Revista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 S104Manejo do paciente com transtornos relacionados ao uso de substncia psicoativa na emergncia psiquitricaManagement of patients with substance use illnesses in psychiatric emergency departmentCorrespondnciaAndre MalbergierRua Capote Valente, 439/8105409-001 So Paulo, SP, BrasilE-mail: amalbergier@uol.com.brRicardo Abrantes do Amaral, Andr Malbergier, Arthur Guerra de Andrade1,21 Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, SP, Brasil2 Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina do ABC, Santo Andr, SP, BrasilResumoObjetivo:Transtornosporusodesubstnciassoprevalentesem setores de emergncia gerais e psiquitricos, atingindo taxas de 28% das ocorrncias em prontos-socorros gerais. Todavia, prossionais dos setores deemergnciaidenticammenosque50%doscasosdeproblemas relacionadosaolcool.Esteartigovisafornecerbasefundamentada em evidncias para o tratamento especco a pacientes que preencham os critrios diagnsticos de transtornos por uso de substncias e que se apresentam ao pronto-socorro em quadros de intoxicao ou abstinncia. Mtodo:Umarevisosobreotemafoirealizadanabasededados Medline,usando-seosdescritoresintoxicaoaguda,abstinncia, lcool, cocana, cannabis, opioides, inalantes e manejo, tendo o ingls como idioma. Resultados e Concluso: O cuidado de pessoas com transtornos por uso de substncias deve conter: avaliao completa (mdicageralepsiquitrica),tratamentodosquadrosdiagnosticados (abstinncia,intoxicaoequadrosclnicosquecaracterizemuma emergncia), sensibilizao do paciente para realizar tratamento, se for necessrio, e elaborao de encaminhamento.Descritores: Transtornos relacionados ao uso de substncias; Servios de emergncia psiquitrica; Intoxicao; Abstinncia; ManejoAbstractObjective: Substance use disorders are prevalent in emergency departments in medical and psychiatric services, reaching rates of 28% of cases in medical emergency departments. However, professionals in the emergency department identify less than 50% of cases of alcohol-related problems. This article aims to provide evidence-based interventions for the specic treatment to patients who meet diagnostic criteria for substance use disorders and who present to emergency rooms during intoxication or abstinence. Method: A literature reviewwasperformedonMedlinedatabase,usingthedescriptorsacute intoxication,withdrawal,alcohol,cocaine,cannabis,opioid, inhalant,management,usingEnglishasthelanguage.Results:and Conclusion: The care of persons with substance use disorders should include: comprehensive assessment (medical and psychiatric), treatment of diagnosed disorders (withdrawal, intoxication and clinical features that characterize an emergency), awareness of the patient to carry out treatment if necessary and referral.Descriptors:Substance-relateddisorders;Patients;Emergencyservices, psychiatric; Intoxication; Withdrawal; Management IntroduoTranstornosporusodesubstncias(TUS)soprevalentes emsetoresdeemergncia(pronto-socorrogeral,PSG). Aproximadamente374milpacientesmaioresde12anos procuraram, por este motivo, setores de emergncia nos Estados Unidos da Amrica (EUA), o que representou 8,5% de todos os atendimentos por TUS naquele pas, em 20081.No Brasil, 6% da populao (11 milhes de pessoas) apresentam TUS considerados graves2. Os dados sobre atendimento a TUS em PSG em nosso pas provm predominantemente de centros universitrios. Entre os pacientes atendidos na rea de captao da cidade de Ribeiro Preto-SP, entre 1998 e 2004, 28,5% dos atendimentos efetuados em unidade de emergncia psiquitrica (UEP)e6,9%dasadmissesemenfermariapsiquitricaem hospital geral foram devido a TUS3.Ousodesubstnciasemsiconstitui-seemproblema prevalente,mastambmestrelacionadoaoutrosagravos sade. Entre as visitas a PSG, o lcool est associado a quase 70% dos homicdios, 40% dos suicdios, 50% dos acidentes de automvel, 60% das queimaduras fatais, 60% dos afogamentos e 40% das quedas fatais4-6. Alm das causas externas, o lcool tambmestrelacionadoaumavariedadededoenasque podeincluirhipertenso,acidentevascularcerebral(AVC), Amaral RA et al.S105 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 diabetes, doenas do fgado e do estmago e cncer de mama e de esfago7.O uso de cocana/crack est relacionado a problemas respiratrios, dorprecordial,problemascardiocirculatriosehipertermia.O ecstasy(3,4-metilenodioximetanfetamina),almdosproblemas cardiovasculares e de hipertermia, tambm est associado a casos de hiponatremia e rabdomilise8.Muitas das mortes em setores de emergncia relacionadas a drogas envolvem o uso de duas ou mais substncias, muitas vezes simultaneamente (p.ex., so poliusurios)9.Este artigo visa a fornecer base fundamentada em evidncias para o tratamento especco e indicado a pacientes