidas en el curso de 4 semanas.

$0


73



Terapia de nutrición médica

Este beneficio es para las personas con diabetes o enfermedad renal sin diálisis. También es para después de un trasplante de riñón cuando lo indique su médico.

Nosotros pagaremos por tres horas de los servicios de asesoría personal durante su primer año en que usted obtiene servicios de terapia de nutrición médica de Medicare. (Esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan de Medicare Advantage o Medicare).

Pagaremos dos horas de servicios de orientación personal cada año después de eso. Si su afección, tratamiento o diagnóstico cambia, tal vez pueda obtener más horas de tratamiento con la orden de un médico. Si su tratamiento es necesario el próximo año, un médico debe recetarle estos servicios y renovar la orden cada año.

$0


74



Medicamentos recetados de Medicare Parte B * Estos medicamentos están cubiertos según la Parte B de Medicare. Molina Dual Options pagará por los siguientes medicamentos: • Medicamentos que por lo general usted no se administra a sí mismo y

se inyectan o se infunden mientras usted consigue servicios del centro de cirugía ambulatoria, atención ambulatoria, o de un médico.

• Medicamentos administrados por medio de equipos médicos duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan.

• Factores de coagulación que se autoadministran por inyección, si usted tiene hemofilia.

• Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en Medicare Parte A cuando recibió un trasplante de órgano.

• Medicamentos que se inyectan para la osteoporosis. Estos medicamentos se pagan si usted está confinada en su casa, tiene una fractura ósea que un médico certifica que está relacionada con osteoporosis posmenopáusica y usted misma no puede inyectarse el medicamento.

• Antígenos. • Ciertos medicamentos oncológicos orales y contra las náuseas. • Ciertos medicamentos para diálisis en casa, incluso heparina, el antídoto

para la heparina (cuando es médicamente necesario), anestésicos tópicos y agentes estimulantes de eritropoyesis (tales como Procrit® or Epoetin Alfa).

• Inmunoglobulina endovenosa (IV) para tratamiento en casa de enfermedades de inmunodeficiencia primaria.

➔ El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. Explica las reglas que usted debe seguir para contar con la cobertura de recetas médicas. ➔ El Capítulo 6 explica lo que usted paga por sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios por medio de nuestro plan.

$0


75



Programa de Servicios de Multipropósito para Ancianos (MSSP, por sus siglas en inglés) *

MSSP es un programa de Administración de Casos que proporciona servicios basados en la comunidad y en el hogar (HCBS) a las personas elegibles de Medi-Cal.

Para reunir los requisitos, usted debe tener 65 años de edad o más, vivir dentro del área de servicio de un sitio, ser capaz de ser atendido dentro de las limitaciones de costo del MSSP, ser apropiado para servicios de Administración de Cuidados, ser actualmente elegible para Medi-Cal y estar certificado o tener capacidad para certificarse para ser ubicado en un centro de enfermería.

Los servicios MSSP incluyen: • centro de apoyo/ atención diurna para adultos • asistencia para la vivienda • asistencia de Cuidado Personal y de tareas • supervisión de protección • administración de Cuidados • servicio de respiro • transporte • servicios de comida • servicios sociales • servicios de comunicaciones

Este beneficio está cubierto hasta por $4,285 por año.

$0


76



Transporte médico que no sea de emergencia *

Este beneficio permite el transporte que es el más accesible y económico. Esto puede incluir: ambulancia, furgoneta, servicios de transporte médico de furgoneta para sillas de ruedas y coordinar con para tránsito.

Las formas de transporte se autorizan cuando: • su condición médica o física no permite que viaje en autobús, automóvil,

taxi u otra forma de transporte público o privado; y • el transporte es necesario con el propósito de obtener servicios

necesarios de atención médica.

Dependiendo del servicio, necesitarse una autorización previa.

Para obtener más información de cómo obtener este servicio, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

$0


77



Transporte no médico

Este beneficio permite el transporte a los servicios médicos por automóvil, taxi u otras formas de transporte público y privado si usted confirma que no se encuentran disponibles otros recursos.

Tendrá acceso ilimitado a viajes de ida y vuelta. Dependiendo del servicio, puede ser necesaria una autorización previa.

El Plan también cubre hasta 30 viajes de ida o de vuelta adicionales por año que apoyan propósitos relacionados con la salud en servicios/ubicaciones que no son elegibles para transporte no médico cubierto por Medicaid. Este beneficio no limita su beneficio de transporte médico que no sea de emergencia.

Este beneficio le llevará desde y hasta lugares donde usted recibe servicios cubiertos de atención médica. Esto incluye viajes que no son de emergencia al médico, dentista, hospital y más.

Días y horas estándar para tomar reservaciones de rutina: • 24 horas al día, 7 días a la semana • Solicitudes para reservaciones para citas de rutina se aceptarán en días

festivos nacionales (incluyendo Día de Año Nuevo, Día de Conmemoración de Los Caídos, 4 de julio, Día del Trabajo, Acción de Gracias y Navidad)

Días y horas estándar para asistencia en viajes y altas hospitalarias: • Las llamadas para viajes urgentes, citas el mismo día, altas de centros y

asistencia en viajes se manejan las 24 horas al día, los 7 días de la semana - 365 días

El número telefónico diseñado del Transporte del plan de salud: 1-844-644-6357

*Todas las llamadas de transporte del plan de salud serán canalizadas al número antedicho con indicaciones a las personas que llaman a los números a continuación.

$0


78



Personas con impedimentos auditivos (TTY): 1-844-292-2690 o 711

¿Quién puede solicitar transporte? • Miembros de por lo menos dieciséis (16) años de edad. • El padre, tutor legal o representante autorizado del miembro. • El Administrados de Casos del plan de salud u otro representante del

plan, el delegado del plan de salud, otros proveedores médicos o centros.

• Horarios de aviso para citas médicas de rutina (no de urgencia). • Dentro de tres (3) días laborables. Incluye el día de la llamada, pero no

el día de la cita. • Los viajes urgentes y altas hospitalarias se manejarán el mismo día.

Este beneficio continúa en la página siguiente.


79



Transporte no médico (continuación)

Los miembros pueden hacer reservaciones hasta con 30 días de anticipación

Para viajes de regreso "Will Call" (el cliente llamará) (cuando los miembros no están seguros cuánto durará la cita) • El miembro debería llamar a "Where's My Ride" (¿dónde está mi

transporte?) para programar viajes de regreso. El proveedor tiene hasta 1 hora a partir de la hora de llamada para pasar por el miembro.


80



Atención en centro de enfermería * (Usted debería hablar con su proveedor y obtener una remisión médica).

Un centro de enfermería (NF) es un lugar que brinda cuidados a las personas que no pueden recibirlos en casa, pero que tampoco necesitan estar en un hospital.

Los servicios que pagaremos incluyen, pero no se limitan a lo siguiente: • habitación semiprivada (o habitación privada si es necesaria desde el

punto de vista médico) • comidas, incluidas dietas especiales • servicios de enfermería • terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • medicamentos administrados a usted como parte de su plan de atención

médica. (Esto incluye sustancias que naturalmente están presentes en el cuerpo, tales como los factores de coagulación de la sangre).

• sangre, incluyendo su conservación y administración • materiales médicos y quirúrgicos habitualmente suministrados por

centros de enfermería • pruebas de laboratorio habitualmente administradas por centros de

enfermería • radiografías y otros servicios de radiología, habitualmente administrados

en centros de enfermería • uso de aparatos, tales como sillas de ruedas habitualmente

administrados por centros de enfermería • servicios de médicos o profesionales de la medicina • equipo médico duradero • servicios dentales, incluyendo dentaduras postizas • beneficios de la vista • exámenes auditivos • servicios quiroprácticos • servicios de podología

Por lo general, usted obtendrá su atención médica en centros de la red. Sin embargo, puede obtener atención en un centro que no pertenece a nuestra red. Usted puede obtener atención en los siguientes centros si acepta los montos de nuestro plan para el pago:

$0


81



• Una casa de reposo o una comunidad de jubilación de cuidado continuo donde usted vivía justo antes de ingresar al hospital (siempre que provea la atención de un centro de enfermería).

• Un centro de enfermería donde su cónyuge esté viviendo en el momento en que usted se retire del hospital.

Examen de detección de obesidad y terapia para bajar de peso

Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o mayor, pagaremos por servicios de orientación para ayudarlo a bajar de peso. Usted debe obtener la orientación en un entorno de atención primaria. De esa forma, se puede administrar con su plan de prevención completo. Hable con su proveedor de atención primaria para obtener más información.

$0

Pruebas de diagnóstico y servicios terapéuticos ambulatorios y suministros Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • radiografías • radiación (radioterapia y terapia isotópica), incluyendo materiales y

suministros técnicos * • suministros quirúrgicos, como apósitos * • férulas, yesos y otros dispositivos utilizados para fracturas y luxaciones * • pruebas de laboratorio • sangre, incluyendo su conservación y administración * Usted debería

hablar con su proveedor y obtener una remisión. • otras pruebas de diagnóstico ambulatorias *

$0


82



Servicios ambulatorios de hospital *

Pagamos los servicios necesarios desde el punto de vista médico que usted reciba en el departamento para pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad o lesión.

Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • Servicios en un departamento de emergencias o en una clínica para

pacientes ambulatorios, como por ejemplo servicios de observación o cirugía ambulatoria.

• Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el hospital. • Atención de salud mental, incluida la atención en un programa de

hospitalización parcial, si un médico certifica que se requeriría tratamiento de internación sin ella.

• Radiografías y otros servicios de radiología normalmente facturados por el hospital.

• Suministros médicos, tales como férulas y yesos. • Exámenes preventivos y servicios enumerados a lo largo de la Tabla de

Beneficios. • Algunos medicamentos que usted no se pueda administrar a sí mismo.

$0


83



Atención de salud mental ambulatoria

Pagaremos por los servicios de salud mental proporcionados por: • un médico o un psiquiatra autorizado por el estado; • un psicólogo clínico; • un trabajador social clínico; • un especialista en enfermería clínica; • una enfermera especializada; • un médico asociado; • cualquier otro profesional de atención mental calificado por Medicare,

según lo permitido por las leyes aplicables.

Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • servicios clínicos • tratamiento diurno • servicios de rehabilitación psicosocial • programas de hospitalización parcial o intensivos para pacientes

ambulatorios • evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo • las evaluaciones psicológicas cuando son indicadas clínicamente para

evaluar un resultado de salud mental • servicios ambulatorios con el propósito de supervisar la terapia con

medicamentos • suplementos, medicamentos, suministros y laboratorio para pacientes

ambulatorios • consulta psiquiátrica

$0

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios *

Nosotros le pagaremos por fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

Usted puede recibir rehabilitación ambulatoria de los departamentos para pacientes ambulatorios del hospital, consultorios de terapeutas independientes, centros integrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) y otros centros de salud.

$0


84



Servicios ambulatorios por abuso de sustancias Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • Examen de detección de abuso de alcohol y asesoramiento. • Tratamiento por abuso de drogas. • Orientación individual o de grupo por un clínico calificado. • Desintoxicación subaguda en un programa de adicción residencial. • Servicios para tratar abuso de alcohol y drogas en un centro de

tratamiento intensivo ambulatorio. • Tratamiento con liberación prolongada de naltrexona (vivitrol).

$0

Cirugía ambulatoria *

Pagaremos servicios y cirugía ambulatoria en centros de salud para pacientes ambulatorios y centros de cirugía ambulatoria.

$0

Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés)

Cubrimos medicamentos de venta libre (OTC), productos como vitaminas, protector solar, analgésicos, medicina para tos o catarro y vendas. Usted obtiene $60.00 cada 3 meses que puede usar para comprar artículos aprobados por el plan. Su asignación trimestral estará disponible para su uso en enero, abril, julio y octubre. Cualquier cantidad que usted no use se pasará a los siguientes 3 meses. Asegúrese de gastarlo todo antes del final del año porque se vence al final del año natural. El envío se ofrecerá sin costo alguno.

Usted no necesita una receta de su médico para obtener artículos OTC.

Usted puede hacer un pedido llamando al 866-420-4010, por internet en www.MolinaHealthcareOTC.com o por correo postal. Consulte el catálogo de productos OTC para obtener más información y una lista completa de los artículos de OTC o comuníquese con el plan.

$0


85



Servicios de hospitalización parcial *

La hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo. Se ofrece como un servicio de atención hospitalaria ambulatoria o en un centro de salud mental de la comunidad. Es más intensivo que la atención que recibe en el consultorio del médico o del terapeuta. Le puede ayudar a evitar que permanezca en el hospital.

$0

Servicios de médicos o proveedores, incluyendo visitas al consultorio

Es posible que algunos servicios requieran que usted hable con su proveedor y obtenga una remisión.

Pagaremos por los siguientes servicios: • Atención de salud necesaria desde el punto de vista médico o servicios

de cirugía proporcionados en lugares tales como: ◦ consultorio del médico ◦ centro certificado de cirugía ambulatoria * ◦ departamento de pacientes ambulatorios *

• Consultas, diagnósticos y tratamientos con un especialista.

Antes de consultar un especialista, consulte a su proveedor de atención primaria para que le dé una remisión.

• Exámenes de audición y equilibrio básicos proporcionados por su proveedor de atención primaria, si su médico lo indica, para ver si usted necesita tratamiento.

• Una segunda opinión de otro proveedor de la red antes de un procedimiento médico.

• Atención dental no considerada de rutina.* Los servicios cubiertos se limitan a: ◦ Cirugía de la mandíbula o estructuras relacionadas. ◦ Ajustar fracturas de la mandíbula o huesos faciales. ◦ Extraer dientes antes de los tratamientos con radiación de cáncer

neoplásico. ◦ Los servicios que estarían cubiertos cuando son suministrados por un

médico.

$0


86



Servicios de podología Pagaremos por los siguientes servicios: • Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y

enfermedades del pie (tales como dedo en martillo o espolón en el talón).

• Atención de rutina de los pies para miembros con problemas que afectan a las piernas, tales como diabetes.

$0

Exámenes para detectar cáncer de próstata Para los hombres mayores de 50 años, pagaremos por los siguientes servicios una vez cada 12 meses: • un examen rectal digital • una prueba de antígeno prostático específico (PSA)

$0

Dispositivos protésicos y suministros relacionados *

Dispositivos protésicos que reemplazan todas o una parte del cuerpo o función corporal. Pagaremos por los siguientes aparatos protésicos y tal vez otros dispositivos que no aparecen aquí: • bolsas de colostomía y materiales relacionados con la atención de la

colostomía • marcapasos • aparatos ortopédicos • zapatos ortopédicos • piernas y brazos artificiales • prótesis mamarias (incluyendo un sostén quirúrgico después de una

mastectomía) • pañales y crema para la incontinencia

También pagaremos algunos materiales relacionados a prótesis. También pagaremos por reparar o reemplazar aparatos de prótesis.

Ofrecemos alguna cobertura después de la remoción de cataratas o cirugía de cataratas. Consulte "Atención de la vista" más adelante en esta sección para obtener detalles.

$0


87



Servicios de rehabilitación pulmonar

El plan cubrirá los programas de rehabilitación pulmonar para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de moderada a muy grave. Usted debe tener una orden de rehabilitación pulmonar del médico o proveedor que trate la EPOC.

Nosotros pagaremos por servicios respiratorios para pacientes que dependen de un ventilador.

$0

Examen de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y asesoramiento

Pagaremos por exámenes de detección de clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B. Estos exámenes ofrecen cobertura para mujeres embarazadas y para algunas personas que están en mayor riesgo de una ITS. Un proveedor de atención primaria debe ordenar las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo.

El plan también cubrirá hasta dos sesiones presenciales de orientación conductual de elevada intensidad al año para adultos sexualmente activos en mayor riesgo de contraer ITS. Cada sesión puede durar de 20 a 30 minutos. Nosotros pagaremos por estas sesiones de orientación como un servicio preventivo únicamente si las brinda un proveedor de atención primaria. Las sesiones deben hacerse en un entorno de atención primaria, como por ejemplo un consultorio médico.

$0


88



Atención en centros de enfermería especializada (SNF) * Nosotros pagaremos los siguientes servicios y tal vez otros servicios que no aparecen aquí: • una habitación semiprivada, o habitación privada si es necesaria desde

el punto de vista médico • comidas, incluidas dietas especiales • servicios de enfermería • terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • los medicamentos que usted recibe como parte de su plan de atención;

esto incluye sustancias presentes de forma natural en el cuerpo, tales como factores de coagulación

• sangre, incluyendo su conservación y administración • suministros médicos y quirúrgicos proporcionados por centros de

enfermería • pruebas de laboratorio administradas por centros de enfermería • radiografías y otros servicios de radiología proporcionados por centros

de enfermería • aparatos, tales como sillas de ruedas, habitualmente administrados por

centros de enfermería • servicios de médicos o proveedores

Por lo general, usted obtendrá su atención médica en centros de la red. Sin embargo, puede obtener atención en un centro que no pertenece a nuestra red. Usted puede obtener atención en los siguientes centros si acepta los montos de nuestro plan para el pago: • una residencia para ancianos o una comunidad de jubilación de cuidado

continuo donde usted vivía antes de ingresar al hospital (siempre que este proporcione atención de centro de enfermería);

• un centro de enfermería donde su cónyuge vive en el momento en que usted abandona el hospital.

$0


89



Atención médica urgente Atención de urgencia es la atención proporcionada para el tratamiento de: • una situación no de emergencia que requiere atención médica

inmediata; o • una enfermedad médica repentina; o • una lesión; o • una condición que requiere atención inmediata.

Si usted necesita atención de urgencia, primero debe tratar de obtenerla con un proveedor de la red. Sin embargo, usted puede utilizar proveedores fuera de la red cuando usted no puede conseguir a un proveedor de la red.

Sin cobertura fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto bajo circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para más detalles.

$0


90



Cuidado de la vista

Pagaremos por los siguientes servicios: • un examen oftalmológico de rutina al año; y • hasta $100 para anteojos (monturas y lentes) o hasta $100 por lentes de

contacto cada dos años.

Nosotros pagaremos por servicios médicos para pacientes ambulatorios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos. Por ejemplo, esto incluye exámenes anuales de los ojos para retinopatía diabética para las personas con diabetes y tratamiento por degeneración macular relacionada con la edad.

Para las personas con alto riesgo de glaucoma, nosotros pagaremos por una prueba para detección de glaucoma cada año. Las personas con alto riesgo de glaucoma incluyen: • Personas que tienen un historial familiar de glaucoma • Personas con diabetes • Afroamericanos mayores de 50 años • Hispanoamericanos de 65 años en adelante

Nosotros pagaremos por un par de anteojos o lentes de contacto después de cada operación de cataratas cuando el médico inserte un lente intraocular. (Si usted tiene dos cirugías separadas de cataratas, debe obtener un par de anteojos después de cada cirugía. No puede obtener dos pares de anteojos después de la segunda cirugía, aún si no recibió un par de anteojos después de la primera cirugía). Nosotros también pagaremos por lentes correctivos y monturas, así como reemplazos si usted los necesita después de una operación de cataratas sin un implante de lente.

$0


91



Visita preventiva de "Bienvenida a Medicare" Cubrimos una única visita preventiva de "Bienvenida a Medicare". La visita incluye: • una revisión de su salud; • educación y orientación acerca de los servicios preventivos que usted

necesita (incluyendo exámenes y vacunas); y • referencias para atención adicional si la necesita.

Importante: cubrimos la visita preventiva de "Bienvenida a Medicare" únicamente durante los primeros 12 meses que usted tiene Medicare Parte B. Cuando haga su cita, informe al consultorio de su médico que quiere programar su consulta de cuidados preventivos de “Bienvenida a Medicare”.

$0

E. Beneficios cubiertos fuera de Molina Dual Options

Los siguientes servicios no están cubiertos por Molina Dual Options pero están disponibles por medio de Medicare o Medi-Cal.

Transiciones en la Comunidad California (CCT)

El programa de Transiciones en la Comunidad California (CCT) utiliza organizaciones líderes locales para ayudar a los beneficiarios de Medi-Cal que reúnan los requisitos, quienes han vivido en un centro internados por lo menos 90 días consecutivos, a realizar una transición de vuelta a su entorno en la comunidad, y se mantengan seguros. El programa CCT financia los servicios de coordinación de transición durante el período de pre-transición y después de la transición por 365 días para ayudar a los beneficiarios que quieren mudarse de vuelta a un entorno de la comunidad.

Usted puede recibir servicios de coordinación de transición de una organización CCT líder que proporcione servicios en el condado en el que vive. Usted puede conseguir una lista de organizaciones líderes de CTT y los condados donde estas ofrecen servicios en la página web del Departamento de Servicios de Atención Médica en: http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Pages/ CCT.aspx.

Para transiciones de coordinación de servicios (CCT):

Medi-Cal pagará por los servicios de coordinación de transición. Usted no paga nada por estos servicios.


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http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Pages/CCT.aspx

http://www.dhcs.ca.gov/services/ltc/Pages/CCT.aspx


Para servicios que no están relacionados con su transición CCT:

El proveedor le cobrará a Molina Dual Options por sus servicios. Molina Dual Options pagará por los servicios proporcionados después de su transición. Usted no paga nada por estos servicios.

Mientras usted esté recibiendo servicios de coordinación de transición (CCT), el Molina Dual Options pagará por los servicios que se enumeran en la Tabla de Beneficios en la Sección D de este capítulo.

No hubo cambio en el beneficio de cobertura de medicamentos de Molina Dual Options:

Medicamentos que no está cubiertos por el programa CCT. Usted continuará recibiendo su beneficio de medicamentos normal a través de Molina Dual Options. Para más información, consulte el Capítulo 5.

Aviso: si necesita atención distinta al CCT, debería llamar a su Administrador de Casos o al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local para organizar los servicios. El cuidado de transición distinto a CCT es atención que no está relacionada con su transición de una institución o establecimiento.

Programa Medi-Cal Dental

Ciertos servicios dentales están disponibles a través del programa Medi-Cal Dental. Los servicios incluyen:

• Exámenes iniciales, limpiezas de rutina y limpiezas profundas (raspado y alisado radicular)

• Imágenes radiografías/fotográficas, profilaxis y tratamientos de fluoruro

• Restauraciones de amalgama y material compuesto (empastes de caries)

• Coronas procesadas en laboratorio y prefabricadas de acero inoxidable, resina y coronas fenestradas de resina

• Tratamiento de conducto para diente anterior (frontal) y posterior (de atrás)

• Dentaduras parciales y dentaduras completas, incluidas prótesis inmediatas

• Ajustes, reparaciones y recapado de dentadura postiza completa

Los beneficios dentales están disponibles en el sistema de pago por cada servicio, conocido como Denti-Cal. Para más información, o si usted necesita ayuda para encontrar un dentista que acepta Denti-Cal, comuníquese con la línea de Servicio al Cliente de Beneficiarios de Denti-Cal al 1-800-322-6384 (usuarios de TTY, llamen al 1-800-735-2922). La llamada es gratuita. Los representantes del programa Medi-Cal Dental está disponibles para ayudarle de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes. También puede visitar la página web de Denti-Cal en http://www.denti-cal.ca.gov para más información.


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http://www.denti-cal.ca.gov/


Si vive en los condados de Sacramento o Los Ángeles, los beneficios dentales también se encuentran disponibles a través de un plan de atención dental administrada. Si desea obtener más información sobre los planes dentales, necesita ayuda para identificar su plan dental o quiere cambiar su plan dental, comuníquese con Health Care Options al 1-800-430-4263 (los usuarios de TDD deben llamar al 1-800-430-7077), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. La llamada es gratuita.

Aviso: Servicios dentales adicionales se ofrecen a través de Molina Dual Options. Consulte la Tabla de Beneficios en la Sección D de este capítulo para obtener más información.

Cuidados paliativos

Usted puede obtener atención de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted tiene el derecho a seleccionar un centro de cuidados paliativos de Medicare si su proveedor y el director médico del centro de cuidados paliativos determinan que usted tiene un pronóstico terminal. Esto significa que usted tiene una enfermedad terminal y le queda seis meses o menos de vida. Su médico de cuidados paliativos puede ser un proveedor dentro de la red o fuera de esta.

Consulte la Tabla de beneficios en la Sección D de este capítulo para más información acerca de lo que Molina Dual Options paga mientras usted recibe servicios en un centro de cuidado paliativo.

Para servicios en un centro de cuidados paliativos y para servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y que estén relacionados con su pronóstico terminal:

• El proveedor de cuidados paliativos facturará por sus servicios a Medicare. Medicare pagará por los servicios paliativos relacionados con su pronóstico terminal. Usted no paga nada por estos servicios.

Para servicios que están cubiertos por Medicare Parte A o B y que no estén relacionados con un pronóstico terminal (con la excepción de atención de emergencia o atención médica requerida urgentemente):

• El proveedor le cobrará a Medicare por sus servicios. Medicare pagará por los servicios cubiertos por Medicare parte A o B. Usted no paga nada por estos servicios.

Los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de Medicare Parte D de Molina Dual Options:

• Los medicamentos no se cubren nunca por cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para más información, consulte el Capítulo 5.

Aviso: Si necesita atención distinta a cuidados paliativos, debería llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local para organizar los servicios. La atención distinta a cuidados paliativos es la atención que no está relacionada con su pronóstico terminal.


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F. Los beneficios no cubiertos por Molina Dual Options, Medicare o Medi-Cal

Esta sección describe los tipos de beneficios excluidos por el plan. Excluido significa que el plan no paga por estos beneficios. Medicare y Medi-Cal no pagarán por estos tampoco.

En la siguiente lista se describen algunos servicios y artículos que no están cubiertos por el plan bajo ningún concepto y algunos que están excluidos por el plan solamente en ciertos casos.

No pagaremos por los beneficios médicos excluidos que figuran en esta sección (o en cualquier otro lugar de este Manual del miembro) excepto en las condiciones específicas enumeradas. Si usted cree que nosotros debemos cubrir un servicio que no está cubierto, puede presentar una apelación. Para obtener información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9.

Además de cualquier exclusión o limitación descrita en la Tabla de Beneficios, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos por nuestro plan:

• Servicios considerados como no "justificados ni necesarios desde el punto de vista médico", de acuerdo con las normas de Medicare y Medi-Cal, a menos que estos servicios figuren en la lista de servicios cubiertos por nuestro plan.

• Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o estén bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. Consulte el Capítulo 3, páginas 45 a 46 para obtener más información sobre los estudios de investigación clínica. El tratamiento y los productos experimentales son aquellos que, por lo general, no son aceptados por la comunidad médica.

• Exámenes físicos deportivos solicitados por escuelas o deportes recreativos.

• Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto cuando es necesario desde el punto de vista médico y Medicare paga por el mismo.

• Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea médicamente necesario.

• Enfermeros de guardia privados.

• Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería, tales como teléfono o televisor.

• Atención de enfermería de tiempo completo en su domicilio.

• Los honorarios cobrados por sus familiares directos o personas que viven en su casa.

• Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, contra el envejecimiento o rendimiento mental), excepto en casos necesarios desde el punto de vista médico.

• Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que sean necesarios debido a una lesión causada por un accidente o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma adecuada. Sin embargo, nosotros pagaremos por la reconstrucción del seno después de una mastectomía y para el tratamiento de la otra mama para que coincidan.


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• Artículos para la comodidad o conveniencia personal.

• Completar los formularios, tales como para discapacidad, para Mujeres, Infantes y Niños (WIC), Departamento de Motores y Vehículos (DMV).

• Calzado ortopédico, a menos que el calzado sea parte de un dispositivo ortopédico de pierna y que esté incluido en el costo del dispositivo, o el calzado para personas con pie diabético.

• Dispositivos de soporte para pies, excepto calzado ortopédico o terapéutico para personas con pie diabético.

• Queratotomía radial, cirugía LASIK y terapia de la visión.

• Procedimientos de reversión de esterilización y dispositivos anticonceptivos no recetados.

• Ningún servicio está cubierto fuera de los Estados Unidos, excepto por servicios de emergencia que requieran de hospitalización en Canadá o México.

• Servicios de naturopatía (el uso de tratamientos alternativos o naturales).

• Servicios prestados a veteranos en centros de servicios para veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido para el VA es mayor que el costo compartido conforme a nuestro plan, realizaremos el reembolso de la diferencia al veterano. Usted todavía es responsable de los montos por costos compartidos.

• Medicamentos de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) (a menos que estén aprobados).

• Circuncisiones optativas.


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Capítulo 5: Cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios a través del plan


Índice

Introducción ...................................................................................................................................... 99

Reglas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan .................... 99

A. Cómo surtir sus recetas médicas ............................................................................................... 100

Surta su receta médica en una farmacia de la red ................................................................... 100

Presente su tarjeta de identificación del miembro cuando surta su receta médica .................. 100

¿Qué sucede si usted desea cambiar a una farmacia diferente de la red? .............................. 100

¿Qué sucede si la farmacia que usted utiliza se retira de la red? ............................................ 100

Qué hacer si necesita una farmacia especializada .................................................................. 101

¿Puede utilizar usted los servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos? ..101

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ............................................. 103

¿Puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan? .................................................. 103

¿Le reembolsará el plan si usted paga por una receta médica? .............................................. 104

B. Lista de medicamentos del plan ................................................................................................. 104

¿Cuáles son los medicamentos que están en la Lista de medicamentos? .............................. 104

¿Cómo verificar si un medicamento está incluido en la Lista de medicamentos? .................... 104

¿Cuáles son los medicamentos que no están en la Lista de Medicamentos? ......................... 105

¿Qué son las categorías? ........................................................................................................ 106

C. Límites de cobertura para algunos medicamentos ..................................................................... 106

¿Por qué existen límites para algunos medicamentos? ........................................................... 106

¿Qué tipos de reglas existen? .................................................................................................. 106

¿Se aplica alguna de estas reglas a sus medicamentos? ........................................................ 107

D. Por qué su medicamento podría no estar cubierto ..................................................................... 108

Usted puede obtener un suministro provisional ........................................................................ 108


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E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos ......................................................................... 110

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales ...................................................................... 111

Si usted está internado en un hospital o centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por nuestro plan .......................................................................................................... 111

Si usted se encuentra en un centro de atención a largo plazo ................................................. 112

Si usted se encuentra en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un nuevo miembro del plan ...................................................................................................................... 112

Si usted se encuentra en un programa para centro de cuidado paliativo certificado por Medicare ............................................................................................................. 112

G. Programas sobre seguridad y administración de medicamentos ............................................... 113

Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de forma segura ........... 113

Programas para ayudar a los miembros a utilizar sus medicamentos ..................................... 113


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Introducción

Este capítulo explica las reglas para obtener sus medicamentos recetados a pacientes ambulatorios. Estos son medicamentos que su proveedor ordena para que usted los obtenga por medio del servicio de farmacia por correo. Incluyen medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare y Medi-Cal.

Molina Dual Options también cubre los siguientes medicamentos, aunque no se tratarán en este capítulo:

• Medicamentos cubiertos por Medicare Parte A. Estos incluyen algunos medicamentos que se le suministran mientras se encuentra en un hospital o centro de enfermería.

• Medicamentos cubiertos por Medicare Parte B. Estos incluyen medicamentos de quimioterapia, algunas inyecciones de medicamentos que se le suministran en una consulta médica o de otro proveedor, y los medicamentos que se le administran en una clínica para diálisis. Para conocer más acerca de cuáles medicamentos de Medicare Parte B están cubiertos, consulte la Tabla de Beneficios en el Capítulo 4.

Reglas para la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios del plan

Normalmente el plan cubre sus medicamentos, siempre y cuando usted siga las reglas en esta sección.

1. Un médico o proveedor debe escribir su receta médica. Con frecuencia, esta persona es su proveedor de atención primaria (PCP). También podría ser otro proveedor si su proveedor de atención primaria lo refirió para recibir atención médica.

2. En general, debe presentar la receta médica en una farmacia de la red para obtener su medicamento.

3. Su medicamento recetado debe estar en la Lista de medicamentos cubiertos del plan. La llamamos "Lista de medicamentos", para abreviar.

