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Manizales (Colombia) Vol. 19 No. 2 142 p. julio - diciembre 2014 ISSN 0121-7577

REVISTA HACIA LA PROMOCIÓN DE LA SALUDISSN 0121-7577- Fundada en 1993 -Periodicidad semestralTiraje 300 ejemplaresVol. 19, No. 2, 142 p. julio - diciembre, 2014Manizales – Colombia

Universidad de CaldasFelipe César Londoño López RectorÓscar Eugenio Tamayo ÁlzateVicerrector AcadémicoLuisa Fernanda Giraldo ZuluagaVicerrectora de Investigaciones y PostgradosGermán Mejía RiveraVicerrector AdministrativoMaría Victoria Benjumea RincónVicerrectora de ProyecciónClaudia Patricia Jaramillo ÁngelDecana Facultad de Ciencias para la Salud

La Revista Hacia la Promoción de la Salud es una publicación de carácter científico, tiene como finalidad socializar las experiencias investigativas, académicas y de proyección de docentes, estudiantes y profesionales de las áreas de la salud, ciencias sociales y afines.

Indexada porLiteratura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS).Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas (Publindex – Categoría A2).LATINDEX.Scientific Electronic Library Online (SciELO).Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (REDALYC).EBSCO Host Fuente Académica Premier.SciELO Citation Index de ISI.

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Asesora Académica Sonia Inés Betancur López Enfermera, Mg. en Desarrollo Educativo y SocialDocente Universidad de Caldas

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Equipo de Apoyo a la EdiciónAlexandra Giraldo OsorioEnfermera Profesional de Apoyo a la RevistaNatalia López PalacioEstudiante, Becaria de la Revista

Comité Técnico de la EdiciónJuan David Giraldo MárquezCoordinador Comité TécnicoGerardo Quintero CastroCorrección de EstiloSilvia L. SpaggiariTraductora al InglésÉlida Duque FlórezTraductora al PortuguésJuan David López GonzálezDiagramaciónCarlos Fernando Nieto BetancurImplementación Metodología SciELOCarlos Eduardo Tavera PinzónSoporte Tecnológico

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EdiciónUniversidad de CaldasVicerrectoría de Investigaciones y Postgrados

La responsabilidad de lo expresado en cada artículo es exclusiva del autor y no expresa ni compromete la posición de la Revista. El contenido de esta publicación puede reproducirse citando la fuente.

CONTENIDO

EDITORIALSilvina Berra

INVESTIGACIONES

Atención prenatal: entre la búsqueda de los derechos y la resignaciónFlor de María Cáceres ManriqueGloria Molina Marín

Andrea Hernández Quirama

Incidencia y factores de riesgo asociados a enfermedad diarreica aguda por rotavirus, Santa Marta, 2012Yolima Pertuz Meza

Conocimientos sobre VIH/SIDA en adolescentes de una universidad en Cartagena – Colombia, 2011Carmen Elena Díaz MontesLisett Cantillo UribeKelly García VergaraLudys Martínez MarencoJayson Vega Recuero

Percepción personal y hábitos alimentarios en el contexto escolar en niños mexicanos de zonas marginadasMartha Leticia Gaeta GonzálezJudith Cavazos ArroyoBeatriz Pérez Armendáriz

Caracterización de la mortalidad perinatal en Manizales, Colombia 2009-2012Diana Patricia Bernal CortésDora Cardona Rivas

La relación entre la centralidad urbana y los atropellamientos en Ciudad Juárez, MéxicoVladimir Hernández-HernándezLiliana De Haro-De León

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Manizales (Colombia) Vol. 19 No. 2 142 p. julio - diciembre 2014 ISSN 0121-7577

Impacto de cambios sociales en la decisión de lactancia exclusiva en Colombia entre 1995 y 2010Jenny Carolina Hernández CardozoAdriana Carolina Silva AriasJaime Andrés Sarmiento Espinel

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Programas de promoción y prevención para el abordaje de la obesidad infantilYúber Liliana Rodríguez RojasYenny Paola Argüello Gutiérrez

AUTORES

INDICACIONES PARA LOS AUTORES

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Manizales (Colombia) Vol. 19 No. 2 142 p. July - December 2014 ISSN 0121-7577

CONTENTS


RESEARCHES

Prenatal care: between the search for the rights and resignationFlor de María Cáceres ManriqueGloria Molina Marín


Incidence and risk factors associated with acute diarrheal disease by Rotavirus, Santa Marta, 2012Yolima Pertuz Meza

Undergraduate teenage students’ knowledge about HIV/AIDS in a university in the city of Cartagena Colombia, 2011Carmen Elena Díaz MontesLisett Cantillo UribeKelly García VergaraLudys Martínez MarencoJayson Vega Recuero

Personal perception and eating habits in the school context in mexican children from marginalized areasMartha Leticia Gaeta GonzálezJudith Cavazos ArroyoBeatriz Pérez Armendáriz

Characterization of perinatal mortality in Manizales, Colombia, 2009-2012Diana Patricia Bernal CortésDora Cardona Rivas

The relationship between urban hierarchy and pedestrian injury collisions in Ciudad Juárez, MexicoVladimir Hernández-HernándezLiliana De Haro-De León

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Impact of social changes in the decision of exclusive breastfeeding in Colombia between 1995 and 2010Jenny Carolina Hernández CardozoAdriana Carolina Silva AriasJaime Andrés Sarmiento Espinel

REVIEW ARTICLE

Promotion and prevention programs for the treatment of childhood obesity: a systematic reviewYúber Liliana Rodríguez RojasYenny Paola Argüello Gutiérrez

AUTHORS

AUTHOR GUIDELINES

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CONTEÚDO


INVESTIGAÇÕES

Atenção prenatal: entre a búsca dos direitos e a resignaçãoFlor de María Cáceres ManriqueGloria Molina Marín


Incidencia e fatores de risco associados a doenças diarréica aguda por rotavirus, Santa Marta, 2012Yolima Pertuz Meza

Conhecimentos sobre VIH/AIDS em adolescentes de uma universidade em Cartagena – Colômbia, 2011Carmen Elena Díaz MontesLisett Cantillo UribeKelly García VergaraLudys Martínez MarencoJayson Vega Recuero

Percepcão pessoal e hábitos alimentares no contexto escolar em crianças mexicanos de zonas marginadasMartha Leticia Gaeta GonzálezJudith Cavazos ArroyoBeatriz Pérez Armendáriz

Caracterização da mortalidade perinatal em Manizales, Colômbia, 2009-2012Diana Patricia Bernal CortésDora Cardona Rivas

A relação entre a centralidade urbana e os atropelamentos em Cidade Juárez, MéxicoVladimir Hernández-HernándezLiliana De Haro-De León

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Manizales (Colombia) Vol. 19 No. 2 142 p. julho - dezembro 2014 ISSN 0121-7577

Impacto de cambios sociais na decisão de lactanção exclusiva em Colômbia entre 1995 e 2010Jenny Carolina Hernández CardozoAdriana Carolina Silva AriasJaime Andrés Sarmiento Espinel

ARTIGO DE REVISÃO

Programas de promoção e prevenção para a abordagem da obesidade infantil: uma revisão sistemáticaYúber Liliana Rodríguez RojasYenny Paola Argüello Gutiérrez

AUTORES

INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES

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EDITORIAL

COLABORACIÓN IBEROAMERICANA PARA LA INVESTIGACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD

La evaluación de la atención primaria de la salud debe ser una prioridad en la agenda política y científica. El desarrollo de la estrategia propuesta desde la reunión de Alma Ata ha sido hasta ahora insuficiente y necesitamos conocer en qué medida se cumplen aquellos principios, cada vez más convincentemente reconocidos como fundamentales para el logro de una mejor salud de la población y más equidad de un modo más eficiente (1).

La investigación en servicios de salud es un reto por la complejidad de los determinantes, el escenario, las situaciones en las que se produce el encuentro de las personas con el sistema de salud. En la inmensa mayoría de los países, los sistemas están fragmentados en subsistemas con elementos estructurales y funcionales muy diferentes, que se rigen por reglas desiguales y que promueven inequidad en el acceso y el uso de servicios, así como probablemente en los resultados que estos pueden producir en la salud de la población.

Barbara Starfield definió cuatro funciones “esenciales” de la atención primaria de la salud en el primer nivel de los sistemas sanitarios: facilitar el acceso en el primer contacto con el sistema en cada nuevo evento de salud a una atención centrada en la persona a lo largo del tiempo, con una amplia gama de servicios disponibles adecuados y capaces de resolver la mayor cantidad de necesidades de la comunidad y eficiente en la coordinación de la atención de la persona en los diferentes niveles del sistema (2). Además, estableció necesario enfocar la atención en la familia y en la comunidad, así como atender a las características culturales de la población de cada proveedor de servicios. Estas funciones pueden ser medidas por los instrumentos Primary Care Assessment Tools (PCAT), que permiten recoger la perspectiva de gestores, profesionales de salud y de la población, siendo esta última una de las fortalezas de estas herramientas. La familia de cuestionarios PCAT fue desarrollada en los Estados Unidos de América (EUA) y se está utilizando en muchos países, entre los que Brasil y Canadá son ya referentes por su producción científica en esta línea, con más de 50 publicaciones que refieren a este modelo de evaluación.

En Iberoamérica, cuatro países realizaron un cuidadoso proceso de adaptación de estos instrumentos, incluyendo pruebas de fiabilidad y validez: Brasil (3, 4), España (5, 6), Argentina (7, 8) y Uruguay (9). El método de adaptación transcultural seguido es más que una traducción: integra a profesionales y personas de la comunidad en grupos focales y entrevistas para garantizar su adecuación cultural a la población local y la equivalencia semántica entre las diferentes versiones que se van obteniendo. En

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estos procesos, la propia autora del modelo teórico y de los instrumentos realizó la revisión externa para comprobar la equivalencia entre las versiones locales producidas y las versiones originales. En estos cuatro países, actualmente se están implementando estudios con estas herramientas para evaluar la atención primaria de la salud.

El grupo de investigadores que acumuló esta experiencia fundó la colaboración iberoamericana IA-PCAT (10) tras el fallecimiento de la profesora Starfield, para consolidar sus interacciones y dar soporte a otros grupos de la región interesados en utilizar el conjunto PCAT. Actualmente, Ecuador y Colombia se han sumado a esta iniciativa y están llevando a cabo los procesos de adaptación de los instrumentos para poder utilizarlos convenientemente en un futuro cercano.

La colaboración IA-PCAT muestra ya sus frutos en reuniones y productos científicos, pero el valor más importante es el potencial futuro en propuestas como la protocolización de nuevas adaptaciones capitalizando la experiencia ya ganada, la armonización de los instrumentos y de manuales de uso en lengua española, el establecimiento de bases para la implementación en diferentes situaciones y contextos de nuestra región, y la posibilidad de realizar estudios multicéntricos internacionales que permitan comparar sistemas y subsistemas de la región.

Esta propuesta pretende ser un aporte más para la evaluación de la atención primaria de la salud en la región iberoamericana, que debe avanzar en el campo de la investigación para el fortalecimiento de los servicios de salud, tendiente a mejorar sus resultados y reducir las inequidades en salud.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit. 2012; 26(S):20-26.

2. Starfield B. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001.

3. Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, et al. Consistência interna e confiabilidade do Instrumento de Avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad Saúde Publica. 2006; 22(8):1649-59.

4. Macinko J, Almeida C, Klingelhoefer de Sa P. A rapid assessment methodology for the evaluation of primary care organization and performance in Brazil. Health Policy Plan. 2007; 1-11.

5. Pasarín MI, Berra S, Rajmil L, Solans M, Borrell C, Starfield B. Un instrumento para la evaluación de la atención primaria de salud desde la perspectiva de la población. Aten Primaria. 2007; 39(8):395-401.

6. Pasarín MI, Berra S, González A, Segura A, Tebé C, García-Altes A, Vallverdú I, Starfield B. Evaluation of Primary Health Care: the “Primary Care Assessment Tools-Facility version” for the Spanish Health System. Gac Sanit. 2013; 27(1):12-18.

7. Berra S, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, Mamondi V, Starfield B. Adaptación del conjunto de instrumentos para la evaluación de la atención primaria de la salud (PCAT) al contexto argentino. Rev Arg Salud Pública. 2011; 2(8):6-14.

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8. Berra S, Hauser L, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, Oliveira MMC, Starfield B, Harzheim E. Validez y fiabilidad de la versión argentina del PCAT-AE para valorar la atención primaria de la salud. Rev Panam Salud Pública. 2013; 33(1):30-9.

9. Grupo PCAT.UY; Pizzanelli M, Ponzo J, Buglioli M, Toledo A, Casinelli M, Gómez A. Validación de Primary Care Assessment Tool (PCAT) en Uruguay. Rev Med Urug. 2011; 27(3):187-189.

10. Colaboración IA-PCAT [Internet]. Córdoba, Argentina: Centro de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Universidad Nacional de Córdoba; 2 de agosto de 2012. [Acceso 25 de noviembre de 2013]. Disponible en: http://ciess.webs.fcm.unc.edu.ar/grupo-ia-pcat-2/

SILVINA BERRAInvestigadora CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas)

Escuela de Salud Pública, Universidad Nacional de Córdoba, Argentina [email protected]

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Investigaciones

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 19, No.2, julio - diciembre 2014, págs. 15 - 25 ISSN 0121-7577

ATENCIÓN PRENATAL: ENTRE LA BÚSQUEDA DE LOS DERECHOS Y LA

RESIGNACIÓNFlor de María Cáceres Manrique*

Gloria Molina Marín**Andrea Hernández Quirama***

Recibido en enero 20 de 2014, aceptado en mayo 16 de 2014

Citar este artículo así: Cáceres Manrique FM, Molina Marín G, Hernández Quirama A. Atención prenatal: entre la búsqueda de los derechos y la resignación. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 15-25.

ResumenObjetivo: Comprender las estrategias que usan las gestantes para obtener servicios de atención prenatal con calidad. Materiales y Métodos: Estudio cualitativo con sustento teórico en el Interaccionismo Simbólico y uso de los métodos de la Teoría Fundamentada. Se realizaron entrevistas en profundidad a 18 gestantes y se hizo observación de las interacciones entre las gestantes, y de ellas con el personal de salud en los escenarios de atención prenatal. La información fue analizada paralelamente con su recolección, mediante codificación y categorización, aplicando la comparación constante y el muestreo teórico, hasta lograr saturación de las categorías emergentes. Resultados: Emergieron dos categorías: atención satisfactoria a toda costa y resignación. La primera, presente en los discursos de las gestantes que, empoderadas de sus derechos, se valen de estrategias como acudir al servicio de urgencias, argumentar y resaltar sus necesidades, consultar con profesionales familiares o conocidos, poner quejas, llamar la atención, buscar información adicional, rezar y hasta llorar, con el fin de hacer efectivo el derecho a ser atendidas. Mientras que otro grupo de gestantes, se resignan con la atención que les brindan, a veces justifican la baja calidad y agradecen. Conclusiones: Estas categorías dan cuenta, por un lado, del empoderamiento que algunas gestantes han logrado construir alrededor del derecho a la salud, pero también de las profundas inequidades en la obtención de servicios integrales de atención prenatal.

Palabras claveAtención prenatal, servicios de salud, mujeres embarazadas, derecho a la salud, investigación cualitativa (fuente: DeCS, BIREME).

* Enfermera. Doctora en Salud Pública. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] ** Enfermera. PhD in Health Service Management. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.Correo electrónico: [email protected]*** Trabajadora Social. Doctora en Investigaciones Feministas y Género. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

16 Flor de María Cáceres Manrique, Gloria Molina Marín, Andrea Hernández Quirama

PRENATAL CARE: BETWEEN THE SEARCH FOR THE RIGHTS AND RESIGNATION

Abstract

Objective: To understand the strategies used by some pregnant women to obtain quality prenatal care. Materials and Methods: Qualitative study with theoretical support in Symbolic Interactionism and use of Grounded Theory methods. In-depth interviews with 18 pregnant women, and observation of interactions among pregnant women and with the health care personnel in prenatal care settings were conducted. The information was analyzed in parallel with its collection, coding and categorization by applying the constant comparison and theoretical sampling, to achieve saturation of the emerging categories. Results: Two categories emerged: satisfactory healthy services and resignation. The first one was present in the speeches of the pregnant women who, empowered by their rights, used strategies such as going to the emergency room, arguing and highlight their needs, consulting with family or professional acquaintances, bringing complaints, calling attention, searching for additional information, praying and even weeping in order to have their right to be attended become effective. Meanwhile, another group of pregnant women are resigned to the care they receive and they sometimes justify the low quality of health services and are thankful. Conclusions: These categories give an account on the one hand, of the empowerment of some pregnant women have been able to build around their right to health but on the other hand of the deep inequity in obtaining comprehensive prenatal care.

Key wordsPrenatal care, health services, pregnant women, qualitative research, right to health (source: MeSH, NLM).

ATENÇÃO PRENATAL: ENTRE A BÚSCA DOS DIREITOS E A RESIGNAÇÃO

ResumoObjetivo: Compreender as estratégias que usam as gestantes para obter serviços de atenção pré-natal com qualidade. Materiais e Métodos: Estudo qualitativo com sustento teórico no interacionismo Simbólico e uso dos métodos da Teoria Fundamentada. Realizaram se entrevistas em profundidade a 18 gestantes e se fez observação das interações entre as gestantes, e delas com o pessoal de saúde nos cenários de atenção pré-natal. A informação foi analisada paralelamente com sua colheita, mediante codificação e categorização, aplicando a comparação constante e a amostragem teórica, até lograr saturação das categorias emergentes. Resultados: Emergiram duas categorias: atenção satisfatória a todo custo e resignação. A primeira, presente nos discursos das gestantes que, empoeiradas de seus direitos, se valem de estratégias como acudir ao serviço de urgências, argumentar e ressaltar suas necessidades, consultar com profissionais familiares ou conhecidos, por queixas, chamar a atenção, buscar informação adicional, rezar e até chorar, com o fim de fazer efetivo o direito a ser atendidas. Enquanto que outro grupo de gestantes resigna se com a atenção que brindam lhe, às vezes justificam a baixa qualidade e agradecem. Conclusões: Estas categorias dão conta; por um lado, do apoderamento que algumas gestantes têm logrado construir ao redor do direito à saúde, mas também das profundas iniqüidades na obtenção de serviços integrais de atenção pré-natal.

Palavras ChaveAtenção pré-natal, serviços de saúde, mulheres grávidas, direito à saúde, pesquisa qualitativa (fonte: DeCS, BIREME).

17Atención prenatal: entre la búsqueda de los derechos y la resignación

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 19, No.2, julio - diciembre 2014, págs. 15 - 25

INTRODUCCIÓN

En el marco de la salud con perspectiva de derechos (1) la atención prenatal a las mujeres embarazadas es catalogada como prioritaria, pues dicha atención es considerada un determinante, tanto de la salud de la gestante, como la de su hijo por nacer. Los resultados del proceso en ambos grupos poblacionales son de tal relevancia que están catalogados como indicadores del nivel de vida de la población, así como de la cobertura y calidad de los servicios de salud, del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y de las inequidades sociales existentes en una comunidad; de ahí su denominación como eventos de interés en salud pública o eventos trazadores.

Ahora bien, la Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) considera que la salud materno-infantil ha sido objeto de programas específicos, estrategias de atención y demanda de recursos desde hace más de un siglo, y que aunque sigue siendo una prioridad, lo que se espera de estos es un cambio de actitud frente a la salud de madres e hijos. De tal manera que ya las gestantes no solo sean destinatarias de programas bienintencionados, sino que ahora ellas reclaman el acceso a la atención con calidad, como un derecho que debe ser garantizado por el Estado, no solo como su compromiso desde lo técnico, sino también como un imperativo ético y político.

Sin embargo, en Colombia se presentan situaciones en las cuales hay desencuentros entre los derechos de la gestante y la respuesta real que le dan las instituciones de salud. Esto con frecuencia genera tensiones entre ellas y los profesionales de la salud, en los escenarios de atención prenatal, con consecuencias que van en detrimento de la calidad de la atención, de los servicios obtenidos y de la salud del binomio madre-hijo. Estudios previos (3-6) muestran que estas situaciones de desencuentro tienen sus orígenes en el modelo de prestación de servicios de salud actual, que más que defender la salud como un derecho de las gestantes, la desdibuja como un negocio rentista, fragmentado,

centrado en la obtención de lucro, la contención de costos, y con atención diferenciada según la capacidad económica de las gestantes, más que en sus necesidades particulares.

En respuesta a lo anterior, y de acuerdo con las premisas del Interaccionismo Simbólico, las gestantes se consideran a sí mismas como sujetos de derechos y agentes activos que interpretan, clasifican y reconstruyen los significados que reciben del contexto social y de su interacción con la realidad; los transforman, gracias a que poseen un self (sí mismo) que les permite interactuar consigo mismas, hacerse auto-indicaciones y producir respuestas divergentes de las expectativas relacionadas a su lugar en la estructura social y a los roles asignados dentro de sus grupos de referencia. Respuestas que pueden ser opuestas a las esperadas y que obedecen a la acción del self (7).

Siguiendo estos planteamientos y con el objetivo de comprender las estrategias que usan las gestantes para obtener servicios de atención prenatal con calidad, se llevó a cabo el presente estudio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación cualitativa, con sustento teórico en el Interaccionismo Simbólico (7) y utilizando como método la Teoría Fundamentada (8) y la observación. El estudio fue aprobado por los comités de ética de las instituciones participantes (Universidad de Antioquia y Universidad Industrial de Santander).

Se llevaron a cabo entre una y cuatro entrevistas en profundidad a 18 gestantes mayores de 14 años, residentes en diferentes estratos socioeconómicos del área urbana de Bucaramanga, quienes estaban afiliadas a diferentes regímenes de aseguramiento, incluso no afiliadas, cuyos embarazos tenían diferentes edades gestacionales a la hora de las entrevistas, durante el año 2012.


Las gestantes fueron contactadas en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), tanto públicas como privadas, a donde ellas asistían para recibir atención prenatal. Además se hizo búsqueda comunitaria usando la estrategia de bola de nieve, con el fin de captar gestantes que no habían asistido a control prenatal en ninguna institución. A estas últimas gestantes se les asesoró y se coordinó con la institución correspondiente para iniciar atención prenatal. En las IPS visitadas, se realizó observación participante y no participante, de las interacciones de las embarazadas con otras gestantes en las salas de espera y con el personal de salud que les prestaba los servicios de atención prenatal, tanto en las salas de espera como en los consultorios donde recibían la atención por parte de los profesionales de la salud: médicos, enfermeras y nutricionistas, principalmente; para lo cual se obtuvo previo consentimiento informado tanto de la gestante como del profesional de la salud que las atendía.

Las entrevistas fueron grabadas y transcritas en archivos de texto. De igual manera se procedió con los diarios de campo que contenían las observaciones realizadas. La información tanto de las entrevistas como de las observaciones, fue analizada en forma simultánea conforme se iba produciendo su recolección. Para ello, los textos de las entrevistas y de los diarios de campo de observaciones fueron revisados y leídos línea por línea, por dos de las investigadoras. De esta manera se generaron códigos usando un sistema de codificación manual y abierta, y de categorización basada en el método de comparación constante y de muestreo teórico, hasta lograr saturación de las categorías emergentes (8). Se triangularon las técnicas utilizadas y las fuentes consultadas. Los resultados se validaron en grupos focales con gestantes en las instituciones de la ciudad donde se llevan a cabo los programas de atención prenatal. Vale la pena aclarar que las gestantes que fueron captadas en la comunidad que no habían iniciado control prenatal, luego de la gestión realizada por

el equipo investigador, pasaron a pertenecer al grupo que recibe atención prenatal; así, todas ellas participaron en la validación de los resultados. A continuación se presentan los resultados con base en la triangulación de técnicas y fuentes, sin discriminarlos.

RESULTADOS

Descripción de las participantes

Las 18 gestantes entrevistadas procedían de cinco de los seis estratos socioeconómicos en que está clasificada la ciudad. Sus edades al momento de la entrevista estaban entre 14 y 38 años. Al momento de la entrevista, ellas habían cursado entre cinco y 16 años de escolaridad, con promedio de 12 años. Once de ellas residían en viviendas clasificadas en estratos socioeconómicos 0, 1, 2 o 3 (que denominamos bajos), y siete en estratos 4 o 5 (que denominamos altos). El número de gestaciones por mujer estaba entre una y seis. Para 10 gestantes este era su primer embarazo, para cinco el segundo y para las otras tres: el tercero, quinto y sexto. Las mujeres de mayor paridad, vivían en estratos bajos y su promedio de embarazos fue de 2,2, mientras que para quienes vivían en estrato alto fue de 1,5 embarazos por mujer. Con relación al estado civil de las participantes se encontró que entre las 11 embarazadas procedentes de estratos bajos, seis eran solteras, tres vivían en unión libre y dos eran casadas, mientras que de las siete procedentes de estratos altos, seis eran casadas y una vivía con su pareja en unión libre. En cuanto a la afiliación al Sistema General de Seguridad Social (SGSSS): 12 pertenecían al régimen contributivo, cinco al subsidiado y una no estaba afiliada al SGSSS al momento de la primera entrevista, por lo tanto no había recibido atención prenatal. A ella se le dio asesoría y se hizo acompañamiento para que lograra su afiliación al SGSSS y su inicio de atención prenatal.



Descripción de los escenarios de observación

Los escenarios de observación fueron principalmente las salas de espera, previas a la atención, y los consultorios donde los profesionales realizan la atención prenatal a las gestantes. Las observaciones allí realizadas, dan cuenta de que estos espacios se configuran en escenarios ricos en oportunidades de interacción y de compartir entre las gestantes. En las salas de espera, las embarazadas aprovechan para intercambiar información de interés sobre diferentes tópicos relacionados con la gestación, para narrar sus experiencias, preocupaciones y temores, y para dar y recibir consejos, recomendaciones, e información relacionada con los servicios de salud. Se destaca la espontaneidad, la camaradería y la solidaridad entre ellas.

Dentro del consultorio, lo que se observó con mayor frecuencia, es que el diálogo es menos espontáneo, más formal y, en la mayoría de los casos, no hay una verdadera comunicación. Las oportunidades de intercambio visual entre el profesional y la gestante son restringidas por la presencia del computador, y el tiempo de encuentro se ve limitado por otras tareas como registrar la información en el sistema. Al respecto, una gestante decía después de la consulta que el profesional no parecía estar interesado en ella como persona, ni en su salud y la del bebé, sino en llenar un registro, un número, en sacarla rápido de la consulta para atender a la siguiente usuaria de la lista.

Categorías emergentes

De los discursos de las gestantes y de la observación realizada emergieron dos categorías con relación a la atención prenatal recibida. La primera de ellas fue denominada “Atención prenatal satisfactoria a toda costa” y la segunda “Atención con resignación”. Ambas se describen a continuación.

Atención prenatal satisfactoria a toda costa

Esta categoría emergió principalmente en aquellas gestantes que conocen sus derechos, quienes están empoderadas con el cuidado de su salud durante el embarazo, sobre todo aquellas con mayor nivel de educación, con acceso a otras fuentes de información, por ejemplo a través de Internet, películas, videos o revistas. Ellas buscan por diferentes estrategias obtener atención en salud, que sea de buena calidad, completa y oportuna, de tal manera que les permita satisfacer sus necesidades en salud, resolver sus inquietudes y mitigar sus preocupaciones.

Entre las estrategias usadas para obtener atención oportuna está la de acudir a los servicios de urgencias en lugar de solicitar cita o acudir a los servicios de consulta externa, cuando identifican cualquier signo que ellas consideran señal de peligro o de problemas en su salud o del bienestar del bebé. Ellas esperan allí ser atendidas en forma inmediata, sin necesidad de tener que hacer trámites, ni pedir autorizaciones. Así lo expresan algunas gestantes:

Yo he ido tres veces a urgencias cuando no siento el bebé, así el Dr. me regañe y me diga que son sólo ganas de molestar. (32 años, segundo embarazo, profesional, estrato alto)

Esperé hasta la noche y luego fui al hospital, porque sabía que allí por urgencias lo atienden a uno rápido, sin tanto trámite. (17 años, primer embarazo, séptimo grado, estrato bajo).

Cuando hay insatisfacción con la atención prenatal recibida, algunas acuden a un profesional familiar o conocido, a otra gestante, a una mujer con experiencia previa de embarazo, o a alguien en quien ellas confíen que les puede ayudar a resolver sus problemas. Así lo narra una gestante quien, después de una primera consulta que consideró


incompleta e insatisfactoria para sus expectativas, buscó ayuda con un profesional de la familia:

Después fuimos al consultorio del tío de mi esposo y ¡qué diferencia!, él nos explicó todo, ahora está pendiente de mi salud y de la del bebé. (31 años, primer embarazo, profesional, estrato alto)

Otras buscan atención con profesionales ya conocidos con quienes tienen algún grado de confianza, como esta gestante quien después de un desencuentro con un especialista acudió a otro ya conocido:

Llamé llorando al Dr. X, quien me había atendido en la primera cesárea y en quien confío plenamente, y él me dijo: véngase mañana que yo estoy de turno y la veo de una vez. (32 años, segundo embarazo, profesional, estrato alto)

Hay quienes, cuando son objeto de atención que ellas consideran insatisfactoria o de baja calidad, inmediatamente llaman la atención, incluso al mismo profesional o hacen uso de los mecanismos dispuestos para tal fin, como el buzón de sugerencias o el envío de una comunicación con la queja. Una gestante lo expresó así:

Como el doctor habló por teléfono durante toda la consulta, yo no salí del consultorio hasta que él no colgó, y le dije: ¡me parece el colmo Dr. que usted me haya atendido de esa manera! (38 años, quinto embarazo, bachiller, estrato bajo).

Otra decía:

Salí tan furiosa de esa consulta, que escribí una pastoral de quejas y la coloqué en el buzón de sugerencias. (34 años, segundo embarazo, profesional, estrato alto).

Con tal de satisfacer sus necesidades de atención, algunas llegan a medidas extremas como pedir, suplicar, llorar, rezar y, en últimas, hacer públicas sus quejas con tal de obtener la atención que consideran adecuada para contar con una buena condición de salud que les garantice el bienestar propio y del bebé. Esto fue lo que se pudo observar en un escenario de entrega de citas para especialistas cuando una gestante empezó a gritar y decía:

Si yo no estuviera grave, si mi embarazo no fuera de alto riesgo, yo dejaría la consulta con el especialista para cuando usted quiera, pero no es así; yo necesito la consulta rápido. (38 años, quinto embarazo, bachiller, estrato bajo)

Acto seguido empezó a llorar desconsoladamente hasta que apareció el funcionario que le consiguió una cita prioritaria con el especialista.

Atención prenatal con resignación

La segunda categoría fue observada en otro grupo de mujeres, generalmente con menor nivel de educación y con pocos recursos; que a diferencia de las anteriores, parecen desconocer que la atención prenatal completa es un derecho y que los servicios de salud para ellas deben ser integrales, satisfactorios y de calidad. Por el contrario, preguntan muy poco, son muy sumisas, no expresan su inconformidad, y algunas se sienten agradecidas de que las atiendan o les prometan atención, como se logra colegir de los siguientes fragmentos:

Antes gracias que la doctora me atienda; ella dice que nosotras las embarazadas molestamos mucho, que todo nos parece grave. (37 años, primer embarazo, técnica, estrato bajo)

Otras, aunque durante la atención no les hayan colocado las vacunas, ni les hayan dado



información con relación al desarrollo del bebé, ni sobre su crianza, tampoco les hayan orientado sobre planificación familiar, consideran que la atención es buena, sobre todo las adolescentes. Una de ellas decía:

A mí me atienden muy bien. La doctora siempre me pesa, me mide y me toma tensión; lo que me preocupa es que yo no sé cómo criar al bebé, ni cómo darle seno, ni de vacunas, ni nada de nada. (16 años, primer embarazo, séptimo grado, estrato bajo)

Algunas veces ellas se dan cuenta de la baja calidad de la atención, pero no se quejan, no exigen, e inclusive justifican las omisiones. Es el caso de una gestante que relataba:

Ese Dr. ni me tomó la tensión, ni me pesó, ni siquiera me miró. Yo me aguanté y no le dije nada, porque ellos pobrecitos también están cansados. (34 años, segundo embarazo, técnica, estrato bajo)

Hay quienes se dan cuenta después de haber salido del consultorio de que la atención no llenó sus expectativas o que no hubo lugar a sus preguntas, ni a exponer sus necesidades, y se sienten culpables por no haber exigido a tiempo. Es el caso de una gestante que fue regañada en la consulta, pero no reclamó en el momento. A la salida de la consulta decía:

He debido decirle al Dr. ¡a mí me respeta! Porque yo vengo a que usted me oriente, no a que me regañe. (18 años, primer embarazo, octavo grado, estrato bajo)

DISCUSIÓN

En este estudio emergieron dos categorías que permiten comprender que ante la presencia de barreras, o la negación de los servicios de atención

prenatal, o ante la insatisfacción con los mismos, algunas gestantes han identificado estrategias exitosas que les permiten obtener servicios a los cuales ellas tienen derecho. Sin embargo, hay un grupo de mujeres que se resignan, y así no hayan logrado atención satisfactoria, se callan, no cuestionan, no exigen e incluso algunas tratan de justificar la situación. Esas diferencias entre los dos grupos, podrían configurar desigualdades injustas y evitables, en este caso en la calidad de la atención prenatal recibida. Estos hallazgos coinciden con una reflexión anterior sobre el tema, en la cual se planteó que ante las barreras que enfrentan las gestantes con el sistema de salud, algunas asumen actitud de resignación, mientras que otras exigen sus derechos (9).

El hecho de que las gestantes reaccionen de una u otra manera, ante las dificultades que viven, puede reflejar una falta de reconocimiento de sus derechos, o un bajo empoderamiento con los mismos. Un estudio previo (3) encontró que hace falta posicionamiento de las gestantes frente a sus derechos y deberes en salud, lo cual pone a prueba su capacidad de agencia y el uso de los recursos a su alcance. También puede ser explicado desde el Interaccionismos Simbólico como la capacidad de agencia de las gestantes, ante situaciones adversas (7), y que, a su vez, podría definirse como empoderamiento con sus derechos o falta del mismo.

Por otra parte, existen similitudes de los hallazgos del presente estudio con uno previo realizado por Argote y Vásquez (10), quienes encontraron que el interés principal de las gestantes es que el niño nazca bien, por tanto los cuidados que ellas mejor valoran son aquellos dirigidos a la salud de sí mismas para darle bienestar al niño por nacer, con énfasis en seguir, en primer lugar, las recomendaciones de las personas más cercanas, los familiares y los profesionales que les inspiran confianza y, en un segundo lugar, la asistencia a los servicios de salud.


De otro lado, llama la atención encontrar gestantes del área urbana sin atención prenatal por falta de un carné de afiliación al SGSSS. Esta gestante, precisamente, correspondía a una mujer en su sexto embarazo, con algún grado de desnutrición; es decir, una gestante con alta necesidad de atención. Este hallazgo coincide con lo reportado por un estudio realizado por Bernal-Roldán et al. (11), con mujeres desplazadas, quienes percibieron una atención deficiente, solo prestada en casos de extrema gravedad, después de larga espera, y de contar con los documentos exigidos. También coincide con otro estudio realizado por Aguado et al. (12), quienes encontraron que gestantes sin afiliación al SGSSS tienen menos posibilidades de hacer uso de los servicios de salud, y que a mayor número de hijos, la probabilidad de que ellas obtengan atención se va reduciendo, tal como el caso descrito.

También los resultados del presente estudio son consistentes con estudios previos realizados por Chávez-Courtois y Casanueva (13), quienes reportan que las gestantes con mayor nivel de escolaridad utilizan más los servicios de salud, asisten más a las citas, muestran mayor interés en recibir atención y exigen calidad de los mismos. Por ejemplo, un sistema con coordinación insuficiente genera inequidades, y donde estas más se manifiestan es en la comunicación, la educación y la información, para las personas que viven en condiciones desfavorables (14). De ahí la necesidad de garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales, sin que nadie sea excluido por ningún tipo de razones, como lo concluyeron Martínez et al. en su análisis (15).

Desde otro punto de vista, en la interacción entre las gestantes y los profesionales de salud, las gestantes de los dos grupos asumen diferente postura. Por ejemplo, ante los regaños del personal de salud, mientras las del primer grupo dicen que no importa si quienes las atienden las regañan, con tal de estar seguras de su bienestar y el del bebé, las del segundo grupo, temen a los regaños.

En este sentido, el estudio realizado por Barbosa-Duque (16), quien concluyó que las gestantes no quieren asistir a los servicios de salud, por temor a ser juzgadas o regañadas. Al respecto, el estudio realizado por Castro y Peñaranda (17) identificó que las gestantes se sienten regañadas por el personal de salud. De igual forma, los resultados obtenidos contrastan con un estudio realizado en Perú por Blossiers (18) en cuanto a la importancia asignada por las gestantes al trato recibido durante la atención prenatal, a la información proporcionada, además de la confianza que les proporcione el profesional de salud durante la atención y la satisfacción con el servicio prestado.

En cuanto a las inequidades identificadas, no obstante que en Colombia la maternidad está protegida por la Constitución Política (19) y que los principios orientadores de la Política de Salud Sexual y Reproductiva (PSSR) (20) se sustentan en la búsqueda de la equidad de género, la justicia social, la igualdad de trato y de oportunidades, es evidente que estos principios no se están reflejando en la práctica. De hecho, solo si se intervienen estas condiciones de distribución inequitativa en función de la propiedad o de los privilegios acumulados, se podrá construir una sociedad justa para las mujeres, en función de sus capacidades y necesidades humanas (16, 21).

La limitación del presente estudio radica en que, como estudio cualitativo, los hallazgos aquí presentados no pueden ser generalizados a todas las gestantes, ni a otras poblaciones, sin antelación de una mirada crítica y reflexiva previa de acuerdo a cada contexto.

CONCLUSIONES

Los hallazgos del presente estudio muestran cómo algunas mujeres, sobre todo quienes conocen sus derechos, se han apropiado y se sienten empoderadas de los mismos, buscan a toda costa estrategias para obtener servicios completos y de



calidad. Estos hallazgos muestran la necesidad de que las gestantes de todos los estratos, y en general las mujeres, conozcan sus derechos a la salud, la educación y la información, que les permitan una mejor perspectiva de análisis de situaciones y de búsqueda de herramientas para enfrentar amenazas y tomar decisiones en condiciones adversas, con tal de lograr el goce efectivo del derecho a la salud. También, llaman la atención sobre la necesidad de empoderar a las mujeres en lo relacionado con el derecho a la salud; de tal manera que todas ellas puedan conocer y ejercer sus derechos; aun en contra de las barreras y obstáculos que imponen los intermediarios del sistema, con el fin de garantizar el goce efectivo del derecho. Pues, no es suficiente con que un grupo de gestantes use herramientas eficaces que les permitan lograr una atención satisfactoria, cuando lo ideal sería que los servicios de atención prenatal fueran prestados a todas ellas con la mejor calidad posible, independientemente de si reclaman o no. Todas las gestantes tienen igualdad de derecho a disfrutar de atención en salud de calidad, para evitar problemas y lograr

niños y mujeres saludables, como un paso hacia el logro de la equidad en salud con justicia social.