que preencham os critrios de diagnstico de TUS de acordo com a 10 reviso da Classicao Internacional de Doenas (CID-10), da Organizao Mundial da Sade (OMS), em condies de urgncia e emergncia.MtodoAsrecomendaesapresentadasnesteartigoseguemas classificaesediretrizesdefinidaspelaAmericanPsychiatric Association10 e pelo American College of Emergency Physicians11.Osdadosforamcompiladosapartirdeumarevisocrtica da literatura na base de dados Medline, a partir dos descritores: intoxicao aguda, abstinncia, lcool, cocana, cannabis, opioides,inalantes,manejo.Foramselecionadosartigos empricos e de reviso e escritos em ingls.Recomendaes geraisUma avaliao psiquitrica abrangente essencial para orientar o tratamento do paciente com TUS. Esta avaliao deve incluir10:1)histricodetalhadodousodesubstnciasedosefeitosda substncia no funcionamento cognitivo, psicolgico e siolgico do paciente no presente e no passado do paciente;2) histria mdica geral e psiquitrica e exame fsico geral;3) histria dos tratamentos psiquitricos e a resposta teraputica obtidos previamente;4) histria familiar e social;5)triagemdasubstnciautilizadaatravsdosangue,da respirao ou urina;6) outros testes laboratoriais para ajudar a conrmar a presena ou ausncia de condies que frequentemente co-ocorrem com o uso da substncia, como, por exemplo, eletrlitos, hemograma, eletrocardiograma (ECG) etc.;7) com a permisso do paciente, deve-se entrar em contato com pessoa que possa oferecer informaes adicionais.Oatendimentoemergencialapacientesagudosouque necessitem de cuidados intensivos psiquitricos deve ser feito no nveldaatenoprimria,emPSG,ouemUEP12.Ocuidado inicialaosTUSemPSGouUEPjustica-sepelacondio primariamente clnica de quadros de intoxicao e de abstinncia. Osresultadosdosexamestoxicolgicosderotinaempacientes alertas,cooperativosecomsinaisvitaisnormaisnoafetamo manejo do paciente em PSG. Da mesma forma, a existncia de exames toxicolgicos no deve adiar a avaliao psiquitrica ou a transferncia destes pacientes para servios psiquitricos.Intoxicao agudaA intoxicao caracteriza-se pelo desenvolvimento de sndromes especcas devidas ingesto recente (ou exposio) substncia. O tratamento da intoxicao aguda visa retirada ou recuperao dos efeitos agudos das substncias. AdesintoxicaoemPSG/UEPnovisa,primordialmente, aoscuidadosdosproblemasdeordempsicolgica,socialou comportamental decorrentes do uso de substncias13. No entanto, o mdico de emergncia deve ter cincia de que PSG/UEP o primeirolocaldetratamentoparamuitospacientesedequea desintoxicaopartedocontinuumdecuidadosparaTUS14. Prossionaisnossetoresdeemergnciaidenticammenosde 50%doscasosdeproblemasrelacionadosaolcool,e,mesmo prossionais treinados podem identicar corretamente no mais que 50% dos pacientes intoxicados pelo lcool15.Intoxicao a anormalidade do sistema nervoso central (SNC) e outros sistemas, devido ao uso de alguma substncia. O prejuzo a inabilidade para a realizao de atividades dirias16. De acordo com essas denies, trs condies bsicas podem ser delineadas para o manejo do paciente: 1.Intoxicaosemdoenapsiquitrica,includaa dependncia qumica. Abordagem da intoxicao e orientaes gerais.2. Intoxicao com suspeita de diagnstico de dependncia qumica, sem outra doena psiquitrica.Abordagemdaintoxicao,avaliaodiagnsticadeTUS, sensibilizaodopacienteefamiliares,encaminhamentopara tratamento. 3. Intoxicao com comorbidade psiquitrica e dependncia qumica.Abordagemdaintoxicao,avaliaodiagnsticadeTUSe outrostranstornospsiquitricos,sensibilizaodopacientee familiares, encaminhamento para tratamento. Asdiretrizesparaotratamentodostranstornosrelacionados ao uso de substncias da APA10 indicam o manejo da intoxicao com os seguintes objetivos:promover,parapacientesintensamenteintoxicados, diminuiodaexposioaestmulosexternos,confiana, reorientaoetestederealidadeemumambienteseguroe monitorado;averiguarquaissubstnciasforamusadas,arotade administrao, a dose, o tempo desde a ltima dose e se o nvel de intoxicao est aumentando ou diminuindo; remover as substncias do corpo (i.e., por lavagem gstrica se a substncia tiver sido ingerida recentemente ou por aumento da taxa de excreo);reverterosefeitosdasubstnciapelaadministraode antagonistas(p.ex.,naloxoneparasuperdosagemdeherona), visando deslocar a substncia dos receptores; usar abordagens que estabilizem os efeitos fsicos da substncia objetodasuperdosagem(i.e.,entubarparadiminuiroriscode aspirao e usar medicamentos para manter a presso sangunea em nveis satisfatrios).lcool e drogas na emergncia psiquitricaRevista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 S106Noprocessodeliberaodopaciente,precisocerticar-sedequeasubstnciafoieliminadadeformaqueopaciente possaassumiroseucontrolenovamente.Havendodvida, necessrio vericar a existncia de familiares ou cuidadores