manejo de la insuficiencia cardiaca aguda: retos y...

http://www.medscape.org/viewarticle/770273http://www.theheart.org/article/1445495.do

Marco Metra, MD: Hola. Mi nombre es Marco Metra. Soy Profesor Asociado de Cardiología en la Universidad de Brescia en Italia. Voy a ser su presentador para nuestro programa de hoy, que tratará sobre los retos del manejo de la insuficiencia cardiaca aguda.

Me acompaña Adriaan Voors, Profesor de Cardiología y Director de la Clínica de Insuficiencia Cardiaca en el Centro Médico Universitario de Groningen, en los Países Bajos. También nos acompaña Karl Swedberg, Profesor de Medicina en la Universidad de Göthenburg, en Göthenburg, Suecia.

Apoyado por una beca educacional de Novartis

theheart.org logo PRINT VERSION

Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90

Manejo de la Insuficiencia Cardiaca Aguda:Retos y Terapias Futuras


Respecto a la introducción del problema de la insuficiencia cardiaca, sabemos que es un síndrome altamente prevalente que puede afectar a más de un 3% de la población total. Entre las personas mayores de 70 años, la incidencia es de entre un 10% y 20%. Esto quiere decir que en los países incluidos en la Sociedad Europea de Cardiología, más de 15 millones de pacientes padecen de insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca es además una causa muy importante de hospitalización en pacientes mayores de 65 años. Es además una causa mayoritaria de costes sanitarios, incluidos más del 2%-3% del gasto nacional en sanidad. Los pacientes admitidos en los hospitales con insuficiencia cardiaca aguda son altamente sintomáticos a causa de la disnea. Y lo que es más importante, tienen una prognosis muy desfavorable, con más de 40%-50% de los pacientes re-hospitalizados o muertos en los 6 meses a 1 año siguientes a su hospitalización inicial. Por lo tanto, con este enorme problema en mente, formulamos una pregunta a nuestros estimados invitados. ¿Cuál creéis que son los objetivos para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda? ¿Te gustaría empezar, Karl?


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



Karl Swedberg, MD, PhD: Como has dicho, un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda desencadena un proceso muy perjudicial. El proceso transcurre durante los 30 días a 6 meses posteriores, y está asociado con una morbilidad y mortalidad muy altas. Aun siendo el objetivo principal, a corto plazo, el estabilizar al paciente ante el empeoramiento de la patología, el objetivo a más largo plazo debe de ser proteger y reducir el riesgo de daño adicional. Es difícil equilibrar estos dos objetivos.

La estabilización y alivio de síntomas son obviamente importantes para el paciente en la fase aguda, y ese es nuestro objetivo, pero al mismo tiempo hay que pensar en el resultado a largo plazo. El tratamiento de síntomas con el objetivo a largo plazo de reducir la morbilidad y mortalidad debería de ser nuestro foco.

Adriaan A. Voors, MD, PhD: Me gustaría reiterar más o menos lo que has dicho. Creo que existe una discrepancia entre lo que quieren los pacientes y lo que quieren los proveedores de asistencia sanitaria y lo que quiere la agencia de sanidad. Los pacientes quieren, principalmente, el librarse de sus molestias lo antes posible, y cuanto antes mejor. Vienen al hospital con gran ansiedad. Creen que se están muriendo. Están realmente disneicos. Por lo que desde la perspectiva del paciente, lo principal es librarse de las molestias lo antes posible. Desde nuestra perspectiva estamos pensando más en los resultados a largo plazo, como deberíamos. Estoy de acuerdo en que deberíamos mirar a ambas cosas. Por lo que hay que aliviar los síntomas de los pacientes lo antes posible. Estabilizar al paciente. Luego en la etapa posterior, comenzar el tratamiento propiamente dicho, como hemos visto en las directrices, y comenzar el se-guimiento inmediatamente después del alta hospitalaria. Los primeros meses tras el alta hospitalaria son muy críticos.