AGRADECIMIENTOS

Los resultados que se presentan en este escrito forman parte de los hallazgos del trabajo de Tesis Doctoral de Flor de María Cáceres, titulado Significados de la maternidad y del control prenatal para un grupo de embarazadas, sus familiares y los miembros del equipo de salud de Bucaramanga 2010-2012, cofinanciado por el Fondo Profesoral de la Universidad de Antioquia y el Departamento de Salud Pública de la Universidad Industrial de Santander. En este sentido, se agradece en primer lugar a las gestantes y al personal de salud que proporcionaron las entrevistas, a las instituciones de salud que permitieron el estudio; así mismo, a las universidades de Antioquia e Industrial de Santander por el apoyo económico y académico durante todo el proceso.



1. Organización de Naciones Unidas. Centro de información. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. [Internet]. [acceso julio de 2009]. Disponible en: www.cinu.org.mx/onu/documentos/pidesc

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5. Molina G, Vargas J, Muñoz IF, Acosta JJ, Sarasti D, Higuita O, et al. Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Gerenc. Polit. Salud. 2010; 9(18)Suppl: 103-117.

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7. Blumer H. El interaccionismo simbólico: perspectiva y método. Barcelona: Hora SA; 1969.8. Strauss A, Corbin J. Bases de la Investigación Cualitativa. Técnicas y procedimientos para desarrollar

la teoría fundamentada. Medellín: Universidad de Antioquia; 2002.9. Cáceres-Manrique FM, Molina-Marín G. Inequidades sociales en atención materna. Rev Colomb

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16. Barbosa-Duque ML. Narrativas de madres gestantes relacionadas con no tomar la decisión de acudir a los servicios de salud. Umbral Científico. 2006; 8: 47-61. [Internet]. [acceso enero de 2014]. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=30400807

17. Castro BE, Peñaranda F. La comprensión de los significados de la maternidad: el caso de un programa de cuidado prenatal en un centro de salud en Popayán, Colombia. Salud Colectiva. 2011; 7(3): 333-345.



18. Blossiers C. Interacción entre el personal de salud y las jóvenes embarazadas durante el control prenatal: un estudio cualitativo. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2010; 27(3): 337-44.

19. República de Colombia, Constitución Política 1991. Bogotá, Colombia: Editorial Panamericana.20. Colombia. Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Bogotá:

Ministerio de Salud; 2003.21. Hernández M. El concepto de equidad y el debate sobre lo justo en salud. Revista de Salud Pública.

2008; 10(Suppl 1): 72-82.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ENFERMEDAD DIARREICA

AGUDA POR ROTAVIRUS, SANTA MARTA, 2012

Yolima Pertuz Meza*

Recibido en septiembre 17 de 2013, aceptado en agosto 29 de 2014

Citar este artículo así: Pertuz Meza Y. Incidencia y factores de riesgo asociados a enfermedad diarreica aguda por rotavirus, Santa Marta, 2012. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 26-37.

ResumenObjetivo: Identificar la incidencia y factores de riesgo asociados a la EDA (enfermedad diarreica aguda) por rotavirus en niños menores de cinco años. Materiales y Métodos: Estudio prospectivo de carácter descriptivo, conformado por 300 niños menores de cinco años, se aplica encuesta diseñada por la investigadora y validada a través de expertos y prueba piloto, se recolecta la muestra de materia fecal y se detecta el antígeno de rotavirus. Resultados: De las 300 muestras el 11,37% positivos y 88,96% negativos para rotavirus; el 20,40% se encontraban tomando antibióticos, 36,12% reciben lactancia materna; el 78,26% manifestaron consumir agua potable; 97,66% manifestaron lavar los alimentos antes de consumirlos; 79,60% han recibido la vacuna para rotavirus y el 8,36% padecen alguna enfermedad, diferente a EDA. Según el análisis bivariado con la variable lactancia materna y el consumo de agua potable hay una correlación directa positiva. Conclusión: Se determinó que de las 300 muestras, el 11,37% resultaron positivos y 88,96% negativos para rotavirus, también se determinó que la lactancia materna es un factor protector frente a rotavirus y las medidas sanitarias como consumir agua potable.

Palabras claveDiarrea, rotavirus, factores de riesgo, incidencia, lactancia (fuente: DeCS, BIREME).

* Bacterióloga. Especialista en Epidemiologia. Universidad Cooperativa de Colombia. Santa Marta, Colombia. Correo electrónico: [email protected]


27Incidencia y factores de riesgo asociados a enfermedad diarreica aguda por rotavirus, Santa Marta, 2012


INCIDENCE AND RISK FACTORS ASSOCIATED WITH ACUTE DIARRHEAL DISEASE BY ROTAVIRUS, SANTA MARTA, 2012

AbstractObjective: To identify the incidence and risk factors associated with ADD (acute diarrheal disease) by rotavirus in children less than five years old. Materials and Methods:. It is a prospective study of descriptive character, consisting of 300 children under five years old; a survey designed by the researcher was applied and validated by experts and pilot testing. The stool sample was collected and rotavirus antigen was detected. Results: Of the 300 samples, 11.37% were positive and 88.96% were negative to rotavirus; 20.40% of tested children were taking antibiotics; 36.12% were breastfed; 78.26% reported consuming drinking water; 97.66% reported washing food before eating; 79.60% have received the vaccine for rotavirus; and finally 8.36% suffered some illness. According to the bivariate analysis with breastfeeding and clean water consumption variables, there is a positive direct correlation. Conclusion: It was determined that from the 300 samples, 11.37% were positive and 88.96% negative for rotavirus; it was also found that breastfeeding and sanitary measurements, such as consuming drinking water, are a protective factors against rotavirus.

Key wordsDiarrhea, rotavirus, risk factors, incidence, beastfeeding (source: DeCS, BIREME).

INCIDENCIA E FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A DOENÇAS DIARRÉICA AGUDA POR ROTAVIRUS, SANTA MARTA, 2012

ResumoObjetivo: Identificar a incidência e fatores de risco associados à DDA (doença diarréica aguda) por rotavirus em crianças menores de cinco anos. Materiais e Métodos: Estudo prospectivo de caráter descritivo, conformado por 300 crianças menores de cinco anos, aplica se enquete desenhada pela pesquisadora e validada a traves de expertos e prova piloto, colheita se a amostra de matéria fecal e se detecta o antígeno de rotavirus. Resultados: Das 300 amostras o 11,37% positivos e 88,96% negativos para rotavirus; o 20,40% encontravam se tomando antibióticos, 36,12% recebem aleitamento materno; o 78,26% manifestaram consumir água potável; 97,66% manifestaram lavar os alimentos antes de consumi-los; 79,60% têm recebido a vacina para rotavirus e o 8,36% padecem alguma doença, diferente a DDA. Segundo o analise bivariado com o variável aleitamento materno e o consumo de água potável há uma correlação direta positiva. Conclusão: Determinou se que as 300 amostras, o 11,37% resultaram positivos e 88,96% negativos para rotavirus, também se determinou que o aleitamento materno é um fator protetor frente ao rotavirus e as medidas sanitárias como consumir água potável.

Palavras ChaveDiarréia, rotavirus, fatores de risco, incidência, aleitamento (fonte: DeCS, BIREME).

28 Yolima Pertuz Meza

INTRODUCCIÓN

Los rotavirus (RV) son virus ARN (ácido ribonucleico) pertenecientes a la familia Reoviridae, miden 100 nm y tienen una estructura característica en forma de rueda (rota). Seis grupos distintos de rotavirus (A-F) han sido identificados. Los grupos A, B y C han sido encontrados tanto en animales como en humanos; mientras que los grupos D, E y F solo han sido caracterizados en animales Son sumamente resistentes a las condiciones del medio ambiente, se transmiten por vía oral-fecal. Está descrita la transmisión respiratoria, aunque es poco frecuente. Esta situación permitiría tal vez explicar el aumento de casos en la época invernal (1).

El rotavirus se transmite fácilmente. El virus se encuentra en las heces de las personas infectadas con el virus. Se contagia a través de las manos, los pañales u objetos como juguetes, mesas para cambiar pañales o la perilla de una puerta que tenga una pequeña cantidad de las heces. La enfermedad se contagia comúnmente en familias, hospitales y en centros de cuidado de niños (2).

Hace 32 años la etiología de la mayoría de casos de diarrea en los niños era un misterio. En 1973 partículas virales con forma de rueda fueron observadas en biopsias de mucosas obtenidas del duodeno de niños con gastroenteritis. La gastroenteritis vírica es una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo, los niños menores de 5 años son los más afectados (3). Estudios publicados entre 1986 y 1999 indicaban que el rotavirus causaba el 22% de las hospitalizaciones por diarrea en niños. Del 2000 al 2004 esta proporción aumentó al 39%. Aplicando esta proporción a los estimados de muertes por diarrea en niños, de la Organización Mundial de la Salud, obtenemos un estimado de muertes por rotavirus de 400.000 a 600.000 (4).

La gastroenteritis por rotavirus es la que ha motivado más esfuerzos de prevención en nuestro

medio. En teoría, evitar el contacto con personas infectadas reduce al mínimo el riesgo de desarrollar una gastroenteritis. Sin embargo, en la práctica su utilidad es limitada ya que la infección por rotavirus es omnipresente y la mayoría de los niños se infectan al menos una vez antes de los 5 años de edad. Algunas infecciones son asintomáticas, pero contagiosas, y además a menudo la eliminación fecal de rotavirus es prolongada (5).

En Colombia la diarrea es una de las cinco primeras causas de consulta y hospitalización en menores de cinco años. Entre 1979 y 2003 se han realizado en el país 14 estudios sobre rotavirus. En ellos se encontró que más del 70% de las infecciones se presentan en niños menores de 24 meses (33,7% en menores de 6 a 11 meses y 30,9% entre 12 y 23 meses), mientras que el porcentaje de infecciones disminuye progresivamente a medida que aumenta la edad, llegando a ser solo del 6,5% en niños de 48 a 59 meses (4).

Según el Instituto Nacional de Salud, en la semana 28 de 2012 ingresaron a la notificación colectiva de Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) 1’223.986 casos, de los cuales el 29,4 % fueron notificados en menores de 5 años, siendo el grupo de 1 a 4 años el de mayor proporción de casos. En cuanto al comportamiento de las muertes por EDA, para esta semana ingresaron dos casos procedentes del departamento del Magdalena, un caso en un menor de un año y el segundo caso en un menor de 4 años. En 2012 se ocurrieron 58 muertes acumuladas (6).

La vacuna monovalente humana atenuada contra el rotavirus ha demostrado su eficacia en disminuir de manera significativa los casos de diarrea grave, especialmente en menores de dos años, en quienes el rotavirus prevalece más. La introducción de la vacuna contra el rotavirus en el programa nacional de vacunación ha reducido en forma importante la tasa de mortalidad relacionada con la diarrea; sin embargo, en los infantes con desnutrición severa su eficacia puede disminuir (7).



En general, los rotavirus son muy contagiosos, se propagan a través de la ruta fecal-oral y son muy estables en el medio ambiente, lo que facilita su transmisión. Producen diarrea líquida, acompañada de fiebre y vómitos que pueden conducir rápidamente a un cuadro de deshidratación. La diarrea severa por rotavirus es más frecuente en el primer año de vida, presenta un comportamiento estacional en algunos países e induce inmunidad que aumenta con la severidad de los episodios y los contactos sucesivos con el virus (7).

Se mantiene como principal reservorio hasta el momento al hombre ya que los virus de animales no producen enfermedad en el hombre, y al parecer las diferentes clases de rotavirus son muy diferentes a los que han sido detectados en los animales. Los otros animales que son reservorios son perros, cerdos, pollo (8).

El primer episodio de gastroenteritis por RV (primoinfección) es el que se presenta con mayor severidad clínica, disminuyendo la gravedad en los episodios subsiguientes. Las infecciones asintomáticas son frecuentes en los recién nacidos, en los niños mayores y en los adultos. La re-infección, en general asintomática, se presenta en los contactos adultos. El período de incubación, por lo general, es de 1 a 3 días (9).

Las enfermedades infecciosas continúan siendo la primera causa de muerte en la población infantil, representando hasta el 80% de la morbilidad en los casos pediátricos, siendo las diarreas en concreto una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en niños menores de 5 años. A nivel mundial se estima que anualmente existen más de 700 millones de casos de diarrea aguda en niños menores de 5 años, con una mortalidad de 3 a 5 millones de casos al año, la mayoría de ellos en los países en vías de desarrollo (10).

Este tipo de enfermedades se presenta en todos los sectores y clases sociales sin diferenciar género, edad, raza, nacionalidad. Los motivos

que conllevan al surgimiento de enfermedades intestinales son múltiples, como por ejemplo la presencia de bacterias y virus contenidos en alimentos con bajas condiciones de higiene, pues en ellos se albergan microorganismos.

Entre los principales agentes causales de Enfermedad Diarreica Aguda están los rotavirus: Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Shigella sp., Giardia lamblia, Yersinia enterocolítica, Entamoeba histolytica, según el Protocolo de Vigilancia de Mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda del Instituto Nacional de Salud (5).

Durante 30 años el rotavirus ha sido reconocido como el mayor agente causal de gastroenteritis en niños menores de 5 años, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (11).

El virus tiene un genoma RNA de doble cadena con 11 segmentos que codifican para cada una de las proteínas virales (VP). Las principales propiedades antigénicas de los rotavirus (grupo, subgrupo y serotipo) están determinadas por estas proteínas que pueden clasificarse en estructurales (VP1 a 4, VP6 y VP7) o no estructurales (NSP1 a 5). El genoma está contenido en el núcleo junto a tres proteínas: VP1, VP2 y VP3. Rodeando este núcleo existe una cápside interna compuesta por la proteína estructural principal VP6 que determina la clasificación antigénica del virus en siete grupos (A al G) (4).

Los genotipos que se encuentran con mayor frecuencia en todo el mundo son G1, G2, G3, G4, G5, G9 y G12. Del genotipo P se encuentran identificados cerca de 26 tipos, siendo los más frecuentes: P[1], P[2], P[4], P[6], P[8] y P[10]. Los genotipos P son denominados por un número en corchetes (PAHO, 2007). Las combinaciones de genotipos más comunes son: G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] y G9P[8], sin embargo, la prevalencia de estos genotipos puede variar considerablemente de acuerdo a la ubicación (12).


Según estos serotipos y genotipos, actualmente existen dos vacunas anti-rotavirus (una monovalente y otra pentavalente), están en el mercado y han sido incorporadas en los programas nacionales de inmunización de varios países; es el momento oportuno para evaluar su funcionamiento en el mundo real (13).

En Santa Marta no se conoce la incidencia de rotavirus en el medio y mucho menos cuáles son los factores de riesgo que más se relacionan con la aparición de enfermedad diarreica aguda.

Por lo anterior se realizó la siguiente pregunta. ¿Cuál es la incidencia y factores de riesgo asociados a la Enfermedad Diarreica Aguda por rotavirus en niños menores de 5 años, atendidos en los servicios de urgencia, en la consulta externa, de la ciudad de Santa Marta en el período enero 2011-enero 2012?

Hipótesis teórica

El rotavirus es el principal causante de enfermedad diarreica aguda en el mundo. En el país, la diarrea es una de las cinco primeras causas de consulta y hospitalización en menores de 5 años, aumentando la morbilidad y mortalidad infantil. Se dice también que si se siguen las recomendaciones de un buen saneamiento ambiental se puede disminuir su incidencia.

METODOLOGÍA

Esta investigación es de tipo descriptivo, correlacional, pues describe cada una de las variables de manera independiente, la incidencia de rotavirus y correlación de los factores de riesgo asociados la enfermedad. La muestra son los niños menores de 5 años que presenten diarrea acuosa atendidos en las salas de urgencia y hospitalizados. Si nos guiáramos por el muestreo por variables, las cuales en este estudio son 11, hay diferentes

autores que aconsejan multiplicar por el número 5 hasta 10 para obtener el tamaño de la muestra. Si se toma como multiplicador el máximo valor que es 10, tendríamos como resultado 110 muestras como mínimo. Para tener una mejor muestreo probabilístico se optó por 300 muestras.

La técnica de recolección de la información e instrumento utilizados para esta fue un cuestionario elaborado para la determinación de los factores de riesgo asociados a la aparición de la EDA comunitaria, validado a través de expertos y contextualizado a través de una prueba piloto, esta última se realizó con una muestra de 19 menores de 5 años. Los colaboradores dieron su autorización a través de un consentimiento informado, que permitiera el ingreso de los menores al estudio, respetando las normas éticas para investigación en ciencias de la salud. De igual forma, se solicitaron permisos necesarios a las clínicas privadas para recolección de la información y muestra, basados en la relación docencia/servicio del programa de Enfermería. Se capacitó al personal que labora en el servicio de urgencias en aspectos relacionados con técnicas de recolección y conservación de muestras de coprológico, estas son enviadas al laboratorio para hacer un adecuado procesamiento y análisis de las muestras, la cual se hizo utilizando 5 gramos de materia fecal y a esta se le realizó la aplicación de la técnica cualitativa VIKIA Rota-Adeno de bioMérieux; esta prueba detecta el antígeno de rotavirus en muestras de materia fecal, dependiendo del resultado negativo o positivo, detectando de esta manera EDA por rotavirus (14).

El desarrollo de los inmunoensayos, las pruebas de látex y la electroforesis han hecho posible el diagnóstico en todo el mundo. Estas pruebas son rápidas, sensibles, específicas, de bajo costo y fáciles de realizar (14). La sensibilidad del diagnóstico de rutina es alta, ya que el número de virus excretado por un niño con diarrea por RV es elevado (1012 partículas por gramo de heces) y la muestra puede permanecer positiva por varios días después del comienzo de los síntomas (1).



Aspectos éticos

Según la Resolución No. 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993), esta investigación es considerada de riesgo mínimo, ya que es un estudio prospectivo, no experimental, donde se obtendrá la muestra de materia fecal y los datos se obtendrán de las historias clínicas de los pacientes. Se tuvo en cuenta la autorización por parte de la institución prestadora de salud, el Consentimiento Informado de los participantes; y la aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética de la institución. Manteniéndose la privacidad de los datos recogidos.

RESULTADOS

Gráficas por rangos de valores y frecuencias

A partir de la conformación de datos para ser analizados mediante SPSS Statistics, se obtienen gráfi camente los resultados que se necesitan para cumplir con el objetivo de esta investigación. Sabiendo ya el número de registros de casos positivos (34), se procede a realizar el agrupamiento por rangos de edades que previamente se determinó en meses como una misma unidad de medida. Para

efectos de esta sección, se organizaron 3 rangos de edades de los pacientes involucrados en el análisis, son ellos: pacientes menores de 1 año, pacientes entre 1 y 3 años y fi nalmente los que son mayores de 3 años, a los cuales se les hicieron las respectivas gráfi cas ilustradas más adelante.

Las gráfi cas enseñan las frecuencias por rangos de forma individual, separando y validando los registros que caben dentro de un rango con uno (1) y los que están por fuera de ese rango con un 0. Así, por ejemplo, para el rango de pacientes entre los 0 y 12 meses de edad existen 23 registros que representan el 67,6% del total de ellos. Asimismo, es válida la misma lectura para el resto de los casos (edad, género, vacunación, lactancia, entre otros).

En esta investigación los análisis arrojaron que el 55,9% (19) de los participantes son de género femenino y el 44,1% (15) de los participantes son de género masculino.

Luego de tener todas las tablas correspondientes al formulario de la recolección de datos que corresponden a la Incidencia y factores de riesgo asociados a la Enfermedad Diarreica Aguda por rotavirus en niños menores de 5 años, atendidos en los servicios de urgencia, consulta externa, de la ciudad de Santa Marta, se elaboraron las gráfi cas.

Gráfi ca 1. Presencia de rotavirus en pacientes menores de 5 años.Fuente: Estadísticas de Formulario para la Recolección de Datos diseñada por la investigadora


En la Gráfi ca 1 se representa el porcentaje de niños cuya prueba arrojó un resultado negativo, que corresponde al 88,7% (266), y el porcentaje de niños cuya prueba dio positiva para rotavirus,

es decir el 11,37% (34), lo que signifi ca que el rotavirus no es el principal agente causal en nuestro medio.

Gráfi ca 2. Frecuencia de casos entre 0 y 12 meses.Fuente: Estadísticas de Formulario para la Recolección de Datos diseñada por la investigadora.

En la Gráfi ca 2 se representa el porcentaje de niños en edades entre los 0 y los 12 meses correspondiente al 68% y otras edades al 32%; la gráfi ca nos muestra que en Santa Marta también prevalece el rotavirus en niños menores de 12 meses cuando aún hacen parte del grupo de lactantes, por lo que se debe cuestionar si es verdad que a todos los niños de este rango se les está alimentando con leche materna y/o alimentación complementaria.

En la Gráfi ca 3 se evidencia que el 44% de los participantes positivos no fueron vacunados para rotavirus, mientras un 55% sí recibieron la vacuna. Siendo la mayoría vacunados con resultados positivos; es de cuestionarse el tratamiento del biológico, la cadena de frío y las recomendaciones que se les dan a las madres después de vacunar al infante.

Gráfi ca 3. Tiene la vacuna de rotavirus.Fuente: Estadísticas de Formulario para la Recolección de Datos diseñada por la investigadora.



Posteriormente se aplicó la correlación entre variables que indican la fuerza y la dirección de una relación lineal y proporcionalidad entre dos variables estadísticas. Se considera que dos variables cuantitativas están correlacionadas cuando los valores de una de ellas varían sistemáticamente con respecto a los valores homónimos de la otra: si tenemos dos variables (A y B) existe correlación si al aumentar los valores de A lo hacen también los de B y viceversa.

En esta investigación se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson, pensado para variables

cuantitativas (escala mínima de intervalo), es un índice que mide el grado de covariación entre distintas variables relacionadas linealmente (15).

Para concluir con este análisis estadístico de los pacientes positivos del rotavirus, se hace una correlación entre las variables utilizadas para encontrar algún patrón o tendencia que lleve a identificar los potenciales riesgos y predisposición a contraer la enfermedad. Se obtuvieron los siguientes resultados:

Tabla 1. Correlación entre variables para pacientes positivos

CORRELACIONES

Edad en meses Peso Presencia de

rotavirusLactancia materna

Lava los alimentos antes de consumirlos

Vacuna contra el rotavirus

Padece alguna

enfermedad

Edad en mesesCorrelación de Pearson 1 .825** -.050 -.521** .001 .235** .009

N 300 300 300 300 300 300 300

Peso

Correlación de Pearson .825** 1 -.092 -.508** -.020 .278** .025

Sig. (bilateral) .000 .110 .000 .735 .000 .665

N 300 300 300 300 300 300 300

Presencia de rotavirus

Correlación de Pearson -.050 -.092 1 .148* -.202** -.207** -.070

Sig. (bilateral) .386 .110 .010 .000 .000 .228

N 300 300 300 300 300 300 300

Lactancia materna

Correlación de Pearson -.521** -.508** .148* 1 -.048 -.166** .025

Sig. (bilateral) .000 .000 .010 .405 .004 .665

N 300 300 300 300 300 300 300

Lava los alimentos antes de consumirlos

Correlación de Pearson .001 -.020 -.202** -.048 1 .120* -.025

Sig. (bilateral) .980 .735 .000 .405 .038 .667

N 300 300 300 300 300 300 300

Vacuna contra el rotavirus

Correlación de Pearson .235** .278** -.207** -.166** .120* 1 .065

Sig. (bilateral) .000 .000 .000 .004 .038 .265

N 300 300 300 300 300 300 300

Padece alguna enfermedad

Correlación de Pearson .009 .025 -.070 .025 -.025 .065 1

Sig. (bilateral) .878 .665 .228 .665 .667 .265

N 300 300 300 300 300 300 300

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

* La correlación es significante al nivel 0,05 (bilateral).

Fuente: Estadísticas de Formulario para la Recolección de Datos diseñada por la investigadora.


Con los resultados del análisis bivariado en esta investigación, se obtuvieron los siguientes datos: con la variable lactancia materna hay una correlación directa positiva baja con un .148 (Pearson); con la variable consume agua potable hay una correlación directa positiva más baja que la anterior con un .038 (Pearson); con respecto al ítem lava los alimentos antes de consumirlos hay una correlación inversa negativa con un -.202 (Pearson); en la variable padece alguna enfermedad su resultado fue -.070 (Pearson) lo que indica que hay una correlación inversa negativa medianamente alta; en el ítem vacuna de rotavirus aplicada se encontró un -.207 (Pearson), lo que significa que hay una correlación medianamente inversa negativa; en la variable uso de antibióticos se encontró una correlación inversa negativa baja con un -.050 (Pearson).

DISCUSIÓN

Los resultados de la investigación arrojaron que de 300 niños a los cuales se les tomaron muestras, 34 resultaron positivos para rotavirus. Comparando los resultados con el estudio de Aguiar et al. (16), no se encuentra coincidencia ya que para estos autores la principal causa de morbimortalidad por EDA es el rotavirus.

Comparando con el estudio de Cáceres et al. (17), coincide en que el grupo de edad más afectado por este virus está entre 0 a 12 meses de edad. Según estos autores ese bajo porcentaje puede deberse a que la infección por este virus transcurre frecuentemente de forma asintomática después de los 36 meses de edad.

En el presente estudio el porcentaje es del 11,3%. Alzate et al. (18) aseguran que la lactancia materna es un factor protector para las enfermedades prevalentes de la infancia. Lo cual coincide con la presente investigación ya que de los 300 niños resultaron positivos 34 para rotavirus y en su mayoría eran niños lactantes. Además, hubo una correlación directa positiva con la variable lactancia materna.

Además, Cáceres et al. (17) dicen que en su estudio se observó un elevado porcentaje de las muestras de heces positivo en la prueba de detección de rotavirus (43%), especialmente en niños de 6 a 24 meses de edad. Dato que no coincide con esta investigación, ya que de las 300 muestras solo 34 (11,3%) fueron positivos para rotavirus.

Por otro lado, comparando con el estudio de Cáceres et al. (17), quienes aseguran que el uso de prácticas sanitarias como el lavado de manos y el saneamiento ambiental reduce la prevalencia de diarreas, coincide con el estudio actual, ya que según el análisis bivariado existe correlación directa positiva con el uso de agua potable.

En la investigación de Cotes et al. (19) sugieren que la vacunación contra rotavirus en Colombia protege contra la hospitalización por diarrea, es decir que la atención primaria es fundamental para la prevención de EDA por rotavirus. Información que sí coincide con el presente estudio, ya que se demostró que la mayoría de los niños que recibieron vacunas no tenían EDA por rotavirus.

Según el CDC (Centro para el control y prevención de enfermedades) año 2012, la vacuna detiene casi todos los casos graves de diarrea causados por el rotavirus. La mayoría de los niños vacunados contra el rotavirus no tendrán diarrea por el rotavirus.

Según Payne et al. (20), a pesar de la alta eficacia demostrada de la vacuna contra la diarrea por rotavirus en los ensayos clínicos, hay una continua necesidad de evaluar la efectividad administrada como parte de la atención clínica de rutina. Varios factores, incluyendo la entrega y almacenamiento de vacunas, la edad en la que la reciben, el intervalo entre las dosis, los genotipos de rotavirus naturales circulantes, y la inclusión de niños que puedan responder de manera diferente a la vacuna, podrían reducir la efectividad de la vacuna cuando se administra en la población. Lo cual explica por qué, en esta investigación, hubo 22 niños (65%) vacunados que tenían diarrea por rotavirus.



CONCLUSIONES

El rotavirus no es el principal motivo de diarrea en nuestro medio, se desconoce la incidencia de diarreas producidas por hongos, parásitos y bacterias.

Además, se detectó que la vacunación todavía no tiene una cobertura amplia, ya que muchos niños que llegan a los centros de vacunación no son vacunados por falta de suministro biológico.

También, se evidenció que el cese de la lactancia materna es uno de los factores de riesgo de mayor incidencia dentro de la EDA, porque la mayoría de los niños que salieron positivos para rotavirus eran menores de 2 años, es decir LACTANTES que no estaban recibiendo lactancia materna. Por lo tanto, se considera a la lactancia materna como un factor protector.

Comparando los resultados de la prueba piloto con los resultados del proyecto final, se disminuyó la incidencia de rotavirus como causante de EDA, tal vez debido a la inclusión de la vacuna de rotavirus dentro del esquema de vacunación.

La edad promedio en que un paciente da positivo (portador del rotavirus) es de 1 año (12 meses). La enfermedad ataca por igual, tanto a niñas como a niños.

En el análisis bivariado, hay correlación directa positiva con las variables lactancia materna y el consumo de agua potable. Lo que significa que la lactancia materna es un factor protector frente al rotavirus y las medidas sanitarias como consumir agua potable.

Hay correlación inversa negativa con la presencia de enfermedad, uso de antibióticos y aplicación de la vacuna, lo que significa que estos no son determinantes.

Respecto a la vacuna, se necesita revisar la manera como se está conservando el suministro biológico,

la potencialidad y si se completa el esquema de vacunación.

RECOMENDACIONES

Hacer reinducciones al personal de enfermería encargado de la vacunación sobre el mantenimiento de la vacuna. También, que el suministro biológico esté siempre disponible en los centros de vacunación ya que muchos niños no fueron vacunados por falta de este.

Brindar educación en salud a las madres sobre cómo preparar el suero oral. Hacer llegar la información, a la Secretaria de Salud Distrital, de esta investigación para que tomen medidas de control en el suministro de la vacuna.

Realizar nuevos estudios que prueben la eficacia de la vacuna.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Encontramos obstáculos en la toma de la muestra, ya que en nuestro medio no acostumbran a ordenar el examen coprológico a todos los niños con diarrea; algunas veces ocurre que el médico se basa en la clínica del paciente para dar diagnóstico, y otras en la cual el niño al llegar a la urgencia no hace la deposición. También hubo madres que no estuvieron dispuestas a colaborar.

AGRADECIMIENTOS

A mis auxiliares de investigación, porque sin su perseverancia, entusiasmo y colaboración no habría sido imposible llevar a cabo este proyecto. Agradezco de manera especial y sincera a las alumnas: Claudia Marcela Anaya Contreras, María Victoria Barrios del Toro, María Helena Patiño y Diana Carolina Rodríguez Rangel. Al Laboratorio Clínico Clínica General del Norte por su cooperación para llevar a cabo el análisis de las pruebas.


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CONOCIMIENTOS SOBRE VIH/SIDA EN ADOLESCENTES DE UNA UNIVERSIDAD EN

CARTAGENA – COLOMBIA, 2011Carmen Elena Díaz Montes*

Lisett Cantillo Uribe** Kelly García Vergara***

Ludys Martínez Marenco****Jayson Vega Recuero*****

Recibido en noviembre 18 de 2013, aceptado en abril 28 de 2014

Citar este artículo así: Díaz Montes CE, Cantillo Uribe L, García Vergara K, Martínez Marenco L, Vega Recuero J. Conocimientos sobre VIH/SIDA en adolescentes de una universidad en Cartagena – Colombia, 2011. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 38-52.

ResumenObjetivo: Determinar el nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA en adolescentes de pregrado en modalidad presencial de una universidad en Cartagena de Indias 2011-II. Materiales y Métodos: Estudio descriptivo. Población 8706 estudiantes. Muestra 919 estudiantes. La información fue recolectada a través de “escala ECOVIH”, se califica de 0 a 10 puntos, a mayor puntaje mayor conocimiento, y una encuesta que valoró las características sociodemográficas. Error 3% y nivel de confianza 95%. Resultados: La edad promedio fue 18,4 años, las edades oscilaron entre 15 y 19 años; el 50,7% son mujeres y el 49,3% hombres. El 70% de los encuestados tienen “conocimientos regulares”, “conocimientos deficientes” el 19,8% y solo el 11,4% “buen nivel de conocimientos”. Las mujeres tienen mejores conocimientos que los hombres logrando un promedio de 5,8 y 4,8 respectivamente. Las áreas que obtuvieron mejores puntajes fueron: área de la salud con 6,8, ciencias económicas y exactas 5,2 y humanidades y educación 5,3. Conclusión: Los adolescentes presentan un nivel regular de conocimientos sobre VIH/SIDA, demostrando pocos conocimientos respecto a la transmisión oral, y conocimientos casi nulos acerca de los efectos de la infección. Las mujeres tienen mejores conocimientos respecto a los hombres, ubicándolas en un nivel regular y los hombres en nivel deficiente. El área de la salud presenta mejor nivel de conocimientos respecto a las demás; sin embargo, todas las áreas de estudio se clasificaron en el nivel regular. Los estudiantes de los programas de química, matemáticos y economía presentan conocimientos deficientes.

Palabras claveConocimientos, actitudes y prácticas en salud, SIDA, VIH, adolescente, estudiantes (fuente: DeSC, BIREME).

* Enfermera. Magíster en Educación. Campus de Zaragocilla, Área Ciencias de la Salud, Facultad de Enfermería, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected]** Enfermera. Hospital San Antonio de Padua. Simití, Bolívar, Colombia. Correo electrónico: [email protected]*** Enfermera. Cuidado Intermedio San Luis. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]**** Enfermera. Clínica Renacer. Riohacha, Colombia. Correo electrónico: [email protected]***** Enfermero. Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

39Conocimientos sobre VIH/SIDA en adolescentes de una universidad en Cartagena – Colombia, 2011

Hacia la Promoción de la Salud, Volumen 19, No. 2, julio - diciembre 2014, págs. 38 - 52

UNDERGRADUATE TEENAGE STUDENTS’ KNOWLEDGE ABOUT HIV/AIDS IN A UNIVERSITY IN THE CITY OF CARTAGENA COLOMBIA, 2011

AbstractObjective: To determine the level of knowledge about HIV / AIDS in adolescents of undergraduate programs in on campus education at a university in Cartagena de Indias, Colombia during the second academic period of 2011. Materials and Methods: A descriptive study with a population of 8,706 students. Sample constituted by 919 students. The information was collected by means of “ECOVIH scale” which is scored from 0 to 10 points, the higher the score, the more knowledge, and a survey that evaluated sociodemographic characteristics. Error was 3% and level of confidence was 95%. Results: Mean age was 18.4 years; the ages ranged from 15 to 19 years, 50.7% were women and 49.3% were men. 70% of respondents have “regular knowledge”, 19.8% have “deficient knowledge” and only 11.4% “good knowledge”. Women have better knowledge than men achieving an average of 5.8 and 4.8 respectively. The areas that achieved higher scores were: health with 6.8, economic and exact sciences 5.2 and humanities and education 5.3. Conclusion: Adolescents present regular level of knowledge about HIV / AIDS, showing little knowledge regarding oral transmission, and almost no knowledge about the effects of the infection. Women have better knowledge compared to men, placing them in a regular knowledge level and men are placed in a deficient level. The area of Health shows a better level of knowledge in comparison with the other areas, but all areas of study were classified into the regular knowledge level. Students from Chemistry, Mathematics and Economics programs show deficient knowledge.

Key wordsHealth knowledge, attitudes, practice (DeSC), ADIS, HIV, adolescent, students (source: MeSH, NLM).

CONHECIMENTOS SOBRE VIH/AIDS EM ADOLESCENTES DE UMA UNIVERSIDADE EM CARTAGENA – COLÔMBIA, 2011

Resumo

Objetivo: Determinar o nível de conhecimentos sobre VIH/AIDS em adolescentes de pré-grau em modalidade presencial de uma universidade em Cartagena de Índias 2011-II. Materiais e Métodos: Estudo descritivo. Povoação 8706 estudantes. Amostra 919 estudantes. A informação foi coletada a través de “escala ECOVIH”, qualifica se de 0 a 10 pontos, a maior pontuação maior conhecimento, e uma enquete que valorou as características sociodemográficas. Erro 3% e nível de confiança 95%. Resultados: A idade média foi 18,4 anos, as idades oscilaram entre 15 e 19 anos; o 50,7% são mulheres e o 49,3% homens. O 70% dos inquiridos tem “conhecimentos regulares”, “conhecimentos deficientes” o 19,8% e só o 11,4% “bom nível de conhecimentos”. As mulheres têm melhores conhecimentos que os homens logrando uma média de 5,8 e 4,8 respectivamente. As áreas que obtiveram melhores pontuações foram: área da saúde com 6,8, ciências econômicas e exatas 5,2 e humanidades e educação 5,3. Conclusão: Os adolescentes apresentam um nível regular de conhecimentos sobre VIH/AIDS, demonstrando poucos conhecimentos respeito à transmissão oral, e conhecimentos quase nulos acerca dos efeitos da infecção. As mulheres têm melhores conhecimentos respeito aos homens, posicionando-as em num nível regular e os homens em nível deficiente. A área da saúde apresenta melhor nível de conhecimento respeito às demais; contudo todas as áreas de estudo se classificaram no nível regular. Os estudantes dos programas de química, matemáticos e economia apresentam conhecimentos deficientes.

Palavras chaveConhecimentos, atitudes e práticas em saúde, AIDS, VIH, adolescente, estudantes (fonte: DeSC, BIREME).

40 Carmen Elena Díaz Montes et al.

INTRODUCCIÓN

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) infecta a las células del sistema inmunitario, alterando o anulando su función. La infección produce un deterioro progresivo del sistema inmunitario, con la consiguiente “inmunodeficiencia”. Se considera que el sistema inmunitario es deficiente cuando deja de poder cumplir su función de lucha contra las infecciones y enfermedades. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es un término que se aplica a los estadios más avanzados de la infección por VIH y se define por la presencia de alguna de las más de 20 infecciones oportunistas o de cánceres relacionados con el VIH (1). La infección VIH es una infección de transmisión sexual (ITS), en la que se consideran como principales factores de riesgos: el inicio temprano de la actividad sexual, el no uso sostenido del condón, mayor número de parejas sexuales, uso de psicoactivos, creencias erróneas tales como considerar la infección por VIH como fácilmente transmisible por contacto social o por la utilización de utensilios y objetos comunes (platos, vasos, etc.) (2).

En el octavo informe del programa conjunto de las Naciones Unidas (ONUSIDA) sobre el VIH/SIDA, se califica como un problema de magnitudes sin precedentes, causante de 25 millones de muertes en el mundo y que ha generado profundos cambios demográficos en los países más afectados. Este informe indica que, en 2007, se registraron 2,7 millones de nuevos casos de infección por VIH y 2 millones de fallecimientos (3).

El noveno informe “Situación de la epidemia de SIDA”, en América Latina, reporta que la cifra estimada de personas con VIH es de 2 millones. También detalla que, en 2008, hubo 170.000 nuevas infecciones. Las debilidades de esta pandemia se siguen centrando en elementos tan básicos como la prevención, la falta de atención a la salud sexual

así como la vigilancia y evaluación deficientes entorpeciéndose las medidas de prevención en esta región (4).