capazes decompreenderasdificuldadesenecessidadesdopaciente, especialmente nos casos de dependncia. A desintoxicao uma forma de cuidado paliativo (que reduz aintensidadedeumtranstorno)e,paraalgunspacientes, apenas o primeiro contato com o tratamento e o primeiro passo para a recuperao. A deciso sobre o local mais adequado para a continuidade do tratamento envolve controvrsias; entretanto, existemconsideraesquepodemserteisparanortearesta tomada de deciso, conforme descrito na Tabela 1.1. lcoolAapresentaoclnicadaintoxicaopelolcoolbastante variada, dependendo principalmente do nvel de lcool no sangue (alcoolemia)edonveldetolernciapreviamentedesenvolvido pelo paciente. Outros fatores como o estado alimentar, a velocidade da ingesto do lcool e alguns fatores ambientais tambm podem ter papel relevante. A partir de alcoolemias entre 20mg% e 80mg% (aproximadamente duas a quatro doses), ocorrem perda da coordenao muscular, alteraes do humor e do comportamento e inicia-se o aumento naatividademotora.Emnveisde80a200mg%,surgem alteraes neurolgicas progressivas, como ataxia e fala pastosa. As funes cognitivas tambm esto prejudicadas. At alcoolemias de 150mg%, sugere-se o monitoramento dos sinais vitais do paciente emambienteseguroecalmo,comatenomanutenodas viasareaslivres10.Umriscoquecresceemimportnciacoma alcoolemia a aspirao de vmito17.A indicao de soro siolgico intravenoso (IV) restringe-se ocorrncia de desidratao e a de glicose hipertnica s se justica seopacienteestiverhipoglicmico18.Aprescriodeglicose hipertnicadeveserprecedidapelaadministraodetiamina para controle do risco de precipitao de sndrome de Wernicke empacientecomcarnciadetiamina.Emalcoolemiasentre 200 e 300mg%, a possibilidade de nuseas e vmitos ocorrendo concomitantemente com a sedao aumenta o risco de aspirao do contedo gstrico.Em nveis superiores a 300mg%, hipotermia e comprometimento donveldeconscinciasoprovveis,excetoempessoasmais tolerantes. O coma comea a ser visto em nveis de 400 a 600mg%, variando de acordo com a tolerncia individual. Embora existam excees, alcoolemias entre 600 e 800mg% so fatais. Neste ponto, complicaes decorrentes de falha respiratria, cardiovascular e de controledatemperaturacorporalsoobservadas.Olcoolno absorvidopelocarvoativado,portanto,nosejusticasua indicao no tratamento da intoxicao alcolica.A taxa de eliminao do lcool do organismo , geralmente, de 10 a 30mg% por hora. Desta forma, as metas para o tratamento daintoxicaoporlcoolsodirigidasparapreservarafuno respiratria e cardiovascular at que os nveis de lcool caiam para uma faixa segura. Pacientes que esto gravemente intoxicados e comatosos, como resultado do uso de lcool, devem ser seguidos da mesma forma como todos os pacientes em coma, com ateno especialdadamonitorizaodasfunesvitais,protegendoa respiraoeaspiraodecontedogstrico,ahipoglicemiae adecinciadetiamina.Avericaodousodeoutrasdrogas que possam contribuir para o coma, bem como outras fontes de induodecoma,deveserfeita.Idealmente,aagitaomais bem administrada com abordagens interpessoais e de enfermagem, em vez de medicao adicional, que pode complicar e atrasar a eliminao do lcool11. No entanto, em situaes em que a agitao psicomotora intensa, colocando paciente e membros da equipe em risco, o uso de antipsicticos de alta potncia, em baixas doses, pode ser necessrio. 2. Cocana e outros estimulantesOs efeitos agudos dos estimulantes em geral so bem conhecidos. Entre as respostas siolgicas a essas substncias esto o aumento dapressoarterial,dasfrequnciascardacaerespiratria,da temperatura corporal, dilatao pupilar, estado de alerta elevado e aumento da atividade motora19. As substncias estimulantes so usadasfrequentementeempadroepisdicoexcessivo(binge), seguido por perodos de abstinncia.Aintoxicaogeralmenteautolimitadaedemandaapenas monitorizaoeatendimentodeapoio10.Omesmotemsido recomendadoparaasanfetaminas.Entretanto,hipertenso, taquicardia, convulses e delrio persecutrio podem ocorrer na Amaral RA et al.S107 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 intoxicao por cocana e exigir tratamento especco10. Alguns casos de extrema agitao psicomotora, hipertermia, agressividade ehostilidadetmsidodescritosapsusodecocana(excited delirium). Tal quadro, provavelmente causado por um desbalano dopaminrgico,devegerarcuidadosintensivosemambiente hospitalar, j que h risco de morte20.Pacientes agitados podem ser tratados com benzodiazepnicos, antipsicticosouaassociaodeambasamedicaes21.Ouso dessas medicaes por via intramuscular (IM) ou IV est indicado nos casos em que o paciente no aceitar a via oral (VO), o que pode ocorrer quando o paciente apresenta agitao psicomotora intensa e heteroagressividade22. Apresenadedorprecordialpodeestarassociadaainfarto agudodomiocrdio(IAM),justificandoaavaliaopor