manual de vacunas 2011-2

8/11/2019 Manual de Vacunas 2011-2

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MM MANUAL DE VACUNAS

O C T U B R E D E 2 0 1 1

Robert T. Lund1918-1988

Augusto Peruggia Bissonetti1926-1998

Director Marcelo Peruggia

Coordinadora Corporativa Mayte Vega Fernndez Vega

Editora Mariana Chvez Rodrguez

Coordinadora EditorialMa. Cristina Mendoza Meja

Redactor J. Gabriel Gonzlez G.

Diseo GrficoMauricio Morales Salcedo

Captura Nancy A. Camacho Mina

CorreccinSilvia Sols Bernal

Elas D. Briseo Estrada

ProduccinClaudio Peruggia C.

Toms Lpez Santiago

Sria. de DireccinCaridad Ortiz

Asesora Mdica Dra. Iriabeth Villanueva

Dr. Javier RovaloDr. Manuel Surez del Real

ComercializacinMarcos Lazcano V.Ricardo Garca Ch.

Corresponsales Argentina: Eliseo Castieira de Dios Patricia A. Lorenzo

Brasil: Oscar JadzinskyEU: Lic. Ignacio Corts Ramos Europa: Marcela Mahr Toms Zamoyski

Comit Consultivo Editorial Dr. scar Jorge Comas Rodrguez Dr. Fernando Martnez Corts Dr. Federico Ortiz Quezada Dr. Jos Sanfilippo y Borrs Dr. Carlos Viesca Trevio

Consejeros Fundadores Dr. Victorio de la Fuente Narvez Dr. Mario Gonzlez Ulloa Dr. Eduardo Lpez del Paso Dr. Carlos MacGregor S. N. Dr. Jess Noyola Dr. Hctor Quijano Mndez Dr. Francisco Valdez la Vallina

www.percano.com.mx MDICO MODERNO es una publicacin mensual, producida y comer-cializada por Grupo Percano de Editoras Asociadas, S.A. de C.V., Rafael Alducin No. 20, Col. Del Valle, C.P. 03100 Mxico, D.F. Telfono: 5575 9641, Fax 5575 54 11. Editor: Claudio Peruggia C . MDICO MODERNO sereserva todos los derechos, incluso los de traduccin, conforme a la UninInternacional del Derecho de Autor. Para todos los pases signatarios delas Convenciones Panamericana e Internacional del Derecho de Autor,queda prohibida la reproduccin total o parcial, por cualquier sistema,sin autorizacin por escrito del editor. El contenido de los artculos esresponsabilidad exclusiva de los autores y no refl eja necesariamente el puntode vista de los editores. Autorizada por la Direccin General de Correoscon permiso No. PP09-0229, caractersticas No. 228451122. Licitud decontenido No. 1/432 94/ 10293 y licitud de ttulo No. 8057. Reservade Derechos al uso Exclusivo del Tt ulo No. 2896/94. Impresa en Mxicopor Compaa Impresora El Universal, Allende 176, Col. Guerrero, Tel.51-17-01-90. Distribuida por SEPOMEX y por MAC Comunicacin e Imagen,S.A. de C.V. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial conregistro No. 2797. Tiraje: 31,500 ejemplares mensuales, certificado porBDO Hernndez Marron y Cia., S.C. Contadores Pblicos y Consultores.

e-mail: [email protected] http: www.percano.com.mx

CONTENIDODISEO DE PORTADA: Brbara Gentil V. Machado

OCTUBRE 2011

PRLOGO

DIFTERIA

FIEBRE AMARILLA

HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B

HEPATITIS A

HEPATITIS B

INFLUENZA

MENINGOCOCO

NEUMOCOCO

PAROTIDITISPOLIOMIELITIS

RABIA

ROTAVIRUS

RUBOLA

SARAMPIN

TTANOS

TIFOIDEA

TOSFERINA

TUBERCULOSIS

VARICELA

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

ESQUEMAS DE VACUNACINBsiCO 2011EMBARAZOADOLESCENTES Y ADULTOS

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PRlOgO 2011La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) inform, en el 2010, que las primeras cinco causasinfecciosas de mortalidad mundial estn representadas por infecciones respiratorias bajas (neumo-na), tuberculosis pulmonar (ambas con ms de siete millones de muertos), las enfermedades dia-rricas con ms de 2.5 millones de fallecimientos, el Sida con cifras similares y la malaria con entre1.5 y 2.7 millones). Cifras inaceptables para la OMS, que en su informe anual comprometi reducirsustancialmente esas cifras. De igual manera, para el 2020 erradicar la polio y el sarampin.

En nuestro pas la poltica de prevencin, utilizando el esquema ampliado de inmunizaciones,ha permitido alcanzar ms del 98% de cobertura en la poblacin susceptibles a las enfermedadesincluidas en la Cartilla Nacional de Vacunacin, as como agregar otras vacunas como la de rota-virus, neumococo y papilomavirus humano.

Hace cinco aos apareci enMdico Moderno la primera versin del Manual de Vacunas, elcual fue recibido y utilizado por la comunidad mdica. El Consejo Editorial deMdico Modernodecidi que en ese lapso se ha acumulado nueva informacin sobre algunas enfermedades,como la inuenza estacional y el brote pandmico con una nueva cepa viral, presentacin decasos de tosferina en nios y adultos, e igualmente casos importados de sarampin.

Hay ahora en el mercado nuevos productos inmunizantes, algunos han sido retirados y, porltimo, incursionan nuevas empresas farmacuticas interesadas en posicionar sus productos.

Los profesionistas expertos en este campo, que son parte crtica en la presentacin de lainformacin, no slo respaldan la bondad de estos biolgicos, sino promueven un cambio en la

cultura de la prevencin de enfermedades por medio de la vacunacin.

D . E C J

D . E C J Infectlogo pediatra.Subdirector de Servicios Auxiliaresde Diagnstico.

Hospital Infantil de Mxico (HIM)Federico Gmez.

D . A A V Infectlogo pediatra.

D . J L A G Infectlogo pediatra. Jefe de la Unidad de Investigacin Clnica.INP.

D . J J C L Infectlogo pediatra. Adscrito al Departamento deEpidemiologa. HIM Federico Gmez.

D . D G B Infectlogo pediatra. Jefe de la Unidad de Vacunas, HIMFederico Gmez.

D . M H P Infectlogo pediatra. Adscrito al Servicio de Infectologa. INP.

D . M M P Infectloga pediatra. Adscrita al Servicio de Infectologa. INP.

D . S M E Infectlogo pediatra. Jefe del Departamento de Infectologa.HIM Federico Gmez.

D . V M P R Infectlogo pediatra. Jefe del Departamento de Epidemiologa.HIM Federico Gmez. D . L X D Infectlogo pediatra.INP.

Grupo Percano agradece al Dr. Ernesto Caldern Jaimes por su valiosa labor al coordinar la presente edicin y compartir con lacomunidad mdica este trabajo de excelente calidad. De igual manera, agradecemos a los mdicos colaboradores por su invaluablecontribucin al enriquecer con su experiencia el contenido de este nmero especial.

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MICROORGANISMOElCorynebacterium diphthereae es un bacilo pleomrco, grampositivo, no mvil, que midos a cuatro micras por 0.5 a una micra. Las cepas pueden ser toxignicas o no. La

celular comprende un dominio A, enzimticamente activo y un dominio B, de unimite la penetracin del dominio A al interior de las clulas. El gen de la toxina es tpor una familia de fagos de corinebacterias anes. La toxina inactiva el factor dos d y con ello inhibe las sntesis de protenas en el miocardio y nervios perifricos. Podemos concluir que nicamente las cepas toxignicas pueden ocasionar la enfermed

Existen cuatro biotipos deCorynebacterium diphthereae( gravis, bellanti , intermedius y mitis).El padecimiento ms grave est asociado al biotipo gravis, pero cualquiera puede prod

DIFTERIAPor el Dr. Sarberlio Moreno Espinosa

LA ENFERMEDADEs un padecimiento infeccioso grave causado por elCorynebacterium diphthereae, el cual produce una toxi-na que provoca cambios anatomopatolgicos en faringe,amgdalas y laringe, caracterizada por una placa blanqueci-na que los recubre. Adems de ocasionar manifestacionestxicas en miocardio, nervios perifricos, pares craneales ypiel. Esta infeccin fue causa de muerte a principios del si-glo pasado, hoy rara vez se presenta debido a la proteccinde la vacuna.La difteria se maniesta clnicamente como una nasofarin-gitis membranosa o laringotraquetis obstructiva, lo quepuede causar complicaciones graves como la obstruccin

de las vas respiratorias altas por la formacin extensa demembranas constituidas de leucocitos Cdiphtheriae, resi-duos celulares en una red de brina, que progresivamentepueden llevar al paciente a un desenlace fatal por asxia.La incidencia de la difteria es mayor en otoo e invierno.


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PATOGNESISLa difteria se contagia a travs de las secreciones de vas nasales, ojos ypiel de portadores y enfermos; el ser humano es el nico reservorio deCorynebacterium diphthereae. Su periodo de incubacin es de dos a seis das.La bacteria produce una toxina que inhibe la sntesis proteica celular y es la res-ponsable de la destruccin de los tejidos locales y la formacin de membranas,diseminndose por va hematgena a otros tejidos del cuerpo, ocasionandocomplicaciones graves al miocardio, nervios e inclusive trombocitopenia y pro-teinuria. Las cepas que no producen toxinas generalmente producen enferme-dad leve y la enfermedad en s, no deja inmunidad permanente.

DIAGNSTICOEl diagnstico se basa en las evidencias clnicas, epidemiolgicas y antece-dentes de inmunizacin. La difteria desde el punto de vista clnico se puedeclasicar en difteria nasal anterior, difteria farngea y amigdalina, difteria larn-gea, difteria cutnea y difteria de otros sitios, ocular y vaginal.

La difteria nasal anterior no es posible distinguirla de un catarro comn,aunque puede formarse una membrana blanca en el tabique nasal que ayu-dara a establecer el diagnstico diferencial. Este tipo de difteria es bastanteleve debido a la escasa absorcin sistmica de la toxina en ese sitio, ademsque puede eliminarse rpidamente con antibitico y antitoxina.

En la difteria farngea y amigdalina se puede armar que son los sitios

donde la absorcin de la toxina diftrica es importante, inicia con malestargeneral, odinofagia, disfagia, anorexia y ebre baja, despus de tres das seforma una membrana blanca que recubre el tejido amigdalino y la mayorparte del paladar blando, dicha membrana se hace griscea o negra si hubosangrado, especialmente cuando se trata de arrancarla o removerla, la mismaplaca puede provocar obstruccin respiratoria y muerte.

Las formas graves se acompaan de linfadenopata cervical y edema dereas submandibulares apareciendo la caracterstica de cuello de toro.

La difteria larngea incluye disfona, estridor laringeo, tos traqueal, llevan-do al paciente a la insuciencia respiratoria por obstruccin, coma y muerte.