El impacto del VIH/SIDA es aún mayor cuando se tiene en cuenta que los y las jóvenes entre 15 y 24 años representan el 45% estimado de las nuevas infecciones en el mundo y gran cantidad de jóvenes aún no cuentan con información completa acerca de cómo evitar la exposición al virus. A nivel mundial, el número de niños menores de 15 años que viven con el VIH aumentó de 1,6 millones en 2001 a 2 millones en 2007, razón por la cual el VIH ha pasado a ser reconocida como una enfermedad de los jóvenes (4).

En Colombia la epidemia de VIH muestra un comportamiento similar al resto de la región, manteniéndose concentrada en poblaciones de mayor vulnerabilidad, en donde el grupo más impactado es el de hombres que tienen sexo con hombres (HSH), cuya prevalencia fluctúa entre el 10% y el 19%. Le siguen los transgeneristas y trabajadoras sexuales, lo cual evidencia la concentración de la epidemia en estos grupos. El 76,4% de los casos notificados en 2011 se encuentra en el grupo de 15 a 44 años, dato que indica que realmente es de importancia trabajar por la prevención de dicho diagnóstico (5).

La adolescencia es una etapa que transcurre entre los 10 y 19 años. Etapa ligada a procesos de interacción social, de definición de identidad y a la toma de responsabilidad, lo que la hace especialmente vulnerable (1).

Estudios realizados en poblaciones vulnerables en el año 2010 por el MPS/UNFPA con el apoyo de ONUSIDA y la Secretaría de Salud de Bogotá informan que Cartagena se encuentra entre las ciudades que alcanzaron prevalencias de VIH superiores al 5% (5). El perfil epidemiológico 2010 reportado por el Departamento Administrativo Distrital de Salud, mostró un promedio de 5 casos por semana epidemiológica notificándose 267



casos nuevos, con predominio del sexo masculino (66,67%) (6).

El conocimiento sobre la infección por VIH/SIDA juega un papel importante en la promoción de la salud y prevención de esta enfermedad, debido a que un concepto o idea errónea sobre aspectos de la infección genera comportamientos de riesgo por parte de la población, principalmente de la población joven; el desconocimiento genera carencia de atención y la estigmatización de las personas infectadas, y de esta manera la discriminación asociada al VIH/SIDA estimula la propagación de la misma debido a que el miedo al rechazo social fomenta la ocultación de la infección y esta ocultación dificulta el diagnóstico y el tratamiento, haciendo además que, en muchas ocasiones, continúen las prácticas de riesgo (7).

La falta de conocimiento sobre las medidas básicas para evitar las ITS y el VIH, puede ser un obstáculo para la puesta en práctica de comportamientos sin riesgo; la percepción del riesgo y la severidad de la enfermedad son importantes, debido a que mientras más amenazante y severa, se perciba esta, las personas podrían tener mayor disposición para adoptar medidas para prevenirla (7).

Investigaciones realizadas en países iberoamericanos y EE.UU., muestran que, a pesar de la enorme cantidad de campañas de difusión, hay un elevado porcentaje de desconocimiento acerca de la temática (VIH) por parte de los estudiantes universitarios, con un alto nivel de falta de autopercepción respecto a las conductas de riesgo y su consecuente aumento en la posibilidad de contagio (8).

Un estudio realizado en Costa Rica, concluyó que los universitarios tienen conocimientos insuficientes, respecto a la prevención del VIH (9). Otro estudio realizado en Perú, informa que el 59,6% de los universitarios tiene un nivel intermedio de conocimientos en prevención del

VIH, 6,2% nivel bajo y 34,2% un nivel alto. Igualmente se presenta desconocimiento respecto a las vías de transmisión (10).

En Colombia Uribe y Orcasita (11) concluyen en un estudio realizado con adolescentes universitarios en la ciudad de Cali (Colombia), que existe un alto nivel de conocimientos frente al tema (VIH), sin embargo esto no se evidencia en las prácticas sexuales. Se presentan altos índices de riesgo por no uso del preservativo y un aumento en el número de parejas sexuales, aspectos que incrementan la vulnerabilidad frente a la infección (11).

Otro aspecto a tener en cuenta para realizar esta investigación, radica en las características económicas y de turismo de la ciudad que favorecen los comportamientos y conductas de riesgo que contribuyen con la propagación de la enfermedad; lo que ratifica la importancia de indagar sobre el nivel de conocimientos de los estudiantes universitarios. Se espera que los resultados sean de utilidad a los profesionales de la salud y a las instituciones que trabajan Salud Pública como punto de partida para establecer planes encaminados a fortalecer las estrategias utilizadas en los programas de promoción y prevención en salud sexual y reproductiva así como en la atención de este grupo poblacional, de la misma forma para reorientar los programas de Promoción y Prevención desarrollados en Bienestar Universitario.


Estudio descriptivo de corte transversal. La población estuvo constituida por 8706 estudiantes adolescentes de pregrado de una universidad pública en Cartagena, matriculados en modalidad presencial durante el año 2011, según datos suministrados por el departamento de admisiones, registro y control académico.


Muestra

1067 adolescentes estudiantes, ajustada por fórmula de tamaño de muestra para población finita; resultando una muestra de 836 adolescentes estudiantes; esta se ajustó a reposición por pérdida del 10%, obteniéndose una muestra definitiva de 919 estudiantes. Teniendo en cuenta una prevalencia de conocimientos sobre VIH/SIDA de 50%, error de 3% y confianza de 95%.

Muestreo

Para la selección de la muestra se realizó un muestreo multi-etápico en donde inicialmente se efectuó la selección de los programas a través de un muestreo por conglomerado, posteriormente se realizó afijación proporcional; se seleccionó un porcentaje estimado por cada uno de los programas de la institución, y por último se seleccionó de manera aleatoria simple en cada programa a los estudiantes necesarios hasta cumplir con la muestra planteada.

Instrumentos de recolección de información

Se utilizaron dos instrumentos:

La Escala de Conocimiento en VIH (ECOVIH): compuesta por 10 ítems, dando un puntaje mínimo de “0” y máximo de “10”, distribuidos en 3 factores: transmisión oral del VIH, efectos del VIH y otras vías de transmisión.

La escala ECOVIH es capaz de evaluar de forma rápida y eficaz el nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA en población adolescente y discrimina significativamente entre los que poseen más y menos conocimientos. La fiabilidad de la escala estimada mediante coeficiente Alpha de Cronbach es de 0,71 (12). La interpretación de las puntuaciones se realizó de manera que valores altos

indican mayor nivel de conocimientos. No tiene punto de corte, puede utilizarse como referencia comparar las puntuaciones directas con el rango de puntuaciones posibles.

La encuesta sociodemográfica: la cual consta de 5 preguntas y analiza los aspectos representativos de la población de estudio tales como edad, sexo, ocupación, religión y estrato.

Técnicas y procedimientos de recolección de información

Los instrumentos se aplicaron en cada unidad académica y en cada jornada de estudio de los programas, previa aprobación del jefe del departamento académico de cada Facultad, el cual indicó las horas en las que se realizaría la recolección de la información.

Análisis estadístico

Los datos fueron almacenados en una hoja de cálculo de Microsoft Excel Windows Vista, para el procesamiento de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS 17.0, se determinaron frecuencias, porcentajes y promedios.

Consideraciones éticas

Estudio clasificado como de mínimo riesgo para sus participantes y se respetaron todos los procedimientos éticos establecidos en la Ley 911 de 2004 en Colombia, código deontológico de enfermería y la Resolución No. 008430 de 1993, aspectos éticos de la investigación en seres humanos. La investigación contó con el consentimiento libre e informado de los participantes, mayores de edad; en el caso de estudiantes menores de edad fueron sus padres o representantes legales quienes aprobaron dicha participación.



RESULTADOS

Características sociodemográficas

Un total de 919 estudiantes completaron satisfactoriamente el cuestionario. El 89,6% (823) de los estudiantes son mayores de edad, la edad promedio del grupo encuestado fue de 18,4, las edades de los participantes oscilaron entre 15 y 19 años, de los cuales el 50,7% (466) corresponde a mujeres y 49,3% (453) a hombres. En cuanto a la estratificación socioeconómica de los estudiantes, la mayoría (57,3%, 527) pertenecen al nivel socioeconómico bajo, el 10,9% (100) al nivel bajo-bajo, el 26,5% (244) al nivel medio-bajo y solo

el 5,2% (48) pertenecen al nivel socioeconómico medio.

Conocimiento sobre VIH

Según la categoría de conocimiento de VIH/SIDA reportada, se evidencia que solo el 11,4% de los participantes encuestados (105) se ubicaron en la categoría de “Buenos Conocimientos”, por otro lado cerca del 70% (632) se encuentran en la categoría “Conocimientos Regulares” y finalmente en la categoría que representa al grupo con “Conocimientos Deficientes” se ubicó el 19,8% (182) de los estudiantes. (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Categoría de conocimientos sobre VIH-SIDA en adolescentes universitarios de una universidad en Cartagena- Colombia, 2011

CATEGORÍA N %DEFICIENTE 182 19,8

REGULAR 632 68,8BUENO 105 11,4

Total 919 100,0

Fuente: Escala ECOVIH.

Conocimientos sobre trasmisión del VIH

En cuanto a los conocimientos acerca de la transmisión del VIH se observó que el 51,3% (471) de los encuestados consideran peligroso el compartir alimentos o agua con una persona viviendo con VIH, el 62,9% (578) creen riesgoso dar beso húmedo a un seropositivo, y finalmente el 27,2% (250) creen peligroso el beber en un vaso usado por personas seropositivas; aspectos que evidencian el desconocimiento de los estudiantes sobre las formas de transmisión de esta enfermedad. (Ver Tabla 2).

Conocimientos sobre el factor efectos del VIH

Respecto a los conocimientos acerca de los efectos del VIH, se apreció que el 89,6% (823) de los jóvenes aseguran que la duración del periodo ventana es de una semana y el período asintomático por el cual se cursa, es de seis meses tras infección [74% (680)], creencias y estimaciones totalmente erróneas, aspectos que indican el desconocimiento de los estudiantes universitarios sobre el desarrollo de esta patología. Además, desconocen que el periodo ventana es el tiempo que tarda el cuerpo en producir anticuerpos tras la transmisión de VIH [91% (836)]. (Ver Tabla 2).


Tabla 2. Conocimientos sobre formas de transmisión y efectos del VIH/SIDA en adolescentes de una universidad en Cartagena - Colombia, 2011

Conocimientos: Formas de Transmisión

ÍTEM INCORRECTO % CORRECTO %

Peligro al compartir alimentos o agua 471 51,3 448 48,7

Beber en un vaso usado por personas seropositivas

250 27,2 669 72,8

Beso húmedo a un seropositivo(a) es riesgo para la transmisión del VIH

578 62,9 341 37,1

Conocimientos: Efectos del VIH


Período ventana dura una semana 823 89,6 96 10,4Período ventana es el tiempo que tarda

el cuerpo en producir anticuerpos tras la transmisión de VIH

836 91,0 83 9,0

Período asintomático de 6 meses tras infección

680 74,0 239 26,0

Conocimientos: Otras vías de transmisión del VIH


Transmisión por secreciones vaginales, seminales y sangre

8 0,9 911 99,1

Transmisión por el aire 9 1,0 910 99,0

Dejar de visitar a una persona seropositiva para prevenir la transmisión

70 7,6 849 92,4

Lavar la ropa conjunta con un enfermo de SIDA implica riesgo de transmisión

268 29,2 651 70,8




Conocimiento sobre el factor otras vías de transmisión del VIH

La población objeto presenta conocimientos correctos en cuanto a otras vías de transmisión del virus tales como: la transmisión por secreciones vaginales, seminales y sangre por el 99,1% (911) de la población y niegan aspectos erróneos tales como: transmisión por el aire 99% (910), dejar de visitar a una persona seropositiva para prevenir la transmisión 92,4% (849) y el riesgo al lavar la ropa de forma conjunta con un enfermo de SIDA 70,8% (651). (Ver Tabla 3).

Nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA por sexo

Al abordar este aspecto, se encontró que el 19,1% (89) de la población femenina reportó un nivel deficiente de conocimientos, el 66,7% (311) un nivel regular y el 14,2% (66) presentó un nivel bueno de conocimientos; el promedio de los puntajes de conocimientos para la población femenina es de 5,8. El panorama de la población masculina encuestada es similar, obteniendo un nivel deficiente de conocimientos el 20,5% (93), un nivel regular el 70,9% (321) y un nivel bueno el 8,6% (39); el promedio de los puntajes de conocimiento sobre VIH en hombres es de 4,8. Nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA por área de estudio y programa académico

Según los programas académicos se obtuvo que en promedio el 22% (182) de la población de cada programa presenta un nivel de conocimientos deficientes, el 67,3% (632) un nivel regular y finalmente el 10,8% (105) buen nivel de conocimientos. (Ver Tabla 3).

Se observó que los programas de medicina, auxiliar en salud oral y enfermería obtuvieron el mayor promedio en relación a los conocimientos sobre VIH con un puntaje de 7,7, 7,3 y 7,0 respectivamente. Mientras que el programa de química pura obtuvo el menor promedio con un puntaje de 4,4, seguido del programa de matemáticas con 4,5 y economía con 4,9. (Ver Tabla 3).

Respecto al área de estudio se halló que en promedio el 53,8% (96) de los estudiantes del área de la salud presentan un nivel de conocimientos regular sobre VIH, el 37,6% (79) bueno y deficiente el 8,6% (16); el área de ciencias económicas y exactas logró un promedio de 76,5% (383) de conocimientos regular, el 22,5% (89) deficiente y solo el 1,0% (6) buenos conocimientos; por último, el área de ciencias humanas y educación presentó un promedio de conocimientos regular con el 58,7% (153), deficientes con el 31,4% (77) y bueno con el 9,95% (20).

El puntaje general por área de estudio reveló que el área de la salud compuesta por los programas de medicina, enfermería, odontología, química farmacéutica y auxiliar en salud oral, ostenta el mejor lugar con un puntaje promedio de 6,8; seguido del área de ciencias económicas y exactas compuesta por contaduría, economía, admón. de empresas, admón. industrial e ingenierías, biología, matemáticas, química, con puntaje promedio de 5,2; y el área de humanidades y educación compuesta por los programas de comunicación social, derecho, filosofía, historia, lingüística y trabajo social con un puntaje promedio de 5,3. (Ver Tabla 3).


Tabla 3. Promedios de conocimientos sobre VIH/SIDA según programa y área de estudio de los adolescentes universitarios de una universidad en Cartagena – Colombia, 2011

ÁREA DE LA SALUD

ÁREA DEFICIENTE % REGULAR % BUENO %

Auxiliar en salud oral 0 0 2 50 2 50

Enfermería 2 4,7 24 55,8 17 39,5

Medicina 1 1,4 22 31 48 67,6

Odontología 7 15,6 29 64,4 9 20

Química farmacéutica 6 21,4 19 67,9 3 10,7

TOTAL 16 8,62 96 53,82 79 37,56

ÁREA DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y EXACTAS


Biología 1 7,1 13 92,9 0

Contaduría pública noc. 3 14,3 18 85,7 0

Contaduría pública 5 8,8 52 91,2 0

Economía 14 33,3 28 66,7 0

Ingeniería de sistemas 2 5 35 87,5 3 7,5

Ingeniería química 11 20 43 78,2 1 1,8

Ingeniería civil 8 13,8 50 86,2 0

Ingeniería de alimentos 9 23,7 29 76,3 0

Matemáticas 8 50 8 50 0

Química pura 8 50 8 50 0

Admón. de empresas 10 19,6 41 80,4 0

Admón. de empresas noc. 5 38,5 8 61,5 0

Admón. industrial 5 8,8 50 87,7 2 3,5

TOTAL 89 22,5 383 76,5 6 1,0

ÁREA DE HUMANIDADES Y EDUCACIÓN


Comunicación social 12 24,5 34 69,4 3 6,1

Derecho 35 37,2 55 58,5 4 4,3

Filosofía 7 41,2 9 52,9 1 5,9

Historia 6 35,3 9 52,9 2 11,8

Lingüística y literatura 8 30,8 12 46,2 6 23,1

Trabajo social 9 19,1 34 72,3 4 8,5

TOTAL 77 31,35 153 58,7 20 9,95




DISCUSIÓN

Conocimientos generales sobre VIH

En la presente investigación, la población objeto de estudio presentó un nivel regular de conocimientos sobre VIH/SIDA [70% (632)], un menor porcentaje se ubicó en el nivel de conocimientos deficientes [19,8% (182)] y el 11,4% (105) restante presentó un nivel bueno de conocimientos, situación contraria a la reportada por Vera-Gamboa et al. (13) quienes expresan en su estudio que un 98% de la población adolescente escolarizada tiene conocimientos adecuados sobre VIH, de la misma forma, Centelles y Horta (14) informaron un buen nivel de conocimientos (100%) en los jóvenes participantes del estudio. Al respecto, otro estudio realizado en la Universidad Ricardo Palma en Lima (Perú), reporta resultados similares a los del presente estudio, informando que el 59,6% de los universitarios tienen un nivel intermedio de conocimientos en prevención de la infección por VIH, el 6,2% un nivel bajo y el 34,2% un nivel alto (9). Los resultados obtenidos generan preocupación debido a que se espera que los adolescentes universitarios por tener mayor grado de formación presenten mejor nivel de conocimiento respecto a la población general de adolescentes. Esto puede ser posible debido a que con frecuencia la información sobre sexualidad que reciben los jóvenes suele ser superficial, desvirtuada y fragmentada, siendo rutinaria o con muchos estereotipos y la mayoría de las veces no ofrece información sobre situaciones o preocupaciones individuales.

Conocimientos sobre trasmisión del VIH

En cuanto a este aspecto, se puede decir que un alto porcentaje de estudiantes posee conocimientos incorrectos sobre este aspecto, al punto de considerar que el compartir alimentos con un seropositivo [51,3% (471)], beber en vasos usados [27,2% (250)] y dar un beso húmedo a una persona

que vive con VIH [62,9% (578)] se constituyen en factores que posibilitan la infección. Contrario a esto, Uribe (15) informa que solo el 15,7% de los adolescentes de su estudio poseen ideas erróneas acerca de las formas de transmisión del virus tales como: compartir utensilios de cocina con personas diagnosticadas con VIH (15,7%), o posibilidad de infección por compartir un vaso (18,3%). De igual forma, un estudio realizado en la Universidad Federal de Ceará, a estudiantes de las facultades de farmacia, odontología y enfermería, con el fin de identificar sus conocimiento acerca de la transmisión del VIH a través del sexo oral, reportó que el 86,5% de los jóvenes de enfermería, el 90,7% de los alumnos de farmacia y el 83,3% de los alumnos de odontología respondieron de forma correcta; estos corresponden al 87,5% del total de la muestra, teniendo en cuenta que el 23,1% de la población fue adolescente (16). Igualmente, Salas et al. reportan que respecto al riesgo que implica la práctica del sexo oral, los entrevistados demostraron porcentajes muy divididos (9), al igual que otros autores que señalan que los entrevistados no consideraron el sexo oral como mecanismo de transmisión (10, 13).

Aunque en los estudios anteriormente mencionados se evalúa con diferentes preguntas el factor transmisión del virus, este escenario evidencia la falta de conocimientos de los estudiantes universitarios sobre este aspecto; esto refleja la ineficacia de los programas de educación sexual implementados así como la información fraccionada y muchas veces ligada solo a aspectos biológicos de la salud sexual y reproductiva; lo que estimula a continuar trabajando por elevar la educación en la prevención del VIH/SIDA (14).

Conocimientos sobre los efectos del VIH

Al respecto, se observó que el 89,6% (823) de los encuestados aseguran que la duración del periodo ventana es de una semana y el período asintomático es de 6 meses tras la infección [74% (680)], creencias y estimaciones totalmente erróneas, además


desconocen que el periodo de ventana es el tiempo que tarda el cuerpo en producir anticuerpos tras la transmisión de VIH [91% (836)]. Contexto que refleja el desconocimiento que tiene la población sobre efectos y transmisión del virus. Situación similar a la planteada por un estudio realizado en la Facultad de Tecnología de la provincia Camagüey, el cual informa que solo el 8,9% de los estudiantes conocían el periodo de ventana (17). Así mismo, otro estudio en la Universidad Ricardo Palma en Lima (Perú), informó que existen bajos conocimientos en cuanto al estado del portador del VIH, lo que se refleja en las respuestas sobre el periodo de ventana y aparición de los síntomas en la enfermedad; el 16,1% afirmaron que el periodo ventana de la infección es de 6 meses, el 83,9% no respondieron o dijeron no saber (9). Un posible motivo que conlleva al desconocimiento en los estudiantes, es el poco interés que tienen los adolescentes en documentarse acerca de este tema debido a la actitud mesiánica propia de esta etapa, que hace que se sienten invulnerables, sumada a las falencias evidenciadas en las instituciones educativas en la enseñanza de esta temática en particular, enseñanza que debe estar orientada hacia la prevención, tarea que en este momento parece ser la más válida para abordar la problemática y así mismo generar un gran impacto en la disminución de conductas sexuales no seguras en esta población.

Conocimiento sobre otras vías de transmisión del VIH

La población objeto presenta conocimientos correctos en cuanto a otras vías de transmisión del virus, así como la validez de la transmisión por secreciones vaginales, seminales y sangre por el 99,1% (911) de la población y la negación de aspectos como: la transmisión por el aire [99% (910)], el dejar de visitar a una persona seropositiva para prevenir la transmisión [92,4% (849)] y la implicación de riesgo al lavar la ropa de forma conjunta con un enfermo de SIDA [70,8% (651)], resultados semejantes a los expuestos por Martínez

et al. (18), en donde reportan que la mayoría de los adolescentes (65,3%) poseían conocimientos adecuados sobre las vías de transmisión del virus, sin embargo a pesar de esto se reportó un elevado porcentaje de prácticas sexuales de riesgo.

El 78% de los adolescentes manifestaron tener conocimientos sobre las vías de transmisión y sobre las conductas sexuales que los exponen al riesgo de contraer la enfermedad. Contrario a esto, un estudio realizado en adolescentes colombianos informó que solo un 34,3% saben que pueden infectarse si practican sexo oral; el 37,8% reconocen que el VIH no puede traspasar el condón; solo el 15,8% saben que ser seropositivo no implica necesariamente desarrollar el SIDA. Así mismo, se destaca el desconocimiento respecto al riesgo asociado al líquido pre-seminal (50%) y la lactancia materna con 23% (15). Aunque en este estudio la mayoría de los estudiantes manifestaron conocer las vías de transmisión, aún se evidencia un porcentaje alto de estudiantes que las desconocen. Este panorama resulta altamente preocupante debido a que a 20 años del descubrimiento del VIH/ SIDA, todavía jóvenes universitarios presentan falencias en el conocimiento no solo de las vías de transmisión, sino además desconocimiento de algunas conductas de alto riesgo para contraer la infección, como tener relaciones sexuales sin protección. Conocimientos sobre VIH/SIDA según sexo

De acuerdo al nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA por sexo, predominó el nivel de conocimientos regular o medio, en este nivel se encontró el 66,7% (311) de la población femenina y el 70,9% (321) masculina, estos resultados difieren del estudio realizado en la universidad de USMA en Panamá, donde el nivel de conocimientos predominante fue bajo, representado por un 57% de hombres y un 32% de mujeres, además en los niveles de conocimientos medios y altos sobresale una proporción aún mayor de hombres (19).



La presente investigación muestra que las mujeres tienen mejores conocimientos sobre VIH/SIDA respecto a los hombres (5,8 y 4,8 respectivamente), ubicándolas en un nivel de conocimientos regular y a los hombres en el deficiente. De la misma, forma Vera-Gamboa et al. (13) señalan que, en general, las mujeres presentaron porcentajes más altos en cuanto a los conocimientos sobre los mecanismos de transmisión y la prevención. Sin embargo, los resultados del estudio hecho por Bermúdez et al. (7) en La Habana difieren sustancialmente del presente estudio debido a que no solo el 73,42% de las 1400 mujeres encuestadas tiene un nivel de conocimientos altos sobre la infección, el 12% nivel medio y el 14,58% nivel bajo, sino que además en cada grupo de edad el mayor porcentaje de personas que tiene un nivel de conocimientos altos es el de las mujeres más jóvenes (de 15 a 19 años), esto parece estar ligado a los esfuerzos realizados por las instituciones de salud de la ciudad encaminados a intervenir la alarmante situación del VIH/SIDA en la isla.

Los mayores conocimientos sobre VIH/SIDA de las mujeres del estudio, podrían explicarse posiblemente a que ellas culturalmente están más atentas a las situaciones que pueden afectar su salud, estas, en su rol innato de cuidadoras, se preocupan por tener más información sobre aspectos importantes de su salud y la de los otros miembros de su familia.

Conocimientos sobre VIH/SIDA según programa académico o área de estudio

Los conocimientos evaluados arrojaron un promedio en el área de la salud de 6,8 respuestas correctas de 10 preguntas, en el área de humanidades un promedio de 5,3 y en el área de ciencias económicas y exactas 5,2 de puntaje promedio, teniendo en cuenta que los encuestados con 8 o más respuestas correctas se clasificaron con buen nivel de conocimientos; contrario al estudio realizado en la Universidad industrial de Santander, donde los resultados obtenidos muestran un adecuado

nivel de conocimientos sobre la transmisión de VIH/SIDA, en estudiantes del área de la salud, humanidades e ingenierías, tomando en cuenta que los encuestados con 16 o más respuestas correctas se considerarían con un adecuado conocimiento sobre la transmisión del VIH/SIDA, en el estudio la media general de respuestas correctas sobre conocimiento de VIH fue: en el área de salud 17,7 de puntaje promedio, en ciencias básicas 16,7, en humanidades 16,7 y en ingenierías de 16,5 respuestas correctas de 26 preguntas en total (20). Se puede notar que los mejores resultados se encuentran en las áreas compuestas por programas de la salud. Los resultados obtenidos se pueden explicar posiblemente porque los estudiantes del área de la salud están más familiarizados con esta temática y abordan estos temas dentro de sus planes de estudio; sin embargo, resulta preocupante que los conocimientos que poseen no los ubica en la categoría ‘buen nivel de conocimiento’. Situación que es más alarmante cuando se supone que estos estudiantes serán los encargados de brindar orientación, asesoría y educación a los jóvenes y demás miembros de la comunidad.

Investigaciones realizadas en países de Iberoamérica y EE.UU. informan que se observa un elevado porcentaje de desconocimiento acerca de la temática VIH/SIDA, dichos estudios muestran que, a pesar de la enorme cantidad de campañas de difusión, hay un elevado porcentaje de desconocimiento acerca de esta problemática en los estudiantes universitarios con un alto nivel de falta de autopercepción respecto de las conductas de riesgo y su consecuente aumento de la posibilidad de contagio (8, 21).

En general, las personas desconocen el VIH porque lo visualizan e identifican como un “problema de otros” y lógicamente su transmisión está ligada a la desigualdad en las relaciones sociales y sexuales entre hombres y mujeres, con la deficiente educación sexual que existe en el país, con el estilo de comportamientos de la población, creencias, tabúes y patrones de cultura


machista. Todos estos problemas son aliados para la expansión de esta enfermedad, principalmente en grupos más vulnerables, como son las mujeres, los adolescentes y la población de áreas marginales (22).

En la transmisión del VIH juega un papel definitivo el comportamiento y las conductas de riesgo que asuman las personas; y justamente la prevención consiste en el abandono de esos comportamientos y conductas, junto con la adopción y puesta en práctica de comportamientos preventivos. Por lo tanto, la educación se considera una herramienta valiosa en la atención integral de la población estudiantil, herramienta a través de la cual se desarrollan actividades de promoción y prevención en salud sexual y reproductiva, mediante estrategias de educación, información y comunicación (EIC).

CONCLUSIONES

Los adolescentes universitarios presentan un nivel regular de conocimientos sobre VIH/SIDA, demostrando mejores conocimientos en cuanto a las otras vías de transmisión del virus, poco conocimiento respecto a la transmisión oral y casi un conocimiento nulo acerca de los efectos de la infección. Las mujeres tienen mejores conocimientos respecto a los hombres, ubicándolas en un nivel de conocimientos regular y los

hombres en un nivel deficiente. El área de la salud presenta mejor nivel de conocimiento sobre VIH/SIDA respecto a las demás; sin embargo, todas las áreas de estudio se clasificaron en el nivel de conocimientos regular. Presentan conocimientos deficientes las estudiantes de los programas de química, matemáticas y economía.

Los resultados arrojados por este estudio ratifican la importancia que, particularmente en este grupo, tienen los programas de educación sexual orientados a promover conductas sexuales seguras con el objeto de reducir la frecuencia de embarazos no planeados y de enfermedades sexualmente transmisibles, particularmente del VIH/SIDA.

Las fortalezas del estudio radican en que el estudio realizado es de interés en salud pública y muestra una panorámica del conocimiento de los estudiantes sobre esta importante temática. Los resultados pueden servir de punto de partida para implementar o mejorar programas de promoción de la salud sexual y reproductiva de este grupo poblacional en las instituciones universitarias.

La principal limitación del estudio fue describir el nivel de conocimientos sin profundizar sobre ellos, ni realizar indagaciones sobre creencias, prácticas y actitudes frente al tema, lo cual permitiría tener más claridad sobre el problema para así realizar acciones más eficaces frente al mismo.




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PERCEPCIÓN PERSONAL Y HÁBITOS ALIMENTARIOS EN EL CONTEXTO

ESCOLAR EN NIÑOS MEXICANOS DE ZONAS MARGINADAS

Martha Leticia Gaeta González* Judith Cavazos Arroyo**

Beatriz Pérez Armendáriz***

Recibido en marzo 31 de 2014, aceptado en octubre 6 de 2014

Citar este artículo así: Gaeta González ML, Cavazos Arroyo J, Pérez Armendáriz B. Percepción personal y hábitos alimentarios en el contexto escolar en niños mexicanos de zonas marginadas. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 53-65.

ResumenObjetivo: Analizar el autoconcepto físico y general, la preocupación por la apariencia física y la obesidad, así como los hábitos alimentarios en el contexto escolar, en niños entre 9 y 13 años de edad de dos contextos con alta marginación en México. Materiales y Métodos: Investigación de tipo mixto, no experimental, descriptiva y transversal en dos etapas: en la primera se utilizó el método de encuesta y en la segunda se usaron evidencias fotográficas y la opinión de una experta en biotecnología alimentaria. Participaron 490 estudiantes de 5º y 6º grado de Educación Primaria. Resultados: Se encontraron autoconceptos general y físico positivos en los niños, con muy pocas diferencias significativas entre niños y niñas. Aunque los niños de ambos sexos presentan pesos y estaturas normales para su edad, existe marcada preocupación e interés por la obesidad, pero también una dinámica de consumo alimentario en el contexto escolar con alto contenido calórico, pobre en nutrientes y que promueve estilos de vida obesogénicos. Conclusiones: Se evidencia la complejidad en la percepción subjetiva de los alumnos respecto a su autoconcepto y sus hábitos alimentarios. Se enfatiza la necesidad de diseñar estrategias educativas de manera transversal, a fin de transformar ideas equivocadas en los niños sobre la imagen personal, la de los otros y de hábitos alimentarios saludables.

Palabras claveAutoimagen, obesidad, conducta alimentaria, marginación social, educación (fuente: DeCs, BIREME).

* Licenciada en Administración de Empresas. Doctora en Psicología y Aprendizaje. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected]** Licenciada en Administración de Empresas. Doctora en Dirección y Mercadotecnia. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. Correo electrónico: [email protected]*** Licenciada en Educación Básica. Doctora en Ciencias. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. Correo electrónico: [email protected]

54 Martha Leticia Gaeta González, Judith Cavazos Arroyo, Beatriz Pérez Armendáriz

PERSONAL PERCEPTION AND EATING HABITS IN THE SCHOOL CONTEXT IN MEXICAN CHILDREN FROM MARGINALIZED AREAS

Abstract

Objective: To analyze physical and general self-concept, concern about physical appearance and obesity as well as eating habits in the school context, in children between 9 and 13 years old in two highly marginalized contexts in Mexico. Materials and Methods: Mixed, non-experimental, descriptive and cross-sectional investigation in two stages: in the first stage a survey technique was used and the in the second stage photographic evidence and the opinion of an expert in food biotechnology were used. A total of 490 fifth and sixth grade elementary school students participated. Results: Positive general and physical self-concept in children was found, with very few significant differences between boys and girls. Although children of both sexes have normal weights and heights according to their age, there is a great concern and interest in obesity, but also food consumption dynamic in the school context with high caloric content, poor in nutrients and that promotes obesogenic lifestyles. Conclusions: Complexity in the perception of the students regarding their self-concept and eating habits is evident. The need to design educational strategies in a cross-curricular manner to transform children’s wrong ideas about the self image, that of others and healthy eating habits, is emphasized.

Key wordsSelf-concept, obesity, feeding behavior, social marginalization, education (source: MeSH, NLM).

PERCEPCÃO PESSOAL E HÁBITOS ALIMENTARES NO CONTEXTO ESCOLAR EM CRIANÇAS MEXICANOS DE ZONAS MARGINADAS

ResumoObjetivo: Analisar o autoconceito físico e geral, a preocupação pela aparência física e a obesidades, assim como os hábitos alimentarias no contexto escolar, em crianças entre 9 e 13 anos de idade de dois contextos com alta marginação em México. Materiais e Métodos: Pesquisa de tipo misto, não experimental, descritiva e transversal em duas etapas: na primeira se utilizou o método de enquete e na segunda se usaram evidencias fotográficas e a opinião de uma experta em biotecnologia alimentaria. Com participação de 490 estudantes de 5º e 6º grado de Educação Primaria. Resultados: Encontraram se autoconceitos geral e físico positivos nas crianças, com muito poucas diferencias significativas entre meninos e meninas. Porém as crianças dos dois sexos apresentam pesos e estaturas normais para sua idade, existe marcada preocupação e interesse pela obesidade, mas também uma dinâmica de consumo de alimentos no contexto escolar com alto conteúdo calórico, pobre em nutrientes e que promove estilos de vida obesogênicos. Conclusões: Evidencia se a complexidade na percepção subjetiva dos alunos respeito a seu autoconceito e seus hábitos alimentares. Enfatiza se a necessidade de desenhar estratégias educativas de maneira transversal, a fim de transformar idéias equivocadas nas crianças sobre a imagem pessoal, dos outros e de hábitos alimentares saudáveis.

Palavras chaveAuto-imagem, obesidade, conduta alimentar, marginação social, educação (fonte: DeCs, BIREME).

55Percepción personal y hábitos alimentarios en el contexto escolar en niños mexicanos de zonas marginadas


INTRODUCCIÓN

El tema de la salud vinculada a la alimentación, el sobrepeso y la obesidad se ha convertido en un tema relevante en México, no solamente entre la población adulta sino también entre los infantes (1). Datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) indican que más de 4,1 millones de escolares mexicanos padecen sobrepeso u obesidad (2). Al mismo tiempo, el gobierno ha promovido el programa de “Desayunos Escolares” en escuelas de educación básica y bachillerato en zonas de marginación que requieren mejorar el estado nutricional de los menores. En 2011 entraron en vigor los lineamientos para los expendios y distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar de los planteles de educación básica, con el objetivo de promover una alimentación y un entorno saludable, así como hábitos alimentarios para la prevención del sobrepeso y la obesidad.

Si bien el consumo es un reflejo de patrones de conducta y estilos de vida que expresan significados diversos para cada grupo social (3), la modernidad tardía ha traído consigo una paradoja importante, ya que mientras las organizaciones producen los más variados y enriquecidos alimentos (en cuanto al contenido calórico) con una amplia asequibilidad (4), los medios de comunicación promueven una imagen humana más delgada, que incentiva a la autorregulación y la autodisciplina (5, 6). Así, se presentan dos extremos, por un lado desórdenes como la anorexia y la bulimia, y por el otro la obesidad mórbida.

En este contexto, la percepción que se tiene de sí mismo cobra especial interés, especialmente en la infancia, ya que el desarrollo del yo corporal inicia con la autoconciencia hacia el segundo año de vida y continúa con el desarrollo del autoconcepto en la etapa pre-escolar en adelante (7), emergiendo diversas representaciones del yo alrededor de los nueve años y culminando en la adolescencia (8).

El autoconcepto se refiere a las características o atributos que utiliza una persona para definirse y que la distinguen de los demás (9). Este comprende varios dominios como el académico y no académico, el social, el emocional y el físico (10). El autoconcepto físico, específicamente, ocupa un espacio central dentro del modelo multidimensional, al facilitar autodescripciones desde distintas sub-dimensiones, como por ejemplo la propuesta de Braken (11) que incluye los ámbitos de competencia física, apariencia física, forma física y salud; la de Marsh et al. (12) con nueve sub-escalas: fuerza, obesidad, actividad física, resistencia, competencia, deportiva, coordinación, salud, apariencia y flexibilidad; o la de Goñi et al. (13) que incluye seis dimensiones: habilidad física, condición física, atractivo físico, fuerza, autoconcepto físico general y autoconcepto general.

La apariencia física se constituye como un recurso relevante que puede afectar el desarrollo de las relaciones sociales, siendo uno de los predictores de bienestar y felicidad (14). Asimismo, se ha probado que el sentirse atractivo se asocia positivamente con la inteligencia (15), la alegría, ser mentalmente sano y socialmente hábil (16), incluso entre los niños (17). Un bajo autoconcepto, por otra parte, puede socavar la realización del pleno potencial humano de un niño haciéndolo susceptible a la estigmatización y poniéndose en riesgo su bienestar debido a la ansiedad y la depresión (18).

Por todo lo anterior, en el presente estudio se buscó profundizar sobre el autoconcepto físico y general, la preocupación por la apariencia física y la obesidad, así como los hábitos alimentarios en el contexto escolar, en estudiantes de 5º y 6º grado de educación primaria, en contextos de marginación y pobreza. Además de aportar evidencias sobre el impacto de los productos consumidos en la salud de los niños.



Se desarrolló una investigación mixta, no experimental, descriptiva y transversal (19) dividida en dos etapas, como se describe a continuación. El estudio se aplicó en dos juntas auxiliares de un municipio de Puebla, México, catalogadas como zonas de marginación y rezago. Estas zonas presentan escasez de varios servicios públicos básicos, como calles pavimentadas, agua potable y seguridad (20). Los sujetos de estudio fueron estudiantes de 5º y 6º grado de primaria de cinco escuelas públicas de las dos juntas auxiliares, ubicados en tres turnos matutinos y dos vespertinos.