eletrocardiograma,hemogramacompleto,funorenale heptica,eletrlitosecreatinofosfoquinase(CK-MB)23,24.O uso de propranolol em pacientes com IAM e intoxicao aguda porcocanaquestionvel25,assimcomoodeantagonistas dopaminrgicos26,27.Pacientes com dor precordial, angina instvel ou IAM associados aousodecocanadevemsertratadoscomocasosgeraisde sndrome coronria aguda (SCA)28. Entre as complicaes clnicas, pode ser observada a hipertermia, o aumento rpido e irregular do batimento cardaco, a hemorragia cerebral, convulses, insucincia respiratria, AVC e insucincia cardaca19. A ao farmacolgica e os efeitos psicoestimulantes da cocana podem ser ampliados pelo uso concomitante do lcool. A associao lcool-cocana tem um efeito cronotrpico mais potente que o da cocana isoladamente29.Ao contrrio de outras substncias, o usurio de estimulantes podedesenvolverumprocessodesensibilizaosubstncia. Assim, tal como observado em estudos com animais, a exposio repetida pode levar o paciente a apresentar convulses em padres deconsumoanteriormenteconsideradosinofensivos.Existem relatossobreoriscodehipertermiaassociadatambmaouso deecstasy.Esserisco,assimcomoparaacocana,noparece estar relacionado dose da substncia, mas sim hiperatividade muscular,aosefeitosdiretosdassubstnciassobreossistemas serotoninrgico,dopaminrgicoeadrenrgico,coingestode outras substncias estimulantes e suscetibilidade individual30.Aingestoemdoseselevadasdeanfetaminaspodeexigira lavagem gstrica e o carvo ativado, desde que a intoxicao seja recente, considerando-se o tempo de absoro da substncia de aproximadamente meia hora31.A presena de hipertenso, convulses e delrios persecutrios emalgunspacientesusuriosdeestimulantespodejusticar tratamento especco. 3. BenzodiazepnicosOs benzodiazepnicos so depressores do SNC, com efeitos de intoxicao aguda semelhantes ao do lcool. O risco de depresso respiratriaporintoxicaobenzodiazepnicaimportante. Entretanto, esse efeito, assim como hipotenso e bradicardia, maispronunciadoquantoexisteintoxicaoassociadaaoutras substncias.Emboraaingestoexcessivadebenzodiazepnicos dicilmenteinduzaaocomaprofundoeaobitoquandofeita isoladamente, o paciente pode necessitar de ventilao assistida. O umazenil, um antagonista especco dos benzodiazepnicos, pode ser empregado nos casos mais graves, com depresso neurolgica ou respiratria. A dose inicial de 0,3mg IV pode ser seguida de outras doses, at o limite de 2mg. Caso essa dose no provoque a reverso do quadro em cinco a dez minutos, deve-se considerar que a depresso do SNC pode ter outra causa. O efeito do umazenil mais curto que o dos benzodiazepnicos. Desta forma, o efeito do antagonista pode terminar e o paciente ainda estar sob efeito da intoxicao. Em pacientes que utilizam antidepressivos tricclicos ououtrosagentescomoaminolinaoucocana,queenvolvem risco de convulses, o uso do umazenil contraindicado31.4. MaconhaA maconha a droga ilcita mais utilizada em todo o mundo32. Entreseusefeitosagudos,podemserobservadossintomas psicticos e episdios agudos de ansiedade semelhantes aos ataques de pnico. Os efeitos ansiosos podem ser mais comuns tanto em altasdosesquantoemusuriosprincipiantesouquandoouso feitoemambientesnovosouemcondiesdeestresse.Para uma reviso sobre o tema, sugerimos o artigo de Crippa et al.33. Apresenadesintomasansiososumadasmaisimportantes razesparaaprocuradetratamentoporusuriosdemaconha. Otratamentodessessintomasprimordialmentefeitocom benzodiazepnicos, preferindo-se a VO. Aintoxicaopormaconhapodelevarousurioa comportamentos agressivos, muitas vezes pelo comprometimento dapercepodarealidadeassociadaansiedadeeideao paranoide34-36. O tratamento dos sintomas psicticos decorrentes dousodemaconhasegueosmesmosprincpiosbsicosdo tratamento desses sintomas em usurios de cocana. 5. OpioidesO tratamento da intoxicao aguda por opioides deve basear-se no nvel de intoxicao37. Em nveis de intoxicao leve a moderada, o tratamento especco normalmente no necessrio10.Asuperdosagemdeveserconsideradadiantedesinaisde mioseebradicardiaacentuadas,depressorespiratria,estupor oucoma.Nessacondio,opacientedeveserinternadoem ambiente de emergncia e o mdico de emergncia deve considerar anecessidadedeassistnciaventilatria.Asuperdosagemcom opioides de meia-vida longa, como a metadona, por outro lado, exige ateno maior. O paciente deve car em observao por 24 a 48 horas e a depresso respiratria, que pode ser fatal, deve ser tratada com naloxone. Seu uso pode ser IV ou IM e a dose est diretamente relacionada ao status de dependncia da substncia e extenso da depresso respiratria. Em pacientes com depresso do SNC, mas sem depresso respiratria, a dose inicial recomendada de0,05-0,4mgIV.Dosesmenoressousadasempacientes dependentesdeopioides,emfunodoestabelecimentode sndrome de abstinncia grave com doses