• Si no está en la Lista de medicamentos, es probable que podamos cubrirlo, otorgándole una excepción. Consulte la página 108 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

4. Su medicamento debe utilizarse para una indicación médicamente aceptada. Esto significa que el uso del medicamento está aprobado por el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos o avalado por determinados libros de referencia.


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A. Cómo consigue surtir sus recetas médicas

Surta su receta médica en una farmacia de la red

En la mayoría de los casos, nosotros pagaremos por medicamentos recetados sólo si se surten en cualquiera de las farmacias en la red. Una farmacia de la red es una droguería que ha aceptado surtir medicamentos recetados a miembros de nuestro plan. Usted puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red.

Para encontrar una farmacia de la red, usted puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestra página web o comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros o con su Administrador de Casos.

Presente su tarjeta de identificación del miembro cuando surta su receta médica

Para adquirir su medicamento recetado, debe presentar su tarjeta de membresía en la farmacia de la red que usted elija. La farmacia de la red nos facturará por su medicamento recetado cubierto.

Si usted no tiene su tarjeta de identificación de miembro consigo al adquirir su medicamento recetado, pídale a la farmacia que nos llame para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, usted deberá pagar el costo total del medicamento recetado al recogerlo. Después puede solicitarnos que le reembolsemos. Si usted no puede pagar por el medicamento, comuníquese de inmediato al Departamento de Servicios para Miembros. Haremos todo lo que podamos para ayudarle.

Para saber cómo solicitarnos que le reembolsemos, consulte el Capítulo 7. Si necesita ayuda para que le surtan una receta, puede comunicarse con servicios para miembros o su Administrador de Casos.

¿Qué sucede si usted desea cambiar a una farmacia diferente de la red?

Si cambia de farmacia y necesita una renovación de una receta médica, puede pedir que un proveedor le haga una nueva receta o pida a su farmacia que transfiera la receta médica a la nueva farmacia.

Si necesita ayuda para cambiar su farmacia de la red, usted puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros o su Administrador de Casos.

¿Qué sucede si la farmacia que usted utiliza se retira de la red?

Si la farmacia que utiliza se retira de la red del plan, tendrá que encontrar una nueva farmacia de la red.


100



Para encontrar una nueva farmacia de la red, usted puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visite nuestra página web, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o con su Administrador de Casos.

Qué hacer si necesita una farmacia especializada

Algunas veces, necesitará adquirir sus medicamentos en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen las siguientes:

• Farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusiones en el hogar.

• Farmacias que suministran medicamentos para residentes de un centro de atención a largo plazo, como una residencia para ancianos. Por lo general, los centros de atención a largo plazo tienen sus propias farmacias. Si usted es residente de un centro de atención a largo plazo, nosotros tenemos que asegurarnos de que usted obtenga los medicamentos que necesita en la farmacia de dicho centro. Si la farmacia de su centro de atención a largo plazo no está en nuestra red, o usted tiene algún inconveniente al acceder a sus beneficios de medicamentos en un centro de atención a largo plazo, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

• Farmacias que prestan servicios en el Programa de Salud Indígena Urbana / Tribal / Servicio de Salud Indígena. Excepto en caso de emergencias, sólo los nativos americanos o nativos de Alaska pueden utilizar estas farmacias.

• Farmacias que suministran medicamentos que requieren un manejo e instrucciones especiales para su uso.

Para encontrar una farmacia especializada, usted puede consultar el Directorio de proveedores y farmacias, visitar nuestra página web, o comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros o con su Administrador de Casos.

¿Puede utilizar usted los servicios de pedidos por correo para obtener sus medicamentos?

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede usar los servicios de pedidos por correo de la red del plan. En general, los medicamentos disponibles a través de pedidos por correo son medicamentos que usted toma en forma regular, para una afección médica crónica o prolongada. Los medicamentos que no están disponibles a través del servicio de pedidos por correo del plan están marcados con NM en nuestra Lista de medicamentos.

El servicio de pedidos por correo de nuestro plan le permite que el pedido sea como mínimo para un suministro del medicamento de 30 días y no mayor a un suministro de 90 días. Un suministro para 90 días tiene el mismo copago que el abastecimiento para un mes.


101



¿Cómo surto mis medicamentos recetados por correo?

Para ordenar formularios e información sobre cómo surtir sus recetas médicas por correo, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local o puede visitar www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Normalmente, recibirá una receta médica por correo dentro de los 10 días siguientes. Llame al Departamento de Servicios para Miembros para obtener ayuda par recibir un suministro provisional de su medicamento recetado al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

¿Cómo puede el servicio de pedidos por correo procesar mi receta médica?

El servicio de pedidos por correo tiene diferente procedimientos para los nuevos medicamentos recetados que le consigue, los nuevos medicamentos recetados se obtienen directamente del consultorio de su proveedor, y las renovaciones de las recetas médicas del servicio de pedidos por correo:

1. Las nuevas recetas médicas que la farmacia consigue de usted

La farmacia surtirá automáticamente y entregará nuevas recetas médicas que reciba de usted.

2. Las nuevas recetas médicas que la farmacia consigue directamente del consultorio de su proveedor

Una vez que la farmacia recibe una receta de un proveedor de atención médica, lo contactará para ver si quiere que se suministre el medicamento inmediatamente o en otro momento. Esto permitirá que usted se asegure que la farmacia esté entregando el medicamento correcto (incluyendo la concentración, cantidad y forma) y, de ser necesario, permitirle detener o retrasar la orden antes de que esta se envíe. Es importante que responda cada vez que la farmacia se comunique con usted, para informarles qué hacer con la nueva receta médica y evitar demoras en el envío.

3. Renovaciones de recetas médicas por servicio de pedidos

Para renovaciones de sus medicamentos, usted tiene la opción de inscribirse en un programa de renovación automática, que se llama el programa por correo ReadyFill. Bajo este programa, comenzaremos a procesar su próxima renovación automáticamente cuando nuestros registros nos muestren que se está quedando sin medicamento. La farmacia se comunicará con usted antes de enviar cada renovación para asegurarse de que usted necesita más medicamento, y usted podrá cancelar las renovaciones programadas si todavía tiene medicamento suficiente o si se le han cambiado. Si selecciona no utilizar el programa de renovación automática, por favor póngase en contacto con su farmacia 10 días antes de que usted piense que los medicamentos que tiene a la mano se terminarán y así asegurarse de que el siguiente pedido se envíe a tiempo.


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Para cancelar la suscripción al programa por correo ReadyFill que automáticamente prepara renovaciones del servicio de pedidos por correo, comuníquese con nosotros llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local .

De este modo, la farmacia puede comunicarse con usted para confirmar el pedido antes de enviarlo. Asegúrese de que la farmacia conozca la mejor forma de ponerse en contacto con usted. La farmacia se comunicará con usted por teléfono al número que proporcionó. Es importante que se asegure que su farmacia tenga la información más actualizada de contacto.

¿Puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

Usted puede obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos de mantenimiento en la Lista de medicamentos de nuestro plan. Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma en forma regular, por una afección médica crónica o prolongada.

Algunas farmacias de la red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Un suministro para 90 días tiene el mismo copago que el suministro de un mes. El Directorio de proveedores y farmacias le indica cuáles son las farmacias que le pueden proveer un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros para obtener más información.

Para ciertos tipos de medicamentos, usted puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red del plan para obtener un suministro a largo plazo de los medicamentos de mantenimiento. Consulte la sección anterior para enterarse de los servicios de pedido por correo.

¿Puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

Por lo general, pagamos por medicamentos adquiridos en una farmacia fuera de la red sólo cuando usted no puede adquirirlos en una farmacia de la red. Ofrecemos farmacias de la red fuera de nuestra área de cobertura de servicios donde usted puede hacer surtir sus recetas médicas como miembro de nuestro plan.

Pagaremos por las recetas médicas surtidas en una farmacia fuera de la red en los siguientes casos:

• Si el medicamento recetado está relacionado con la atención médica requerida urgentemente.

• Si estos medicamentos recetados están relacionados con la atención en caso de una emergencia médica.

• La cobertura estará limitada a un suministro de 31 días, a menos que la receta médica se haya expedido para un período menor.

En estos casos, le pedimos que primero se comunique con el Departamento de Servicios para Miembros para que le informen si existe una farmacia de la red cerca de usted.


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¿Le reembolsará el plan si usted paga por una receta médica?

Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, por lo general, usted tendrá que pagar el costo total cuando obtenga su medicamento recetado. Puede pedirnos que le reembolsemos el dinero.

Para conocer más sobre esto, consulte el capítulo 7.

B. Lista de medicamentos del plan

Contamos con una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos "Lista de medicamentos", para abreviar.

Los medicamentos en la Lista de medicamentos son seleccionados por nosotros con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos también le dice si hay reglas que deba seguir para obtener sus medicamentos.

Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan, siempre que siga las reglas que se explican en este capítulo.

¿Cuáles son los medicamentos que están en la Lista de medicamentos?

La Lista de medicamentos incluye los medicamentos cubiertos de la Parte D de Medicare y algunos medicamentos recetados y de venta libre cubiertos en sus beneficios de Medi-Cal.

La Lista de medicamentos incluye tanto medicamentos de marca, por ejemplo BYSTOLIC como genéricos, por ejemplo metoprolol. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente, funcionan igual de bien que los medicamentos de marca registrada y cuestan menos.

Por lo general, cubriremos un medicamento en la Lista de medicamentos del plan, siempre que siga las reglas que se explican en este capítulo.

Nuestro plan también cubre ciertos medicamentos y productos de venta libre. Algunos medicamentos de venta libre cuestan menos que los medicamentos recetados y funcionan igual de bien. Para recibir más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

¿Cómo verificar si un medicamento está incluido en la Lista de medicamentos?

Para averiguar si un medicamento que está tomando se encuentra en la Lista de medicamentos, usted puede:

• Consultar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo.

• Visitar la página web del plan enwww.MolinaHealthcare.com/Duals. La Lista de medicamentos que se publica en la página web siempre es la más actualizada.


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• Comuníquese con el Departamento de Servicio para Miembros para saber si un medicamento está en la Lista de medicamentos o para solicitar una copia de la lista.

• Pregunte a su Administrador de Casos si un medicamento se encuentra en la Lista de medicamentos del plan.

¿Cuáles son los medicamentos que no están en la Lista de medicamentos?

Nosotros no cubrimos todos los medicamentos recetados. Algunos medicamentos no están en la Lista de Medicamentos, debido a que la ley no nos permite cubrir esos medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en la Lista de medicamentos.

Molina Dual Options no pagará por los medicamentos que se describen en esta sección. Se les llama medicamentos excluidos. Si usted obtiene una receta médica por un medicamento excluido, deberá pagar por el mismo. Si considera que debemos pagar por un medicamento excluido debido a su caso, puede presentar una apelación. (Para saber cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9).

A continuación se presentan tres reglas generales para los medicamentos excluidos:

• Nuestra cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de nuestro plan (la cual incluye medicamentos de la Parte D y Medicaid) no puede pagar un medicamento que ya estaría cubierto bajo la Parte A o Parte B de Medicare. Los medicamentos cubiertos bajo la Parte A o Parte B de Medicare están cubiertos por Molina Dual Options sin costo, pero no se consideran parte de nuestros beneficios médicos de medicamentos para pacientes ambulatorios.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento adquirido fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• El uso del medicamento debe ser aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos o apoyado por ciertos libros de referencia como un tratamiento para su condición. Su médico puede recetarle un medicamento para tratar su condición, a pesar de que no haya sido aprobado para tratar la condición. Esto se llama uso fuera de lo indicado. Por lo general, nuestro plan no cubre los medicamentos recetados para uso fuera de lo indicado en la etiqueta.

También, por ley, los tipos de medicamentos indicados abajo no están cubiertos por Medicare o Medi-Cal.

• Medicamentos utilizados para promover la fertilidad.

• Medicamentos utilizados para fines cosméticos o para el crecimiento del cabello.

• Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, como Viagra®, Cialis®, Levitra® y Caverject®.

• Medicamentos para pacientes ambulatorios cuando la compañía que fabrica los mismos dice que solo ellos pueden hacerle pruebas o prestarle servicios.


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¿Qué son las categorías?

Cada medicamento en la Lista de medicamentos del plan se encuentra en una de tres (3) categorías. Una categoría es un grupo de medicamentos de generalmente el mismo tipo (por ejemplo, los medicamentos de la marca comercial, genérica o de venta libre).

• Los medicamentos de categoría 1 son los medicamentos genéricos. Por medicamentos de categoría 1, usted no paga nada.

• Los medicamentos de categoría 2 son medicamentos de marca comercial. Por medicamentos de categoría 2, usted no paga nada.

• Los medicamentos de la categoría 3 son medicamentos recetados o medicamentos de venta libre (OTC) no cubiertos por Medicare. Por medicamentos de categoría 3, usted no paga nada.

Para conocer en qué categoría se encuentra su medicamento, consulte la Lista de Medicamentos para buscar el medicamento.

El Capítulo 6 le indica el monto que usted paga por los medicamentos en cada categoría.

C. Límites de cobertura para algunos medicamentos

¿Por qué existen límites para algunos medicamentos?

Para ciertos medicamentos recetados, existen algunas reglas especiales que establecen restricciones de cómo y cuándo los cubre el plan. En general, nuestras normas recomiendan que usted adquiera un medicamento que sea seguro y eficaz, y que esté indicado para su afección médica. Cuando un medicamento seguro y de menor costo funciona tan eficazmente como un medicamento de mayor costo, esperamos que su proveedor utilice el medicamento de menor costo.

Si existe una restricción especial para su medicamento, normalmente significa que usted o su proveedor tendrán que seguir algunos pasos adicionales para que cubramos el medicamento. Por ejemplo, su proveedor podría tener que informarnos su diagnóstico o proporcionarnos primero los resultados de las pruebas de sangre. Si usted o su proveedor consideran que nuestra regla no debería aplicarse a su situación, debe solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos estar de acuerdo o no en permitirle utilizar el medicamento sin tomar las medidas adicionales.

Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el Capítulo 9.

¿Qué tipos de reglas existen?

Autorización previa (PA) - un criterio específico debe cumplirse antes de que el medicamento sea cubierto. Por ejemplo, diagnósticos, valores de laboratorio o tratamientos previo que haya probado y fracasado.


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Terapia escalonada (ST) - medicamentos específicos de económicos deben usarse antes de que otros medicamentos más caros sean cubiertos. Por ejemplo, ciertos medicamentos de marca registrada solo estarán cubiertos si primero se ha probado su alternativa genérica.

Límites de cantidades (QL) - medicamentos específicos tienen una cantidad máxima que será cubierta. Por ejemplo, ciertos medicamentos cuya aprobación de la FDA estipula que se tomen una vez por día tendrán un límite de 30 unidades por 30 días.

B en comparación con D - algunos medicamentos pueden ser cubiertos bajo Medicare Parte D o Parte B, dependiendo de las circunstancias.

1. Limitar el uso de un medicamento de marca registrada cuando hay disponible una versión genérica

Por lo general, un medicamento genérico funciona igual que un medicamento de marca registrada y, con frecuencia, su costo es inferior. Si existe una versión genérica de un medicamento de marca, nuestra red de farmacias le dará la versión genérica. Por lo general, no pagaremos por el medicamento de marca registrada cuando exista una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor nos indica que existe una razón médica que demuestra que ni el medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos serán eficaces para tratar la misma afección, entonces cubriremos el costo del medicamento de marca registrada.

2. Cómo obtener la aprobación previa del plan

Para algunos medicamentos, usted o su médico deben obtener una aprobación de Molina Dual Options antes de surtir su receta. Si no recibe la aprobación, es posible que Molina Dual Options no cubra el medicamento.

3. Probar un medicamento diferente primero

Por lo general, nosotros queremos que usted pruebe medicamentos de menor costo (que con frecuencia son igual de efectivos) antes de que cubramos medicamentos que cuestan más. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, y los costos del medicamento A son menores que los del medicamento B, podemos exigirle que intente primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, cubriremos el medicamento B. Esto se denomina terapia escalonada.

4. Límites de cantidades

Para algunos medicamentos, establecemos un límite a la cantidad de medicamento que usted puede adquirir. Esto se llama límite de cantidad. Por ejemplo, podríamos limitar qué cantidad del medicamento usted puede obtener cada vez que surte una receta.

¿Se aplica alguna de estas reglas a sus medicamentos?

Para saber si algunas de las reglas anteriores se aplican a un medicamento que usted utiliza o desea utilizar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios para Miembros o visite nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com/Duals.


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D. Por qué su medicamento podría no estar cubierto

Intentamos que su cobertura de medicamentos funcione bien para usted, pero algunas veces un medicamento podría no estar cubierto en la forma en que a usted le gustaría. Por ejemplo:

• El medicamento que usted desea tomar no está cubierto por nuestro plan. El medicamento podría no estar en la Lista de Medicamentos. Una versión genérica del medicamento podría tener cobertura, pero la versión de marca registrada que usted desea tomar no la tiene. Un medicamento puede ser nuevo y no hemos comprobado aún su seguridad y efectividad.

• El medicamento está cubierto, pero hay reglas o límites especiales en la cobertura para ese medicamento. Como se explicó en la sección anterior, algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan tienen reglas que limitan su uso. En algunos casos, usted o el recetador tal vez quiera solicitarnos una excepción a la regla.

Existen ciertos recursos a su disposición si su medicamento no está cubierto en la forma en que a usted le gustaría que lo estuviera.

Usted puede obtener un suministro provisional

En algunos casos, el plan puede darle un suministro provisional de un medicamento cuando el medicamento no está incluido en la Lista de Medicamentos, o cuando está limitado de alguna manera. Esto le da tiempo para hablar con su proveedor acerca de cómo obtener un medicamento diferente o para solicitarnos que se cubra el medicamento.

Para obtener un suministro temporal de un medicamento, debe cumplir con las dos reglas siguientes:

1. El medicamento que ha estado tomando:

• ya no está en nuestra Lista de medicamentos; o

• nunca estuvo en nuestra Lista de medicamentos; o

• ahora está limitado de alguna manera.

2. Usted debe estar en una de estas situaciones:

• Usted es nuevo en nuestro plan y no vive en un centro de atención a largo plazo.

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro provisional será para un suministro de 60 días. Si su receta médica se escribió por menos días, le permitiremos múltiples renovaciones para surtir el medicamento hasta un máximo de 60 días. Debe hacer surtir la receta médica en una farmacia de la red.

• El año pasado usted estuvo en el plan y vive en un centro de atención médica a largo plazo.


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Cubrimos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año natural. El suministro total podrá ser de hasta 98 días. Si su receta médica se escribe por menos días, le permitiremos múltiples renovaciones para surtir el medicamento hasta un máximo de 98 días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede brindarle el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar desperdicios).

• Usted es nuevo dentro del plan y vive en un centro de atención a largo plazo.

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El suministro total podrá ser de hasta 98 días. Si su receta médica se escribe por menos días, le permitiremos múltiples renovaciones para surtir el medicamento hasta un máximo de 98 días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede brindarle el medicamento en cantidades más pequeñas cada vez para evitar desperdicios).

• Usted ha estado en el plan por más de 90 días y vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un surtido de inmediato.

Cubrimos un suministro por 31 días o menos si su receta es por menos días. Esto es agregado al suministro de transición de atención a largo plazo antes mencionado.

• Si usted es un residente nuevo de un centro de atención a largo plazo (LTC, por sus siglas en inglés) y ha estado inscrito en nuestro plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o está sujeto a otras restricciones, tales como una terapia escalonada o dosis limitada; cubriremos un suministro temporal de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta médica por un número menor de días) mientras el miembro tramita una excepción de formulario. Se considerarán excepciones las situaciones donde usted está pasando por un cambio en el nivel de cuidado que recibe, el cual también requiere que usted sea trasladado de un centro de atención a otro. En dichas circunstancias, usted será elegible para una excepción provisional para un surtido de una sola vez, aún si han pasado los primeros 90 días de su membresía en el plan. Esto es solo para medicamentos cubiertos por Medicare Parte D y no se aplica a los medicamentos cubiertos por Medi-Cal. Por favor, tome en cuenta que nuestra política de transición se aplica solamente a esos medicamentos que son "medicamentos de Parte D" y que se compraron en una farmacia que participa en la red. La política de transición no se puede utilizar para comprar un medicamento que no es de la Parte D, o un medicamento fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso fuera de la red.

Para pedir una suministro provisional de un medicamento, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

Cuando recibe un suministro temporal de un medicamento, debe consultar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le haya terminado el suministro. Estas son sus opciones:

• Puede cambiar a otro medicamento.


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Puede haber un medicamento diferente cubierto por el plan que funcione para usted. Se puede comunicar al Departamento de Servicios para Miembros para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma condición médica. Dicha lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto adecuado para usted.

O

• Puede pedir una excepción.

Usted y su proveedor pueden solicitarnos que hagamos una excepción. Por ejemplo, usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de Medicamentos. O usted puede solicitarnos que cubramos el medicamento sin límites. Si su proveedor asegura que usted tiene una buena razón médica para solicitar una excepción, él o ella puede ayudarle a pedirla.

Si el medicamento que usted está tomando será excluido de la Lista de medicamentos o será limitado de alguna manera, nosotros le permitiremos solicitar una excepción antes del próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio para el siguiente año en la cobertura de su medicamento. Entonces, usted puede solicitarnos una excepción y que se cubra el medicamento de la manera en que le gustaría que sea cubierto el siguiente año. Le responderemos sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas después de que hayamos recibido su pedido (o la declaración de apoyo de su proveedor recetador).

Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9.

Si necesita ayuda para solicitar una excepción, usted puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros o su Administrador de Casos.

E. Cambios en la cobertura de sus medicamentos

La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurre el 1º de enero. Sin embargo, podríamos hacer cambios a la Lista de medicamentos durante el año. Podríamos:

• Añadir medicamentos debido a que se puso a disposición nuevos medicamentos, incluidos medicamentos genéricos, o que el gobierno aprobó un nuevo uso de un medicamento existente.

• Eliminar medicamentos debido a que fueron retirados o porque medicamentos más económicos funcionan igual de bien.

• Añadir o quitar un límite de cobertura de un medicamento.

• Reemplazar un medicamento de marca registrada con un medicamento genérico.


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Si cualquiera de los cambios a continuación afectan un medicamento que usted está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1.º de enero del siguiente año:

• Establecemos un nuevo límite al uso que usted haga del medicamento.

• Eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no porque haya sido retirado del mercado o porque haya sido reemplazado con un nuevo medicamento genérico.

Antes del 1.º de enero del siguiente año, por lo general no tendrá un incremento en sus pagos o límites añadidos a su uso del medicamento. Los cambios le afectarán a partir del 1.º de enero del siguiente año.

En los siguientes casos, usted estará afectado por el cambio en la cobertura antes del 1.° de enero:

• Si un medicamento de marca que usted está tomando es reemplazado por un nuevo medicamento genérico, debemos proporcionarle un aviso con al menos 60 días de antelación sobre el cambio.

◦ Podemos darle una reposición de 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

◦ Debe comunicarse con su proveedor durante esos 60 días para cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que el plan cubra.

◦ Usted y su proveedor pueden solicitar que el plan continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para saber cómo, consulte el Capítulo 9.

• Si un medicamento es retirado del mercado porque se ha descubierto que es inseguro o por otras razones, eliminaremos el mismo de la Lista de medicamentos. Le informaremos de inmediato acerca de este cambio.

◦ Su proveedor también tendrá conocimiento acerca de este cambio. Él o ella puede trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

Si se produce algún cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, le enviaremos una notificación. Por lo general, el plan le notificará por lo menos 60 días antes de realizar el cambio.

F. Cobertura de medicamentos en casos especiales

Si usted está internado en un hospital o centro de enfermería especializada para una estancia cubierta por nuestro plan

Si usted es internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una permanencia cubierta por nuestro plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su internación. No tendrá que pagar un copago. Cuando sea dado de alta del hospital o del centro de enfermería especializada, cubriremos sus medicamentos siempre que estos cumplan con todas nuestras normas de cobertura.


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Si usted se encuentra en un centro de atención a largo plazo

Por lo general, un centro de atención a largo plazo, como por ejemplo una residencia para ancianos, tiene su propia farmacia o una farmacia que provee medicamentos para todos sus residentes. Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, puede adquirir sus medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando sea parte de nuestra red.

Consulte el Directorio de proveedores y farmacias para verificar si la farmacia del centro de atención a largo plazo donde usted reside es parte de nuestra red. Si no forma parte de nuestra red, o si usted necesita más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros.

Si usted se encuentra en un centro de atención a largo plazo y se convierte en un nuevo miembro del plan

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o tiene alguna restricción, nosotros cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su afiliación, hasta que le hayamos dado un suministro de 98 días. El primer suministro será de hasta por 31 días, o menos si su receta es por menos días. Si usted necesita una renovación, nosotros la cubriremos durante sus primeros 90 días en el plan.

Si usted ha sido un miembro de nuestro plan durante más de 90 días y usted necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos, cubriremos un suministro de 31 días. También cubriremos un suministro de 31 días si tenemos un límite sobre la cobertura del medicamento. Si su receta médica indica menos de 31 días, le pagaremos por la cantidad menor.

Cuando recibe un suministro temporal de un medicamento, debe consultar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se le haya terminado el suministro. Un medicamento diferente que esté cubierto por nuestro plan le podría funcionar igual de bien. O usted y su proveedor pueden solicitarnos una excepción para que se cubra el medicamento de la manera que a usted le gustaría que estuviera cubierto.

Para obtener más información sobre cómo solicitar excepciones, consulte el capítulo 9.

Si usted se encuentra en un programa para centro de cuidados paliativos certificado por Medicare

Los medicamentos no se cubren nunca por cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si está inscrito en cuidados paliativos de Medicare y requiere un analgésico, un medicamento contra las náuseas, un laxante o un ansiolítico que no está cubierto por su centro de cuidados paliativos, porque no está relacionado con su pronóstico de enfermedad terminal y condiciones relacionadas, nuestro plan debe recibir una notificación del recetador o de su proveedor de cuidados paliativos de que el medicamento no está relacionado con su afección antes de que nuestro plan pueda cubrirlo. Para prevenir retrasos en la recepción de cualquier medicamento que no esté relacionado y que deba estar cubierto por nuestro plan, puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o a su


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recetador para asegurarse de que tenemos la notificación de que el medicamento no está relacionado con su afección antes de solicitar que surtan su receta médica en una farmacia.

Si usted deja el centro de cuidados paliativos, nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir retrasos en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos de Medicare, deberá traer la documentación a la farmacia para verificar que usted ha abandonado el centro de cuidados paliativos. Lea los apartados anteriores de este capítulo para obtener más información sobre las normas a fin de obtener cobertura de medicamentos bajo la Parte D.

Para conocer más sobre el beneficio de cuidados paliativos, consulte el Capítulo 4.

G. Programas sobre seguridad y administración de medicamentos

Programas para ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de forma segura

Cada vez que surte una receta médica, intentamos detectar posibles problemas, como:

• Errores en los medicamentos.

• Medicamentos que pueden no ser necesarios porque usted está tomando otro medicamento que produce el mismo efecto.

• Medicamentos que pueden no ser seguros para su edad o sexo.

• Medicamentos que podrían ser nocivos si se toman al mismo tiempo.

• Medicamentos que tienen compuestos a los que usted es alérgico.

Si observamos un posible problema su utilización de los medicamentos recetados, trabajaremos con su proveedor para corregir el problema.

Programas para ayudar a los miembros a utilizar sus medicamentos

Si toma medicamentos para diferentes condiciones médicas, usted puede reunir los requisitos para recibir servicios, sin costo alguno, por medio del Programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés). Este programa le ayuda a usted y a su proveedor de salud a asegurar de que sus medicamentos estén funcionando para mejorar su salud. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le dará un resumen detallado de todos sus medicamentos y hablará con usted sobre lo siguiente:

• Cómo obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma.

• Alguna duda que tenga, como el costo del medicamento o las reacciones del mismo.

• La mejor manera de tomar sus medicamentos.


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• Cualquier pregunta o problema que tenga sobre sus medicamentos recetados o medicamentos de venta libre.

Usted obtendrá un resumen escrito sobre este tema. El resumen incluye un plan de acción de medicamentos con recomendaciones de lo que puede hacer para aprovechar al máximo sus medicamentos. También recibirá una lista personal de medicamentos que incluirá todos los medicamentos que está tomando y por qué lo hace.

Es buena idea programar la revisión de sus medicamentos antes de la consulta anual de "bienestar", por lo que puede hablar con su médico sobre el plan de acción y lista de medicamentos. Lleve su plan de acción y lista de medicamentos con usted a su consulta o téngala a la mano en cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de atención médica. También, lleve su lista de medicamentos consigo si usted acude al hospital o a la sala de emergencias.

Los programas de administración de terapias de medicamentos son voluntarios y gratuitos para los miembros que reúnen los requisitos. Si tenemos un programa que cumpla con sus necesidades, lo inscribiremos en el programa y le enviaremos información. Si usted no desea participar en el programa, por favor infórmenos y cancelaremos su participación en el mismo.

Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o su Administrador de Casos.


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Capítulo 6: Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de Medicare y Medi-Cal


Índice

Introducción .................................................................................................................................... 116

A. Explicación de Beneficios (EOB) ................................................................................................ 116

B. Llevar el control de los costos de sus medicamentos ................................................................. 117 1. Use su tarjeta de identificación de miembro ......................................................................... 117 2. Asegúrese de comunicarnos la información que necesitamos ............................................. 117 3. Envíenos información de los pagos que otras personas hayan realizado por usted ............ 118 4. Revise los informes que le enviemos ................................................................................... 118

C. Usted no paga nada por un suministro de medicamentos de un mes o a largo plazo ................ 118 Nuestras categorías ................................................................................................................. 118 Su elección de farmacias ......................................................................................................... 119 Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento. ............................................. 119 ¿Cuánto paga usted? ............................................................................................................... 119

D. Vacunas ..................................................................................................................................... 120 Antes de recibir una vacuna ..................................................................................................... 121


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Introducción

Este capítulo le indica lo que usted paga por sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. “Medicamentos” quiere decir:

• medicamentos recetados de la Parte D de Medicare; y

• medicamentos y artículos cubiertos por Medi-Cal; y

• medicamentos y artículos cubiertos por el plan como beneficios adicionales.

Debido a que usted es elegible para Medi-Cal, obtiene “Ayuda adicional” de Medicare para ayudarle a pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D de Medicare.

Para obtener más información acerca de los medicamentos recetados, puede consultar en estos lugares:

• nuestra Lista de medicamentos. Nosotros la llamamos "Lista de medicamentos". Le indica:

◦ qué medicamentos pagamos;

◦ en cuál de las tres (3) categorías se encuentra cada medicamento;

◦ si hay algún límite en los medicamentos.

Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame al Departamento de Servicios para Miembros. También puede encontrar la lista de medicamentos en nuestro sitio web enwww.MolinaHealthcare.com/Duals. La Lista de medicamentos que se publica en la página web siempre es la más actualizada.

• Capítulo 5 de este Manual del miembro. El Capítulo 5 le indica cómo obtener sus medicamentos recetados para pacientes ambulatorios por medio de nuestro plan. Incluye las reglas que usted debe seguir. También enumera los tipos de medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.

• Nuestro Directorio de proveedores y farmacias. En la mayoría de los casos, usted debe utilizar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos. Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado trabajar con nuestro plan. En el Directorio de proveedores y farmacias, se incluye una lista de las farmacias de la red. Puede leer más acerca de las farmacias de la red en el Capítulo 5.


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A. Explicación de beneficios (EOB)

Nuestro plan mantiene un registro de sus medicamentos recetados. Llevamos el registro de dos tipos de costos:

• Los gastos de su bolsillo. Esta es la cantidad de dinero que usted, u otras personas en su nombre, pagan por sus medicamentos recetados.

• Los costos totales de medicamentos. Esta es la cantidad de dinero que usted, u otras personas en su nombre, pagan por sus medicamentos recetados, además de la cantidad que nosotros pagamos.