Dr Metra: Si, esto es muy importante. Lo que vemos en el proceso clínico de un paciente con insuficiencia cardiaca crónica es que una vez que han sido hospitalizados, se da un riesgo asociado elevado de muerte o re-hospitalización en los siguientes meses. Por ejemplo, el uso de agentes inotrópicos en el hospital puede tener un riesgo asociado elevado de mortalidad futura. También sabemos que los tratamientos de seguimiento temprano son importantes y afectan los resultados a largo plazo. Por otro lado, el tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca aguda ha permanecido igual en todas estas décadas. ¿Cuál creéis que son las principales limitaciones del tratamiento actual de la insuficiencia cardiaca?


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



Dr Swedberg: Creo que la falta de efectos positivos importantes sobre la morbilidad y mortalidad con las terapias inmediatas debe de ser reconocido, algo sobre lo que quiero hacer énfasis. La investigación ha demostrado que casi el 100% de los pacientes con empeoramiento de insuficiencia cardiaca, que acuden al hospital, son admitidos en urgencias. El manejo en la etapa aguda es complicado ya que los tratamientos conllevan un aumento del riesgo. Hay que hacer algo respecto a la evaluación del beneficio del tratamiento, que puede llevar desde algunos días hasta más tiempo. Pero existe la necesidad de estabilizar al paciente pronto y de hacer una transición de este alivio de los síntomas al manejo a largo palazo, es una transición complicada.

Dr Voors: Siendo la limitación obvia, el que los resultados de los pacientes son todavía muy pobres, es interesante que ahora tenemos una situación en la que no todos los pacientes inestables son ingresados en el hospital. Cada vez somos mejores en dar tratamiento en urgencias, o en el servicio de cardiología durante un periodo corto. Ahora no lo llamamos ingreso por insuficiencia cardiaca sino que es una fase de desestabilización. El manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca crónica a lo largo de los años es bastante bueno. Realmente lo estamos habiendo bien. Tenemos buenas medicaciones. Hemos progresado mucho con nuevas terapias pero también con nuevos dispositivos. Estos pacientes permanecen estables a lo largo de los años.

Algo ocurre con los pacientes que se desestabilizan frecuentemente. Su situación cambia dramáticamente y la prognosis es mala. Suelen ser re-hospitalizados frecuentemente lo que es una limitación obvia. Hemos avanzado en la búsqueda de soluciones para los pacientes crónicos estables pero todavía no vamos tan bien con los pacientes inestables.

Dr Metra: Si, debemos de resolver este problema. Hay distintas fases de hospitalización del paciente. El paciente generalmente acude a urgencias de donde es transferido a bien al servicio de cardiología o de medicina interna. Debe de ser estabilizado y entonces recibe el alta. ¿Crees que el tratamiento puede variar durante estas distintas fases?

Dr Voors: Creo que hay una fase aguda, que acabamos de discutir. En la fase aguda un alivio rápido de los síntomas es muy importante para el paciente y está probablemente relacionado con su prognosis posterior.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



Has demostrado en un buen artículo que un buen alivio de la disnea está relacionado con una buena prognosis. Por lo que podríamos diuretizar al paciente y posiblemente utilizar vasodilatadores. Depende mucho de la condición en la que se presente el paciente.

Siempre estamos hablando del paciente hipertenso al que se le administran vasodilatadores. Los peores pacientes son aquellos que desarrollan choque cardiogénico. Son mucho más difíciles de manejar y tienen una mortalidad muy alta. El rango es de 30% de mortalidad intra-hospitalaria, lo cual es devastador. Estamos mejorando algo con dispositivos inmediatos que podemos utilizar por un periodo corto de tiempo, pero esto es un tema aparte.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



En esta primera fase vulnerable, hay que obtener alivio de los síntomas lo antes posible pero también, en esta primera fase, hay que tener cuidado de no dañar órganos en exceso. Estoy hablando aquí de la función renal, porque en la fase posterior, será muy importante el administrar terapias que salvan vidas como hemos mencionado todos en las directrices. Si tu paciente desarrolla disfunción hepática y disfunción renal como consecuencia de una terapia inicial demasiado agresiva, podrías estar comprometiendo la terapia a largo plazo.

Es un equilibrio delicado entre una terapia agresiva inicial pero no demasiado agresiva. Además si administras inotrópicos, por ejemplo, pueden desarrollarse arritmias que comprometen la prognosis del paciente. Es un equilibrio delicado entre el alivio de los síntomas en las fases tempranas y alcanzar la terapia adecuada para la fase más larga.