El diagnstico se hace a travs de laboratorio por medio de cultivos nasa-les, faringeos y piel, para aislar alCorynebacterium diphthereae. La reaccinde la prueba intradrmica de Shick provoca una reaccin inamatoria cuandoexiste un nivel mnimo de antitoxina en la circulacin. La reaccin positivaindica falta de inmunidad para la difteria y es negativa cuando la antitoxinacirculante es capaz de neutralizar el efecto dermotxico, lo cual seala quela persona es inmune a la difteria.

TRATAMIENTOSon tiles los antibiticos como los betalactmicos: pcilina G, ampicilina, amoxicilina y cefalosporinas dte 14 das, as como la aplicacin de dosis nica deantitoxina equina para neutralizar la toxina circulantpaciente enfermo.

Los portadores debern ser sometidos de inmediatola vacunacin activa en un esquema completo con DDT o TD, segn su edad, y debern recibir un tratamiprolctico con eritromicina, si son alrgicos a la penic

LA VACUNALa nica medida ecaz contra la difteria es la vacucin universal con el toxoide diftrico que permite erradicacin prcticamente total delCorynebacteriumdiphtheriae. El toxoide diftrico se produce a partir dCorynebacterium diphtheriae toxignico en un mediolquido, posteriormente se inltra y se incuba con fordehido para convertir a la toxina en toxoide y no seencuentra disponible como antgeno individual, ya que se combina con otras vacunas.

INDICACIONESLa vacuna contra la difteria debe ser de apli-cacin universal, iniciando desde la infanciae incluyendo adolescentes y adultos que nola tengan. Despus de una serie primaria detres dosis conere un efecto protector de an-titoxina cercano al 95% y una ecacia clnicahasta del 97%.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes que tengan un historial alrgicoo neurolgico grave despus de una dosisprevia no debern recibir dosis subsecuen-tes del toxoide diftrico. Tampoco debeaplicarse en aquellos individuos con enfer-medad aguda, moderada a grave, y diferirsecuando haya resolucin parcial o total de su


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padecimiento. La inmunosupresin y el embarazo noson contraindicaciones para aplicar la vacuna.

EFECTOS ADVERSOSLa mayora de los efectos adversos son de tipo local enel sitio donde se aplic la vacuna, provocando eritema,edema o induracin con o sin sensibilidad dolorosa. Casisiempre son autolimitadas y no requieren tratamiento, oca-sionalmente se han reportado abscesos en el lugar de lainoculacin. La ebre y el malestar general, son raros.

Ocasionalmente se han presentado reacciones alrgi-cas graves (tipo Arthus) en la primera o segunda aplica-cin del toxoide diftrico. La analaxia y complicacionesneurolgicas tienen una incidencia muy baja.

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINSe aplican cinco dosis: a los dos, cuatro, seis y 18 me-ses de edad, con refuerzo a los cuatro aos. Se aplicapor va intramuscular en la cara anterolateral del muslo,

cuando es antes de los 12 meses y en la regin deltodea posterior a esta edad.

La vacuna va acompaada con el toxoide tetnico pertussis. Otras combinaciones incluyen poliomielitiactivada IPV, hepatitis B y Haemophilus inuenzae tipo b.

En aquellos individuos no vacunados, se debe aplicaesquema completo a intervalos de ocho semanas entre cuna y vacuna. Los pacientes con esquemas incompletoben completarlos con intervalos de ocho semanas, tamb

Si un nio presenta contraindicacin vlida contra la vna de la tosferina debe emplearse el toxoide diftrico y teco en la presentacin peditrica para completar el esque

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTELa vacuna se debe mantener en refrigeracin a tempratura de 2 a 8C sin llegar a la congelacin, ya que puede reducir la potencia de la vacuna. No debe almanarse en contacto con el hielo o el gel refrigerante.

Es conveniente transportarla en contenedor fro.

VACUNAS CONTRA LA DIFTERIA DISPONIBLES EN MXICO

MARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN DPT Birmex DPT frasco mpula 10

Infanrix IPV GSK DPTa+ Polio jeringa prellenada 1

Infanrix IPV+Hib GSK DPTa+Polio+Hib jeringa prellenada

Infanrix hexa GSK DPTa+Polio+Hib+Hepatitis B jeringa prellenada

Adacel Boost Sano Pasteur DPTa+Hib frasco mpula 1

Quadracel Sano Pasteur DPTa+Polio frasco mpula 1

TD adulto Birmex Ttanos y difteria frasco mpula 10

Triacel Sano Pasteur DPTa frasco mpula 1 Tetadiph Novartis Ttanos y difteria jeringa prellenada 1

Boostrix GSK DPTa jeringa prellenada 1

Pediacel Sano Pasteur DPTa+ Polio+ Hib jeringa prellenada

Pentaxim Sano Pasteur DPTa+Hib+Polio frasco mpula


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MICROORGANISMOLa ebre amarilla es causada por un avivirus que contiene ARN, y pertenece a la familia Flaviviridae o Arbovirus del grupo B, el virus llega a medir de 40 a 50 nm y tiene una envolturalipdica en donde se aprecian dos tipos de glucoprotenas, una M (membrana) y otra E (envol-tura) y es ms importante esta ltima porque los anticuerpos producen hemoaglutinacin yneutralizan al virus, pero la que le conere inmunidad protectora al husped es una protenaestructural llamada NS1, mediada por clulas o complemento.

FIEBRE AMARILLAPor el Dr. Vctor Manuel Prez Robles

LA ENFERMEDADEs un padecimiento muy raro en nuestro pas, pero comn enAmrica central y Amrica del sur, as como en frica tropical, don-de se reportan brotes epidmicos con elevada mortalidad. Al parecertiene su origen en frica y fue introducida a Mxico por los primeroscolonos. Poco o nada se escribe de esta enfermedad en nuestro pas,la cual es causada por un avivirus transmitido por el mosquito Aedesaegypti en las zonas tropicales de alta densidad poblacional.Se reconocen tres patrones de transmisin:Urbana. El mosquito Aedes aegyptise introduce en reas muy pobla-das causando la enfermedad a travs de la transmisin del avivirus.Selvtica. Afecta a los hombres que trabajan en las selvas y tambinpueden adquirirla los monos que son infectados por mosquitos y

quienes tambin la transmiten al humano. Estos casos slo son es-pordicos.Intermedia. Es el tipo ms frecuente en frica y se presentan epide-mias menores.Es una enfermedad febril en donde los casos graves se dan en unasegunda infeccin y se caracterizan por ictericia, proteinuria y hemo-rragias (cuadro icterohemorrgico) con mortalidad hasta en el 50%de los casos.


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VACUNAS CONTRA LA FIEBRE AMARILLA DISPONIBLES EN MMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Stamarill Sano Pasteur Fiebre amarilla frasco mpula 1

PATOGNESISEl periodo de incubacin es de tres a seis das despus de lapicadura del mosco, el cual inocula al virus que posteriormenteocasionar la enfermedad, algunas infecciones son asintom-ticas; otras cursan con ebre y dolor muscular en la espalda,cefalea, hiporexia, nausea y vmito, mismos que desaparecentres o cuatro das despus. Sin embargo, 15% de los pacientespueden entrar en fase txica dentro de las 24 horas al presen-tar rpidamente ictericia, dolor abdominal, petequias, epistaxis y melena. La funcin renal, heptica y cardiaca puede verseseriamente afectada, ocurriendo la muerte en el 50% de lospacientes, especialmente en nios y ancianos.

La enfermedad conere inmunidad permanente ylos anticuerpos pueden transmitirse de la madre al feto y durarn hasta seis meses despus de nacer.

DIAGNSTICOEl aislamiento del virus es difcil; sin embargo, los mtodos se-rolgicos en lquido cefaloraquideo o sangre, conrmarn eldiagnstico. La deteccin de inmunoglobulina M especca enlquido cefaloraquideo y sangre demuestra infeccin reciente.

El diagnstico es clnico, el antecedente de haber viajado

a una zona endmica o vivir en ella debe hacer sospecharla enfermedad, si el paciente no se encuentra inmunizado.

TRATAMIENTONo existe tratamiento especco. La enfermedad slo sepuede prevenir por medio de la vacunacin o por elcontrol de los vectores.

LA VACUNAEs un liolizado de virus atenuados de la cepa 17D y sub-

cepas 17DD y 17D-204, la cual una vez reconstituida esviable durante una hora. Es muy inmunognica y alcanzaaltas tasas de seroconversin (95.7%), su efectividad esmayor al 98%. Suele durar aproximadamente 30 aos,

aunque se sugiere refuerzos a los diez aos, para umayor proteccin.

INDICACIONESEn nios mayores de nueve meses de edad, hasta adulque vivan o viajen a zonas endmicas. En caso de epidese deber vacunar a las embarazadas y a nios mayode cuatro meses de edad. Esta vacuna es la nica sujeuna reglamentacin internacional, ya que muchos paexigirn un certicado ocial de vacunacin para ingrepas y se vacuna al personal que manipule el virus.

CONTRAINDICACIONESPacientes inmunocomprometidos, embarazadas en pcas de no epidemia, menores de cuatro meses, cardiptas descompensados, afecciones renales agudas, alera las protenas del huevo y enfermedades neurolgica

EFECTOS ADVERSOSEntre 2 y 5% de los vacunados puede tener un efeto adverso entre los cinco y diez das post vacunaccon dolor y eritema en el sitio de la inyeccin, febrc

mialgias y cefalea; raramente encefalitis, sobre todomenores de cuatro meses de edad.

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINVacuna disponible en Mxico. No est contempladala Cartilla Nacional de Vacunacin.

Se aplica a dosis de 0.5 ml a nios mayores de smeses y adultos, por va intramuscular o subcutnearefuerzo ser cada 10 aos.

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTELa vacuna debe almacenarse entre 2 y 8 C, el diluyente estar a la misma temperatura al momento de la aplicacintransportacin debe llevarse a cabo a temperatura fra.


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MICROORGANISMOSon cocobacilos capsulares, gramne-gativos, pleomrcos, anaerobios facultati-vos, oxidasa positivos. Sus polisacridos capsularesque les conere alta virulencia se componen de azcribitol y un fosfodisteraza. La mayor parte de las e

cies de Haemophilus son habitantes de las vas respira-torias superiores.El resto de Haemophilus inuenzae tienen tambin

alta capacidad para alojarse en el humano y provocarfecciones. Los no capsulados estn presentes en el 7de la faringe de nios y adultos sanos.

Estas bacterias son productoras de betalactamasenzimas que inactivan a los antibiticos betalactmicoun porcentaje mayor al 30%; asimismo, son resistent

HAEMOPHILUSINFLUENZAE TIPO BPor el Dr. Jos Luis Arredondo Garca

LA ENFERMEDAD Haemophilus influenzae causante de la enfer-medad invasiva fue descrita por primera vez porRichard Pfeiffer en 1892. Ms de treinta aos des-pus, en 1930, Margaret Pittman demostr que el Haemophilus inuenzae poda ser aislado en suforma capsulada y no capsular. Ella identific seistipos capsulares (a-f) y observ que prcticamentetodos los aislamientos de lquido cerebroespinal y sangre eran del tipo b capsulado y por lo tanto el

ms patgeno.El Haemophilus inuenzae tipo b produce una granvariedad de infecciones como: neumona, meningitis,epiglotitis, artritis y celulitis, entre las ms importantes;as como: otitis media aguda, recurrente y persistente.Antes de la aparicin de vacunas, el Haemophilus inuenzae tipo b fue una de las bacterias causantesde pneumonia y meningitis principalmente en niosmenores de 5 aos. Se estima que esta bacteria esresponsable de al menos 8 millones de casos de en-

fermedades graves en todo el mundo y aproximada-mente 371,000 muertes cada ao. En Estados Unidoshay aproximadamente 100,000 hospitalizaciones y20,000 muertes, este problema es ms signicativoen pases de escasos recursos.