Cuando obtenga sus medicamentos recetados por medio del plan, le enviaremos un informe que se llama Explicación de Beneficios. La llamamos EOB para abreviar. La EOB incluye:

• Información correspondiente a ese mes. El informe indica los medicamentos recetados que usted recibió. Muestra los costos totales de los medicamentos, lo que nosotros pagamos, y lo que usted y otros que pagan por usted pagaron.

• Información del “año hasta la fecha”. Este es su costo total de medicamentos y el total de los pagos realizados desde el 1.° de enero.

Ofrecemos cobertura de medicamentos que no están cubiertos por Medicare. Los pagos que se realizan por estos medicamentos no cuentan hacia los gastos totales de su propio bolsillo. Para saber qué medicamentos cubre nuestro plan, consulte la Lista de medicamentos.

B. Llevar el control de los costos de sus medicamentos

Para llevar un control de los costos de sus medicamentos y los pagos que usted realice, utilizamos registros que obtenemos de usted y de su farmacia. De esta forma es como puede ayudarnos:

1. Use su tarjeta de identificación del miembro.

Muestre su tarjeta de identificación del miembro cada vez que surta una receta médica. Esto nos ayudará a saber las recetas médicas que le surten y lo que usted paga.

2 .Asegúrese de comunicarnos la información que necesitamos.

Denos copias de los recibos de los medicamentos por los que usted ha pagado. Puede pedirnos que le reembolsemos por el medicamento.

Estos son algunos casos en los que usted debe proporcionarnos copias de sus recibos:

• Cuando usted compre un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que no forme parte de los beneficios de nuestro plan.


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• Cuando pague un copago por medicamentos que usted recibe bajo el programa de asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos.

• Cuando usted compra los medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red.

• Cuando usted paga el precio completo por un medicamento cubierto.

Para saber cómo solicitarnos que le reembolsemos, consulte el Capítulo 7.

3. Envíenos información de los pagos que otras personas hayan realizado por usted.

Los pagos hechos por algunas otras personas y organizaciones también cuentan como parte de sus costos de su propio bolsillo. Por ejemplo, los pagos realizados por un programa de asistencia de medicamentos para el SIDA, el Servicio de Salud Indígena y la mayoría de las instituciones de caridad cuentan en el cálculo de los costos de su propio bolsillo.

4. Revise los informes que le enviemos.

Cuando reciba la Explicación de beneficios por correo, asegúrese de que sea correcta y esté completa. Si usted considera que algo está equivocado o algo falta en el informe, o si tiene alguna pregunta, por favor llame al Departamento de Servicios para Miembros. Asegúrese de conservar estos informes. Son registros importantes de sus gastos por medicamentos.

C. Usted no paga nada por un suministro de medicamentos de un mes o a largo plazo

Con Molina Dual Options, usted no paga nada por medicamentos cubiertos siempre que siga las reglas del plan.

Nuestras categorías

Las categorías son grupos de medicamentos en nuestra Lista de medicamentos. Cada medicamento en la Lista de medicamentos del plan se incluye en una de la tres (3) categorías. Usted no tiene copagos por receta médica ni medicamentos OTC en la Lista de medicamentos de Molina Dual Options. Para encontrar las categorías de sus medicamentos, usted puede consultar la Lista de medicamentos.

• Los medicamentos de categoría 1 son los medicamentos genéricos. Para medicamentos de la categoría 1, usted no paga nada.

• Los medicamentos de categoría 2 son medicamentos de marca comercial. Para medicamentos de la categoría 2, usted no paga nada.

• Los medicamentos de la categoría 3 son medicamentos recetados o medicamentos de venta libre (OTC) que no están cubiertos por Medicare. Para medicamentos de la categoría 3, usted no paga nada.


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Su elección de farmacias

Lo que usted paga por un medicamento depende de si usted adquiere el medicamento en:

• una farmacia de la red; o

• una farmacia fuera de la red.

En casos limitados, cubrimos los medicamentos recetados en farmacias fuera de la red. Consulte el Capítulo 5 para saber cuándo haremos eso.

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacia, consulte el Capítulo 5 en este manual y el Directorio de proveedores y farmacias del plan.

Cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento

En el caso de algunos medicamentos, puede adquirir un suministro a largo plazo (también llamado “suministro extendido”) cuando hace surtir su receta médica. Un suministro a largo plazo es un suministro de hasta 90 días. El suministro a largo plazo no tiene un costo para usted.

Para obtener más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento, consulte el Capítulo 5 o el Directorio de proveedores y farmacias.

¿Cuánto paga usted?

Una farmacia de la red

Suministro de un mes o de hasta 90 días

El servicio de pedido por correo del plan


Una farmacia de atención a largo plazo de la red

Suministro de hasta 31 días

Una farmacia fuera de la red

Suministro de hasta 31 días. La cobertura se limita a ciertos casos. Consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles.

Categoría de costo compartido 1

(medicamentos genéricos)

$0 $0 $0 $0


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Una farmacia de la red


El servicio de pedido por correo del plan


Una farmacia de atención a largo plazo de la red

Suministro de hasta 31 días

Una farmacia fuera de la red

Suministro de hasta 31 días. La cobertura se limita a ciertos casos. Consulte el Capítulo 5 para obtener más detalles.


(medicamentos de marca)

$0 $0 $0 $0


(medicamentos recetados o de venta libre (OTC) que no son de Medicare)

$0 $0 $0 $0

Para obtener información sobre cuáles farmacias le pueden proporcionar materiales a largo plazo, consulte el Directorio de proveedores y farmacias del plan.

Vacunas D.

Cubrimos las vacunas de la Parte D de Medicare. Nuestra cobertura de vacunas de la Parte D de Medicare se divide en dos partes:

1. La primera parte de la cobertura corresponde al costo del medicamento de la vacuna en sí. Las vacunas se consideran medicamentos recetados.

2. La segunda parte de la cobertura corresponde al costo de administración de la vacuna. Por ejemplo, a veces puede obtener la vacuna como inyección administrada por su médico.


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Antes de recibir una vacuna

Le recomendamos que primero nos llame al Departamento de Servicios para Miembros cada vez que planee aplicarse una vacuna.

• Podemos brindarle información sobre la cobertura que nuestro plan ofrece.

• Nosotros podemos indicarle cómo mantener sus costos bajos al utilizar los proveedores y farmacias de la red. Las farmacias de la red son farmacias que han acordado trabajar con nuestro plan. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Un proveedor de la red debe coordinar con Molina Dual Options para asegurarse de que usted no tiene ningún costo inicial para una vacuna de la parte D.


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Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos


Índice

A. Cuándo puede solicitarnos que paguemos por sus servicios o medicamentos .......................... 123

B. Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago .................................................................. 125

C. Tomaremos una decisión de cobertura ....................................................................................... 126

D. Puede presentar una apelación .................................................................................................. 126


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A. Cuándo puede solicitarnos que paguemos por sus servicios o medicamentos

Usted no debería recibir una factura por servicios o medicamentos dentro de la red. Nuestros proveedores de la red deben facturarle al plan por sus servicios y medicamentos cubiertos que usted ya recibió. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el plan de salud.

Si usted recibe una factura por el costo total de la atención médica o medicamentos, envíenos la factura. Para enviarnos una factura, consulte la página 125.

• Si los servicios o los medicamentos están cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente.

• Si los servicios o medicamentos están cubiertos y usted ya pagó la factura, tiene derecho a que se le reembolse.

• Si los servicios o medicamentos no están cubiertos, le informaremos.

Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o su Administrador de Casos si tiene alguna pregunta. Si recibe una factura y no sabe qué hacer al respecto, podemos ayudarle. También puede llamarnos si desea brindarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado.

A continuación, enumeramos ejemplos de los casos en que usted puede necesitar que le reembolsemos o paguemos una factura que usted recibió:

1. Cuando recibe atención médica de emergencia o atención médica requerida urgentemente de un proveedor fuera de la red

Usted debe pedirle al proveedor que nos facture.

• Si usted paga el monto total cuando recibe la atención, pídanos que le reembolsemos. Envíenos la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado.

• A veces puede recibir una factura de un proveedor que solicita un pago que usted considera que no debe. Envíenos la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado.

◦ Si al proveedor se le debe un pago, se lo haremos directamente al proveedor.

◦ Si ya ha pagado por el servicio, nosotros le reembolsaremos.


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2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura

Los proveedores de la red siempre deben facturarnos a nosotros. Muestre su tarjeta de identificación de miembro de Molina Dual Options cuando reciba cualquier servicio o medicamentos recetados. Una facturación incorrecta o inadecuada ocurre cuando un proveedor (como un hospital o un médico) le factura una cantidad mayor que el costo compartido del plan. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si recibe cualquier factura que usted no entiende.

• Puesto que Molina Dual Options paga por el costo total de sus servicios, usted no debe ningún costo compartido. Los proveedores no deben cobrarle nada por estos servicios.

• Si recibe una factura de uno de los proveedores de la red, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos haremos cargo del problema.

• Si ya pagó una factura de un proveedor de la red, envíenos la factura y la prueba de cualquier pago que haya realizado. Le reembolsaremos por sus servicios cubiertos.

3. Cuando acude a una farmacia fuera de la red para surtir una receta médica

Si usted acude a una farmacia fuera de la red, tendrá que pagar el costo total de su medicamento recetado.

En sólo unos pocos casos, cubriremos los medicamentos recetados surtidos en farmacias fuera de la red. Envíenos una copia de su recibo cuando nos solicite que le reembolsemos. Consulte el Capítulo 5 para obtener información adicional acerca de las farmacias fuera de la red.

4. Cuando usted paga el costo total de un medicamento recetado porque no tiene su tarjeta de identificación de miembro consigo

Si no tiene su tarjeta de identificación de miembro consigo, usted puede solicitarle a la farmacia que nos llame o que busque su información de inscripción en el plan. Si la farmacia no puede obtener de inmediato la información que necesitan, usted deberá pagar el costo total del medicamento recetado.

• Envíenos una copia de su recibo cuando nos solicite que le reembolsemos.


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5. Cuando usted paga el costo total de la receta de un medicamento que no está cubierto

Es posible que pague el costo total de la receta médica debido a que el medicamento no está cubierto.

• El medicamento puede no estar en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) o podría tener un requisito o una restricción que usted desconocía o que considera que no se debería aplicar en su caso. Si usted decide adquirir el medicamento, puede que tenga que pagar el costo total del mismo.

◦ Si usted no paga por el medicamento pero cree que debería estar cubierto, usted puede solicitar una decisión de cobertura (consulte el Capítulo 9).

◦ Si usted y su médico u otro recetador cree que usted necesita el medicamento de inmediato, usted puede solicitar una decisión de cobertura rápida (consulte el Capítulo 9).

• Envíenos una copia de su recibo cuando nos pida que le reembolsemos. En algunos casos, es posible que necesitemos obtener más información de su médico o del otro recetador para poder reembolsarle el dinero del medicamento.

Cuando nos envíe una solicitud de pago, revisaremos su solicitud y decidiremos si el servicio o el medicamento deberían estar cubiertos. Esto se denomina tomar una “decisión de cobertura”. Si decidimos que deberían estar cubiertos, pagaremos el costo del servicio o medicamento. Si denegamos una solicitud de pago, puede apelar nuestra decisión.

Para saber cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 9.

B. Cómo y dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su factura y la constancia de cualquier pago que haya realizado. La constancia de pago puede ser una copia del cheque que usted emitió o un recibo del proveedor. Es buena idea conservar una copia de su factura y recibos para sus registros. Usted puede solicitar ayuda a su Administrador de Casos o al Departamento de Servicios para Miembros.

Envíe su solicitud de pago por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:

Por servicios médicos:

Molina Dual Options Attn: Director of Member Services 200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802


Molina Dual Options 7050 Union Park Center, Suite 200 Midvale, UT 84047


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Usted debe presentar su reclamo dentro de 365 días de la fecha en que recibió el servicio o artículo, o dentro de 36 meses de la fecha en que recibió el medicamento.

C. Tomaremos una decisión de cobertura

Cuando recibimos su solicitud de pago, tomaremos una decisión de cobertura. Esto significa que nosotros decidiremos si su atención médica o medicamento está cubierto por nuestro plan. También decidiremos la cantidad de dinero, si la hay, que usted debe pagar por la atención médica o medicamento.

• Le haremos saber si necesitamos que nos proporcione más información.

• Si decidimos que la atención médica o medicamento están cubiertos y usted siguió todas las normas para obtenerlos, nosotros los pagaremos. Si usted ya pagó por el servicio o el medicamento, le enviaremos un cheque por lo que usted pagó. Si usted aún no ha pagado por el servicio o medicamento, le pagaremos al proveedor directamente.

El Capítulo 3 explica las normas para obtener sus servicios cubiertos. El capítulo 5 explica las reglas para obtener sus medicamentos con receta cubiertos de Medicare Parte D.

• Si decidimos no pagar por el servicio o medicamento, le enviaremos una carta explicando la razón. La carta también le explicará sus derechos para presentar una apelación.

Para obtener más información sobre las decisiones de cobertura, consulte el Capítulo 9.

D. Puede presentar una apelación

Si cree que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago, usted puede pedirnos que cambiemos nuestra decisión. Esto se llama hacer una apelación. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con la cantidad que pagamos.

El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos específicos y fechas límites importantes. Para obtener más información sobre las apelaciones, consulte el Capítulo 9.

• Si usted quiere hacer una apelación sobre cómo recibir un reembolso por un servicio de atención médica, consulte la página 176.

• Si usted quiere presentar una apelación sobre cómo recibir un reembolso por un medicamento, consulte la página 181.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades

Índice

Introducción .................................................................................................................................... 128

A. Usted tiene derecho a recibir información de una manera que cumpla con sus necesidades ... 128

B. Debemos tratarlo de forma justa, con dignidad y respeto en todo momento .............................. 133

C. Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos .................. 134

D. Debemos proteger su información médica personal .................................................................. 135

Cómo protegemos su información médica ............................................................................... 135

Usted tiene derecho a ver su historia clínica ............................................................................ 135

E. Debemos brindarle información sobre nuestro plan, nuestra red de proveedores y sus servicios cubiertos ......................................................................................................................................... 145

F. Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted ...................................... 146

G. Usted tiene derecho de abandonar nuestro plan Cal MediConnect en cualquier momento ....... 146

H. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención médica ........................................... 146

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre su atención médica ....................................................................................................................... 146

Usted tiene derecho a decir lo que quiere que ocurra si no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo ................................................................................................................ 147

Qué hacer si no se siguen sus instrucciones ........................................................................... 148

I. Usted tiene el derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ................................................................................................................................ 149

Qué hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados ................................................................................................................................ 149

Cómo obtener más información sobre sus derechos ............................................................... 149

J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan ................................................ 150


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Introducción

En este capítulo, usted encontrará sus derechos y responsabilidades como miembro del plan. Debemos honrar sus derechos.

A. You have a right to get information in a way that meets your needs

We must tell you about the plan’s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan.

To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages. Our plan can also give you materials in Spanish, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Korean, Russian, Tagalog, Vietnamese, Arabic, and in formats such as large print, braille, or audio. To make a standing request to get materials in a language other than English or in an alternate format now and in the future, please contact Member Services at (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Monday - Friday, 8 a.m. to 8 p.m., local time. If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). You can call 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048. You can also file a complaint with Medi-Cal by calling the Cal MediConnect Ombudsman at 1-855-501-3077. TTY/TDD users should call 711.

A. Usted tiene derecho a recibir información de una manera que cumpla con sus necesidades

Nosotros debemos informarle acerca de los beneficios del plan y sus derechos de una manera que usted pueda entender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que usted esté en nuestro plan.

Para obtener información de una manera que pueda entender, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. Nuestro plan de salud cuenta con personal que puede contestar preguntas en diferentes idiomas. Nuestro plan también le puede ofrecer materialesenespañol, armenio, camboyano, chino, persa, coreano, ruso, tagalo, vietnamita, árabe yen formatos como letra grande, Braille o audio. Para hacer una solicitud continua de materiales en un lenguaje diferente al inglés o en un formato alternativo ahora y en el futuro, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan de salud debido a problemas de idioma o una discapacidad y usted desea presentar una queja, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los


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usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede presentar una queja con Medi-Cal llamando al mediador de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711.

A.Դուք իրավունք ունեք ստանալ տեղեկություն այն ձևով, որը համապատասխանումէձերկարիքներին

Մենք պարտավոր ենք հայտնել ձեզ պլանի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին այն ձևով, որն ընկալելի է ձեզ համար: Մենք պետք է պատմենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի, երբ դուք գտնվում եք մեր պլանում: ➔ Որպեսզի ստանաք տեղեկություն ձեզ համար ընկալելի ձևով, զանգահարեք Անդամների Սպասարկման Ծառայություն: Մեր պլանում կան մարդիկ, ովքեր կարող են պատասխանել հարցերին տարբեր լեզուներով: ➔ Մեր պլանով դուք կարող եք նաև ստանալ նյութեր հետևյալ լեզուներով՝ իսպաներեն, հայերեն, կամբոջերեն, չինարեն, պարսկերեն, կորեերեն, ռուսերեն, թագալերեն, վիեթնամերեն, արաբերեն, թագալերեն, վիեթնամերեն, արաբերեն և այլ ձևաչափերով, օրինակ, խոշոր տառաչափով, Բրեյլի տառատեսակով և ձայնային կրիչների վրա: Նյութերն այսուհետ այլ լեզվով կամ այլ ձևաչափով ստանալու համար՝ կատարեք մշտական հարցում՝ կապվեք Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հետ՝ (855) 665-4627, TTY/TDD՝ 711, երկուշաբթիից ուրբաթ, 8 ։ 00-ից 20 ։ 00- ը տեղական ժամանակով: ➔ Եթե դուք մեր պլանից տեղեկություն ստանալու դժվարություններ ունեք լեզվական խնդիրների կամ հաշմանդամության պատճառով և ցանկանում եք բողոք ներկայաՑնել, զանգահարեք


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Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Si tiene preguntas, llame a Molina Dual Options al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.MolinaHealthcare.com/Duals. 130 հեռախոսահամարով: Կարող եք զանգահարել օրը 24 ժամ, շաբաթը յոթ օր: TTY օգտվողները պետք է զանգահարեն 1-877-486-2048: Դուք կարող եք նաև բողոք ներկայացնել Medi-Cal-ին՝ զանգահարելով Cal MediConnect Ombudsman 1-855-501-3077 հեռախոսահամարով: TTY/TDD օգտվողները պետք է զանգահարեն 711 ։

A. 您有權以滿足您需求的方式獲得資訊我們必須以您能理解的方式告知您該計劃的好處及您的權益。我們必須每年告知您，關於您在我們的計劃中擁有的權利。

➔ 如果您想以自己能夠理解的方式獲得資訊，請聯絡會員服務部。我們計劃內的人員可以用不同語言回答您的問題。 ➔ 我們的計劃也可以為您提供西班牙語、亞美尼亞語、柬埔寨語、中文、法爾西語、韓語、俄羅斯語、波斯語、他加祿語、越南語和阿拉伯語版本的資料，以及大字體、點字或音訊格式。如要提出常備請求，以在未來接收除英語以外語言或其他格式的材料，請聯絡會員服務部，電話為 (855) 665-4627，TTY/TDD: 711，週一至週五，當地時間上午 8 點至下午 8 點。 ➔ 如果您由於語言問題或殘障而無法獲得我們計劃的相關資訊，並且您想要提出上訴，請致電 Medicare，電話號碼為 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。您可以於一週 24 小時內任意時間撥打。TTY 使用者應撥打 1-877-486-2048。透過撥打 1-855-501-3077 聯絡 Cal MediConnect Ombudsman 的方式，您還可以向 Medi-Cal 提出投訴。TTY/TDD 使用者應該撥打 711。

A. េ◌�កអនក�នសិទធិទទួល�នព័ត៌�ន�មវធិ ◌ី ែ◌ដលបំេ◌ពញ�មតរមូវ�ររបស់េ◌�កអនក េ◌េយើងខញ ◌◌ុំរតវ ូែ◌តរ�ប់េ◌�កអនកអពំីអតថរេប�ជនរ៍បស ់ែ◌ផន�រ និងសទិធរិបស់េ◌�កអនក�មវធ ិ◌ ីែ◌ដេល�កអនក�ចយល�់ន ។ េ◌េយើងខញ�ំរតូវរ�ប់េ◌�កអនកអំពសីទិធរិបស់េ◌�កអនក កនងុមួយ�ន ◌ំៗ ែ◌ដេល�កអនេកេ�កនុែងផន�េរេយើងខញ� ំ។

➔ េ◌េដើមបទីទួល�នពត័�៌ន�មវធ ិ◌ ីែ◌ដេលធេវ �ឲេយ�កអនក�ចយល�់ន សូេមេ�ទូរសពទមក�នេ់◌ស�កមមេបរេមើស�ជិក ។ េគរ�ងរបស់េ◌េយើង�នមនសុែសដល�េចឆេលើយសំណួរ��ខុសៗ�ន ។


130


➔ េគរ�ងរបស់េ◌េយើងក�៏ចផតលជូ់ននូវឯក�រ � ��េ◌អស�◌ ៉ញ ��◌ ៉េ◌េនៀ ែ◌ខមរ ចិន �វ ស◌ុ ីកូេ◌រ� រុសស ី��ឡ� ក េ◌េវៀត�ម និង��◌៉ប ់និង េ◌េ�កនងុទរមង់�ពមុពអកសរធំ អកសរ�ទ ប ឬ�ែ◌ខស�តស់ំេ◌ឡង។ េ◌េដើមបេី◌សេនើសុឯំក�រ�� េ◌ផសេងរេ�ពី��អង់េ◌គលស េឬេ�កនុងទរមងមួ់េយផសេងេទៀតកនុេងពលបចចបុបនន និងសរ�ប់េ◌ពលអ�គត សូម ទំ�ក់ទនំេងេ�ែ◌ផនេកស�ស�ជិក�មរយៈេ◌លខ (855) 665-4627 TTY/TDD៖ 711 ៃ◌ថងចន័ទដល ់ៃ◌ថងសរុក េ◌�◌ ៉ង 8 រពកឹដល ់8 យប ់េ◌�◌ ៉ងកន ◌ុងរសក ុ។ ➔ របសិេនេបើអនក�នប�ហ កនុង�រទទួល�ននូវពត័�៌នពីេគរ�ងរបសេ់◌េយើេង�យ�ែរតប�ហ �� ឬព�ិរ�ព េ◌េហើយ អនកចង�់ក�់កយបណដឹង សូមទូរសពេទេ� Medicare �មរយៈេ◌លខ 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)។ អនក�េចេ�ទូរសពទ�ន 24 េ◌�◌ ៉ង កនុងមួៃយថង រ�ពំីៃរថងកនងុមួយស�ដ ហ៍។ អនេករេបើរ�ស ់TTY សូមទូរសពេទេ� េ◌លខ 1-877-486-2048។ អនកក�៏ច�ក�់កយបណដឹេងេ��ន ់Medi-Cal �នផែងដរ េ◌�យទូរសពេទេ� Cal MediConnect Ombudsman �មរយៈេ◌លខ 1-855-501-3077។ អនេករេបើ TTY/ TDD គួរទូរសពេទេ�េ◌លខ 711។

A. 회원에게는 자신의 요구를 충족하는 방식으로 정보를 받을 권리가 있습니다.

당사에는 회원이 이해할 수 있는 방식으로 회원에게 플랜의 혜택 내용과 회원의 권리를 안내해야 할

의무가 있습니다. 당사에는 회원의 플랜 가입 기간 중 매년 회원의 권리에 대해 회원에게 안내해야

할 의무가 있습니다.

➔ 회원님께서 이해할 수 있는 방식으로 정보를 받으려면 회원 서비스에 전화하십시오. 저희 플랜

은 여러 가지 언어로 질문에 답해 드릴 수 있는 직원을 보유하고 있습니다.

➔ 저희 플랜에서는 스페인, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 이란어, 한국어, 러시아어,

타갈로그 어, 베트남어, 아랍어 자료 및 큰 활자, 점자 또는 음성으로 자료를 제공할 수 있습니다.

자료를 영 어 이외의 언어 및 다른 대체 형식으로 요청하려면 언제든지 회원 서비스에 (855) 665-

4627번 (TTY/TDD는 711번)으로 현지시각으로 월요일~금요일, 오전 8시부터 오후 8시 사이에

전화하십시 오.

➔ 언어 문제 또는 장애로 저희 플랜에서 정보를 얻는 데 어려움을 겪어 이의 제기를 원하시는 경

우, Medicare에 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227)번으로 문의하십시오. 상담 전화는

연중무휴 24시간 운영됩니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048번으로 전화하십시오. Cal

MediConnect Ombudsman에 1-855-501-3077번으로 전화하여 Medi-Cal과 관련한 불만을

제기하실 수도 있습니 다. TTY/TDD 사용자는 711번으로 전화하십시오.

A. Вы имеете право получать информацию любым удобным для вас способом. Мы должны сообщать вам об объеме покрываемых услуг в рамках плана и о ваших правах понятным для вас способом. Мы должны сообщать вам о ваших правах ежегодно в течение всего времени вашего участия в плане. ➔ Чтобы получить информацию понятным для вас способом, позвоните в Отдел обслуживания участников. В нашей компании работают люди, которые могут предоставить вам информацию на разных языках. ➔ Мы также можем обеспечить вас материалами на испанском, армянском, камбоджийском, китайском, фарси, корейском, русском, тагальском, вьетнамском и арабском языках и в разных форматах, включая крупный шрифт, шрифт Брайля или аудио формат. Попросить о Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades Si tiene preguntas, llame a Molina Dual Options al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.MolinaHealthcare.com/Duals.


131

http://www.MolinaHealthcare.com/Duals


132 предоставлении материалов, сейчас и в будущем, на другом языке (кроме английского) или в другом формате можно, обратившись в Отдел обслуживания участников по телефону (855) 665-4627, телефон для пользователей TTY/TDD: 711, понедельник — пятница, с 8:00 до 20:00 по местному времени. ➔ Если у вас возникнут трудности при получении информации от сотрудников нашего плана из-за языковых проблем или нарушения здоровья, и вы захотите подать жалобу, позвоните в программу Medicare по телефону: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Звонки принимаются круглосуточно 7 дней в неделю. TTY для лиц с нарушениями слуха: 1-877-486-2048. Вы также можете подать жалобу на программу Medi-Cal, позвонив в организацию по рассмотрению жалоб Cal MediConnect по телефону 1-855-501-3077. Телефон для пользователей TTY/TDD: 711

A. May karapatan kayong makatanggap ng impormasyon sa paraang nakakatugon sa inyong mga pangangailangan

Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa mga benepisyo sa plano at sa inyong mga karapatan sa paraang mauunawaan ninyo. Dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan sa bawat taon na kayo ay miyembro ng aming plano.

Upang kumuha ng impormasyon sa paraang mauunawaan ninyo, tumawag sa Mga Serbisyo sa Miyembro. May mga tao sa aming plano na maaaring sumagot sa mga tanong sa iba’t ibang wika. Mabibigyan din kayo ng aming plan ng mga materyal sa wikang Spanish, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Korean, Russian, Tagalog, Vietnamese, Arabic, at sa mga format gaya ng malalaking titik, braille, o audio. Upang humiling na makatanggap ng mga materyal sa ibang format o sa wika maliban sa Ingles ngayon at sa hinaharap, makipag-ugnayan sa Mga Serbisyo sa Miyembro sa (855) 665-4627, TTY/TDD: 711, Lunes – Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. Kung nagkakaproblema kayo sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plan dahil sa mga problema sa wika o dahil sa kapansanan at gusto ninyong maghain ng reklamo, tumawag sa Medicare sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Maaari kayong tumawag nang 24 na oras sa isang araw, pitong araw sa isang linggo. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 1-877-486-2048. Maaari din kayong maghain ng reklamo sa Medi-Cal sa pamamagitan ng pagtawag sa Cal MediConnect Ombudsman sa 1-855-501-3077. Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY/TDD sa 711.

A. Quý vị có quyền nhận thông tin theo cách đáp ứng nhu cầu của quý vị

Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các phúc lợi của chương trình và các quyền của quý vị theo cách quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải thông báo cho quý vị biết về các quyền của quý vị mỗi năm quý vị tham gia chương trình của chúng tôi.

Để nhận được thông tin theo cách quý vị có thể hiểu được, hãy gọi cho Dịch Vụ Thành Viên. Chương trình của chúng tôi có những người có thể trả lời các câu hỏi bằng nhiều ngôn ngữ khác nhau.


132


Chương trình của chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị các tài liệu bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Armenia, tiếng Campuchia, tiếng Trung, tiếng Farsi, tiếng Hàn, tiếng Nga, tiếng Tagalog, tiếng Việt, tiếng Ả rập và ở các định dạng như in chữ lớn, chữ nổi braille, hoặc âm thanh. Để yêu cầu định kỳ nhận tài liệu bằng một ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh hoặc ở định dạng thay thế ngay bây giờ và trong tương lai, vui lòng liên hệ với Dịch Vụ Thành Viên theo số (855) 665-4627, TTY / TDD: 711, Thứ Hai – Thứ Sáu 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. Nếu quý vị đang gặp khó khăn khi nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì vấn đề ngôn ngữ hoặc khuyết tật và quý vị muốn nộp đơn khiếu nại, hãy gọi cho Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Quý vị có thể gọi điện thoại tới đường dây này 24 giờ một ngày, bảy ngày một tuần. Người dùng TTY nên gọi số 1-877-486-2048. Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại với Medi-Cal bằng cách gọi cho Cal MediConnect Ombudsman theo số 1-855-501-3077. Người dùng TTY/TDD nên gọi số 711.

B. Debemos tratarlo de forma justa, con dignidad y respeto en todo momento

Debemos respetar las leyes que le protegen a usted de la discriminación o el trato injusto. No discriminamos contra los miembros debido a cualquiera de los siguientes factores: • Edad • Apelaciones • Comportamiento • Experiencia de reclamos • Grupo étnico • Prueba que tiene seguro médico • Información genética • Identidad de género • Ubicación geográfica dentro del área de

servicio • Estado de salud

• Historia clínica • Capacidad mental • Discapacidad física o mental • Origen nacional • Raza • Recibo de atención médica • Religión • Sexo • Orientación sexual • Uso de servicio

Según las reglas de nuestro plan, usted tiene el derecho a estar libre de cualquier forma de restricción física o aislamiento que pudieran utilizarse como medio de coerción, fuerza, disciplina, conveniencia o represalia.

Nosotros no podemos negarle servicios ni castigarlo por ejercer sus derechos.

Para obtener más información, o si usted tiene alguna inquietud acerca de la discriminación o trato desigual, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697). Usted también puede visitar http:// www.hhs.gov/ocr para obtener más información.


133

http://www.hhs.gov/ocr



También puede llamar a su Oficina local de Derechos Civiles. Para obtener más información sobre la Oficina de Derechos Civiles y encontrar su oficina local de Derechos Civiles, por favor visite su página web en www.hhs.gov/ocr/office. Si tiene una discapacidad y necesita ayuda para acceder a la atención médica o a un proveedor, llame al Departamento de Servicios para Miembros. Si tiene alguna queja, como por ejemplo, un problema de acceso en silla de ruedas, el Departamento de Servicio para Miembros puede ayudarle.

C. Debemos garantizarle acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Si está teniendo dificultades para obtener cuidado, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Si no puede obtener los servicios dentro de un período de tiempo razonable, le tenemos que pagar por la atención fuera de la red. Como miembro de nuestro plan:

• Usted tiene derecho de elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en nuestra red. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con nosotros.

◦ Llame al Departamento de Servicios para Miembros o consulte el Directorio de proveedores y farmacias para saber qué médicos están aceptando pacientes nuevos.

• Las mujeres tienen derecho a visitar un ginecólogo u otro especialista en salud de la mujer sin obtener una referencia. Una remisión es una orden escrita de su proveedor de atención primaria.

• Usted tiene derecho a recibir servicios cubiertos de proveedores de la red dentro de un período razonable.

◦ Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunos de especialistas.

• Usted tiene derecho a obtener servicios o atención de emergencia que se requieran con urgencia sin autorización previa.