Etapa 1. Se inició con un estudio de naturaleza cuantitativa, en el cual se utilizó como técnica para recolectar la información encuestas estructuradas, adaptándose tres de las dimensiones de la escala de Goñi et al. (13): autoconcepto físico general (6 ítems), atractivo físico (5 ítems) y autoconcepto general (5 ítems). El instrumento total se dividió en diferentes secciones incluyendo: autoconcepto

(en las tres dimensiones mencionadas), percepción sobre la apariencia física y la obesidad y hábitos alimentarios en el contexto escolar, obteniéndose para la escala completa una consistencia interna aceptable (α = ,741). Las categorías de respuesta de cada constructo y el número de ítems que lo componen se presentan en la Tabla 1. La encuesta se aplicó a los niños en los salones de clase, durante el horario académico, después de disponer de la autorización de los directivos de los centros. Se aplicaron 500 encuestas durante el período del 7 al 14 de octubre de 2013, 490 cuestionarios fueron utilizados, ya que 10 de ellos fueron devueltos incompletos y se eliminaron a fin de obtener un análisis de datos más preciso; los cuestionarios utilizables representan el 98% del total aplicado.

Los resultados se analizaron a través de la estadística descriptiva y el análisis univariado bajo el procedimiento de la prueba t para muestras independientes a fin de comparar las medias de dos grupos, en este caso niños y niñas, para conocer si existen diferencias significativas entre las dos poblaciones estudiadas.

Tabla 1. Descripción del instrumento de recolección

Constructo/variable No. ítems Categorías de respuesta de la escala

Autoconcepto físico general 6 ítems Variables continuas de 4 puntos (1 = Definitivamente falso, 4 = Definitivamente verdadero)

Atractivo físico 5 ítems Variables continuas de 4 puntos (1 = Definitivamente falso, 4 = Definitivamente verdadero)

Autoconcepto general 5 ítems Variables continuas de 4 puntos (1 = Definitivamente falso, 4 = Definitivamente verdadero)

Importancia de la apariencia física 1 ítem Variables discretas (Sí/No)Motivos sobre la importancia de la apariencia física 1 ítem Variables discretas (Abierta)

Proyección sobre personas delgadas y con sobrepeso 5 ítems Variables discretas (Abierta)

Preocupación e interés sobre la obesidad 2 ítems Variables continuas de 7 puntos (1 = Nada, 7 = Mucho)

Hábitos alimentarios en el contexto escolar 4 ítems Variables discretas (Abierta)

Fuente: Elaboración propia.



Etapa 2. Durante los días de aplicación se visitó la tienda escolar, los negocios formales e informales instalados afuera de las escuelas y se revisaron los botes de basura del patio donde se realiza el descanso de los alumnos, obteniéndose evidencias fotográficas de los productos alimentarios ofrecidos y consumidos. Posteriormente se identificaron los productos de las fotografías, se adquirieron dichos productos y se realizó una entrevista a una experta en biotecnología de alimentos para profundizar en el conocimiento sobre el impacto de estos productos en la salud de los niños.

RESULTADOS

En relación a las características descriptivas de la muestra, el 51,4% de los encuestados fueron niñas y el restante 48,6% niños. Además, el 53,3% cursaban el 5º grado y el restante 46,7% el 6º grado de educación primaria. El rango de edad oscilaba entre los nueve y los trece años, con un promedio (x ) de 10,60 años y una desviación estándar (s) de 0,821 años.

Autoconcepto físico general, atractivo físico y autoconcepto general

Los resultados descriptivos muestran en general resultados positivos y consistentes, aunque las tres dimensiones estudiadas podrían ser reforzadas (ver Tabla 2). Las pruebas t para muestras independientes mostraron que, en relación al autoconcepto físico general, no hay diferencia significativa entre las evaluaciones de niños y niñas. Del mismo modo, en relación al atractivo físico solamente hay diferencias significativas (α ≤ 0,05) en una variable, “No me gusta mi imagen corporal”, encontrándose que los niños se sienten más insatisfechos con su imagen corporal que las niñas, y en relación al autoconcepto general se identificaron dos aspectos que distinguen

significativamente a los grupos, ya que las niñas se sienten más a gusto consigo mismas y con lo que están haciendo con su vida (ver Tablas 2 y 3).

Percepción de la apariencia física y la obesidad

En general, los niños que participaron en el estudio mostraron pesos y talla promedio para su edad. Se encontró que respecto a los alumnos de 5º grado, los niños pesan en promedio 31,52 kg (σ = 6,82) y miden en promedio 133 cm (s = 7,11), mientras que las niñas pesan en promedio 31,63 kg (s = 5,91) y miden en promedio 135 cm (s = 7,47). De acuerdo a la Academia Mexicana de Pediatría (21) un niño de 10 años debe pesar en promedio 30,0 kg, con una talla de 132 cm (+- 6%) y una niña debe pesar 304 kg, con una talla de 133,5 cm (+- 6%).

Respecto a los alumnos de 6º grado, los niños pesan en promedio 33,29 kg (s = 7,11) y miden en promedio 135,68 cm (s = 7,23), mientras que las niñas pesan en promedio 34,46 kg (s = 7,49) y miden en promedio 137,60 cm (s = 7,48). La misma Academia Mexicana de Pediatría (21) indica que un niño de 11 años debe pesar en promedio 33,1 kg, con una talla en cm de 139 (+- 6%) y una niña debe pesar 34,7 kg, con una talla en cm de 141 (+- 6%).

Se preguntó a los estudiantes si la apariencia física es importante para ellos, encontrándose que el 76,5% considera que lo es. Sin embargo, no se demostraron diferencias significativas en cuestión de importancia para niños y niñas (Xi² = ,212; p = ,127). Al cuestionar a los alumnos abiertamente sobre los motivos de la importancia de la apariencia personal, se detectaron principalmente preocupaciones en cuanto a la percepción y aceptación de los demás en relación a la imagen física, así como la evitación de burlas y el buscar sentirse bien.


Tabla 2. Medidas descriptivas del autoconcepto físico general, atractivo físico y autoconcepto general en los alumnos

n Media* Desviación típica*

Error típico de la media

Autoconcepto Físico General

Físicamente me siento bien Niña 252 3,29 1,02 0,06Niño 238 3,15 1,07 0,07

En lo físico me siento satisfecha/o conmigo misma/o

Niña 252 3,18 1,10 0,07Niño 238 3,08 1,16 0,08

Soy de las personas que están descontentas de cómo son físicamente [R]

Niña 252 2,15 1,30 0,08Niño 238 2,25 1,27 0,08

Mi cuerpo me transmite sensaciones positivas

Niña 252 3,17 1,11 0,07Niño 238 3,13 1,09 0,07

No me siento a gusto conmigo misma/o en lo físico [R]

Niña 252 2,32 1,28 0,08Niño 238 2,32 1,31 0,08

Físicamente me siento peor que los demás [R]

Niña 252 1,84 1,23 0,08Niño 238 2,00 1,27 0,08

Atractivo Físico

Me cuesta tener buen aspecto físico [R] Niña 252 2,81 1,23 0,08Niño 238 2,61 1,19 0,08

Me siento contenta/o con mi imagen corporal

Niña 252 3,29 1,07 0,07Niño 238 3,21 1,05 0,07

Siento confianza en cuanto a la imagen física que transmito

Niña 252 2,89 1,22 0,08Niño 238 3,00 1,14 0,07

No me gusta mi imagen corporal [R] Niña 252 2,20 1,31 0,08Niño 238 2,45 1,32 0,09

Me gusta mi cara y mi cuerpo Niña 252 3,16 1,14 0,07Niño 238 3,11 1,13 0,07

Autoconcepto General

Me siento a gusto conmigo misma/o Niña 252 3,38 1,04 0,07Niño 238 3,06 1,18 0,08

Me gusta lo que estoy haciendo con mi vida

Niña 252 3,34 1,08 0,07Niño 238 3,09 1,24 0,08

Me siento feliz Niña 252 3,38 1,06 0,07Niño 238 3,25 1,11 0,07

Me siento muy feliz siendo como soy Niña 252 3,45 1,03 0,07Niño 238 3,29 1,11 0,07

No estoy haciendo del todo bien las cosas [R]

Niña 252 2,42 1,23 0,08Niño 238 2,59 1,19 0,08

* Las escalas se midieron del 1 al 4 donde 1 = Definitivamente falso, 4 = Definitivamente verdadero.




Tabla 3. Diferencias en autoconcepto físico entre niños y niñas

Prueba t para la igualdad de medias

t glSig.

(bilateral)Diferencia de medias

Error típico de la diferencia

Autoconcepto Físico General Físicamente me siento bien 1,469 488 ,142 ,138 ,094En lo físico me siento satisfecha/o conmigo misma/o

0,928 488 ,354 ,095 ,102

Soy de las personas que están descontentas de cómo son físicamente [R]

-0,874 488 ,383 -,101 ,116

Mi cuerpo me transmite sensaciones positivas 0,404 488 ,686 ,040 ,099No me siento a gusto conmigo misma/o en lo físico [R]

-0,052 488 ,959 -,006 ,117

Físicamente me siento peor que los demás [R] -1,404 488 ,161 -,159 ,113Atractivo Físico Me cuesta tener buen aspecto físico [R] 1,757 488 ,080 ,192 ,109Me siento contenta/o con mi imagen corporal 0,874 488 ,382 ,084 ,096Siento confianza en cuanto a la imagen física que transmito

-0,961 488 ,337 -,103 ,107

No me gusta mi imagen corporal [R] -2,114 488 0,03* -,251 ,119Me gusta mi cara y mi cuerpo 0,520 488 ,603 ,053 ,103Autoconcepto General Me siento a gusto conmigo misma/o 3,197 488 0,001* ,322 ,101Me gusta lo que estoy haciendo con mi vida 2,370 488 0,018* ,249 ,105Me siento feliz 1,319 488 ,188 ,129 ,098Me siento muy feliz siendo como soy 1,676 488 ,094 ,163 ,097No estoy haciendo del todo bien las cosas [R] -1,538 488 ,125 -,168 ,109

* α ≤ ,05.

Fuente: Elaboración propia.Se utilizaron además cinco frases redactadas bajo las técnicas proyectivas de complementar, pero solamente dos frases correspondían a la temática estudiada, “Las personas delgadas son…” y “Las personas con sobrepeso son…”, las tres restantes fueron intercaladas en la sección a fin de contribuir a la capacidad de desestructuración de estas técnicas. Se obtuvieron un total de 351 respuestas positivas o negativas en relación a la percepción que se tiene sobre las personas delgadas, ya que algunos respondieron “no sé” y otros dejaron vacío el espacio. Del total válido, el 59,83% (n

= 210) completaron atributos positivos respecto de las personas delgadas y el 40,17% (n = 141) mencionaron atributos negativos. Los patrones de los atributos positivos más recurrentes fueron que las personas delgadas son sanas/saludables (31,43%; n = 66), bonitas/lindas/guapas/hermosas (26,67%; n = 56) y buenas (20,48%; n = 43), pero quienes asignaron atributos negativos a las personas delgadas mencionaron principalmente desnutridas/mal comidas (35,5%; n = 50) y anoréxicas (27%; n = 38). Respecto a las percepciones sobre “las personas con sobrepeso son”, se obtuvieron un total de 316 respuestas; las percepciones negativas


(82,6%, n = 261) superaron a las positivas (17,4%, n = 55). Los adjetivos negativos que más se mencionaron fueron gordas/obesas/muy gorditas (32,2%; n = 84), malas de salud/enfermas (18,8%; n = 49), feas (14,9%; n = 39) y mal alimentadas/desnutridas (12,6%; n = 33). En cambio los adjetivos positivos más mencionados fueron buenas (40%; n = 22), bonitas/guapas (16,4%; n = 9) y sanas/saludables (10,9%; n = 6).

Se preguntó a los estudiantes sobre su

preocupación e interés por saber más sobre la obesidad. Al comparar los resultados por género mediante una prueba t, se encontraron diferencias significativas entre los grupos, evidenciándose tanto una mayor preocupación por la obesidad como un mayor interés en saber más sobre el tema entre las niñas (ver Tabla 4). Al preguntar abiertamente los motivos por los que creen que las personas engordan, la mayor parte de las respuestas atribuyen la obesidad a lo que se come (p.ej. comida chatarra, grasas y azúcares) y la

cantidad de alimentos que se ingiere. Tabla 4. Diferencias en la preocupación e interés por la obesidad en niños y niñas

Prueba t para la igualdad de medias

Niñas Niñost gl

Sig. Diferencia de medias

Error típico de la diferencia

Media Desviacióntípica Media Desviación

típica (bilateral)

Preocupación por la obesidad 5,74 1,85 5,03 2,1 3,96 488 0,000 0,708 0,179

Interés en saber más sobre obesidad

5,84 1,68 5,14 1,97 4,22 488 0,000 0,698 0,165

Fuente: Elaboración propia.Hábitos alimentarios en el contexto escolar

La mayor parte de los(as) niños(as) manifestaron que llevan a la escuela alimentos preparados desde el hogar (71,9%), pero también el 62,8% declaró que adquieren en la tienda escolar o los alrededores productos más de una vez a la semana. Los alimentos que más suelen traer de casa son tortas preparadas, agua, fruta y yogurt, y los que suelen adquirir en la escuela son dulces, agua, tortas preparadas, agua de sabor, bolsas de frituras, frutas y chocolates. Se encontró que no existe una percepción positiva por parte de muchos alumnos de los productos que se ofrecen en la escuela y sus

alrededores, ya que el 48% percibe los alimentos que se venden en la zona escolar como malos para la salud, aunque los consumen.

A continuación se describen los datos obtenidos a partir de las evidencias fotográficas y la entrevista a la experta en biotecnología en alimentos sobre las características de los alimentos consumidos por los niños en el contexto escolar.

Bebidas. Al analizar los productos que consumen los niños, la experta en alimentos comentó que la dieta recomendada para niños de 10-11 años según la OMS (22) debe ser de 2.140 kcal/día en varones y de 1.910 kcal/día en mujeres, sin embargo varias de las bebidas que se ofrecen y



consumen en el contexto escolar cuentan con 250 kilocalorías, equivalente a un 12% y 13% de la dieta diaria recomendada para varones y mujeres, respectivamente. Además, observó que al desplazar el consumo de bebidas carbonatadas por varias de las bebidas elaboradas con base en jugos o sabores artificiales, varios niños están consumiendo edulcorantes sin calorías; este tipo de productos suelen contener un alto dulzor, que los hacer acostumbrarse al consumo de mayores grados de dulzura, pudiéndose reproducir en sus hábitos de consumo alimentarios a lo largo de la vida.

Igualmente, se detectó que algunas bebidas comunican mensajes engañosos, ya que mencionan que sus productos están adicionados con vitamina A, pero este tipo de vitaminas se autodestruyen fácilmente, por ejemplo, con la luz, por lo que estas deberían estar empaquetadas en envases opacos de color ámbar, encapsuladas y con doble protección. Otras bebidas mencionan contener vitaminas A y D, pero dado que son vitaminas liposolubles deben consumirse con grasas y en este caso los productos analizados no las contienen.

Las bebidas y yogurts analizados poseen entre 9 y 14 grados brix (9°Bx-14°Bx), esto determina el cociente total de sacarosa disuelta en un líquido, una solución de 14 grados contiene entonces 14 g de azúcar por cada 100 g de líquido y solamente en el caso de los yogurts existe una bondad porque adicionalmente al azúcar contienen microorganismos que ayudan a la flora intestinal, pero el resto de las bebidas analizadas no aportan nutrientes. El precio de algunas bebidas cuesta en promedio a un niño $3,50 pesos mexicanos (poco menos de ¢50 de dólar estadounidense), conteniendo básicamente: colorante, agua y azúcar.

Galletas y pastelitos. Los productos que se analizaron contienen ácidos grasos trans. Al respecto, la experta en alimentos señaló que esta grasa es muy estable y puede ser sometida

a altas temperatura y horneado, fue sintetizada químicamente por el ser humano y por tanto se dificulta metabolizar. Generan proto-acumulación y un consumo prolongado de ellas pueden provocar enfermedades cardiovasculares e incrementar el riesgo de contraer diabetes mellitus tipo II (23, 24). La experta agregó que la industria utiliza este tipo de grasas por distintas bondades, entre ellas se encuentra que contribuyen a la durabilidad del producto en el anaquel. Es recomendable por tanto que el consumo de estas grasas sea reducido; al compararse en relación a las bondades de la degradación enzimática, las grasas saturadas provenientes de animales resultan ser mejores que las grasas trans.

Frituras. La experta en alimentos señaló que los productos analizados son almidones, es decir monómeros de glucosas que cuando se consumen van al mismo metabolismo de azúcar, atrapan bien la grasa y aportan alto valor energético, es decir, muchas calorías. Cuando un niño las consume, desplaza alguna otra posibilidad de alimento porque saturan el estómago. Además, su consumo prolongado puede generar problemas metabólicos como diabetes, resistencia a la insulina, etc. (25). El consumo de frituras es común a través de productos empaquetados y a granel. Chocolates. En este rubro la experta en alimentos comentó que estos productos suelen tener grasas trans, la mayor parte de ellos contienen muy bajo porcentaje de cacao, grasas vegetales, azúcar, harina de trigo, almidón y cacahuate. Algunos de ellos contienen galleta y otros algunos porcentajes de leche. Sin embargo, los chocolates más económicos suelen contener grasas trans y vegetales aportando muchas “calorías huecas”, es decir aportan calorías pero no se aporta otra cosa al cuerpo (24). La experta mencionó que una persona consume poca azúcar en su dieta cotidiana, cuando consume uno de estos chocolates suele considerarlos muy azucarados. Dulces enchilados. La mayor preocupación


que indicó la experta en alimentos con respecto al consumo de chiles, “tarugos”, tamarindos o cualquier otro dulce enchilado está relacionada con evidencia que muestra que algunos colorantes rojos son precursores de cáncer (26). La experta mencionó que muchas veces para lograr ciertos tonos de rojo, las empresas utilizan algunos compuestos tóxicos para que los colores rojos sean muy estables e intensos. Además, las formulaciones suelen tener un ph muy ácido y contienen alto cloruro de sodio para que duren mucho tiempo. Lo idóneo sería que se utilizaran colorantes naturales provenientes de alimentos como el betabel aun cuando el producto se decolore en el camino de las cadenas de suministro y distribución hasta el consumidor final. Con una vida sedentaria y alto contenido de sodio puede incrementarse la presión en la sangre, generando presión arterial alta.

Dulces variados. Se detectaron más de 30 variedades de caramelos con distintas presentaciones y marcas. Algunos de ellos integran en su formulación distintos frutos secos, pero la gran mayoría incluyen azúcar, sabores y colorantes artificiales. El azúcar entra inmediatamente en la sangre y, dado que su carga de azúcar en la sangre es alta, después del receso muchos niños regresan muy inquietos a las actividades de clase.

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio evidencian autopercepciones positivas sobre el atractivo físico personal, así como el autoconcepto físico y general en niños y niñas. Únicamente en unos cuantos aspectos de atractivo físico y autoconcepto general (imagen corporal, sentirse a gusto consigo mismo y con lo que se está haciendo con la vida) las niñas evidenciaron significativamente mejores resultados que los niños, aun cuando en otros estudios se ha encontrado que los varones presentan un mayor autoconcepto físico (27, 28). Resultados positivos de autoconcepto suelen tener impacto

en el desarrollo personal, el bienestar psicológico, el comportamiento, el rendimiento escolar y los logros (14, 29, 30). Los(as) niños(as) investigados se encuentran muy cerca o en la transición hacia la adolescencia temprana, una etapa en la que tienden a compararse con los demás y saben que otros están comparándose con ellos, por lo que tienden a ser más susceptibles a los juicios de valor a la vez que se suman a nuevos roles sociales y modifican su autoconcepto (31).

El estudio muestra que aún en un contexto de marginación los niños y niñas valoran la apariencia física, les preocupa la obesidad y están interesados en aprender del tema. Los alumnos en general asignaron más atributos positivos hacia las personas delgadas y describieron con más atributos negativos a las personas con sobrepeso. Es probable que el efecto mediático de los programas televisivos y las campañas publicitarias tenga influencia en estas percepciones (32). Aun cuando algunos autores (33) piensan que se ha desarrollado un excesivo pánico moral sobre el efecto de la publicidad en el consumo infantil.

Los resultados de la investigación evidencian que aunque los niños de los contextos estudiados presentan un peso y estatura promedio, su alimentación en el contexto escolar no es suficientemente nutritiva, consumiéndose azúcares, grasas saturadas y trans en exceso. Al respecto, los hallazgos de un estudio de laboratorio sobre estos productos realizado por la Procuraduría Federal del Consumidor en México (25) evidenciaron calidad sanitaria en todos los productos incluidos en el análisis, los empaquetados y a granel; contienen entre 430 y 576 kilocalorías por cada 100 gramos de producto, entre 51 y 68 gramos de carbohidratos por cada 100 gramos de producto, entre 5 y 9 gramos de proteínas, aunque todos los productos declararon uso de aceites vegetales se encontraron altos contenidos de grasas saturadas, entre 0% y 9% de grasas trans, grasas entre 14 y 38 gramos por cada 100 gramos de producto y en la mayor parte



de ellos alto contenido de sodio (sal).Como muestra la investigación, la mala alimentación en etapas tempranas de la vida se relaciona con varios aspectos, como por ejemplo la promoción de estilos de vida obesogénicos (33) y la asequibilidad de productos alimentarios altamente cargados de energía (alto contenido calórico), pero pobres en nutrientes que se consumen tanto en el hogar como en la escuela u otros espacios públicos (4). La ingestión de alimentos dulces y sabrosos, entre ellos el chocolate, desencadenan sobreconsumo por placer y no por hambre, incidiendo en un proceso progresivo de adicción (34). Tal como la experta entrevistada mencionó: “el cerebro se acostumbra, pero con un chocolate de estos, el cerebro ya está esperando el golpe de azúcar”.

También se considera que el incremento de hogares monoparentales y el cambio del rol femenino al incorporarse en trabajos remunerados fuera del hogar provocan, entre otros factores, la ingestión de comidas menos equilibradas y nutritivas y sin control en las porciones servidas (35). En México, la mayoría de los alumnos no lleva su refrigerio, sino que opta por comprarlo en la escuela y en casi cinco horas, pueden llegar a comer hasta 5 veces, consumiendo alrededor de la mitad del requerimiento energético de todo el día (840 a 1259 kcal) ya que hay una alta disponibilidad de alimentos densamente energéticos y escasez de frutas, verduras y agua potable en el plantel escolar (36).

Sería recomendable, por tanto, modificar este consumo por proteínas que sacian el hambre y aportan nutrientes, por ejemplo son recomendables habas, garbanzos, frijoles que representan una buena colación entre el desayuno y la comida que normalmente se realiza en México hasta las dos de la tarde. Otro aspecto relevante a ser considerado es que muchos de estos dulces utilizan colorantes artificiales brillantes como azul, verde, amarillo o

naranja. En varios productos se detectó el uso de tartrazina que algunos consideran cancerígena y otros como incidente en el déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

CONCLUSIONES

Con base en los hallazgos de este estudio se evidencia la complejidad en la percepción subjetiva de los alumnos respecto a su autoconcepto y sus hábitos alimentarios. Obviamente, los padres y maestros juegan un rol importante en diversos aspectos de la educación y la promoción de elecciones más saludables, construyendo espacios de debate que permitan tanto la reflexión en distintos modelos y argumentos orientados a la generación de hábitos de salud y bienestar.

El autoconcepto físico y la cultura de consumo de alimentos tienen varias implicaciones que deberían ser consideradas; estos deben estudiarse desde una perspectiva interdisciplinaria, de modo que se requiere educar a los estudiantes a fin de transformar ideas equivocadas sobre la imagen personal, la de los otros, los hábitos alimentarios y el contenido calórico de los alimentos. Las audiencias infantiles no pueden considerarse como agentes pasivos e incompetentes (6), sino como promotores activos de su propio desarrollo y bienestar.

En este sentido, la escuela se constituye como un ethos de colaboración y pensamiento crítico, capaz de incidir a través de la cultura y el currículum escolar en otros dominios que dignifican y mejoran la calidad de vida de la sociedad (37) y su implicación en la colaboración de la construcción de la libertad y la felicidad de la infancia sobre el soporte de una cultura verdaderamente humana, a través de una educación dialógica, provocativa,


pertinente y desmitificada (38).REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CARACTERIZACIÓN DE LA MORTALIDAD PERINATAL EN MANIZALES, COLOMBIA,

2009-2012Diana Patricia Bernal Cortés*

Dora Cardona Rivas**

Recibido en julio 14 de 2014, aceptado en septiembre 17 de 2014

Citar este artículo así: Bernal Cortés DP, Cardona Rivas D. Caracterización de la mortalidad perinatal en Manizales, Colombia, 2009-2012. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 66-80.

ResumenObjetivo: Caracterizar la mortalidad perinatal en Manizales entre 2009 y 2012, según variables sociodemográficas, clínicas, de atención en salud, régimen de afiliación y sus relaciones. Método: Estudio descriptivo retrospectivo que incluyó todas las muertes perinatales (desde las 22 semanas de gestación o 500 gramos de peso, hasta los 7 días de vida) ocurridas entre enero de 2009 y diciembre de 2012. Se analizaron 212 fichas de mortalidad perinatal del Sistema de Vigilancia Epidemiológica. Resultados: La frecuencia de mortalidad perinatal y sus características es similar en ambos regímenes de afiliación (contributivo 50,9% y subsidiado 49,1%). La causa de muerte más frecuente fue la prematurez extrema e hipoxia intrauterina no especificada; la mortalidad mayor se presentó dentro de las primeras 24 horas de vida. La comuna más afectada fue Cumanday (29,1 x 1000 nv). Se observó baja correlación entre las variables de estudio; no obstante, a través de análisis de regresión se identificó que el número de controles prenatales, el peso al nacer y el momento en el que ocurrió la muerte, explican el 83% de las semanas de gestación al momento de morir. La mayor parte de los controles prenatales se realizaron en el primer nivel de atención, las muertes perinatales en el tercer nivel de atención. Conclusiones: Se plantea la hipótesis de una falla en la identificación del riesgo en la madre, en el control prenatal. Estos controles se realizan en el primer nivel; sin embargo, la atención al parto y la presentación de las muertes perinatales ocurren en el tercer nivel de atención.

Palabras claveMortalidad perinatal, mortalidad fetal, seguridad social (fuente: DeCS, BIREME).

* Enfermera. Especialista en Enfermería Neonatal. Departamento Materno Infantil, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. Correo electrónico: [email protected]** Bacterióloga. Doctora en Ciencias Sociales. Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected]

67Caracterización de la mortalidad perinatal en Manizales, Colombia, 2009-2012


CHARACTERIZATION OF PERINATAL MORTALITY IN MANIZALES, COLOMBIA, 2009-2012

AbstractObjective: To characterize perinatal mortality in the city of Manizales, Colombia between 2009 and 2012, according to socio demographic, clinical, health care, affiliation system variables and their relationships. Method: Retrospective, descriptive study that included all perinatal deaths (from the 23 weeks of gestation or 500 grams of weight to seven days of life after birth) that happened between January 2009 and December 2012. Two-hundred and twelve (212) perinatal mortality file cards from the Epidemiological Surveillance System were analyzed. Results: The perinatal mortality frequency and its characteristics are similar in both affiliation systems (contributory, 50.9% and subsidized, 49.1%). The most frequent causes of death were extreme prematurity and unspecified intra-uterine hypoxia; the highest mortality took place in the first 24 hours of life. The most affected commune (29.1 x 1000 nv) was the Cumanday commune. A low correlation among the variables of the study was observed; nevertheless, the regression analysis permitted to identify that the amount of prenatal controls, the weight at birth and the moment of death explain the 83% weeks of gestation at the moment of death. Most of the prenatal controls took place in the primary health care level. Conclusions: There is a hypothesis concerning a failure in the identification of the mother’s risk and in prenatal control. These controls take place in the primary health care level; however, labor care and the presence of perinatal deaths occur at the tertiary level of health care.

Key wordsPerinatal mortality, fetal mortality, social security (source: MeSH, NLM).

CARACTERIZAÇÃO DA MORTALIDADE PERINATAL EM MANIZALES, COLÔMBIA, 2009-2012

Resumo

Objetivo: Caracterizar a mortalidade perinatal em Manizales entre 2009 e 2012, segundo variáveis sociodemográficas, clínicas, de atenção em saúde, regime de afiliação e suas relações. Método: Estudo descritivo retrospectivo que incluiu todas as mortes perinatais (desde as 22 semanas de gestação ou 500 gramas de peso, até os 7 dias de vida) ocorridas entre janeiro de 2009 e dezembro de 2012. Analisaram se 212 fichas de mortalidade perinatal do Sistema de Vigilância Epidemiológica. Resultados: A freqüência de mortalidade perinatal e suas características são similares em ambos os regimes de afiliação (contributivo 50,9% e subsidiado 49,1%). A causa de morte mais freqüente foi o prematuro extremo e hipoxia intra-uterina não especificada; a mortalidade maior se apresentou dentro das 24 horas de vida. A comuna mais afetada foi Cumanday ( 29,1 x 1000 nv). Observou se baixa correlação entre as variáveis de estudo; não obstante a traves de analise de regressão se identificou que o numero de controles pré-natais, o peso ao nascer e o momento no que ocorreu a morte, explicam o 83% das semanas de gestação ao momento de morrer. A maior parte dos controles pré-natais se realizou no primeiro nível de atenção, as mortes perinatais no terceiro nível de atenção. Conclusões: Estabelece se a hipótese de uma falha na identificação no risco na mãe, no controle pré-natal. Estes controles se realizaram no primeiro nível; entanto, a atenção ao parto e a apresentação das mortes perinatais ocorrem no terceiro nível de atenção.

Palavras chave

Mortalidade perinatal, mortalidade fetal, segurança social (fonte: DeCS, BIREME).

68 Diana Patricia Bernal Cortés, Dora Cardona Rivas

INTRODUCCIÓN

De los 7,6 millones de muertes perinatales, 98% ocurren en países en vías de desarrollo (1); de esta forma, se visibiliza la relación existente entre muertes perinatales y determinantes económicos, culturales y ambientales; y la respuesta del sistema de salud en aspectos como intervenciones médicas de diagnóstico y tratamiento (especialmente durante el período prenatal), el parto y los primeros días de vida (2).

La mortalidad perinatal incluye las defunciones de fetos de 28 semanas de gestación o más (mortinatos) y defunciones de nacidos vivos dentro de los siete primeros días de vida; en consecuencia, tanto los mortinatos como las muertes neonatales hacen parte de la mortalidad perinatal.

En los países desarrollados, un tercio de toda la mortalidad fetal e infantil y más del 50% de todas las muertes perinatales, lo constituyen los mortinatos (3) representando uno de los grandes problemas de salud pública, ya que –pese al aumento de la atención e inversión en salud materno infantil– la muerte fetal permanece sin grandes cambios. La mayor parte de esos ocurre en países de medianos y bajos ingresos (4); sus causas ocasionalmente se reportan y la mayoría se desconoce, debido a que para precisar la etiología de la muerte fetal, se requiere el estudio anatomopatológico de la placenta y del feto (5).

En la estadística de mortalidad perinatal en la región de las Américas, a octubre de 2003 (presentada por el CLAP), se pueden observar las enormes diferencias que se establecen entre los países desarrollados y los países en desarrollo de la región. Es así que la tasa de mortalidad perinatal promedio de Canadá y Estados Unidos de Norte América es de 7 x 1000 nacidos vivos, mientras que en Sudamérica es de 21/1000 nacidos vivos, en Centroamérica de 35/1000 nacidos vivos, en el Caribe no latino de 34/1000 nacidos vivos y en el Caribe latino de 53/1000 nacidos vivos (6). Dicha

mortalidad ha disminuido alrededor del 2,5% anual en los últimos 20 años, mientras que la mortalidad neonatal solo reporta una disminución del 1,8%; esta, en realidad, se ha incrementado: de un 36% observado en 1990 a 43% en el año 2011 (7).

Los factores que intervienen en la mortalidad perinatal son variables, ya que se relacionan con riesgos obstétricos directos, hipoxia y asfixia antes o durante el parto; con el estado biológico de la madre, con los factores sociodemográficos, y con la accesibilidad y calidad en los servicios de salud (8). Entre los factores maternos que afectan a la salud perinatal figuran la desnutrición materna, la edad de la madre (menor de 18 años o mayor de 35 años), muerte perinatal o parto instrumental previos, un intervalo breve entre nacimientos (menos de tres años entre los embarazos), madre primigrávida, cinco o más partos previos asociados a madres desnutridas, fatigadas, muchas veces con embarazos no deseados y con un desgaste físico mayor. La baja escolaridad materna es otro factor de riesgo relevante (9) al cual se suma un acceso inadecuado a los servicios de salud, atención deficiente durante el trabajo de parto, el parto y el posparto (10).

Otro de los factores relevantes para la mortalidad perinatal es el control prenatal (CPN) (11). Existe controversia en cuanto al número ideal de controles prenatales, ya que hay varios modelos; en 2007 la OMS concluyó que los embarazos de bajo riesgo obstétrico podrían tener cuatro CPN (12). No obstante, algunas mujeres no acceden al CPN o no logran asistir periódicamente, por barreras ajenas a ellas (13).

En Colombia uno de los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), o Ley 100 de 1993, fue reducir las barreras de acceso a los servicios de salud, mediante el aseguramiento financiero de los riesgos de enfermar, a través de la creación de un sistema de salud de competencia regulada (14). Dentro de este sistema de aseguramiento hay limitaciones al



derecho a la salud como lo reconoce la Sentencia T-760 de 2008, revelando una serie de problemas dentro de los que se encuentran la falta de acceso efectivo al sistema de salud (15) y diferencias en la calidad de atención entre ambos regímenes de afiliación, como lo muestra García (2) quien encontró disparidad, tanto en el momento de inicio al control prenatal como en la calidad de atención del mismo. Las diferencias centrales en los dos regímenes son del orden de Planes de Salud diferentes según el régimen; en el régimen contributivo los planes son los ofrecidos a todos los empleados, trabajadores independientes (con ingresos superiores a un salario mínimo mensual) y los pensionados quienes cotizan (aportan) al sistema de salud pagando a las EPS lo correspondiente según la ley; estas contratan los servicios de salud con las IPS o los prestan directamente a todas y cada una de las personas afiliadas y sus beneficiarios. Por el contrario, los Planes de Salud del régimen subsidiado, por dirigirse a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos económicos y que no tenga capacidad de pago, son subsidiados por el Estado.La condición dentro del régimen de afiliación que puede ser responsable de diferencias en la calidad de la atención pretende ser superada a partir del 1 de julio de 2012, ya que los servicios de Salud del Régimen Subsidiado fueron actualizados y unificados mediante Acuerdo 29 de 2011.

Teniendo en cuenta que la mortalidad perinatal es un indicador que resume los riesgos de muerte ligados a la reproducción y es importante porque permite tener el reflejo de la atención prenatal, durante el parto y posparto, y que en Manizales para 2008 se presentaron 58 muertes (tasa de 13 x mil nacidos vivos) y que el 49,1% fallecen durante los primeros días de vida (16) el objetivo de este estudio es caracterizar la mortalidad perinatal en Manizales (Caldas), según variables sociodemográficas, clínicas, de atención en salud, régimen de afiliación y sus relaciones, con el propósito de contribuir al fortalecimiento de la toma de decisiones en salud con base en

la evidencia disponible. En este caso, el estudio permitirá conocer la relación entre los resultados de la atención a la salud materna y perinatal a través de los regímenes de atención en salud establecidos.


Tipo de estudio y métodos

Este trabajo de investigación es de tipo descriptivo, retrospectivo, con un componente que describe las características de la mortalidad perinatal (MP) y otro que analiza la relación de dicha mortalidad con las condiciones socioeconómicas maternas, las características del recién nacido y la atención en salud.

La tasa de mortalidad perinatal es expresada como el número de muertes que se presentan desde las 22 semanas de gestación, con un peso de 500 o más gramos, hasta los siete días de vida; entre las defunciones fetales de mayores de 22 semanas y los nacidos vivos según la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (17). Por ello, como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta todas las muertes perinatales (desde 22 semanas de gestación hasta 7 días de vida).

Durante el período comprendido entre 2009 y 2012, se presentaron en Manizales 21489 nacimientos vivos y 339 muertes fetales (18) sin discriminar por procedencia (Tabla 1). Con esta información se calcularon las tasas de mortalidad perinatal.

Según las fichas de mortalidad perinatal del SIVIGILA, se presentaron 392 casos; de estos, se descartaron 180 porque pertenecían a otros municipios o al área rural, quedando para el estudio 212 casos correspondientes a Manizales (cabecera municipal). De este registro, se obtuvieron las variables que permiten la caracterización socioeconómica de las gestantes tales como la


edad, la escolaridad, el estrato socioeconómico (definido por el DANE con base al instrumento de política tarifaria de servicios públicos domiciliarios y que es una aproximación a la diferencia socioeconómica jerarquizada), lugar de residencia (comuna: subdivisión administrativa del municipio definida para mejorar la administración de los servicios públicas, que está conformada por barrios).

Las comunas en donde ocurrieron las muertes perinatales son: Atardeceres, San José, Cumanday, La Estación, Ciudadela del Norte, Ecoturístico Cerro de Oro, Tesorito, Palogrande, Universitaria, La Fuente, La Macarena. Cada comuna está constituida por barrios y cada barrio está clasificado en un estrato predominante, de acuerdo con la División Territorial Urbana conforme a Comunas y Barrios del Acuerdo 589 de agosto 31 de 2004. El estrato en cada muerte perinatal se obtuvo a partir de la clasificación del barrio donde ocurrió la muerte perinatal.

La escolaridad según los registros corresponde a: ninguna, primaria, secundaria y superior.

De las particularidades del recién nacido: edad gestacional, peso, causa de muerte, edad neonatal en el momento de la muerte; y de los rasgos de la atención prenatal: semanas de gestación al inicio del control prenatal, número de controles prenatales, profesional que los realizó, nivel de

atención del control prenatal, profesional que atendió el parto y nivel de atención del parto, régimen de afiliación en salud.

Para el análisis de la información, se elaboró una base de datos en el programa SPSS versión 11.5. Se realizó análisis univariado, utilizando proporciones y medidas de tendencia central. Mediante la aplicación de la prueba Chi cuadrado de Pearson, se exploró la relación existente entre cada una de las variables descritas y el régimen de salud al cual pertenecían las madres de la MP.

Se calcularon las correlaciones entre la edad gestacional en la que ocurrió la muerte, con las variables: régimen de afiliación en salud, estrato socioeconómico, escolaridad de la madre, causa de la muerte, momento en el que ocurrió la muerte y número de controles prenatales. Se practicó, además, un análisis de regresión, con el fin de estimar un modelo predictivo de la mortalidad perinatal, con base en las variables de las que se obtuvo información más completa.

RESULTADOS

La tasa de muertes perinatales por año, durante el período del estudio, fue: en 2009, 10,8 x 1000 nacidos vivos (nv); en 2010, 10,5 x 1000 nv; en 2011, 11,6 x 1000 nv; y en 2012, 7,5 x 1000 nv. La tasa total del período es 9,7 (Tabla 1).