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otros antibiticos como macrlidos, sulfas e inclusive qui-nolonas, en diferentes porcentajes y por medio de diversosmecanismos de resistencia que ha generado esta bacteria.

PATOGNESIS Haemophilus inuenzaetipo b entra al organismo a travsde la nasofaringe. La coloniza y puede permanecer ah sinocasionar enfermedad (portador asintomtico). La trans-

misin se lleva a cabo de persona a persona a travsde secreciones respiratorias.

La infeccin invasiva inicia cuando lasbacterias se adhieren al epitelio res-

piratorio y atraviesan la mucosa,dando lugar a la bacteriemia.

P roduce enfermedadde las mucosas del trac-to respiratorio, como lamucosa del odo medioo la de senos parana-sales. Las infeccionesinvasivas se diseminanpor va hematgena.

El antgeno de super-

cie, polisacrido capsulardel tipo b, fosfato polirribosi-lribitol (PRP), es el principal fac-

tor de virulencia. Inhibe la actividadbactericida y opsonizacin; es muy

poco inmunognico en nios pequeos.

DIAGNSTICOOtitis media. Es una infeccin del odo medio, presentasntomas como: irritabilidad, cabeceo, anorexia y ebre;

con el otoscopio se puede ver una membrana timpnicaroja, abombada, no se aprecia el tringulo luminoso y nose mueve con la otoscopia neumtica.

Sinusitis. El dolor a la palpacin de los senos parana-sales, la dicultad respiratoria, la tos y el dolor de cabezason sntomas cardinales. Las radiografas de Waters yCaldwell ayudan a establecer el diagnstico.

Meningitis. Es la infeccin de las membranas que cu-bren el cerebro y es la infeccin ms severa causada por

Haemophilus inuenzae tipo b. La ebre, disminucin dela capacidad mental, crisis convulsivas y cuello rgido sonalgunos de los sntomas presentes. Se llegan a presentarsecuelas neurolgicas en el 15 al 30% de los sobrevivientes.

Epiglotitis. Es la infeccin e inamacin de la epiglotis y la traquea. La obstruccin puede ser tan severa quepone en riesgo la vida del paciente.

Artritis sptica. Es la infeccin de las articulaciones,por lo general adquiridas por va hematgena o linftica.El diagnstico se hace por limitacin de los movimientosde la articulacin afectada, ogosis, ebre elevada y malestado general.

Celulitis. Infeccin de tejido celular subcutneo, abar-ca cara, cuello, muslos y trax y fcilmente puede exten-derse a otros sitios.

Neumona. Infeccin pleuropulmonar severa. Sonde las manifestaciones ms comunes de Haemophilus inuenzae tipo b. Se puede pre-sentar ebre, dicultad respiratoria, insucien-cia respiratoria progresiva.

Pericarditis. Infeccin del saco que cubre elcorazn. Algunos datos de insuciencia cardia-ca como cianosis, taquicardia, dolor precordial

y ebre muy elevada son indicativos de estainfeccin.

TRATAMIENTOEl tratamiento especco con antibiticos esnecesario para la enfermedad invasiva causa-da por Hib.La meningitis es un proble-ma grave en nios menores de7 aos, se recomienda un tra-tamiento emprico antimi-

crobiano: la vancomicinams una cefalosporinade espectro extendido(cefotaxima o ceftriaxo-na) o bien terapia demenor costo econ-mico que incluye: clo-ramfenicol, cefepime ymeropenem.


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La resistencia a la ampicilina en Hib surgi en la dcada de los 1970 y sementado desde entonces.

Las esterasas y metilasas que inactivan a los macrlidos y las cloranfenferasas que inactivan a los fenicoles son la principal causa de falla antimicr

El clnico debe seleccionar el antibitico cuyo espectro cubra al Haemophilus inuenzae tipo b sensible y resistente.

LA VACUNA En vista de su seguridad y ecacia demostrada, la OMS recomienda que laconjugadas contra Hib sean incluidas en todos los programas de inmunizalactantes.

VACUNA CONJUGADASon preparaciones lquidas o liolizadas de PRP unido mediante enlace couna protena portadora. Cuando est conjugada, la protena portadora indurespuesta inmunitaria de linfocitos B Timo-dependientes contra el polisacvacunas contra Hib disponibles actualmente para la inmunizacin de los labasan en la conjugacin del PRP con la toxina diftrica mutante CRM 197Las vacunas conjugadas contra Hib autorizadas para la inmunizacin de losinducen la formacin de anticuerpos protectores circulantes y memoria inmen todos los grupos de edad.

La enfermedad invasiva por Hib es muy rara en nios vacunados, adem

inmunognica en pacientes de alto riesgo como los asplnicos, pacientes comia, anemia de clulas falciformes e infecciones por HIV.En Mxico estn disponibles las vacunas solas y combinadas. Esta va

incluida en la Cartilla Nacional de Vacunacin, junto con las inmunizacione

INDICACIONESLa vacuna contra Haemophilus inuenzae tipo b est indicada para todos los niosde dos meses a cinco aos de edad, incluso los prematuros.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes que hayan sufrido analaxia despus de una dosis previa de laEn bebs menores de seis semanas de edad, por posible desarrollo de tolinmunolgica.

EFECTOS ADVERSOSInamacin, enrojecimiento y dolor en el sitio de aplicacin en el 5 al 30pacientes, mismos que se resuelven en 5 y 24 horas.

La ebre e irritabilidad son poco frecuentes.

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DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINSe administra una serie primaria de tres dosis al mismotiempo que la DTP. La primera se puede administrara lactantes de ocho semanas y la segunda y tercera aintervalos de 4-8 semanas, junto con la DTP. Para losnios de 12-24 meses que no hayan recibido la serieprimaria de inmunizaciones es suciente una dosis ni-ca. Se recomienda una dosis de refuerzo a los nios de12-18 meses. Se puede administrar simultneamentecon el resto de las vacunas. Se encuentra disponible solao combinada con otras vacunas.

La vacuna se aplica por va intramuscular.

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTETodas las vacunas que contienen Hib se deben conservarentre 2C y 8C. La vacuna lquida contra Hib no se debecongelar nunca.

VACUNAS CONTRA LAHAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B DISPONIBLES EN MXICOMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Pediacel Sano Pasteur Hib+DPTa+Polio frasco mpula 1

Infanrix IPV+Hib GSK Hib+DPTa+Polio jeringa prelleneda

Infanrix hexa GSK Hib+DPTa+Polio+Hep B jeringa prelleneda

Pentaxim Sano Pasteur Hib+DPTa+Polio frasco mpula


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MICROORGANISMOEl virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia Picornaviridae del gnero Hepardnavirus, est constituido por una cadena de ARN que contiene el cdigo gentico para la produccin deuna sola protena, es de forma esfrica, mide aproximadamente 30 nm y su principal caracters-tica es su crecimiento lento y bajo rendimiento de viriones, por lo que generalmente no produceefectos citopticos. Es estable a un pH altamente cido (pH3), resiste el calor por una hora a 60C e indenidamente al fro a 5 C. La neutralizacin viral por medio de la vacuna se lleva a caboen las protenas virales de la cpside comprobndose la existencia de un eptope antignico einmunodominante. Slo hay un serotipo que se divide en siete genotipos.

PATOGNESISLa va ms comn de infeccin por VHA es a travs de la ingestin de alimentos o agua contami-nada con pequeas cantidades de materia fecal infectada. Despus de que el virus es ingerido y absorbido, pasa al hgado donde se replica y posteriormente es escretado en la bilis, llegandoa alcanzar altas concentraciones en heces. Ya que la mayora de las partculas virales se viertenen las heces durante el periodo de incubacin de la enfermedad, las personas infectadaspueden pasar involuntariamente el virus a muchas otras, antes de desarrollar los sntomas. Elpaciente deja de ser transmisor una semana despus del desarrollo del cuadr clnico.

HEPATITIS APor el Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo

LA ENFERMEDADEs la infeccin viral ms frecuente del hgado en condiciones de pobre-za, hacinamiento y mala higiene; los nios que asisten a las guarderastienen mayor riesgo de infeccin, as como los viajeros que visitan re-giones endmicas o que consumen almejas y ostiones crudos. Se ca-racteriza por la inamacin de la glndula heptica y se expresa comoenfermedad febril aguda con ictericia, anorexia, nuseas, vmito, dia-rrea, astenia, adinamia, malestar general, coluria y dolor heptico. Deevolucin autolimitada que rara vez causa la muerte, la presentacinhabital es asintomtica y la enfermedad clnica dura en promedio dosmeses, no obstante la resolucin de los sntomas ocurre en dos sema-nas. Su periodo de incubacin es de 10 a 50 das y es ms frecuenteentre los cinco a 14 aos de edad.


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Mxico es considerado por la OMS un pas de alta ende-micidad por VHA debido a la contaminacin de los suministrosde agua con materia fecal infectada, en las reas donde la de-puracin de las aguas residuales es inadecuada o inexistente y a la existencia de brotes de hepatitis A por ingerir ensaladas,

mariscos, frutas y otros alimentos crudos lavados conagua contaminada antes del consumo. Rara vez, el

VHA puede ser transmitido a travs del plasmainfectado o del contacto sexual oralanal.

Las principales clulas diana para elVHA son los hepatocitos. Tras la ingestin,las partculas virales se absorben a travsde la mucosa gastrointestinal y entranen la circulacin general. En el hgado,el virus es reconocido por los recep-tores de membrana del hepatocito yabsorbido por la clula para iniciar as

la trascripcin y replicacin del RNA viral.El dao de la clula heptica est cau-

sado por la respuesta inmune de la clula ala infeccin, mediada por la clula T.

DIAGNSTICO

Las manifestaciones clnicas de VHA pueden pasar inad-vertidas. Los nios son menos propensos que los adultosa presentar el modelo clsico de signos y sntomas clni-cos de la hepatitis A, cuando estn infectados, en ellos, lossignos son atpicos y los sntomas gastrointestinales sonms graves que en los adultos.

El paciente adulto a mayor edad es ms propenso adesarrollar complicaciones graves. El inicio puede ser s-bito, con sntomas inespeccos como: ebre, malestar ge-

neral, anorexia, nusea, vmito y molestias abdominales.En pocos das aparece la ictericia, hepatomegalia, quejunto con los sntomas intestinales desaparecen de dos atres semanas despus del comienzo.

El dao heptico se acompaa de elevaciones en lasconcentraciones sricas de las enzimas hepticas: tran-saminasas glutmicooxalactica (TGO), transaminasasglutmicopirbica (TGP), fosfatasa alcalina y bilirrubinadirecta incrementada, mismas que al resolverse la icteri-cia regresan gradualmente a la normalidad. Es necesariorealizar pruebas serolgicas para detectar (IgM) de laprotena de cpside del VHA (IgM anti-VHA), dichos an-ticuerpos pueden detectarse en suero de cinco a 10 dasantes del inicio de los sntomas y declinan en menos deseis semanas de iniciada la enfermedad.