• Usted tiene derecho a surtir sus recetas médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas demoras.

• Usted tiene derecho a saber cuándo puede consultar a un proveedor fuera de la red. Para informarse acerca de los proveedores fuera de la red, consulte el Capítulo 3.

• Cuando usted se inscribe por primera vez en nuestro plan, tiene derecho a mantener a sus proveedores actuales y autorizaciones de servicio hasta por 12 meses si se cumplen ciertas condiciones. Para obtener más información sobre cómo mantener sus autorizaciones de servicio y proveedores, consulte el Capítulo 1.

• Usted tiene derecho a una atención autodirigida con la ayuda de su Administrador de Casos y su grupo de atención médica.


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http://www.hhs.gov/ocr/office


El Capítulo 9 le indica lo que usted puede hacer si cree que no obtiene sus servicios o medicamentos dentro de un período razonable. El Capítulo 9 también indica lo que puede hacer si hemos denegado la cobertura de sus servicios o medicamentos, y no está de acuerdo con nuestra decisión.

D. Debemos proteger su información médica personal

Protegemos su información médica personal tal como lo exigen las leyes federales y estatales.

• Su información médica personal incluye la información que usted nos proporcionó cuando se inscribió en este plan. También incluye su historia clínica y otra información médica y de salud.

• Tiene derecho a obtener información y a controlar cómo se usa su información médica. Le entregamos un aviso escrito que describe estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información médica. La notificación se denomina “Notificación de las Normas de Privacidad”.

Cómo protegemos su información médica • Nos aseguramos de que las personas sin autorización no vean ni cambien sus registros.

• En la mayoría de las situaciones, no damos su información médica a nadie que no esté proporcionándole atención médica o pagando por la misma. Si lo hacemos, se nos exige primero que usted nos de un permiso por escrito. El permiso escrito lo puede otorgar usted u otra persona con poder legal para tomar decisiones por usted.

• Existen ciertos casos en que no tenemos que obtener un permiso por escrito con antelación de su parte. Estas excepciones son permitidas o exigidas por ley.

◦ Estamos obligados a divulgar información médica a agencias del gobierno que controlan la calidad de la atención médica que brindamos.

◦ Se nos exige divulgar información de salud por orden del tribunal.

◦ Se nos exige dar a Medicare su información médica y de medicamentos. Si Medicare divulga su información para fines de investigación u otros usos, esto se realizará de acuerdo con las leyes federales.

Usted tiene derecho a ver su historia clínica • Usted tiene derecho a examinar su historia clínica y a obtener una copia de sus registros. Tenemos

permitido cobrarle una cuota por hacer una copia de sus registros médicos.

• Tiene el derecho de pedirnos que actualicemos o corrijamos su historia clínica. Si solicita esto, trabajaremos junto con su proveedor de atención médica para decidir si deben realizarse los cambios.


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• Tiene el derecho de saber si su información médica ha sido compartida con otras personas y de qué manera.

Si tiene preguntas o dudas sobre la privacidad de su información médica personal, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Su privacidad

Su privacidad es importante para nosotros. Respetamos y protegemos su privacidad. Molina utiliza y comparte su información para proporcionarle beneficios médicos. Molina desea mantenerlo informado sobre cómo se usa y se comparte su información.

PHI son siglas en inglés que significan información médica protegida. PHI incluye su nombre, número de miembro, raza, etnia, necesidades de idioma u otros elementos que lo identifican. Molina Healthcare quiere informarle cómo se utiliza y comparte su PHI.

¿Por qué Molina usa o comparte la PHI de nuestros miembros?

• Para proveerle tratamiento.

• Para pagar por su atención médica.

• Para supervisar la calidad de la atención médica que recibe.

• Para informarle sobre sus opciones en atención médica.

• Para administrar nuestro plan de salud.

• Para utilizar o compartir la PHI para otros fines, conforme lo requerido o permitido por la ley.

¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para utilizar o compartir su PHI?

Molina necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para cualquier propósito no enumerado anteriormente.

¿Cuáles son sus derechos a privacidad?

• Ver su PHI.

• Obtener una copia de su PHI.


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• Corregir su PHI.

• Pedirnos que no usemos ni compartamos su PHI de ciertas maneras.

• Obtener una lista de determinadas personas o lugares con quienes hemos compartido su PHI.

¿Cómo protege Molina su PHI?

Molina emplea varias maneras para proteger la PHI a través de nuestro plan de salud. Esto incluye la PHI en forma escrita, oral o en computadoras. A continuación figuran algunas maneras en que Molina protege la PHI:

• Molina cuenta con políticas y normas para proteger la PHI.

• Molina limita las personas que pueden ver la PHI. Solamente el personal de Molina que necesite conocer la PHI puede usarla.

• El personal de Molina está capacitado para proteger y resguardar la PHI.

• El personal de Molina debe acordar por escrito al cumplimiento de las reglas y políticas que protegen y resguardan la PHI.

• Molina resguarda la PHI en nuestras computadoras. La PHI en nuestras computadoras se mantiene privada empleando cortafuegos y contraseñas.

¿Qué debe hacer Molina conforme a los requerimientos legales?

• Mantener su PHI privada.

• Suministrarle información por escrito, tal como la presente notificación, acerca de nuestras obligaciones y normas de privacidad sobre su PHI.


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• Cumplir con las condiciones de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad.

¿Qué puede hacer si cree que sus derechos a privacidad no han sido protegidos?

• Llame o escriba a Molina y presente una queja.

• Presente una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos.

No tomaremos ninguna medida en su contra. Su acción no afectará de ninguna manera su atención médica.

La información antedicha es solamente un resumen. Nuestra Notificación de las normas de privacidad tiene más información sobre cómo usamos y compartimos la PHI de nuestros miembros. Nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad está en la siguiente sección de este Manual del miembro. También, se encuentra en nuestra página web, www.molinahealthcare.com. También puede obtener una copia de nuestra Notificación de las Normas de Privacidad llamando a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Los usuarios de TTY / TDD llamen al 711.

NOTIFICACIÓN DE LAS NORMAS DE PRIVACIDAD

MOLINA HEALTHCARE OF CALIFORNIA PARTNER PLAN, INC.

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR LEA ATENTAMENTE.

Molina Healthcare of California Partners Plan, Inc. (“Molina Healthcare”, “Molina", "nosotros" o "nuestro") utiliza y comparte su información médica protegida para proporcionarle sus beneficios médicos como miembro de Molina Dual Options. Utilizamos y compartimos su información para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención médica. Asimismo, usamos y compartimos su información por otras razones conforme lo permite y exige la ley. Tenemos la obligación de mantener su información médica privada y respetar las condiciones de esta notificación. Esta notificación entrará en vigor el 1.º de marzo del 2014.

PHI son siglas en inglés que significan información médica protegida. La PHI es información médica que incluye su nombre, número de miembro u otros identificadores que Molina publica o comparte.

¿Por qué utiliza o comparte Molina su PHI?

Utilizamos o compartimos su PHI para proporcionarle beneficios de atención médica. Su PHI se utiliza o comparte para efectuar tratamiento, pagos y funciones de atención médica.


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http://www.molinahealthcare.com/


Para el tratamiento

Molina puede utilizar o compartir su PHI para proporcionarle o coordinar su atención médica. Este tratamiento también incluye remisiones entre sus médicos u otros proveedores de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir información sobre su estado de salud con un especialista. Esto ayuda al especialista a discutir el tratamiento con su médico.

Para pagos

Molina puede utilizar o compartir su PHI para tomar decisiones sobre pagos. Esto puede incluir reclamos, autorizaciones para el tratamiento y decisiones sobre la necesidad médica. Su nombre, afección, tratamiento y suministros utilizados pueden ser incluidos en la factura. Por ejemplo, podemos informarle a un médico que usted cuenta con nuestros beneficios. Asimismo, le informaríamos al médico sobre la suma de la factura que nosotros pagaríamos.

Para las funciones de atención médica

Molina puede utilizar o compartir su PHI para la administración de nuestro plan de salud. Por ejemplo, podemos utilizar información de su reclamo para informarle acerca de un programa de salud que podría ayudarle. Asimismo, podemos utilizar o compartir su PHI para resolver preocupaciones del miembro. Su PHI también se puede utilizar para asegurar que se paguen los reclamos correctamente.

Las funciones de atención médica implican diversas actividades diarias. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a:

• Mejoramiento de calidad.

• Medidas en programas de salud para ayudarles a miembros con ciertas enfermedades (como el asma).

• Realizar o coordinar revisiones médicas.

• Servicios legales, incluyendo fraude o detección de abuso y los programas de enjuiciamiento.

• Medidas que nos permiten cumplir con la ley.

• Responder a las necesidades de los miembros, incluyendo la resolución de reclamos y quejas.


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Compartiremos su PHI con otras compañías (“asociados comerciales”) que llevan a cabo diferentes tipos de actividades para nuestro plan de salud. También, podemos usar su PHI para darle recordatorios acerca de sus citas. Es posible que se utilice su PHI para proporcionarle información sobre tratamientos adicionales u otros beneficios relacionados con la salud.

¿Cuándo puede Molina utilizar o compartir su PHI sin obtener su autorización (aprobación) por escrito?

Además del tratamiento, pago y operaciones de atención médica, la ley permite o requiere que Molina utilice y comparta su PHI para diversos fines que incluyen lo siguiente:

Cuando lo exige la ley

Utilizaremos o compartiremos su información conforme lo exige la ley. Compartiremos su PHI cuando lo obligue la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés) lo exija. Esto puede incluir un proceso judicial, otro tipo de revisión legal, o cuando se exige para el cumplimiento de la ley.

Salud pública

Su PHI se puede utilizar o compartir para las actividades de salud pública. Esto puede incluir ayudar a las agencias de salud pública a prevenir o controlar enfermedades.

Supervisión de atención médica

Su PHI se puede utilizar o compartir con agencias del gobierno. Es posible que se necesite su PHI para realizar auditorías.

Investigación médica

Su PHI se puede utilizar o compartir para investigaciones en ciertos casos, como cuando se aprueba por un consejo de revisión institucional o privacidad.

Procedimientos legales o administrativos

Su PHI se puede utilizar o compartir para procedimientos legales, como en respuesta a una orden judicial.

Cumplimiento de la ley

Su PHI se puede utilizar o compartir con la policía para los fines del cumplimiento de la ley, tal como para ayudar a encontrar a un sospechoso, testigo o un desaparecido.

Salud pública

Su PHI se puede utilizar o compartir para prevenir una amenaza grave a la salud o seguridad pública.


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Funciones gubernamentales

Su PHI se puede utilizar o compartir con el gobierno para funciones especiales.

Víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica

Su PHI se puede compartir con las autoridades legales si creemos que una persona es víctima de abuso o negligencia.

Indemnización al trabajador

Su PHI se puede utilizar o compartir para obedecer leyes de indemnización al trabajador.

Otras divulgaciones

Su PHI se puede compartir con directores de funerarias o médicos forenses para ayudarles a cumplir con su trabajo.

¿Cuándo necesita Molina su autorización (aprobación) por escrito para utilizar o compartir su PHI?

Molina necesita su autorización por escrito para utilizar o compartir su PHI para un propósito distinto a aquellos enumerados en esta notificación. Molina necesita su autorización antes de divulgar su PHI para lo siguiente: (1) el uso y divulgación de la mayoría de las notas clínicas de psicoterapia; (2) el uso y divulgación para los propósitos de mercadotecnia; y (3) el uso y divulgación que involucra la venta de la PHI. Usted puede cancelar una aprobación escrita que nos haya otorgado. Su cancelación no se aplicará a las acciones que realizamos como resultado de la aprobación que nos otorgó previamente.

¿Cuáles son sus derechos de información de salud?


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Usted tiene el derecho a:

• Solicitar restricciones sobre el uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)

Puede pedirnos que no compartamos su PHI para llevar a cabo tratamientos, pagos o funciones de atención médica. Asimismo, puede pedir que no compartamos su PHI con familiares, amigos u otras personas que usted nombre que estén involucrados en su atención médica. No obstante, no estamos obligados a aceptar su petición. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su petición.

• Solicitar comunicación privada de la PHI

Puede pedirle a Molina que le proporcione su PHI de una manera determinada o en cierto lugar para ayudarle a mantener su PHI privada. Cumpliremos con peticiones razonables, si nos informa cómo la divulgación de toda o parte de su PHI podría poner su vida en riesgo. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su petición.

• Evaluar y copiar su PHI

Tiene derecho a evaluar y obtener una copia de su PHI que está en nuestro poder. Esto puede incluir los registros utilizados para tomar decisiones sobre la cobertura, reclamos u otras decisiones como un miembro de Molina. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su petición. Podemos cobrarle un honorario razonable por copiar y enviarle por correo estos registros. En ciertos casos podemos denegar la solicitud. Aviso importante: no tenemos copias completas de su expediente médico. Si desea ver, obtener una copia o enmendar su expediente médico, por favor comuníquese con su médico o clínica.

• Enmendar su PHI

Puede pedir que se realice una enmienda (cambio) a su PHI. Esto incluye sólo aquellos registros que nosotros conservamos sobre usted como miembro. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su petición. Puede presentarnos una carta de desacuerdo si denegamos su petición.

• Recibir un informe del uso y la divulgación de su PHI (Compartir su PHI)


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Puede solicitar que le demos una lista de ciertas partes con quienes hemos compartido su PHI durante los seis años previos a la fecha de su petición. La lista no incluirá la PHI compartida de las siguientes maneras:

◦ Para tratamiento, pago o funciones de atención médica.

◦ Sobre su propia información protegida.

◦ Cuando se comparte con su autorización.

◦ Incidentes de uso o divulgación de lo contrario permitidos o requeridos bajo las leyes aplicables.

◦ La PHI divulgada en interés de la seguridad nacional o para los propósitos de inteligencia.

◦ Como parte de un conjunto de datos limitados conforme a las leyes aplicables.

Cobraremos un honorario razonable por cada lista si las solicita más de una vez en un período de 12 meses. Tiene que presentar su petición por escrito. Puede utilizar el formulario de Molina para presentar su petición.

Puede realizar cualquiera de las peticiones antedichas u obtener una copia impresa de esta notificación. Por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina al (855) 655-4627, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Los usuarios de TTY / TDD llamen al 711.

¿Qué puede hacer si sus derechos no se han protegido?

Si cree que se violaron sus derechos de privacidad, puede quejarse ante Molina y el Departamento de Salud y Servicios Humanos. No tomaremos ninguna medida en su contra por presentar una queja. Su atención y beneficios no cambiarán de ninguna manera.

Puede presentarnos una queja a:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc.

Attention: Manager of Member Services

200 Oceangate, Suite 100

Long Beach, CA 90802

Teléfono: (855) 665-4627, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711.

Puede presentar una queja ante la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos de lo EE. UU. al:

U.S. Department of Health & Human Services


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Office for Civil Rights – Centralized Case Management Operations

200 Independence Ave., S.W.

Suite 515F, HHH Building

(800) 368-1019; (800) 537-7697 (TDD);

(202) 619-3818 (FAX)

¿Cuáles son las obligaciones de Molina?

Molina tiene la obligación de:

• mantener su PHI privada;

• suministrarle información por escrito, tal como la presente notificación, acerca de nuestras obligaciones y normas de privacidad sobre su PHI;

• proporcionarle una notificación en el evento que ocurra alguna violación en la seguridad de su PHI no protegida.

• no utilizar o divulgar su información genética para el proceso de suscripción;

• cumplir con los términos de esta notificación.

Esta notificación está sujeta a cambios

Molina se reserva el derecho a cambiar en cualquier momento sus normas de información y los términos de esta notificación. Si lo hacemos, los nuevos términos y normas se aplicarán a toda PHI que esté en nuestro poder. Si realizamos cualquier enmienda a los materiales, Molina publicará la notificación enmendada en nuestra página web y enviará la notificación enmendada, o enviará información acerca de las modificaciones de los materiales y cómo obtener la notificación modificada en nuestra siguiente correspondencia anual dirigida a nuestros miembros cubiertos por Molina.

Información de contacto

Si tiene cualquier pregunta, comuníquese a la siguiente oficina:

Molina Healthcare of California Partner Plan, Inc.

Attention: Manager of Member Services

200 Oceangate, Suite 100

Long Beach, CA 90802

Teléfono: (855) 665-4627, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711.


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E. Debemos brindarle información sobre nuestro plan, nuestra red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de Molina Dual Options, usted tiene derecho a obtener información de nuestra parte. Si no habla inglés, tenemos servicios de intérprete para responder cualquier pregunta que pueda tener acerca de nuestro plan de salud. Para conseguir un intérprete, llámenos al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Este es un servicio gratuito para usted. También podemos proporcionarle materiales o información escritos en español, armenio, árabe, vietnamita, jemer, chino, ruso, iraní, tagalo y coreano. También podemos darle información en letra más grande, braille o audio. Para hacer una solicitud continua de materiales en un lenguaje diferente al inglés o en un formato alternativo ahora y en el futuro, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Si quiere cualquiera de los siguientes, llame al Departamento de Servicios para Miembros:

• Información sobre cómo elegir o cambiar planes.

• Información sobre nuestro plan, que incluye:

◦ Información financiera.

◦ Cómo hemos sido evaluados por los miembros del plan.

◦ El número de apelaciones hechas por los miembros.

◦ Cómo abandonar nuestro plan.

• Información sobre los proveedores y las farmacias de nuestra red, que incluye:

◦ Cómo elegir o cambiar de proveedores de atención primaria.

◦ Las cualificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red.

◦ Cómo les pagamos a los proveedores en nuestra red.

• Información sobre los servicios y medicamentos cubiertos, y sobre las reglas que usted debe seguir, que incluye:

◦ Servicios y medicamentos cubiertos por nuestro plan.

◦ Límites para su cobertura y medicamentos.

◦ Reglas que usted debe seguir para recibir los servicios y medicamentos cubiertos.

• Información sobre por qué no se cubren algunos servicios y qué puede hacer al respecto, que incluye:

◦ Solicitarnos que expresemos por escrito el motivo por el cual algo no está cubierto.


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◦ Solicitarnos que cambiemos una decisión que hemos tomado.

◦ Solicitarnos que paguemos una factura que usted haya recibido.

F. Los proveedores de la red no pueden facturarle directamente a usted

Los médicos, hospitales y otros proveedores de nuestra red no pueden obligarle a pagar por servicios cubiertos. Ellos tampoco le pueden cobrar si pagamos menos de lo que el proveedor nos cobró a nosotros. Consulte el Capítulo 7 para saber qué hacer si un proveedor de la red intenta cobrarle por servicios cubiertos.

G. Usted tiene el derecho de abandonar nuestro plan Cal MediConnect en cualquier momento

Nadie puede obligarlo a permanecer en nuestro plan si no quiere. Usted puede abandonar nuestro plan en cualquier momento. Si se retira de nuestro plan, usted seguirá estando en los programas de Medicare y Medi-Cal mientras reúna los requisitos. Usted tiene el derecho de obtener la mayor parte de sus servicios de atención médica a través de Medicare Original o un plan Medicare Advantage. Puede obtener sus beneficios de medicamentos recetados de Medicare Parte D de un plan de medicamentos recetados o de un plan Medicare Advantage. Sus beneficios de Medi-Cal serán ofrecidos por medio de un plan de atención administrada Medi-Cal de su elección.

Consulte el Capítulo 10 para obtener más información sobre cómo abandonar nuestro plan.

H. Usted tiene derecho a tomar decisiones sobre su atención médica

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a tomar decisiones sobre su atención médica

Tiene el derecho de obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando recibe servicios. Sus proveedores deben explicarle su afección médica y sus opciones de tratamiento de una manera que usted pueda entender.

• Conozca sus opciones. Usted tiene derecho de ser informado acerca de todos los tipos de tratamiento.

• Conozca los riesgos. Usted tiene derecho a ser informado de cualquier riesgo posible. Debe informarle con anticipación si algún servicio o tratamiento es parte de un experimento de investigación. Tiene el derecho de negarse a recibir tratamientos experimentales.

• Puede obtener una segunda opinión. Usted tiene derecho a consultar a otro médico antes de tomar la decisión sobre el tratamiento.


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• Usted puede decir "no". Usted tiene derecho a rechazar un tratamiento. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico, incluso si su médico le aconseja no hacerlo. También tiene el derecho a dejar de tomar un medicamento recetado. Si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, no será retirado de nuestro plan. Sin embargo, si rechaza el tratamiento o deja de tomar un medicamento, usted asume toda la responsabilidad de lo que le suceda.

• Puede pedirnos que le expliquemos el motivo por el cual un proveedor le denegó la atención médica. Usted tiene el derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor se ha negado a brindarle la atención médica que usted considera que debería recibir.

• Puede pedirnos que cubramos un servicio o medicamento que se denegó o que, por lo general, no está cubierto. Esto se denomina tomar una decisión de cobertura. El Capítulo 9 explica cómo solicitar al plan una decisión de cobertura.

Usted tiene derecho a decir lo que quiere que ocurra si no puede tomar decisiones de atención médica por sí mismo

Usted puede llamar a Molina Dual Options para obtener información en relación con la ley estatal sobre Directivas anticipadas y los cambios a las leyes de Directiva anticipada. Molina Healthcare actualiza la información sobre las directivas anticipadas a más tardar noventa (90) días naturales después de recibir una notificación sobre cambios en las leyes estatales.

Para obtener más información, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options gratuitamente al (855) 665-4627, De lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Si usted es sordo o tiene impedimentos auditivos, llame al 711 para el servicio de retransmisión de California

Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones de atención médica por sí mismas. Antes de que eso le ocurra, usted puede:

• Llenar un formulario por escrito para otorgar a una persona el derecho a tomar decisiones de atención médica por usted.

• Entregar instrucciones escritas a sus médicos acerca de cómo usted quiere que ellos lleven a cabo su atención médica si usted está incapacitado para tomar esas decisiones.

El documento legal que usted puede utilizar para proporcionar sus instrucciones se llama una Directiva anticipada. Existen cuatro tipos diferentes de directivas anticipadas y se usan nombres diferentes para cada una de ellas. Ejemplos son testamento vital y un poder notarial para atención médica.


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Usted no tiene que utilizar una directiva anticipada, pero puede hacerlo si quiere. Esto es lo que tiene que hacer:

• Obtener el formulario. Usted puede obtener un formulario de su médico, un abogado, una agencia de servicios legales o un trabajador social. Organizaciones que brindan información acerca de Medicare o Medi-Cal tales como HICAP, que pueden también tener formularios para Directivas anticipadas.

• Complete y firme el formulario. El formulario es un documento legal. Deberá considerar pedir a un abogado que lo ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas que necesitan saber sobre el tema. Usted debe dar una copia del formulario a su médico. También debe dar una copia a la persona que usted nombre para que tome decisiones por usted. Si quiere, también puede entregar copias a familiares o amigos cercanos. Asegúrese de conservar una copia en su hogar.

Si usted va a ser hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada, tome una copia de esta para el hospital.

• El hospital le preguntará si ha firmado un formulario de directiva anticipada y si lo tiene consigo.

• Si no ha firmado un formulario de directivas anticipadas, el hospital le puede entregar formularios disponibles y le preguntarán si quiere firmar uno.

Recuerde que es su elección decidir si llena o no una directiva anticipada.

Qué hacer si no se siguen sus instrucciones

Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que un médico u hospital no siguió sus instrucciones consignadas en la directiva, usted puede presentar una queja ante Programa del Mediador de Cal MediConnect.

Programa de Mediador de Cal MediConnect al 1-855-501-3077. Esta llamada es gratuita.

TTY / TDD: 1-855-847-7914. Este número es para personas que tienen problemas de audición o del habla.

Usted debe tener un equipo telefónico especial para llamar.

Escriba a:

1501 Capitol Avenue PO Box 997413 Sacramento, CA 95899-7413

Página web: http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program


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http://www.calduals.org/beneficiaries/ombudsman-program


I. Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

El Capítulo 9 le indica lo que usted puede hacer si tiene algún problema o inquietud acerca de su atención médica cubierta o servicios cubiertos. Por ejemplo, usted puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura, presentarnos una apelación para que cambiemos una decisión de cobertura o hacer una reclamación.

Usted tiene el derecho a obtener información sobre las apelaciones y quejas que otros miembros han presentado contra nuestro plan. Para obtener esta información, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

Qué hacer si cree que lo están tratando injustamente o que sus derechos no están siendo respetados

Si usted considera que ha sido tratado injustamente, y que no se trata de discriminación por los motivos que aparecen en la página 133, usted puede obtener ayuda de las siguientes maneras:

• Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros.

• Usted también puede llamar al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP). Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con la misma, consulte el Capítulo 2.

• Usted puede llamar al Programa Cal MediConnect Ombuds. Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con la misma, consulte el Capítulo 2.

• Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Hay varias maneras de obtener información adicional acerca de sus derechos:

• Puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros.

• Usted también puede llamar al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP). Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2.

• Usted puede llamar al Programa Cal MediConnect Ombuds. Para obtener más información sobre esta organización y cómo comunicarse con ella, consulte el Capítulo 2.

• Puede comunicarse con Medicare.

◦ Puede visitar la página web de Medicare para leer o descargar la publicación “Derechos y protecciones de Medicare”. (Visite https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf.)


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http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf


• O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

J. Usted también tiene responsabilidades como miembro del plan

Como miembro del plan, usted tiene la responsabilidad de hacer las cosas que se detallan a continuación. Si tiene alguna pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

• Lea el Manual del miembro para enterarse de lo que está cubierto y las reglas que necesita seguir para recibir servicios y medicamentos cubiertos.

◦ Para obtener más detalles acerca de sus servicios cubiertos, consulte los Capítulos 3 y 4. Esos capítulos le indican a usted lo que tiene cobertura, lo que no tiene cobertura, las reglas que debe seguir y lo que usted paga.

◦ Para obtener información detallada sobre sus medicamentos cubiertos, consulte los Capítulos 5 y 6.

• Infórmenos sobre cualquier otra cobertura de salud o medicamento con receta que usted tenga. Se nos exige garantizar que usted esté utilizando todas sus opciones de cobertura cuando recibe atención médica. Si tiene otra cobertura, llame al Departamento de Servicios para Miembros.

• Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro, siempre que usted reciba servicios o medicamentos.

• Ayude a sus médicos y a otros proveedores de atención médica a brindarle la mejor atención.

◦ Deles la información que necesitan acerca de usted y su salud. Aprenda lo más que pueda sobre sus problemas de salud. Siga las instrucciones y planes de tratamiento que usted y sus proveedores hayan acordado.

◦ Asegúrese que sus médicos y otros proveedores sepan sobre todos los medicamentos que usted está tomando. Esto incluye medicamentos recetados, medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

◦ Si tiene alguna pregunta, no dude en hacerla. Sus médicos y otros proveedores deben explicarle las cosas de una manera que usted pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta, vuelva a preguntar.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que actúe con respeto en el consultorio de su médico, los hospitales y los consultorios de otros proveedores.


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• Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de los siguientes pagos:

◦ Primas de Medicare Parte A y Medicare Parte B. Para la mayoría de los miembros de Molina Dual Options, Medi-Cal paga su prima de la parte A y su prima de la parte B.

◦ Si obtiene algún servicio o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura por un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 para aprender a presentar una apelación.

• Infórmenos si se muda. Si se va a mudar, es importante que nos informe de inmediato. Llame al Departamento de Servicios para Miembros.

◦ Si se muda fuera de nuestra área de servicio, usted no puede permanecer en este plan. Únicamente las personas que viven en nuestra área de servicio pueden obtener el plan Molina Dual Options. El Capítulo 1 informa sobre nuestra área de servicio. Podemos ayudarle a determinar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Durante el período de inscripción especial, usted puede cambiarse a Medicare Original o inscribirse en un plan de medicamentos recetados o de salud de Medicare en su nueva dirección. Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva área. También, asegúrese de informar a Medicare y Medi-Cal sobre su nueva dirección cuando usted se mude. Consulte el Capítulo 2 para obtener números de teléfono para Medicare y Medi-Cal.

◦ Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún así necesitamos saberlo. Es importante mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo lo podemos contactar.

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta o preocupación.


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Capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o alguna queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos)


¿Qué contiene este capítulo?

Este capítulo contiene información acerca de sus derechos. Lea este capítulo para determinar qué hacer si:

• Tiene un problema o una queja acerca de su plan.

• Necesita un servicio, artículo o medicamento que su plan haya indicado que no pagará.

• No está de acuerdo con una decisión que su plan haya tomado acerca de su atención médica.

• Considera que sus servicios cubiertos se terminan demasiado pronto.

• Usted tiene un problema o reclamo por sus servicios y apoyos a largo plazo, los cuales incluyen Servicios de Multipropósito para Adultos (MSSP), Servicios para Adultos basados en la Comunidad (CBAS) y servicios de Centros de Enfermería (NF).

Si tiene algún problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo correspondientes a su situación. Este capítulo se divide en diferentes secciones para ayudarle a encontrar fácilmente lo que está buscando.

Si tiene un problema con sus servicios y apoyos a largo plazo o de atención médica

Usted debería recibir la atención médica, medicamentos, así como servicios y apoyos a largo plazo que su médico y otros proveedores determinen que son necesarios para su atención médica como parte de su plan de cuidados. Si está teniendo un problema con su atención, usted puede llamar al Programa Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077 para obtener ayuda. Este capítulo le explicará las opciones que usted tiene para distintos problemas y reclamos, pero usted puede llamar al Programa Cal MediConnect Ombuds para que le orienten con su problema.

Índice

¿Qué contiene este capítulo? ......................................................................................................... 152

Si tiene un problema con sus servicios y apoyos a largo plazo o de atención médica ................... 152

Sección 1: Introducción ................................................................................................................... 155

Sección 1.1: Qué hacer si tiene algún problema o inquietud ................................................... 155

Sección 1.2: ¿Qué sucede con los términos legales? .............................................................. 155


152



Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda ..................................................................................... 156

Sección 2.1: Dónde obtener más información y ayuda ............................................................ 156

Sección 3: Problemas relacionados con sus beneficios ................................................................. 158

Sección 3.1: ¿Debería usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? ¿O desea realizar una reclamación? ........................................................................................................ 158

Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones ......................................................................... 159

Sección 4.1: Resumen de las apelaciones y decisiones de cobertura ..................................... 159

Sección 4.2: Cómo obtener ayuda con las apelaciones y decisiones de cobertura ................. 159

Sección 4.3: ¿Cuál sección de este capítulo le ayudará? ........................................................ 161

Sección 5: Problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (medicamentos que no son de la Parte D) ........................................................................................................................................... 163

Sección 5.1: Cuándo usar esta sección ................................................................................... 163

Sección 5.2: Solicitar una decisión de cobertura ...................................................................... 164

Sección 5.3: Apelación de Nivel 1 para servicios, artículos y medicamentos (medicamentos que no son de la Parte D) ............................................................................................................... 166

Sección 5.4: Apelación de Nivel 2 para servicios, artículos y medicamentos (medicamentos que no son de la Parte D) ............................................................................................................... 171

Sección 5.5: Problemas de pago .............................................................................................. 176

Sección 6: Medicamentos de la Parte D ......................................................................................... 178

Sección 6.1: En esta parte se describen los pasos a seguir si usted tiene problemas al obtener un medicamento de la Parte D o si usted quiere un reembolso por un medicamento de la Parte D ................................................................................................................................................ 178

Sección 6.2: ¿Qué es una excepción? ..................................................................................... 180

Sección 6.3: Puntos importantes para tener en cuenta cuando solicita excepciones .............. 180

Sección 6.4: Cómo solicitar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D o el reembolso de un medicamento de la Parte D, incluyendo una excepción ........................ 181

Sección 6.5: Apelación de Nivel 1 para medicamentos de la Parte D ...................................... 184

Sección 6.6: Apelación de Nivel 2 para medicamentos de la Parte D ...................................... 186


153



Sección 7: Solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital por más tiempo ......................... 189

Sección 7.1: Cómo obtener más información sobre sus derechos de Medicare ...................... 189

Sección 7.2: Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital ......................... 190

Sección 7.3: Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital ......................... 193

Sección 7.4: ¿Qué sucede si no cumplo con un plazo de la apelación? .................................. 194

Sección 8: Qué hacer si usted cree que la atención médica domiciliaria, atención de enfermería especializada o servicios en el Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminan demasiado pronto ........................................................................................................................... 197

Sección 8.1 Le informaremos por anticipado cuándo finaliza su cobertura .............................. 197

Sección 8.2: Apelación de Nivel 1 para continuar con su atención médica .............................. 197

Sección 8.3: Apelación de Nivel 2 para continuar con su atención médica .............................. 200

Sección 8.4: ¿Qué sucede si no presenta la Apelación de Nivel 1 antes del vencimiento del plazo? ....................................................................................................................................... 201

Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2 .............................................................. 204

Sección 9.1: Siguientes pasos a seguir para artículos y servicios de Medicare ....................... 204

Sección 9.2: siguientes pasos a seguir para artículos y servicios de Medi-Cal ........................ 204

Sección 10: Cómo presentar una queja .......................................................................................... 206

Sección 10.1: Quejas internas ................................................................................................. 208

Sección 10.2: Quejas externas ................................................................................................ 209


154



Sección 1: Introducción

Este capítulo le indicará qué hacer si tiene un problema con su plan o con sus servicios o pagos. Medicare y Medi-Cal aprobaron estos procesos. Cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que usted y nosotros debemos cumplir.

