MANUAL INTERACTIVO MANUAL INTERACTIVO DE RADIOLOGIADE RADIOLOGIA

TEORIA, TEXTO Y MATERIAL

RADIOLOGICO

T.R: T.R:

CLAUDIO TOSOCLAUDIO TOSO.

FISICA Y DISEÑO GRAFICO

T.R: T.R:

GUSTAVO SOSA GUSTAVO SOSA ESCALADAESCALADA

RADIOFISICA

HUESOS Y ARTICULACIONES

ESTUDIOS CONTRASTADOS

ESTUDIOS ESPECIALES

ANATOMÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA

La mama es una glándula cuya función principal es la producción de leche durante el periodo de lactancia. Esta constituida por múltiples lóbulos y lobulillos, donde se produce la leche. Estas estructuras están unidas por una serie de tubos denominados DUCTOS o CONDUCTOS GALACTOFOROS, que conducen la leche hacia el pezón.

También contiene vasos sanguíneos cuya función es proporcionarle sangre a la glándula y vasos linfáticos, que son los encargados de recoger la linfa. Estos vasos confluyen en pequeñas formaciones redondeadas, denominadas ganglios linfáticos.

Los ganglios linfáticos mas cercanos a la glándula se encuentran en la axila y a ambos lados del esternón.

Desde el nacimiento hasta la edad adulta, las mamas sufren más cambios que ningún otro órgano. Bajo la influencia de las hormonas femeninas (estrógenos y progesterona), las mamas crecen durante la pubertad y se ven influenciadas en la edad reproductiva, por los ciclos sexuales. En la menopausia, los niveles hormonales decrecen, y gran parte de la glándula se atrofia y es sustituida por grasa.

El comienzo del desarrollo mamario y su mantenimiento depende principalmente de la prolactina (PRL) y la somatotropina de la hipófisis (STH), muy cercanamente coadyuvadas por el estradiol y la progesterona ováricos, todo lo cual "despierta" en la pubertad, pero es indispensable el concurso de otras hormonas como la insulina y otros elementos anabólicos, con la ayuda "permisiva" del cortisol suprarrenal y de la tiroxina. De hecho, interviene en diversas fases y en proporciones delicadamente moduladas por toda la constelación hormonal del organismo. Algunos de estos elementos hormonales se hacen particularmente notorios en su ausencia, como es el caso de los estrógenos, sin cuya acción oportuna y cuantitativamente eficaz, la glándula se desarrolla pobremente.

ESQUEMA PARA APRESIAR EL DESARROLLO MAMARIO DESDE LA PUBERTAD HASTA LA MADURACION FUNCIONAL

FibroadenomaEs la lesión tumoral más frecuente de la mama. Se observa principalmente en mujeres menores de 30 años como un nódulo generalmente único, elástico, desplazable, indoloro, muy bien delimitado. Microscópicamente es blanco, granuloso o fasciculado, mide entre 1 y 4 cm.; puede presentar foquitos calcificados, hialinos, mixoideos o místicos en forma excepcional.

                                                            

Tumores Benignos:

CarcinomasEl carcinoma mamario es el tumor más frecuente en la mujer. La mayoría, cerca del 75%, se observa después de los 40 años de edad. En la mujer premenopáusica, la evolución es evidentemente peor. La mortalidad por carcinoma mamario tiene variaciones raciales (¿o geográficas?) notorias: en Holanda es superior a 25 por 100.000 habitantes; en cambio, en Chile es de menos de 10 y en Japón es de menos de 5. Se ha visto que aumentan el riesgo los siguientes factores: menarquia temprana, menopausia tardía, primer hijo a edad tardía, interrupción de la lactancia, tratamientos prolongados con estrógenos exógenos en la menopausia, dieta muy rica en grasas, antecedentes familiares de carcinoma mamario y otros.Se ubica de preferencia en el cuadrante superior externo de la glándula, aquel que contiene la prolongación axilar.

Tumores malignos:

FIBROADENOMA CARSINOMA

MAMOGRAFÍA CONVENCIONAL

La imagen obtenida en este tipo de mamografía, se obtiene usando detectores pantalla-película, que graban los fotones de radiación que pasan a través de la mama. Estos detectores son los que determinan la resolución espacial. Alguna pantallas, con mas actividad que otras, tendrán más material fluorescente que al interactuar con fotones de radiación permitirán una exposición más corta, disminuyendo la posibilidad de borrosidad por movimiento y además, reducirá la dosis glandular.