TRATAMIENTOHasta el momento no existe un tratamiento especcocontra la enfermedad. Se recomienda el reposo, man-tener cmodo al paciente con un adecuado equilibrionutricional y electroltico. El virus de la hepatitis A es re-sistente a la mayora de los frmacos antivricos disponi-bles, slo amantadina y ribavirina ofrecen una modesta

posibilidad de tratamiento.La administracin de inmunoglobulina srica (0.02 ml/kg) en la prevencin de la hepatitis A, cuando se aplica den-tro de las dos o tres semanas despus de la exposicin aindividuos susceptibles que han tenido contacto estrechocon pacientes con hepatitis A, es ecaz con las limitantesde prevenir las formas clnicas pero permitir el desarrollo dela enfermedad subclnica y slo da proteccin por tres aseis meses, pero no evita el desarrollo de la enfermedad.

VACUNAS CONTRA LA HEPATITIS A, SOLAS O COMBINADAS DISPONIBMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Avaxim Adt., Ped. Sano Pasteur Hepatitis A jeringa prellenada

Havrix Adt., Ped. GSK Hepatitis A jeringa prellenada 1

Vaqta Adt., Ped. MSD Hepatitis A frasco mpula 1

Twinrix GSK Hepatitis A y B jeringa prellenada 1

Vivaxim Sano Pasteur Tifoidea y Hepatitis A jeringa prellenada


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LA VACUNARecientemente se han elaborado vacunas con virus inactivados con formalina,son bien toleradas y altamente inmunognicas que provocan slo reacciones levesde la aplicacin. Se cultiva en broblastos diploides humanos para producir viruincapaces de producir la enfermedad y adems no pueden multiplicarse. Tanto,Twinrix y Vaqta estn adsorbidas en hidrxido de aluminio como adyuvante y sdos primeras contienen adems 2-fenoximetanol como preservativo.

INDICACIONESA todos los menores a partir de un ao de edad en los pases en desarrollo, pmanipulador de alimentos y de empresas de servicios alimentarios, personal viajeros de negocios o por placer, miembros de las fuerzas armadas, homosexsexuales, adictos a drogas parenterales. Individuos inmunocomprometidos.

CONTRAINDICACIONESIndividuos con hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes, enfebril aguda, embarazo y lactancia.

EFECTOS ADVERSOSExiste buena tolerancia a estas vacunas, los efectos son mnimos y no duran mhoras. Los ms frecuentes son: dolor en el sitio de la aplicacin (30%), indurajecimiento e inamacin (5%), cefalea, fatiga, ebre, nuseas e hiporexia (2%

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINActualmente esta vacuna no est contemplada en la Cartilla Nacional de VacuMxico, aunque algunas instituciones la han aplicado en brotes epidmicos.

Las disponibles comercialmente son vacunas inactivadas contra el virus de lA en forma de suspensin para aplicar por va intramuscular en la regin delpresentacin para nios y adultos, en dos dosis, la primera a partir del primeedad y la segunda como refuerzo seis o doce meses despus de ser aplicada ladosis. Tambin estn disponibles las vacunas combinadas contra el virus de lB y una ms combinada con la vacuna contra la tifoidea recomendada en la p

vctima de desastres naturales.

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTELa vacuna debe mantenerse refrigerada a temperaturas de 2 a 8 C y se transcontenedor fro. Debe evitarse el congelamiento.

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ESQUEMA BSICO DE VACUNACIN 2011 VACUNA ENFERMEDAD QUE PREVIENE DOSIS EDAD Y FRECUENCIA BCG Tuberculosis nica Al nacerHEPATITIS B Hepatitis B Primera Al nacer Segunda 2 meses Tercera 6 mesesPENTAVALENTE Difeteria Primera 2 mesesACELULAR Tosferina Segunda 4 mesesDPaT+ VPI+ HiB Ttanos Tercera 6 meses Poliomielitis Cuarta 18 meses H.inuenzae bDPT Difteria Refuerzo 4 aos

Tosferina TtanosROTAVIRUS Diarrea por rotavirus Primera 2 meses Segunda 4 meses Tercera 6 mesesNEUMOCCICA Infecciones por neumococo Primera 2 mesesCONJUGADA Segunda 4 meses Refuerzo 12 mesesINFLUENZA Inuenza Primera 6 meses Segunda 7 meses Revacunacin anual, hasta los 59 mesesSRP Sarampin Primera 1 ao Rubola Refuerzo 6 aos

ParotiditisSABIN Poliomielitis AdicionalesS R Sarampin Adicionales RubolaOTRAS VACUNAS:

VACUNAS MENCIONADAS EN ESTE MANUAL. NO INCLUIDAS EN EL EFiebre amarilla Fiebre amarilla Despus de los 6 meses. Refuerzo cada 10 aosHepatitis A Hepatitis A Al 1er ao y refuerzo 6 o 12 meses despusMeningococo Meningococo Nios: dos dosis, con intervalo de 8 sem. Adolescentes y Rabia Rabia Da 1, 3, 7, 14 y 28. Total 5 dosisTifoidea Tifoidea Una sola aplicacin. Revacunar cada 3 aos Varicela Varicela A los 12 meses y refuerzos antes del 4 ao VPH Condilomas y cncer Gardasil: da cero, 2 y 6 meses Cncer Cervarix: da cero, 1 y 6 meses


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MICROORGANISMOEl virus de la hepatitis B es uno de los ms complejpertenece al grupo Hepadnaviridae, es hepatotropo, tie-ne forma esfrica y mide 42 nm de dimetro. Contieuna partcula infectante llamada Dane, la cual est mada por dos partculas, una viral (core) y otra pa

externa o capa de supercie. La parte core contiene ADN de doble cadena y ADN polimerasa y ste seplica dentro del ncleo del hepatocito infectado; la cde la supercie es adherida al citoplasma y producen exceso, puede ser detectado en sangre por medioinmunolgicos como antgeno de supercie de la hetitis B (HBsAg) anteriormente referido como AntgAustralia, ya que Blumberg lo encontr en un aboriaustraliano y dicho antgeno reaccionaba con anticupos sricos de dos hemoflicos multitransfundidos.

HEPATITIS BPor el Dr. Jos de Jess Coria Lorenzo

LA ENFERMEDADEs una infeccin heptica viral grave causada por elvirus de la hepatitis B que afecta a nios y adultos; sinembargo, algunos pacientes pueden erradicar el virusdel torrente sanguneo y desarrollar inmunidad.El virus de la hepatitis B puede causar hepatitis aguda y crnica. Esto depender en parte de la edad del pa-ciente, ya que cerca del 90% de los neonatos y el 50%de los nios infectados se convertirn en enfermoscrnicos. Muy diferente es el panorama en la pobla-cin de adultos, en donde slo del 5 al 10% de lospacientes infectados llegarn a desarrollar hepatitis Bcrnica.

La enfermedad se puede presentar como una infec-cin asintomtica leve que no muestra signos o snto-mas clnicos evidentes, hasta una hepatitis fulminante,con desenlace fatal (2% de los casos).Aquellos pacientes que no puedan eliminar el virusde la hepatitis B despus de seis meses se puedenconsiderar que tienen hepatitis B crnica, la cual lospuede llevar a la cirrosis, cncer heptico, insucienciaheptica y muerte.Aproximadamente el 10% de las personas infectadas

con el virus de la hepatitis B desarrolla una infeccincrnica permanente.La incidencia es variable de acuerdo con su geografa,mientras en Estados Unidos es poco comn, en otrospases, como los de Asia, alcanza cifras alarmantes ymillones de pacientes pueden estar infectados.La hepatitis B resuelta se dene como la desaparicindel antgeno de supercie y la normalizacin de lasconcentraciones de transaminasas sricas.


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PATOGNESISEl virus de la hepatitis B es el agente carcingeno mscomn, incluso que el tabaco, y se le ha considerado tra-dicionalmente infectante por las vas parenteral (transfu-siones sanguneas, inyecciones con agujas contaminadas,tatuajes, ciruga dental), sexual y perinatal. El riesgo decontraer el virus de la hepatitis B es extremadamente altoentre hombres que tienen relaciones sexuales con otrohombre. La infeccin tambin se puede transmitir de

hombre a mujer y de mujer a hombre a travs de lasrelaciones sexuales.

El periodo de incubacin es de 45 a 180das y la infeccin aguda generalmente esasintomtica, el 10% de los nios y el 80%de los adultos evolucionarn hacia la he-patitis B crnica y, si bien la forma fulmi-nante es rara, hoy constituye la principalindicacin de trasplante heptico.

El virus de la hepatitis B puede generartres tipos de reaccin en la clula husped:

Destruccin del hepatocito infectado porla respuesta inmune celular (linfocito T cito-

txico) provocando dao heptico y erradica-

cin del virus.Persistencia del virus en forma crnica, sintomticao subclnica, dependiendo de la respuesta inmune celu-lar. Esta interaccin puede evolucionar a la tercera etapa.

Transformacin de la clula infectada hacia una clulacancergena infectada.

Los anticuerpos anti-HBcAg, primero de clase IgM yposteriormente IgG se detectan tempranamente, sealfavorable que indica declinacin de la replicacin viral ac-tiva y disminucin de la infeccin; pero por otra parte, los

verdaderos anticuerpos neutralizantes son los que vancontra la envoltura viral, estos permiten eliminar al viruscirculante, se detectan al nal de la cuarta o sexta semanade la infeccin y pueden permanecer en circulacin poraos. La memoria inmune generada conere proteccinpermanente y es independiente del subtipo viral.

La infeccin crnica de hepatitis B est asociada a car-cinoma hepatocelular en pases de alta incidencia: 80 a90%, Singapur, Corea, China, India y Vietnam, 60% en

Grecia y 50% en Italia, es por esto que se puede decirque la vacuna del virus de la hepatitis B es la primeravacuna contra el cncer y es responsabilidad de todoslos mdicos prevenirlo, por medio de la vacunacin anios y adultos.

DIAGNSTICOLa infeccin por el virus de la hepatitis B puede ocasionaralgunos sntomas tales como fatiga, cefalea, ebre, hipo-rexia, nausea, vmito, mialgias, dolor abdominal e ictericia,sta es ms comn en el adulto que en los nios. Entre lascomplicaciones ms sobresalientes se puede mencionarla enfermedad del suero, vasculitis y poliarteritis, ocasio-nalmente se han reportado artralgias y coluria. Algunospacientes cursan asintomticos.

Es conveniente llevar a cabo pruebas de laboratoriopara conrmar la infeccin por el virus de la hepatitis B,algunas de las pruebas para conrmar la infeccin son:HBsAg, HBsAb, HBcAb sricas.

En caso de que el diagnstico sea hepatitis B crnica,se pueden hacer otras pruebas de laboratorio para eva-luar el dao heptico, como: HBeAG y HBV-DNA, paradeterminar cantidad de virus en la sangre.