En este capítulo hay términos legales complicados para algunas de las reglas y plazos. Muchos de estos términos pueden ser difíciles de entender, de modo que hemos utilizado palabras más sencillas en lugar de ciertos términos legales. Utilizamos la menor cantidad posible de abreviaturas.

Por ejemplo, diremos:

• “Presentar una queja” en lugar de “entablar un reclamo”.

• “Decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización”, “determinación de beneficio” o “determinación de cobertura”.

• “Decisión de cobertura rápida” en lugar de “determinación acelerada”.

Conocer los términos legales apropiados puede ayudarle a comunicarse más claramente, por lo cual los ofrecemos también.


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Sección 2: Dónde llamar para pedir ayuda

A veces el inicio o seguimiento de un proceso para tratar un problema puede ser confuso. Esto es particularmente cierto si usted no se siente bien o sus energías son limitadas. En otras oportunidades, puede ser que usted no tenga los conocimientos que necesita para continuar con el siguiente paso.

Usted puede obtener ayuda del Programa Cal MediConnect Ombuds

Si usted necesita ayuda, siempre puede llamar al Programa Cal MediConnect Ombuds. El Programa Cal MediConnect Ombuds puede responder sus preguntas y ayudarle a entender lo que debe hacer para tratar su problema. El Programa Cal MediConnect Ombuds no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. Ellos pueden ayudarle a entender qué proceso utilizar. El número de teléfono para el Programa Cal MediConnect Ombuds es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos.

Usted puede obtener ayuda del Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP)

Usted también puede llamar al Programa de Asesoramiento y Defensa sobre Seguros de Salud (HICAP). Los asesores de HICAP pueden responder a sus preguntas y ayudarle a comprender lo que debe hacer para tratar su problema. El HICAP no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud. El HICAP ha entrenado a los asesores en cada condado y los servicios son gratuitos. El número de teléfono HICAP es 1-800-434-0222.

Obtener ayuda de Medicare

Puede llamar directamente a Medicare para obtener ayuda cuando tenga problemas. Existen dos maneras de obtener ayuda de Medicare:

• Llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas al día, los 7 días de la semana. TTY al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

• Visite la página web de Medicare (http://www.medicare.gov).


156

http://www.medicare.gov



Usted puede obtener ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California

El siguiente párrafo es una divulgación necesaria bajo el Código de Salud y Seguridad de California, artículo 1368.02(b). En este párrafo, el término “queja" significa “apelación" o reclamo sobre servicios de Medi-Cal.

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de atención médica. Si usted tiene una queja contra su plan de salud, antes de comunicarse con el departamento, primero debe llamar a su plan de salud al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local y utilizar el procedimiento para quejas de su plan de salud. El emplear el procedimiento de quejas no le prohíbe ningún derecho ni recurso legal que pueda tener disponible. Si necesita ayuda con una queja relacionada a una emergencia, una queja que su plan de salud no ha resuelto de manera satisfactoria o si una queja no se ha resuelto durante más 30 días, puede comunicarse con el departamento para recibir ayuda. También, es posible que reúna los requisitos para recibir una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés). Si usted reúne los requisitos para una IMR, el proceso de la IMR le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas realizadas por un plan de salud en relación a: la necesidad médica de un servicio o tratamiento sugerido, decisiones sobre cobertura para un tratamiento que sea experimental o que esté bajo investigación en su carácter y disputas en pagos por servicios médicos de emergencia o cuidado urgente. El departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y la línea TDD (1-877-688-9891) para personas con problemas de audición o del habla. La página web del departamento http://www.hmohelp.ca.gov contiene formularios para quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

Obtener ayuda de Medi-Cal

Usted puede llamar directamente al Programa Cal MediConnect Ombudsman para obtener ayuda cuando tenga problemas con Medi-Cal. El número de teléfono es 1-855-501-3077.

Cómo obtener ayuda de la Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO)

Usted puede llamar a Livanta (QIO) directamente para obtener ayuda cuando tenga problemas. Llame Livanta al (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668.


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http://www.hmohelp.ca.gov/



Sección 3: Problemas relacionados con sus beneficios

Si tiene algún problema o inquietud, solo debe leer las partes de este capítulo correspondientes a su situación. El cuadro a continuación le ayudará a identificar la parte correcta de este capítulo para hallar los problemas o las quejas que le preocupen.

¿Su problema o inquietud está relacionado con sus beneficios o su cobertura?

(Esto incluye problemas para saber si determinados servicios de atención médica, apoyos y servicios a largo plazo, o medicamentos recetados tienen cobertura o no, la forma de su cobertura y problemas relacionados con el pago de atención médica o medicamentos recetados).

Sí.

Mi problema está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Consulte la Sección 4: “Decisiones de cobertura y apelaciones” en la página 159.

No.

Mi problema no está relacionado con los beneficios o la cobertura.

Avance a la Sección 10: “Cómo presentar una queja” en la página 206.


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Sección 4: Decisiones de cobertura y apelaciones

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y para hacer apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura. También incluye problemas con el pago. Usted no es responsable de los costos de Medicare, excepto los copagos de la Parte D.

¿Qué es una decisión de cobertura?

Una decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos con respecto a sus beneficios y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos, artículos o medicamentos. Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué servicios están cubiertos para usted y cuánto debemos pagar.

Si usted o su médico no están seguros sobre si un servicio, artículo o medicamento está cubierto por Medicare o Medi-Cal, cualquiera de ustedes puede solicitar una decisión de cobertura antes de que el médico le preste el servicio o suministre el artículo o medicamento.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos nuestra decisión y la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que usted quiere no está cubierto o que Medicare o Medi-Cal ya no lo cubre. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar.

¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar las decisiones de cobertura o presentar una apelación?

Usted puede pedir ayuda a cualquiera de estas personas:

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Comuníquese con el Programa de Mediador de Cal MediConnect para recibir ayuda sin costo. El Programa de Mediador de Cal MediConnect ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con sus problemas relacionados a servicios o facturación. El número de teléfono es 1-855-501-3077.


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• Comuníquese con el Programa de Protección y Orientación de Seguros de Salud de California (HICAP, por sus siglas en inglés) para recibir ayuda sin costo. HICAP es una organización independiente. No está conectada a este plan. El número de teléfono es 1-800-434-0222.

• Comuníquese con la Línea de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) para recibir ayuda gratuitamente. El DMHC es responsable de reglamentar los planes. El DMHC ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con apelaciones con problemas de servicios o facturación de Medi-Cal. El número telefónico es 1-888-466-2219. Personas sordas o con impedimentos auditivos o del habla pueden usar el número gratuito de TDD al 1-877-688-9891.

• Hable con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor puede pedir una decisión o apelación sobre la cobertura en su nombre.

• Hable con un amigo o familiar y pídale que actúe en su nombre. Usted puede nombrar a otra persona para que actúe como su “representante” para solicitar una decisión de cobertura o para presentar una apelación.

◦ Si usted desea nombrar a un amigo, familiar o a otra persona para que sea su representante, llame al Departamento de Servicios para Miembros y solicite el formulario de “Designación de un Representante”. Usted también puede obtener el formulario en la página web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o en nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com/Duals. El formulario le da permiso a la otra persona para actuar en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.

• Usted también tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Usted puede contratar a su propio abogado o solicitar un abogado en la asociación local de abogados u otro servicio de remisión. Algunos grupos legales le brindarán servicios legales gratuitos si usted reúne los requisitos. Si desea que un abogado lo represente, deberá llenar el Formulario para nombramiento de representante.

Sin embargo, usted no tiene que tener un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para presentar una apelación.


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http://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf




Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y apelaciones. Cada situación tiene plazos y reglas diferentes. Este capítulo está dividido en diferentes secciones para ayudarle a encontrar las reglas que necesita seguir. Solo necesita leer la sección que aplica a su problema:

• Sección 5 en la página 163 le brinda la información si usted tiene problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (pero que no sean medicamentos de la Parte D). Por ejemplo, utilice esta sección si:

◦ No está recibiendo la atención médica que desea y cree que nuestro plan cubre esta atención.

◦ No aprobamos servicios, artículos ni medicamentos que su médico quiera proporcionarle, y usted considera que esta atención médica debería estar cubierta. ▪ AVISO: consulte solo la Sección 5 si estos medicamentos no están cubiertos por la Parte D.

Los medicamentos en la Lista de los medicamentos cubiertos con un (*) no están cubiertos por la parte D. Consulte la Sección 6 en la página 178 para apelaciones de medicamentos de la Parte D.

◦ Usted recibió atención médica o servicios que considera que deberían estar cubiertos, pero no estamos pagando por dicha atención médica.

◦ Usted recibió y pagó los servicios médicos o artículos que usted creía que estaban cubiertos, y quiere solicitar que le reembolsemos.

◦ Se le ha indicado que la cobertura para la atención médica que ha estado recibiendo se reducirá o se interrumpirá, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión. ▪ AVISO: si la cobertura que será interrumpida es de atención en hospital, atención médica a

domicilio, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en un Centro de Rehabilitación Ambulatoria Integral (CORF), usted deberá leer otra parte de este capítulo, ya que rigen normas especiales para estas modalidades de atención. Consulte las Secciones 7 y 8 en las páginas 189 y 197.

• La Sección 6 en la página 178 le ofrece información sobre los medicamentos de la Parte D. Por ejemplo, utilice esta sección si:

◦ Usted quiere pedirnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento de la parte D que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

◦ Quiere pedirnos que dispensemos los límites en la cantidad del medicamento que usted puede obtener.

◦ Quiere pedirnos que cubramos un medicamento que requiere autorización previa.

◦ Nosotros no aprobamos su solicitud o excepción, y usted o su médico u otro recetador considera que deberíamos haberlo hecho.


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◦ Usted quiere pedirnos que paguemos un medicamento recetado que ya compró. (Esto es equivalente a solicitar una decisión de cobertura por pagos.)

• La Sección 7 en la página 189 le brinda información sobre cómo solicitarnos la cobertura de una internación en el hospital más prolongada, si usted considera que el médico le está dando el alta demasiado pronto. Utilice esta sección si:

◦ Se encuentra en el hospital y considera que el médico le pidió que abandone el hospital demasiado pronto.

• La Sección 8 en la página 197 le brinda información si usted piensa que la atención médica domiciliaria, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en el Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminan demasiado pronto.

Si no está seguro de qué sección debería usar, comuníquese al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

Si necesita ayuda o información, llame al Programa Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077.


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Sección 5: Problemas sobre servicios, artículos y medicamentos (medicamentos que no son de la Parte D)

Esta sección es acerca de lo que usted debe hacer si tiene problemas con sus beneficios por sus servicios y apoyos médicos, de salud conductual y atención médica a largo plazo (LTSS). También puede utilizar esta sección para problemas con medicamentos que no están cubiertos por la Parte D. Los medicamentos de la Lista de los medicamentos cubiertos con un (*) que no están cubiertos por la parte D.Utilice la Sección 6 para apelaciones de medicamentos de la Parte D.

Esta sección describe qué puede hacer si se encuentra en cualquiera de las siguientes situaciones:

1. Usted considera que el plan cubre servicios y apoyos médicos, de salud conductual o servicios a largo plazo (LTSS) que usted necesita, pero no está recibiendo.

Lo que puede hacer: Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. Consulte la sección 5.2 en la página 164 para obtener información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura.

2. No aprobamos la atención que su médico desea darle a usted, y que cree que debería recibir.

Qué puede hacer: Usted puede apelar nuestra decisión de no aprobarel cuidado. Consulte la sección 5.3 en la página 166 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

3. Usted recibió servicios o artículos que cree que cubrimos, pero nosotros no pagaremos.

Qué puede hacer: usted puede apelar nuestra decisión de que no paguemos. Consulte la sección 5.3 en la página 166 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

4. Usted recibió y pagó por servicios o artículos que usted creía que estaban cubiertos, y quiere que le reembolsemos por los servicios o artículos.

Qué puede hacer: Puede pedirnos que le reembolsemos el dinero. Consulte la sección 5.5 en la página 176 para obtener información sobre cómo solicitarnos que le paguemos.

5. Redujimos o suspendimos su cobertura de algún servicio, y usted no está de acuerdo con nuestra decisión.


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Qué puede hacer: usted puede apelar nuestra decisión para reducir o detener el servicio. Consulte la sección 5.3 en la página 166 para obtener información sobre cómo presentar una apelación.

AVISO: se aplican normas especiales si la cobertura que se va a interrumpir es por servicios de atención en el hospital, atención en el hogar, centro de enfermería especializada o Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF). Lea las Secciones 7 y 8 en las páginas 189 y 197 podrá averiguar más.

Cómo solicitar una decisión de cobertura obtener servicios médicos, de salud conductual o ciertos apoyos y servicios a largo plazo (MSSP , CBAS o NF)

Para solicitar una decisión de cobertura, llame, escriba o envíenos un fax o pregunte a su representante o a su médico para solicitarnos una decisión.

• Usted nos puede llamar al: (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local

• Puede enviarnos un fax al: (310) 507-6186

• Puede escribirnos: 200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802

¿Cuánto tiempo se requiere para obtener una decisión de cobertura?

Por lo general, hasta 14 días son necesarios a partir de cuando hizo la solicitud. Si no le damos nuestra decisión dentro de los siguientes 14 días naturales, puede apelar.

Algunas veces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta indicándole que necesitamos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido?

Sí. Si usted necesita una respuesta más rápida debido a su salud, pídanos una “decisión de cobertura rápida”. Si aprobamos su solicitud, le notificaremos nuestra decisión dentro de las siguientes 72 horas.

Sin embargo, algunas veces necesitamos más tiempo y le enviaremos una carta indicándole que necesitamos hasta 14 días calendario más. La carta explicará por qué se necesita más tiempo.

El término legal para una “decisión de cobertura rápida” es “determinación de cobertura acelerada”.


164



Cómo solicitar una decisión de cobertura rápida:

• Si usted solicita una decisión de cobertura rápida, comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que cubramos la atención que usted desea.

• Puede llamarnos al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local o envíenos un fax al (310) 507-6186. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte el Capítulo 2 .

• También puede decirle a su médico o a su representante que nos llame.

A continuación se explican las reglas para solicitar una decisión de cobertura rápida:

Usted debe cumplir con los dos requisitos siguientes para obtener una decisión de cobertura rápida:

1. Usted puede obtener una decisión rápida solamente si está solicitando cobertura para atención o un artículo que aún no ha recibido. (Usted no puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es por el pago de atención o un artículo que ya ha recibido).

2. Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si, durante el tiempo límite estándar de 14 días naturales podría tanto su salud como su capacidad de funcionar resultar perjudicadas. Si su médico dice que necesita una decisión de cobertura rápida, le daremos una automáticamente. Si solicita una decisión de cobertura rápida sin el aval de su médico, nosotros decidiremos si puede recibir una decisión de cobertura rápida.

• Si decidimos que su salud no reúne los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta. También utilizaremos el plazo estándar de 14 días calendario en su lugar.

• Esta carta le informará que, si su médico solicita la decisión de cobertura rápida, automáticamente le concederemos una decisión de cobertura rápida.

• La carta también le informará cómo puede presentar una “queja rápida” por nuestra decisión de otorgarle una decisión de cobertura estándar en lugar de una decisión de cobertura rápida. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 en la página 206.

Si la decisión de cobertura es afirmativa, ¿cuándo recibiré el servicio o artículo?

Usted será aprobado (pre autorizado) para recibir el servicio o artículo en un plazo de 14 días naturales (para una decisión de cobertura estándar) o en 72 horas (para una decisión de cobertura rápida) desde que hizo la solicitud. Si extendemos el plazo necesario para tomar nuestra decisión de cobertura, autorizaremos la cobertura al finalizar el citado plazo prolongado.


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Si la decisión de cobertura es "no", ¿cómo lo sabré?

Si la respuesta es "no", le enviaremos una carta indicándole nuestras razones para responder "no".

• Si nuestra respuesta es "no", usted tiene derecho a solicitar que reconsideremos, y cambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una apelación significa pedirnos que revisemos nuestra decisión de negar la cobertura.

• Si usted decide presentar una apelación, esto significa que usted pasará al Nivel 1 del proceso de apelación (consulte la siguiente sección para obtener más información).

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos nuestra decisión y la cambiemos si usted cree que cometimos un error. Si usted o su médico u otro proveedor de salud no está de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar.

En la mayoría de los casos, usted debe comenzar su apelación en el Nivel 1. Si no quiere apelar primero al plan por un servicio de Medi-Cal, en casos especiales usted puede pedir una Revisión médica independiente. Vaya a la página 171 para obtener más información. Si necesita ayuda durante el proceso de apelación, puede llamar al Programa Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077. El Programa Cal MediConnect Ombuds no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

A simple vista: cómo presentar su Apelación Nivel 1 Usted, su médico o recetador, o su representante pueden presentar su solicitud por escrito y enviárnosla por correo o fax. Usted también puede llamarnos para pedir una apelación.

• Pregunte dentro de los siguientes 60 días naturales a partir de la decisión que usted está apelando. Si deja pasar la fecha límite por una buena razón, todavía puede apelar (consulte la página 166).


166



¿Qué es una Apelación de Nivel 1?

Una Apelación de Nivel 1 es la primera apelación a nuestro plan. Revisaremos nuestra decisión de cobertura para ver si es correcta. El revisor será una persona que no tomó la decisión de cobertura original. Cuando completemos la revisión, le daremos nuestra decisión por escrito.

Si le informamos después de nuestra revisión que el servicio o artículo no está cubierto, su caso puede pasar a una Apelación de Nivel 2.

• Si presenta una apelación porque le informamos que un servicio que usted actualmente recibe se cambiará o suspenderá, usted tendrá menos días para apelar si usted quiere seguir recibiendo ese servicio mientras que su apelación esté en proceso (consulte la página 166).

➔ Siga leyendo esta sección para enterarse del plazo que se aplica a su apelación.

Cómo puedo hacer una Apelación de Nivel 1?

• Para iniciar una apelación, usted, su médico u otro proveedor, o su representante, debe comunicarse con nosotros. Usted puede llamarnos al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Para información adicional sobre cómo comunicarse con nosotros para hacer apelaciones, consulte el Capítulo 2.

• Puede solicitarnos una “apelación estándar” o una “apelación rápida”.

• Si usted solicita una apelación estándar o una apelación rápida, haga su apelación por escrito o llámenos.

◦ Usted puede presentar una solicitud escrita a la siguiente dirección:

PO Box 22816, Long Beach, CA 90802

◦ Usted puede presentar su solicitud en línea, en: [email protected]

◦ Puede también solicitar una apelación llamándonos al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Le enviaremos una carta dentro de 5 días naturales de recibir su apelación, en la que le dejaremos saber que la recibimos.

El término legal para una “apelación rápida” es “redeterminación acelerada”.


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mailto:[email protected]



¿Puede otra persona hacer la apelación por mí?

Sí. Su médico u otro proveedor pueden realizar la apelación por usted. También, otra persona, además de su médico u otro proveedor, puede hacer la apelación por usted, pero primero usted debe llenar un formulario de Designación de Representante. El formulario le dará permiso a la otra persona para actuar en su nombre.

Para obtener un formulario de Designación de Representante, llame al Departamento de Servicios para Miembros y solicite uno o visite el sitio web de Medicare en https://www.cms.gov/Medicare/ CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf o nuestra página web en www.MolinaHealthcare.com/Duals.

Si la apelación viene de una persona que no sea usted o su médico u otro proveedor, debemos recibir el formulario completo de Designación de Representante antes de que podamos revisar la apelación.

¿Cuánto tiempo tengo para hacer una apelación?

Usted debe solicitar una apelación dentro de los siguientes 60 días calendario desde la fecha que aparece en la carta que le enviamos para informarle sobre nuestra decisión.

Si no cumple con este plazo y tiene una justificación por no haberlo cumplido, le podemos conceder más tiempo para presentar su apelación. Algunos ejemplos de una buena justificación son: tuvo una enfermedad grave, o le dimos la información incorrecta acerca de la fecha límite para solicitar una apelación.

AVISO: si presenta una apelación porque le informamos que un servicio que usted actualmente recibe se cambiará o suspenderá, usted tendrá menos días para apelar si usted quiere seguir recibiendo ese servicio mientras que su apelación esté en proceso. Para obtener más información, consulte "¿Continuarán mis beneficios durante las apelaciones del Nivel 1?" en la página 170.

¿Puedo obtener una copia de mis registros médicos?

Sí. Para obtener una copia, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

¿Puede mi médico brindarles más información acerca de mi apelación?

Sí, usted y su médico pueden darnos más información para apoyar su apelación.


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https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf


https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf



¿Cómo tomaremos la decisión sobre la apelación?

Examinamos con mucho cuidado toda la información acerca de su solicitud de cobertura de atención médica. Después, verificamos si cumplimos con todas las normas cuando respondemos "no" a su solicitud. El revisor será una persona que no tomó la decisión original.

Si necesitamos más información, podemos solicitársela a usted o a su médico.

¿Cuándo tendré noticias acerca de una decisión sobre la apelación “estándar”?

Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 30 días naturales después de haber recibido su apelación. Le informaremos nuestra decisión en un plazo menor si su estado de salud lo requiere.

• Sin embargo, si usted solicita una extensión del plazo o si nosotros necesitamos reunir más información, podemos extender el plazo hasta por 14 días naturales adicionales. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta que explique por qué necesitamos más tiempo.

• Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” acerca de nuestra decisión de extender el plazo. Cuando presente una queja rápida, responderemos a su queja en un plazo de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 en la página 206.

• Si no le damos una respuesta en un plazo de 30 días calendario o al final de los días adicionales (si nos tomó ese tiempo), automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema se refiere a un servicio o artículo cubierto por Medicare. Se le avisará cuando esto suceda. Si su problema es sobre un artículo o servicio Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de Apelación de Nivel 2, consulte la Sección 5.4 en la página 171.

Si la respuesta es "sí" para una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos aprobar o dar la cobertura dentro de los 30 días naturales después de haber recibido su apelación.

Si la respuesta es "no" a una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema se refiere a un artículo o servicio cubierto por Medicare, la carta le indicará que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema se refiere a la cobertura de un artículo o servicio de Medi-Cal, la carta le indicará cómo presentar usted mismo una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de Apelación de Nivel 2, consulte la Sección 5.4 en la página 171.


169



¿Cuándo tendré noticias acerca de una decisión sobre una apelación “rápida”?

Si solicita una apelación rápida, le daremos su respuesta en un plazo de 72 horas después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

• Sin embargo, si usted solicita una extensión del plazo o si nosotros necesitamos reunir más información, podemos extender el plazo hasta por 14 días naturales adicionales. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, le enviaremos una carta que explique por qué necesitamos más tiempo.

• Si usted considera que no deberíamos tomar días adicionales, puede presentar una “queja rápida” acerca de nuestra decisión de extender el plazo. Cuando presente una queja rápida, responderemos a su queja en un plazo de 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 en la página 206.

• Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 días calendario o al final de los días adicionales (si nos tomó ese tiempo), automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones si su problema se refiere a un servicio o artículo cubierto por Medicare. Se le avisará cuando esto suceda. Si su problema es sobre un artículo o servicio Medi-Cal, usted mismo deberá presentar una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de Apelación de Nivel 2, consulte la Sección 5.4 en la página 171.

Si la respuesta es "sí" para una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas después de recibir su apelación.

Si la respuesta es "no" a una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una carta. Si su problema se refiere a un artículo o servicio cubierto por Medicare, la carta le indicará que enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2. Si su problema se refiere a la cobertura de un artículo o servicio de Medi-Cal, la carta le indicará cómo presentar usted mismo una Apelación de Nivel 2. Para obtener más información sobre el proceso de Apelación de Nivel 2, consulte la Sección 5.4 en la página 171.

¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 1?

Si decidimos cambiar o interrumpir la cobertura de un servicio o artículo que estaba aprobado previamente, le enviaremos un aviso antes de tomar la acción. Si usted no está en de acuerdo con esta acción, puede presentar una Apelación de Nivel 1 y solicitar que continuemos sus beneficios para el servicio o artículo. Debe hacer la solicitud en o antes que ocurra la última de las siguientes para poder continuar con sus beneficios:

• dentro de los primeros 10 días naturales de la fecha de envío de la notificación de acción; o

• la fecha de vigencia prevista de la acción.

Si usted cumple con este plazo, puede continuar recibiendo el servicio o artículo en disputa mientras que la apelación esté pendiente.


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Si el plan responde "no" en el Nivel 1, ¿qué sucede después?

Si contestamos "no" a una parte o toda su Apelación de Nivel 1 le enviaremos una carta. Esta carta le informará si el servicio o artículo normalmente está cubierto por Medicare o Medi-Cal.

• Si su problema se refiere a un servicio o artículo de Medicare, automáticamente enviaremos su caso al Nivel 2 del proceso de apelaciones tan pronto como la Apelación de Nivel 1 se complete.

• Si su problema es sobre un servicio o artículo de Medi-Cal, usted mismo puede presentar una Apelación de Nivel 2. La carta le indicará cómo hacerlo. La información también se indica a continuación.

¿Qué es una Apelación de Nivel 2?

Una Apelación de Nivel 2 es la segunda apelación, la cual una organización independiente que no está relacionada con el plan realiza.

Mi problema es acerca de un artículo o servicio de Medi-Cal. ¿Cómo puedo presentar una Apelación de Nivel 2?

Hay dos formas de hacer una Apelación de Nivel 2 para artículos y servicios de Medi-Cal: 1) Audiencia Imparcial Estatal o 2) Revisión Médica Independiente (IMR).

1) Revisión Médica Independiente (IMR)

Puede pedir una Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés) de un Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC). Una IMR está disponible para cualquier servicio o artículo cubierto de Medi-Cal que es de naturaleza médica. Una IMR es una revisión de su caso por médicos que no forman parte de nuestro plan. Si la IMR se decide en su favor, debemos prestarle el artículo o servicio que usted solicitó. La IMR es gratuita.

Usted puede solicitar una IMR si nuestro plan:

• Deniega, cambia o retrasa un servicio o tratamiento de Medi-Cal, porque nuestro plan determina que no es médicamente necesario.

• No cubrirá un tratamiento experimental o de investigación de Medi-Cal por una condición médica grave.

• No pagará por servicios de emergencia o urgentes de Medi-Cal que usted ya haya recibido.

• No ha resuelto su Apelación de Nivel 1 sobre un servicio de Medi-Cal dentro de 30 días naturales por una apelación estándar o en 72 horas por una apelación acelerada.


171



Usted puede solicitar una IMR si usted también pidió ya ha recibido una Audiencia Estatal, pero no si ya tuvo la Audiencia Estatal relacionada al mismo asunto.

En la mayoría de los casos, debe presentar una apelación ante nosotros antes de solicitar una IMR. Consulte la información en la página 165 acerca de nuestro proceso de Apelación Nivel 1. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedir una IMR al Centro de Ayuda del DMHC.

Si su tratamiento ha sido denegado, porque era experimental o de investigación, no tiene que participar en nuestro procedimiento para quejas antes de solicitar una IMR.

Si su problema es urgente y supone un peligro inmediato y grave a su salud, puede llevarlo de inmediato a la atención del DMHC. El DMHC puede invalidar el requisito pidiéndole que primero siga nuestro proceso de apelación en casos extraordinarios y apremiantes.

Usted debe solicitar una IMR en un plazo de 6 meses después de que le enviemos una decisión por escrito sobre su apelación. El DMHC puede aceptar su solicitud después de 6 meses, si este determina las circunstancias que le impidieron enviar su solicitud a tiempo.

Para pedir una IMR:

• Llene el Formulario de Revisión Médica Independiente / Quejas disponible en http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx. O llame alCentro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD deberán llamar al 1-877-688-9891.

• Si los tiene, anexe copias de cartas u otros documentos acerca del artículo o servicio quenegamos. Esto puede acelerar el proceso de la IMR. Envíe copias de los documentos, no losoriginales. El Centro de Ayuda no puede devolver ningún documento.

• Llene el Formulario de auxiliar autorizado, si alguna persona le ayuda con su IMR. Puede obtenerel formulario en http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/20160AAF_English.pdf. O llame al Centro de Ayuda del DMHC al 1-888-466-2219. Los usuarios deTDD deberán llamar al 1-877-688-9891.

• Envíe su formulario y cualquier anexo por fax o por correo al:Help CenterDepartment of Managed Health Care980 Ninth Street, Suite 500Sacramento, CA 95814-2725FAX: 916-255-5241

Para casos no urgentes que involucren servicios de Medi-Cal, obtendrá una decisión de IMR de parte del DMHC en un plazo de 30 días de recibir su solicitud y documentos de apoyo. Para casos urgentes que involucren un riesgo inmediato o grave a su salud, recibirá una decisión del IMR dentro de 3 a 7 días.


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http://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint/IndependentMedicalReviewComplaintForm.aspx

http://www.dmhc.ca.gov/Portals/0/FileAComplaint/IMRForms/20160AAF_English.pdf



Si no está satisfecho con el resultado de la IMR, aún puede pedir una Audiencia Estatal.

Si el DMHC decide que su caso no reúne los requisitos para una IMR, el DMHC revisará su caso por medio de su proceso regular de quejas del consumidor.

1) Audiencia Estatal

Puede solicitar una audiencia estatal por servicios y artículos de Medi-Cal. Si su médico u otro proveedor solicita un servicio o artículo que nosotros no aprobaremos, o no continuaremos pagando por un servicio o artículo que usted ya tiene y respondimos negativamente a su Apelación de Nivel 1, usted tiene derecho a solicitar una Audiencia Estatal.

En la mayoría de los casos, usted tiene 120 días para solicitar una Audiencia Estatal después de que la notificación de “Sus Derechos de Audiencia” le sea enviada por correo.

AVISO: si pide una Audiencia Estatal, porque le dijimos que el servicio que actualmente recibe cambiará o suspenderá, usted tiene menos días para presentar su queja si quiere seguir recibiendo ese servicio mientras su apelación esté pendiente. Para obtener más información, consulte "¿Continuarán mis beneficios durante las Apelaciones del Nivel 2?" en la página 174.

Existen dos formas de solicitar una Audiencia Estatal:

1. Usted puede completar la “Solicitud de Audiencia Estatal” en el reverso de la notificación de acción. Usted debe proporcionar toda la información solicitada, como nombre completo, dirección, número de teléfono, nombre del plan o condado que tomó la acción contra usted, el programa de ayuda en cuestión, y una razón detallada del por qué quiere una audiencia. Luego, usted puede presentar su solicitud en una de las siguientes formas: • Al departamento de bienestar del condado en la dirección que se muestra en la notificación. • Al Departamento de Servicios Sociales de California:

State Hearings Division P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430

• A la División de Audiencias Estatales al número de fax 916-651-5210 o 916-651-2789.

