Malattia Diverticolare

Roberto Rizzati Dipartimento di Radiologia Diagnostica ed Interventistica

Ferrara (Dir.Giorgio Benea)

PRONTO SOCCORSO

Prevalence of Diverticulosis

5% to 10% before age 50

30% after age 50

50% after age 70

66% after age 85 Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 38: 1995; 125-132.

74%

21% 2%

3% Diverticolite acuta • Complicanza frequente della diverticolosi (20-25%) • Tipica dell’età adulta-avanzata • 15-30% richiede intervento chirurgico in urgenza

SEVERITY COMMON CAUSE OF PERITONITIS MORTALITY RATE

MILD Appendicitis Perforated gastroduodenal ulcers Acute salpingitis

< 10%

MODERATE Diverticulitis (localized perforations) Non-vascular small bowel perforation Gangrenous cholecystitis

< 20%

SEVERE Large bowel perforation Ischemic small bowel injuries Postoperative complications

20-80%

• Diverticolosi

• Diverticolite

Complicata

Non complicata

Malattia Diverticolare

Diverticolosi

Malattia Diverticolare DIVERTICOLOSI: il diverticolo colico è un’ erniazione della mucosa (estroflessione sacculare) in corrispondenza dei punti deboli della parete del viscere, in seguito all’aumento della pressione endoluminale che si instaura per la possibile partecipazione di più fattori concomitanti. • ALTERATA MOTILITA’ DEL COLON

• SEGMENTAZIONE NON PROPULSIVA AD ALTA PRESSIONE

• RIDUZIONE DI FORZA DI TENSIONE DELLA PARETE COLICA

Diverticolite

DIVERTICOLITE: Attualmente: pare invece più accreditata l’ipotesi che la diverticolite sia il risultato di una microperforazione del diverticolo, su base ischemica (per compressione dell’arteria nutritizia a livello del colletto), con contaminazione dei tessuti pericolici.

In passato: si riteneva che il momento eziopatogenetico della diverticolite fosse identificabile nell’ostruzione del diverticolo da parte del materiale fecale cui conseguirebbero stasi, infiammazione della mucosa e successiva diffusione del processo fino ai tessuti pericolici.

Diverticolite

La gravità della flogosi è correlata all’entità della contaminazione Contaminazione modesta: il fenomeno viene circoscritto a livello peridiverticolare ad opera dei meccanismi di difesa locali e tende spesso a risolversi spontaneamente; Contaminazione maggiore: si formano raccolte purulente (ascessi peridiverticolari).

Diverticolite DIVERTICOLITE: Perforazione del diverticolo nella cavità peritoneale libera : peritonite fecale diffusa Il sommarsi di multipli episodi di microperforazione può determinare una stenosi flogistica del segmento colico interessato.

Diverticolite acuta Rx Add.Diretto Ecografia Clisma Opaco TC

Diagnostica per Immagini: confermare la diagnosi valutare l’estensione della malattia rilevare le eventuali complicanze

D.D. of Acute Diverticulitis

Irritable bowel syndrome

Gastroenteritis

Cholecystitis

Bowel obstruction

Appendicitis

Ischemic colitis

Colorectal cancer

Urologic disorders

Gynecologic disorders Greenall MJ Gastrointest Radiol 1983

Rx Addome diretto

sensibile ma aspecifico per le complicanze (pneumoperitoneo, ostruzione)

Utilità molto limitata

Clisma Opaco

Sensibilità 59%-90% nella diagnosi di diverticolite del sigma.

Nessuna informazione su: flogosi circostante, ascessi, patologie correlate Johnson CD et al.Diagnosis of acute colonic diverticulitis: comparison of barium enema and CT. AJR 1987.

