MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI

COLO-RETTALI

Udine, 6 marzo 2009

Maurizio ZilliS.O.C. Gastroenterologia

Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine

LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE NEL TRIVENETO

- ESPERIENZE A CONFRONTO -

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

IL RUOLO DELL’ENDOSCOPISTA

SCREENING E DIAGNOSISCREENING E DIAGNOSI

– Endoscopia standard + istologiaEndoscopia standard + istologia

– Nuove tecniche endoscopicheNuove tecniche endoscopiche

TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA

– Polipectomia Polipectomia

– EMREMR

– ESDESD

FOLLOW-UPFOLLOW-UP

Winawer, BMJ 2003

“any screening test is better than

no screening test”

SCREENING

PAZIENTI A MEDIO RISCHIOPAZIENTI A MEDIO RISCHIO

– Popolazione normalePopolazione normale

SCREENING

ASGE 2006

PAZIENTI AD ALTO RISCHIOPAZIENTI AD ALTO RISCHIO– Storia familiare di CCR o adenomiStoria familiare di CCR o adenomi– Sdr. EreditarieSdr. Ereditarie– Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc)Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc)

SCREENING

ASGE 2006

…”Actually there is almost no

colorectal polyp that cannot be

removed endoscopically”…

Repici - Tech Coloproctol - 2004

TERAPIA ENDOSCOPICA

PEDUNCOLATI

PeduncoloPeduncolo

Corto o lungoCorto o lungo

Sottile o spessoSottile o spesso

Marble-type: sferici con base stretta

Mountain-type: con base d’impianto larga e margini distinti (di solito polilobulati)

Clamshell: avvolti attorno alle austrae

Carpet polyp: piatti anche molto estesi

Extended polyps: polipi molto estesi che hanno caratteristiche miste

SESSILI

POLIPO IPERPLASTICOPOLIPO IPERPLASTICO

ISTOLOGIISTOLOGIAA

ADENOMAADENOMA PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU)PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU)

POLIPO AMARTOMATOSOPOLIPO AMARTOMATOSO

Mucosa colicanormale

Iperplasiaepiteliale Adenoma

(polipo)

Cancroinvasivo

SEQUENZA ADENOMA-SEQUENZA ADENOMA-CANCROCANCRO

DISTRIBUZIONE DEL DISTRIBUZIONE DEL CCRCCR

30%

20%

25%

15%

10%

Visione completa del colon-retto

Esame unico per diagnosi e terapia

Gold standard diagnostico (sensibilità e

specificità elevate)

PERCHE’ LA COLONSCOPIA?

Riduce la mortalità per CCR

Previene > 80% delle neoplasie (stima)

Protegge per dieci anni

COLONSCOPIA

PROPRO CONTROCONTRO La piu’ sensibile tra le La piu’ sensibile tra le metodiche disponibilimetodiche disponibili

Evidenze di efficacia Evidenze di efficacia indiretteindirette

Diagnosi e Diagnosi e trattamento in una sola trattamento in una sola sessione sessione

Richiede preparazione Richiede preparazione intestinaleintestinale

Cost-effective Cost-effective (soprattutto nelle pop. (soprattutto nelle pop. poco complianti)poco complianti)

Rischi piu’alti rispetto Rischi piu’alti rispetto alle altre strategie alle altre strategie (perforazione e (perforazione e sanguinamento)sanguinamento)

Lungo intervallo di Lungo intervallo di protezione (10 aa)protezione (10 aa)

Richiesti alti standards Richiesti alti standards di qualità di qualità sforzo sforzo organizzativoorganizzativo

Effettuata con Effettuata con sedazione (alta sedazione (alta compliance alla compliance alla ripetizione)ripetizione)

Expertise Expertise

Evidenza (indiretta) di Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCRprevenzione del CCR