No obstante, la calidad se verá afectada por el aumento de la borrosidad resultante de la producción e interacción de una mayor cantidad de luz. Otro problema en este sistema de detectores, es que la película no tiene la capacidad de respuesta inmediata a los fotones que la inciden. Por eso, vamos a obtener en áreas de mayor densidad, mayor absorción de radiación y por mas que en la película se obtenga alta definición, no ira acompañada de un adecuado contraste. Esto determinará que algunas lesiones sean subdiagnósticas.

MAMOGRAFIA DIGITAL

Esta técnica mide directamente los fotones que pasan por la mama. Lo importante es que el equipo tiene la capacidad de leer los primeros fotones, lo cual no es obtenido por la técnica anterior. Además es capaz de leer un gran flujo de ellos, lo que nos permite mas información sobre una enorme cantidad de puntos de la mama. O sea, obtenemos un mapeo más exacto.

Hay dos tipos de mamógrafos digitales: los directos e indirectos. Los primeros, tienen detectores de radiación, que convierten directamente la información, en carga eléctrica. Habitualmente utilizan SELENIO como fotorreceptores. En los indirectos, la radiación convertida en luz, es recibida por FOTODIODOS, y transformada en carga eléctrica.

En el sistema pantalla película, la imagen una vez obtenida, no puede modificarse.

TUBO DE RAYOS XTUBO DE RAYOS X

ANODO DE MOLIBDENOANODO DE MOLIBDENO

COLIMADOR (CAMARA)COLIMADOR (CAMARA)

HAZ DE RAYOS XHAZ DE RAYOS X

COMPRESORCOMPRESOR

CHASISCHASISDETECTORDETECTOR

ESQUEMA DE UN MAMOGRAFOESQUEMA DE UN MAMOGRAFO

Descripción de la imagen y del equipamiento

Hay dos sistemas básicos para la obtención de imágenes en mamografía: uno es la XEROGRAFIA, el cual es un proceso electro fotográfico seco. Este sistema era el preferido cuando la combinación film-pantalla no estaba debidamente desarrollado. Actualmente, con las mejoras en este sistema, se utiliza la película mamografía y se recibe el nombre de mamografía.

Los equipos mamograficos utilizan una pantalla de intensificación de alta resolución y un film con gránulos finos, de una sola emulsión. Los chasis, están diseñados para que se logre un contacto casi perfecto, entre la pantalla y el film. Este sistema permite una reducción de 30 a 150 veces, la dosis de radiación en la mama, en comparación con las placas industriales.

El material utilizado en los tubos de rayos X, es el Tungsteno. Pero este material en mamografía no es deseable; se utiliza el Molibdeno, ya que es mas eficaz para la producción de RX de baja energía. Estos tubos mejoran la nitidez geométrica, produciendo una definición mas adecuada, en las estructuras pequeñas. En la actualidad, existen aparatos con una mancha focal de 0.3 mm y hasta 0.1 mm.

Las unidades mamográficas disponen de aparatos de compresión. Tienen la facultad de empujar todo el contenido de las mamas hacia una posición mas cercana a la placa. Esto contribuye a reducir aun más la distorsión geométrica. El uso de la compresión requiere de una superficie firme, no flexible, que sostenga al film y donde se pueda apoyar las mamas. Esta placa de compresión, es motorizada y esta unida al arco en C, localizado por encima del aparato para sostener la placa.

Además, los equipos un control automático de exposición, incluido en el porta placas. Con este sistema, es importante recordar, que hay que colocar la parte mas densa de la mama sobre el detector, para que la exposición no se detenga en forma prematura.

La mayor parte de los mamógrafos, también poseen rejillas móviles, para reducir la cantidad de radiación dispersa que llega a la película. No se aceptan las rejillas fijas porque ponen en peligro la calidad de la imagen.

MAMOGRAFIA

La mamografía es la exploración más eficaz para detectar precozmente los tumores malignos de mama.  Consiste en la realización de una radiografía especial de las mamas con un aparato de rayos X diseñado para tal fin llamado mamógrafo. Con muy baja dosis de radiación  (0,1 a 0,2 cGy por radiografía) se detectan múltiples problemas, fundamentalmente el cáncer de mama.