Ecografia US con compressione graduata

Yacoe ME, Jeffrey RB, Jr. Sonography of appendicitis and diverticulitis. Radiol Clin North Am 1994; 32(5):899-912. Am Fam P. 2010 Oct 1;82(7):766-70. Left lower-quadrant pain: guidelines from the American College of Radiology appropriateness criteria. Hammond NA, Nikolaidis P, Miller FH. Eur Radiol. 2011 Mar 2. [Epub ahead of print] A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. van Randen A Et al

sensibilità 77%-98% e specificità di 80%-99% nella diagnosi di diverticolite. Poco utilizzata e con scarsa diffusione in letteratura. US transrettale e transvaginale, specie nel sesso femminile Limite obesi

TC Addome

Sensibilità 79%-99% Bilancio di estensione malattia agli organi circostanti Indirizza il trattamento idoneo Guida per drenaggio percutaneo eventuali raccolte Pone D.D. altre patologie

Indagine di primo approccio nella sospetta diverticolite

•Cho KC et al.Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT--comparison with barium enema studies. Radiology 1990 •Kircher MF et al. Frequency, sensitivity, and specificity of individual signs of diverticulitis on thin-section helical CT with colonic contrast material: experience with 312 cases. AJR 2002 •Lohrmann C et al. CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Eur J Radiol 2005

TC versus Clisma Opaco

TC versus Clisma opaco con mdc idrosolubile 420 pazienti con diverticolite complicata

Sensitivity DCBE CT

Disease detection 92% 98% (p<0,01)

Abscesses 29% 100%

Ambrosetti et al 2000

CT is now widely advocated as the primary imaging test for evaluating acute sigmoid diverticulitis because of its high sensitivity and specificity, its ability to determine the presence and extent of disease that might warrant percutaneous catheter drainage or surgery, and its ability to demonstrate extracolonic disease in these patients.

Semeiologia TC • Pericolic fatty stranding (98%) • Diverticula (84%) • Wall thickening (70%) • Abscess (47%) • Free air (16%) • Fistula (14%) • Obstruction (12%) • Ureteral obstruction (7%)

Rogalla et al.

TC Colonscopia Virtuale (CT-Colonoscopy)

TC versus Clisma Opaco

“..the main limit of DCBE is that it considers the patology only from the mucosal surface…” “..diagnostic result cannot compete with the new ct multislice techniques (CT enteroclysis and VC) which can examine both the lumen and the wall of the colon.”

Flor N et al. Eur J Radiol 2011 in press

CV ALMENO 6 SETTIMANE DOPO L’EVENTO ACUTO !

1. Estensione diverticolosi e valutazione anatomica colon 2. Completamento diagnostico in caso di CO incompleta 3. Morfologia e grado di ispessimento parietale 4. Interessamento extracolico (versamento, perforazione

coperta, ecc) 5. D.D. con CRC ???? 6. Follow-up diverticolite (dose minore rispetto a TC) 7. Planning pre-operatorio

Vantaggi Colonscopia Virtuale vs TC/CO

Estensione diverticolosi e valutazione anatomica colon

DONNA DI 72 ANNI FOBT + CO interrotta al sigma per malattia diverticolare

Pre insufflazione

COLON TC per studio malattia diverticolare

Dopo insufflazione con CO2

.Morfologia • Grado di ispessimento parietale • Presenza e numero di formazioni diverticolari • Rapporto con organi vicini

DIV CRC

DD diverticolite e CRC

Vantaggi CTC nel follow-up • Buon agreement con CO • Diametro lume più accurato • Dose minore rispetto a TC addome • Ben tollerata dai pazienti

Dolore addominale acuto 69 aa Tc con mdc eseguita in urgenza da PS

Follow-up dopo 6 settimane con CTC

Maschio 36 aa forte sospetto di diverticolite acuta: con dolore addomeinale febbre e diarrea. TC in Urgenza eseguita da P.S

- Colonscopia Virtuale a 2 mesi dall’episodio acuto su CO incompleta

Maschio di 43 aa. Episodio forti dolori addominali con febbre circa 1 mese prima

Maschio, 35 aa; dolore addominale, febbre, leucocitosi

Colon-TC dopo 6 mesi (paz in benessere)

PAZIENTE “RAFFREDDATO” CON TERAPIA MEDICA CV 8 SETTIMANE DOPO EVENTO ACUTO !

Uomo, 58 aa addome acuto forti dolori addominali, febbre, leucocitosi si decide, in accordo per esecuzione diretta di esame TC

•Adeguata selezione del paziente

•Fine pianificazione dell’intervento

Planning preoperatorio: chirurgia laparoscopica/open?

Fondamentale!!!

Chirurgia laparoscopica e

Colonscopia virtuale

Planning preoperatorio: chirurgia laparoscopica/open?

Obiettivi studio preoperatorio: • Identificazione estensione malattia, caratteristiche e

varianti anatomiche (dolicocolon, rotazioni ecc..).