TRATAMIENTOPrcticamente no hay cura para la infeccin por el virusde la hepatitis B aguda. El interfern alfa ofrece un nivelde ecacia inferior al 40%, con el inconveniente de queel costo del tratamiento es elevado. El uso de Adefovir hamostrado utilidad en el manejo de la hepatitis crnica.

Debido a que el dao al hgado disminuye su ca-pacidad para degradar protenas, se debe restringir lalactulosa oral o neomicina para limitar la produccin de

protenas por parte de las bacterias que se encuentranen el intestino. Se debe monitorear a los pacientes hastaque se recuperen o se haga evidente la necesidad de untrasplante de hgado, la nica forma de curacin en casode insuciencia heptica.

LA VACUNAEl virus de la hepatitis B es capaz de producir cirrosis, insu-ciencia heptica y cncer, es por esto que la vacunacin


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rutinaria debe llegar a todos los nios, quienes son losms susceptibles de padecer la hepatitis B crnica y suscomplicaciones. En Mxico, como en otros pases, la vacu-nacin ya est incluida en el esquema nacional y es obli-gatoria. Esta vacuna est disponible en dosis individualeso combinadas con la hepatitis A, o bien, difteria, ttanos,tosferina, Haemophilus inuenzae tipo b y poliomielitis.

Las dosis individuales son obtenidas por recombina-cin gentica y se obtienen 20 y 10 mcg de antgenoproteco de HBcAg puricado, por tecnologa de ADNrecombinante en levaduras Saccharomyces cerevisaeen las que se inserta el gen responsable de la sntesisHBcAg. Tiene como adyuvante hidrxido de aluminio ycomo conservante timerosal.

INDICACIONESEst indicada a todos los nios, desde recin nacidoshasta adolescentes. En adultos, especialmente aquellosen riesgo de infectarse; homosexuales, mdicos, enfer-meras, personal de laboratorio y paramdicos. Pacientesque requieran transfusiones de derivados sanguneos oque estn sometidos a hemodilisis.

CONTRAINDICACIONESSolamente la analaxia, reacciones alrgicas a los com-ponentes en la primera dosis, contraindicaran las si-guientes. Prematuros menores de dos kilos, salvo que

sean nios de madres portadoras del HBcAg. No econtraindicada en el embarazo, ya que las vacunas ctienen slo partculas de HBcAg no infectante.

EFECTOS ADVERSOSDolor, eritema, febrcula e inamacin en el sitio dinyeccin, son leves y ocasionales.

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINEn los nios se debe aplicar al nacer, antes de salir hospital, posteriormente a los dos y seis meses de edse deben completar tres dosis.

En adolescentes y adultos aplicar dos dosis con intervalo de cuatro meses entre la primera y segunvacuna. No es necesario un refuerzo debido a que memoria inmunolgica es capaz de responder a los tmulos infecciosos del virus de la hepatitis B.

Se aplica por va intramuscular en la cara anteroteral del muslo en recin nacidos y lactantes. En nimayores y adultos se aplica en el deltoides.

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTEDebe mantenerse a temperatura de 2 a 8 C. La cong

lacin produce dao irreversible a la vacuna por lo qdebe evitarse.Se debe transportar a estas temperaturas hasta e

momento de la aplicacin.

VACUNAS CONTRA EL VIRUS DE LA HEPATITIS B DISPONIBLES ENMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Engerix B GSK Hepatitis B Peditrica frasco mpula

Engerix B GSK Hepatitis B Adulto jeringa prellenada HB-VAX MSD Hepatitis B Peditrica frasco mpula

HB-VAX MSD Hepatitis B Adulto frasco mpula 1

Hepativax Sano Pasteur Hepatitis B Adulto Ped. j. prellenada

Infanrix hexa GSK Hepatitis B+DPTa+Hib+Polio jeringa prellenada

Twinrix GSK Hepatitis A-B jeringa prellenada 1

Hepatitis B Birmex Hepatitis B frasco mpula 10


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MICROORGANISMOSLos virus de la inuenza pertenecen a la familia deOrtomyxoviridae con RNA, constituida porlos cuatro gneros: virus inuenza A, B y C. El virus A es el responsable de las representa a ms del 90% de la etiologa de la inuenza. Este virus infecta a cerdofocas; una gran variedad de aves y al humano. El virus B fundamentalmente afecta se ha aislado ocasionalmente de focas. El virus C, el menos frecuente, infecta al hum y caballos.

INFLUENZAPor el Dr. Ernesto Caldern Jaimes

LA ENFERMEDADEsta enfermedad respiratoria es altamente contagiosa. Se caracteriza por ser un cuadro respiratorio se presenta en brotes epidmicos de intensidad variable, de preferencia en el invierno. El ataque pua uno de cada 10 hasta uno de cada dos expuestos al contagio. La enfermedad en general puede conautolimitada, persiste en forma epidmica de cuatro a ocho semanas en el ambiente, desaparece en formAdems de la naturaleza epidmica, la inuenza se caracteriza por su mortalidad, la cual en parte se complicaciones pulmonares, principalmente bacterianas.El periodo de incubacin est en relacin con el estado inmunolgico previo del individuo y de la minculo. Puede ser tan corto como 24 hrs. o incluso mayor de cuatro a siete das.El inicio de la enfermedad es brusco, con cefalea, calosfro, tos seca (traqueobronquitis), ebre, mialgimuy aparentes, malestar general evidente, anorexia, rinorrea, dolor y prurito nasofarngeo e incluso conjuntival. Acompaan a la tos, dolor subesternal y ronquera. La ebre puede subir hasta 41C, con vari38 y 40C. Este signo es importante dentro de la evolucin, tiene tendencia a declinar al tercer da y

desaparece para el sexto. La media de duracin es de tres das. Los ancianos pueden tener ebre elevaconfusin mental, pero con muy pocos signos respiratorios.Conforme disminuye la ebre algunos signos como rinorrea y tos suelen ser ms intensos. La tos caseca e irritativa a productora de pequeas cantidades de esputo, al cual al inicio es mucoide y cambia La tos y el quebranto general pueden persistir de una a dos semanas adicionales. La infeccin con otroratorios como el sincicial respiratorio,adenovirus, parainuenza,coronavirus, rhinovirus y la bacteria Mycoplasma pneumoniae, pueden producir manifestaciones clnicas indistinguibles; hay dos aspectos clnicos a teneresos virus no se presentan en forma epidmica y, adems, el predominio de los sntomas sistmicos tan y limitantes establecen la diferencia entre inuenza y otros virus que colonizan las vas respiratorias sLa nueva cepa epidmica AH1N1 es ms frecuente en adultos e igualmente es ms grave y agudo e

embarazada y nios pequeos.


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DIAGNSTICOExisten tcnicas rpidas (uno a dos das) para identicar los virus. Algunadel mtodo de Elisa, con inmunouorescencia, pueden dar resultados en unLas tcnicas de PCR para reconocer la presencia del RNA de la inuenza, complejas y caras.

Las pruebas serolgicas que requieren por lo menos un par de muestras dese utilizan en estudios epidemiolgicos.

El diagnstico tiene una base epidemiolgica dada la naturaleza epidmienfermedad. De hecho, un paciente que se presenta a consulta dentro de ute reconocido como inuenza, que presenta ebre, quebranto general, mialgprobablemente tiene inuenza. Conviene reconocer e individualizar casos decomplicados secundariamente con neumona bacteriana.

TRATAMIENTOEl uso de amantadina y rimantadina, ha mostrado una reduccin importante dedad de los signos clnicos, una ms rpida reduccin de la ebre y sobre todo, en la cantidad y tiempo de permanencia de los virus en las secreciones nasofarutilidad aumenta en los dos primeros das de la enfermedad. Los fenmenos ctienen su expresin a nivel del SNC con insomnio, desorientacin, mareos y v

La rimantadina se metaboliza en ms del 85%, el riesgo de acumulacin en

nefrpatas es bajo.Otras opciones que han mostrado efectividad, principalmente de manera pr y posteriormente teraputica, son los inhibidores de neuraminidasa: oseltamivmivir, indicados especcamente en casos sospechosos o probados de inuenviris AH1N1, el cual es resistente a los adamantanos.

LA VACUNASe han desarrollado vacunas inactivadas: con virin entero, vacunas de virus fragmentde subunidad viral, as como de virus vivos atenuados. El propsito fundamental esproduccin local y sistmica de anticuerpos en contra de los antgenos de supercie

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Actualmente estn disponibles vacunas con virus in-activado, bien sea el virus total o subunidades del virus.

En vista de que la inuenza debida al virus A (H1N1 y H2N3) y el virus B, pueden ocurrir en una misma es-tacin, la vacuna es trivalente. La frmula para prepararlas prximas vacunas, estarn en relacin con la preva-lencia de los tipos dominantes, producto de la vigilanciaepidemiolgica mundial y local.

En E.U. la FDA determina cules virus se utiliza-rn en las vacunas de este pas, mismos que corres-ponden al hemisferio norte en donde se encuentraMxico. La OMS recomend que la vacuna contra lagripe 2011-2012 contenga los tres virus de la vacu-na siguiente: virus tipo A/California/7/2009 (H1N1),virus tipo A/Perth/16/2009 (H3N2) y virus tipo B/Brisbane/60/2008. La vacuna monovalente AH1N1es derivada de la Influenza pandmica 2009.

La vacuna puede proteger de 60 a 90% de las in-fecciones parecidas a la inuenza, pero producidas porlos virus de la Inuenza. En cambio no protege a lospacientes con infecciones respiratorias parecidas a stapero producidas por otros virus respiratorios incluidas

los coronavirus asociados al SARS.La vacuna monovalente contra el virus pandmicoAH1N1, se prepara exactamente como la vacuna esta-cional. No se presentan combinados.

INDICACIONESLa vacunacin debe ser universal, iniciar desde los seismeses de edad. De preferencia se debe aplicar en nuestro

pas en el mes de octubre, repitiendo la vacunacin aotras ao, ya que la proteccin va disminuyendo en losmeses subsecuentes. Durante las epidemias se debenvacunar a las personas de alto riesgo como personalmdico, paramdico, soldados, policas, bomberos y alas embarazadas.

CONTRAINDICACIONESLas vacunas tienen un proceso de desarrollo en huevode pollo embrionado, los individuos verdaderamentealrgicos comprobados a las protenas del huevodeben ser excluidos de la vacunacin.

EFECTOS ADVERSOSLos eventos indeseables de la vacunacin son pocofrecuentes, los ms observados son dolor y edemalocal (8-24 hrs), elevacin trmica no mayor de38C (8-24 hrs), inquietud, llanto y malestar sontransitorios.

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINLa vacuna se encuentra incluida en el esquema ocial

de vacunacin. La va de administracin puede ser intra-muscular o subcutnea.Los nios entre seis meses y ocho aos de

edad, deben recibir en su primera vacunacin dosdsis de la vacuna estacional con intervalo de cua-tro semanas.

Posteriormente, cada ao una sola dsis. El adul-to debe vacunarse cada ao.