Tabla 1. Comportamiento de la mortalidad perinatal. Manizales, 2009-2012.

Año Nacidos vivos Muertes fetalesMuertes

neonatalesTotal muertes

perinatales

Tasa por 1000 nacidos

vivos2009 5535 32 28 60 10,8

2010 5529 24 34 58 10,5

2011 5074 25 34 59 11,6

2012 4659 17 18 35 7,5

Total 20797 98 104 212 9,7



El comportamiento de la mortalidad perinatal según régimen de afi liación se observa en la Figura 1.

La tasa de mortalidad según régimen de afi liación durante el cuatrienio fue de 8,9 en el régimen contributivo, 9,8 en el régimen subsidiado, y 13,1

en otros regímenes que incluyen principalmente los no asegurados.

Por comunas de la ciudad de Manizales la tasa más alta, 29,2 por 1000 nv, corresponde a la comuna Cumanday, y la más baja, 4,2 por 1000 nv, a la comuna Tesorito.

Gráfi ca 1. Tasa de mortalidad perinatal según régimen de afi liación. Manizales, 2009-2012.

Respecto a las características maternas, se encontró que la edad promedio era 25 años; la mayoría de madres pertenecían al estrato 3 (45%) y la mayor tasa de mortalidad perinatal estaba ubicada la comuna Cumanday (29,1%). El nivel educativo predominantemente era secundaria (55,1%).

En el recién nacido se encontró que la mayor mortalidad correspondía a menores de 28 semanas de gestación y 1000 gramos de peso, ocupando un lugar importante la mortalidad durante la gestación. Entre las causas básicas de muerte registradas, se encontraron con mayor frecuencia la hipoxia intrauterina no especifi cada (21,6%), la prematurez extrema (20%) y la muerte fetal de causa no específi ca (19,6%), anomalías congénitas con el 8,8% y el síndrome de difi cultad respiratoria

con el 4,4%; las otras causas son diversas incluyendo las complicaciones derivadas de la prematurez extrema.

Según el tipo de parto el 58,9% fue vaginal, el 21,69% fue por cesárea y en el 17,4% de los casos no se registró esa información.

Respecto al momento de la muerte, se encontró que gran parte de las muertes perinatales ocurrieron durante la gestación y dentro de las primeras 24 horas de vida.

Se encontró relación signifi cativa entre el tipo de parto con el momento de la muerte según el valor de Chi cuadrado (p = 0,017) y Phi (0,017). Igualmente, se observó que el tipo de parto tiene


relación estadísticamente significativa con la causa de muerte según el valor de Chi cuadrado (p = 0,030) y de Phi (0,030). En lo que concierne a las características de la atención prenatal y del parto, se evidenció que el 57,7% de pacientes tuvieron de 1 a 5 controles prenatales y el 42,2% entre 6 y 10 controles, para un promedio de 4 CPN, los cuales fueron iniciados en las primeras 12 semanas de gestación por el 67,5% de las gestantes. Los CPN fueron realizados la mayoría de veces por médico general, en el primer nivel de atención (83,3%); el tercer nivel se ocupó del 19,6% de los controles y el segundo nivel del 17,4%.

La clasificación del riesgo en el periodo prenatal fue realizada solo en el 47,6% de las gestantes; de estas en el 66% se registra el riesgo; los riesgos más frecuentes fueron preeclampsia, retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y otras complicaciones. Las remisiones para la atención de las complicaciones fueron realizadas en 27 de las 101 gestantes a las que se identificó el riesgo que equivale al acceso a control del riesgo de

solo el 26,7% de las gestantes. Las gestantes a las que se les clasificó el riesgo tuvieron acceso a un mayor número de controles que las que no se les clasificó el riesgo, y la relación entre este y el número de controles es estadísticamente significativa (p = 0,00) según los resultados de Chi cuadrado y Phi. Sin embargo, no hay relación entre el riesgo y la remisión oportuna para el manejo de las complicaciones según los resultados de Chi cuadrado (p = 0,387) y Phi (p = 0,387).

Respecto a la atención del parto, estuvo a cargo de obstetras, en el nivel III. Es de anotar que no se encontró diferencia entre las variables registradas anteriormente con respecto al régimen de afiliación, ya que tanto en el contributivo como en el subsidiado el comportamiento fue similar.

Con el fin de establecer si se presentaba dependencia entre el régimen de afiliación y las variables que caracterizan la mortalidad perinatal, se utilizó la prueba de Chi cuadrado. Dicha prueba fue realizada únicamente con las variables cuya información estaba completa, en las cuatro primeras que aparecen en la Tabla 2.

Tabla 2. Valores de Chi cuadrado de Pearson. Manizales. 2009-2012.

Variables Chi cuadrado de Pearson

p = Phi p =

Régimen de afiliación y escolaridad materna

31,590 0,000 0,389 0,000

Régimen de afiliación y estrato socioeconómico de la madre

33,443 0,000 0,397 0,000

Régimen de afiliación y Causa de muerte

35,742 0,097 0,419 0,97

Régimen de afiliación y momento en que ocurre la MP 0,035ª 0,998 0,13 0,998

a) 125 Casillas con frecuencia esperada inferior a 5 Fuente: información obtenida de SIVIGILA.



Tal como se observa en la Tabla 2, se encontró relación estadísticamente significativa entre régimen de afiliación al SGSSS y escolaridad materna, con una significancia de p = 0,000, mostrando en el régimen contributivo mayor escolaridad en los niveles secundaria y superior. Régimen de afiliación en salud y estrato socioeconómico de la madre con una significancia de p = 0,000, encontrándose mayor frecuencia de

madres del régimen subsidiado en estratos dos, tres y uno.

Se indagó sobre la correlación entre las variables con información completa, como se observa en la Tabla 3. Solo se observó una correlación estadísticamente significativa entre el número de controles prenatales y las semanas de gestación al morir r = 0,46; p = 0,00.

Tabla 3. Correlación entre variables con información completa

Edad materna

Número de controles

prenatales

Semanas de gestación al momento de morir

Peso en gramos

Edad materna Correlación de Pearson

1 ,100 -,024 ,010

Sig. (bilateral)

,147 ,728 ,883

N 212 212 212 212Número de controles

prenatalesCorrelación de Pearson

,100 1 ,460 ,397**

Sig. (bilateral)

,147 ,000 ,000

N 212 212 212 212Semanas de gestación en el

momento de morirCorrelación de Pearson

-,024 ,460** 1 ,909**

Sig. (bilateral)

,728 ,000 ,000

N 212 212 212 212Peso en gramos Correlación

de Pearson,010 ,397** ,909 1

Sig. (bilateral)

,883 ,000 ,000

N 212 212 212 212

** La correlación es significativa a nivel de 0.01 bilateral. Fuente: SIVIGILA.


Finalmente, con la intención de determinar la relación entre las variables: edad gestacional al momento de la muerte –como variable dependiente– y el número de controles prenatales, el peso al nacer y el momento en que ocurrió la muerte, se aplicó un análisis de regresión, cuyos

resultados se observan en la Tabla 4. La tabla muestra que el número de controles prenatales, el peso al nacer, el momento en que ocurrió la muerte, tienen una relación estadísticamente significativa con las semanas de gestación al momento de morir.

Tabla 4. Análisis de regresión

ModeloSuma de

cuadrados GlMedia

cuadrática F Sig.1 Regresión 6562.870 3 2187,623 349,595 ,000a

Residual 1276,548 204 6,258Total 7839,418 207

a Variables predictoras: (Constante), peso en gramos al nacer, Momento en que ocurrió la muerte, Número de controles prenatales. b Variable dependiente: semanas de gestación al momento de morir.

La Tabla 5 presenta el resumen del Modelo de regresión. De acuerdo con la información de la Tabla 5, se muestra que la edad gestacional en el

momento de morir es explicada en un 83% por el número de controles prenatales, el peso al nacer y el momento en que ocurrió la muerte.

Tabla 5. Resumen del modelo

Modelo R R cuadradoR cuadrado corregida

Error típico, de la estimación

Estadísticos de cambio

Cambio en R cuadrado

Cambio en F gl1 gl2

Sig. Cambio

en F1 ,915a ,837 ,835 2,02 ,837 349,595 3 204 ,000

a Variables predictoras: (Constante), peso en gramos al nacer, Momento en que ocurrió la muerte, Número de controles prenatales.

DISCUSIÓN

El análisis de las variables sociodemográficas de este estudio, mostró que las madres de los casos de MP tenían una edad promedio de 25 años, coincidiendo con otros estudios de países latinoamericanos, México –Chiapas– (6), Argentina (19) y con el promedio Nacional del año 2012 (8).

El bajo nivel de escolaridad es uno de los factores que se ha asociado con altas tasas de MP en países como Haití y Bolivia. En Perú, se encontró como factor de riesgo el analfabetismo de las madres o el hecho de que solo hubieran cursado la primaria (20). Zuleta et al. (21) evidenciaron en Medellín un 48% de madres con secundaria; resultados similares fueron hallados en Manizales, pues el nivel educativo predominantemente era secundaria, con un porcentaje de 55,1%.



En cuanto al nivel socioeconómico y régimen de afiliación, el 45% de muertes perinatales se ubicaron en el estrato 3; es decir, en estrato medio-bajo, al igual que el estudio realizado en Chiapas mencionado previamente. La proporción hallada según régimen de afiliación al Sistema General de Seguridad Social fue menor en el régimen subsidiado; mientras que en el nivel Nacional se ha reportado mayor proporción de Mortalidad perinatal en el régimen subsidiado (8).

Las variables relacionadas con las características del recién nacido, como el peso y la edad gestacional, son aspectos fundamentales, ya que se relacionan directamente con sus posibilidades de supervivencia, puesto que los infantes que pesan menos de 2500 g, son aproximadamente 20 veces más propensos a morir y a presentar mayor morbilidad, que los de mayor peso (22).

En la población estudiada el peso promedio del recién nacido era 1551 g, y una edad gestacional de 30,43 semanas, coincidiendo con el promedio Nacional (8) aunque se debe destacar que, aproximadamente en la mitad de los fallecimientos con una edad gestacional inferior a 37 semanas, se registró un peso por debajo de 1000 g, en los neonatos. Esta cifra parece mucho más alta que la encontrada en Paraguay (23) donde la mortalidad de los menores de 1000 g, ocupó el 8% de la mortalidad total (allí se tomaron los nacimientos desde las 28 semanas de gestación y 1000 g de peso). Los fallecimientos de recién nacidos con peso entre 2500 y 3999 g, se relacionan con problemas de acceso, oportunidad y calidad de la atención desde el control prenatal, trabajo de parto y cuidado al neonato hasta los siete días de vida, en Manizales la mortalidad presentada sobre este límite de peso fue menor (20,8%) con respecto al estudio de Paraguay donde fue del 38,5%.

Al igual que en Manizales, el nacimiento prematuro y un peso inferior a 1000 g, son factores que ocupan un lugar relevante en la MP en países europeos, como España, donde se presentó en igual

proporción la muerte por nacimiento prematuro y en una proporción similar la muerte en neonatos con un peso inferior a 1000 g (24), evidenciándose la importancia que tiene la prematurez dentro de la mortalidad perinatal.

La muerte fetal también aporta un porcentaje importante a la MP, oscilando entre 4 y 40 muertes fetales por cada 1000 nacimientos, dependiendo de las condiciones de la población; se desconoce la causa en, aproximadamente, el 50% de los casos (25). En este estudio se encontró que la proporción de muertes fetales es inferior a evidenciada en Medellín y Chiapas en los que se desconoce la causa, ya que ningún caso fue remitido a estudio anatomopatológico; por consiguiente, son muertes que se quedan sin diagnosticar, disminuyendo las posibilidades de impactar en los desencadenantes del óbito fetal.

Respecto a la mortalidad neonatal, la OMS refiere que en el nivel mundial, entre el 25% y el 45% de muertes se producen en las primeras 24 horas de vida; Manizales se encuentra dentro de ese rango, con el 27,4%, siendo ligeramente menor que en Argentina donde el 31% de las muertes se produjo en el primer día de vida.

La causa de muerte varía dependiendo de las condiciones de vida de cada región; es importante determinar la causa básica definida según el DANE como “la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos, que condujeron directamente a la muerte” (26). Teniendo en cuenta la clasificación CIE-10, en Manizales se encontraron como principales causas de muerte la hipoxia intrauterina, la prematurez extrema, muerte fetal de causa no específica, y las anomalías congénitas.

Cabe anotar que se observa inconsistencia entre los diagnósticos registrados como causa básica, ya que suelen ser confundidos con la causa directa; además de haber un subregistro importante. Este inconveniente fue encontrado, también, en un


estudio citado por Zuleta, hecho en Antioquia (1998), para evaluar la MP a partir de los registros del SIVIGILA, donde se encontraron como principales causas de muerte las anomalías congénitas y el parto prematuro (27). En el nivel Nacional se encuentran como causas de muerte neonatal la sepsis bacteriana, la prematurez y el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido (8).

En Zaragoza (España) Cruz et al. encuentran la sepsis y la prematurez extrema como causa más frecuente de muerte (24). En Paraguay, la principal causa de muerte estuvo constituida por las lesiones debidas al parto y, dentro de estas, la asfixia perinatal (23) evidenciándose que la muerte por hipoxia, prematurez y malformaciones congénitas son frecuentemente encontradas en varios estudios de los citados previamente.

En cuanto al control prenatal, en la gran mayoría de países latinoamericanos el número total de consultas para embarazadas con bajo riesgo perinatal es 5, según lo establecido por la OMS en 1988; aunque en 2007 la OMS concluyó que los embarazos de bajo riesgo podrían tener 4 consultas prenatales. Para disminuir el riesgo de complicación de muerte perinatal, en Colombia el CPN debe iniciarse dentro de las primeras 12 semanas de gestación (28).

En Manizales se encontró que, en promedio, la asistencia total a los CPN corresponde a cuatro citas, iniciándose aproximadamente a las 10 semanas de gestación. La mitad de las madres de los casos de mortalidad perinatal asistió a 4-5 CPN, encontrándose dentro de lo estipulado para pacientes de bajo riesgo; pero el desenlace de su gestación indica que en algún momento debieron ser clasificadas como pacientes de alto riesgo y, por consiguiente, ser valoradas con mayor frecuencia –de acuerdo con la patología encontrada–, para minimizar los factores de riesgo modificables y, con ello, ofrecer una mejor calidad en la atención. Solo un bajo porcentaje asistió a consulta entre 6 y 10 veces.

Algunas investigaciones (29) señalan la importancia, tanto del número de consultas como de la calidad y oportunidad de las mismas, ya que esto influye en la detección de complicaciones y riesgos para el feto, incluyendo bajo peso y tipo de parto. De tal forma, se asocia la mortalidad perinatal con la ausencia del CPN o con la baja frecuencia de su realización (30). De los 149 registros encontrados sobre las semanas de gestación al iniciar el CPN, un poco más de la mitad de madres lo hicieron durante las primeras 12 semanas de gestación, según la norma establecida; dichos CPN fueron realizados –en su mayoría– en el nivel I de atención, por médico general y solo el 10,4% por obstetra. Según el Informe Nacional SIVIGILA de 2012, el 24% de las gestantes tuvieron entre uno y tres controles, y el 50% cuatro o más, tras haber iniciado, en promedio, durante la semana 13 de gestación. Los hallazgos son similares a un estudio hecho en Méjico, donde el 49,6% de las gestantes iniciaron controles durante el primer trimestre de gestación (31); en Perú, Arispe et al. encontraron que solo el 37,8% de gestantes acudieron al control prenatal antes de la semana 12 de gestación (32).

Cabe anotar que no fue posible establecer la relación de algunas variables que caracterizan la mortalidad perinatal con el régimen de afiliación, porque el número de observaciones no estaba completo, lo cual se convirtió en una gran limitante para el estudio.

CONCLUSIONES

· El comportamiento de la mortalidad perinatal en Manizales respecto a las variables sociodemográficas maternas, tales como edad y estrato socioeconómico, es similar al observado en otros estudios latinoamericanos; aunque existe una diferencia en cuanto al nivel educativo, ya que en Manizales las madres afectadas se encuentran en un nivel un poco más alto que el mostrado por otros estudios, probablemente porque el presente análisis



se hizo en área urbana, donde existe mayor acceso a la educación.

· Según este estudio, la hipoxia y la prematurez son las principales causantes de mortalidad perinatal, sobre todo por la proporción de prematuros extremos, ya que sus condiciones los hacen más vulnerables. Las causas de muerte y la edad de ocurrencia de la muerte se relacionan con el tipo de parto.

· Los controles prenatales estuvieron, en su mayoría, a cargo de médico general y en el nivel I de atención. Aunque se identificó el riesgo y complicaciones del embarazo en alrededor del 50% de las gestantes, la remisión no fue oportuna en todos los casos identificados.

· La información incompleta en las fichas del SIVIGILA no permitió realizar análisis más detallados de la mortalidad perinatal en el período estudiado.



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* Licenciado en Geografía. Doctor en Ciencias Sociales. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Ciudad Juárez, México. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] ** Licenciada en Sociología. Estudiante de Doctorado en Ordenamiento Territorial y Geografía. Universidad de Guadalajara. Guadalajara, México. Correo electrónico: [email protected]


LA RELACIÓN ENTRE LA CENTRALIDAD URBANA Y LOS ATROPELLAMIENTOS EN

CIUDAD JUÁREZ, MÉXICOVladimir Hernández-Hernández*

Liliana De Haro-De León**

Recibido en julio 7 de 2014, aceptado en octubre 23 de 2014

Citar este artículo así: Hernández-Hernández V, De Haro-De León L. La relación entre la centralidad urbana y los atropellamientos en Ciudad Juárez, México. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 81-94.

Resumen

Objetivo: Evaluar la relación espacial y estadística entre los usos de suelo comercial y de servicios y los atropellamientos en Ciudad Juárez. Método: Estudio longitudinal que utiliza datos de la Dirección General de Tránsito Municipal de Ciudad Juárez del 2008 al 2011. Se identifican las intersecciones de mayor riesgo mediante el análisis espacial. Se construyó una base de datos socioeconómicos y se realiza una correlación de Spearman para conocer la relación que existe entre las variables: atropellados y concentración de actividades productivas. Resultados: Se obtuvieron ocho zonas de análisis de tránsito. Los resultados indican que hay más riesgo de ser atropellado donde se presenta una mayor densidad de empleo en servicios y comercio, así como para la población de 60 años y más. Conclusiones: Existe un alto riesgo de atropellamientos en las zonas con alta jerarquía intraurbana asociadas con usos de suelo con vocación al comercio y servicios. La densidad de atropellamientos es mayor a lo largo de las principales vialidades urbanas.

Palabras claveAccidentes de tránsito, usos del suelo, estudios longitudinales, estadísticas no paramétricas (fuente: DeCS, BIREME).

82 Vladimir Hernández-Hernández, Liliana De Haro-De León

THE RELATIONSHIP BETWEEN URBAN HIERARCHY AND PEDESTRIAN INJURY COLLISIONS IN CIUDAD JUÁREZ, MEXICO

AbstractObjective: To assess the spatial and statistical relationships between commercial land uses and pedestrian injury collisions in Ciudad Juárez. Method: Cross sectional study using data from the Municipal Transit Police from 2008 to 2011. Increased risk intersections are identified by spatial analysis. A socio-economic database and Spearman correlation were constructed to know the relationship between the variables: ran over and concentration of productive activities. Results: Eight traffic analysis zones were obtained. The results indicate that there is more risk of being hit where there is a higher density of employment in services and shops, as well as for over 60 years old people. Conclusions: There is a high risk of collisions in areas with high intra-urban hierarchy associated with land uses with a vocation to shops and services. The density of collisions is higher along major urban roads.

Key wordsTraffic accidents, land use, longitudinal studies, non-parametric statistics (source: DeCS, BIREME).

A RELAÇÃO ENTRE A CENTRALIDADE URBANA E OS ATROPELAMENTOS EM CIDADE JUÁREZ, MÉXICO

ResumoObjetivo: Avaliar a relação espacial e estatística entre os usos de solo comercial e de serviços e os atropelamentos em Cidade Juarez. Método: Estudo longitudinal que utiliza dados da Direção Geral de Trânsito Municipal de Cidade Juarez de 2008 até 2011. Identificaram se as intersecções de maior risco mediante a análise espacial. Construiu uma base de dados socioeconômicos e se realiza uma correlação de Spearman para conhecer a relação que existe entre as variáveis: atropelados e concentração de atividades produtivas. Resultados: Obtiveram se oito zonas de análise de trânsito. Os resultados indicam que há mais risco de ser atropelado onde se apresenta uma maior densidade de emprego em serviços e comercio, assim como para a povoação de 60 anos e mais. Conclusões: Existe um alto risco de atropelamentos nas zonas com alta jerarquia intra-urbanas associadas com usos de solo com vocação ao comercio e serviços. A densidade de atropelamentos é maior ao longo das principais viabilidades urbanas.

Palavras chaveAcidentes de trânsito, usos do solo, estudos longitudinais, estatísticas não paramétricas (fonte: DeCS, BIREME).

83La relación entre la centralidad urbana y los atropellamientos en Ciudad Juárez, México


INTRODUCCIÓN

Los atropellamientos son una de las principales causas de mortalidad en el mundo, representan entre el 40 y 75% de las lesiones causadas por el tránsito, estos eventos impactan tanto a los países en desarrollo como a los desarrollados (1). A pesar de la universalidad, las mayores tasas de mortalidad se registran en los países de ingresos bajos y medios. Además de los sociales también implican importantes costos económicos, por lo anterior la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió al tema como un gran problema de salud pública que es necesario atender (2).

A nivel agregado y mundial, más de la mitad de las muertes notificadas por accidentes de tránsito se registran en 10 países, en orden de magnitud: India, China, Estados Unidos, Federación de Rusia, Brasil, Irán, México, Indonesia, Sudáfrica y Egipto; en total los países previamente mencionados representan el 56% de la población mundial (2). La tasa de mortalidad por siniestros viales que registra México es una de las más altas del mundo. Mientras en México se registra una tasa de mortalidad de 20,7 fallecimientos por cada 100.000 habitantes, países como Suiza, Japón, Suecia y el Reino Unido tienen tasas inferiores a 5,0, incluso países latinoamericanos como Colombia (11,7) y Chile (13,7) tienen menores valores de mortalidad (1).

De acuerdo con el reporte emitido por la OMS en el 2009 en la región denominada de las Américas y el Caribe, las muertes por atropellamiento son más frecuentes en Latinoamérica y el Caribe; en contraste, el problema en Estados Unidos y Canadá gira, en gran parte, en torno a los ocupantes de vehículos. En la región de las Américas la mortalidad por accidentes de tránsito se coloca como la primera y segunda causa en los grupos de edad de 5 a 44 años. Lo anterior, según la OMS, se ha vinculado a un crecimiento urbano que no se acompaña de una adecuada planificación y provisión de transporte accesible y seguro, sino por

el contrario promueve la utilización de transporte privado e individual (3).

Los atropellamientos son endémicos en las principales zonas urbanas del mundo (4, 5), incluidas las ciudades de México (6-9) entre ellas Ciudad Juárez (10). En los estudios revisados el riesgo por atropellamiento es atribuido a factores del entorno urbano, ambientales y sociodemográficos. Así mismo, en la literatura del tema se destaca la necesidad de identificar los aspectos y la relación del ambiente urbano que influyen en la distribución de los atropellamientos en las zonas urbanas (6-10). En este contexto, es pertinente analizar la distribución espacial de los atropellamientos en Ciudad Juárez y su relación con los usos de suelo. Diversos estudios en el Reino Unido, Estados Unidos, integrantes de la Unión Europea y países en desarrollo como México señalan la influencia de los usos de suelo en conjunto con algunas características sociodemográficas en la incidencia de los accidentes de tránsito, y en especial de los atropellamientos (9-14, 15).

En cuanto a los aspectos demográficos, el principal grupo de riesgo en la actualidad lo representan los jóvenes. Los trabajos en este ítem señalan que el rango de edad comprendido entre los 17 y 24 años es aquel en el que se observan mayores consecuencias. El riesgo en este grupo es entre dos y tres veces mayor que el de cualquier conductor, además de que por cada conductor joven que muere, 1,3 personas, ya sean peatones o acompañantes, fallecen (15, 16). Esto debido a que desplazarse en automóvil es de siete a nueve veces más seguro que hacerlo en bicicleta o a pie; sin embargo, los ocupantes de vehículos corren un riesgo 10 veces mayor que los pasajeros de autobuses (2).

En Ciudad Juárez, el área urbana se expande de una manera rápida y dispersa, una de las causas es resultado de la dinámica demográfica, concatenado a las políticas de industrialización y de vivienda (17). Durante los últimos 50 años la población se incrementó en cerca de un millón de


habitantes, en el 1960 se contabilizó en la ciudad un total 262.119 habitantes, con una densidad de 215,08 habitantes por hectárea; para 2010 la zona urbana acumulaba un total de 1’321.111 habitantes con una densidad de 42 habitantes por hectárea. En suma, la superficie urbana se quintuplicó y la densidad de población disminuyó, lo cual presenta un escenario disperso que implica el recorrido de distancias y tiempo mayores para acceder a los lugares de empleo, de servicios y comercios (18).

El Observatorio de Seguridad y Convivencia Ciudadana del Municipio de Juárez señala que los atropellamientos son el segundo tipo de incidentes viales (en primer lugar se ubican los choques). Sin embargo, los atropellamientos tienen impactos sociales y económicos muy importantes, así como consecuencias de largo plazo, es decir, los afectados presentan lesiones graves e irreparables o la muerte (19). Las referencias consultadas sobre los trabajos realizados en la ciudad se centran en utilizar como unidad espacial de análisis a zonas censales; sin embargo, a nivel de las intersecciones no se tienen referencias de trabajos. En consecuencia, este trabajo buscará aportar al estudio de los accidentes de tránsito tomando como unidad de análisis a las intersecciones con mayor riesgo para los peatones.

Debido a la importancia del tema, esta investigación llevó a cabo un estudio entre la centralidad urbana y los atropellamientos. Se entiende por centralidad la distribución espacial jerárquica de los principales centros de Ciudad Juárez, estos generalmente definidos por las actividades económicas y su nivel de accesibilidad física (14). Considerando que los peatones son los más vulnerables a sufrir accidentes de tránsito o están en riesgo de sufrirlos. La propuesta fue indagar la relación entre el factor físico-urbano con el factor social en el área de estudio, identificando las variaciones espaciales. Si se conoce la influencia de estos elementos o características urbanas es probable que se pueda disminuir el riesgo y prevenir los accidentes con propuestas preventivas (20, 21).

Para los países como México el reto es lograr un mayor crecimiento económico y que este, a su vez, se conjugue con un mayor desarrollo. Según las estimaciones, el crecimiento económico se asocia con una mayor demanda de transporte, lo cual es especialmente visible en el uso de automóviles. Se estima que para 2030 habrá en el mundo cerca de dos mil millones de vehículos con un mínimo de cuatro ruedas (incluyendo automóviles, camiones y autobuses). De estos, cerca del 56% se localizarán en los países en desarrollo (22), lo que implica que, de no tomarse las medidas adecuadas, la situación de inseguridad vial se agravará. Este punto ilustra la importancia de mantener una visión integral del problema en su definición y solución.

El objetivo de este estudio fue establecer la asociación espacial y estadística entre los atropellamientos como variable dependiente, y los usos de suelo con funciones de comercios y servicios como variables independientes. La consideración empírica de las variables puede tener al menos dos aplicaciones prácticas. La primera, cuantificar el peso específico de variables de tipo urbano en la incidencia de los atropellamientos, lo anterior es una aportación para todos aquellos con injerencia en la definición de políticas públicas, incluidas la de salud. La segunda es la promoción de la salud para favorecer comportamientos más seguros, reducir el riesgo por accidentes de tránsito.

Zona de estudio

Los datos de accidentes de tránsito y las variables independientes corresponden a la zona urbana de Ciudad Juárez. Esta se localiza al norte de México, en el estado de Chihuahua, colindante con la ciudad de El Paso, Texas (Estados Unidos). El total de población censada en la ciudad durante 2010 ascendió a 1’321.111 habitantes; mientras la superficie urbana se estima en 353 km2. Por su nivel de población, la ciudad se posiciona como una de las 10 principales ciudades en México.



MATERIALES Y MÉTODO

Se diseñó un estudio longitudinal con información de accidentes de tránsito proporcionada por la Dirección General de Tránsito Municipal (DGTM) de Ciudad Juárez durante el período de enero de 2008 a julio de 2011. Para la construcción de las variables independientes se utilizaron los datos del Censo Económico 2004 y del Conteo de Población y Vivienda 2005, ambas bases recopiladas y procesadas por el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). Se utilizaron técnicas espaciales para la estimación de densidad de puntos y estadística no paramétrica.

Recopilación de los datos

Los datos proporcionados por la DGTM consistieron en cuatro bases de datos: tres con información para los años de 2008, 2009 y 2010, y el correspondiente al 2011 con registros hasta julio. Las bases de datos de accidentes contienen la intersección de calles y avenidas del evento, información recopilada por los peritos de tránsito. De las bases de datos se seleccionaron los registros de atropellamientos los cuales se geocodificaron con un programa de información geográfica comercial (ArcMap 10.1®).

Del Censo Económico 2004 se recopiló la variable población ocupada en los sectores de comercios y servicios, estos corresponden al sector terciario, entendiéndose por sector secundario a los empleos de la industria y al primario los dedicados a la agricultura y pesca. La decisión de considerar el empleo en comercios y servicios se debido a la disponibilidad de esta información y su utilización en trabajos previos (9-11, 14, 18, 20). Del censo de población se recopilaron las variables demográficas concernientes a población menor a cinco años, y mayor a 65 años. Lo anterior para evaluar el riesgo en estos grupos de edad considerados los más vulnerables (9-11). La información de los censos agregada a nivel de las denominadas áreas geoestadísticas básicas conocidas como ageb (unidad mínima de información censal).

Definición de zonas de análisis de tránsito

A partir de los datos de atropellamientos geocodificados se definió el criterio de más de cuatro eventos por intersección para construir zonas de análisis de tránsito (ZAT). A partir de cada intersección identificada se delimitó un área de influencia de 1.000 metros, esto se denominó ZAT. El siguiente paso consistió en la integración de los datos del Conteo de Vivienda y Población del 2005 y del Censo Económico del 2004 y de los atropellamientos en el área de influencia. Las variables consideradas fueron: a) total de atropellamientos, b) población total y por grupos quinquenales, c) empleo total de comercio y servicios.

Una ZAT puede incluir una proporción de una o más ageb, con el propósito de homogenizar la información a nivel de la unidad de análisis (ZAT) se utilizó la siguiente fórmula: ( ) para conocer el total de empleo y de población en las ZAT. Partiendo del supuesto de una repartición homogénea del empleo y la población en el ageb.

Donde:

Ei = Total de empleo o población en la ZAT.Ej = Total de empleo o población en el ageb.Aj, i = Área del bloque del ZAT en el ageb.Aj = Área del ageb.

Para conocer el valor de asociación entre los atropellados, la población y el empleo terciario se utilizó la correlación de Spearman (22). Esta modalidad de correlación no paramétrica se utiliza para conocer la relación entre dos variables.

Donde:

rs = Coeficiente de correlación entre variables.D² = Diferencias entre los rangos (“X” y “Y”).N = Número de datos.


La información se procesó con dos programas especializados. Por una parte, para el análisis espacial se hizo uso de un sistema de información geográfico (ArcMap 10.1®); mientras que para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS v.19®.

RESULTADOS

En esta sección se analiza estadísticamente y se muestran cartográficamente los resultados del trabajo de investigación. Durante el período de estudio se registraron 1.248 atropellamientos. En primer lugar, se realizó un análisis temporal y derivado del mismo se determinó que los meses enero, abril y mayo del período considerado son los de mayor riesgo pues en conjunto concentran el 30% de los atropellamientos. Por lo que respecta a los días de mayor frecuencia de atropellamientos estos son los viernes y sábados donde el porcentaje se eleva en un 19,5%. En cuanto al período del día de mayor riesgo el 42% de los atropellamientos ocurren entre las 14:00 y las 20:00 horas.

Identificar la distribución temporal de los atropellamientos puede orientar a los hacedores de políticas públicas porque les ayuda a responder el cuestionamiento de: ¿Cuándo poner en práctica planes de acción preventivos? A partir de los resultados, los atropellamientos se registran en mayor medida durante las horas de mayor flujo vehicular del día. En Ciudad Juárez y en la mayoría de las principales ciudades de México los horarios escolares coinciden con el inicio de las jornadas laborales. Lo cual induce mayor tráfico en las principales avenidas y cerca de las zonas escolares.

En segundo lugar, se analiza el resultado del proceso de densidad de puntos (densidad de Kernel), el Mapa 1 es útil porque permite visualizar y analizar patrones espaciales que no son posibles

analizarlos con los elementos individuales. El análisis mostró la concentración de los eventos en zonas muy específicas de la ciudad: zonas centro-norte; sur-oriente. La zona centro-norte se caracteriza por concentrar las principales fuentes de empleo de comercios y servicios en la ciudad, es la zona con alta accesibilidad y de mayor consolidación urbana. Mientras que en la zona sur-oriente predomina más mezcla de usos de suelo, principalmente de tipo industrial, residencial y en menor medida de comercios y servicios.

El patrón espacial de la densidad de atropellamientos coincide con el trazo suroriente de la expansión urbana de la ciudad (condicionado por la frontera internacional con Estados Unidos y la Sierra de Juárez al oeste de la ciudad). Este análisis si bien no es exhaustivo ya permite visualizar la concentración de los atropellamientos, en términos de políticas de prevención ya es un insumo porque una vez identificados los agrupamientos de peligro, podrían realizarse acciones específicas; por ejemplo, auditorías viales en las zonas conflictivas.

Hasta el momento se ha dado respuesta a dos cuestionamientos: cuándo y dónde se registran la mayor cantidad de atropellados en la zona urbana de Ciudad Juárez. A partir del análisis de densidad de puntos se esbozó la relación que existe entre los atropellamientos y características del entorno urbano, y que se han probado en otros trabajos de investigación como son la densidad de población y los usos de suelo.

La georreferenciación de los atropellamientos dio como resultado ocho intersecciones con mayor riesgo para los peatones. En el Mapa 2 se pueden identificar las interseecciones peligrosas, un dato interesante es el total acumulado de atropellados en las zonas de análisis de tránsito que equivale al 25% del problema en la ciudad. Por lo tanto, si se toman medidas puntuales en esos sitios el impacto en la salud y bienestar de la población será importante.



Fuente: Elaboración propia con datos de la DGTM, Ciudad Juárez.

Mapa 1. Densidad de atropellamientos en Ciudad Juárez, 2008-2011.


Ahora bien, las intersecciones se ubican en las principales centralidades de la ciudad. Aquellas donde predominan usos de suelo comercial y de servicios, bajas densidades de población. La primeras tres zonas de conflicto se localizan a lo largo del eje principal de la ciudad, la sección urbana de la carretera Panamericana. La primera en la sección tradicional de la ciudad, el centro histórico, que se carateriza por una alta concentración de peatones, y un inteso flujo vehicular. La siguiente zona se ubica en la zona de más alta centralidad en la ciudad conocida como Pronaf. Y la tercera en la intersección de la Avenida Tecnólogico y La Raza.

El segundo eje de mayor riesgo en la ciudad es la Avenida Manuel Gómez Morín, esta zona se está convirtiendo en una nueva centralidad urbana con vocación central en los servicios de diversión, bares y restaurantes. Estas condiciones deberán tomerse en cuenta por el riesgo que implica y que se puede esbozar ya con los datos de este estudio. El tercer eje de mayor riesgo es el Bulevard

Zaragoza, este a diferencia de los dos ejes viales anteriores se caracteriza por la mezcla de usos de suelo –industrial, de comercios y servicios, y residencial–.

En cuanto al análisis de las variables de población y de empleo se obtuvieron los siguientes resultados (véase Tabla 1). En la densidad de población el mayor valor se registró en la ZAT del Boulevard Zaragoza y Av. De las Torres con 104 habitantes/hectárea; en contraste, la intersección de el Boulevard Manuel Gómez Morín y Francisco Villareal registró 12 habitantes/hectárea. En general, las zonas de estudio se caracterizan por densidades bajas de población. En cambio para la densidad de empleo, las condiciones se presentan diferentes como en el caso de la ZAT 6 (Av. 16 de Septiembre y Benito Juárez) y 7 (Paseo Triunfo de la República y Adolfo López Mateos) que registran muy alta densidad de empleo, con 44 y 36 empleos por hectárea; en general, la densidad de empleo se mantiene en el rango medio.

Tabla 1. Densidad de población y empleo en las ZAT

Número de la ZAT

Intersecciones Densidad de población

Densidad de empleo

1 Bulv. Zaragoza e Independencia 58 242 Bulv. Zaragoza y Oscar Flores Sánchez 51 103 Manuel Gómez Morín y Francisco Villareal 12 34 Manuel Gómez Morín y Paseo de la Victoria 28 325 Bulv. Zaragoza y De las Torres 104 276 16 de Septiembre y Benito Juárez 68 447 Paseo Triunfo y López Mateos 24 368 Tecnológico y De la Raza 35 27

Fuente: Elaboración propia con datos de INEGI.

Finalmente, en la Tabla 2 se muestran los resultados de la correlación de Spearman, los cuales indican que la relación entre los atropellamientos y la densidad de empleos en comercios y servicios es positiva, alta y estadísticamente significante.

Por lo que respecta a las variables de edad, solo la relación de población de 65 años y más resultó como se esperaba. Lo anterior, es consistente con los estudios previos, tanto nacionales como internacionales, que indican la influencia positiva



del uso de suelo comercial en la incidencia de los accidentes de tránsito, incluidos los atropellamientos (9-11, 14). Por otra parte, las personas de la tercera edad son las más expuestas a sufrir un atropellamiento; en Ciudad Juárez la población de estos grupos de edad, en su

mayoría, habita en las áreas donde se mantiene una alta jerarquía urbana, que coincide con bajas tasas de densidad poblacional y usos de suelo de comercios y servicios, las restantes categorías no son significativas en este trabajo. (Véase Tabla 2).

Mapa 2. Intersecciones peligrosas en Ciudad Juárez, 2008-2011.Fuente: Elaboración propia con datos de la DGTM, Ciudad Juárez.


Tabla 2. La relación entre los atropellamientos y las densidades de empleo y población en Ciudad Juárez, 2008-2011

Categorías Total de atropellados

Densidad de empleo total 0,663

Densidad de empleos, comercio y servicios 0,843**

Densidad de empleo manufactura -0,012

Densidad de población total ZAT 0,530

Densidad de población de 0 a 4 años 0,241

Densidad de población de 5 a 11 años 0,253

Densidad de 12 a 14 años 0,253

Densidad de 15 a 64 años 0,530

Densidad más de 65 años 0,916**

Total de población en la ZAT 0,530

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Fuente: Elaboración propia con datos de la DGTM y el INEGI.

largo de los principales corredores viales. Cada una de estas zonas tiene características especiales que contribuyen e incrementan el riesgo a los usuarios vulnerables; por lo tanto, cada zona deberá de poner en práctica medidas específicas principalmente preventivas y de control para atender el problema. Entre las medidas recomendadas se posicionan por su beneficio y bajo costo: proponer la práctica de auditorías de seguridad vial y con sus resultados poner en marcha las mejoras que no necesariamente son complicadas o de elevado costo.