2. Puede llamar al Departamento de Servicios Sociales de California al 1-800-952-5253. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-952-8349. Si decide pedir una Audiencia Estatal por teléfono, tome en cuenta que las líneas telefónicas están muy ocupadas.


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Mi problema es acerca de un artículo o servicio Medicare. ¿Qué sucederá en la Apelación de Nivel 2?

Una Entidad de Revisión Independiente (IRE) realizará una revisión cuidadosa de la decisión del Nivel 1, y decidirá si debería cambiar.

• Usted no necesita solicitar una Apelación de Nivel 2. Automáticamente le enviaremos cualquier rechazo (en su totalidad o en parte) a la Entidad de Revisión Independiente (IRE). Se le avisará cuando esto suceda.

• La IRE está contratada por Medicare y no está relacionada con este plan.

• Para pedir una copia de su expediente, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

La IRE debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los siguientes 30 días naturales después de recibir su apelación. Esta regla aplica si usted envió su apelación antes de obtener artículos o servicios médicos.

• Sin embargo, si la IRE necesita obtener más información que podría beneficiarle, esta puede tardar hasta 14 días naturales adicionales. Si la IRE necesita días adicionales para tomar una decisión, se lo indicará a usted por carta.

Si usted tuvo una “apelación rápida” en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación rápida en el Nivel 2. La IRE debe proporcionarle una respuesta dentro de 72 horas después de recibir su apelación.

• Sin embargo, si la IRE necesita obtener más información que podría beneficiarle, esta puede tardar hasta 14 días naturales adicionales. Si la IRE necesita días adicionales para tomar una decisión, se lo indicará a usted por carta.

¿Mis beneficios continuarán durante las Apelaciones de Nivel 2?

Si su problema es acerca de un servicio o artículo cubierto por Medicare, sus beneficios para ese servicio o artículo no continuarán durante el proceso de apelaciones de Nivel 2 con la Entidad de Revisión Independiente.

Si su problema es sobre un servicio o artículo cubierto por Medi-Cal, y usted pide una Audiencia Estatal, sus beneficios Medi-Cal por ese servicio o artículo pueden continuar hasta que se tome una decisión acerca de la audiencia. Debe pedir una audiencia en o antes que ocurra la última de las siguientes para poder continuar con sus beneficios:

• dentro de 10 días de la fecha de envío de nuestro aviso informándole que la determinación desfavorable de beneficios (decisión de Apelación de Nivel 1) se ha confirmado; o

• la fecha de vigencia prevista de la acción.


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Si usted cumple con este plazo, puede continuar recibiendo el servicio o artículo en disputa hasta que se tome una decisión sobre la audiencia.

¿Cómo me enteraré de la decisión?

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión médica independiente, el Departamento de Atención Médica Administrada le enviará una carta explicando la decisión que tomaron los médicos que revisaron su caso.

Si la Revisión Médica Independiente es sí a parte o todo lo que usted solicitó, nosotros debemos proporcionar el servicio o tratamiento. Si la Revisión Médica Independiente dice no a parte o todo lo que usted solicitó, eso significa que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Usted todavía puede obtener una Audiencia Estatal. Consulte la página 171 para obtener información sobre cómo solicitar una Audiencia Estatal.

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Audiencia Estatal, el Departamento de Servicios Sociales de California le enviará una carta explicando su decisión.

Si la Audiencia Estatal dice sí a parte o todo lo que usted solicitó, debemos cumplir con la decisión. Debemos completar la acción o acciones descritas en un plazo de 30 días calendario desde la fecha en que recibimos una copia de la decisión. Si la Audiencia Estatal dice contestano a parte o todo lo que usted solicitó, esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Podemos interrumpir cualquier ayuda pagada que usted esté recibiendo.

Si su Apelación de Nivel 2 fue enviada a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare (IRE), ésta le enviará a usted una carta explicando su decisión.

Si la IRE responde "sí" a una parte o la totalidad de lo que usted pidió en su apelación estándar, debemos autorizar la cobertura de atención médica dentro de las siguientes 72 horas o proporcionarle el servicio o artículo dentro de los siguientes 14 días naturales a partir de la fecha en que recibamos la decisión de IRE. Si usted tuvo una apelación acelerada, debemos autorizar la cobertura de atención médica o darle el servicio o artículo dentro de las siguientes 72 horas a partir de la fecha en que recibamos la decisión de IRE. Si la IRE responde "no" a parte o la totalidad de lo que usted solicitó, esto significa que ellos están de acuerdo con la decisión de Nivel 1. Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”.


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Si la decisión es no para todo o parte de lo que yo solicité, ¿puedo hacer otra apelación?

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Revisión Médica Independiente, usted puede solicitar una Audiencia Estatal. Consulte la página 171 para obtener información sobre cómo solicitar una Audiencia Estatal.

Si su Apelación de Nivel 2 fue una Audiencia Estatal, usted puede solicitar una nueva audiencia en un plazo de 30 días después de recibir la decisión. Usted también puede pedir una revisión judicial de una denegación de una Audiencia Estatal al presentar una petición en el Tribunal Superior (bajo el artículo 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) en un plazo de un año después de que usted recibió la decisión. Usted no puede solicitar una IMR si usted ya tuvo una Audiencia Estatal sobre el mismo asunto.

Si su Apelación de Nivel 2 se envió a la Entidad de Revisión Independiente de Medicare, usted puede apelar de nuevo solamente si el valor en dólares del servicio o artículo que usted quiere cumple con cierta cantidad mínima. La carta que usted reciba de la IRE le explicará los derechos adicionales de apelación que usted puede tener.

Consulte la Sección 9 en la página 204 para obtener más información sobre los niveles adicionales de apelación.

No permitimos que los proveedores de la red le cobren a usted por servicios y artículos cubiertos. Esto es cierto incluso si pagamos al proveedor de salud menos de lo que el proveedor cobra por un servicio cubierto. Usted nunca será requerido pagar el saldo de alguna factura.

Si recibe una factura por servicios y artículos cubiertos, puede enviarnos la factura. Usted mismo no debe pagar la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor y nos haremos cargo del problema.

Para obtener más información, consulte el Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que usted haya recibido por servicios o medicamentos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las que usted puede necesitar pedir un reembolso o pagar una factura que ha recibido de un proveedor. También le informa cómo nos debe enviar la documentación en la que solicita nuestro pago.

¿Puedo pedir que se me reembolse por un servicio o artículo que yo ya pagué?

Recuerde, si recibe una factura por servicios y artículos cubiertos, usted no debería pagar la factura. Pero si paga la factura, usted puede recibir un reembolso si respeto las normas cuando recibió los servicios o artículos.


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Si usted solicita un reembolso, usted está pidiendo una decisión de cobertura. Examinaremos si el servicio o artículo que usted pagó es un servicio o artículo cubierto, y comprobaremos si usted siguió todas las reglas para utilizar su cobertura.

• Si el servicio o artículo que usted pagó está cubierto y usted cumplió con todas las normas, le enviaremos el pago del servicio o artículo dentro de un plazo de 60 días naturales después de haber recibido su solicitud.

O, si todavía no ha pagado por el servicio o el artículo, enviaremos el pago directamente al proveedor. Cuando enviemos el pago, es lo mismo que responder "sí" a su solicitud para una decisión de cobertura.

• Si el servicio o el artículo "no" está cubierto, o usted no cumplió con todas las reglas, le enviaremos una carta indicándole que no pagaremos por el servicio o artículo y explicándole el motivo.

¿Qué sucede si nosotros decimos que no pagaremos?

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación. Siga el proceso de apelación que se describe en la Sección 5.3 en la página 166. Cuando siga estas instrucciones, tenga en cuenta:

• Si usted presenta una apelación para un reembolso, nosotros debemos enviarle nuestra respuesta en un plazo de 60 días naturales después de recibir su apelación.

• Si solicita un reembolso por un servicio o artículo que usted mismo ya ha recibido y pagado, no puede solicitar una apelación rápida.

Si le respondemos no a su apelación y, por lo general, el servicio o artículo está cubierto por Medicare, automáticamente enviaremos su caso a la Entidad de Revisión Independiente (IRE). Le avisaremos por carta si esto sucede.

• Si la IRE anula nuestra decisión y dice que le debemos pagar, debemos enviarle el pago a usted o al proveedor de salud dentro de los siguientes 30 días naturales. Si la respuesta a su apelación es sí en cualquier etapa del proceso de apelaciones después del Nivel 2, debemos enviar el pago que solicitó a usted o al proveedor de salud en un plazo de 60 días naturales.

• Si la IRE contesta negativamente a su apelación, esto significa que está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”). La carta que usted reciba le explicará los derechos adicionales de apelación que usted puede tener. Usted puede apelar de nuevo solo si el valor monetario del servicio o artículo que quiere cumple con una cantidad mínima. Consulte la Sección 9 en la página 204 para obtener más información sobre los niveles adicionales de apelación.

Si respondemos “no” a su apelación y, por lo general, el servicio o artículo está cubierto sólo por Medi-Cal, usted mismo puede presentar una Apelación de Nivel 2 (consulte la Sección 5.4 de la página 171).


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Sección 6: Medicamentos de la Parte D

Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen cobertura para varios medicamentos recetados. La mayoría de estos medicamentos son “Medicamentos de la Parte D”. Existen algunos medicamentos que la Parte D de Medicare no cubre, pero que posiblemente Medi-Cal cubra. Esta sección aplica únicamente a las apelaciones de medicamentos de la Parte D.

• La Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos), incluye ciertos medicamentos con un (*). La mayoría de estos medicamentos no son medicamentos de la Parte D. Las apelaciones o decisiones de cobertura sobre medicamentos con el (*) siguen el proceso en la Sección 5 en la página 163.

¿Puedo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación sobre medicamentos recetados de la Parte D?

Sí. A continuación, mencionamos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede pedir que tomemos para sus medicamentos de la Parte D:

• Nos solicita que hagamos una excepción, como por ejemplo:

◦ Solicitarnos cobertura para un medicamento de la Parte D que no está en la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) del plan.

◦ Solicitar la renuncia a una restricción en la cobertura del plan para un medicamento (como límites para la cantidad del medicamento que usted puede obtener).

• Nos pregunta si un medicamento está cubierto para usted (por ejemplo, cuando su medicamento se encuentra en la Lista de medicamentos del plan, pero exigimos que usted obtenga aprobación de nuestra parte antes de que lo cubramos para usted).

◦ AVISO: si su farmacia le comunica que su receta no puede surtirse, usted recibirá una notificación explicándole cómo comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura.

• Nos solicita que paguemos un medicamento recetado que ya compró. Esto es solicitarnos una decisión de cobertura por pagos.


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El término legal para una decisión de cobertura de sus medicamentos de la Parte D es "determinación de cobertura".

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hemos tomado, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo solicitar decisiones de cobertura y cómo presentar una apelación.

Use el cuadro que figura a continuación para ayudarle a decidir qué sección contiene información pertinente a su situación:

¿En qué situación se encuentra?

¿Necesita un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos o que renunciemos a una norma o restricción aplicada a algún medicamento que cubramos?

¿Quiere que cubramos un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos y cree que cumple con alguna norma o restricción (como obtener una aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

¿Quiere solicitarnos que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya haya recibido y pagado?

¿Ya le hemos informado que no cubriremos ni pagaremos por un medicamento del modo que usted quisiera que estuviera cubierto o pagado?

Puede solicitarnos que hagamos una excepción.

(Este es un tipo de decisión de cobertura).

Puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura.

Puede pedirnos que le reembolsemos el dinero.

(Este es un tipo de decisión de cobertura).

Puede presentar una apelación.

(Esto quiere decir que nos está pidiendo que reconsideremos nuestra decisión).

Comience con la Sección 6.2 en la página 180. También consulte las Secciones 6.3 y 6.4 en las páginas 180 y 181.

Pase directamente a la Sección 6.4 en la página 181.




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Una excepción es un permiso para obtener la cobertura de un medicamento que normalmente no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos, o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones. Si un medicamento no está incluido en nuestra Lista de medicamentos cubiertos o no está cubierto en la forma en que usted quisiera, puede solicitarnos que hagamos una “excepción”.

Cuando usted solicita una excepción, su médico u otro recetador deberá explicar las razones médicas que justifiquen por qué usted necesita la excepción.

A continuación detallamos ejemplos de excepciones que usted o su médico u otro recetador pueden solicitarnos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos).

2. Quitar una restricción sobre nuestra cobertura. Existen reglas o restricciones adicionales que aplican a ciertos medicamentos incluidos en nuestra Lista de medicamentos (para obtener más información, consulte el Capítulo 5). • Las normas y restricciones adicionales sobre la cobertura de ciertos medicamentos incluyen

las siguientes:

◦ Obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (Esto a veces se denomina “autorización previa”).

◦ Estar obligado a probar otro medicamento primero antes de que aceptemos cubrir el medicamento que usted solicita. (Esto a veces se denomina “terapia escalonada”).

◦ Límites de cantidades. Para algunos medicamentos, establecemos un límite a la cantidad de medicamento que usted puede adquirir.

El término legal para solicitar que se elimine una restricción sobre la cobertura de un medicamento a veces se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

Su médico u otro recetador debe indicarnos las razones médicas

Su médico u otro recetador debe entregarnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Nuestra decisión sobre la excepción será más rápida si usted incluye esta información de su médico u otro recetador cuando solicite la excepción.


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Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para el tratamiento de una afección en particular. Estos se denominan medicamentos "alternativos". Si un medicamento alternativo puede tener la misma eficacia que el medicamento que usted solicita, y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas de salud, por lo general no aprobaremos su solicitud de excepción.

Responderemos afirmativa o negativamente a su solicitud para una excepción

• Si respondemos afirmativamente a su solicitud de excepción, por lo general la excepción dura hasta el final del año natural. Esto se mantiene siempre que su médico le continúe recetando el medicamento y ese medicamento siga siendo seguro y eficaz para el tratamiento de su afección.

• Si respondemos negativamente a su solicitud para una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión presentando una apelación. La Sección 6.5 en la página 184 describe los pasos para presentar una apelación si respondemos "no".

En la siguiente sección le explicamos cómo debe solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Qué hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que usted desea. Llame, escriba o envíenos un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otro recetador) puede hacer esto. Usted puede llamarnos al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Usted o su médico (u otro recetador) u otra persona que lo represente puede solicitar una decisión de cobertura. También puede designar a un abogado para que actúe en su nombre.

Consulte la Sección 4, página 159 para averiguar cómo autorizar a otra persona para que actúe como su representante.

A simple vista: Cómo solicitar una decisión de cobertura acerca de un medicamento o pago

Llame, escriba o envíenos un fax para realizar la solicitud, o pida a su representante o médico u otro recetador que lo haga. Le daremos una respuesta sobre una decisión de cobertura estándar dentro de las siguientes 72 horas. Le daremos una respuesta acerca de reembolsarle por un medicamento de Parte D que ya pagó dentro de los siguientes 14 días naturales.

• Si usted solicita una excepción, incluya la declaración de apoyo del médico u otra persona que recete.


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➔ No necesita dar permiso por escrito a su médico u otro recetador para solicitarnos una decisión de cobertura en su nombre.

• Si desea solicitarnos un reembolso por un medicamento, consulte el Capítulo 7 de este manual. El Capítulo 7 describe los momentos en que usted puede solicitar un reembolso. También explica cómo enviarnos la documentación para solicitarnos el reintegro de nuestra parte del costo de un medicamento que haya pagado.

• Usted o su médico, u otro recetador puede solicitar una decisión rápida. (Las decisiones rápidas por lo general se producen dentro de las siguientes 24 horas).

➔ ¡Lea esta sección para asegurarse de que usted reúne los requisitos para una decisión rápida! Léala también para encontrar información acerca de los plazos de la decisión.

• Si usted solicita una excepción, presente la “declaración de apoyo”. Su médico u otro recetador debe explicarnos las razones médicas que justifiquen la excepción para el medicamento. A esto lo llamamos la “declaración de apoyo”.

Su médico u otro recetador puede enviarnos la declaración por fax o correo. O su médico u otro recetador puede darnos la indicación por teléfono y luego enviar una declaración por fax o por correo.

Si su estado de salud lo requiere, solicítenos una “decisión de cobertura rápida”

Utilizaremos los “plazos estándar" a menos que hayamos acordado utilizar los “plazos rápidos”.

• Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos nuestra respuesta dentro de 72 horas después de haber recibido la declaración de su médico.

• Una decisión de cobertura rápida significa que le daremos nuestra respuesta dentro de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico.

◦ Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita un medicamento que aún no haya recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si está solicitando un reembolso por un medicamento que ya compró).

◦ Usted puede obtener una decisión de cobertura rápida solamente si, durante la aplicación de plazos estándar, tanto su salud como su capacidad de funcionar pueden resultar perjudicadas.

◦ Si su médico u otro recetador nos informa que su estado de salud requiere una “decisión de cobertura rápida”, automáticamente aceptaremos tomar una decisión de cobertura rápida, y se lo informaremos en una carta.

Si usted solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta (sin el respaldo de su médico u otro profesional que receta), determinaremos si su estado de salud requiere una decisión de cobertura rápida.


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Si determinamos que su afección medica no reúne los requisitos para solicitar una decisión de cobertura rápida, en su lugar aplicaremos los plazos estándares. Nosotros enviaremos una carta avisándole de esto. La carta le indicará cómo presentar una queja acerca de nuestra decisión de darle una decisión estándar. Puede presentar una "queja rápida" y obtener una respuesta a su queja dentro de las siguientes 24 horas. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 en la página 206.

El término legal para una “decisión de cobertura rápida” es “determinación de cobertura acelerada”.

Plazos para una “decisión de cobertura rápida”

• Si aplicamos los plazos rápidos, debemos proporcionarle una respuesta dentro de las siguientes 24 horas. Esto significa un plazo de 24 horas después de haber recibido su solicitud. O, si usted solicita una excepción, 24 horas después de recibir la declaración de su médico o recetador avalando su solicitud. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud lo requiere.

• Si no cumplimos con este plazo, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente evaluará nuestra decisión.

Si nuestra respuesta es "sí" para una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le debemos dar la cobertura dentro de las siguientes 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración de su médico o la persona que receta avalando su solicitud. Si nuestra respuesta es "no" a una parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una carta donde le explicaremos por qué nuestra respuesta fue "no". La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una "decisión de cobertura estándar" con respecto a un medicamento que usted todavía no ha recibido

• Si utilizamos los plazos estándar, debemos informarle nuestra respuesta dentro de 72 horas después de que recibimos su solicitud. O, si usted solicita una excepción, después de que nosotros recibamos la declaración de su médico o recetador avalando su solicitud. Le comunicaremos nuestra respuesta antes si su estado de salud lo requiere.



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Si nuestra respuesta es "sí" a parte o todo de lo que solicitó, debemos aprobar o proporcionar la cobertura dentro de 72 horas después de haber recibido su solicitud o, si usted está pidiendo una excepción, la declaración de su médico o recetador avalando su solicitud. Si nuestra respuesta es "no" a una parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una carta donde le explicaremos por qué nuestra respuesta fue "no". La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una "decisión de cobertura estándar" con respecto al pago de un medicamento que ya ha comprado • Debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 14 días naturales después de haber recibido su

solicitud.


Si la respuesta es "sí" a una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le pagaremos dentro de los siguientes 14 días naturales. Si nuestra respuesta es "no" a una parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una carta donde le explicaremos por qué nuestra respuesta fue "no". La carta también le explicará cómo puede apelar nuestra decisión.

• Para iniciar una apelación, usted, su médico u otro recetador debe comunicarse con nosotros.

• Si solicita una apelación estándar, puede presentar su apelación enviando una solicitud por escrito. Usted también puede solicitar una apelación si nos llama al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Si quiere una apelación rápida, puede presentar su apelación por escrito o puede llamarnos.

• Haga su solicitud de apelación dentro de 60 días naturales a partir de la fecha que aparece en la notificación que le enviamos

A simple vista: Cómo presentar su Apelación Nivel 1

Usted, su médico o recetador, o su representante pueden presentar su solicitud por escrito y enviárnosla por correo o fax. Usted también puede llamarnos para pedir una apelación.

• Pregunte dentro de los siguientes 60 días naturales a partir de la decisión que usted está apelando. Si deja pasar la fecha límite por una buena razón, todavía puede apelar.

• Usted, su médico o recetador, o su representante puede llamarnos para solicitar una apelación rápida.


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para informarle sobre nuestra decisión. Si no cumple con este plazo y tiene una justificación por no haberlo cumplido, le podemos conceder más tiempo para presentar su apelación. Entre los ejemplos de justificaciones por no haber cumplido el plazo, se pueden incluir los siguientes: usted tiene una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o le dimos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para solicitar una apelación.


El término legal para una apelación al plan por una decisión de cobertura de medicamentos Parte D se denomina una “redeterminación” del plan.

• Usted tiene derecho a solicitarnos una copia de la información relacionada con su apelación. Para pedir una copia, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

◦ Si así lo desea, usted y su médico u otro recetador pueden brindarnos más información para respaldar su apelación.

Si su estado de salud lo requiere, solicite una "apelación rápida" • Si está apelando una decisión tomada por nuestro plan por un medicamento que aún no ha

recibido, usted y su médico u otro recetador deberá decidir si requiere una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener una “decisión de cobertura rápida”, detallados en la Sección 6.4 de la página 181.

El término legal para una “apelación rápida” es “redeterminación acelerada”.

Nuestro plan revisará su apelación y le dará nuestra decisión • Volvemos a analizar toda la información acerca de su solicitud de cobertura. Verificamos si

cumplimos con todas las normas cuando respondemos "no" a su solicitud. Es probable que nos comuniquemos con usted o su médico u otro recetador para obtener más información. El revisor será una persona que no tomó la decisión de cobertura original.


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Plazos para una “apelación rápida”

• Si aplicamos los plazos rápidos, le daremos nuestra respuesta dentro de 72 horas después de haber recibido su apelación, o antes si su salud lo requiere.

• Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente evaluará la apelación.

Si nuestra respuesta es "sí" para una parte o todo lo que usted solicitó, debemos darle la cobertura dentro de 72 horas después de recibir su apelación. Si nuestra respuesta es "no" a una parte o todo lo que usted solicitó, le enviaremos una carta que explique por qué nuestra respuesta fue "no".

Plazos para una “apelación estándar”

• Si aplicamos los plazos estándar, debemos proporcionarle nuestra respuesta dentro de 7 días naturales después de haber recibido su apelación, o antes si su salud lo requiere. Si cree que su salud así lo requiere, deberá solicitar una “apelación rápida”.

• Si no le damos una decisión dentro de los siguientes 7 días naturales, enviaremos su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones. En el Nivel 2, una Entidad de Revisión Independiente evaluará la apelación.

Si nuestra respuesta "sí" a parte o todo lo que pidió:

• Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos darle la cobertura tan pronto como su estado de salud lo requiera, pero a más tardar 7 días naturales después de haber recibido su apelación.

• Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago en un plazo de 30 días naturales después de haber recibido su solicitud de apelación.

Si respondemos "no" a una parte o todo lo que usted pidió, le enviaremos una carta que explique por qué nuestra respuesta fue "no" y cómo puede apelar nuestra decisión.

Si contestamos "no" a parta o la totalidad de su apelación, usted puede aceptar esta decisión o presentar otra apelación. Si decide avanzar a una Apelación de Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente (IRE) evaluará nuestra decisión.


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• Si desea que la IRE evalúe su caso, su solicitud de apelación debe hacerse por escrito. La carta que le enviemos acerca de nuestra decisión en la Apelación de Nivel 1 le explicará cómo solicitar la Apelación de Nivel 2.

• Cuando presente una apelación a la IRE, le enviaremos a ellos el archivo de su caso. Usted tiene derecho a pedir una copia del expediente de su caso llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Usted tiene el derecho a dar información de apoyo tocante a su apelación a la IRE.

• La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. No está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental.

A simple vista: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Si desea que la Entidad de Revisión Independiente revise su caso, su solicitud de apelación debe hacerse por escrito.

• Pregunte dentro de 60 días naturales a partir de la decisión que usted está apelando. Si deja pasar la fecha límite por una buena razón, todavía puede apelar.

• Usted, su médico u otro recetador, o su representante, puede solicitar la Apelación de Nivel 2.


• Los revisores de la IRE analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le enviará a usted una carta explicando su decisión.

El término legal para una apelación a la IRE tocante a un medicamento de Parte D se denomina “redeterminación”.

Plazos para “apelaciones rápidas” en el Nivel 2 • Si su estado de salud lo requiere, solicite a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) una

“apelación rápida”.

• Si la IRE decide otorgarle una “apelación rápida”, deberá proporcionarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas después de recibir su solicitud de apelación.

• Si la IRE responde "sí" a una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionarle a usted la cobertura de medicamentos dentro de las 24 horas después de haber recibido la decisión.


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Plazos para “apelaciones estándar” en el Nivel 2 • Si presenta una Apelación estándar en el Nivel 2, la Entidad de Revisión Independiente deberá

proporcionarle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días naturales después de recibir su apelación.

◦ Si la IRE responde "sí" a una parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionarle a usted la cobertura de medicamentos dentro de las 72 horas después de haber recibido la decisión.

◦ Si la IRE aprueba una solicitud de reembolso por un medicamento que usted ya compró, le enviaremos el pago en un plazo de 30 días naturales después de haber recibido la decisión.

¿Qué sucede si la Entidad de Revisión Independiente dice que no a su Apelación de Nivel 2?

No significa que la Entidad de Revisión Independiente (IRE) está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. Esto se denomina “confirmar la decisión”. También se denomina “rechazar su apelación”.

Si usted quiere pasar al proceso de Apelación Nivel 3, los medicamentos que solicita deben alcanzar el valor monetario mínimo. Si el valor monetario es inferior al nivel mínimo, no podrá presentar más apelaciones. Si el valor monetario es suficientemente alto, usted puede solicitar una Apelación Nivel 3. La carta que usted reciba de IRE le indicará el valor monetario necesario para continuar con el proceso de apelación.


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Sección 7: Solicitarnos que cubramos una estadía en el hospital por más tiempo

Cuando usted ingresa a un hospital, tiene derecho a recibir todos los servicios del mismo que cubrimos y que son necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión.

Durante su internación cubierta en el hospital, su médico y el personal del hospital trabajarán con usted para prepararlo para el día en que deje el hospital. También lo ayudarán a coordinar la atención que usted pueda requerir después que se vaya.

• El día que usted deja el hospital se llama su “fecha de alta”.

• Su médico o el personal del hospital le indicarán cuál es su fecha de alta.

Si usted considera que le están dando de alta demasiado pronto, puede solicitar una estancia más prolongada en el hospital. En esta sección se explica cómo debe proceder en estos casos.

Dentro de los siguientes dos días después de que usted sea admitido en el hospital, un trabajador social o una enfermera le dará una notificación denominada Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos. Si no recibe esta notificación, solicítela a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Lea esta notificación cuidadosamente y haga preguntas si no la entiende. El mensaje importante le informa sobre sus derechos como paciente del hospital, incluyendo sus derechos a:

• recibir los servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estancia en el hospital. Usted tiene derecho a conocer en qué consisten estos servicios, quién los pagará y dónde los puede recibir;

• sea parte de las decisiones acerca de la duración de su estancia en el hospital;

• sepa dónde reportar las inquietudes que tenga con respecto a la calidad de su atención hospitalaria;

• apelar si considera que se le está dando de alta del hospital demasiado pronto.

Debe firmar la notificación de Medicare como acuse de su recibo y demostrar que entiende sus derechos. Firmar la notificación no significa que esté de acuerdo con la fecha de alta que puede que le indicaran su médico o el personal del hospital.


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Mantenga su copia de la notificación firmada para conservar la información en la misma, en caso de que la necesite.

• Para dar un vistazo a una copia de esta notificación por adelantado, usted puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. También puede llamar al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

También puede ver la notificación por internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General- Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html.

Si necesita ayuda, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros o Medicare a los números indicados anteriormente.

Si usted desea que cubramos sus servicios hospitalarios para pacientes internados por más tiempo, debe solicitar una apelación. Una Organización de Mejoramiento de la Calidad hará la revisión de la Apelación de Nivel 1 para saber si su fecha planificada de alta es apropiada para usted desde el punto de vista médico. En California, la Organización de Mejoramiento de la calidad se denomina Livanta.

Para hacer una apelación para cambiar su fecha de alta médica, llame a Livanta al: (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668.

¡Llame de inmediato!

Llame a la Organización de Mejoramiento de la Calidad antes de salir del hospital y no posterior de su fecha planificada de alta médica. Un mensaje importante de Medicare sobre sus derechos contiene información acerca de cómo comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad.

• Si llama antes de salir del hospital, podrá permanecer en el mismo después de su fecha programada de alta médica sin pagar por la estancia mientras espera la decisión sobre su apelación de la Organización de Mejoramiento de la Calidad.

• Si no llama para apelar, y decide permanecer en el hospital después de su fecha de alta

A simple vista: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado al (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668 y solicite una “revisión rápida”.


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http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html




programada, es posible que tenga que pagar todos los costos por la atención en el hospital que reciba después de su fecha de alta programada.

Llame antes de que le den de alta y antes de su fecha prevista de alta del hospital.

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad a los fines de presentar su apelación, podrá presentar la apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles, consulte la Sección 7.4 en la página 194. Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad no toma en cuenta su solicitud para que continúe su estancia en el hospital, es posible también que usted pueda pedir al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) una Revisión Médica Independiente (IMR). Por favor, diríjase a la Sección 5.4 en la página 171 para saber cómo pedir a DMHC una Revisión médica independiente.

Queremos asegurarnos de que comprenda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Usted también puede llamar al Programa de Protección y Orientación de Seguro de Salud (HICAP) al 1-800-434-0222. O usted puede llamar al programa Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

Está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no integran nuestro plan. Esta organización recibe pagos de Medicare para analizar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de los beneficiarios de Medicare.

Solicite una “revisión rápida”

Usted debe solicitar de la Organización de Mejoramiento de Calidad una “revisión rápida” de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que está solicitando que la organización aplique los plazos “rápidos” para una apelación en lugar de los plazos estándares.

El término legal para “revisión rápida” es “revisión inmediata”.

¿Qué sucede durante la revisión rápida?

• Los revisores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad pueden preguntarle a usted o a su representante, por qué considera que la cobertura debe continuar después de la fecha programada de alta médica. No es necesario que presente las razones por escrito, pero lo podrá hacer si así lo desea.


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• Los revisores examinarán su historia clínica, hablarán con su médico y revisarán toda la información relacionada con su estancia en el hospital.

• Para el mediodía del día después de que los revisores nos informen acerca de su apelación, usted recibirá una carta que le proporcionará su fecha programada de alta médica. La carta explica las razones por las cuales su médico, el hospital y nosotros creemos que es adecuado que usted sea dado de alta en esa fecha.

El término legal para esta explicación escrita se denomina “Aviso Detallado de Alta”. Usted puede obtener una muestra llamando al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, puede ver un aviso de muestra por internet en https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/ HospitalDischargeAppealNotices.html

¿Qué ocurre si la respuesta es “sí”?

• Si la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad a su apelación es "sí" debemos continuar cubriendo sus servicios de hospital por el tiempo que estos servicios sean necesarios desde el punto de vista médico.

¿Qué sucede si la respuesta es "no"?

• Si la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad a su apelación es negativa, significa que su fecha de alta programada es correcta desde el punto de vista médico. Si esto ocurre, nuestra cobertura por sus servicios de internación en un hospital terminarán al mediodía el día después de que la Organización de Mejoramiento de la Calidad le entregue la respuesta.

• Si la respuesta de la Organización de Mejoramiento de la Calidad es negativa y usted decide permanecer en el hospital, es posible que usted tenga que pagar su estancia continua en el hospital. El costo de la atención médica en el hospital que es posible que usted tenga que pagar comienza al mediodía del día después que la Organización de Mejoramiento de Calidad le entregue su respuesta.

• Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación, y usted continúa internado en el hospital después de la fecha de alta programada, usted podrá presentar una Apelación de Nivel 2.