Dr Swedberg: Creo que Adriaan ha resumido esta complicada situación muy bien. Estoy de acuerdo en que la función renal y el hígado son muy importantes. No se puede iniciar y optimizar su bloqueo neuro-hormonal, que es un objetivo a largo plazo, o iniciar un bloqueador beta hasta que los pacientes estén hemodinámicamente estables. Este es el motivo por el cual es tan importante encontrar una terapia que pueda hacer esta transición más fácil.

Dr Metra: Si, estoy completamente de acuerdo. Lo que hemos obtenido del análisis de los anteriores ensayos fallidos es que el comienzo temprano de un tratamiento favorable puede ser importante también para los resultados a largo plazo. Utilizando menos furosemida o menos inotrópicos tradicionales incluso en las fases tempranas se puede salvar función renal y causar menos daño al miocardio, siendo ambos factores negativos para una prognosis favorable.

Tenemos por supuesto la fase pre-alta durante la cual es obligatoria la implementación de antagonistas neuro-hormonales. Asegurar la iniciación de terapias que se mantendrán cuando el paciente esté fuera del hospital es también muy importante. En esta fase, es importante también la estratificación de pronóstico para identificar a los pacientes con mayor probabilidad de tener un mal pronóstico. En la fase post-alta inmediata, es necesario ver al paciente de alto riego a las semanas 1, 2 y 3 tras el alta hospitalaria.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



La terapia de insuficiencia cardiaca aguda ha permanecido igual durante décadas con furosemida y nitratos en pacientes con presión arterial alta. Estamos cambiando nuestras prácticas con, cada vez, menos uso de catecolaminas, dobutamina, e inhibidores de fosfodiesterasas. ¿Cuáles son las terapias nuevas en el horizonte próximo o las estudiadas recientemente que hayan demostrado ser potencialmente efectivas?¿ Karl, te gustaría responder?

Dr Swedberg: Estoy de acuerdo con tu resumen de los tratamientos existentes. Tú sabes que llevo en este negocio mucho tiempo. A lo largo de los años he visto como ha ido cambiando el concepto de intentar estimular el miocardio comprometido hasta el punto en el que, por el contrario, ahora vemos esto como algo más dañino que beneficioso. Hay situaciones claras en las que hay que hacer algo para mantener la circulación, pero para la mayoría de los pacientes la estimulación del miocardio no es el camino a seguir. En su lugar la descarga del miocardio con distintos tipos de agentes podría ser más deseable. Los agentes más fáciles de usar han sido los nitratos.

Hemos visto un periodo donde pensábamos que quizá administrando más hormonas naturales, como péptidos, podría ser beneficioso. Han estado asociados con muchas esperanzas pero desgraciadamente no han ayudado tanto como se pensó inicialmente. Hemos usado otro tipo de bloqueadores. Los vasoconstrictores en la fase aguda no han sido tampoco de gran ayuda. Aun así encontrar algún tipo de estimulación leve del miocardio por otros mecanismos podría ser una forma de progresar. Otra forma sería el mejorar la vasodilatación, y hay algunas esperanzas. Sé que has estado involucrado en algunos de estos estudios, Adriaan.

Dr Voors: Si. Creo que esto es muy sorprendente, que durante décadas hemos estado haciendo lo mismo, como acabas de mencionar. Hemos estado usando nitratos y diuréticos y no ha cambiado nada. Pero mientras tanto, han pasado muchas cosas. Ha habido intentos por personas muy inteligentes, con drogas muy buenas, de mejorar los síntomas y resultados en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



Los fracasos son increíbles, por lo que debemos pararnos a pensar: ¿Por qué fallaron todas esas drogas? Posiblemente eran drogas favorables, pero quizá no fueron estudiadas de la forma adecuada. Creo que uno de los temas podría ser, como hemos visto en los estudios en los que estamos actualmente inmersos y en anteriores, que muchos de los estudios estaban empezando la administración de las drogas a las 24 o 48 horas después de que los pacientes fueran admitidos al hospital. Seguramente esos pacientes ya habían tomado otras drogas, a las que respondieron, o ya no pueden ser recuperados, como quien dice. En el tratamiento del infarto de miocardio agudo hemos aprendido que tenemos que empezar a tratar muy temprano para salvar el miocardio. Quizá lo mismo sea cierto para la insuficiencia cardiaca aguda. Hay que tratar pronto. Esto es una cosa.