VACUNAS CONTRA LA INFLUENZA DISPONIBLES EN MXICOMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Fluzone Adt. Ped. Sano Pasteur Inuenza j. prellenada/multidosis

Fluarix Adt. GSK Inuenza jeringa prellenada 1

Agrippal Novartis Inuenza jeringa prellenada 1

Fluad Novartis Inuenza jeringa prellenada 1

Fluvirene Novartis Inuenza frasco multidosis 10

Inuvac Abbott Inuenza jeringa prellenada 1


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MICROORGANISMO Neisseria meningitidis es un diploco-co gramnegativo, aerbico, inmvil,no esporulado, usualmente encap-sulado y pilado, poco resistente a ladesecacin y requiere nutrientes com-

plejos y una atmsfera rica en CO2 parasu crecimiento. Resiste la accin de la IgAsecretora mediante la liberacin de una pro-teasa y atraviesa la mucosa por endocitosis.

Pueden dividirse por seroaglutinacin commnimo en trece serogrupos. Se han puricadlos polisacridos capsulares responsables de especicidad de seroagrupacin de los grupoA, B, C, X, Y, Z, W, 135 y L.

Antgenos no capsulares. Los principales a

tgenos incluyen a un lipooligasacrido, de natraleza proteica, que posee como mnimo docserotipos diferentes. Se ha demostrado que algunos meningococos poseen pilis y stos socapaces de jarse a las clulas de la nasofarinhumana en mayor nmero que los que no loposeen.

El meningococo tiene la capacidad paraintercambiar material gentico encargado de produccin de la cpsula y por lo tanto, pued

Por el Dr. Demstenes Gmez Barreto

LA ENFERMEDADEl contagio por meningococo constituye un serio proble-ma de salud pblica con una elevada morbi-mortalidad.Aproximadamente 500,000 casos de enfermedad invasivapor meningococo ocurren anualmente en todo el mundo,de los cuales >50,000 ocasionan la muerte del paciente.Aunque la incidencia de enfermedad meningoccica esrelativamente baja en nuestro pas, comparada con otrasinfecciones de la niez, sta se caracteriza por un ndice demorbilidad aproximadamente del 10%. Los sobrevivientespueden presentar secuelas permanentes, tales como sorde-ra, convulsiones, amputaciones y retraso psicomotor.Mxico gura como uno de los pases donde se han regis-

trado menos casos de esta enfermedad en el mundo; sinembargo, la Secretara de Salud ha comunicado un nmerocreciente de casos asociados a Neisseria meningitidis, sero-grupo C que aparecen tanto en forma espordica como enpequeos brotes, ya sea en el Distrito Federal, Tijuana y enalgunos municipios del Estado de Mxico.La forma de meningococcemia crnica es muy rara y estcaracterizada por ebre intermitente, exantema, artralgias y cefalea.El sndrome de Waterhouse-Friderichsen se caracteriza por

un rpido deterioro cardiovascular, el cual est asociadocon infecciones por meningococo, pero tambin puede sercausado por otros gramnegativos y organismos gramposi-tivos.La patognesis est vinculada a la liberacin de endotoxinasque desencadenan una respuesta inamatoria que condu-ce al dao y trombosis de la microvasculatura y coagulacinintravascular diseminada con deterioro severo de la funcinadrenal debido a hemorragia y/o muerte celular.

MENINGOCOCO


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cambiar del serogrupo B al C, o viceversa. La identica-cin de clonas virulentas en los brotes se ha establecidoa travs de tcnicas de electroforesis de campo pulsado otcnicas de secuenciacin molecular de DNA.

PATOGNESIS Neisseria meningitidis, es una bacteria que coloniza lasvas respiratorias altas y establece un foco a partir del cualse propagan los microorganismos, llamado comnmentemeningococo. La transmisin se lleva a cabo de persona

a persona por medio de las secreciones de lasvas respiratorias. Generalmente los bro-

tes de infeccin por meningococose llevan a cabo en ambientes

semicerrados como guar-deras, escuelas, camposmilitares, universidades y hospitales peditricos,entre otros.

Los sntomas sepresentan de uno adiez das despus de la

exposicin y en la mayo-

ra de los casos en cuatroo menos.

DIAGNSTICOLas manifestaciones clnicas de la en-

fermedad por meningococo son difciles dedistinguir de otras infecciones menos graves del trac-to respiratorio superior. El cuadro de meningitis agudapurulenta es la forma usual de manifestacin de la in-feccin meningoccica. Se calcula que la infeccin de las

meninges es el resultado de la diseminacin hematge-na de la bacteria, se observa en el 50% de los pacientes yes similar en sus manifestaciones iniciales a otras menin-gitis bacterianas. Inicia sbitamente con cefalea, ebre,rigidez de nuca, nusea, vmito, fotofobia y alteracionesneurolgicas que pueden incluir estupor, delirio, coma yconvulsiones. En infantes la meningitis puede tener uninicio ms insidioso, con sntomas atpicos sin rigidez denuca; sin embargo, el abombamiento de la fontanelapuede ser caracterstico. Adems hay irritabilidad y llanto

inconsolable, vmito, convulsiones, rechazo al alimentoe hipotona.

Los hemocultivos son positivos en tres cuartas partesde los pacientes con meningitis meningoccica.

La meningococcemia es difcil de reconocer, se ca-racteriza por el inicio sbito de ebre, hay un exantemapurprico o petequial que puede progresar a prpu-ra o septicemia fulminante, asociado a hipotensin,hemorragia adrenal aguda (Sndrome de Waterhouse-Friderichsen) y, nalmente, a falla orgnica mltiple.

En ocasiones el exantema asociado a enfermedadmeningoccica puede ser macular, similar a un exantemaviral, sin prurito, transitorio y con duracin de aproxima-damente dos das.

El meningococo serogrupo C causa una gran letalidad y se relaciona con una mayor incidencia de meningococ-cemia. Los serogrupos A y C se asocian principalmente abrotes de meningitis; no obstante, tambin pueden pre-sentarse como meningococcemia. Neisseria meningitidispuede alterar el tracto respiratorio en la forma de neumo-na, epiglotitis y otitis media.

La neumona por meningococo se observa en 5 a15% de los casos. El diagnstico se diculta porque el

aislamiento del meningococo de secreciones respirato-rias no distingue a las personas que son portadoras asin-tomticas de aquellas que tienen neumona.

Comparado con los pacientes que tienen meningitiso bacteriemia secundaria a Neisseria meningitidis, los pa-cientes con neumona tienden a ser mayores (94.4% >10aos) y es ms probable que se encuentren infectados porserogrupos menos comunes, como Y, W135 y Z.

Las manifestaciones menos comunes de la enferme-dad invasiva por meningococo son uretritis sptica, peri-

carditis purulenta, endoftalmitis, conjuntivitis, peritonitisprimaria y osteomielitis.El 18% de los casos de conjuntivitis pueden pasar de

un proceso local en conjuntiva a diseminacin y causarmeningococcemia o meningitis bacteriana.

TRATAMIENTOEl objetivo de la quimioprolaxis es prevenir la aparicinde casos secundarios al eliminar el estado de portadorcon N. meningitidis. La quimioprolaxis es una medida


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importante de control de la enfermedad; sin embargo,tiene muchas limitaciones y su uso se debe restringir acircunstancias especiales.

El tratamiento prolctico en nios y adultos puedeser con rifampicina durante dos das, o dosis nica deceftriaxona, en paciente adultos ciprooxacino tambines de utilidad.

Se consideran grupos de alto riesgo y deben recibirtratamiento prolctico:

Contactos familiares del caso ndice Quienes estuvieron en contacto la semana anterior Individuos que estuvieron en contacto directo con

secreciones del paciente o que tuvieron contacto ntimo,o bien que comieron con sus utensilios

Individuos que frecuentemente duermen o co-men con el caso ndice

Individuos que dieron reanimacin boca a boca obien que no contaban con proteccin durante la intubacindel paciente una semana previa al inicio de la enfermedad

Pasajeros de avin que estuvieron en contactodirecto con secreciones respiratorias del caso ndice ypasajeros que estuvieron sentados cerca del caso ndicepor ms de ocho horas

Mdicos y personal paramdico que estuvo econtacto directo con este grupo de pacientes

Los antimicrobianos que han resultado efectivcontra Neisseria meningitidis incluyen a la penicilina G,derivados betalactmicos, combinaciones de ampicisulbactam o amoxicilina cido clavulnico, as cefalosporinas cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxodurante 7 a 10 das.

Existen niveles bajos de resistencias a la penicil

lo cual permite continuar utilizndola, o la ampicilcomo antibiticos de primera lnea para tratar la enmedad por meningococo.

La utilizacin rutinaria de esteroides como dexamtasona, para disminuir la inamacin menngea procada por la muerte bacteriana, previo a la iniciacinantimicrobianos, ha sido sugerida en diversos estudi

Se considera que el uso de esteroides puede dismnuir las secuelas, al actuar directamente sobre el edecerebral, lo que mejora la sobrevida de los pacientes

LAS VACUNASLa vacuna bivalente anti meningoccica de polisacdos no est disponible en nuestro pas.

Actualmente slo est disponible en Mxico la cuna conjugada meningoccica C, indicada en ni y adultos. No est indicada la vacunacin rutinarse usa principalmente para el control de brotes epdmicos, por meningococo C y para los contactos la enfermedad.


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VACUNA ANTIMENINGOCCICA C CONJUGADAEst indicada en la prevencin de infecciones por me-ningococo C, sin que exista proteccin cruzada frente aotros serogrupos (A y B).

La vacuna tetravalente MenACWY, tiene variacionesen su constitucin principalmente en la protena aca-rreadora mutante natural de la toxina diftrica CRM197, as como los polisacridos A, C, W, Y, individualmenteconjugados, utiliza fosfato de amonio como adyuvante,as como la cantidad y tamao de las cadenas del poli-sacrido seleccionado; la inmunogenicidad y seguridaddel MenACWY a los cuatro componentes, respalda ladecisin de suplir el uso de la vacuna conjugada C y seadelanta en los cambios inmunolgicos, donde ahorapredoinan los serogrupos Y y W-135.

Grupos de pacientes inmunodeprimidos con riesgoelevado de enfermedad meningoccica (personas condcit de properdina y de las fracciones terminales delcomplemento (C6-C9), asplenia anatmica o funcional,enfermedad de Hodgkin y otras neoplasias hematol-gicas e inmunodeciencias primarias de tipo humoralo combinado).

INDICACIONESLa vacuna disponible actualmente es la meningoccicaconjugada C, para nios a partir de los dos meses deedad, adolescentes y adultos.

Los adultos debern ser vacunados rutinariamentecon la vacuna conjugada tetravalente entre los 11 y 12

aos de edad, recibiendo una segunda dsis entre lo16 y 18 aos. En la poblacin de riesgo elevado endos y 45 aos de edad dos aplicaciones con dos mesde intervalo entre una y otra.

CONTRAINDICACIONESLa vacunacin debe postergarse en caso de enfermedaguda.

Estn contraindicadas las vacunas en pacientes persensibles a los componentes de la frmula.

EFECTOS ADVERSOSAl igual que la mayora de las vacunas, los efectosversos son leves y consisten principalmente en doloenrojecimiento en el sitio de la inyeccin durante uo dos das. Asimismo, se han reportado mal estado neral y ebre. Estos sntomas son leves y no requietratamiento mdico.