• Eventuale interessamento extraparietale, linfoadenomegalie locoregionali ecc.

• Complicanze locali (perforazioni coperte, ascessi, fistole)

• Reperti accessori anche eventualmente controindicanti l’intervento (es aneurisma aorta addominale)

COLONSCOPIA VIRTUALE

• Flemmoni e/o Ascessi (21-47%) • Fistole pericoliche (14%) (colo-enteriche, -vescicali, - vaginali, -cutanee) • Segni di peritonite diffusa (16%): versamento libero • Altre: perforazione (1.5%) (pneumo peritoneo); trombosi venosa; occlusione intestinale; ostruzione ureterale. Rao PM et al. AJR 1998

Balthazar EJ et al. AJR 1990

Stadi avanzati - Forme Complicate

Ambrosetti P et al. Br J Surg 1997

Stadiazione

Stocchi L. WJG 2010

Stadio I: flemmone o ascesso pericolico Stadio II: ascesso pelvico (lontano dal viscere) Stadio III: peritonite purulenta Stadio IV: peritonite stercoracea

Stadio III e IV di Hinchey

Chirurgia D’Urgenza

TRATTAMENTO IN URGENZA

Malattia Diverticolare

In letteratura vi è unanime consenso su

colectomia sinistra in elezione dopo primo episodio:

• Paziente ha meno di 50 anni

• Paziente immunodepresso cronico

• Se segni strumentali di danno flogistico locale residuo

INDICAZIONI CHIRURGICHE IN ELEZIONE

Malattia Diverticolare

INDICAZIONI CHIRURGICHE IN ELEZIONE

L’intervento di scelta in elezione è la resezione anastomosi in un tempo

La Colectomia Sinistra Videolaparoscopica è divenuta al giorno d’oggi l’intervento di

riferimento elettivo per la malattia diverticolare

Maschio di 44 aa Blumberg ++ con dolore quadrante inferiore sn.

Febbricola persistente. Eco e TC a 10 giorni in corso di trattamento conservativo

Femmina di 75 aa, sospetta diverticolite acuta. Colon-TC 2 mesi dopo l’episodio acuto; risoluzione della sintomatologia

Maschio di 73 aa, pregressi ricoveri per diverticolite acuta. Quadro subocclusivo; leucociti e PCR elevati.

Maschio di 70 aa con diverticolosi nota e pregressi episodi di dolori ipogastrici. Urina torbida con odore fecaloide.

Femmina di 62 aa con diverticolosi nota. Perdite vaginali di sospetta natura fecale, rifiuta colonscopia

Maschio di 70 aa diverticolosi non nota e pregressi episodi di forti dolori addominali. Urina torbida; durante la minzione senzazione di emissione di gas.

Maschio di 68 aa con quadro di addome acuto.

Femmina di 79 aa, entra in PS con quadro di addome acuto.

Femmina di 96 aa; dolori addominali da 5 giorni. Quadro occclusivo ingravescente (TC in nona giornata dal ricovero).

21/10

25/10

Diverticolo Gigante evenienza molto rara 124 casi in letteratura Primo descritto nel 1946 da Bonvin Generalmente asintomatico Trattamento chirurgico

RM nella diagnosi della diverticolite acuta????

Heverhagen J et al. Pralospective evaluation of the value of magnetic resonance imaging in suspected acute sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2008 Ajaj et al magnetic resonance colonography in patients with suspected sigmoid diverticulitis: a feasibility study. Eur Radiol. 2005 Buckley O, et al. Pictorial review: magnetic resonance imaging of colonic diverticulitis. Eur Radiol. 2007

• Sensitività 86%-94% Specificità 88% 94% • Imaging simile a CT (complicanze e patologie associate) • Risoluzione superiore alla CT per i tessuti molli • No Radiazioni • Costi e tempo esecuzione elevati • No possibilità di posizionamento diretto di drenaggi

Patologia subdola

Conclusioni

lieve condizione infiammatorio perforazione/peritonite mortale

- TC è considerata « gold standard » nella maggior parte delle pubblicazioni per diagnosi e planning preoperatorio

- In mani esperte probabilmente la US ha accuratezza diagnostica simile alla TC

- Colonscopia virtuale in elezione utile nel planning preoperatorio e nel follow-up della diverticolite acuta

Grazie per l’ attenzione!

r.rizzati@ausl.fe.it