La segunda cosa, que es bastante extraña, es que acabamos de hablar de las fases agudas y crónicas que parecen pelear entre ellas. En esta fase aguda se administran drogas y se detiene la terapia de largo plazo. Entonces si llega un paciente con una hospitalización aguda por insuficiencia cardiaca que está tomando el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) y un bloqueador beta, normalmente se paran temporalmente el bloqueador beta y el inhibidor de ACE y se inicia el tratamiento de síntomas. Después solo puedes empezar con la terapia a largo plazo una vez que se hayan parado los inotrópicos o vasodilatadores. Parece que hay una pelea. Es tan extraño que en insuficiencia cardiaca las fases parecen comprometerse unas a otras tanto. Quizá deberíamos buscar más fármacos que podamos utilizar todo el tiempo para no tener que cambiar de drogas de una etapa a la siguiente. Esto podría ser algo para probar en el futuro.

Dr Swedberg: De acuerdo. Hemos hecho estudios con otros tipos de estrategias. Con los antagonistas de vasopresina, hemos intentado iniciarlos de forma temprana y continuarlos a largo plazo. No funcionó a largo plazo. No fue perjudicial, pero hubo un cambio positivo en la fase aguda con diuresis en general y quizá algo de alivio de síntomas. Aun así por desgracia, no tuvo un efecto sobre los resultados a largo plazo.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



Dr Metra: Claramente debe de haber una continuación entre las fases de descompensación y el estatus post descarga. Karl, tenemos el privilegio de tenerte aquí para que nos ayudes a recordar cómo fue la evolución de los tratamientos. Empezaste con bloqueadores beta en pacientes muy inestables y también enalapril en el ensayo CONSENSUS, que demostró ser efectivo en pacientes en la clase funcional IV de la New York Heart Association. Algunos mecanismos podrían ser efectivos tanto en la fase aguda como en la crónica.

Dr Swedberg: Deberíamos recordar que en aquellos tiempos teníamos muy poco que ofrecer. No recomendaría iniciar con bloqueadores beta como hicimos en los años 70 ya que algunos de estos pacientes estaban en una situación sin esperanza. Cuando hicimos el ensayo CONSENSUS, queríamos de hecho pacientes inestables ya que nos dimos cuenta que su sistema neuro-hormonal estaba activado y queríamos bloquear ese proceso, pero fuimos selectivos.

Hoy en día queremos más estabilización. Hemos mejorado en ajustar tratamientos ya que entendemos su importancia y como ha dicho Adriaan, no se retira innecesariamente la terapia crónica. Se puede reducir temporalmente pero se intenta mantener ya que la terapia a largo plazo es necesaria en cualquier caso.

Dr Metra: De hecho, uno de los mecanismos y beneficio de un nuevo agente podría ser si permite la implementación de bloqueadores beta o inhibidores de ACE en mayor medida. Respecto a los agentes nuevos en el horizonte, Adriaan y yo tenemos el honor de estar en el Comité Ejecutivo del ensayo RELAX-AHF-1, y creo que hay unos temas interesantes en lo que respecta a este ensayo.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



En primer lugar el agente es una sustancia fisiológica con efectos pleiotrópicos, que incluyen no solo la vasodilatación pero también la mejora de la función endotelial. También tiene un efecto anti-inflamatorio y un efecto anti-endotelina. Ya que hay múltiples mecanismos que se activan en la fase aguda de la descompensación que luego causan la mala prognosis del paciente, esta droga podría afectar potencialmente a muchos de estos aspectos. La otra cosa es cómo está diseñado el ensayo porque de hecho es la primera vez que hay una selección de pacientes como criterio de inclusión.