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINNios desde los dos meses de edad hasta el adulto, riesgo de padecer la enfermedad por contacto directo

Nios de dos a 12 meses, dos dosis, con interval

de ocho semanas. Nios mayores de un ao, adolecentes y adultos, una dosis de 0.5 ml.Va de administracin. Intramuscular. En nios

debe aplicar en la zona anterolateral del muslo y adolescentes y adultos en el deltoides.

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTELas vacunas se deben mantener en refrigeracin a utemperatura de 2 a 8 C. Se deben transportar en frose debe evitar la congelacin.

VACUNAS CONTRA EL MENINGOCOCO DISPONIBLES EN MXICMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Menjugate Novartis Meningococo C frasco mpula 1

Menveo Novartis Meningococo ACYW jeringa prellenada


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PATOGNESISEl Streptococcus pneumoniae tiene en su supercie cidolipoteicoico y neuraminidasa, substancias que le permitenadherirse al epitelio respiratorio y cuando se multiplica,penetra a los tejidos.

Recientemente se ha asociado el papel que juega laneuraminidasa presente en la supercie del neumococo y en el virus de la inuenza, esta protena ocasiona quelas infecciones virales por este agente se compliquen coninfecciones invasivas por el Streptococcus pneumoniae debido a la sinergia letal entre estos dos patgenos duran-te las pandemias por inuenza.

Por va hematgena los neumococos infectan los rga-nos blancos o directamente los tejidos respiratorios.

El neumococo tiene la capacidad de activar el sistemainmune porque estimula a los linfocitos B para la produc-cin de IgG especcas, que lo opsonizarn para ser detec-tado y fagocitado por los macrfagos. Sin embargo, en losmenores de dos aos y los ancianos, la respuesta inmunecontra el neumococo no es la adecuada, prueba de elloes la mayor morbi-mortalidad en estos grupos de edad.

DIAGNSTICO

La epidemiologa ha comprobado que la otitis mediaaguda, sinusitis, neumona y bacteriemia son ocasionadasen primer lugar por el Streptococcus pneumoniae, por lotanto el reto del clnico radica en precisar el diagnstico.

Las infecciones por Streptococcus pneumoniae seconrman mediante pruebas de laboratorio del materialpurulento. La tincin de gram y el cultivo del mismo sonobligados. Si se sospecha enfermedad invasora procedela toma de hemocultivo; si hay datos de neuroinfeccin,puncin lumbar para citoqumico y cultivo. La biometra

hemtica podr presentar leucocitosis mayor a 15,000 c-lulas/ml, con predominio de segmentados.

TRATAMIENTOEn la ltima dcada el tratamiento contra el neumococose ha venido complicando debido a la resistencia de estabacteria hacia penicilina, aminopenicilinas, cefalosporinas y macrlidos. Esta situacin genera inquietud entre losclnicos, quienes observan fracasos teraputicos ante estabacteria, principalmente en sus formas invasivas.

Contra el Streptococcus pneumoniae resistente, larecomendacin es utilizar amoxicilina en altas dosis (90mg/Kg./da) o bien cefalosporinas como ceftriaxona, ce-foperazona y ceftazidima.

LAS VACUNASActualmente existen cuatro vacunas producidas a partirde las cpsulas de azcares complejos del Streptococcus pneumoniae. La primera de ellas es la 23 Valente, com-puesta de polisacridos capsulares puricados paraser usada en nios mayores de cinco aos y adultos.Contiene 23 serotipos diferentes, esta vacuna favorece laproduccin de IgM y posteriormente IgG escasas con do-sis repetidas cada cinco aos. Debido a que la respuestainmune es la tpica de un antgeno timoindependiente.

La segunda vacuna sali en E.U. en el ao 2000, es ladenominada heptavalente, compuesta de polisacridos pu-ricados de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F quese encuentran conjugados con una protena diftrica aca-rreadora (CRM197). Una nueva vacuna 13 valente vendra sustituir a la heptavalente valente, con el mismo acarrea-dor e incluyendo los serotipos, 19A, 6A, 7F, 5, 3 y 1, lo quepermitir una cobertura ms amplia que su antecesora.

La cuarta vacuna es la conjugada 10 valente con tresacarreadores proteicos, uno es derivado de Haemophilus inuenzae no tipicable (PDHiNT), que contiene los se-rotipos 4, 6B, 9V, 14, 23F, 1, 5 y 7F. Otro acarreadorderivado diftrico (DT) con el serotipo 19F, y un tercero,de toxina tetnica (TT) con el serotipo 18C.

En las primeras exposiciones antgenoanticuerpo, losserotipos conjugados de las vacunas sern reconocidos porel macrfago y los linfocitos T cooperadores, los cuales ge-nerarn una inmunidad timodependiente. La principal ca-

racterstica de esta vacuna es su capacidad de producir IgG yclulas de memoria de largo plazo, esto signica una mejorproteccin inmunolgica contra el Streptococcus pneumoniae, especialmente en los nios menores de dos aos,donde se encuentra la morbi-mortalidad ms elevada.

INDICACIONESLas vacunas conjugadas se encuentran incluidas en laCartilla Nacional de Vacunacin, estn indicadas paratodos los nios.


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La 23 valente est indicada en nios mayores de cin-co aos y para los adultos despus de los 60.

CONTRAINDICACIONESHipersensibilidad a los componentes de la vacuna.

EFECTOS ADVERSOSLa vacuna polisacrida 23 valente y las conjugadas 7, 13 y10 valente, suelen presentar reacciones como ebre y dolor;eritema, calor, edema e induracin en el sitio de la inyeccin.

Debido a que la vacuna 10 valente tiene tres acarrea-dores no puede usarse simultneamente con antipirti-cos ni antiinamatorios no esteroideos en presencia deebre ya que se puede ver afectada la respuesta inmune.

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINLa vacuna 23 valente se administra por va intramuscularo subcutnea a la poblacin infantil mayor de cinco aos,as como a todas las personas de 60 aos en adelante. Seadministrar la primera dosis despus de los cinco aos yposteriormente un refuerzo cada cinco aos.

ESQUEMAS DE LAS VACUNAS 7 Y 13 VALENTE

LA PRIMERA DOSIS INDICA LA EDAD EN QUE SE INICIA Y HACIA ABAJO LAS SIGUIE1 dosis 2m 4m 6m 7m 9m 12m 15m +

2 dosis 4m 6m 8m 9m 12m 24m 24

3 dosis 6m 8m 10m 15m 15m

4 dosis 12m 12m 15m

Mayores de 24 meses, hasta los 5-9 aos, dosis nica. m: meses

VACUNAS CONTRA EL NEUMOCOCO DISPONIBLES EN MXICOMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN Pulmovax MSD 23 valente polisacrida frasco mpula 1

Pneumo 23 Sano Pasteur 23 valente polisacrida frasco mpula

Prevenar 13 Pzer 13 valente conjugada jeringa prellenada

Synorix GSK 10 valente conjugada jeringa prellenada 1

Las vacunas 7 y 13 valente, se administran por intramuscular, de preferencia en la cara antero lateralmuslo en lactantes o en el msculo deltoides del braen nios pequeos, a dosis de 0.5 ml a partir de los dmeses y hasta los cinco aos. El esquema se detalla esiguiente tabla.

La vacuna 10 valente se aplica por va intramuscua partir de los dos meses y hasta los dos aos, comedad mxima.

El esquema es de tres ms 1 dosis: a los 2, 4, y 12 meses. Las vacunas 10 y 13 valente conjudas, incluidas en la Cartilla Nacional de Vacunacrecomiendan un esquema 2 + 1: 2, 4 y 12 meses.

MANEJO Y ALMACENAMIENTOSe debe almacenar a temperatura de 2 a 8 C fuera dcongelador para evitar la congelacin. Deseche la vana si ha sido congelada.

Evitar el contacto directo de la vacuna con el hielgel congelado.


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MICROORGANISMOEl virus contra la parotiditis est clasicado como un Rubulavirus de la fami-lia Paramixoviridae, es un virus ARN de cadena simple, con una nucleocside helicoidal, tiene aproximadamente un dimetro de 150 nm y cohemaglutinina, hemolisina y neuraminidasa. El virus ha podido recude saliva, lquido cefalorraqudeo, sangre, leche y tejidos infectado

Se inactiva con rapidez mediante calor, formalina, ter, clorofoluz ultravioleta.

PATOGNESISEl virus se trasmite por secreciones de las vas respiratorias, entrnariz y boca y se replica en el epitelio respiratorio y glndulas sa

Despus de la replicacin ocurre una viremia que le permite contaotras glndulas e incluso el sistema nervioso. Aparentemente el vla parotiditis produce una infeccin localizada; sin embargo, se tuna afeccin generalizada. El periodo de incubacin es de 16 a 18el de contagiosidad es de 12 a 25 das, despus de la exposicin.

Entre el 20 y 40% de estas infecciones pasan inadvertidas porqcausan inamacin de las partidas, lo cual no signica que no pinfectar a otras personas.

Padecer la infeccin proporciona inmunidad permanente.

DIAGNSTICOAproximadamente la tercera parte de las parotiditis son subclnicatanto, es necesario conrmar la presencia del virus a travs de un igatorio cuidadoso para buscar antecedentes epidemiolgicos de coprevio. Inicia con ebre, anorexia y cefalea. A las 12 24 horas serpaadas por inamacin y dolor de las partidas, de una o de las una pequea parte de los pacientes maniesta ataque a otros rganoinamacin es de consistencia blanda, los bordes no estn bien dese localiza justo debajo del lbulo de la oreja, el cual se encuentra ulevantado. Hay dolor a los movimientos del maxilar del lado afec

Por el Dr. Antonio Arista Viveros

LA ENFERMEDADEs una afeccin sistmica viral ca-racterizada por la inamacin delas glndulas salivales y que puedeafectar otras como el hgado, cere-bro, pncreas, testculos y ovarios, ya que el virus que lo ocasionatiene anidad por las glndulas yocurre principalmente durante lainfancia.No es una enfermedad incapaci-tante; sin embargo, el reposo evi-ta la diseminacin del virus y las

complicaciones.Durante mucho tiempo las pa-peras y parotiditis epidmicasfueron sinnimas; no obstante, elaislamiento de los virus y el descu-brimiento de pruebas diagnsticase inmunolgicas han permitidocomprender mejor la patogenia y dilucidar el cuadro clnico de laenfermedad.

PAROTIDITIS


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MICROORGANISMOEl virus de la poliomielitis pertenece al grupo de enterovirus, familia Picornaviridae, agentes que vivencomnmente en el tubo digestivo. Tiene un dimetaproximado de 25 nm con ARN. Estable a un pH3.8 a 8.5 y resiste la accin del ter, alcohol, fenoformalina. Se conocen tres serotipos en la enfermedparaltica. Brunhilde (tipo 1), Lansing (tipo 2) y Len (tipo 3) habiendo inmunidad heterotpica entre los t

serotipos. Las infecciones por el tipo uno son las mfrecuentes en Mxico.