Es una prueba sencilla y generalmente no dolorosa aunque, en ocasiones y dependiendo de la sensibilidad de cada mujer, puede resultar molesta ya que es preciso realizar presión sobre la mama para mejorar la calidad de la imagen. Para que ninguna zona de la mama quede sin explorar generalmente se realizan dos proyecciones por cada mama.

En el caso de observarse masas en las mamografías, las pruebas complementarias más habituales

son la ecografía, la punción de las mismas (PAAF) o la biopsia.

PROYECCIONES MAMOGRAFICAS:

Se deben realizar por lo menos dos exposiciones de cada mama y esto nos permitirá una visión tridimensional y una detección de estructuras superpuestas, que pueden producir imágenes confusas.También podemos recurrir a proyecciones adicionales cuando necesitamos ver mejor una lesion o queremos sacarnos dudas. Estas son: colimadas con compresión o magnificadas.

La mamografía se puede realizar con la paciente de pie o sentada y la mayoría de los sistemas mamograficos, permiten su realización, a mujeres con sillas de ruedas.

IMPORTANCIA DE LA COMPRESIÓN:

La compresión siempre va a ser importante si queremos ver detalles precisos en las imágenes. La compresión mantiene a la mama separada de la pared toráxica y así no hay superposición con esas estructuras óseas. Además, la compresión evita el movimiento, separa los tejidos y reduce la radiación dispersa, y reduce la dosis requerida aumentando la nitidez geométrica. Una compresión excesiva solo producirá molestias y dolor a la paciente.

Protección oblicua mediolateral: Es la mas útil y debe observarse desde la región axilar hasta el pliegue inframamario. La paciente deberá relajar los hombros al máximo para evitar la tensión en los músculos pectorales, ya que las mejores radiografías se obtienen cuando la mujer ha podido relajar el pectoral mayor. El técnico elevará la mama y tirará de ella hacia delante y medialmente, para incluir todo el tejido. Luego coloca a la paciente en el aparato, de manera que, la esquina superior del chasis quede introducido en la axila y el borde del mismo, contra las costillas. Luego se rota despacio a la paciente hacia el porta chasis de modo que el borde del mismo, va a evitar que la mama salga fuera del campo. Se realiza la compresión. La mama debe ser traccionada hacia arriba y afuera, de modo que el pliegue mamario este abierto y no haya superposición entre la parte inferior de la mama y el abdomen superior. Durante la colocación de la mama, el técnico también deberá alisar la piel de la glándula para que no se formen pliegues.

Una proyección media lateral correcta muestra los tejidos mamarios desde la prolongación axilar hasta la parte superior de la pared abdominal

El músculo pectoral debe verse cruzando oblicuamente el borde superior de la placa, y el técnico, para evitar que se escapen lesiones profundas , deberá intentar en la compresión incluir la mayor cantidad posible de tejido mamario. Además, el pezón debe proyectarse tangencial al haz de rayos (de perfil) en todas las imágenes, esto nos permitirá no confundirlo con una masa subalveolar sospechosa.

Proyección Craneocaudal: Es la segunda posición de rutina y la compresión se realiza desde la parte superior de la mama, que esta apoyada sobre su superficie inferior sobre el sistema detector. El gantry se coloca con el haz de rayos perpendicular al suelo. El eje del pezón debe ser perpendicular al borde del detector. Para una buena colocación, el técnico debe elevar la mama, tomándola con su mano desde abajo, y tirar de ella hacia arriba y afuera, separándola de la pared toráxica. El técnico debe elevar la mama con la palma de la mano, para que el pliegue mamario se eleve lo máximo posible y así, sea mayor la cantidad de tejido que se coloque dentro del campo.

La paciente debe colocarse dentro del aparato de modo que el borde del chasis este contra las costillas. Como el cáncer de mama es mas frecuente en la mitad lateral, estos tejidos no deben descuidarse, y el técnico tirara de ellos para incluirlos dentro del campo, mientras se este realizando la compresión.