Dr Voors: Es un agente interesante. Es una hormona natural. Me gusta la comparación de que cuando esta hormona aumenta durante el embarazo está preparando al cuerpo para el aumento de volumen. Si aumenta el flujo sanguíneo renal, se produce vasodilatación para que el cuerpo pueda contrarrestar el aumento de fluido en el futuro próximo. Quizá la comparación no sea completamente exacta, pero me gusta.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



La segunda cosa, es que estoy muy entusiasmado con el momento de administración. Parece, de hecho, que se administró la droga en un tiempo medio de 6 horas tras la hospitalización de los pacientes, que yo creo es muy, muy rápido. Pero más importante, quizá en el futuro pensemos más en la fase en la que el paciente está en la ambulancia. Por ejemplo, si empiezas el tratamiento aún antes, podrías aliviar los síntomas del paciente antes y tener un mejor efecto a largo plazo. Esta podría ser una opción. Hay también otras drogas en investigación en este momento. Espero que hayamos aprendido algo de los resultados neutros que obtuvimos en el pasado. Dr Metra: Creo que una administración temprana es importante con un fármaco vasodilatador porque la presión arterial es normalmente alta cuando el paciente está en la ambulancia y en urgencias. Incluso con el tratamiento tradicional, la presión arterial desciende en pocas horas o minutos. Otros agentes que están bajo estudio, como los agentes que actúan sobre la función cardiaca pueden ser administrados en una etapa posterior.

Dr Swedberg: Estoy de acuerdo. Hay una gran demanda que no ha sido satisfecha. Hemos intentado varias estrategias que no han funcionado tan bien como esperábamos e incluso en algunas situaciones han sido dañinas. Para continuar mejorando el tratamiento, este debe de ser más específico. Vosotros tenéis la obligación de hacer esto. Hemos hecho algunas cosas en mi generación. Ahora os toca a vosotros continuar y hacerlo mejor.

Dr Metra: Esto nos hace sentir más jóvenes.

Dr Voors: Puede incluso haber algo más. Tú sabrás esto mejor que yo. El concepto inicial es que el corazón está funcionando anormalmente y es necesario aumentar la fuerza de contracción del corazón. Obviamente, necesitamos drogas como la dopamina, por ejemplo, pero hubo un aumento en el riesgo de mortalidad en pacientes recibiendo dopamina. Por lo que dijimos, bueno, quizá deberíamos hacer lo contrario. Quizá deberíamos calmar el ritmo del corazón utilizando bloqueadores beta o algo así, que funciona muy bien por lo menos en la fase crónica.theheart.org logo PRINT VERSION

Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90



En la fase aguda, la dificultad de nuevo reside aquí. Ahora, contamos con múltiples agentes vasodilatadores y podemos utilizarlos en la mayoría de los pacientes, pero en un grupo de pacientes con presión arterial alta, siempre tenemos el problema de la caída de la presión arterial, que es muy dañino para los pacientes.

Creo que en el futuro quizá deberíamos concentrarnos en tipos de drogas que no necesariamente bajen la presión arterial. No estoy diciendo que debamos de dar inotrópicos pero quizá debemos intentar ayudar al corazón durante la fase aguda y quizá no preocuparnos tanto por agentes que aumenten la contractibilidad del corazón porque quizá eso sea necesario. Deberíamos mantener la mente abierta a nuevas iniciativas, ya que por ahora, todavía tenemos mucho que ganar, creo.

Dr Metra: Hoy hemos hablado sobre el tratamiento de pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda. Todos estamos de acuerdo que éste es un problema clínico e incluso económico de gran envergadura en la práctica médica actual. Estos pacientes son altamente sintomáticos, y lo que es más tienen una mala prognosis. El tratamiento ha permanecido igual en todas estas décadas. Probablemente la mejor manera de mejorar la prognosis del paciente es la implementación de agentes que han demostrado ser efectivos a largo plazo. Pero el tratamiento de la fase aguda sigue siendo muy importante.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90


Hay muchos nuevos agentes en estudio. Estos incluyen agentes con propiedades vasodilatadoras que actúan también sobre los mecanismos inflamatorios y neuro-hormonales. Algunos nuevos agentes podrían mejorar la función cardiaca pero no a través de la vía beta-adrenérgica simpática, lo que podría ser efectivo. Seguramente surgirán más agentes nuevos para investigación. Esperamos poder mejorar el alivio de síntomas y, sobre todo, mejorar la prognosis para los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca.


Gracias a todos los académicos por la interesante discusión y por su enorme contribución a la cardiología clínica. Gracias a la audiencia.


Red c 24 m 100 y 100 k 25

Black c 75 m 68 y 67 k 90


manejo de la insuficiencia cardiaca aguda: retos y...

Documents