Alti costiAlti costi

NUOVE TECNICHE ENDOSCOPICO-

BIOPTICHE

CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON

MAGNIFICAZIONEMAGNIFICAZIONE

Endoscopia con magnificazione

Blu di metilene

Indaco-carminio

Altri

FLUORESCENZAFLUORESCENZA

5-ALA

Ab anti CEA marcato con fluorescina

NARROW-BAND IMAGING (NBI)NARROW-BAND IMAGING (NBI)

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)

CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICENZA E POLIPI DEL

COLON

* Rembacken BJ - The Lancet – 2000

** Kudo - J Clin Patol - 1994

Gli adenomi depressi rappresentano meno del Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di tutti i polipi1% di tutti i polipi**

TUTTAVIATUTTAVIA Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi

può sfuggire all’endoscopia tradizionalepuò sfuggire all’endoscopia tradizionale

LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN

GHIANDOLARE**

PIT-PATTERNCLASSIFICATION

I “pits” sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn

Identificabili con l’endoscopia con magnificenza

Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano

con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico

Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT PIT PATTERNSPATTERNS

TIPO DI TIPO DI LESIONELESIONE

SENSIBILITASENSIBILITA’’

SPECIFICITASPECIFICITA’’

I e III e II Polipi Polipi iperplastici o iperplastici o pseudopolipipseudopolipi

92%92% 93%93%IIIIIIss III IIILL e IV e IV adenomiadenomi

VV Carcinoma Carcinoma invasivoinvasivo

PIT-PATTERN CLASSIFICATIONPIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO I E II

Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT PATTERN TIPO I

PIT PATTERN TIPO II

Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT PATTERN TIPO IIIL

PIT PATTERN TIPO IIIS

PIT-PATTERN CLASSIFICATIONPIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO III

Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

PIT PATTERN TIPO IV

PIT PATTERN TIPO V

PIT-PATTERN CLASSIFICATIONPIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO IV E V

PIT-PATTERNCLASSIFICATIO

N

Sempre utilizzati endoscopi con magnificenza

+ indaco-carminio o blu di metilene

Sensibilità del 92% e specificità del 93% nel

distinguere le lesioni I-II dalle III-IV-V

Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE

IN COLON INDENNI, NON PER IN COLON INDENNI, NON PER L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UCL’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC

LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE

IN COLON INDENNI, NON PER IN COLON INDENNI, NON PER L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UCL’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC

PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON

Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di

tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede

e sottoposti a sorveglianza a seconda dell’età

del paziente e della presenza di lesioni

concomitanti

Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%)

Polipi tipo IV e V vanno biopsiati rischio di Ca

invasivo

Weston - Am J Gastroenterol – 1995Huang - Gastrointest Endosc - 2004

+ economica

- invasiva

- morbidità

- mortalità

ENDOSCOPIA VS CHIRURGIA

StrumentazioneStrumentazione Sala endoscopicaSala endoscopica ElettrobisturiElettrobisturi Argon plasma coagulatorArgon plasma coagulator LaserLaser

POLIPECTOMIA

AnseAnse Endo-loopEndo-loop Endo-clipEndo-clip Endo-cupEndo-cup Kit per legatura elasticaKit per legatura elastica Aghi da infiltrazioneAghi da infiltrazione Resettori specialiResettori speciali

ATTREZZATURA

POLIPECTOMIA

ESPERIENZA

AbilitàAbilità AffiatamentoAffiatamento EsperienzaEsperienza

POLIPECTOMIA

TECNICHE DI POLIPECTOMIA

Mucosectomia endoscopica dopo infiltrazione sottomucosa di blu di metilene

A seconda delle dimensioni e delle A seconda delle dimensioni e delle

caratteristiche morfologiche del polipo:caratteristiche morfologiche del polipo:

Polipectomia con ansa e diatermia

POLIPECTOMIA CON POLIPECTOMIA CON ANSAANSA

MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT

Blu di metilene diluito

MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT

MUCOSECTOMIA EN BLOC

MUCOSECTOMIA PIECEMEAL (POLIPI SESSILI)