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Si la Organización de Mejoramiento de Calidad ha rechazado su apelación y usted continúa internado en el hospital después de la fecha de alta programada, usted puede presentar una Apelación de Nivel 2. Deberá comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad nuevamente y solicitar otra revisión.

Solicite la revisión de Nivel 2 dentro de 60 días naturales después del día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad respondió negativamente a su Apelación de Nivel 1. Solo puede solicitar esta revisión si permaneció en el hospital después de la fecha en la que finalizó su cobertura por atención.

En California, la Organización de Mejoramiento de la calidad se denomina Livanta. Usted puede comunicarse con Livanta al: (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Dentro de los siguientes 14 días naturales de haber recibido su solicitud por una segunda revisión, los revisores de la Organización de Mejoramiento de la Calidad tomarán una decisión.

A simple vista: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de Calidad al (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668 y pida otra revisión.

¿Qué sucede si la respuesta es afirmativa? • Debemos reembolsarle por nuestra parte de los costos de atención de hospital que usted haya

recibido desde el mediodía del día después de la fecha de su primera decisión de apelación. Deberemos continuar brindando cobertura por su atención en hospital para pacientes internados durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted deberá continuar pagando su parte de los costos y se pueden aplicar limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la respuesta es negativa?

Significa que la Organización de Mejoramiento de la Calidad está de acuerdo con la decisión de Nivel 1 y no la cambiará. La carta que usted reciba le informará cómo debe proceder si decide continuar con el proceso de apelación.

Si la Organización de Mejoramiento de Calidad rechaza su Apelación Nivel 2, es probable que deba pagar el costo total de su internación posterior a la fecha de alta programada.


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Es posible que también pueda pedir al DMHC una Revisión Médica Independiente para continuar su internación hospitalaria. Por favor, diríjase a la Sección 5.4 en la página 171 para saber cómo pedir a DMHC una Revisión médica independiente.

Si usted deja pasar los plazos de apelación, existe otra forma de hacer las Apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, que se denomina Apelaciones Alternativas. Pero los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Apelación Alternativa de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital

Si usted no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad, podrá apelar ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que aplica los plazos rápidos en lugar de los plazos estándares.

• Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su internación en el hospital. Verificamos si la decisión sobre cuándo debe dejar el hospital fue justa y si se cumplieron todas las reglas.

• Aplicaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para comunicarle la respuesta a esta revisión. Esto significa que le daremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de haber solicitado una “revisión rápida”.

A simple vista: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1 Llame a nuestro número del Departamento de Servicios para Miembros y solicite una “revisión rápida” de su fecha de alta hospitalaria. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las siguientes 72 horas.

• Si respondemos afirmativamente a su revisión rápida, significa que estamos de acuerdo en que usted todavía necesita permanecer en el hospital después de la fecha de alta. Continuaremos cubriendo servicios hospitalarios por el tiempo que sea médicamente necesario.

También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos por la atención que usted recibió desde la fecha en que le informamos que su cobertura terminaría.

• Si respondemos negativamente a su apelación rápida, estamos diciendo que consideramos que su fecha de alta programada es correcta desde el punto de vista médico. Nuestra cobertura de sus servicios hospitalarios para pacientes internados termina el día en que decidimos que terminaría su cobertura.

◦ Si usted permaneció internado en el hospital después de su fecha de alta programada, usted es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta programada.


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Para asegurarnos que cumplimos con todas las reglas en el momento que rechazamos su apelación rápida, enviaremos su apelación a la Entidad de Revisión Independiente. Cuando hacemos esto, significa que su caso pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

El término legal para una “revisión rápida” es “apelación acelerada”.

Apelación Alternativa de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital

Enviaremos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) dentro de 24 horas de comunicarle nuestra decisión de Nivel 1. Usted podrá presentar una queja si cree que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos. La Sección 10 en la página 206 le indica cómo presentar una queja.

Durante la Apelación de Nivel 2, la IRE revisa la decisión que tomamos cuando respondimos "no" a su “revisión rápida”. Esta organización decide si debería cambiarse nuestra decisión.

• La IRE realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores normalmente le informan su respuesta en un plazo de 72 horas.

• La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental.

A simple vista: Cómo presentar una Apelación alternativa de Nivel 2 Usted no tiene que hacer nada. El plan automáticamente enviará su apelación a la Entidad de Revisión Independiente.

• Los revisores de la IRE analizarán detenidamente toda la información relacionada con la apelación de su alta hospitalaria.

• Si la respuesta de la IRE a su apelación es "sí", debemos devolverle el dinero de nuestra parte de los costos de la atención que usted recibió en el hospital desde su fecha de alta programada. También debemos continuar con la cobertura del plan por sus servicios hospitalarios durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Si la respuesta de esta organización a su apelación es "no", significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta programada del hospital era correcta desde el punto de vista médico.

La carta que usted reciba del IRE le informará cómo puede proceder si decide continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo avanzar al Nivel 3 de apelaciones, que es administrado por un juez.


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Es posible que también pueda pedir al DMHC una Revisión Médica Independiente para continuar su internación hospitalaria. Por favor, diríjase a la Sección 5.4 en la página 171 para saber cómo pedir a DMHC una Revisión médica independiente. Usted puede solicitar una Revisión médica independiente adicional o en vez de una Apelación de Nivel 3.


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Sección 8: Qué hacer si usted cree que la atención médica domiciliaria, atención de enfermería especializada o servicios en el Centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) terminan demasiado pronto

Esta sección describe solamente los siguientes tipos de atención:

• Servicios de atención médica domiciliaria.

• Atención de enfermería especializada en un centro de enfermería especializada.

• Atención de rehabilitación que usted recibe como paciente ambulatorio en un Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. Normalmente, esto significa que usted recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente o se está recuperando de una cirugía mayor.

Con cualquiera de estos tres tipos de atención, tiene el derecho de continuar recibiendo los servicios cubiertos durante el tiempo que el médico dice que usted los necesita. Cuando tomamos una decisión de dejar de cubrir cualquiera de estos, debemos comunicárselo a usted antes de que terminen sus servicios. Cuando su cobertura por esa atención finaliza, dejaremos de pagar por su atención.

Si considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, podrá apelar nuestra decisión. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación.

Usted recibirá un aviso por lo menos dos días antes de que dejemos de pagar por su atención médica. El aviso escrito se denomina Notificación de no cobertura de Medicare.

• La notificación escrita le informa la fecha en la que terminaremos la cobertura de su atención médica.

• La notificación escrita también le informa a usted cómo apelar esta decisión.

Usted o su representante debe firmar la notificación escrita para demostrar que la recibió. Firmar este aviso no significa que usted está de acuerdo con el plan de que debe finalizar la atención.

Cuando termine su cobertura, dejaremos de pagar

Si considera que la cobertura de su atención finaliza demasiado pronto, podrá apelar nuestra decisión. En esta sección se explica cómo solicitar una apelación.


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Antes de comenzar su apelación, debe conocer los pasos que debe seguir y los plazos.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de que comprende y cumple con los plazos correspondientes a los trámites que debe realizar. También se establecen plazos que nuestro plan debe cumplir. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. La Sección 10 en la página 206 le indica cómo presentar una queja).

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en cualquier momento, por favor comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. O puede llamar a su Programa de Asistencia de Seguro Médico del Estado al (800) 434-0222.

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización de Mejoramiento de la Calidad revisará su apelación y decidirá si se debe cambiar la decisión que tomamos. En California, la Organización de Mejoramiento de la calidad se denomina Livanta. Usted puede comunicarse con Livanta al: (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668. Información acerca de cómo apelar a una Organización de Mejoramiento de la Calidad, también conocido como Notificación de no cobertura de Medicare. Este es el aviso que usted recibió cuando se le informó que nosotros ya no cubriremos su cuidado.

¿Qué es la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

Está conformada por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno federal. Estos expertos no integran nuestro plan. Esta organización recibe pagos de Medicare para analizar y ayudar a mejorar la calidad de la atención médica de los beneficiarios de Medicare.

¿Qué debe solicitar?

A simple vista: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para solicitar al plan que continúe su atención médica Comuníquese con la Organización de Mejoramiento de Calidad de su estado al (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668 y solicite una “apelación acelerada". Llame antes de salir de la agencia o el centro que está proporcionándole atención médica y antes de su fecha prevista de alta médica.

Solicite a ellos una “apelación rápida”. Esta es una revisión independiente para verificar si es correcto desde el punto de vista médico que terminemos la cobertura de sus servicios.

¿Cuál es su plazo para comunicarse con esta organización? • Usted debe comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad a más tardar al

mediodía del día después de que usted recibió una notificación escrita que le informa cuándo finalizaremos la cobertura de su atención médica.

• Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad a los fines de presentar su apelación, podrá presentar la apelación directamente ante nosotros. Para obtener detalles sobre esta forma diferente de presentar su apelación, consulte la Sección 8.4 en la página 201.


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• Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad no toma en cuenta su solicitud para que continúe la cobertura de sus servicios de atención de la salud, es posible que usted pueda pedir al Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC) una Revisión Médica Independiente (IMR). Por favor, consulte la Sección 5.4 en la página 171 para saber cómo pedir a DMHC una Revisión médica independiente.

El término legal del aviso escrito se denomina “Notificación de no cobertura de Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O consulte una copia en línea en https:// www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html

¿Qué sucede durante la revisión de la Organización de Mejoramiento de la Calidad?

• Los revisores en la Organización de Mejoramiento de la Calidad le preguntarán a usted o a su representante por qué considera que debería continuar la cobertura por los servicios. No es necesario que presente las razones por escrito, pero lo podrá hacer si así lo desea.

• Cuando usted solicita una apelación, el plan le debe escribir una carta a usted y a la Organización de Mejoramiento de la Calidad que explique por qué deben terminar sus servicios.

• Los revisores también analizarán su historia clínica, consultarán con su médico y evaluarán la información que nuestro plan le ha entregado a ellos.

• En el plazo de un día entero, después de haber recibido toda la información necesaria, los revisores le comunicarán a usted su decisión. Usted recibirá una carta explicando la decisión.

El término legal para la carta que explica por qué sus servicios deben terminar es: “Explicación detallada de lo que no cubre”.

¿Qué sucede si los revisores dicen que "sí"?

• Si los revisores dice que "sí" a su apelación, debemos continuar suministrando sus servicios cubiertos durante el tiempo que sea médicamente necesario.


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https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-General-Information/BNI/MAEDNotices.html



¿Qué sucede si los revisores dicen que no? • Si los revisores contestan "no" a su apelación, su cobertura finalizará en la fecha que le hemos

comunicado. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención médica.

• Si usted decide continuar recibiendo atención médica domiciliaria o atención en un centro de enfermería especializada o servicios de un centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF) después de esta fecha en que finaliza su cobertura, usted deberá pagar el costo total por esta atención.

Si la Organización de Mejoramiento de la Calidad responde negativamente a la apelación y usted decide continuar recibiendo atención después de terminar la cobertura de su atención médica, podrá presentar una Apelación de Nivel 2.

Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Mejoramiento de la Calidad examinará de nuevo la decisión que ellos tomaron en el Nivel 1. Si dicen que están de acuerdo con la decisión de Nivel 1, es posible que tenga que pagar el costo total de su atención médica en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o servicios en un Institución de Rehabilitación Integral Ambulatoria (CORF) después de la fecha en que le informamos que su cobertura terminaría.

En California, la Organización de Mejoramiento de la calidad se denomina Livanta. Usted puede comunicarse con Livanta al: (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668. Solicite la revisión de Nivel 2 dentro de 60 días naturales después del día en que la Organización de Mejoramiento de la Calidad respondió negativamente a su Apelación de Nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si continuó recibiendo la atención después de la fecha en que finalizó su cobertura por atención.

• Los revisores de la Organización de Mejoramiento de Calidad volverán a analizar detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

A simple vista: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para solicitar que el plan cubra su atención por más tiempo Llame a la Organización de Mejoramiento de la Calidad de su estado al (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668 y solicite otra revisión. Llame antes de salir de la agencia o el centro que está proporcionándole atención médica y antes de su fecha prevista de alta médica.

• La Organización de Mejoramiento de la Calidad tomará su decisión dentro de los siguientes 14 días naturales de recibir su solicitud de apelación.


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¿Qué sucede si la organización revisora contesta afirmativamente? • Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que usted recibió desde

la fecha en que le informamos que terminaría su cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura de atención médica durante el tiempo que sea necesario desde el punto de vista médico.

¿Qué sucede si la organización revisora contesta negativamente? • Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron con respecto a la Apelación de Nivel 1

y no la cambiarán.

• La carta que usted reciba le informará cómo debe proceder si decide continuar con el proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo avanzar al Nivel 3 de apelaciones, que es administrado por un juez.

• Es posible que también pueda pedir a DMHC una Revisión Médica Independiente para continuar su cobertura de sus servicios de atención médica. Por favor, diríjase a la Sección 5.4 en la página 171 para saber cómo pedir a DMHC una Revisión médica independiente. Usted puede solicitar una Revisión médica independiente adicional o en vez de una Apelación de Nivel 3.

Si usted deja pasar los plazos de apelación, existe otra forma de hacer las Apelaciones de Nivel 1 y Nivel 2, que se denomina Apelaciones Alternativas. Pero los primeros dos niveles de apelación son diferentes.

Apelación Alternativa de Nivel 1 para continuar recibiendo su atención por más tiempo

Si usted no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de la Calidad, podrá apelar ante nosotros, solicitando una “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que aplica los plazos rápidos en lugar de los plazos estándares.

• Durante esta revisión, examinaremos toda la información sobre su atención médica a domicilio, atención en centros de enfermería especializada o cuidados proporcionados un Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios (CORF). Verificamos para determinar si la decisión sobre cuándo deben terminar sus servicios fue justa y cumplió con todas las reglas.

• Aplicaremos los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar para comunicarle la respuesta a esta revisión. Le informaremos nuestra

A simple vista: Cómo presentar una Apelación Alternativa de Nivel 1 Llame a nuestro número del Departamento de Servicios para Miembros y solicite una “revisión rápida”. Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las siguientes 72 horas.


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decisión en un plazo de 72 horas después de haber solicitado una “revisión rápida”.

• Si respondemos "sí" a su revisión rápida, eso significa que estamos de acuerdo en que nosotros continuaremos cubriendo sus servicios durante el tiempo que sea médicamente necesario.

También significa que hemos aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos por la atención que usted recibió desde la fecha en que le informamos que su cobertura terminaría.

• Si contestamos "no" a su revisión rápida, estamos diciendo que detener sus servicios era médicamente adecuado. Nuestra cobertura termina a partir del día que dijimos que la cobertura terminaría.

◦ Si usted continúa recibiendo los servicios después del día que dijimos que terminarían, es posible que tenga que pagar el costo total de los servicios.

Para asegurarnos de que cumplimos con todas las reglas al momento de rechazar su apelación rápida, enviaremos su apelación a la “Entidad de Revisión Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su caso pasa automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.

El término legal para una “revisión rápida” es “apelación acelerada”.

Apelación alternativa de Nivel 2 para continuar recibiendo su atención por más tiempo

Enviaremos la información de su Apelación de Nivel 2 a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) dentro de 24 horas de comunicarle nuestra decisión de Nivel 1. Usted podrá presentar una queja si cree que no estamos cumpliendo con este plazo u otros plazos. La Sección 10 en la página 206 le indica cómo presentar una queja.

Durante la Apelación de Nivel 2, la IRE revisa la decisión que tomamos cuando respondimos "no" a su “revisión rápida”. Esta organización decide si debería cambiarse nuestra decisión.

• La IRE realiza una “revisión rápida” de su apelación. Los revisores normalmente le informan su respuesta en un plazo de 72 horas.

• La IRE es una organización independiente contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental.

A simple vista: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para solicitar que el plan continúe con su atención médica

Usted no tiene que hacer nada. El plan automáticamente enviará su apelación a la Entidad de Revisión Independiente.


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• Los revisores de la IRE analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si la IRE responde "sí" a su apelación, nosotros tendremos que reembolsarle nuestra parte de los costos de atención médica. También debemos continuar con la cobertura del plan por sus servicios durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Si la IRE responde "no" a su apelación, esto significa que están de acuerdo con nosotros en que terminar la cobertura de servicios era correcto desde el punto de vista médico.

La carta que usted reciba del IRE le informará cómo puede proceder si decide continuar con el proceso de revisión. El aviso le informará los detalles sobre cómo continuar al Nivel 3 de Apelaciones, que se presentará ante un juez.

Es posible que también pueda pedir a DMHC una Revisión Médica Independiente para continuar su cobertura de sus servicios de atención médica. Por favor, diríjase a la Sección 5.4 en la página 171 para saber cómo pedir a DMHC una Revisión médica independiente. Usted puede solicitar una Revisión médica independiente adicional o en vez de una Apelación de Nivel 3.


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Sección 9: Cómo llevar su apelación más allá del Nivel 2

Si usted presentó una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 para artículos o servicios de Medicare, y ambas apelaciones han sido rechazadas, usted tendrá el derecho a niveles adicionales de apelación. La carta que usted reciba de la Entidad de Revisión Independiente le dirá qué hacer si desea continuar con el proceso de apelación.

El Nivel 3 del proceso de apelación es una audiencia del Juez de Derecho Administrativo (ALJ). Si quiere que un ALJ revise su caso, el artículo o servicio médico que está solicitando debe cumplir con una cantidad mínima de dinero. Si el valor dólar es inferior al nivel mínimo, no podrá presentar más apelaciones. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, usted puede solicitar que un ALJ escuche su apelación.

Si usted no está de acuerdo con la decisión del juez, puede acudir al Consejo de Apelaciones de Medicare. Después de eso, tendrá el derecho de solicitar que un tribunal federal revise su apelación.

Si usted necesita ayuda en cualquier etapa del proceso de apelaciones, puede comunicarse con el Programa Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077.

Usted también tiene más derechos de apelación, si su apelación es acerca de servicios o artículos que podrían estar cubiertos por Medi-Cal. Si usted no está de acuerdo con la decisión de la Audiencia Estatal y quiere que otro juez la examine, puede pedir una nueva audiencia o procurar una revisión judicial.

Para pedir una nueva audiencia, envíe por correo una solicitud escrita (una carta) a:

The Rehearing Unit 744 P Street, MS 19-37 Sacramento, CA 95814

Esta carta se debe enviar en un plazo de 30 días después de que usted obtenga su decisión. Este plazo puede extenderse por hasta 180 días si tiene una buena razón para no cumplir con la fecha límite.

Al solicitar una nueva audiencia, señale la fecha en que usted recibió su decisión y el motivo por el cual se debe conceder una nueva audiencia. Si usted desea presentar evidencia adicional, describa la evidencia adicional y explique por qué no se introdujo antes y de qué forma cambiaría la decisión. Usted puede ponerse en contacto con Servicios Legales para obtener asistencia.


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Para pedir una revisión judicial, usted debe presentar una solicitud en el Tribunal Superior (bajo la Sección 1094.5 del Código de Procedimiento Civil) dentro del plazo de un año después de recibir su decisión. Presente su solicitud en el Tribunal Superior para el condado nombrado en su decisión. Usted puede presentar esta solicitud sin pedir una nueva audiencia. No se requieren cuotas de presentación. Usted puede tener el derecho a honorarios y costos razonables de abogado si el Tribunal emite una decisión final en su favor.

Si se realizó una nueva audiencia y usted no está de acuerdo con la decisión de la nueva audiencia, usted puede procurar una revisión judicial, pero no puede solicitar una nueva audiencia.


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Sección 10: Cómo presentar una queja

El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas, tales como problemas relacionados con la calidad de la atención, tiempos de espera y servicio al cliente. A continuación, describimos ejemplos de los tipos de problemas que se tratan con el procedimiento para quejas.

Quejas acerca de la calidad

• Usted no está satisfecho con la calidad de la atención médica, como por ejemplo, la atención que recibió en el hospital.

Quejas acerca de la privacidad • Usted considera que una persona no respetó

su derecho a la privacidad, o compartió información sobre usted que es confidencial.

Quejas acerca de un servicio al cliente deficiente • Un proveedor de atención médica o empleado

fue grosero o irrespetuoso con usted.

A simple vista: Cómo presentar una queja Usted puede hacer un reclamo interno con nuestro plan o un reclamo externo con una organización que no está relacionada con nuestro plan. Para presentar un reclamo interno, llame al Departamento de Servicios para Miembros o envíenos una carta. Hay diferentes organizaciones que tratan reclamos externos. Para obtener más información, lea la Sección 10.2 en la página 209.

• El personal de Molina Dual Options lo trató mal.

• Usted cree que está siendo presionado para salir del plan.

Quejas acerca de accesibilidad

• Usted no puede acceder físicamente a las instalaciones y servicios de atención médica en el consultorio de un médico o proveedor.

• Su proveedor no le proporciona un servicio razonable que usted necesita como un intérprete de lenguaje de señas americano.

Quejas acerca de los tiempos de espera

• Usted tiene problemas para concertar una cita, o ha tenido que esperar demasiado para conseguirla.

• Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud o el Departamento de Servicios para Miembros u otros empleados del plan lo han tenido esperando demasiado tiempo.


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Quejas acerca de la limpieza

• Usted cree que la clínica, el hospital o el consultorio del médico no están limpios.

Quejas acerca del acceso al idioma

• Su médico o proveedor no le proporciona un intérprete durante su cita.

Quejas acerca de las comunicaciones de nuestra parte

• Usted cree que no le dimos a usted una notificación o una carta que usted debió haber recibido.

• Usted cree que la información por escrito que le enviamos es demasiado difícil de entender.

Quejas sobre la puntualidad de nuestras acciones relacionadas con las decisiones de cobertura o apelaciones

• Usted cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos para tomar una decisión de cobertura o responder su apelación.

• Usted cree que, después de recibir una decisión de cobertura o apelación a su favor, no estamos cumpliendo con los plazos para aprobar o proporcionarle el servicio o reembolsarle por ciertos servicios médicos.

• Usted considera que no remitimos su caso a tiempo a la Entidad de Revisión Independiente.

El término legal para un “reclamo” es una “queja”.

El término legal para “hacer una queja” es “presentar una queja”.

Sí. Usted puede hacer una queja interna y o una queja externa. Una queja interna se presenta y revisa por nuestro plan. Una queja externa se presenta y revisa por una organización que no está afiliada con nuestro plan. Si usted necesita ayuda al hacer una queja interna o externa, puede llamar al Programa de Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077.


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Para presentar un queja interna, llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. Puede presentar una queja en cualquier momento, a menos que se trate de un medicamento de la Parte D. Si la queja es sobre un medicamento de la Parte D, debe surtirlo dentro de 60 días naturales después de haber tenido el problema que lo originó.

• Si hay algo más que usted necesite hacer, el Departamento de Servicios para Miembros se lo informará.

• También puede presentar su reclamación por escrito y enviárnosla. Si presenta su queja por escrito, le responderemos por escrito.

• Las quejas son querellas que deben resolverse sin demora, según lo requiera su caso, en base a su estado de salud, a más tardar 30 días naturales después de la fecha en que el Plan recibe la queja por vía oral o por escrito. Las quejas presentadas verbalmente, pueden responderse de la misma manera, a menos que el afiliado solicite una respuesta por escrito o que la queja esté relacionada con la calidad de la atención. Las querellas presentadas por escrito deben responderse por escrito. Las quejas pueden presentarse verbalmente llamando al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local; o por escrito enviándolas por correo a: Molina Dual Options Appeals and Grievances,PO Box 22816, Long Beach, CA 90801, Fax: (562) 499-0610.

El término legal para una “reclamo rápido” es "queja acelerada”.

Si es posible, le daremos una respuesta inmediatamente. Si nos llama por una queja, podremos darle una respuesta durante la misma llamada. Si su estado de salud requiere una respuesta rápida, se la daremos.

• Nosotros respondemos la mayoría de las quejas dentro de 30 días naturales. Si no tomamos una decisión dentro de 30 días naturales, debido a que necesitamos más información, se lo notificaremos por escrito. También le proporcionaremos una actualización del estado y el tiempo aproximado para que reciba la respuesta.

• Si presenta una queja porque denegamos su solicitud de una “decisión de cobertura rápida” o “apelación rápida”, automáticamente le daremos una “queja rápida” y responderemos a su reclamación en un plazo de 24 horas.

• Si presenta una queja porque tomamos tiempo adicional para tomar una decisión de cobertura o apelación, automáticamente le daremos una “queja rápida” y responderemos a su reclamación en un plazo de 24 horas.


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Si no estamos de acuerdo con parte o toda su queja, le informaremos y le daremos nuestras razones. Le responderemos si estamos de acuerdo o no con la queja.

Usted también puede informar a Medicare acerca de su queja

Usted también puede enviar su queja a Medicare. El Formulario de Quejas de Medicare está disponible en: https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.

Medicare toma sus quejas en serio y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa Medicare.

Si usted tiene algún otro comentario o inquietud, o si siente que el plan no se está ocupando de su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY / TDD pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Usted puede informar a Medi-Cal sobre su reclamo

El Programa Cal MediConnect Ombuds también ayuda a solucionar problemas desde un punto de vista neutral para asegurarse de que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos que se nos exige proporcionar. El Programa Cal MediConnect Ombuds no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan de salud.

El número de teléfono para el Programa Cal MediConnect Ombuds es 1-855-501-3077. Los servicios son gratuitos.

Puede avisar al Departamento de Atención Médica Administrada de California sobre su queja

El Departamento de Atención Médica Administrada de California (DMHC, por sus siglas en inglés) es responsable de reglamentar los planes de salud. Usted puede llamar al Centro de Ayuda de DMHC para que le asistan con quejas sobre servicios de Medi-Cal. Puede comunicarse con el DMHC si necesita ayudar con una queja que involucra una emergencia, no está de acuerdo con una decisión de Molina Dual Options sobre su queja o Molina Dual Options no ha resuelto su queja después de 30 días naturales.

Existen dos maneras de obtener ayuda del Centro de Ayuda:

• Llame al 1-888.HMO-2219. Personas sordas o con impedimentos auditivos o del habla pueden usar el número gratuito de TTY, 1-877-688-9891. La llamada es gratuita.

• Visite la página web del Departamento de Atención Médica Administrada (http:// www.hmohelp.ca.gov).


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Usted puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles

Usted puede presentar un reclamo a la Oficina de Derechos Civiles del Departmento de Salud y Servicios Humanos si cree que no ha sido tratado justamente. Por ejemplo, puede presentar un reclamo sobre dificultad de acceso por su discapacidad o asistencia en otros idiomas. El número de teléfono para la Oficina de Derechos Civiles es 1 (800) 368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. Usted también puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

También puede comunicarse con la Oficina local de Derechos Civiles a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103

Usted también puede tener derechos bajo la ley de Estadounidenses con Discapacidades y bajo cualquier ley estatal aplicable. Puede comunicarse con el programa Cal MediConnect Ombuds para solicitar asistencia. El número de teléfono es 1-855-501-3077.

Usted puede presentar una queja con la Organización de Mejoramiento de la Calidad

Cuando su queja es acerca de la calidad de atención médica, usted también tiene dos opciones:

• Si usted lo prefiere, puede presentar su reclamación acerca de la calidad de la atención directamente ante la Organización de Mejoramiento de la Calidad (sin presentar la queja ante nosotros).

• O usted puede presentar su queja a nosotros y a la Organización de Mejoramiento de la Calidad. Si presenta una queja ante esta organización, trabajaremos con ellos para resolverla.

La Organización de Mejoramiento de la Calidad es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica que ejercen y son pagados por el gobierno federal para verificar y mejorar la atención que se provee a los pacientes de Medicare.

En California, la Organización de Mejoramiento de la calidad se denomina Livanta. El número de teléfono de Livanta es (877) 588-1123, TTY / TDD: (855) 887-6668.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 10:Terminar su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect

Capítulo 10:Terminar su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect

Índice

Introducción .................................................................................................................................... 212

A. ¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan Cal MediConnect? .................. 212

B. ¿Cómo terminar su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect? .............................................. 213

C. ¿Cómo se inscribe en otro plan de Cal MediConnect? .............................................................. 213

D. Si usted abandona nuestro plan y no quiere otro plan de Cal MediConnect, ¿cómo recibirá los servicios de Medicare y Medi-Cal? ................................................................................................. 213

Cómo recibirá los servicios de Medicare .................................................................................. 213 Cómo obtendrá servicios Medi-Cal .......................................................................................... 215

E. Usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan hasta que termine su membresía en nuestro plan Cal MediConnect ....................................................... 216

F. Su membresía en nuestro plan Cal MediConnect terminará bajo situaciones específicas ......... 216

G. No podemos pedirle que abandone nuestro plan Cal MediConnect por ninguna razón relacionada con su salud .................................................................................................................................... 217

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su afiliación en nuestro plan ........... 217

I. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo finalizar su membresía en el plan? .......... 218


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Introducción

Este capítulo le indica las maneras en que usted puede terminar su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect y sus opciones de cobertura de salud después de dejar el plan. Si se retira de nuestro plan, usted seguirá estando en los programas de Medicare y Medi-Cal mientras reúna los requisitos.

A. ¿Cuándo puede usted terminar su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect?

Usted puede cancelar su afiliación en Molina Dual Options en cualquier momento. Su membresía terminará el último día del mes en que recibamos su solicitud para cambiar su plan. Por ejemplo, si recibimos su solicitud el 18 de enero, su cobertura con nuestro plan terminará el 31 de enero. Su cobertura nueva comenzará el primer día del mes siguiente.

Cuando usted termine su membresía en nuestro plan, estará inscrito en un plan de atención administrada de Medi-Cal de su elección para obtener sus servicios de Medi-Cal, a menos que elija un plan Cal MediConnect diferente. Usted también puede elegir sus opciones de inscripción en Medicare cuando termine su afiliación en nuestro plan. Para información sobre opciones de Medicare cuando se retire de nuestro plan Cal MediConnect, consulte la tabla en la página 213. Para información sobre sus servicios Medi-Cal cuando se retire de nuestro plan Cal MediConnect, consulte la página 215.

Estas son algunas formas a través de las cuales usted puede obtener más información sobre cómo puede terminar su afiliación:

• Llame al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.

• Llame a Opciones de Atención Médica al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077.

• Llame al Programa de Protección y Orientación de Seguros de Salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más información o para encontrar una oficina local de HICAP en su área, visite http://www.aging.ca.gov/HICAP/.

• Llame al programa de Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077, de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914.

• Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


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http://www.aging.ca.gov/HICAP/


B. ¿Cómo terminar su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect?

Si decide terminar su afiliación, informe a Medi-Cal o Medicare que quiere abandonar Molina Dual Options:

• Llame a Opciones de Atención Médica al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077; O

• Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY (personas sordas, con dificultades de audición o del habla) deben llamar al 1-877-486-2048. Cuando llame al 1-800-MEDICARE, también podrá inscribirse en otro plan de salud o de medicamentos de Medicare. Hay más información sobre cómo obtener servicios de Medicare cuando abandone nuestro plan en la tabla de la página 213.

C. ¿Cómo se inscribe usted en otro plan de Cal MediConnect?

Si usted quiere seguir recibiendo sus beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un solo plan, usted puede participar en un plan Cal MediConnect distinto.

Para inscribirse en otro plan de Cal MediConnect :

• Llame a Opciones de Atención Médica al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Dígales que usted quiere dejar Molina Dual Options e inscribirse en otro plan de Cal MediConnect. Si no está seguro en qué plan quiere participar, ellos pueden explicarle los otros planes que hay en su área.

Su cobertura con Molina Dual Options terminará en el último día del mes en que recibimos su solicitud.

D. Si usted abandona nuestro plan y no quiere otro plan de Cal MediConnect, ¿cómo recibirá los servicios de Medicare y Medi-Cal?

Si no quiere inscribirse en otro plan de Cal MediConnect después de abandonar Molina Dual Options, usted volverá a obtener sus servicios de Medicare y Medi-Cal por separado.

Cómo recibirá los servicios de Medicare

Usted podrá decidir cómo recibir sus beneficios de Medicare.

Tiene tres opciones para obtener sus servicios de Medicare. Al seleccionar una de esas opciones, su afiliación terminará automáticamente en nuestro plan Cal MediConnect.