mais altas38. Pacientes com depresso respiratria grave, em condies de dependncia lcool e drogas na emergncia psiquitricaRevista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 S108ouno,devemsermedicadoscom2,0mgIV.Arespostadeve ocorrer em at dois minutos e a dose pode ser repetida a cada trs minutos at que a reverso da depresso respiratria ou do SNC seja alcanada. As doses de naloxone podem ser repetidas at o mximode10mgIV39 e,nocasodanoreversodadepresso respiratria com esta dose, a hiptese de superdosagem de opioide deve ser reconsiderada.6. SolventesOmecanismodeaodossolventesnopodeserbem denido,umavezqueavariedadedesubstnciasincludassob essadenominaomuitovariada.Dopontodevistaclnico, entretanto, seus efeitos so depressores sobre o SNC. Os sintomas iniciaisdeintoxicaoenvolvemeuforiaedesinibio.Podem estarassociadossintomascomotinidos,zumbidos,ataxia, risosimotivadosefalapastosa.Progressivamente,adepresso centralpodemanifestar-seporconfusomental,desorientao ealucinaes.Oquadropodeevoluirparareduodoestado dealerta,incoordenaomotoraepioradasalucinaes.O riscodeconvulses,comaemortedevemserconsiderados.A monitorizao cardaca importante, j que os solventes tm ao diretasobreomiocrdio,podendoprovocararritmiacardaca. No h consenso quanto existncia de tolerncia e sndrome de abstinncia dessas substncias.Abstinncia1. lcoolOssintomasdasndromedeabstinnciadolcool(SAA) geralmente se iniciam dentro de 4 a 12 horas aps a interrupo ouadiminuiodousodelcool.AintensidadedaSAA atingeseupiconosegundodiaeterminaemquatroacinco dias.Entre70%e90%dospacientescomSAAapresentam tremores, desconforto gatrointestinal, ansiedade, irritabilidade, elevaodapressoarterial,taquicardiaehiperatividade autonmica.Convulses,alucinaesedeliriumsosintomas menos frequentes. O aparecimento desses sintomas caracteriza a SAA como grave e o tratamento envolve esforos para reduzir a irritabilidade do SNC e restaurar a homeostase siolgica10. Nessas condies, est indicada a tiamina e a reposio hdrica eousodebenzodiazepnicos,preferencialmenteVO(p.ex. clordiazepxido 50mg a cada duas a quatro horas; diazepam 10 a 20mg a cada duas a quatro horas; ou lorazepam 1 a 4mg a cada duas a quatro horas) e, em alguns pacientes, anticonvulsivantes, clonidina e antipsicticos10.Ousocrnicodelcoolpodeestarrelacionadoadiversas condiesclnicas.Entreelas,aencefalopatiadeWernicke, resultado de um estado agudo de carncia de tiamina. Apenas uma pequena frao de casos, aproximadamente 15%, identicada antesdamorte40.Entretanto,umacondioquepodeser diagnosticadaclinicamenteesuapresenadevesersuspeitada diantedeevidnciasdecarncianutricional,nistagmo,ataxia emudanasnostatusmental41.Aadministraoparenteralde tiamina nesses casos est indicada em doses de 50mg IV diluda em 100mL de soluo salina com infuso por 30 minutos, trs vezes por dia, durante dois a trs dias42. Se no for observada resposta positiva, o esquema deve ser mantido por mais dois a trs dias e, depois, havendo melhora, a dose deve ser reajustada para 250mg IM ou IV/dia, por mais trs a cinco dias. O uso da tiamina deve serfeitoantesouduranteaadministraodeglicose,umavez queaglicoseisoladamentepodeprecipitaroagravamentodo quadro de encefalopatia em pacientes com carncia de tiamina. Algunscasosdepruridoedereaoanalticaapsusode tiamina foram encontrados em estudos retrospectivos42. Com o tratamento inadequado, ou na ausncia de tratamento, a sndrome de Wernicke pode evoluir para uma condio de dano cerebral irreversvel, a sndrome de Korsakoff.Ousodebetabloqueadoresouclonidinaporcurtoprazo pode auxiliar o tratamento dos sintomas de abstinncia, embora seus efeitos possam mascarar a gravidade da SAA10. A partir da estabilizao do paciente, a medicao retirada progressivamente, mantendo-seaatenoparaareinstalaodossintomasde abstinncia. Cerca de 3% dos pacientes com SAA grave podem evoluir para o Delirium tremens (DT), aps 72 horas da ltima dose. O DT pode durar de dois a dez dias e caracterizado por alteraodonveldeconscincia,despersonalizao,humor disfrico,oscilandoentreapatiaeagitaointensa,podendo chegar agressividade. Entre 10% e 15% dos pacientes com DT apresentam convulses do tipo grande mal. OencaminhamentoapsaaltadoPSG/UEPpodeserpara internao hospitalar, para os casos de sndrome de abstinncia complicada, ou por seguimento ambulatorial, para os casos leves emoderados.OCentrodeAtenoPsicossocialparalcool eDrogas(CAPS-AD)olocalindicadoparaoseguimento doscasosqueapresentamTUSemcondiesdeusonocivo edependncia,sejaapsaaltadoPSG/UEP,ouapsaalta hospitalar.importanteasseguraradisponibilidadedoservio para a continuidade do tratamento.2. Cocana e anfetaminasAps a cessao do uso de cocana, comum o aparecimento de anedonia e ssura. A descrio de um quadro bem denido deabstinncia,assimcomosuaduraoaindanoconsenso. Emgeral,oquadrodescritocomotrifsico.Aprimeirafase, denominadacrash,temduraodehorasacincodiasese caracteriza por ssura intensa no incio, irritabilidade e agitao, evoluindo para hipersonolncia, depresso, anedonia e exausto, acompanhados de uma reduo na ssura. Abstinncia a segunda fase,queseiniciacomareemergnciadassuraesintomas depressivos e ansiosos, podendo durar at dez semanas. Aps este perodo, h a terceira fase, quando h uma reduo gradativa da ssura e tendncia a normalizao do humor, sono e ansiedade43.Ostratamentosfarmacolgicosraramentetrazembenefcios para o manejo dos sintomas de abstinncia cocana. 