Perforazione 0.2%

Sanguinamento 0.11%

Mortalità 0.02-0.06%

COMPLICANZE

Perforazione 0.04-0.5%

Mortalità 0.04%

COLONSCOPIA

DIAGNOSTICA

COLONSCOPIA

OPERATIVA Sanguinamento 0.4-3.3%

PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO

1)Haschiu et al. Surg Endosc 19912)Rey et al. GE 19973)Hsieh et al. Hepatogastroenterology 20014)Folwaczny et al. Endoscopy 19975)Shioji et al. GE 20036)Polkowsky et al. Endoscopy 2003

Endoloop (polipi sessili Endoloop (polipi sessili 1,21,2))

Iniezione sottomucosa di adrenalina Iniezione sottomucosa di adrenalina

alla base del polipo prima della alla base del polipo prima della

resezione (polipi sessili resezione (polipi sessili 3,43,4))

Clippaggio: potenzialmente utile nei Clippaggio: potenzialmente utile nei

peduncolati; peduncolati; non utile nei sessilinon utile nei sessili 55

Ecografia endoscopica non si è Ecografia endoscopica non si è

dimostrata utile nel prevenire il dimostrata utile nel prevenire il

sanguinamentosanguinamento66

TRATTAMENTO DEL TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTOSANGUINAMENTO

1)Alberti-Flor et al. AJG 19922)Slivka et al. GE 19943)Parra-Blanco et al. GE 20004)Pfanffenbach Gastroenterol 1996

Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o

termocoagulazione (anche in termocoagulazione (anche in

combinazionecombinazione11))

Legatura elastica Legatura elastica 22

Clips Clips 33

Endoloop Endoloop 44

Ansa (strozzatura)Ansa (strozzatura)

Colla di fibrina (no studi disponibili)Colla di fibrina (no studi disponibili)

NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche)DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche)

APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACIAPPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI

RESEZIONE INCOMPLETA

Trattamento EMR addizionaleTrattamento EMR addizionale

Laser terapiaLaser terapia11

Laser terapia + EMRLaser terapia + EMR

Iniezione di etanoloIniezione di etanolo

Heat probeHeat probe

Iniezione di etanolo + heat Iniezione di etanolo + heat

probeprobe

APCAPC2,32,3

1) De Palma et al. GE 19952) Regula et al. Endoscopy 20033) Zlatanic et al. GE 1999

Mucosa colicanormale

Iperplasiaepiteliale Adenoma

(polipo)

Cancroinvasivo

ENDOSCOPIA O ENDOSCOPIA O CHIRURGIA?CHIRURGIA?

COSA C’E’ NEL MEZZO?

Mucosa

sottomucosa

muscolare

Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0

Ad

eno

carc

ino

ma

intr

amu

coso

(neo

pla

sia

intr

amu

cosa

)

Po

lipo

mal

ign

o(e

arly

co

lore

ctal

can

cer)

Car

cin

om

a in

sit

u(n

eop

lasi

a In

trae

pit

elia

lead

alt

o g

rad

o)

TERAPIA ENDOSCOPIA TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, …

CARCINOMA IN SITU(neoplasia intraepiteliale ad alto grado)

Displasia d’alto grado che non supera la Displasia d’alto grado che non supera la membrana basalemembrana basale

Capacità di dare metastasi linfonodali Capacità di dare metastasi linfonodali 0% 0% La polipectomia endoscopica è il gold La polipectomia endoscopica è il gold

standard di trattamento in quanto è da standard di trattamento in quanto è da intendersi curativaintendersi curativa

Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni 100% 100%

Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336

ADENOK INTRAMUCOSO(neoplasia intramucosa)

Displasia d’alto grado che supera la Displasia d’alto grado che supera la membrana basale ed arriva alla muscularis membrana basale ed arriva alla muscularis mucosae senza invadere la sottomucosamucosae senza invadere la sottomucosa