Muchos de los atropellamientos están localizados en la zona centro de Ciudad Juárez, esta zona como en muchas ciudades de la región, concentra altas concentraciones de vendedores ambulantes, terminales de transporte público y tráfico de vehículos particulares. Uno de los principales retos para la seguridad vial es cómo evitar la lucha por el espacio público entre los actores previamente señalados. Tareas como la anterior es materia no

DISCUSIÓN

La discusión teórica relativa a la influencia de factores urbanos (densidad de población, jerarquía urbana, usos de suelo) y los atropellamientos evidenció que existe una relación positiva con las áreas donde se concentran actividades del sector terciario: servicios y comercios. La diversidad de usos de suelo y la jerarquía intraurbana (con la variable aproximada de empleo terciario) de las zonas de análisis de tránsito analizadas en esta investigación incrementa la probabilidad de que ocurra un atropellamiento. Por lo tanto, esta investigación aportó evidencia empírica coincidente con el marco teórico-conceptual.

El estudio mostró que en áreas muy específicas de la ciudad se registra un elevado patrón de atropellamientos. Lo anterior fue evidente a partir del análisis espacial donde los “puntos calientes” se localizan en la zona central de la ciudad y a lo



solo de las instituciones de la salud, sino también de todas aquellas relacionadas con la gestión y administración urbana. Por lo tanto, este tipo de trabajos pone en la mesa de discusión el abordaje multidisciplinario del tema de los atropellamientos.

Algunas de las experiencias o intervenciones que buscan reducir los impactos de los atropellamientos en las zonas urbanas se centran en dos acciones centrales: a) reducir el riesgo mediante la descentralización de las rutas de transporte público en las zonas centrales de las ciudades, y b) limitar la apropiación del espacio público por parte de los vendedores ambulantes. Ambas opciones han mostrado reducir el riesgo y las interacciones entre los usuarios vulnerables y los vehículos de motor.

En los corredores al suroriente de la ciudad las medidas deberán observar la dinámica particular de la zona, que se caracteriza por velocidades más elevadas en comparación con las zonas centrales de la ciudad, avenidas de entre seis y ocho carriles que impiden un desplazamiento seguro de los transeúntes debido a la ausencia de medidas preventivas por ejemplo: medianas, señales preventivas, puentes peatonales. Aquí los atropellamientos se registran en las horas pico y los días hábiles.

Uno de los mayores avances en la investigación fue el reconocimiento de que los incidentes viales no se distribuyen homogéneamente a lo largo de la red vial, encontrándose una acumulación en ciertos puntos de la vía o en ciertas áreas habitacionales, comerciales o de servicios. Lo anterior es consistente con la literatura del tema, por ejemplo los trabajos previos en México; en particular, los efectuados en Tijuana, Ciudad Juárez y la Ciudad de México señalan que las características físicas del entorno (incluida la densidad de población y los usos de suelo) incrementan la probabilidad de los accidentes de tránsito (7-10, 14).

Ahora bien, al comparar los resultados de esta investigación con los trabajos de otros contextos,

la dimensión que sobresale es la relativa a los usos de suelo. Investigaciones en el contexto de países desarrollados (Estados Unidos, Canadá, Inglaterra) demostraron que un aumento en la proporción de usos de suelo mixto y comercial impacta positivamente en la frecuencia de accidentes de tránsito (20, 21, 24-29).

En cuanto al riesgo en intersecciones viales, otro estudio indica que la mezcla de vehículos (mayores flujos) y algunas características de los peatones (edad, condición económica) incrementan la gravedad de las lesiones de los usuarios vulnerables. Además, el estudio en mención identificó que el 22% de los accidentes de tránsito están localizados en las intersecciones (30). En Baltimore, Estados Unidos, se evaluaron las condiciones urbanas concluyendo la relación estadísticamente significativa y negativa entre la gravedad de las lesiones por atropellamientos y las áreas centrales de la ciudad. Este resultado, que de primera instancia parece ser contrario a los resultados obtenidos en Ciudad Juárez, no lo es del todo porque las áreas centrales de ciudades como Baltimore presentan baja densidad de población residente (31).

CONCLUSIONES

Este trabajo empleó análisis espacial en combinación con estadística no paramétrica para analizar la relación entre los usos de suelo, centralidades urbanas y atropellamientos en Ciudad Juárez, Chihuahua. Los resultados obtenidos a nivel intersección muestran las ventajas de construir dichas unidades de análisis. Los datos obtenidos a nivel de ZAT en esta investigación resaltan la relación de los peatones con los usos de suelo. La densidad de empleo y población para cada ZAT, revelan que existe más concentración para aquellos lugares donde se ofertan servicios y comercios, como lo son las zonas de alta jerarquía urbana.


Abordar el estudio a este nivel permitió conocer datos microespaciales y localizar cerca del 25% de los atropellamientos en ocho intersecciones. Esto ayuda a conocer más de cerca la problemática, y con la participación de los tomadores de decisión proponer las mejoras en la zona de estudio.

El proceso metodológico favoreció e identificó los puntos de conflicto, posteriormente se analizó una causa que los provoca. La mayoría de los estudios que abordan la relación entre los atropellamientos y en general de los accidentes de tránsito, se han llevado a cabo en países desarrollados y también se han centrado en las principales características individuales. Este trabajo, si bien contribuye al conocimiento del tema, es relevante por la relación que realiza con el entorno urbano. Y con datos modestos: censos de población y económicos se alcanza el objetivo planteado al inicio del trabajo.

Finalmente, cabe mencionar de manera sucinta que en Ciudad Juárez entre el 2010 y 2011 se impulsaron medidas preventivas para reducir tanto el impacto como el número de los accidentes de tránsito. Fue un esfuerzo intergubernamental liderado

por la OPS y la Secretaria de Salud de México (Gobierno Federal). Es decir, el tema ingresó a la agenda pública con presupuesto y apoyo político. Sin embargo, los cambios de las administraciones públicas (local y federal) repercutieron en una disminución del apoyo económico, además de una aparente reducción del problema (para el año 2008 se registraron 9.187 incidentes, y datos para el 2011con un total de 4.644) tuvieron como consecuencia la desaparición del tema de la agenda gubernamental. En la actualidad las cifras de accidentes tienden a la alza (5.480 accidentes de tránsito durante 2012), lo cual hace imperante la investigación académica y propuestas que involucren a los sectores públicos y privados con atribuciones en el tema de la seguridad vial.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México (Conacyt) por el apoyo prestado para la realización de esta investigación a través del proyecto: Ciencia Básica CB-2010-01-153018.




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* Economista. Centro de Investigaciones Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected]** Economista. Ph.D. en Estudios de Población. Centro de Investigaciones Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]*** Economista. Ph.D. en Economía. Centro de Investigaciones Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

IMPACTO DE CAMBIOS SOCIALES EN LA DECISIÓN DE LACTANCIA EXCLUSIVA EN

COLOMBIA ENTRE 1995 Y 2010Jenny Carolina Hernández Cardozo*

Adriana Carolina Silva Arias**Jaime Andrés Sarmiento Espinel***

Recibido en julio 21 de 2014 , aceptado en noviembre 24 de 2014

Citar este artículo así: Hernández Cardozo JC, Silva Arias AC, Sarmiento Espinel JA. Impacto de cambios sociales en la decisión de lactancia exclusiva en Colombia. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 95-108.

ResumenObjetivo: Analizar la incidencia de cambios sociales en la decisión de las mujeres en Colombia de lactar exclusivamente o no a sus hijos. Materiales y Métodos: Se utilizó una muestra de mujeres de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Colombia de 1995 y 2010. Por medio de una regresión logística se identifica qué factores sociodemográficos influyeron sobre la probabilidad de que una mujer lacte exclusivamente. Mediante el método de descomposición de Blinder-Oaxaca se cuantifica qué parte de la diferencia entre la proporción de menores lactados en esos dos años se debió a cambios sociales presentados en la población de estudio entre 1995 y 2010. Resultados: Se presentó un incremento significativo en la lactancia exclusiva en Colombia entre 1995 y 2010. Este incremento se dio conjuntamente con una serie de cambios en las características de las madres de dichos menores y sus hogares. Conclusión: El impacto de cambios sociales sobre la lactancia exclusiva en Colombia es explicado en un 93% por los diferentes efectos de las variables sociodemográficas del entorno del infante sobre esta práctica.

Palabras claveColombia, lactancia, mortalidad infantil, nutrición infantil, desarrollo económico (fuente: DeCS, BIREME).


96 Jenny Carolina Hernández Cardozo, Adriana Carolina Silva Arias, Jaime Andrés Sarmiento Espinel

IMPACT OF SOCIAL CHANGES IN THE DECISION OF EXCLUSIVE BREASTFEEDING IN COLOMBIA BETWEEN 1995 AND 2010

AbstractObjective: To analyze the incidence of social changes in the decision of women in Colombia to exclusively breastfeed or not their children. Materials and Methods: A sample of women from the National Demographic and Health Survey of 1995 and 2010 in Colombia was used. By means of a logistic regression the sociodemographic factors that influenced women likelihood to exclusively breastfeed were identified. Using the Blinder-Oaxaca decomposition method it was quantified that part of the difference between the proportions of breastfed children in those two years was due to social changes presented in the studied population between 1995 and 2010. Results: There was a significant increase in the exclusive breastfeeding in Colombia between 1995 and 2010. This increase occurred in conjunction with a series of changes in the characteristics of the mothers of these children and their homes. Conclusions: The impact of social changes on exclusive breastfeeding in Colombia is explained in a 93% by the different effects of the infant sociodemographic variables on this practice.

Key wordsColombia, breastfeeding, infant mortality, infant nutrition, economic development (source: DeCS, BIREME).

IMPACTO DE CAMBIOS SOCIAIS NA DECISÃO DE LACTANÇÃO EXCLUSIVA EM COLÔMBIA ENTRE 1995 E 2010

ResumoObjetivo: Analisar a incidência de câmbios sociais na decisão das mulheres na Colômbia de lactar exclusivamente ou não a seus filhos. Materiais e Métodos: Utilizou se uma amostragem de mulheres da Enquete Nacional de Demografia e Saúde de Colômbia de 1995 e 2010. Por médio de uma regressão logística se identifica que fatores sócio-demográficos influíram sobre a probabilidade de que uma mulher lacte exclusivamente. Mediante o método de decomposição de Blinder-Oaxaca se quantifica que parte da diferencia entre a proporção de menores lactados nesses dois anos se deveu a câmbios sociais apresentados na povoação de estudo entre 1995 e 2010. Resultados: Apresentou se um incremento significativo na lactação exclusiva em Colômbia entre 1995 e 2010. Este incremento se deu conjuntamente com uma serie de câmbios nas características das mães de ditos menores e seus lares. Conclusão: O impacto de câmbios sociais sobre a lactação exclusiva em Colômbia é explicado em um 93% pelos diferentes efeitos das variáveis sociodemográficas do entorno do infante sobre esta prática.

Palavras chaveColômbia, lactação, mortalidade infantil, nutrição infantil, desenvolvimento econômico (fonte: DeCS, BIREME).

97Impacto de cambios sociales en la decisión de lactancia exclusiva en Colombia


INTRODUCCIÓN

Diversos estudios han demostrado la importancia de la lactancia exclusiva en la salud y desarrollo de las personas, consolidándose esta práctica no solo como una de las principales estrategias para luchar contra la malnutrición infantil, sino a su vez como un método de prevención de futuras enfermedades en todas las etapas del ciclo vital de las personas (1). De esta manera, al ser el estado nutricional un indicador socioeconómico condicionado en los individuos tanto biológica como sociodemográficamente (2), la promoción de la lactancia exclusiva se ha incluido como una de las principales estrategias de desarrollo humano de los países miembros de la ONU desde el año 2000 (3).

No obstante, pese a los esfuerzos realizados por promocionar la lactancia, esta se encuentra lejos de ser una práctica generalizada exclusivamente hasta los seis meses de edad (4). Dentro de las barreras que existen para su completa implementación se ha resaltado el efecto detrimental de la modernización (5), representada en los cambios sociales en el estilo de vida moderno (6) tales como el aumento de la entrada de las mujeres al mercado laboral y la mayor urbanización. Estos factores no solo comprometen el tiempo de las madres con los infantes, sino que a su vez promueven la configuración de alternativas nutricionales diferentes a la lactancia para aliviar dichas restricciones de tiempo (7).

Ante los efectos de dichos cambios sociales en la lactancia exclusiva, diversos estudios han encontrado que el impacto negativo de la modernización en esta práctica se ha contrarrestado en países como Ghana gracias a la promoción adecuada de prácticas de apoyo a la leche materna en los centros hospitalarios (8). En Colombia, a pesar de que se han tomado acciones para promocionar la lactancia exclusiva con políticas como los Planes Decenales para la Promoción, Protección y Apoyo a la Lactancia Materna desde

el año 1998 (9), instituciones como el Insituto Colombiano de Bienestar Familiar –ICBF– y el Ministerio de Protección Social han cuestionado el papel de los centros hospitalarios en la adecuada información de promoción a dicha práctica (2).

Considerando lo anteriormente expuesto, este artículo busca evaluar no solo la efectividad de las prácticas de promoción de la lactancia en Colombia, sino además identificar nuevos factores a incluir en este tipo de campañas dado el contexto cultural, social y demográfico del país, teniendo como objetivo principal establecer la incidencia de cambios sociales sobre la lactancia exclusiva y sus determinantes. Lo anterior, teniendo en cuenta que los estudios acerca de los determinantes de la decisión de lactancia en las mujeres en Colombia son escasos, y los pocos estudios sobre la lactancia exclusiva en el país carecen de una representatividad nacional, lo cual no permite realizar conclusiones acerca del estado general de esta práctica en Colombia (10).

Para alcanzar el objetivo trazado en este artículo, se analiza la información del módulo de niños de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud –ENDS– de los años 1995 y 2010 elaborada por Profamilia. Al utilizar estos dos periodos de tiempo se capturaría la efectividad de algunas políticas de fomento de la lactancia materna al medir qué parte de dicho efecto corresponde a cambios en el perfil sociodemográfico de las madres y su entorno, y qué parte de dicho cambio no puede ser atribuido a características diferenciales de población de estudio.


En este estudio se analizó la información del módulo de niños de la ENDS de 1995 y 2010. Estas encuestas de dominio público son representativas nacionalmente y tienen como universo de estudio a la población civil, no institucional del país y se componen de muestras probabilísticas, por


conglomerados, multietápicas, y estratificadas a mujeres entre 15 y 49 años de edad. Ambas encuestas recibieron asistencia técnica del programa Demographic and Health Surveys –DHS– implementado por ICF Macro y fueron financiadas por la Asociación Probienestar de la Familia Colombiana –Profamilia– y el Ministerio de la Protección Social –MPS–. De esta manera, la información de la ENDS de 1995 y 2010 tiene aprobación por parte de los Cómites de Ética de dichas instituciones (11).

Utilizando esta base de datos, se pueden identificar las prácticas de lactancia materna, alimentación complementaria y estado nutricional de los niños y niñas menores de cinco años e información acerca de las madres de estos infantes. Concretamente, en este artículo se estudiaron los factores que afectan la probabilidad de que un niño o niña dentro de los seis primeros meses de edad recibiera exclusivamente leche materna. También se consideró como lactancia exclusiva la ingesta de leche materna combinada con Sales de Rehidratación Oral –SRO– (gotas, jarabes, vitaminas, minerales, medicinas) (12).

Del módulo de niños de la ENDS, primero se extrajo una muestra de niños y niñas vivos entre cero y seis meses que vivieran con sus madres. Seguidamente, la muestra fue restringida a un niño vivo o niña viva por madre para evitar el sesgo de información causado por la sobrerrepresentación de las características de mujeres con intervalos cortos entre nacimientos (8). Por otro lado, no se incluyó en la investigación la información recolectada en los territorios de Amazonía y Orinoquía durante el 2010, debido a que en la ENDS de 1995 no fueron considerados (11). De esta forma, la muestra final de estudio fue de 1.465 niños y niñas, 397 para 1995 y 1.068 para 2010.

La Tabla 1 señala las variables sociodemográficas utilizadas para calcular la probabilidad de que

un infante colombiano de 0-6 meses fuera lactado exclusivamente. Se consideraron factores relacionados con las características propias del menor tales como la edad y su acceso a servicios modernos de salud, además de características de sus madres y de sus hogares. El acceso a los servicios modernos de salud de los infantes se midió a través de dos variables: 1) si el menor recibió asistencia de un profesional de salud en el momento de nacer, y 2) si estos menores poseían carné de salud o de vacunas en el momento en que se entrevistaron.

A continuación se presenta la metodología empleada en el estudio. En una primera etapa del análisis se identificaron los cambios que se presentaron en las muestras de estudio por medio del test de diferencias de medias, de esta manera evidenciándose qué cambios sociales se presentaron entre las madres, infantes y su entorno en Colombia entre los años 1995 y 2010. Posteriormente, mediante un modelo de regresión logística, se estimó la probabilidad de que un infante fuera lactado exclusivamente en cada uno de los dos años de estudio. Aunque se evaluaron los determinantes de la lactancia exclusiva por separado para cada año de estudio, se incluyeron para ambas estimaciones las mismas variables explicativas, y el factor de ponderación de las ENDS para permitir la comparación entre modelos.

Finalmente, se determinó cómo los cambios sociales entre los años 1995 y 2010 pudieron influir en la decisión de lactar exclusivamente en Colombia. Para esto se utilizó el método de descomposición de Blinder-Oaxaca (13, 14). Así, se cuantificó qué parte del cambio en la proporción de infantes lactados exclusivamente en Colombia se debió a diferencias en las características sociodemográficas entre los dos años, y qué parte de esta diferencia se debió a cambios en el efecto de dichas características sobre la lactancia exclusiva.



Tabla 1. Factores considerados para explicar la lactancia exclusiva

Variables dependientesEstatus de lactancia exclusiva

El niño o niña recibe solamente leche materna (incluyendo leche materna extraída o de nodriza), en algunos casos gotas y jarabes (vitaminas, minerales, medicinas).

Variables independientes

Características del infanteEdad Edad del infante en meses.Carné de salud El infante tiene o no carné de vacunación. Categoría base: no tiene carné de vacunas.

Asistencia al nacer El infante nació en su casa, en un hospital público o en un hospital del gobierno. Categoría base: nació en casa.

Características de la madreEdad Edad de la madre en años.

Estatus conyugal Si la madre es soltera o está en una unión conyugal (casada o en unión libre). Si está en unión conyugal si vive o no con la pareja. Categoría base: soltera.

Estatus laboralSe consideran cuatro categorías: no trabaja, sector moderno (labores de oficina), sector tradicional (trabajos de servicio, ventas y trabajos manuales) y sector de agricultura. Categoría base: no trabaja.

Educación Años de educación de la madre.

Características del hogarRegión de residencia

Se consideran cinco regiones: Atlántica, Oriental, Central, Pacífica, Bogotá. Categoría base: Bogotá.

Tipo de residencia Lugar de residencia de la madre y el hijo o la hija: urbano o rural. Categoría base: región urbana.

Estatus socioeconómico

Categorización del hogar según el índice de riqueza del hogar calculado por la ENDS. Categoría base: índice de riqueza bajo.


RESULTADOS

En la Tabla 2 se presentan los estadísticos descriptivos de la muestra utilizada para los años 1995 y 2010. Se evidencian cambios significativos entre 1995 y 2010 en la nutrición de los infantes colombianos entre cero y seis meses de edad, las características de sus madres y de sus hogares. En primera medida, se evidenció un aumento de 32% en el número de menores que recibieron como alimento tan solo leche materna. Lo anterior, implicó disminuciones significativas en la ingesta de otros tipos de leche, otros tipos de líquidos, y alimentos complementarios sólidos y semisólidos.

Con referencia al acercamiento de los menores a los servicios modernos de salud, se encontró un crecimiento significativo en el porcentaje de menores que fueron atendidos por un profesional de la salud desde su nacimiento, esto representado en un incremento del 19,1% en la proporción de menores cuyo nacimiento se presentó en un hospital, y en un crecimiento del 20,7% en la proporción de menores que presentaban carné de vacunas en el momento de la entrevista de la ENDS a sus madres. Lo anterior evidencia la mayor cobertura en salud para los menores entre 0-6 meses en Colombia desde 1995 a 2010.


Tabla 2. Cambios entre la población colombiana de estudio entre el año 1995 y el año 2010

1995 2010 Δ (n = 337) (n = 1068) Características de los infantes Edad en meses (promedio) 2,912 (1,533) 2,700 (1,613) -0,212 **

Tipo de lactancia materna

No lactan 0,058 (0,234) 0,031 (0,172) -0,028 **Lactan exclusivamente 0,118 (0,323) 0,439 (0,497) 0,321 ***Lactan y reciben alimentos diferentes a la leche materna 0,819 (0,385) 0,520 (0,500) -0,299 ***

Otros tipos de leche 0,658 (0,475) 0,410 (0,492) -0,248 ***Otros líquidos 0,740 (0,439) 0,388 (0,488) -0,352 ***Sólidos y semisólidos 0,366 (0,482) 0,117 (0,322) -0,248 ***Acceso a los servicios de salud Carné de salud (base: sí tiene) 0,778 (0,416) 0,955 (0,207) 0,177 ***Asistencia al nacer (base: nació en un hospital) 0,773 (0,419) 0,962 (0,191) 0,189 ***

Características de las madres

Edad (promedio) 25,486 (6,456) 25,287 (6,604) -0,199 Estatus conyugal No tiene pareja 0,186 (0,390) 0,264 (0,441) 0,077 ***Tiene pareja y vive con esta 0,778 (0,416) 0,686 (0,464) -0,092 ***Tiene pareja y no vive con esta 0,035 (0,185) 0,050 (0,217) 0,014 Trabajan 0,455 (0,498) 0,826 (0,894) 0,371 ***En el sector moderno 0,088 (0,283) 0,141 (0,349) 0,054 ***En el sector tradicional 0,633 (0,463) 0,310 (0,482) 0,323 ***En el sector de agricultura 0,057 (0,233) 0,052 (0,222) -0,006 Educación (promedio) 6,484 (3,934) 9,076 (3,883) 2,592 *** Características de los hogares

Región de residencia Atlántica 0,237 (0,426) 0,254 (0,435) 0,016 Oriental 0,222 (0,416) 0,198 (0,398) -0,024 Central 0,229 (0,420) 0,228 (0,420) 0,000 Pacífica 0,195 (0,397) 0,146 (0,353) -0,050 **Bogotá 0,117 (0,322) 0,175 (0,380) 0,057 ***Tipo de residencia (base: zona urbana) 0,613 (0,488) 0,737 (0,441) 0,124 ***Estatus socioeconómico Índice de riqueza bajo 0,273 (0,446) 0,247 (0,431) -0,026 Índice de riqueza medio 0,457 (0,499) 0,452 (0,498) -0,005 Índice de riqueza alto 0,270 (0,445) 0,301 (0,459) 0,031

Desviación estándar en paréntesis. Los asteriscos indican que el parámetro estimado es estadísticamente diferente de cero a un nivel de significancia del *** 1%, ** 5% y * 10%.

Fuente: Cálculos propios a partir de la ENDS 1995 y 2010.



Por otra parte, las diferencias en las características de los hogares de los que hacían parte estos menores en su mayoría no fueron estadísticamente significativas. No obstante, se observó un incremento significativo en la proporción de hogares de zonas urbanas, al igual que un aumento en el número de hogares ubicados en la ciudad de Bogotá.

En el perfil de las madres se encontraron las mayores diferencias entre las muestras de estudio. La proporción de madres solteras, y de madres casadas o en unión libre que no convivían con su pareja creció en un 7,7% y 1,4% respectivamente. En esta misma línea, se evidenció un aumento del 37% en el número de madres que trabajaban, hecho que se presentó en una mayor proporción en el número de mujeres que laboraban en el sector tradicional (crecimiento del 32%). Por otro lado, se presentó un incremento significativo en la educación de estas mujeres, presentándose un incremento de 2,22 años en los años de escolaridad de estas.

Posteriormente se estimó un modelo logístico de la probabilidad de lactar exclusivamente a un infante menor de seis meses. La Tabla 3 muestra los efectos marginales estimados para los dos años de estudio. Para ambos años se construye como línea base de comparación una mujer soltera dentro del promedio de edad (25 años), sin trabajo, miembro de un hogar perteneciente al índice inferior de riqueza situado en la zona urbana de Bogotá, madre de un infante dentro de la edad promedio (3 meses de edad), sin carné de salud, y sin asistencia al nacer de un profesional médico.

De esta manera, se distinguieron patrones diferentes en los determinantes de la lactancia exclusiva entre 1995 y 2010. Específicamente, entre estos años algunos factores cobraron importancia en la definición de brechas en el estado nutricional de los infantes menores de seis meses. A diferencia de 1995, durante el 2010 la brecha en la práctica de la lactancia exclusiva de las madres estuvo asociada

principalmente a las diferencias en las condiciones sociodemográficas del hogar.

En cuanto a las características del infante, al comparar la probabilidad de haber sido lactado exclusivamente un menor de tres meses comparado con uno de cuatro meses, en 1995 no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre estos infantes. En cambio, en 2010 esta probabilidad disminuyó en 10,7 puntos porcentuales.

Respecto al estado conyugal de las madres, en 1995 no existieron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de lactar exclusivamente entre aquellas que vivieron o no con su pareja. No obstante, durante el 2010 la probabilidad de haber sido lactados exclusivamente por una progenitora que viviera con su pareja comparada con una que no se encontrara en unión conyugal fue 8,9 puntos porcentuales más alta.

Al evaluar si el estatus laboral de la madre afectó el estado nutricional de los infantes, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en la práctica de la lactancia de acuerdo a la condición laboral en 1995. No obstante, durante el 2010 la probabilidad de que la lactancia exclusiva fuera practicada por una madre que trabajara en el sector tradicional comparada con una que no trabajó fue 12,4 puntos porcentuales menor.

De acuerdo a la región de residencia, se estimó que durante el 2010 la probabilidad de que un infante haya sido lactado exclusivamente de acuerdo a la región del país con la que se le compare a Bogotá (excepto la región Oriental) fue menor entre 15 y 35 puntos porcentuales.

En resumen, los resultados dan cuenta de la creciente brecha en las oportunidades nutricionales de los menores entre 1995 y 2010 de acuerdo a la región del país, así como a los meses transcurridos desde su nacimiento, al estado conyugal y laboral de las madres.


Nuestra hipótesis de lo que pudo ocurrir es que debido al proceso de modernización que ocurrió entre 1995 y 2010, las madres que participaron en el mercado laboral, más aun las que no tuvieron apoyo de su pareja, fueron cada vez menos capaces de compatibilizar la lactancia exclusiva

con sus actividades laborales y de reproducción social. De otro lado, parece ser que el proceso de urbanización ha favorecido la práctica de la lactancia exclusiva en las grandes urbes como Bogotá, desfavoreciendo esta práctica en otras regiones como la Atlántica, Central y Pacífica.

Tabla 3. Efectos marginales de Factores determinantes en las decisiones de las mujeres en Colombia con respecto a la Nutrición de sus hijos

1995 2010Características de los infantes Edad -0,052 (0,041) -0,107 *** (0,019)Acceso a los servicios de salud Carné de salud (base: no tiene) -0,033 (0,068) 0,008 (0,074)Asistencia al nacer (base: no asistido por profesional de la salud) 0,212 (0,146) 0,053 (0,086)

Características de las madres

Edad 0,001 (0,005) 0,004 (0,003)Estatus conyugal (base: no tiene pareja) Tiene pareja y vive con esta -0,059 (0,076) 0,089 ** (0,039)No tiene pareja y no vive con esta -0,054 (0,148) -0,094 (0,085)Estatus laboral (base: no trabaja) Trabaja en el sector moderno -0,041 (0,092) -0,114 (0,070)Trabaja en el sector tradicional -0,067 (0,076) -0,124 *** (0,045)Trabaja en el sector de agricultura -0,006 (0,119) 0,039 (0,076)Educación -0,003 (0,011) 0,013 (0,006) Características de los hogares

Región de residencia (base: Bogotá) Atlántica -0,169 (0,154) -0,352 *** (0,054)Oriental -0,116 (0,109) 0,009 (0,051)Central -0,105 (0,105) -0,186 *** (0,052)Pacífica -0,063 (0,087) -0,150 ** (0,058)Tipo de residencia (base: residencia en el sector urbano) -0,026 (0,098) -0,068 (0,051)

Estatus socioeconómico (base: índice de riqueza bajo)

Índice de riqueza medio 0,020 (0,127) -0,041 (0,062)Índice de riqueza alto 0,017 (0,090) 0,013 (0,048) Pseudo R2 0,187 0,138 Valor p 0,001 0,000

Los asteriscos indican que el parámetro estimado es estadísticamente diferente de cero a un nivel de significancia del *** 1%,

** 5% y * 10%. Errores estándar por el método Delta en paréntesis.




Con el propósito de descomponer las diferencias en la decisión de lactancia exclusiva de las mujeres colombianas entre 1995 y 2010, se utilizó la metodología de Blinder-Oaxaca. En la Tabla 4 se presentan los resultados de aplicar esta descomposición y de esta forma determinar si las diferencias entre estos dos años fueron debido a cambios en el perfil de las madres y de los menores colombianos o a cambios estructurales en los factores relacionados con la modernización.

Se encontró una diferencia significativa (32,1 puntos porcentuales) en la decisión de lactar exclusivamente entre 1995 y 2010. Dicha diferencia es explicada en un 2,7% por diferencias en los perfiles sociodemográfico de las madres del año 1995 y las madres del año 2010, es decir un efecto de los cambios sociales presentados en el país dados los diferentes perfiles sociodemográficos de las madres, y en 29,4% por los diferentes efectos de dichas características sociodemográficas en la lactancia en ambos años de estudio, es decir el efecto de la modernización en la relación las características sociodemográficas de las madres con su decisión sobre si lactar o no.

De esta manera, se encontró que si se mantuvieran las características sociodemográficas de la muestra

de las características de menores de 1995 pero con los coeficientes estimados de la muestra de 2010, la proporción de menores lactados exclusivamente durante el 2010 crecería en 29,4 puntos porcentuales. En esta línea, si la muestra de estudio de infantes, madres y hogares de 1995 compartiera las mismas características sociodemográficas de infantes, madres y hogares del 2010, la proporción de menores de 0-6 meses lactados exclusivamente aumentaría solo 2,7 puntos porcentuales.

Es decir, pese a que le fueran interpuestas a esta población características demográficas propias de la modernización (mayor urbanización, años de educación, mayor proporción de madres solteras), la práctica tradicional de la lactancia exclusiva en 1995 no sería menor que en 2010, por el contrario aumentaría en una proporción significativa.

De esta forma, se estima que el aumento de la práctica de la lactancia exclusiva entre 1995 y 2010 en menor medida se debió a las diferencias en el perfil demográfico de las mujeres. Principalmente, el incremento en la lactancia exclusiva se debió a otros cambios sociales asociados a la modernización, los cuales pudieron transformar la forma de pensar de las madres acerca de esta práctica.

Tabla 4. Descomposición de Blinder-Oaxaca de las diferencias en la decisión de lactancia exclusiva entre las mujeres colombianas en 1995 y 2010

Descomposición de Blinder-Oaxaca

Variación de la lactancia exclusiva 0,321 (-0,024) Variación explicada por las diferentes características entre muestras 0,027 (-0,023)

Variación explicada por los diferentes coeficientes entre muestras 0,294 *** (-0,03)

Los asteriscos indican que el parámetro estimado es estadísticamente diferente de cero a un nivel de significancia del *** 1%, ** 5% y * 10%. Errores estándar por método Delta en paréntesis.



DISCUSIÓN

Este estudio analizó la incidencia de cambios sociales asociados a la modernización en la lactancia exclusiva en Colombia. Este es el primer estudio con datos representativos del país en el que se exponen no solo qué variables sociodemográficas explicaron la lactancia exclusiva, sino también la evolución en dos momentos en el tiempo de dichos determinantes.

En la literatura internacional se ha hecho especial énfasis en el efecto de los cambios sociales asociados a la modernización en prácticas tradicionales como la lactancia (5, 15-17). Entre estos cambios se destacaron el acelerado proceso de urbanización, la creciente inserción laboral de la mujer y el mayor acceso a los servicios de salud modernos, los cuales traerían consigo un decrecimiento en las prácticas tradicionales de nutrición infantil (9).

En el caso colombiano, pese a que se estudiaron dos años entre los que transcurrieron 15 años (1995-2010) de cambios sociales en el país y una serie de transformaciones debido a la modernización en el entorno sociodemográfico de los niños y niñas entre 0-6 meses, no se presentó una disminución en la proporción de menores lactados exclusivamente en el país, por el contrario, se evidenció un aumento de 32 puntos porcentuales en la proporción de infantes alimentados exclusivamente con leche materna.

Es así, que pese a cambios sociales como el incremento de madres solteras y de madres trabajadoras en el país (8), sumado a una mayor urbanización (7), se presentó un aumento de la proporción de infantes lactados exclusivamente en el país. Este fenómeno estuvo acompañado de un incremento en la cobertura de salud y un incremento en los años de educación de las madres (8, 18), cambios sociales que podrían estar explicando la mayor proporción de infantes lactados exclusivamente en el 2010.

El aumento de la lactancia exclusiva pese a los efectos de la modernización no ha sido un fenómeno único de Colombia. En otros países también se ha evidenciado cómo la práctica de la lactancia ha aumentado a pesar del aumento en el proceso de urbanización y al mayor acceso laboral de la mujer. En Ghana, por ejemplo, el menor tiempo disponible de las madres con sus hijos se vio recompensado por el mayor acercamiento de los infantes a los servicios de salud especializados (8). Así, aunque en la mayoría de estudios referentes a la relación de los servicios de salud especializados con la lactancia exclusiva se ha encontrado una relación negativa entre dichas variables, recientemente la implementación apropiada de las prácticas de apoyo a la lactancia en los hospitales de algunos países ha demostrado el mejoramiento en las prácticas tradicionales de nutrición infantil.

Sin embargo, en este estudio no se encontraron evidencias del aporte de los hospitales en el incremento de las prácticas de apoyo a la lactancia exclusiva en Colombia, ya que ninguna de las variables relacionadas con el acceso a los servicios de salud de los infantes fue significativa estadísticamente para explicar la lactancia exclusiva. Este resultado es consistente con otros estudios realizados en el país, en los cuales se ha cuestionado el papel de las entidades prestadoras de salud en el apoyo a la lactancia (10, 19, 20), llegándose incluso a indagar acerca del papel preponderante que podrían tener otros modelos institucionales en la promoción de esta práctica, tales como los grupos de apoyo a nivel comunitario (21).

En dichos estudios, en primer lugar, se ha expuesto cómo menos del 1% de las entidades prestadoras de salud en Colombia están certificadas como Instituciones Amigas de la Mujer y de la Infancia, o como instituciones adecuadas para el apoyo de la lactancia materna. Esta baja proporción se debe a las condiciones adversas de los hospitales en lo referente a las prácticas de apoyo a la lactancia (19).



Entre las condiciones de los hospitales que desfavorecen la promoción de la lactancia en Colombia se encuentra el corto periodo de estancia después del parto de la madre en el hospital, debido a que en ese corto lapso no es posible transmitirle las normas técnicas del hospital respecto a la lactancia para que las aplique (22). Se ha mencionado a su vez la poca claridad de los profesionales de la salud en los programas educativos de promoción de la lactancia (23), en especial respecto a las técnicas de amamantamiento (10), acotándose incluso el mismo desconocimiento de los profesionales de la salud respecto a las prácticas nutricionales que terminan con la lactancia exclusiva, encontrándose así cómo los mismos profesionales de la salud representan una de las principales fuentes en la recomendación de proporción de alimentos complementarios a la leche materna en el departamento de Caldas (20).

Por otro lado, teniendo en cuenta que los factores sociales pueden influir más en la lactancia que el mismo conocimiento de la mujer sobre los beneficios de esta práctica como se ha señalado en otros estudios (24), en especial, factores que expliquen el tiempo disponible de la madre con su hijo (25), es de destacar, en congruencia con estos hallazgos, que en este estudio se ha encontrado que en el transcurso de este periodo hubo un aumento en el número de madres solteras (Tabla 2), lo cual significaría una disminución de la lactancia exclusiva explicada por el menor tiempo disponible de las mujeres colombianas en el cuidado alimenticio de sus hijos debido a la falta de apoyo de una pareja (25). No obstante, el impacto negativo que podría presentar el mayor número de madres solteras en la proporción de infantes lactados exclusivamente en el país, fue subsanado por el cambio de actitud frente a la lactancia exclusiva por parte de las madres casadas o en unión libre que viven con su pareja, siendo este grupo de mujeres las que han contribuido al aumento de la lactancia exclusiva en el país. De esta forma, pese a que la proporción de casadas disminuyó, el aumento de la práctica de la lactancia

de las madres casadas comparadas con las solteras cambió totalmente su efecto (Tabla 3), pasando de negativo a ser positivo y estadísticamente significativo en 15 años, factor que contribuyó en el incremento de la lactancia exclusiva en Colombia entre los años 1995 y 2010.

De esta manera, aunque la mayoría de estos estudios con referencia a la lactancia exclusiva en Colombia carecen de una representatividad nacional, tienen como punto en común el evidenciar la falta de conocimiento de los colombianos acerca de la adecuada alimentación de los infantes (20), y los beneficios que puede tener esta decisión en la salud de las madres (25). Esta situación que se ve reflejada no solo en el poco conocimiento acerca de la lactancia, sino también en las prácticas de los profesionales de la salud que desestimulan esta práctica, y en las mismas reformas del Gobierno que resultan insuficientes para subsanar la pobre gestión de los servicios de salud y los efectos detrimentales de la modernización en la práctica tradicional de nutrición infantil de la lactancia (2). En segunda medida se refleja que, en Colombia, los factores que determinan la lactancia podrían tener efectos variables (10).

En esta línea, se encontró cómo en el país se presentan notorias diferencias regionales respecto a la práctica de la lactancia exclusiva (11). En el presente estudio se evidenció que las madres residentes fuera de Bogotá tuvieron menor probabilidad de lactar exclusivamente que las bogotanas, y esta brecha se mantuvo desde 1995 hasta el año 2010 (Tabla 3). Es de destacar sin embargo, cómo los infantes de la región Oriental pasaron de tener menores probabilidades de ser lactados exclusivamente que los menores residentes en Bogotá en 1995, a tener una mayor probabilidad de ser lactados exclusivamente que los menores de Bogotá en el 2010.