3. BenzodiazepnicosAabstinnciaporbenzodiazepnicosestrelacionada interrupo abrupta do uso. Entre os fatores que contribuem para o estabelecimento da abstinncia esto o uso de doses elevadas e Amaral RA et al.S109 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 prolongado,emboramesmopacientescomdosesconsideradas teraputicastenhamapresentadosintomasdeabstinncia44.A retirada da medicao deve ser progressiva e planejada. Sintomas comoansiedade,insnia,cefalia,anorexia,nuseas,vmitos, tremores,hipotensoposturalefraquezapodemaparecerno perodo de 1 a 11 dias aps a retirada da medicao31. O tratamento daabstinnciapodeserfeitoapartirdaadministraode fenobarbital (30mg), equivalendo a 10mg de diazepam, 30mg de clordiazepxido, 1mg de lorazepam e 1mg de alprazolam. A partir da estabilizao, recomenda-se a reduo progressiva e diria de 10% da dose inicial. O uso de dose convertida do benzodiazepnico para o diazepam, com reduo progressiva de 10% diariamente tambm est indicado31.4. MaconhaOinteressenotratamentodadependnciademaconhatem crescido em funo de resultados em modelos animais e estudos clnicos de evidncias de sndrome de abstinncia para a substncia emusuriospesadosecrnicos.Ossintomasmaiscomunsna abstinnciadamaconhasoirritabilidade,mudananoapetite, perda de peso e desconforto fsico. Estudos sobre o tratamento para transtornos por uso de maconha ainda so limitados e nenhum tratamentofarmacolgicoespeccopodeserrecomendado10. importanteressaltarqueousodemaconhapodeprecipitar episdios iniciais psicticos em pacientes com vulnerabilidade45.5. OpioidesOobjetivodotratamentodasndromedeabstinnciade opioides ajudar os pacientes na transio da dependncia para o tratamento de longa durao. O uso de escalas padronizadas para avaliar a gravidade dos sintomas de abstinncia til para o manejo doscasos(Tabela2).Oaparecimentodesinaiscomomidrase, aumento da presso arterial sistlica em 10mmHg, da frequncia cardaca em 10 batimentos por minuto e um conjunto de sintomas como suor, calafrio, bocejos, dores no corpo, diarreia, rinorreia e lacrimejamento devem ser considerados na deciso pelo tratamento com metadona. fundamental ressaltar que esse tratamento no deve ser feito sem monitorao continuada do estado clnico e do uso da medicao. No h recomendao para a manuteno da substituio pela metadona fora do ambiente hospitalar. A clonidina, indicao de segunda escolha em casos especcos comoabusoprviodemetadona,podeserutilizada,emdoses de 0,1mg a 0,3mg em trs doses divididas. No existe consenso sobre a eccia clnica da clonidina no tratamento da sndrome de abstinncia de opioides. Deve-se ressaltar que esse agonista de receptores alfa-2, ao contrrio da metadona, no tem efeito sobre assurapelosopioides37.Empacientessensveisclonidina, quedassbitaseimportantesdapressoarterialtmsido observadas.Destaforma,opacienteemusodaclonidinadeve ser mantido em controle rigoroso dos sinais vitais. Sua utilizao est contraindicada em pacientes com histrico recente de AVC ou doena cardaca e durante a gestao37. Interveno breveAprocuradesetoresdeemergnciaporusuriosdelcool edrogaspodeserumaoportunidadeparaasensibilizaodo paciente quanto ao uso de substncias, comportamentos de risco econsequnciasmdicasepsicossociaisdousodesubstncias psicoativas46. Estratgias de interveno podem ser oferecidas em sesses individuais de 5 a 15 minutos, com o objetivo de motivar opacienteparaotratamento47.SegundoCunninghanetal., ainda so necessrias maiores evidncias relacionadas ao tempo de durao, execuo e intensidade das intervenes46.Concluso Oobjetivoprincipaldestarevisofoiapresentarediscutiras evidnciasatuaissobreboasprticasnomanejodaintoxicao eabstinnciaassociadasaousodesubstncias.Acarnciade serviosespecializadosnareadelcooledrogaseaausncia deprofissionaisespecializadosnestareanosPSGpodem comprometer a aplicao de prticas adequadas e deve ser objeto de preocupao dos prossionais de sade pblica na organizao dos servios de emergncia.AsaltasprevalnciasdosTUSnapopulaoeafrequente necessidadedaspessoasacometidasporestestranstornosde recorrerem aos servios de emergncia justicam tal prioridade.lcool e drogas na emergncia psiquitricaRevista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 S110Referncias1.SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministration.Results from the 2008 National Survey on Drug Use and Health: National Findings(OfceofAppliedStudies,NSDUHSeriesH-36,HHS Publication No. SMA 09-4434). Rockville, MD: 2009. [cited 2010 jun 28]. Available from: http://oas.samhsa.gov/nsduh/2k8nsduh/2k8Results.pdf.2. IBGE - Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Censo Populacional 2004 [citado 22 jun 2010]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/.3. Barros RE, Marques JM, Carlotti IP, Zuardi AW, Del-Ben CM. Short admission in an emergency psychiatry unit can prevent prolonged lengths of stay in a psychiatric institution. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(2):145-51.4. Cherpitel CJ. Alcohol and violence-related injuries: an emergency room study. Addiction. 1993;88(1):79-88.5. Cherpitel CJ. Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies. Addiction. 1993;88(7):923-37.6.LowensteinSR,WeissbergM,TerryD.Alcoholintoxication,injuries,and dangerous behaviors-and the revolving emergency department door. J Trauma. 1990;30(10):1252-8.7. DOnofrio G, Becker B, Woolard RH. The impact of alcohol, tobacco, and otherdruguseandabuseintheEmergencyDepartment.EmergMed Clin North Am. 2006;24(4):925-67.8.DevlinRJ,HenryJA.Clinicalreview:majorconsequencesofillicitdrug consumption. Crit Care. 2008;12(1):202-8.9.OfceofAppliedStudies.PolydrugAdmissions:2002. TheDASISReport. Rockville,MD:SubstanceAbuseandMentalHealthServices Administration; 2005. [cited 2010 apr 28]. Available from: http://oas.samhsa.gov/2k5/polydrugTX/polydrugTX.htm10.AmericanPsychiatricAssociation.Practiceguidelineforthetreatmentof patients with substance use disorders, 2nd edition. In American Psychiatric AssociationPracticeGuidelinesfortheTreatmentofPsychiatric Disorders:Compendium2006.Arlington,VA:AmericanPsychiatric Association;2006.[cited2010apr28].Availablefrom:http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/SUD2ePG_04-28-06.pdf 11.LukensTW,WolfSJ,EdlowJA,ShahabuddinS,AllenMH,Currier GW,JagodaAS.ClinicalPolicy:CriticalIssuesintheDiagnosis andManagementoftheAdultPsychiatricPatientintheEmergency Department. Ann Emerg Med. 2006;47(1):79-99.12.ABP-AssociaoBrasileiradePsiquiatria.Diretrizesparaummodelode assistnciaintegralemsadementalnoBrasil.2006.[citado18abr 2010]. Disponvel em: http://www.abpbrasil.org.br/diretrizes_nal.pdf . 13.McCorryF,GarnickDW,BartlettJ,CotterF,ChalkM.Developing performance measures for alcohol and other drug services in managed careplans.WashingtonCircleGroup.JtCommJQualImprov. 2000;26(11):633-43.14.SladeM, TaberD,ClarkeMM,JohnsonC,KapoorD,LeikinJB,Naylor JB, Neal DA, Novak J, Steiner D, Temkin T, Teodo P, Tippy A, Tronc V, Yohanna D, Zehr E, Zun L, Illinois Hospital Association Behavioral Health Constituency Section Steering Committee and its Best Practices TaskForce.Bestpracticesforthetreatmentofpatientswithmental andsubstanceuseillnessesintheemergencydepartment.DisMon. 2007;53(11-12):536-80.15.SobellMB,SobellLC,VanderSpeckR.Relationshipsamongclinical judgement, self-report and breath analysis measures of intoxication in alcoholics. J Consult Clin Psychol. 1979;47(1):204-6.16.ZunLS,LeikinJB,StotlandNL,BladeL,MarksRC.Atoolforthe emergency medicine evaluation of psychiatric patients. Am J Emerg Med. 1996;14(3):329-33.17. Herrington RE. Alcohol abuse and dependence: Treatment and rehabilitation. In: Herrington RE, Jacobson G, Benzer D, editors. Alcohol and drug abuse handbook. St. Louis: Warren H. Green; 1987. p.180-219.18. Aoki OS. Emergncias relacionadas ao lcool. In: Cordeiro DC, Baldaara L. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca; 2007. p.137-53.19. Center for Substance Abuse Treatment. Substance Abuse Treatment for Persons with Co-occurring Disorders: Treatment Improvement Protocol (TIP) SeriesNo.42.DHHSPublication(SMA)05-3922.Rockville,MD; Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2005.20. Mash DC, Duque L, Pablo J, Qin Y, Adi N, Hearn WL, Hyma BA,Karch SB, Druid H,Wetli CV Brain biomarkers for identifying excited delirium as a cause of sudden death. For Sci Int. 2009;190:e13-e19.21.ZunLS.Evidence-basedtreatmentofpsychatricpatient.JEmergMed. 2005;28(3):277-83.22. Botega NJ. Prtica psiquitrica no hospital geral: interconsulta e emergncia. In: Ribeiro M, Laranjeira R, Dunn J. lcool e drogas: emergncia e psiquiatria. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2006. p.263-82.23. Jorge RCFA. Emergncias relacionadas ao uso e abuso de drogas. In: Cordeiro DC, Baldaara L, editores. Emergncias psiquitricas. So Paulo: Roca; 2007. p.115-36.24. McCord J, Jneid H, Hollander JE, de Lemos JA, Cercek B, Hsue P, Gibler WB,OhmanEM,DrewB,PhilippidesG,NewbyLK,American HeartAssociationAcuteCardiacCareCommitteeoftheCouncilon Clinical Cardiology. Management of Cocaine-Associated Chest Pain and Myocardial Infarction. A Scientic Statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2008;117(14):1897-907.25.DiehlA.Tratamentofarmacolgicodeintoxicaesagudasesndrome deabstinnciadecocana.In:DiehlA,CordeiroDC,LaranjeiraR. Tratamentosfarmacolgicosparadependnciaqumica:daevidncia cientca prtica clnica. Porto Alegre: Artmed; 2010. p.185-7.26. Jin C, McCance-Katz EF. Substance abuse: cocaine use disorders. In: Tasman A,KayJ,LiebermanJA,editors.Psychiatry.2nded.Chichester,UK: John Wiley & Sons; 2003. p.1010-36.27. Zimmerman JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit: general and specic management issues. Crit Care Med. 2003;31(12):2794-801.28. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS,JonesRH,KereiakesD,KupersmithJ,LevinTN,PepineCJ, SchaefferJW,SmithEE3rd,StewardDE,TherouxP,GibbonsRJ, Alpert JS, Faxon DP, Fuster V, Gregoratos G, Hiratzka LF, Jacobs AK, Smith SC Jr. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial Amaral RA et al.S111 Revista Brasileira de Psiquiatria vol 32 Supl II out2010 infarctionsummaryarticle:areportoftheAmericanCollegeof Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-74.29.FoltinRW,FischmanMW.Ethanolandcocaineinteractionsinhumans: cardiovascular consequences. Pharmacol Biochem Behav. 1988;31(4):877-83.30.PatelMM,BelsonMG,LongwaterAB,OlsonKR,MillerMA. Methylenedioxymethamphetamine(Esctasy)-relatedhyperthermia.J Emerg Med. 2005;29(4):451-4.31. Graff S, Fruchtengarten LV, Haddad J. Intoxicaes agudas e seus tratamentos. In: Seibel SD, editor. Dependncia de drogas. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 2010. p.763-82.32.MurrayRM,MorrisonPD,HenquetC,DiFortiM.Cannabis,themind and the society; the hash realities. Nat Rev Neurosci. 2007;8(11):885-95.33.CrippaJA,ZuardiAW,Martn-SantosR,BhattacharyaS.Cannabisand anxiety:acriticalreviewoftheevidence.HumPsychopharmacology. 2009;24(7):515-23.34.MelgesFT,TinklenbergJR,HollisterLE,GillespieHK.Temporal disintegrationanddepersonalizationduringmarihuanaintoxication. Arch Gen Psychiatry. 1970;23(3):204-10.35. Bowers MB Jr: Acute psychosis induced by psychotomimetic drug abuse, I: clinical ndings. Arch Gen Psychiatry. 1972;27(4):437-40.36. Bowers MB Jr: Acute psychosis induced by psychotomimetic drug abuse, II: neurochemical ndings. Arch Gen Psychiatry. 1972;27(4):440-2.37.BaltieriDA,StrainEC,DiasJC,ScivolettoS,MalbergierA,NicastriS, JernimoCAndradeAG.Diretrizesparaotratamentodepacientes com sndrome de dependncia de opiides no Brasil. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26(4):259-69.38. Collins ED, Kleber H. Opioids: detoxication. In: Galanter M, Kleber HD editors.Theamericanpsychiatricpublishingtextbookofsubstanceabuse treatment: 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004. p.265-89.39. Doyon S. Opioids. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, editors. Emergency medicine: A comprehensive study guide,. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004. p.1071-4.40.DonninoMW,VegaJ,MillerJ,WalshM.MythsandMisconceptionsof Wernickesencephalopathy:whateveryemergencyphysicianshould know. Ann Emerg Med. 2007;50(6):715-21.41.CaineD,HallidayGM,KrilJJ,HarperCG.Operationalcriteriafor theclassicationofchronicalcoholics:identicationofWernickes encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62(1):51-60.42. Sechi G, Serra A. Wernickes encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007;6(5):442-55.43. Leite MC. Abuso e dependncia de cocana: Conceitos. In: Leite MC, Andrade AG. Cocana e crack dos fundamentos ao tratamento. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.25-41.44.PeturssonH,LaderMH.Withdrawalfromlong-termbenzodiazepine treatment. Br Med J. 1981;283(6292):643-5.45. Arseneault L, Cannon M, Witton J, Murray RM. Causal association between cannabisandpsychosis:examinationoftheevidence.BrJPsychiatry. 2004;184:110-7.46. Cunningham RM, Bernstein SL, Walton M, Broderick K, Vaca FE, Woolard R,BernsteinE,BlowF,DOnofrioG.Alcohol,Tobacco,andother drugs. Future directions for screening and intervention in the emergency Department. Acad Emerg Med. 2009;16(11):1078-88.47.DOnofrioG,DegutisLC.Preventivecareintheemergencydepartment: screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med. 2002;9(6):627-38.48.MillerNS,KipnisSS.DetoxicationandSubstanceAbuseTratment.A Treatment Improvement Protocol TIP 45. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment. 2006. [cited 2010 apr 28]. Available from: http //www.samhsa.gov 49. Baltieri DA. Opiceos. In: Laranjeira R, coordenador. Usurios de substncias psicoativas:abordagem,diagnsticoetratamento.2aed.SoPaulo: ConselhoRegionaldeMedicinadoEstadodeSoPaulo/Associao Mdica Brasileira; 2003. p.86.