PATOGNESISEl virus entra por la boca y su multiplicacin primocurre en la orofaringe y el tracto gastrointestinal, a etapa se le ha llamado tambin viremia menor o pmaria. Una semana despus de su inicio quedan pocvirus en la garganta, pero stos se siguen excretando enheces durante varias semanas. Posteriormente invade

POLIOMIELITISPor el Dr. Marte Hernndez Porras

LA ENFERMEDADEs una infecciosa viral, aguda, transmisible que se pre-senta en una forma endmica con brotes epidmicos.Las palabras polio (gris) y myelos (mdula, reriendola espinal) derivan del griego y se reere a la accindel virus sobre la mdula espinal, lo que deriva enuna parlisis muscular. Se considera como un procesode localizacin enceflica y de neurona motora infe-rior. Suele afectar principalmente a nios menores decinco aos y con algn predominio en estratos socia-les y culturales bajos, lo cual la hace ms frecuente enpases subdesarrollados.La enfermedad tiene una distribucin mundial, el l-

timo caso en Mxico se report en 1990 en el estadode Jalisco y en el resto de Amrica el ltimo fue en1991 en Per. Sin embargo, la Organizacin Mundialde la Salud certic en 1994 la erradicacin de la po-lio en el continente.En marzo del 2005, en la misma OMS se recibierondatos de la presencia de 1,263 casos, principalmenteen frica y en el Sur de Asia. En su reporte anual 2010la OMS dio a conocer algunos resultados sustancialesen la reduccin del nmero de nios paralizados en

Nigeria e India, as como la disminucin del nmerode casos causados por el poliovirus salvaje de tipo tresa nivel mundial. Estos hechos obligan a mantener lascampaas de vacunacin a nivel mundial.


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torrente sanguneo y se disemina por va linftica y neuro-nal a los tejidos del sistema monoctico mononuclear, ascomo a todos los rganos de la economa. A esta segundaetapa se le ha denominado viremia mayor o secundaria.En esta etapa aparecen signos y sntomas prodrmicos dela enfermedad, es cuando pueden detectarse anticuerposespeccos, (tres a cinco das del inicio) por tcnica deElisa y cultivos.

Los poliovirus tienen tropismo por el SNC; se replicanen las neuronas motoras del cuerno anterior y el tallo ce-rebral donde se observa destruccin celular con inltradolinfocitario de clulas plasmticas y macrfagos, necrosisneuronal, cromatlisis, neuronofagia y ocasiona las mani-festaciones tpicas de la poliomielitis.

DIAGNSTICOAsintomtica. Es la forma ms frecuente de la enfermedad y se presenta en 90 o 95% de los casos.

Abortiva. Ocurre en cuatro al ocho por ciento de loscasos, con signos y sntomas inespeccos como cualquierinfeccin viral. Fiebre, nausea, vmito, diarrea, anorexia,tos y ocasionalmente rigidez de nuca. Manifestacionesque regularmente desaparecen de uno a tres das.

No paraltica. Representa entre uno y dos por ciento delas presentaciones con signos y sntomas como en la for-ma anterior, adems se agregan signos menngeos (rigi-dez de nuca, signo de Brudzinsky y Kerning) o enceflicos(vmitos en proyectil y confusin mental), mismos que semaniestan como meningitis asptica. Puede haber dolo-res musculares, hiperestesia e hipertona de los msculosposteriores del cuello. En esta forma hay cambios en losreejos osteotendinosos, que puede ser indicativo de ins-talacin de parlisis inminente.

Paraltica. Se presenta en el 1 o 2% de los restantes, esuna progresin de las anteriores y se caracteriza por presentarebre de hasta 39C, cefalalgia, raquialgia, dolor al movilizarmasas musculares entre dos y cinco das presentando pos-terior parlisis de los mismos, segn el sitio afectado de lamdula. Adems de la presencia de vmitos, rigidez de nuca y columna, alteraciones de la conciencia, convulsiones y afec-cin de pares craneales en particular el III, IX, X, y XI.

La parlisis puede ser: a) Asimtrica, que puede afectara ambas extremidades pero con predileccin de una. b)

Con prdida de movilidad de grupos musculares proxi-males afectados. c) Flacida o atona con atroa posterior.d) Arreexia osteotendinosa y ms tarde atroa, reaccinde degeneracin y por ltimo e) Con sensibilidad con-servada.

La citoqumica del lquido cefalorraqudeo (LCR) pre-senta elevacin del nmero de clulas, con predominio demononucleares, proteinorraquia y glucosa normal, similara lo que ocurre en la meningitis asptica. El virus puedeaislarse de faringe o de heces durante la etapa aguda dela enfermedad y en ocasiones hasta dos o tres meses des-pus. Tambin se puede obtener de muestras de sangre ydel lquido cefalorraqudeo, aunque el aislamiento rara vezse logra, en especial de LCR. La serologa es de utilidad albuscar elevacin de ttulos de anticuerpos por tcnica deElisa. Se recomienda un estudio completo que incluya neu-roconduccin sensorial y motora, electromiografa principal-mente a partir de la tercera semana de iniciado el cuadro.

TRATAMIENTONo existe tratamiento especco y las medidas teraputi-cas son de apoyo, sostn y rehabilitacin.

LAS VACUNASExisten dos tipos de vacunas en la ac-tualidad: La de virus vivos atenuados(OPV) o Sabin y la de poliovirus in-activados de potencia incrementada(IPV) o Salk.

La OPV se utiliza para inmunizar ma-sivamente, est como vacuna adicional en elEsquema Nacional de Vacunacin para aplicarse durantelas campaas de revacunacin. Es trivalente, de virus vi-

vos atenuados, alta inmunogenicidad en mucosa intesti-nal y farngea, y de bajo costo.Se distribuye en envases de 20 dosis, a razn de dos

gotas por dosis inmunizante, en recipiente plstico quecontiene trazas de estreptomicina y neomicina sin conte-ner conservadores.

Los virus de la vacuna son excretados en las heces delas personas vacunadas hasta por seis semanas despus,hecho benco, dado que el virus excretado podra inmu-nizar a contactos vivos no vacunados.


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CARACTERSTICAS DE IPV-EIPVEsta vacuna ya est incluida en el esquema primario dela Cartilla Nacional de Vacunacin.

Tambin llamada tradicionalmente vacuna Salk,trivalente, desarrollada en distintos pasos para la con-centracin, puricacin y tratamiento con formaldehdopara la eliminacin de su patogenicidad, manteniendo

su capacidad inmunognica. En algunos pases se dibuye en una sola dosis inmunizante de 0.5 ml en unaringa llena. En Mxico esta vacuna est combinadaDPT, DPT+Hib y DPT+Hib+Hepa.B. Actualmente incrementado la potencia antignica de esta vacunest estandarizada de acuerdo con las referencias deOMS, conocindose con las siglas de eIPV. Despula tercera dosis de IPV, las tasas de seroconversin pel poliovirus 1, 2 y 3 son altamente elevadas (99-100

Tambin es importante resaltar que no se ha repotado asociacin de polio paraltica relacionada con vacuna, como ha sido el caso de la vacuna OPV enquemas primarios de algunos pases.

INDICACIONES OPVEsta vacuna est indicada siempre y cuando el paciehaya completado su esquema de vacunacin primacon la vacuna IPV. Slo se aplicar como un refuedurante las campaas de vacunacin masiva. En cde utilizar otra vacuna de virus atenuados debe dejapasar un intervalo de cuatro semanas.

INDICACIONES EIPV

Por el perl de seguridad y ecacia es la vacuna remendada en el esquema primario en lactantes de catodo el mundo debido a que no hay posibilidad de pliomielitis relacionada con la vacuna. Tambin es vacuna que se recomienda para proteccin contra la pliomielitis en pacientes inmunodecientes (incluyepositivos a VIH), para los contactos caseros de perso

VACUNAS CONTRA LA POLIOMIELITIS DISPONIBLES EN MXICMARCA LABORATORIO VACUNA PRESENTACIN

Sabin Birmex OPV 20 dosis orales 2 gotasQuadracel Sano Pasteur DPTa+IPV frasco mpula 1

Infanrix IPV GSK DPTa+IPV jeringa prellenada 1

Infanrix IPV+Hib GSK DPTa+IPV+Hib jeringa prellenada

Infanrix hexa GSK DPTa+IPV+Hib+Hep B jeringa prellenada

Pediacel Sano Pasteur DPTa+IPV+Hib frasco mpula 1

Pentaxim Sano Pasteur DPTa+IPV+Hib frasco mpula


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con inmunodeciencias, adultos no inmunizados o inmunizados en forma incocon riesgo de exposicin al virus silvestre, embarazadas cuando as lo amerite.

CONTRAINDICACIONESOPV. Embarazo, pacientes inmunodeprimidos incluyendo pacientes con VIH y a pacientes con enfermedad inmunosupresora. Enfermedad febril aguda o diarreica p

Contraindicaciones IPV. Reacciones analcticas a alguno de los componevacuna. (Como a la neomicina, estreptomicina y polimixina B).

EFECTOS ADVERSOSOPV. Se han informado casos ocasionales de parlisis asociada a vacuna y snGuillian-Barr en receptores sanos de vacuna de virus vivos atenuados.

Con la vacuna eIPV se han reportado reacciones locales de eritema, dolor e ide entre uno y 13%, ocasionalmente ebre como reaccin sistmica hasta en 38

DOSIS, ESQUEMA Y APLICACINOPV. Se administran dos gotas de la vacuna por va oral. Se aplican durante lasnacionales de vacunacin llamadas Semanas Nacionales de Salud, como adicion

IPV. En nuestro pas esta vacuna slo se consigue en forma combinada con otngenos, por lo general la dosis ya combinada es de 0.5 ml para aplicacin intra

El esquema primario es de cuatro dosis, a los dos, cuatro, seis y 18 meses de edanacin previa con esta vacuna no contraindica la posibilidad de reforzar el esquema

ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTELa vacuna debe mantenerse en refrigeracin a temperatura de 2 a 8 C sin llegar lacin ya que esto reduce su potencia. Debe evitarse almacenarse en contacto dhielo o gel refrigerante.

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MICROORGANISMOEs un virus de la familia Rahbdoviridae del gnero Lyssavirus tipo 1 conun hilo sencillo de ARN, tiene forma de bala, con un dimetro de 1por 80 nm, rodeado de espculas con terminaciones en forma de que llegan a medir siete a 10 nm. Es un virus que tiene una membi-lipdica que recubre la nucleocpside, fundamental en la patogvirulencia. El virus rbico en su fase extracelular es frgil al aire, llos antispticos comunes, pero cuando se encuentra en el interiorclula es extremadamente resistente.

PATOGNESISEl virus puede penetrar a travs de mucosas, inclusive la digestivsobre todo por la piel, en cualquier herida, aunque sea pequea, d

se replica de manera activa durante tres das. Al ser un virus neurviaja a travs de los axones de los nervios a una velocidad de tres mhora con direccin centrpeta hasta alcanzar el encfalo, lo que exprolongado y variable tiempo de incubacin, por lo tanto, las rems inervadas y cercanas al encfalo tendrn un periodo de incubms corto que aquellas que se encuentran con poca inervacin y lelas que tendrn uno ms largo.

Una vez dentro del nervio el transporte es pasivo hasta llegar al endonde se reproduce con lentitud exclusivamente en las neuronas contividad para las clulas de Purkinje o las del cuerpo de Ammon; en

la corteza cerebral o el tlamo donde el virus se

manual de vacunas 2011-2

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