Es necesario resaltar igualmente, que pese a que en este estudio se encontró un aumento significativo de la lactancia exclusiva en el país desde 1995 al


año 2010, este aumento puede ser sobreestimado debido a que el estatus de alimentación del infante fue definido con la alimentación de este en las últimas 24 horas previas a la encuesta realizada por Profamilia.

CONCLUSIONES

Este artículo analiza la incidencia de cambios sociales en la decisión de lactar exclusivamente en Colombia. Así, a partir de una muestra de mujeres de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de Colombia de 1995 y 2010, se identificó un incremento significativo en la práctica de la lactancia exclusiva entre estos años.

De este modo, los cambios sociales evidenciados mediante las transformaciones del perfil sociodemográfico de las madres colombianas entre 1995 y 2010, se relacionaron con algunas características específicas que empezaron a ser relevantes en las prácticas de la lactancia exclusiva en Colombia. Dentro de los factores sociodemográficos más importantes que cobraron importancia se identificaron el estatus conyugal y la región de residencia, ya que solo estos factores dan cuenta del 68% de la variación en las prácticas tradicionales de alimentación en el país.

Por consiguiente, este artículo evidencia la creciente importancia de las variables sociodemográficas en la probabilidad de que un menor sea lactado exclusivamente en Colombia. Así, identificar los factores sociodemográficos asociados a la práctica de lactancia exclusiva plantea la posibilidad de

establecer grupos poblacionales que ahora más que antes requieren una intervención especial para brindar apoyo a esta práctica.

Así, a lo largo del tiempo algunos factores pueden adquirir una mayor relevancia a la hora de determinar el estatus de alimentación de un menor en un contexto determinado, por lo que se considera relevante realizar nuevos estudios que aborden otros factores que puedan estar relacionados con los cambios sociales a lo largo del tiempo y que pudieran tener impacto en las prácticas de lactancia exclusiva.

Finalmente, a pesar de los efectos de la modernización en las prácticas tradicionales de alimentación, lo cual se ha visto reflejado en el menor tiempo disponible de una madre con sus hijos, y en la mayor gama de alimentos disponibles para sus bebes de 0-6 meses, aun así los patrones de lactancia adecuados pueden prevalecer como en el caso colombiano.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos los comentarios de Andrés Felipe Virgüez Clavijo y Ángela López. Igualmente agradecemos a la Universidad Militar Nueva Granada por brindarnos el apoyo financiero y administrativo para desarrollar este artículo científico, que es un producto derivado del proyecto ECO-1222 financiado por la Vicerrectoría de Investigaciones de la Universidad Militar Nueva Granada - Vigencia 2013.




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109

Artículo de revisión

* Fisioterapeuta. Magíster en Salud y Seguridad en el Trabajo. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá, Colombia. Autora para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] ** Fisioterapeuta. Magíster en Fisiología. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

PROGRAMAS DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN PARA EL ABORDAJE DE

LA OBESIDAD INFANTIL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICAYúber Liliana Rodríguez Rojas*

Yenny Paola Argüello Gutiérrez**

Recibido en agosto 6 de 2013, aceptado en julio 21 de 2014

Citar este artículo así: Rodríguez Rojas YL, Argüello Gutiérrez YP. Programas de promoción y prevención para el abordaje de la obesidad infantil: una revisión sistemática. Hacia promoc. salud. 2014; 19(2): 111-126.

ResumenObjetivo: Analizar los programas de promoción y prevención que han sido utilizados para el abordaje de la obesidad infantil, desde tres aspectos: modalidades, estrategias y actores involucrados; en pro de la generación de respuestas a esta problemática de salud pública. Métodos: Revisión sistemática de estudios desarrollados en 14 países entre 2007 a 2013, publicados en cinco bases de datos –LILACS, IBECS, PubMed, Cochrane y SciELO–. Se utilizaron los términos MeSH –Health Promotion - Obesity - Children– y ecuaciones de búsqueda tanto en inglés como en español. Resultados: Se encontraron 1030 artículos, de los cuales 48 cumplieron con todos los criterios de inclusión. En estos se identificaron cuatro tendencias: diagnóstico (6 artículos), intervención (39 artículos), costo-efectividad de los programas (1 artículo) y políticas públicas (2 artículos). Conclusiones: Existen diferentes programas de promoción y prevención de la obesidad, los cuales han abordado estrategias que incluyen la práctica de la actividad física, orientaciones nutricionales, procesos educativos y abordajes integrales, a la vez estos han vinculado distintos actores, entre ellos, padres, docentes, organizaciones de salud, agentes políticos; sin embargo, aún no se ha logrado diseñar un programa generalizable puesto que guardan una estrecha relación con los patrones culturales de cada región.

Palabras clavePromoción de la salud, prevención primaria, obesidad, niños, preescolar (fuente: DeCS, BIREME).


112 Yúber Liliana Rodríguez Rojas, Yenny Paola Argüello Gutiérrez

PROMOTION AND PREVENTION PROGRAMS FOR THE TREATMENT OF CHILDHOOD OBESITY: A SYSTEMATIC REVIEW

AbstractObjective: To analyze promotion and prevention programs which have been used for addressing childhood obesity from three aspects: modalities, strategies and actors involved towards generation of responses to this public health problem. Methods: Systematic review of studies conducted in 14 countries between 2007 and 2013 published in five databases –LILACS, IBECS, PubMed, Cochrane and SciELO–. MeSH terms were used –Health Promotion - Obesity - Children– and search of equations in both English and Spanish. Results: There were 1,030 articles, of which 48 met all inclusion criteria. In these, four trends were identified: diagnosis (6 articles), intervention (39 articles), cost-effectiveness of programs (1 article) and public policy (2 articles). Conclusions: There are different programs for promotion and obesity prevention, which have addressed strategies that include practice of physical activity, nutritional guidance, educational processes and comprehensive approaches, while these have linked different actors including parents, teachers, health organizations, political agents; however, it has not yet been possible to design a program that can be generalized because they keep a close relationship with each region cultural patterns.

Key wordsHealth promotion, primary prevention, obesity, children, preschool (source: MeSH, NLM).

PROGRAMAS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO PARA A ABORDAGEM DA OBESIDADE INFANTIL: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

ResumoObjetivo: Analisar os programas de promoção e prevenção que tem sido utilizado para a abordagem da obesidade infantil, desde três aspectos: modalidades, estratégias e atores envolvidos; em pro da geração de respostas a esta problemática de saúde pública. Métodos: Revisão sistemática de estudos desenvolvidos em 14 países entre 2007 a 2013, publicados em cinco bases de dados –LILACS, IBECS, PubMed, Cochrane e SciELO–. Utilizaram se os términos MeSH –Health Promotion - Obesity - Children– e equações de busca tanto em inglês como em espanhol. Resultados: Encontraram se 1030 artigos, dos quais 48 cumpriram com todos os critérios de inclusão. Nestes se identificaram quatro tendências: diagnóstico (6 artigos), intervenção (39 artigos), custo- efetividade dos programas (1 artigo) e políticas públicas (2 artigos). Conclusões: Existem diferentes programas de promoção e prevenção da obesidade, os quais têm abordado estratégias que incluem a pratica da atividade física, orientações nutricionais, processos educativos e abordagens integrais, à vez estes tem vinculado distintos atores, entre eles, pais, docentes, organizações de saúde agentes políticos; apesar disso, ainda não se tem logrado desenhar um programa generalizável já que guardam uma estreita relação com os padrões culturais de cada região.

Palavras chavePromoção da saúde, prevenção primaria, obesidade, crianças, pré-escolar (fonte: DeCS, BIREME).

113Programas de promoción y prevención para el abordaje de la obesidad infantil: una revisión sistemática


INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas se incrementó la obesidad infantil, según los análisis reportados por Gerards et al. (1) se ha convertido en una problemática de salud pública en el ámbito mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2) refiere 42 millones de niños con sobrepeso en el mundo, de los que cerca de 35 millones (83%) viven en países en desarrollo. Por su parte, la OMS indica que la obesidad infantil se atribuye a factores como el cambio dietético de la sociedad, caracterizado por una ingesta hipercalórica basada en un alto consumo de grasas y azúcares y la disminución de la práctica cotidiana de actividad física (3); esta última, como producto de la incorporación de la tecnología en la vida diaria de los niños como los videojuegos y demás medios audiovisuales asociados a la recreación y uso del tiempo libre en los niños; adicionalmente, los mecanismos de transporte y el uso masivo de los vehículos reducen cada día más los desplazamientos (caminata), situación que conlleva a la disminución de la práctica de actividad física.

A lo anterior se suman las dinámicas culturales de las regiones y las respuestas de la sociedad ante la globalización, debido a que en la actualidad los padres deben trabajar para poder atender las necesidades económicas del hogar. Según el estudio de Kreichauf et al. (4), en los últimos 20 años la actividad física en niños ha disminuido en países desarrollados y en desarrollo, convirtiéndose en un factor clave en la epidemia de la obesidad infantil y además en un factor de riesgo cardiovascular, descrito ampliamente en la literatura. Además, los efectos adversos de tipo metabólico puede generar alteraciones psicosociales y en las habilidades motoras, lo que redunda en mayor inactividad física. Aunado a ello, la obesidad tiene implicaciones en la imagen y en el esquema corporal de los sujetos por lo tanto puede llegar a afectar su desarrollo humano, al restringirles su participación en distintos ámbitos de la vida (social, laboral, entre otros).

Considerando este contexto, la obesidad infantil debe concebirse como un problema sociocultural, por cuanto requiere analizarse desde los determinantes sociales de la salud (5), con el ánimo de identificar las causas raíz y así poder establecer intervenciones acordes con las necesidades y especificidades sociales, culturales y políticas de cada grupo poblacional. Para ello, se requiere un abordaje desde diferentes áreas del conocimiento, de tal manera, que se logren generar respuestas interdisciplinarias acordes con los patrones contextuales de cada población.

Dada la limitada efectividad de la mayoría de las intervenciones desarrolladas a la fecha se necesitan nuevos enfoques, de tal manera que se aborde la obesidad infantil con una visión sistémica (6), por lo tanto se deben vincular distintos actores en el proceso con una participación activa, entre ellos, los padres y un equipo interdisciplinario, y a la vez construir una política pública que sustente dichas acciones. Si bien algunos estudios han hecho aproximaciones al abordaje desde la actividad física, aún se reconocen limitaciones en los mismos, como es el caso del estudio de Kreichauf et al. (4) quienes señalan que los estudios que informaron resultados positivos incluían sesiones de actividad física con una duración mínima de 30 minutos involucrando equipos portátiles para el desarrollo de la actividad física (centrada en el juego), esto último para alcanzar un esfuerzo moderado a vigoroso. Además, se reconoce como un factor clave de éxito la formación del profesorado; sin embargo, se identifica la falta de vinculación de la actividad física en las rutinas diarias y otras áreas del currículo preescolar.


Se efectuó una revisión sistemática de estudios desarrollados en 14 países (Alemania, Australia, Canadá, Chile, China, España, Estados Unidos, Holanda, Italia, México, Portugal, Reino Unido,


Suecia y Suiza), que describieran programas de promoción y prevención para el abordaje de la obesidad infantil. Para ello, se realizó una revisión en cinco bases de datos especializadas en el área de la Salud, que incluyen publicaciones de diferentes

regiones (LILACS, IBECS, PubMed, Cochrane y SciELO), usando términos MeSH (Health Promotion - Obesity - Children) y ecuaciones de búsqueda tanto en como en español.

Tabla 1. Términos MeSH y ecuaciones de búsqueda utilizados en la revisión sistemática

TÉRMINOS MESH: Health Promotion - Obesity - ChildrenECUACIONES DE BÚSQUEDA: obesidad AND niños AND fulltext:("1") AND db:("MEDLINE" OR "LILACS") AND mh:("Obesidad" OR "Sobrepeso" OR "Índice de Masa Corporal" OR "Estado Nutricional" OR "Peso Corporal" OR "Ejercicio" OR "Promoción de la Salud" OR "Hábitos Alimenticios" OR "Antropometría") AND limit:("preschool" OR "child") AND la:("en" OR "es") AND year_cluster:("2011" OR "2012" OR "2010" OR "2009" OR "2008" OR "2007").promoción de la salud AND obesidad AND niños AND fulltext:("1") AND db:("MEDLINE" OR "LILACS") AND la:("en" OR "es") AND year_cluster:("2010" OR "2011" OR "2012" OR "2008" OR "2009").("health promotion"[MeSH Terms] OR ("health"[All Fields] AND "promotion"[All Fields]) OR "health promotion"[All Fields]) AND ("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity"[All Fields]) AND ("child"[MeSH Terms] OR "child"[All Fields] OR "children"[All Fields]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND "2007/11/25"[PDAT] : "2012/11/22"[PDAT] AND "humans"[MeSH Terms] AND English[lang]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND ("2009/01/01"[PDAT] : "2012/12/31"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND English[lang])

Fuente: Elaboración propia (2013).

Para la compilación de los datos, se diseñó una “matriz de recolección de información”, la cual consta de dos apartes, en el primero se registraron los términos clave, las ecuaciones de búsqueda y el número de artículos encontrados en cada una de las bases de datos consultadas. En la segunda se ubicaron los artículos definitivos, la cual incluyó el título del artículo, el objetivo del estudio, el resumen (abstract), el país, el año, la revista que lo publica, el tipo de estudio, la estrategia de abordaje usada, los elementos contemplados en cada una de las estrategias, las mediciones efectuadas, el resultado obtenido y la evidencia científica considerando los parámetros de la escala de Niveles de Calidad de la Evidencia Científica (AATM). Lo anterior permitió verificar y detectar la duplicidad de los artículos en las diferentes fuentes consultadas, así como su calidad científica.

Posteriormente, fueron, clasificados en las siguientes categorías: Categoría A, Incluido: Corresponden a los artículos que incluían elementos relacionados con los sistemas de gestión y la seguridad del paciente, y que aportan a la comprensión. Categoría B, Revisión: Hacen referencia a los artículos que aportan a la fundamentación y validez de los resultados. Categoría C, Excluido: Concierne a los artículos que cumplieron con los criterios de exclusión.

Una vez identificados, se obtuvieron los artículos definitivos en texto completo, y posterior a ello se efectúo la extracción de la información usando la matriz mencionada para identificar las tendencias (usando estadística descriptiva simple) de los artículos en cuanto a su origen, año de publicación, tipo de estudio y tipo de intervención abordada en cada uno de los artículos (análisis documental), para finalmente dar inicio a la descripción y síntesis de los datos.



Se incluyeron aquellas investigaciones que relacionaron las dos variables centrales de la revisión y que su población objeto fueran los niños preescolares y escolares. Los límites de búsqueda fueron documentos en inglés y español, publicados entre el 2007 al 2013 y con texto completo disponible. Se vincularon 13 ensayos clínicos controlados aleatorizados y 3 comunitarios, 3 cuasiexperiementales, 27 estudios descriptivos y 2 exploratorios.

De la búsqueda realizada, se obtuvieron 1030 artículos en total, de los cuales 77 cumplieron los criterios de inclusión inicial, tras su análisis a partir de las categorías planteadas en la matriz documental, se evidenció que solo 48 cumplieron con todos los criterios de inclusión mencionados; los 29 restantes fueron excluidos debido a que no correspondían a resultados de investigación sino que atendían a revisiones sistemáticas, revisiones de tema o documentos técnicos. Los artículos incluidos fueron calificados con la escala AATM según su nivel de evidencia y se ubicaron en la siguiente clasificación: 1 (II), 18 (III) y 29 (VIII). Lo que indica que la mayoría de los estudios (29

artículos) tiene una fuerza de evidencia pobre puesto que corresponden a estudios descriptivos, no obstante se encontraron 19 artículos con fuerza de evidencia entre adecuada y buena.

RESULTADOS

En los 48 artículos analizados se evidenciaron cuatro tendencias en los tipos de abordaje relacionados la promoción y la prevención de la obesidad infantil: aquellos que están orientados al diagnóstico (6 artículos); los que desarrollaron acciones específicas para el control de la obesidad (39 artículos); los que se referían a la costo-efectividad de las intervenciones (1 artículo) y los orientados a aspectos de política pública (2 artículos) (ver Tablas 2 y 3).

Los artículos orientados hacia el diagnóstico se centran en la identificación de la prevalencia de la obesidad infantil basados en la aplicación de encuestas que exploran el nivel de actividad física, perfiles de sedentarismo, la talla, el peso, aspectos relacionados con la nutrición y hábitos de vida (7.

Tabla 2. Tipos de intervención efectuada

TIPO DE INTERVENCIÓN No. DE ARTÍCULOSDiagnóstico 6Actividad física 3Actividad física y educación 3Actividad física y nutrición 9Nutrición y educación 2Actividad física, nutrición y educación 7Educación 6Abordaje integral 9Costo-efectividad 1Políticas 2TOTAL 48



Es así como se encuentra el Índice de Masa Corporal –IMC– (peso/talla al cuadrado), como uno de los indicadores más utilizados para determinar la obesidad infantil. A partir del cual, según el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), en sus tablas de crecimiento del 2000, define el sobrepeso con un IMC específico para la edad con un percentil >85th y <95th y la obesidad con un IMC específico para la edad, con un percentil >95th (8).

También se cuenta con el International Obesity Task Force (IOTF), donde el IMC se ajusta a la edad y el sexo específico, tanto en la categoría de niños como jóvenes, tomando como punto de clasificación los 25 kg/m2 (sobrepeso) y 30 kg/m2 (obesidad) utilizada en la clasificación del IMC en los adultos, estableciendo valores para niñas y niños entre los 2 a 18 años tanto en la categoría de sobrepeso como obesidad (1, 9).

Otro factor importante dentro del diagnóstico está relacionado con el análisis de los aspectos comportamentales (hábitos de su vida cotidiana) (10) y más allá de ello las creencias que tienen los padres alrededor del tema del peso y la concepción de hijos saludables, sobre todo en sus edades más tempranas, que se convierte en información valiosa sobre las influencias sociales y culturales en las prácticas de alimentación infantil.

Según Lindsay et al. (11), en 2011 las percepciones y prácticas relacionadas con el estado del peso, alimentación y desarrollo de los niños con sobrepeso en 51 madres latinas de bajos ingresos, evidenciadas a través de 6 grupos focales en un lapso de 6 meses, se enfocan en la concepción de equiparar un niño “gordito” con una buena crianza y buena salud aunque no lo sea; creencias que se han trasmitido de generación en generación. Sin embargo, las madres también refirieron la importancia de contar con una alimentación saludable y ser ejemplos positivos para sus hijos, ya que las prácticas culturales establecidas no son

saludables y pueden traer consecuencias negativas para el bienestar físico y social de sus hijos.

Por otro lado, se reconoce que la obesidad es un desorden multifactorial, originado desde la interacción de elementos tanto genéticos como ambientales, estudios como el de Bürgi et al. (12) y

Lazzeri et al. (13) con una población de 1751 niños entre 8 y 9 años, establecen la relación inversa entre la prevalencia de la obesidad infantil y el nivel de educación de los padres; esto sugiere que los recursos culturales de la familia, en especial de los papás, son vistos como una influencia en la prevalencia de la obesidad infantil.

Cabe agregar, que los artículos que se refieren a acciones específicas para el control de la obesidad incluyen diferentes estrategias, entre las que se encuentran Actividad Física, Educación, Nutrición e Intervenciones Integrales, en esta última se contempla una combinación de las anteriores. Dichas estrategias las operacionalizan por medio de programas que son llevados a la población infantil en aras de reducir las alteraciones del peso, en pro del bienestar físico y social.

La implementación de la Actividad Física como una estrategia para el manejo de la obesidad infantil, se sustenta en los niveles de inactividad y conductas sedentarias de los niños, además de la mejora en las habilidades motoras en edades tempranas, lo cual puede influenciar su participación en actividades físicas y deportes en la vida adulta (14). En Denver se renovaron 98 espacios de juego en las escuelas primarias con el objetivo de favorecer la utilización adecuada del tiempo libre y los espacios de juego; como resultado se encontró que la utilización de dichos espacios fue mucho mayor, sin embargo, el impacto de los rasgos de la renovación no es claro y además se sugiere que la construcción y renovación de espacios es solo un paso, pero que definitivamente se debe contar con el soporte de políticas públicas efectivas que mejoren los recursos de la actividad física para las poblaciones minoritarias (15).



Tabla 3. Tendencias identificadas en los artículosTENDENCIA DE LOS ARTÍCULOS

MODALIDADES/ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE DE LA OBESIDAD INFANTIL Y ACTORES INVOLUCRADOS

Dia

gnós

tico Índice de masa

corporal (niños).

Perfiles de niños sedentarios y comportamientos relacionados (niños).

Índice de masa corporal (niños).

Perfiles de niños sedentarios y comportamientos relacionados (niños).

Encuesta: Actividad física, nutrición y talla y peso (niños).

Análisis cualitativo de barreras (profesionales de la salud y personal administrativo).

Prevalencia de la obesidad IMC 2. Creencias de las madres latinas.

Acc

ione

s de

inte

rven

ción

Act

ivid

ad F

ísic

a (A

F)

180 minutos día (niños).

Ambiente de juego y ocio (niños y escuela).

Clases de educación diferentes según género (niños y escuela).

Act

ivid

ad fí

sica

y

educ

ació

n

Proyectos de promoción de AF (padres, hijos, profesores y agentes políticos).

Programa de prevención después de clase (niños y escuela).

PAAC - Actividad física a través del currículo (niños y escuela).

Act

ivid

ad

físic

a y

nutr

ició

n

AF y dieta (padres e hijos).

Avall (niños y escuela).

Nutrición on Go (niños de 5° grado).

Programa GO for your life (niños y escuela).

Intervención Romp&Chomp (niños).

Intervención Toy Box (niños y agentes políticos).

Nutrición on Go (niños de 5° grado).

Escuela - promover estilos de vida saludables (niños, padres).

AF y dieta (niños)

Nut

rici

ón y

ed

ucac

ión

Programa de nutrición enseñado por profesores capacitados (niños, profesores, padres).

Promoción de Salud en la escuela -situación de salud y nutrición- (agentes gubernamentales).

Act

ivid

ad fí

sica

, nut

rici

ón y

ed

ucac

ión

Estrategia de ejercicio aeróbico - 12 semanas, educación nutricional y asesoría (madres e hijas latinas).

Crianza positiva, AF y Rangos de nutrición (padres e hijos).

Intervención intensiva a partir de un equipo multidisciplinario: médico, nutricionista, especialista en actividad física y en salud mental (niños y padres).

Capacitación a (padres, niños y profesionales).

Capacitación y capacidad comunitaria (padres, hijos, comunidad).

Talleres por líderes capacitados (niños).

Capacitación a (padres).

Edu

caci

ón

Asesorías control peso (padres).

Atención Primaria en Salud (padres).

Asesoría desde determinantes socioculturales (padres e hijos).

Asesoría a partir de la lectura de necesidades (agentes políticos).

Programa de estilos de vida saludables de la Universidad de DUKE: Estrategia basada en la lectura de literatura infantil (niños).

Folleto (niños y padres).


TENDENCIA DE LOS ARTÍCULOS

MODALIDADES/ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE DE LA OBESIDAD INFANTIL Y ACTORES INVOLUCRADOSA

bord

aje

inte

gral

Colaboración Intersectorial y desarrollo de políticas integrales (todos los actores mencionados).

EPODE Componente político, Recursos sostenibles, Soporte de servicios, Entrada científica basada en evidencia y Evaluación del Programa. (Todos los actores).

Programa CLICK-Obesity incluía un currículo integrado con educación para la AF, dieta saludable, ambiente escolar y comportamiento familiar (padres, escuela, niños).

Marco ANGELO -el marco incluye desde aspectos personales hasta político-ambientales- (agentes políticas y comunidad en general).

AF y habilidades motoras incorporadas en el diseño, currículo y evaluación en el jardín. Disminución de factores de riesgo de la salud. 30 minutos de educación física basadas en la formación pedagógica holística (educación psicomotora temprana), estos 30 minutos incluían actividades de salto, equilibrio y obstáculos. Los padres se intervenían con tarjetas de trabajo en casa sobre AF. Los profesores entrenados en talleres de AF. (Todos).

Programa COPDP (comunidad en general, organizaciones de atención de salud, lugares de trabajo, escuelas, centros de cuidado de niños, y organizaciones religiosas).

Programa orientado al mejoramiento del entorno, físico, social y cultural en los centros educativos (niños, docentes, padres).

Promoción de la salud: 1) Evaluación de necesidades (determinantes y factores de riesgo), 2) Formulación de objetivos de cambio. 3) Selección de estrategias prácticas y métodos basados en la teoría. 4) Desarrollo del programa. 5) Adopción e implementación y 6) Diseño y evaluación. (Todos los actores mencionados).

Modelo de abordaje Canadiense (todos los actores mencionados)

Cos

to-

efec

tivid

ad

Atención por especialista pediátrico, intervenciones poblacionales (No Aplica).

Eval

uaci

ón

de p

olíti

cas

públ

icas

Evaluación de política para disminuir la obesidad infantil (agentes políticos).

Evaluación de política para disminuir la obesidad infantil (agentes políticos).


Otro factor a considerar en la implementación de programas de actividad física son las diferencias de género, Hobin et al. (16) en 76 colegios de Ontario indagaron en los estudiantes, los cuales fueron caracterizados (edad, grado, género, talla y peso) inicialmente, acerca del tiempo (minutos) que utilizaban en el desarrollo de actividad física diariamente durante los últimos 7 días y qué tanto de ese tiempo era dedicado a actividades fuertes; se tuvo como resultados que los hombres reportan significativamente más minutos por día en el desarrollo de actividades fuertes en comparación con las mujeres, asociado tanto a factores ambientales propios de la escuela como

es la inexistencia de espacios alternativos para el desarrollo de actividades físicas como la danza, y por otro lado se encuentran factores propios del estudiante como son los intereses particulares de las mujeres por actividades de flexibilidad.

En este sentido, se debe resaltar que la escuela tiene varios compromisos tanto con las niñas y los niños como con sus familias y con la sociedad; por un lado propiciar el cumplimiento de logros académicos acordes con su edad y grado, pero sin dejar de lado algo esencial, la enseñanza del autocuidado, de la protección de la salud y en este sentido del control de su peso corporal (17, 18).



Los programas de prevención de la obesidad comúnmente son implementados en el entorno escolar bajo un enfoque de prevención primaria, pero el reto es poder implementar en estos ambientes enfoques de prevención secundaria que nos proporcionen un apoyo individualizado a grupos numerosos. Podrían aparecer varias opciones de solución para viabilizar esto, una de ella es el diseño de estrategias mediante el uso del Internet, que permita modificar conductas alimentarias, aumentar la actividad física y disminuir el peso en los niños (19). A su vez, Bravender et al. (20) por medio de un ensayo controlado aleatorizado con 81 niñas obesas utilizaron la estrategia de lectura de un libro, que contaba la historia de una chica con sobrepeso y sus aventuras para mejorar su autoestima y autoeficacia que le permitieron aprender la importancia de la adecuada nutrición y niveles saludables de actividad física; además, el libro incluía apéndices de comidas saludables y sugerencias de actividades físicas; en un período de 6 meses las participantes lograron reducir significativamente su IMC comparado con el grupo control.

Un actor también reconocido por la comunidad y en especial por los padres para el desarrollo de la Educación en la prevención de la obesidad infantil, es el ámbito sanitario y más específicamente los médicos y profesionales de la salud (21); sin embargo, se considera que deben ofrecer mayores consejos sobre cuáles y cómo se llevan a cabo las recomendaciones para disminuir o controlar el peso y generar así un real acompañamiento y empoderamiento en el establecimiento de hábitos saludables en las familias (22-29).

En el Abordaje Integral o combinación de estrategias para abordar este problema de salud pública se encontraron recomendaciones que buscan promover estilos de vida saludables, que se focalizan en: comer 9 frutas y verduras al día, desayunar todos los días en familia, limitar el tiempo de uso del televisor o computador a no más de 2 horas diarias, no tomar más de 2 vasos

por día de bebidas azucaradas (gaseosas, té con azúcar, entre otros), participar en actividad física moderada a vigorosa durante 60 minutos diarios (30), y pasar 60 minutos de tiempo en familia de forma ininterrumpida todos los días (31, 32). En estudios como el de Shaman et al. (33) son explícitos en la importancia de una alimentación saludable, en particular en contar con desayunos bajos en grasas y carbohidratos, privilegiando el consumo de fruta.

Llargues et al. (34), en su estudio reportaron que gracias a la implementación de un programa que consistía en material educacional sobre comida saludable y juegos para promover la actividad física durante el tiempo de descanso escolar a través de la metodología educacional de Investigación, Visión, Acción y Cambio – IVAC–, en 16 escuelas de España, se redujo la prevalencia del sobrepeso en un 62%. Han surgido alternativas o estrategias poco convencionales como lo evidenciado en el programa CPET –niños, padres y mascotas ejercitándose–, que permitió que en los hogares se incrementaran los niveles de actividad física consiguiendo un impacto positivo en la composición corporal, IMC, calidad de vida relacionada con la salud tanto en padres como en hijos (35).

Gerards et al. (1) diseñaron el programa de Intervención Triple P, el cual buscaba de manera similar a otros programas (36): mejorar la ingesta dietética, el nivel de actividad física y el estado de peso en los niños; incrementar las habilidades de crianza de los hijos y la confianza en el manejo de la conducta relacionada con el peso de los niños; reducir las prácticas de disciplina permisivas y coercitivas utilizadas por los padres; mejorar la comunicación de los padres sobre la salud y nutrición y reducir el estrés asociado con la crianza de niños sanos. Participaron del programa 84 tríadas padres-hijos quienes recibieron la intervención por 14 semanas, la cual incluyo: 8 sesiones grupales de 90 minutos semanalmente, 2 sesiones telefónicas de 15 a 30 minutos semanalmente y


una sesión de grupo final de 90 minutos. Además, cada familia contaba con un libro de trabajo, un libro de recomendaciones y un folleto de juegos activos, para apoyar la información presentada en las sesiones, estas eran basadas en métodos de entrenamiento de habilidades activas bajo los principios de autorregulación. Programa que muestra la combinación de las estrategias mencionadas a lo largo de la revisión para el manejo de la obesidad infantil (37, 38).

Cabe resaltar que propuestas de programas basados en un abordaje integral, entendido por la combinación de diferentes estrategias (39), llevan consigo la utilización de modelos teóricos (6, 40) como la Teoría de Sistemas Familiares que postula un complejo marco teórico de relaciones recíprocas entre los miembros de la familia, según el cual cuando uno de los padres cambia sus comportamientos dietarios o de actividad física esto se verá reflejado en el comportamiento de sus hijos; permitiendo así a través de los programas proporcionar a los padres habilidades para generar cambios a largo plazo que incidan en los estilos de vida de sus hijos (41).

El Programa EPODE (Juntos vamos a prevenir la obesidad infantil), es una aproximación coordinada de construcción de capacidades a través de un proceso social en el cual los ambientes locales, las situaciones de la niñez y las normas familiares están involucradas para facilitar la adopción de estilos de vida saludables en los niños, que cuenta con 4 pilares dentro de su metodología: 1) Compromiso político, 2) Recursos para la implementación, 3) Servicios de Apoyo en la planeación, coordinación y comunicación para las comunidades y sus líderes y, 4) Evidencia para el autocontrol del programa; articulado por niveles tanto central, entiéndase las organizaciones políticas públicas y científicas, como local focalizado en cada comunidad (42). Este tipo de programas cuentan con el desarrollo de redes de trabajo, que analizan desde las necesidades de las comunidades,

formulación de objetivos de cambio, selección de estrategias y métodos prácticos, desarrollo del programa (43), adopción e implementación, hasta el empoderamiento y posicionamiento (44) frente al proceso de salud, transversalizado por los diferentes actores y estrategias (45, 46), que logran finalmente la disminución de la obesidad infantil asociado esto a una mejora en la calidad de vida de dicha población (47).

En relación con la costo-efectividad, se encontró un artículo que da cuenta de la evaluación del costo vs el efecto que se espera obtener con la implementación de programas; sin embargo, en este estudio se efectuó una proyección del manejo sanitario especializado, que requiere la población infantil con obesidad, cuando no es manejada de forma temprana y oportuna a través del análisis de datos epidemiológicos y un modelo económico estándar. El análisis se efectuó por medio del cálculo de la carga financiera proyectada como resultado de la oferta de los prestadores de servicios de prevención en todos los niveles de salud [sistema de salud de Suecia]. Este estudio concluyó que la atención pediátrica especializada oportuna puede reducir en un tercio (1/3) los costos derivados del manejo de la obesidad durante la adolescencia (48).

La última tendencia identificada es la relacionada con la evaluación de políticas públicas locales en prevención de la obesidad infantil; al respecto se identificaron dos estudios, uno que muestra la aproximación legislativa orientada a reducir la obesidad infantil a través de cambios en las políticas escolares, cuya implementación permitió identificar oportunidades de mejora en relación con la política de salud pública frente a los derechos de los sujetos, entre ellas: evaluar a la población a través del IMC, garantizar la participación de grupos de interés en el establecimiento de la base legal de las políticas públicas y establecer consensos sobre los enfoques para reducir la obesidad infantil (49).



El otro estudio propone un modelo para la evaluación de la política en prevención de la obesidad, este contempla tres aspectos fundamentales, a saber: voluntad política, el desarrollo de la política y las partes interesadas. Se aborda desde una visión sistémica por lo tanto vincula como elementos unas entradas, un conjunto de actividades, unas salidas y la generación de unos resultados. En las entradas se consideran datos epidemiológicos, actividades locales (colegios, mercado social efectuado alrededor del tema) y partes interesadas (Estado, organizaciones educativas, asociaciones de padres, docentes, estudiantes, entre otros) (50); en las actividades se incluyen las etapas del ciclo de la política (formulación, aprobación, ejecución y mantenimiento/ajustes); las salidas atienden al alcance, la adopción, la implementación y el mantenimiento; y los resultados se organizan temporalmente, es decir a corto y largo plazo, identificando cambios en el medio ambiente, en las normas sociales y en las conductas de salida de los sujetos (51).

DISCUSIÓN

La cifras reportadas a nivel mundial sobre la obesidad infantil son alarmantes, situación que ha llevado a establecer análisis desde sus factores causales donde se destacan los hábitos alimentarios, evidentes en ingestas hipercalóricas donde se privilegia el consumo de carbohidratos y grasas; y los bajos niveles de actividad física vistos desde el uso del televisor diariamente por períodos mayores a 2 horas, no realización de mínimo 60 minutos diarios de actividad física moderada, uso de medios masivos de transporte; todo en respuesta a las condiciones sociales, culturales y económicas actuales.

Esta problemática conllevó a establecer varias escalas o parámetros de clasificación de la obesidad infantil; sin embargo, generar comparaciones alrededor de este tema, ha sido difícil dadas las diferencias culturales, étnicas, entre otras, de la

población; además, porque muchas de las escalas han partido del análisis de una población específica (7). De estas escalas la IOTF es la menos arbitraria y más internacional ya que no toma datos de una sola población, como las tablas del CDC que están basadas en la población de Estados Unidos; sino que por el contrario, en su construcción se tuvo en cuenta una mezcla heterogénea de muestras de diferentes ciudades; permitiendo así una comparación directa de las tendencias de obesidad infantil mundial (9).

También se ha procurado por establecer diversas estrategias, programas o intervenciones para lograr mitigar este problema, cada una de ellas con aportes significativos en mayor o menor grado en cuanto a la reducción del peso corporal, la incorporación de estilos de vida saludables y una mejor calidad de vida. De lo reportado en los estudios analizados, es evidente que el trabajo debe ser interdisciplinario incluyendo los niños y sus familias, profesionales de la salud, la escuela y sus agentes, el ámbito político y económico de las ciudades o países, el sector productivo, el sector de las comunicaciones, las comunidades y sus líderes; resaltando que deben funcionar como una red, cada una con un rol específico y establecido desde sus capacidades y posibilidades, como también con objetivos claros y realizables que emanan de las necesidades sentidas e insatisfechas de ellos mismos. Sin embargo, aunque se reconoce el trabajo colaborativo no es claro aún los alcances y limitaciones de cada uno de los roles que pueden cumplir los diferentes actores, y más allá cómo establecer relaciones efectivas y lograr la suma de esfuerzos en el objetivo común que se persigue: disminuir la obesidad infantil. Situación que ha sido ratificada por algunos estudios (24-29) que mencionan que los programas dirigidos a la reducción de la obesidad infantil deben involucrar varias estrategias que intervengan en los diferentes actores relacionados con esto: niñas y niños, padres, profesores (24), agentes políticos (25, 26), entidades económicas (27) y redes comunitarias (28, 29).


Adicionalmente, es importante reconocer aquellas estrategias que permitan operacionalizar las recomendaciones globales establecidas para mantener un peso saludable en los niños y que además sean coherentes con la cultura y tradiciones aprendidas por las familias, sin querer decir que las personas no puedan asumir concepciones nuevas o diferentes acerca de lo que en realidad es estar saludable, desde sus intereses y necesidades, eso sí con un asesoramiento profesional, como se ratifica en dos de los estudios analizados (11, 35).

El otro foco de atención para el abordaje de la obesidad infantil es la intervención en la Escuela, debido a que los niños pasan una gran parte de su tiempo en sus ambientes escolares o en actividades derivadas del colegio; la Educación es, sin duda alguna, una estrategia clave en el manejo de la obesidad infantil. Es por ello que la OMS, acoge la expresión de Salud Escolar Comprensiva y la define como “un marco reconocido internacionalmente para apoyar la mejora de los resultados educativos en los estudiantes, mientras que se direcciona la salud en una vía planificada, integrada y holística”, esta expresión es abordada en países como Estados Unidos, Australia y en Europa, y se puede encontrar en otros países con términos similares como Salud Escolar Coordinada, Promoción de la Salud Escolar, como reportan Fung et al. (9).

Tras la revisión se detectó tan solo un artículo relacionado con la costo-efectividad de los programas de prevención de la obesidad en Suecia (48), lo que sugiere la necesidad de desarrollar estudios prospectivos de costo-beneficio y costo-efectividad de las acciones emprendidas en materia de promoción de la salud y prevención de la obesidad infantil. Además, este tipo de estudios aportan elementos indispensables en la toma de decisiones en política pública y en la organización misma de los servicios de salud.

Cabe anotar, que para el abordaje de la obesidad infantil es necesario generar directrices desde

la política pública, para poder incidir en la estructuración de programas que atiendan a las necesidades sentidas de las poblaciones y que incluyan indicadores de impacto, que den cuenta del costo-beneficio y de la costo-efectividad de las intervenciones planteadas. Aunque existen experiencias (49, 51) que permiten aproximarse a modelos de evaluación de las políticas públicas en la prevención de la obesidad, se requiere adaptar sus componentes a las necesidades de cada contexto.