Una proyección craneocaudal correcta nos muestra al pezón perpendicular al borde de la película. Aunque la visualización de la máxima cantidad de tejido en esta posición, suele estar comprometida, por el contorno del tórax. Generalmente se puede visualizar más cantidad de tejido en la oblicua mediolateral.

Rótulos de identificación: Son importantes para evitar las confusiones derecha/izquierda y madial/lateral. Además del rotulo derecha/izquierda, debe ponerse el rotulo que corresponda a la proyección.

Los rótulos deben colocarse al lado de la porción superior axilar de la mama, en las proyecciones laterales y en lado axilar, en las proyecciones craneocaudales.

Compresión puntual

Este tipo de procedimiento se realiza cuando encontramos en la mama anomalías palpables. El técnico debe pedirle a la paciente que que le indique el problema y le colocara un marcador sobre el área indicada.. La mama se coloca en el detector y se rota de modo que el marcador quede tangente al haz de rayos. La placa para la compresión se utiliza para comprimir el área de sospecha marcada.

Magnificaciones

La magnificación mejora la visibilidad no solo de las calcificaciones, sino también, de las masa tumorales. Siempre debe usarse en forma selectiva. La magnificación se consigue acercando el foco a la mama y alejando esta del detector. Se puede realizar en todas las proyecciones y colimar, para reducir la radiación dispersa y así obtener imágenes mas nítidas.

Resumiendo:

En la proyección CC, tenemos que tener en cuenta, de tomar toda la región de la mama con excepción de la cola axilar. Colocamos al paciente frente al equipo a seis cm del mismo. Los brazos cuelgan a los costados del cuerpo. La mama se separa de la pared toráxico y se levanta. La cabeza se gira hacia el lado contrario a radiografiar. Una vez colocada la mama en el porta chasis debemos comprobar que: el pezón este de perfil, que ni el hombro ni el mentón se proyecten sobre la mama. Luego se lleva la mama hacia delante y se comprime.

En la imagen debemos ver: El pezón de perfil, apuntando hacia la línea media. Grasa retromamaria y la totalidad del tejido glandular.

La proyección MLO, es la única técnica que nos muestra todo el tejido mamario. Aquí debemos rotar al equipo hasta que forme un ángulo de entre 40ª y 60ª, de acuerdo a la anatomía de la paciente: En una mujer de hombros estrechos y mamas pequeñas, la angulacion debe ser entre 50ª y 60ª. En una mujer de hombros anchos, lleva menos angulacion, entre 40ª y 45ª.

Ubicamos a la paciente mirando al equipo, con el borde lateral del tórax alineado con el borde del porta chasis. Levantamos la mama y la separamos de la pared toráxico. Desplegamos el tejido y comprimimos.

Tenemos que tener en cuenta que la bandeja de compresión abarque toda la mama, desde la clavícula hasta el surco submamario, el cual debe visualizarse por completo. No se deben ver pliegues mamarios.

En la imagen debemos observar: Totalidad del tejido glandular, buena amplitud del pectoral mayor y el pezón fuera de la mama.

OTRAS POSICIONES

Proyección de la cola axilar: Esta indicada para aquellos pacientes con posibilidades de ganglios linfáticos afectados. Vamos a tomar la región axilar alta y para esto, el porta chasis debe formar un ángulo de 45ª con respecto a la horizontal, y colocarlo en la profundidad de la axila. La paciente se inclina hacia delante y se apoya sobre el porta chasis. Traccionamos la mama y comprimimos.

Proyección lateromedial: En esta posición se representan los cuadrantes inferiores de la mama. El paciente se coloca frente al equipo. El porta chasis se dispone verticalmente angulado 65ª, alineado con el esternon. El paciente eleva el brazo del lado a radiografiar y se separa la mama de la pared torácica. Se comprime.

Perfil estricto: Esta indicado en pacientes que durante el control mamografico, se detecto una asimetría del tejido, o nódulo con bordes imprecisos. Se debe representar todo el tejido mamario de perfil. El chasis va colocado en el lateral externo del paciente a 90ª.

MICROCALCIFICACIONES IMPLANTE MAMARIO

FIBROADENOMA CALCIFICADO

MAMA FIBROQUISTICA

CRANEOCAUDAL MEDIOLATERAL OBLICUA

FOCALIZADA NÓDULO MAMARIO