Capacità di dare metastasi linfonodali Capacità di dare metastasi linfonodali ~ ~ 0%0%

La polipectomia endoscopica è il gold La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da standard di trattamento in quanto è da intendersi curativaintendersi curativa

Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni 100% 100%

Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology 1985, 89:328-336

POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)

Carcinoma invasivo che supera muscularis Carcinoma invasivo che supera muscularis

mucosae limitandosi ad infiltrare la mucosae limitandosi ad infiltrare la

sottomucosasottomucosa

Metastasi linfonodali presenti in Metastasi linfonodali presenti in ~~ 10% dei 10% dei

casi e dipendono da:casi e dipendono da:

– Infiltrazione linfo-vascolareInfiltrazione linfo-vascolare

– Grado di differenziazioneGrado di differenziazione

– Carcinoma invasivo prossimo ad i margini Carcinoma invasivo prossimo ad i margini

di resezionedi resezione

Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080

POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)

ALLORA SI OPERA???ALLORA SI OPERA???

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE METASTASI METASTASI LINFONODALILINFONODALI

POLIPO A POLIPO A BASSO RISCHIOBASSO RISCHIO

Margine di resezione almeno Margine di resezione almeno a 2 mm dall’infiltrazionea 2 mm dall’infiltrazione

Non infiltrazione linfo-Non infiltrazione linfo-vascolarevascolare

Non infiltrazione dei margini Non infiltrazione dei margini di resezionedi resezione

G1 o G2G1 o G2

Polipi peduncolati: Polipi peduncolati: 0.3%0.3%

Polipi sessili: 1.5%Polipi sessili: 1.5%

POLIPO AD POLIPO AD ALTO RISCHIOALTO RISCHIO

Margine di resezione < 2 mm Margine di resezione < 2 mm dall’infiltrazionedall’infiltrazione

Infiltrazione linfo-vascolareInfiltrazione linfo-vascolare

Infiltrazione dei margini di Infiltrazione dei margini di resezioneresezione

G3 (poco differenziato)G3 (poco differenziato)

Polipi peduncolati: Polipi peduncolati: 8.5%8.5%

Polipi sessili: 14.4%Polipi sessili: 14.4%

MORTALITA’ OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE) ~ 2%

0.2%

> 5%

giovani

anziani

POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer)

QUANDO RITIRARSI?

Polipo in prossimità di cancro Polipo degenerato in soggetto operabile Polipo ampio in zona cieca Polipo troppo grosso Polipo recidivo Piccolo cancro Mancato lift

Scarsa conoscenza del terreno Attrezzatura incompleta Risorse troppo limitate Volontà del paziente

Ritirarsi oggi non significa non poter ritentare domani!!!

QUANDO RITIRARSI?

VITTORIA FINALE!!!

Guarigione del paziente

EXERESI COMPLETA

ASSENZA DI RECIDIVA

Affidare un polipo al chirurgo

E’ LA VITTORIA E’ LA VITTORIA DELLA DELLA RAGIONERAGIONE

non è una sconfitta!

FOLLOW-UPLINEE GUIDA

ASGE 2006

CONCLUSIONI

La colonscopia rappresenta il gold La colonscopia rappresenta il gold

standard nella diagnosi e nel standard nella diagnosi e nel

trattamento della maggior parte degli trattamento della maggior parte degli

adenomi del colonadenomi del colon

Nuove tecniche possono aumentare la Nuove tecniche possono aumentare la

predittività endoscopica della predittività endoscopica della

diagnosi istologicadiagnosi istologica

CONCLUSIONI

Polipectomia endoscopica, EMR ed ESD, ove

possibili, rappresentano la metodica

d’elezione per l’asportazione degli adenomi

colici

Eventuali complicanze possono essere

prevalentemente prevenute e/o trattate

endoscopicamente

L’istologia delle lesioni asportate condiziona

la successiva condotta terapeutica

GRAZIE PER L’ATTENZIO

NE