CONCLUSIONES

Existen diferentes programas de promoción y prevención de la obesidad, los cuales han abordado estrategias que incluyen la práctica de la actividad física, orientaciones nutricionales, procesos educativos y abordajes integrales, a la vez estos han vinculado distintos actores, entre ellos, padres, docentes, organizaciones de salud, agentes políticos; sin embargo, aún no se ha logrado diseñar un programa generalizable puesto que guardan una estrecha relación con los patrones culturales de cada región. Por cuanto, se requiere el desarrollo de investigaciones que aporten en la construcción de programas de promoción y prevención que permitan la reducción de la obesidad en la población infantil. Para ello, es indispensable vincular tanto a profesionales especializados como a la comunidad, de forma activa, en la toma de decisiones para la formulación de estos programas en aras de lograr su empoderamiento.

Adicionalmente, el manejo promocional o preventivo de la obesidad infantil no solo tiene responsabilidad educacional sino que además debe vincular el sector productivo, para crear ambientes de comida saludable, y a los entes gubernamentales para crear políticas locales y nacionales que tengan como fin último disminuir las inequidades sociales para favorecer hábitos de vida saludables; todo esto apoyado por los medios de comunicación.




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33. Shaman T, Morales C, Amaya C, Salazar A, Jiménez A, Méndez I. Effectiveness of a diet and physical activity promotion strategy on the prevention of obesity in Mexican school children. BMC Public Health. 2012; 12: 152-164.

34. Llargues E, Franco R, Recasens A, Nadal A, Vila M, Perez MJ, et al. Assessment of a school-based intervention in eating habits and physical activity in school children: the AVall study. J Epidemiol Community Health. 2011; 65: 896-901.

35. Yam PS, Morrison R, Penpraze V, Westgarth C, Ward DS, Mutrie N, et al. Children, parents, and pets exercising together (CPET) randomised controlled trial: study rationale, design, and methods. BMC Public Health. 2012; 12: 208-217.

36. Skouteris H, McCabe M, Swinburn B, Hill B. Study protocol Healthy eating and obesity prevention for preschoolers: a randomised controlled trial. BMC Public Health. 2010; 10: 220-228.

37. Slusser W, Staten K, Stephens K, Liu L, Yeh C, Armstrong S, et al. Payment for Obesity Services: Examples and Recommendations for Stage 3 Comprehensive Multidisciplinary Intervention Programs for Children and Adolescents. Pediatrics. 2011; 0480H: S78-S85.

38. Rudolf MC, Hunt C, George J, Hajibagheri K, Blair M. HENRY: development, pilot and long-term evaluation of a programme to help practitioners work more effectively with parents of babies and pre-school children to prevent childhood obesity. Child: Care, Health and Development. 2010; 36: 850-857.

39. Roth K, Mauer S, Obinger M, Ruf KC, Graf C, Kriemler S, et al. Prevention through Activity in Kindergarten Trial (PAKT): A cluster randomised controlled trial to assess the effects of an activity intervention in preschool children. BMC Public Health. 2010; 10: 410-419.

40. Hendriks AM, Gubbels JS, De Vries NK, Sediell JC, Kreners SP, Jansen MW. Interventions to Promote an Integrated Approach to Public Health Problems: An Application to Childhood Obesity. J Environ Public Health. 2012; 2012: 1-14.

41. Morgan PJ, Lubans DR, Plotnikoff RC, Callister R, Burrows T, Fletcher R, et al. The ‘Healthy Dads, Healthy Kids’ community effectiveness trial: study protocol of a community-based healthy lifestyle program for fathers and their children. BMC Public Health. 2011; 11: 876-889.

42. Borys JM, Le Bodo Y, Jebb SA, Seidell JC, Summerbell C, Ridchard D, et al. EPODE approach for childhood obesity prevention: methods, progress and international development. Obesity Reviews. 2012; 13: 299-315.

43. Verbestel V, De Henauw S, Maes L, Haerens L, Marild S, Eiben G, et al. Using the intervention mapping protocol to develop a community-based intervention for the prevention of childhood obesity in a multi-centre European project: the IDEFICS intervention. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity. 2011; 8: 82-96.

44. Plotnikoff RC, Lightfoot P, Barret L, Spinola C, Predy G. A Framework for Addressing the Global Obesity Epidemic Locally: The Child Health Ecological Surveillance System (CHESS). Prev Chronic Dis. 2008; 5: 1-6.

45. Simmons A, Mavoa HM, Bell AC, De Courten M, Schaaf D, Schultz J, et al. Creating community action plans for obesity prevention using the ANGELO (Analysis Grid for Elements Linked to Obesity) Framework. Health Promotion International. 2009; 24: 311-324.


46. Cousins JM, Langer SM, Rhew LK, Ches MA, Thomas C. The Role of State Health Departments in Supporting Community-Based Obesity Prevention. Prev Chronic Dis. 2011; 8: A87-98.

47. Silva-Sanigorski A, Prosser L, Carpenter L, Honisett S, Gibbs L, Moodie M, et al. Study protocol Evaluation of the childhood obesity prevention program Kids – ‘Go for your life’. BMC Public Health. 2010; 10: 288-295.

48. Ekberg J, Angbratt M, Valter L, Nordvall M, Timpka T. History matters: childhood weight trajectories as a basis for planning community-based obesity prevention to adolescents. Int J Obes (Lond). 2012; 4: 524-528.

49. Phillips MM, Ryan K, Raczyinski JM. Public policy versus individual rights in childhood obesity interventions: perspectives from the Arkansas experience with Act 1220 of 2003. Prev Chronic Dis. 2011; 5: A96-102.

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51. Leeman J, Sommers J, Jernigan J, Payne G, Thompson D, Heiser C, et al. An evaluation framework for obesity prevention policy interventions. Prev Chronic Dis. 2012; 9: E120-128.

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AUTORES

Adriana Carolina Silva AriasEconomista. Ph.D. en Estudios de Población. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Andrea Hernández QuiramaTrabajadora Social. Ph.D. en Investigaciones Feministas y Género. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Beatriz Pérez ArmendárizLicenciada en Educación Básica. Ph.D. en Ciencias. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. Correo electrónico: [email protected]

Carmen Elena Díaz MontesEnfermera. Magíster en Educación. Campus de Zaragocilla, Área Ciencias de la Salud, Facultad de Enfermería, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Diana Patricia Bernal CortésEnfermera. Especialista en Enfermería Neonatal. Departamento Materno Infantil, Universidad de Caldas. Manizales, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Dora Cardona RivasLicenciada en Bacteriología y Laboratorio Clínico. Ph.D. en Ciencias Sociales. Universidad Autónoma de Manizales. Manizales, Colombia. electrónico: [email protected]

Flor de María Cáceres ManriqueEnfermera. Ph.D. en Salud Pública. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Gloria Molina Marín

Enfermera. Ph.D. in Health Service Management. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Jaime Andrés Sarmiento Espinel Economista. Ph.D. en Economía. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Jayson Vega RecueroEnfermero. Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Jenny Carolina Hernández Cardozo Economista. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Judith Cavazos ArroyoLicenciada en Administración de Empresas. Ph.D. en Dirección y Mercadotecnia. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. Correo electrónico:[email protected]

Kelly García VergaraEnfermera. Cuidado Intermedio San Luis. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Liliana De Haro de LeónSocióloga. Magíster en Planificación y Desarrollo Urbano. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Chihuahua, México. Correo electrónico: [email protected]

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Lisett Cantillo UribeEnfermera. Hospital San Antonio de Padua. Simití, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Ludys Martínez MarencoEnfermera. Clínica Renacer. Riohacha, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Martha Leticia Gaeta GonzálezLicenciada en Administración de Empresas. Ph.D. en Psicología y Aprendizaje. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla. Puebla, México. Correo electrónico: [email protected]

Silvina Berra Nutricionista. Ph.D. en Salud Pública. Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. Correo electrónico: [email protected]

Vladimir Hernández HernándezLicenciado en Geografía. Ph.D. en Ciencias Sociales. Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. Chihuahua, México. Correo electrónico: [email protected]

Yenny Paola Argüello GutiérrezFisioterapeuta. Magíster en Fisiología. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Yolima Pertuz MezaBacterióloga. Especialista en Epidemiologia. Universidad Cooperativa de Colombia. Santa Marta, Colombia. Correo electrónico:[email protected]

Yúber Liliana Rodríguez RojasFisioterapeuta. Magíster en Salud y Seguridad en el Trabajo. Corporación Universitaria Iberoamericana. Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

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INDICACIONES PARA LOS AUTORES

La Revista Hacia la Promoción de la Salud es una publicación semestral, de carácter científico, indexada en el Índice Bibliográfico Nacional Publindex de COLCIENCIAS; con una distribución nacional e internacional a entidades de carácter académico, asistencial y administrativo del sector salud. Está dirigida a todas aquellas personas naturales o jurídicas con interés en las diferentes áreas propuestas. Tiene como finalidad socializar las experiencias académicas, investigativas, de proyección y de docencia, tanto de docentes como de estudiantes, egresados de pregrado y postgrado, profesionales de las áreas de la salud, sociales y afines del país y del mundo, que realicen aportes para el desarrollo de las siguientes temáticas:

· Conceptualización sobre salud y vida.. Salud pública.· Educación para la salud.· Estilos de vida saludables.· Comunicación social en salud.· Mercadeo social.· Orientación de los servicios de salud.· Políticas públicas saludables.· Ambientes favorables a la salud.· Negociación y manejo de conflictos.· Participación social.· Alianzas estratégicas.· Desarrollo social y humano.· Ciencias sociales y salud.

SECCIONES

La revista contiene las siguientes secciones:

Editorial: punto de vista del Comité Editorial, del editor o de autores invitados.

Artículo de investigación científica y tecnológica: documento que presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos terminados de investigación1; debe indicar: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas.

1 Tomado de Base Bibliográfica Nacional - BBN Publindex Índice Bi-bliográfico Nacional Publindex – IBN Publindex, febrero de 2010, p. 7.

Artículo de revisión: documento resultado de una investigación terminada en la que se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias2.

Artículo de reflexión: documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales3.

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS PARA PUBLICACIÓN

El estudio y la selección inicial de los escritos están a cargo del Comité Editorial, que acepta o rechaza los originales, atendiendo a la calidad científica, la concordancia con las temáticas propias de la revista y la vigencia temporal de los resultados. Además, el Comité puede solicitar modificaciones y hacer las recomendaciones que se estimen necesarias para ajustar el documento a las indicaciones de la Revista. Luego de esta revisión, será sometido a evaluación por uno o dos pares académicos externos, quienes emiten un concepto en el cual se acepta el artículo sin cambios, se acepta sujeto a cambios o se rechaza. En el caso en que del concepto de los evaluadores se deriven controversias, estas serán resueltas inicialmente por el Editor de la Revista o de ser necesario se solicitará una segunda o tercera evaluación por pares académicos. Se debe aclarar que la identidad de los autores no es revelada a los evaluadores, ni la de estos a los primeros, es decir, que el proceso es anónimo dado que los evaluadores no conocen los nombres de los autores y viceversa. La recepción de un artículo no implica compromiso con respecto a su publicación. Se acusará recibido del artículo y los originales no se devolverán; por lo tanto, el autor debe dejar copia de todo el material enviado. El proceso de revisión y corrección de los artículos implica un tiempo que debe ser tenido en cuenta por el/los autor/es, en la decisión de envío del mismo.

2-3 Ibídem, p. 7.

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ENVÍO DEL DOCUMENTO

El documento debe ser enviado al correo electrónico [email protected], dirigido a la Editora de la revista; estar estructurado en Microsoft Word, tipo de fuente Times New Roman, tamaño 11; no exceder las 25 páginas a doble espacio, en tamaño carta; las márgenes deben ser de 3 cm y las páginas se numerarán consecutivamente en la esquina inferior derecha. Adjunto a este envío deberá remitirse el formato de DECLARACIÓN DE COMPROMISO DE AUTORES diligenciado, el cual puede ser consultado en la página web de la revista.

DERECHOS DE REPRODUCCIÓN

Si el documento es aceptado para publicación, los derechos de reproducción serán de la Universidad de Caldas. Como se mencionó, cada artículo debe ir acompañado de una carta de declaración de compromiso de los autores en la cual se especifica que es inédito e indica que los derechos de reproducción son propiedad exclusiva de la revista Hacia la Promoción de la Salud, además de otros aspectos que se encuentran explícitos en el documento, tales como que el artículo no se ha presentado simultáneamente para su publicación en otra revista. Por otra parte, el autor tiene la responsabilidad de obtener los permisos necesarios para reproducir cualquier material protegido por derechos de reproducción y debe especificar con claridad cuál es el cuadro, figura o texto que se citará y la referencia bibliográfica completa. Las opiniones, juicios y puntos de vista expresados por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan los criterios ni la política de la revista.

Aspectos éticos: cuando sea pertinente, se incluirá una explicación sobre los procedimientos seguidos en la investigación a fin de garantizar el cumplimiento de los principios y normas éticas de la Declaración de Helsinki de 1975 y posteriores revisiones, además de la Resolución 8430 de 1993 del entonces Ministerio de Salud de Colombia.

Nota de copyright: ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir los artículos ni sus resúmenes sin previa autorización escrita del Comité Editorial de la Revista Hacia la Promoción de la Salud.

PRESENTACIÓN DEL ARTÍCULO

Título y autoresEl título del trabajo debe limitarse a máximo 15 palabras, este no debe contener abreviaturas ni siglas. Debajo del título aparecen los apellidos y los nombres completos de cada autor, centrados y en cursivas; en pie de página se indica: título profesional y el máximo nivel alcanzado, institución donde labora en la cual no se deben presentar abreviaturas ni siglas, ciudad, país y dirección electrónica institucional o corporativa de cada uno de los autores. Se debe jerarquizar en el caso de autor/es con varias afiliaciones institucionales. Es indispensable esta información y solo esta. Omita cargos, grados docentes, reconocimientos, etc. Tener en cuenta que el primer autor será quien quedará registrado en las bases de datos de los diferentes servicios de indexación y resumen. Es indispensable indicar cuál autor se encargará de recibir y enviar la correspondencia, o de lo contrario se asumirá que el primer autor se hará cargo de tal función.

ResumenTodo artículo debe tener un resumen en español, inglés y portugués con una extensión no mayor a 250 palabras. Incluirá objetivos, fechas y lugares de ejecución del estudio, métodos, resultados y conclusiones. No debe incluir abreviaturas y citas bibliográficas. Se debe redactar de forma impersonal, esto es, en la tercera persona del singular.

Palabras claveSe utilizarán solo aquellas aceptadas por bases de datos internacionales, y que pueden ser consultadas en las siguientes direcciones: palabras clave (español): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, Key words (inglés): http://www.nlm.nih.gov/mesh/. Los autores deben explicitar que consultaron los descriptores antes mencionados, seguido de la última palabra clave, así: (fuente: DeCS, BIREME); (source: MeSH, NLM); (fonte: DeCS, BIREME). El número de palabras clave presentadas debe ser cinco.

Cuerpo del artículo Los documentos que son resultado de investigación se presentan de la siguiente manera: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, conclusiones, agradecimientos y referencias bibliográficas.

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Introducción: indica la justificación y los objetivos de la investigación, incluye un resumen del referente teórico y no incluye resultados ni conclusiones.

Materiales y métodos: describe el tipo de estudio y el diseño del mismo, la población, la técnica de muestreo y la de selección de la muestra; así como los criterios de inclusión y exclusión. Explicitar la técnica, instrumentos y procedimientos utilizados para obtener los datos y analizarlos.

Resultados: presenta los resultados en orden lógico, deben ser concisos y claros. No se repiten en el texto los resultados que se encuentren en las tablas o figuras.

Discusión: se basa en los resultados obtenidos en la investigación, se comenta la relación entre estos y los obtenidos por otros autores, señala las coincidencias y diferencias encontradas y enfatiza en los aspectos nuevos. No repite información incluida en las secciones anteriores. Examina las implicaciones de los hallazgos, sus limitaciones y sus proyecciones en futuras investigaciones.

Conclusiones: indican los hallazgos más relevantes de la investigación desde el punto de vista del objeto de estudio; se recomienda que los objetivos de la investigación se constituyan en el punto de referencia para plantearlas, y que en ellas se involucren las distintas dimensiones del problema.

Agradecimientos: los autores pueden hacer mención a las personas y colaboradores, así como a instituciones financiadoras, dependencias e instituciones que apoyaron la ejecución de la investigación.

Referencias bibliográficas: se elaborarán ajustadas a las Normas Vancouver: se indican en el texto numeradas consecutivamente en el orden en que aparezcan, con números arábigos colocados entre paréntesis. La lista de referencias se iniciará en una hoja aparte al final del artículo. Consulte la lista de publicaciones periódicas del Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) para la abreviatura exacta de la revista citada; si la revista no aparece, escriba el título completo de la revista.

Cuadros y figurasLos cuadros y figuras deben contener un título breve, lugar, fecha y fuente, y en los casos necesarios se debe

aclarar si es una elaboración propia. El encabezamiento de cada columna del cuadro debe tener la unidad de medida. No se aceptan tablas y gráficos en formato de imágenes. Las ilustraciones (gráficos, diagramas, dibujos, mapas, fotografías, entre otras) y los cuadros deben llevar sus respectivas leyendas y títulos, numerarse consecutivamente y su número no debe exceder a cuatro ilustraciones por artículo. Cada una de las ilustraciones deberá ser incluida en el texto donde corresponda y realizar su debida citación.

Para las ilustraciones que no hayan sido producidas por los autores o hayan sido tomadas de una revista, libro, sitio de internet o similares, sobre los cuales existan derechos de autor, se deberán obtener los permisos necesarios para reproducir el material, ante lo cual deberán acompañarse de la autorización escrita por parte de la respectiva editorial o los autores.

Abreviaturas y siglasSe utilizarán lo menos posible y preferiblemente aquellas que son reconocidas internacionalmente. Cuando se citan por primera vez en el texto, deben ir precedidas de la expresión completa.

Notas a pie de página Debe ser limitado a comentarios y aclaraciones del autor.

Las comunicaciones personales deben indicarse entre paréntesis en el cuerpo del texto (no en notas al pie) e indicar fecha e institución de quien da la comunicación.

Evitar la inclusión de documentos no publicados, incluso si han sido presentados en conferencias o congresos, artículos enviados para publicación que no han sido aceptados y resúmenes. Si es absolutamente necesario citar fuentes no publicadas, estas deben ser mencionadas en el texto entre paréntesis.

Para mayor información comunicarse con:

Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud. Revista Hacia la Promoción de la Salud, Consuelo Vélez Álvarez. Edificio Miguel Arango Soto. Carrera 25 No. 48-57. Teléfono 8783060 extensiones 31131.

Algunos apartes fueron tomados de la Revista de Salud Pública -Journal of Public Health-. Vol. 9 No. 2, Información e Instrucciones a los Autores.

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AUTHOR GUIDELINES

The Hacia la Promoción de la Salud (Towards Health Promotion) Journal is a semester publication of scientific character, indexed in the COLCIENCIAS National Bibliographical Index Publindex, with national and international distribution to academic institutions, assistance institutions, and administrative establishments form the health area. It is addressed to those entire natural or corporate entity interested in the different areas proposed. Its purpose is to socialize the academic, research, projection and teaching experiences of both professors and students, undergraduate and graduate alumni; health, social and compatible area professionals of the country and the world who contribute to the development of the following topics:

· Conceptualization on health and life· Public Health· Health education· Healthy life styles· Social communication in health· Social marketing· Health services orientation· Healthy public policies· Favorable health environments· Negotiation and conflict resolution· Social participation· Strategic alliances· Social and human development· Social Sciences and health

SECTIONS

The journal contains the following sections:

Editorial: point of view of the Editorial Committee, the publisher or invited authors.Scientific and technological research article: document that explicitly presents the original results of finished research projects1; it must include: introduction, materials and methods, results, discussion, conclusions acknowledgements, and references.

1 Taken from National Bibliographical Base –NBB Publindex Bib-liographical Index NacionalPublindex - IBN Publindex, August of 2006, p. 7.

Article of revision: document resulting from a finished research in which the results of published or unpublished scientific or technological research are analyzed, systematized and integrated, with the purpose of shedding light on the advances and development tendencies. It is characterized by the presentation of a careful bibliographical revision of at least 50 references.2

Reflection article: document that presents finished research results from the author’s analytical, interpretative or critical perspective on a specific subject, resorting to original sources.

ARTICLE SELECTION FOR PUBLICATION

The study and the initial selection of writings are the responsibility of the Editorial Committee, which accepts or rejects the original texts based on the scientific quality, the agreement with the topics suitable for the Journal, and the relevance in time of the results presented. In addition, the Committee can ask for modifications and make the corrections they consider necessary to adjust the document so that it fits the journal requirements. After this revision, the article will be put under evaluation by one or two external Academic Peers who will express a concept in which the article is accepted without changes or it is rejected. In the case the evaluators’ concept derives in controversies, these will be resolved by the Journal Editor initially or, if it is necessary, a second or third evaluation by Academic Peers will be requested. It is necessary to clarify that neither the authors’ identity will be revealed to the evaluators, nor the evaluators’ identity will be revealed to the authors. This is to say it is an anonymous process since evaluators do not know the authors’ names and vice versa. The reception of an article does not imply any commitment regarding its publication. Acknowledge receipt of the article will be given and original articles will not be returned, therefore, the author(s) must keep a copy of all material sent. The article revision and correction process implies some time that must be taken into consideration by the author(s) when they make the decision to send the article.

2-3 Ibídem, p. 7.

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ARTICLE SHIPMENT

The document must be sent to the email: [email protected], addressed to the Journal editorial. It must be structured in Microsoft Word, Times New Roman, font size 11, and it must not exceed 25 double spaced, letter size pages. Margins must be 3 cm and pages must be consecutively numbered in the bottom right corner. Attached to this remittance, the completed AUTHORS’ COMMITMENT DECLARATION format, which can be consulted in the Journal webpage, must be attached.

REPRODUCTION RIGHTS

If the document is accepted for publication the reproduction rights will belong to Universidad de Caldas. As mentioned before, each article must include the authors’ letter of commitment specifying that the text is unedited, and indicating that the reproduction rights are exclusive property of the Hacia la Promoción de la Salud Journal, in addition to other aspects which are explicit in the document such as that the article has not been simultaneously submitted for publication to another Journal. On the other hand, the author is responsible for obtaining the necessary permits to reproduce any material protected by reproduction rights and must clearly specify the picture, figure or text that will be cited and its complete bibliographical reference. The opinions, judgments and points of view expressed by the authors, are of their exclusive responsibility and they reflect neither the criteria nor the Journal policy.

Ethical aspects: Whenever pertinent, an explanation, on the procedures followed in the research will be included in order to guarantee the fulfillment of the principles and ethical norms of the 1975 Declaration of Helsinki and later revisions, in addition to Resolution 8430 of 1993 from the Colombian Ministry of Health.

Copyright Note: No publication, either national or foreign may reproduce or translate the articles or their abstracts without previous written consent from the Hacia la Promoción de la Salud Journal Editorial Committee.

ARTICLE PRESENTATION

Title and authorsThe title of the work must not exceed 15 words and it may not include abbreviations or acronyms. Each author’s full name must appear centered and in italics under the title. As a footnote, the professional degree, the highest professional title obtained by the author, the institution where the author works, the city, country and institutional or corporative electronic mail address of each author must be included. In the case of authors with affiliations to several institutions they must be arranged in order of importance. This information, and only this information, is indispensable. Avoid including positions, teaching degrees, recognitions, etc. It must be taken into account that the first author’s name will be the one appearing registered in the data bases in the different indexing and abstract services. It is necessary to indicate which author will be responsible for receiving and sending correspondence; otherwise it will be assumed that the first author will be responsible for such function.

Abstract All articles must have an abstract in Spanish, English and Portuguese, with an extension no greater than 250 words. It must include objectives, dates and places where the study was carried out, methods, results and conclusions. It should not include abbreviations and reference citations. It must be written in an impersonal manner, this is to say in the third person singular.

Key wordsOnly the key words accepted by international data bases which can be consulted in the following web pages can be used: Key words (Spanish): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, Key words (English): http://www.nlm.nih.gov/mesh/ The author(s) must explain that they consulted the descriptors mentioned above as follows: (Source: DeCs, Bireme); (source: MeSH;NLM). The number of keywords presented must be 5.

Body of the articleThe documents which are the result of research are presented as follows: introduction, materials and methods, results, discussion, conclusions, acknowledgements and references.

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Introduction: Indicates the justification and the objectives of the research; it includes a summary of the theoretical framework without including results or conclusions.

Materials and methods: Describes the type of study and its design, the population, the sampling technique and the sample selection as well as the inclusion and exclusion criteria. It explains the technique, instruments, and procedures used to obtain and analyze data.

Results: Presents the results in a logical, concise and clear sequence. The results found in tables or illustrations should not be repeated within the text.

Discussion: It is based on the results obtained through the research process, as well as the relation between these and the results obtained by other authors. It points out the coincidences and differences found and emphasizes on the new aspects found. It does not repeat information included in previous sections. It examines the implications of the findings, their limitations and their projections in future research.

Conclusions: Indicate the research most relevant findings from the point of view of the object of study. It is recommended that the research objectives become the point of reference to suggest them and that the different dimensions of the problem be involved in them.

Acknowledgements: the authors can mention people and collaborators, as well as financing institutions, departments and institutions that supported the carrying out of the investigation.

References: References must be developed following the Vancouver Norms: they must be indicated in the text, consecutively numbered in the order in which they appear, using Arabic numbers in parenthesis. The list of references will begin on a separate page at the end of the article. Please consult the Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html periodical publications list for the exact abbreviations of the cited journal. If the journal is not listed, write its complete title name.

Graphs and figuresThe graphs and figures must contain a brief title, place, date the source, and when necessary, clarify if it is your own design. The heading of each column

of the table must include the unit of measurement. Tables and graphics in image format are not accepted. The illustrations (graphics, diagrams, drawings, maps, photographs, etc.) and the tables must include their respective footnotes and titles, they must be consecutively numbered, and their number must not exceed four illustrations per article. Each illustration must be included in the text where it corresponds and its appropriate citation must also be included.

For illustrations that have not been produced by the authors or that have been taken from a Journal, a book, an internet website or the like, on which there are copyrights, the necessary permissions to reproduce the material must be obtained, in which case the written authorization by the respective publishing house or the authors must be attached.

Abbreviations and AcronymsAbbreviations will be used the least amount of times possible, and preferably only internationally recognized ones must be used. When they are cited for the first time in the text, they must be preceded by the complete expression.

Footnotes Footnotes must be limited to the author’s comments and explanations.

Personal communications must be indicated in the body of the text, in parenthesis (not in footnotes), with date and name of institution of the person presenting the communication.

Avoid the inclusion of unpublished documents, in spite of their presentation in conferences or congresses, articles or abstracts sent for publication that have not been accepted and abstracts. If it’s absolutely necessary to cite unpublished sources, these must be mentioned in the text in parenthesis.

For more information contact:Universidad de Caldas, Facultad de Ciencias para la Salud. Revista Hacia la Promoción de la Salud, Consuelo Vélez Álvarez. Edificio Miguel Arango Soto. Carrera 25 No. 48-57. Teléfono 8783060 extensiones 31131.

Some sections were taken from Journal of Public Health-, Vol.9 No. 2 Information and instructions for Authors.

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INDICACÕES PARA OS AUTORES

A revista em direção à promoção da Saúde é uma publicação semestral, de caráter cientifico indexada no índice Bibliográfico Nacional Publindex de COLCIENCIAS; edita-se no Departamento de Saúde Publica da Universidade de Caldas desde 1993, com uma distribuição nacional e internacional a organizações de caráter acadêmico, assistencial e administrativo do setor de saúde. Está dirigida a todas aquelas pessoas naturais e ou jurídicas com interes nas diferentes áreas propostas. Tem como finalidade socializar as experiências acadêmicas, investigativas, de projeção e de docência, quanto de docentes como de estudantes, pré-graduação, de postgraduação, profissionais das áreas de saúde, sociais e afines aos países e de outros no contexto mundial, que realizem aportes ao desenvolvimento das seguintes temáticas.

· Conceituar sobre saúde e vida.. Saúde pública· Educação para a saúde.· Estilos de vida saudáveis.· Comunicação social em saúde.. Marketing social· Orientação dos serviços de saúde. · Política publica saudável.· Ambientes favoráveis à saúde.· Negociação e manejo de conflitos.· Participação social. · Alianças estratégicas. · Desenvolvimento social e humano.· Ciências sociais e saúde.· Assuntos acadêmicos.

SECÕESA revista contém as seguintes seções:

Editorial: ponto de vista do Comitê Editorial, do editor ou de autores invitados.

Artigo de investigação cientifica e tecnológica: documento que apresenta de maneira detalhada os resultados originais dos projetos terminados de investigação1 deve indicar: introdução, materiais e métodos, resultados, discutição, conclusões e agradecimentos e referencias bibliográficas.

1 Tomadou daBase Bibliográfica Nacional - BBN Publindex Índice Bibliográfico Nacional Publindex – IBN Publindex, agosto de 2006, p. 7.

Artigo de revisão: documento resultado duma pesquisa terminada onde se analisam sistematizam e integram os resultados de pesquisas publicadas ou não publicadas, sobre um campo em ciência ou tecnologia, com o fim de dar conta dos avances e as tendências de desenvolvimento. Caracteriza-se por apresentar uma cuidadosa revisão bibliográfica de por o menos 50 referencias2.

Artigo de reflexão: documento que apresenta resultados da pesquisa terminada desde uma perspectiva analítica, interpretação ou critica do autor, sobre um tema especifico, recorrendo a fontes originais3.

Assuntos Acadêmicos: apresenta informação relacionada com temas de interes da área: normatividade, regulamentação, convocatórias e eventos científicos.

SELECÃO DE ARTICULOS PARA PUBLICACÃO

O estudo e a seleção inicial dos escritos estão a cargo do Comitê Editorial, a qual aceita ou rechaça as originais, atendendo á qualidade cientifica e á concordância com as temáticas próprias da revista e a vigência temporal dos resultados. Além o comitê pode solicitar modificações e fazer as recomendações que estimam necessárias para ajustar o documento às indicações da revista. Logo desta revisão, será submetido à avaliação por um ou dois pares acadêmicos externos, que emitem um conceito no qual se aceita o artigo sem câmbios, aceita se sujeito a câmbios ou se rejeita. No caso em que do conceito dos e avaliadores se derivem controvérsias, estas serão resultas inicialmente pelo Editor da Revista ou de ser preciso se solicitará uma segunda ou terceira avaliação pelos pares acadêmicos. Se deve aclarar que a identidade dos autores não é revelada aos avaliadores, nem a destes aos primeiros, é dizer, que o processo é anônimo já que os avaliadores não conhecem os nomes dos autores vice-versa.

A recepção dum artigo não implica compromisso com respeito a sua publicação. Acusara se recebido do artigo e os originais não voltaram se, portanto, o autor deve deixar copia de todo o material enviado. O processo de

2 Ibídem, p. 7.3 Ibídem, p. 7.

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revisão e correção dos artigos implica um tempo que deve ser tido em conta pelo/autor/é, na decisão de envio do mesmo.

ENVIO DO DOCUMENTO

O documento deve ser enviado ao endereço eletrônico [email protected] dirigido à Editora da revista; estar estruturado em Microsoft Word tipo de fonte Times New Roman, tamanho 11; não exceder as 25 pagina e dobre espaço, em tamanha carta; as margens devem ser de 3 cm e as paginas numeram se consecutivamente no canto inferior direito. Adjunto a este envio devera remitir se o formato de Declaração de Compromisso de Autores diligenciado, o qual pode ser consultado na pagina web da revista.

DIREITOS DE REPRODUÇÃO

Se o documento é aceito para a publicação os direitos de reprodução serão da Universidade de Caldas. Como mencionou se cada artigo deve ir acompanhado duma carta de declaração de compromisso dos autores onde especifica que é inédito, e indica que os direitos de reprodução são propriedade exclusiva de a Revista para a Promoção da Saúde, além de outros aspetos que se encontram explícitos no documento, Tais como que o artigo não se tem apresentado simultaneamente para sua publicação na outra revista Por outra parte, o autor tem a responsabilidade de obter a permissão necessária para reproduzir qualquer material protegido por direitos de reprodução e deve especificar com caridade qual é o quadro, figura o texto que se citara e a referência bibliográfica completa. As opiniões, juízos e pontos de vista expressados pelos autores, são de sua exclusiva responsabilidade e não refletiam os critérios nem a política da revista.

Aspectos éticos: quando seja pertinente, incluirá se uma explicação, sobre os procedimentos seguidos na pesquisa a fim de garantir o cumprimento dos princípios e normas éticas da Declaração de Helsinki de 1975 e posteriores revisões, além da Resolução 8430 de 1993 do então, Ministério de Saúde de Colômbia.

Nota de copyright: nenhuma publicação, nacional ou estrangeira, poderá reproduzir os artigos nem seus resumos sem previa autorização escritos pelo Comitê Editorial da revista para a Promoção da Saúde.

APRESENTACÃO DO ARTICULO

Títulos e autoresO título do trabalho deve limitar se a máximo 15 palavras, este não deve conter abreviaturas nem siglas. Debaixo do titulo aparecem os sobrenomes e os nomes completos de cada autor centrado e em cursiva; em pé de pagina indica se: titulo profissional e o máximo nível alcançado, instituição onde trabalha na qual não se deve apresentar abreviaturas nem siglas, cidade, país e endereço eletrônicos institucionais ou corporativos de cada um dos autores. Deve se hierarquizar no caso de autor/ou autores com varias afiliações institucionais. É indispensável esta informação e só esta. Omita cargos, graus docentes, reconhecimentos, etc. Ter em conta que primeiro autor será quem ficara registrado nas bases de dados dos diferentes serviços de indexação e o resumo. É indispensável indicar qual autor se encarregara de receber e enviar a correspondência, ou do contrário se assumirá que o primeiro autor se fará cargo de tal função.

ResumoTudo artigo deve ter um resumo em espanhol, inglês e português, com uma extensão não maior a 250 palavras. Incluída objetivos, datas e lugares de execução do estudo, métodos, resultados e conclusões. Não deve incluir abreviaturas e citas bibliográficas. Deve se redigir de forma impessoal, isto é, na terceira pessoa do singular.

Palavras chaveUtilizaram se só aquelas aceitadas por bases de dados internacionais as que podem ser consultadas nos seguintes endereços: palavras chave, (espanhol): http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, Key Words, (inglês):http://www.nlm.nih.gov/mesh/. O autor deve explicar que consultou os descritores antes mencionados, seguido da última palavra chave, assim: (fonte:IREME); (source: MeSH, NLM); (fonte: DeCS, BIREME). O número de Palavras clave presentadas deve ser cinco. Corpo do articuloOs documentos que são resultados de pesquisa apresentam se da seguinte maneira: Introdução, materiais, e métodos, resultados, discutição, conclusões, agradecimentos e referencias bibliográficas.

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Introdução: indica a justificação e os objetivos do artigo da pesquisa, inclui um resumo do referente teórico, não incluí resultados nem conclusões.

Materiais e métodos: descreve o tipo de estudo e desenho do mesmo, a povoação, a técnica de amostragem e a seleção da amostra, assim como os critérios de inclusão e exclusão. Explicar a técnica, instrumentos e procedimentos utilizados para obter os dados e analisar os mesmos.

Resultados: apresentam os resultados em ordem lógicos, devem ser concisos e claros. Não se repete no texto os resultados que encontraram se nas tabelas e figuras.

Discussão: se fundamenta nos resultados obtidos na pesquisa à vez que se encontram a relação entre estes e os obtidos por outros autores, assinala as coincidências e diferenças encontradas e enfatiza nos aspetos novos. Não repete informação incluída nas seções anteriores. Examinam as implicações dos descobrimentos, suas limitações e suas projeções em futuras pesquisas.

Conclusões: indicam os descobrimentos mais relevantes da pesquisa desde o ponto de vista do objeto do estudo; recomenda se que os objetivos da pesquisa se constituem no ponto de referência para desenhar e que em elas envolvem se as distintas dimensões do problema.

Agradecimentos: os autores podem fazer menção às pessoas e colaboradores, assim como a instituições financiadoras, dependências e instituições que apóiam a execução da sua pesquisa.

Referencias bibliográficas: elaboram se ajustadas à normas Vancouver: Se indicam no texto numeradas consecutivamente no ordem em que apareçam por meio de números arábigos colocados entre parêntesis. As listas de referencias se indicaram numa folha aparte do final do artigo. Consulte a lista de publicações periódicas do Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html) para a abreviatura exata da revista citada; se a revista não aparece, escreva o titulo completo da revista.

Quadros e figurasOs quadros figuras devem conter um titulo breve, lugar, data e fonte, e nos casos necessários deve se aclarar se

é uma elaboração própria. O título de cada coluna na tabela deve ser a unidade de medida. Não se aceitam tabelas e gráficos e formato de imagens. As ilustrações (gráficos, diagramas, desenhos, mapas, fotografias, entre outras) e os quadros devem levar suas respectivas lendas e títulos, numerar se consecutivamente o seu número não deve exceder quatro ilustrações por artigo. Cada uma de as ilustrações deverá ser incluída no texto onde corresponda e realizar a devida citação.

Para as ilustrações que não tinham sido produzidas pelos autores ou tinham sido tomadas de uma revista, livro, site de internet ou similares, sobre os quais existam direitos de autor, se deveram obter a permissão precisas para reproduzir o material, ante o qual deveram acompanhar se da autorização escrita por parte da respectiva editorial aos autores.

Abreviaturas e siglasUtilizaram se o menos possível e preferivelmente aquelas que são reconhecidas internacionalmente. Quando citam se por primeira vez no texto, devem ir precedidas da expressão completa.

Notas a pé de página Deve ser limitado a comentários e aclarações do autor.

As comunicações pessoais devem indicar se entre parênteses no corpo do texto (não nas anotações ao pé) e indicar data e instituição de quem dá a comunicação.Evitar a inclusão de documentos não publicados, incluso se têm sido apresentados em conferencias ou congressos, artigos, enviados para publicação que não tem sido aceitado e resumos. Se for absolutamente necessário citar fontes não publicadas, estas devem ser mencionadas no texto entre parêntesis.

Para maior informação comunicar se com:Universidade de Caldas, Faculdade de Ciências para a Saúde. Revista para a Promoção da Saúde, Consuelo Vélez Alvarez. Prédio Miguel Arango Soto. Carrera 25 No. 48-57. Telefone 8783060 extensões 31131. Alguns apartes foram tomados da Revista de Saúde Pública - -Journal of Public Health-. Vol. 9 No. 2 Informação e Instruções aos autores.

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Promoción e indexación de publicaciones científicas.

Mayores informes: Vicerrectoría de Investigaciones y PostgradosUniversidad de Caldas. Calle 65 No. 26 - 10

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Año/Year Volumen/Volume Número/Number Fecha / Date

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RevistaHACIA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Esta revista se terminó de imprimiren el mes de diciembre de 2014

Manizales - Colombia