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1. Puede cambiar a: Un plan de salud de Medicare (como un plan Medicare Advantage) o, si usted reúne los requisitos de elegibilidad y vive dentro del área de servicio, programas de Atención para Ancianos con Todo Incluido (PACE)

Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 para inscribirse en el nuevo plan de salud que sea solo de Medicare. Para consultas sobre PACE, llame al 1-855-921- PACE (7223). Si necesita ayuda o más información: • Llame al Programa de Protección y

Orientación de Seguros de Salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más información o para encontrar una oficina local de HICAP en su área, visite http:// www.aging.ca.gov/HICAP/.

Su inscripción en Molina Dual Options se terminará de manera automática cuando comience la cobertura de su nuevo plan.

2. Puede cambiar a: Medicare Original con un plan de medicamentos recetados de Medicare separado

Esto es lo que tiene que hacer: Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si necesita ayuda o más información: • Llame al Programa de Protección y

Orientación de Seguros de Salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más información o para encontrar una oficina local de HICAP en su área, visite http:// www.aging.ca.gov/HICAP/.

Su inscripción en Molina Dual Options se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su Medicare Original.


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3. Puede cambiar a: Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare separado

AVISO: si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados de Medicare por separado, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted manifieste a Medicare que no se quiere inscribir.

Solo debe abandonar la cobertura de medicamentos recetados si obtiene cobertura de medicamentos de un empleador, sindicato o de otra fuente. Si tiene preguntas sobre si necesita cobertura de medicamentos, llame al Programa de Protección y Orientación de Seguros de Salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más información o para encontrar una oficina local de HICAP en su área, visite http://www.aging.ca.gov/HICAP/.

Esto es lo que tiene que hacer:

Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si necesita ayuda o más información: • Llame al Programa de Protección y Orientación

de Seguros de Salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más información o para encontrar una oficina local de HICAP en su área, visite http:// www.aging.ca.gov/HICAP/.

Su inscripción en Molina Dual Options se cancelará automáticamente cuando comience la cobertura de su Medicare Original.

Cómo obtendrá usted servicios Medi-Cal

Si abandona nuestro plan Cal MediConnect, podrá inscribirse en un plan de atención administrada Medi-Cal de su elección.

Sus servicios Medi-Cal incluyen la mayoría de los servicios y apoyos a largo plazo y servicios de salud conductual.

Cuando usted pide dar de baja su membresía en nuestro plan Cal MediConnect, necesitará avisarle a Health Care Options en qué plan de atención médica administrada de Medi-Cal quiere participar.

• Llame a Opciones de Atención Médica al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077. Dígales que usted quiere abandonar Molina Dual Options e inscribirse en otro plan de atención administrada Medi-Cal. Si no está seguro en qué plan quiere participar, ellos pueden explicarle los otros planes que hay en su área.

Cuando termine su afiliación con su plan Cal MediConnect, usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro, un nuevo Manual del miembro, y un nuevo Directorio de proveedores y farmacias para su cobertura Medi-Cal.


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E. Usted seguirá recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan hasta que termine su afiliación en nuestro plan Cal MediConnect

Si usted abandona Molina Dual Options, podría pasar algún tiempo antes de que termine su afiliación y comience su cobertura nueva de Medicare y Medi-Cal. Consulte la página 216 para obtener más información. Durante este período de tiempo, usted seguirá recibiendo su atención médica y medicamentos a través de nuestro plan.

Debería usar las farmacias de nuestra red para que le surtan sus recetas médicas. Generalmente, sus medicamentos recetados solo están cubiertos si los adquiere en farmacias de la red, incluyendo a través de nuestros servicios de envío por correo.

Si usted está hospitalizado el día en que termine su afiliación, por lo general su estancia en el hospital estará cubierta por nuestro plan Cal MediConnect hasta que le den de alta. Esto sucederá incluso si su cobertura de salud nueva comienza antes de que le den de alta.

F. Su membresía en nuestro plan Cal MediConnect terminará bajo situaciones específicas

Estos son los casos en que Molina Dual Options debe terminar su membresía en el plan:

• Si hay una interrupción en su cobertura de Medicare Parte A y Parte B.

• Si usted ya no califica para Medi-Cal. Nuestro plan es para las personas que califican tanto para Medicare como Medi-Cal.

• Si se muda fuera del área de servicio.

• Si se muda fuera de nuestra área de servicio por un período mayor a seis meses.

◦ Si se muda o realiza un viaje largo, tiene que llamar al Departamento de Servicios para Miembros para averiguar si el lugar adonde se muda o viaja está en el área de servicio de nuestro plan.

• Si lo encarcelan debido a un delito.

• Si miente o retiene información sobre otros seguros que usted tenga para medicamentos recetados.

• Si no es ciudadano estadounidense ni reside legalmente en los Estados Unidos. Usted debe de ser ciudadano estadounidense o estar legalmente residiendo en los Estados Unidos para ser un miembro de nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid nos notificará si usted no reúne los requisitos para permanecer como miembro sobre esta base. Debemos cancelar su inscripción si no cumple con este requisito.

Si ya no califica para Medi-Cal o si sus circunstancias han cambiado que ya no reúne los requisitos para Cal MediConnect, usted puede continuar obteniendo sus beneficios de Molina Dual Options


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durante un periodo adicional de dos meses. Este periodo adicional le permitirá corregir su información de elegibilidad si cree que sigue cumpliendo con los requisitos. Usted recibirá una carta de nuestra parte mencionando el cambio en su elegibilidad con instrucciones para corregir su información de elegibilidad.

• Para continuar siendo miembro de Molina Dual Options, tiene que calificar de nuevo antes del último día del periodo de dos meses.

• Si no califica al final del periodo de dos meses, se le dará de baja de Molina Dual Options.

Podremos hacer que usted abandone nuestro plan por los siguientes motivos, sólo si primero recibimos permiso de Medicare y Medi-Cal:

• Si intencionalmente nos brinda información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan.

• Si se comporta continuamente de manera inapropiada y nos dificulta la provisión de atención médica a usted y a otros miembros de nuestro plan.

• Si deja que otra persona use su tarjeta de identificación para obtener atención médica.

◦ Si cancelamos su membresía por esta causa, Medicare podrá someter su caso a investigación por el Inspector General.

G. No podemos pedirle que abandone nuestro CalMediConnect plan por ninguna razón relacionada con su salud

Si le parece que se le ha pedido dejar nuestro plan por un motivo relacionado con su salud, usted deberá llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Usted debe también llamar al programa de Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077, de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914.

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su afiliación en nuestro plan

Si cancelamos su membresía en nuestro plan Cal MediConnect, debemos comunicarle los motivos de la cancelación por escrito. También debemos explicarle cómo debe presentar una queja por nuestra decisión de cancelar su membresía. También puede consultar el Capítulo 9 para obtener más información sobre cómo presentar una queja.


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I. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo finalizar su membresía en el plan?

Si tiene preguntas o quiere obtener más información sobre cuándo podemos cancelar su afiliación, usted puede:

• Llamar al Departamento de Servicios para Miembros al (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita.

• Llame a Opciones de Atención Médica al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077.

• Llame al Programa de Protección y Orientación de Seguros de Salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para obtener más información o para encontrar una oficina local de HICAP en su área, visite http://www.aging.ca.gov/HICAP/.

• Llame al programa de Cal MediConnect Ombuds al 1-855-501-3077, de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-847-7914.

• Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 11: Avisos legales

Capítulo 11: Avisos legales

Índice

A. Notificación sobre las leyes. ....................................................................................................... 220 B. Aviso de no discriminación. ........................................................................................................ 220 C. Notificación sobre Medicare como segundo pagador y Medi-Cal

como pagador de último recurso ................................................................................................ 221 D. Notificación de acción ................................................................................................................. 221


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A. Notificación sobre las leyes

Hay muchas leyes que se aplican a este Manual del miembro. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si no se incluyen ni se explican en este manual. Las leyes principales que se aplican a este manual son leyes federales sobre los programas Medicare y Medi- Cal. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y estatales.

B. Aviso sobre la discriminación

Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare y Medi-Cal debe obedecer la ley. No puede ser tratado de manera diferente por su edad, antecedentes de reclamos, color, creencia religiosa, origen étnico, prueba de seguro médico, género, información genética, ubicación geográfica, estado de salud, historial médico, discapacidad física o mental, origen nacional, raza, religión o sexo. Si le parece que no ha sido tratado justamente por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. Usted también puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

La discriminación es ilegal

Molina Healthcare of California (Molina) cumple con todas las leyes federales de derechos civiles relacionadas a los servicios de atención médica. Molina ofrece servicios de atención médica a todos los miembros, sin discriminar en base a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Molina no excluye personas ni las trata de manera diferente debido a la raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género. Esto incluye identidad de género, embarazo y estereotipo de sexo.

Para ayudarle a hablar con nosotros, Molina proporciona los siguientes servicios sin costo alguno:

• Ayuda y servicios para personas con discapacidades.

◦ Intérpretes capacitados en el lenguaje de señas.

◦ Material escrito en otros formatos (letra grande, audio, formatos accesibles electrónicamente y braille).

• Servicios lingüísticos para personas que hablan otro idioma o tienen entendimiento limitado del inglés

◦ Intérpretes capacitados.

◦ Material escrito traducido a su idioma.

◦ Material escrito de manera sencilla con lenguaje fácil de entender.

Si necesita estos servicios, comuníquese al Departamento de Servicios para (855) 665-4627, TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local.


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Si usted cree que Molina no ha cumplido en proporcionar estos servicios o lo ha tratado de forma diferente basándose en su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o género, usted puede presentar una queja. Puede presentar su queja en persona, por correo, fax o correo electrónico. Si usted necesita ayuda para escribir su queja, le podemos ayudar. Llame a nuestro Coordinador de Derechos Civiles al (866) 606-3889 o TTY al 711. Envíe su queja por correo al:

Civil Rights Coordinator 200 OceangateLong Beach, CA 90802

También puede enviar su queja por correo electrónico a [email protected]. O envíe su queja por fax al (562) 499-0610.

También puede entablar una queja sobre derechos civiles con la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Los formularios para quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Puede enviarlo por correo a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

También puede enviarlo usando el portal de la página web de la Oficina para Quejas sobre Derechos Civiles en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.

Si necesita ayuda, llame al 1-800-368-1019; TTY al 800-537-7697.

C. Notificación sobre Medicare como segundo pagador y Medi-Cal como pagador de último recurso

A veces alguna otra persona tiene que pagar primero por los servicios que le proporcionamos a usted. Por ejemplo, si usted tiene un accidente de automóvil o se lesiona en el trabajo, el seguro o la Compensación de Trabajadores tiene que pagar primero.

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar los servicios cubiertos por Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario.

El programa Cal MediConnect cumple con las regulaciones y leyes federales y estatales relacionadas con la responsabilidad legal de terceros hacia los servicios de atención médica a beneficiarios. Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-Cal sea el pagador de último recurso.

D. Notificación de acción

Debemos usar el formulario de Notificación de Acción (NOA) para notificarle sobre una denegación, terminación y retraso o modificación de beneficios. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación con nuestro plan. Para servicios de Medi-Cal, usted puede solicitar una Audiencia Estatal al mismo tiempo. Es posible que tenga que presentar una apelación ante


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mailto:[email protected]

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


nuestro plan antes de que pueda solicitar una Revisión Médica Independiente (IMR), excepto por algunos casos. Usted no tendrá que pagar por ninguno de estos procedimientos.


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Manual del miembro de Molina Dual Options Capítulo 12: Definiciones de términos importantes

Capítulo 12: Definiciones de términos importantes

Actividades de la vida diaria (ADL): Lo que hace la gente en un día normal, como por ejemplo, comer, ir al baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.

Ayuda pagada pendiente: Usted puede continuar obteniendo sus beneficios mientras espera una decisión acerca de una Apelación del Nivel 1 o una Audiencia Estatal (consulte el Capítulo 9 para obtener más información). Esta cobertura continua se llama “ayuda pagada pendiente”.

Centro quirúrgico ambulatorio: Una instalación que proporciona cirugía ambulatoria a pacientes que no necesitan atención en el hospital y que no anticipan necesitar más de 24 horas de atención médica.

Apelación: Una manera de cuestionar nuestra acción si usted cree que hemos cometido un error. Puede presentar una apelación para pedirnos cambiar una decisión de cobertura. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo cómo presentar una apelación.

Salud conductual: Un término que incluye todo relacionado con trastornos por abuso de sustancias y salud mental.

Medicamento de marca registrada: Un medicamento recetado que lo fabrica y lo vende la compañía que creó el medicamento. Los medicamentos de marca registrada tienen los mismos ingredientes que las versiones genéricas de los mismos. Los medicamentos genéricos están hechos y son vendidos por otras compañías farmacéuticas.

Cal MediConnect: Un programa que proporciona beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos en un solo plan de salud. Usted tiene una tarjeta de identificación del miembro para todos sus beneficios.

Servicios Opcionales del Plan de Cuidados (Servicios CPO): Servicios adicionales que son opcionales bajo su Plan de Atención Individualizado (ICP). Estos servicios no tienen la intención de reemplazar los servicios y apoyos a largo plazo que usted está autorizado a recibir bajo Medi-Cal.

Plan de Cuidados: Consulte el “Plan de Cuidados Individualizado”.

Equipo de Cuidados: Consulte “Equipo de Atención Interdisciplinaria”.

Administrador de Casos: La persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con sus proveedores de atención médica, para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita.


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Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con CMS.

Servicios para Adultos con Base en la Comunidad (CBAS): Programa de servicios ambulatorios basados en un centro médico que presta atención de enfermería especializada, servicios sociales, terapias, cuidado personal, apoyo y formación de cuidadores y familiares, servicios de nutrición, transporte y otros servicios para personas inscritas elegibles que cumplen con los criterios de elegibilidad aplicables.

Queja: Una declaración escrita o verbal que afirma que usted tiene un problema o inquietud sobre su atención médica o servicios cubiertos. Esto incluye cualquier preocupación sobre la calidad de su atención médica, los proveedores de nuestra red o las farmacias de nuestra red. “Hacer una queja” se conoce formalmente como “presentar un reclamo”.

Centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF): Un centro que ofrece principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad, accidente u operación importante. Ofrece una variedad de servicios, que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional, terapia del habla y servicios de evaluación del entorno doméstico.

Categoría de costo compartido: Un grupo de medicamentos con el mismo copago. Todos los medicamentos en la Lista de medicamentos cubiertos están en una de las tres (3) categorías de costo compartido. En general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, mayor es el costo que usted paga por el medicamento.

Decisión de cobertura: Una decisión sobre cuáles beneficios cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre servicios y medicamentos cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: El término que usamos para describir todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro plan.

Servicios cubiertos: El término general que usamos cuando hablamos de toda la atención médica, servicios y apoyos a largo plazo, suministros, medicamentos recetados y de venta libre, equipos y otros servicios que cubre nuestro plan.

Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS): El Departamento del Estado en California que administra el Programa Medicaid (llamado Medi-Cal en California), generalmente referido como “el Estado” en este manual.

Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC): El departamento estatal de California que es responsable por reglamentar los planes de salud. El DMHC ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con apelaciones y quejas relacionadas a los servicios de Medi-Cal. El DMHC también lleva a cabo la Revisión Médica Independiente (IMR, por sus siglas en inglés).


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Cancelación de inscripción: El proceso de terminar su afiliación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (por elección propia) o involuntaria (no por elección propia).

Equipo médico duradero (DME): Algunos artículos que su médico ordena para que usted los use en su propia casa. Ejemplos de estos artículos son sillas de ruedas, muletas, sistemas de colchones eléctricos, suministros para diabetes, camas de hospital que ordena un proveedor para su uso en casa, bombas de infusión intravenosa, dispositivo de generación de terapia del habla, equipos y suministros de oxígeno, nebulizadores y andadores.

Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted u otra persona prudente con un conocimiento promedio sobre salud y medicina, considera que usted presenta síntomas médicos que requieren atención médica inmediata para evitar el fallecimiento, la pérdida de una extremidad o de una función de una parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser debido a una lesión grave o dolor agudo.

Atención de emergencia: Los servicios cubiertos prestados por un proveedor capacitado para proporcionar servicios de emergencia, y necesarios para tratar una emergencia médica o de salud conductual.

Excepción: Permiso para obtener cobertura para un medicamento que por lo general no está cubierto o para usar el medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.

Ayuda adicional: Un programa de Medicare que ayuda a personas de ingresos y recursos limitados a pagar medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Ayuda Adicional también se lo conoce como “Subsidio por bajos ingresos” o “LIS”.

Medicamento genérico: Un medicamento con receta aprobado por el gobierno federal para usarse en lugar de un medicamento de marca. Un medicamento genérico tiene los mismos ingredientes que un medicamento de marca. Por lo general es más barato y funciona tan bien como el medicamento de marca.

Queja: Un reclamo que usted hace acerca de nosotros o acerca de alguno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Esto incluye una queja acerca de la calidad de su atención médica.

Programa de Protección y Orientación sobre Seguros de Salud (HICAP): Un programa que ofrece orientación e información gratuita y objetiva acerca de Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con HICAP.

Plan de salud: Una organización compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También tiene Coordinadores de Casos, quienes le ayudan a administrar a todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para darle el cuidado que usted necesite.


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Evaluación de riesgos de la salud: Una revisión del historial clínico de un paciente y su condición actual. Se usa para determinar la salud del paciente y los cambios que podría experimentar en el futuro.

Auxiliar médico domiciliario: Una persona que proporciona servicios que no requieren de la capacitación de un terapeuta o una enfermera con licencia, como ayuda para el cuidado personal (como bañarse, ir al baño, vestirse o hacer los ejercicios indicados). Los asistentes de atención médica domiciliaria no poseen licencia de enfermería ni administran terapias.

Centro de cuidados paliativos: Un programa de cuidado y apoyo que le ayuda a personas quienes tienen un diagnóstico terminal. Un pronóstico terminal significa que una persona tiene una enfermedad fatal y le queda seis meses o menos de vida. Un afiliado que tiene un pronóstico terminal tiene derecho a cuidados paliativos. Un equipo especialmente capacitado de profesionales y cuidadores proporcionan atención para todas las necesidades de la persona, incluyendo necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales. Molina Dual Options debe darle una lista de los proveedores de hospicio cuidados paliativos en su área geográfica.

Facturación inadecuada o inapropiada: Una situación en la que un proveedor (como un hospital o un médico) le cobra a usted una cantidad mayor que el costo compartido del plan. Muestre su tarjeta de identificación de miembro de Molina Dual Options cuando reciba cualquier servicio o medicamentos recetados. Llame al Departamento de Servicios para Miembros si recibe cualquier factura que usted no entiende. Puesto que Molina Dual Options paga por el costo total de sus servicios, usted no debe ningún costo compartido. Los proveedores no deben cobrarle nada por estos servicios.

Revisión Médica Independiente (IMR): Si denegamos su solicitud de tratamiento o servicios médicos, usted puede presentarnos una apelación. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión y su problema es acerca de un servicio de Medi-Cal, usted puede pedir una IMR al Departamento de Atención Médica Administrada de California. Una IMR es una revisión de su caso por médicos que no forman parte de nuestro plan. Si la IMR se decide en su favor, debemos prestarle el servicio o tratamiento que usted solicitó. La IMR es gratuita.

Asociación de Médicos Independientes (IPA, por sus siglas en inglés): Una IPA es una empresa contratada por Molina Dual Options que organiza a un grupo de médicos, especialistas y otros proveedores que prestan servicios de salud a los miembros de Molina Dual Options. Su médico, de acuerdo con el IPA, está a cargo de todas sus necesidades médicas. Esto incluye obtener una autorización, si es necesaria, para ver a un especialista o recibir servicios médicos, tal como análisis de laboratorio, radiografías y servicios en hospital para pacientes ambulatorios o internados.

Plan de Atención Individualizada (ICP o Plan de Cuidados): Un plan para los servicios que usted obtendrá y cómo los obtendrá. Su plan puede incluir servicios médicos, servicios de salud conductual, así como servicios y apoyos a largo plazo.


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Paciente internado: Un término utilizado cuando usted ha sido ingresado formalmente en el hospital, para recibir servicios médicos especializados. Si usted no fue ingresado formalmente, podría ser considerado aún como paciente ambulatorio y no como paciente internado, aunque pase la noche en el hospital.

Equipo de Cuidados Interdisciplinario (ICT o Equipo de Cuidados): Un equipo de atención médica puede incluir médicos, enfermeras, asesores u otros profesionales de la salud que estén cerca para ayudarle a obtener la atención que necesita. Su equipo de cuidados le ayudará a formar un plan de cuidados.

Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos): Una Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan elige los medicamentos de esta lista con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La Lista de medicamentos le dice si hay reglas que deba seguir para obtener sus medicamentos. La Lista de medicamentos suele denominarse “formulario”.

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS): Los servicios y apoyos a largo plazo son servicios que ayudan a mejorar una condición médica a largo plazo. La mayoría de estos servicios le ayudan a usted a permanecer en su hogar para que no tenga que ir a un hogar de ancianos u hospital. LTSS incluye Programa de Servicios Multipropósito para Adultos (MSSP), Servicios de Apoyo basados en la Comunidad (CBAS), y Centros de Enfermería / Instalaciones de Atención Subaguda (NF/SCF).

Subsidio por ingresos bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés): Consulte “Ayuda adicional”.

Medi-Cal: Este es el nombre del programa Medicaid de California. Medi-Cal es operado por el estado y pagado por el estado y el gobierno federal. Ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar servicios y apoyos a largo plazo y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no tienen cobertura de Medicare. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Medi-Cal en su estado.

Planes de Medi-Cal: Planes que cubren sólo los beneficios de Medi-Cal, como servicios y apoyos a largo plazo, equipo médico y transporte. Los beneficios de Medicare son separados.

Médicamente necesario: Esto describe los servicios necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar su afección médica o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye atención que evite que usted ingrese a un hospital o una residencia para ancianos. También significa que los servicios, suministros o medicamentos cumplen los estándares aceptados de prácticas médicas o, de otro modo, son necesarios según las reglas de cobertura actuales de Medicare o Medi-Cal. Medicare: El programa de seguro de salud federal para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas de menos de 65 años con ciertas discapacidades, y personas que padecen de enfermedad renal en fase terminal (por lo general, esto significa aquellos que tienen insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o trasplante de riñón). Las personas con Medicare pueden obtener


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su cobertura de atención médica de Medicare a través de Medicare Original o un plan de atención médica administrada (consulte el “Plan de salud”).

Servicios cubiertos por Medicare: Los servicios cubiertos por Medicare Parte A y Parte B. Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo el nuestro, deben cubrir todos los servicios que cubre Medicare Parte A y Parte B.

Persona inscrita en Medicare-Medi-Cal (doble elegibilidad): Una persona que califica para cobertura de Medicare y de Medi-Cal. Un miembro de Medicare- Medi- Cal también se llama “beneficiario con doble elegibilidad”.

Medicare Parte A: El programa de Medicare que cubre la mayor parte de la atención médicamente necesaria en el hospital, centro de enfermería especializada, salud en el hogar y centro de cuidados paliativos.

Medicare Parte B: El programa de Medicare que cubre servicios (como pruebas de laboratorio, cirugías y consultas médicas) y suministros (como sillas de ruedas y andadores) que son médicamente necesarios para tratar una enfermedad o condición. Medicare Parte B también cubre muchos servicios de exámenes de detección y preventivos.

Medicare Parte C: El programa de Medicare que permite a las compañías de seguro médico privadas dar beneficios de Medicare a través de un plan de salud llamado Medicare Advantage.

Medicare Parte D: El programa de beneficios para medicamentos recetados de Medicare. (Llamamos a este programa “Parte D” para abreviar). La Parte D cubre medicamentos recetados, vacunas y algunos suministros para pacientes ambulatorios que no tienen cobertura de Medicare Parte A o Parte B, ni de Medi-Cal. Molina Dual Options incluye Medicare Parte D.

Medicamentos de Medicare Parte D: Medicamentos que pueden estar cubiertos por Medicare Parte D. El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura como medicamentos de Parte D. Medi-Cal puede cubrir algunos de esos medicamentos.

Miembro (miembro de nuestro plan o miembro del plan): Una persona que tiene Medicare y Medi-Cal y es elegible para obtener servicios cubiertos, que está inscrita en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y por el estado.

Manual del miembro y Divulgación de información: Este documento, junto con su formulario de inscripción y todos los anexos, cláusulas adicionales u otros documentos seleccionados de cobertura opcional, que explican su cobertura, nuestras responsabilidades, sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.

Departamento de Servicios para Miembros: Un departamento dentro de nuestro plan, responsable de responder a sus preguntas sobre su afiliación, beneficios, querellas y apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros.


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Modelo de atención médica: El Modelo de atención médica es el plan de Molina para la Administración de Casos y servicios médicos para todos los miembros que reúnen los requisitos. Está diseñado para proporcionar a los afiliados atención médica centrada en la familia; y fomenta la comunicación entre los miembros, los encargados del cuidado y sus proveedores.

Programa de Servicios de Multipropósito para Ancianos (MSSP): Un programa que proporciona Servicios basados en el Hogar y la Comunidad (HCBS) a personas elegibles para Medi-Cal que tengan 65 años de edad o más, con discapacidades, como alternativa para colocación en un centro de enfermería.

Farmacia de la red: Una farmacia (droguería) que ha aceptado surtir recetas a miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han aceptado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si se adquieren en una de nuestras farmacias de la red.

Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, enfermeras y otras personas que le dan a usted servicios y atención médica. El término también incluye hospitales, agencias de atención médica domiciliaria, clínicas y otros lugares que le brindan servicios de atención médica, equipo médico, y servicios y apoyos a largo plazo. Tienen licencia o certificación de Medicare y del estado para proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando aceptan trabajar con el plan de salud y aceptan nuestro pago y no les cobran a nuestros miembros una suma adicional. Mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos. Los proveedores de la red también son llamados “proveedores del plan”.

Residencia o instalación para ancianos: Un lugar que brinda cuidados a las personas que no pueden recibirlos en su hogar pero que no necesiten estar en el hospital.

Mediador: Una oficina en su estado que le ayuda si tiene problemas con nuestro plan. Los servicios del mediador son gratuitos.

Determinación de la organización: El plan tomó una determinación como organización cuando este, o uno de sus proveedores, toma una decisión acerca de si los servicios tienen cobertura o cuánto tiene usted que pagar por servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización se llaman “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (Medicare tradicional o Medicare de pago por cada servicio): El gobierno ofrece Medicare Original. Bajo Medicare Original, los servicios de Medicare están cubiertos al pagar a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica las cantidades que fija el Congreso. Puede consultar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepte Medicare. Medicare Original se divide en dos partes: Parte A (seguro de hospital) y


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Parte B (seguro médico). Medicare Original está disponible en todo el territorio de los Estados Unidos. Si no quiere estar en nuestro plan, puede elegir Medicare Original.

Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha aceptado trabajar con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, salvo que se apliquen ciertas condiciones.

Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o centro que no es nuestro empleado, ni de nuestra propiedad, ni es operado por nuestro plan y no está contratado para proporcionar servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. El Capítulo 3 explica proveedores o instalaciones fuera de la red.

Parte A: Consulte “Medicare Parte A”.

Parte B: Consulte “Medicare Parte B”.

Parte C: Consulte “Medicare Parte C”.

Parte D: Consulte “Medicare Parte D”.

Medicamentos de la Parte D: Consulte “Medicamentos de la Parte D de Medicare”.

Proveedor de atención primaria (PCP): Su proveedor de atención primaria es el médico u otro proveedor al que usted consulta primero para la mayoría de sus problemas de salud. Esta persona se asegura de que usted reciba el cuidado que necesite para mantenerse sano. También puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica acerca de su atención y derivarlo a esos profesionales. En muchos planes de salud de Medicare, debe consultar a su proveedor de atención primaria antes de visitar a cualquier otro proveedor de atención médica. Consulte el Capítulo 3 para obtener información sobre cómo recibir atención de proveedores de atención primaria.

Autorización previa: Aprobación necesaria antes de que usted pueda obtener ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la tabla de beneficios del Capítulo 4 . Algunos medicamentos están cubiertos solamente si usted obtiene autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos.

Programa de Cuidado para Ancianos con Todo Incluido (PACE): Un programa que cubre beneficios Medicare y Medi-Cal en conjunto para personas de 55 años o más que necesitan un nivel superior de atención para vivir en casa.


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Protésica y ortésica: Estos son dispositivos médicos solicitados por su médico u otro proveedor de atención médica. Entre los elementos cubiertos, se incluyen aparatos ortopédicos para brazos, espalda, cuello, miembros y ojos artificiales; y aparados necesarios para reemplazar una parte o una función corporal interna, como suministros ostómicos y terapia de nutrición enteral y parenteral.

Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés): Un grupo de médicos y otros expertos en atención médica que ayudan a mejorar la calidad de la atención de personas con Medicare. El gobierno federal les paga para que controlen y mejoren el cuidado que se da a los pacientes. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO en su estado.

Límites de cantidades: Un límite en la cantidad de un medicamento que usted puede tener. Los límites pueden ser sobre la cantidad que cubriremos del medicamento para cada receta médica.

Servicios de rehabilitación: Tratamiento que usted recibe para ayudarle a recuperarse de una enfermedad, accidente u operación importante. Consulte el Capítulo 4 para obtener información sobre servicios de rehabilitación.

Área de servicio: Un área geográfica en la cual un plan de salud acepta miembros si limita la afiliación dependiendo de dónde vivan las personas. Para los planes que limitan los médicos y hospitales que usted puede usar, por lo general también es el área donde puede recibir servicios de rutina (no de emergencia). Únicamente las personas que viven en nuestra área de servicio pueden obtener el plan Molina Dual Options.

Costo compartido: La parte de sus costos de atención médica que usted puede tener que pagar cada mes antes de que los beneficios de Cal MediConnect entren en vigencia. El monto de su costo compartido varía según sus ingresos y recursos.

Centro de enfermería especializada (SNF): Un centro de enfermería con personal y equipo que presta atención de enfermería especializada y, en la mayoría de los casos, servicios de rehabilitación especializados y otros servicios de salud relacionados.

Atención en centros de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés): Servicios de rehabilitación y atención de enfermería especializada suministrados de forma continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidados de centros de enfermería especializada incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas (IV) que puede aplicar una enfermera registrada o un médico.

Especialista: Un médico que proporciona atención médica para una enfermedad o una parte específica del cuerpo.


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Audiencia estatal: Si su médico u otro proveedor solicita un servicio Medi-Cal que nosotros no aprobaremos, o no continuaremos pagando por un servicio Medi-Cal que usted ya tiene, usted puede solicitar una Audiencia Estatal. Si la Audiencia Estatal toma una decisión a su favor, debemos darle a usted el servicio que usted solicitó.

Terapia escalonada: Una regla de cobertura que le exige a usted que primero pruebe otro medicamento antes de que cubramos el medicamento que está pidiendo.

Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): Un beneficio mensual pagado por el Seguro Social a personas con ingresos y recursos limitados que son discapacitados, ciegos o tienen 65 años o más de edad. Los beneficios SSI no son lo mismo que los beneficios del Seguro Social.

Cuidado Urgente: Atención que usted obtiene por una enfermedad, lesión o afección repentina que no es una emergencia pero que requiere atención inmediata. Usted puede obtener atención necesaria de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o usted no puede acceder a ellos.


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Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options

Método Información de contacto

LLAME (855) 665-4627. Esta llamada es gratuita.


Las tecnologías de apoyo, incluyendo las opciones de autoservicio y buzón de voz, están disponibles en días feriados, después de las horas de servicio, y los sábados y domingos.


TTY 711 Esta llamada es gratuita.


FAX Por servicios médicos:

Fax: (310) 507-6186


Fax: (866)-449-1309

ESCRIBA A Por servicios médicos:

200 Oceangate, Suite 100 Long Beach, CA 90802


7050 Union Park Center, Suite 200 Midvale, UT 84047

PÁGINA WEB www.MolinaHealthcare.com/Duals

7397172MMP0318


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