UNIVERSITE DE KINSHASAFACULTE DE MEDECINE

CLINIQUES UNIVERSTAIRES DE KINSHASA

DEPARTEMENT DE MEDECINE INTERNE

SERVICE DE PNEUMOLGIE

POUMON ET VIH

Présenté par: Muendo Loko E.

PLAN1.INTRODUCTION2.EPIDEMIOGIE 4.PHYSIOPATHOLOGIE5.PATHOLOGIES INFECTIEUSES6.PATHOLOGIES NON INFECTIEUSES7.AUTRES ATTEINTES 8.REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1.INTRODUCTION Plus de 95% des complications

respiratoires sont d’origine infectieuse. Le diagnostic différentiel des atteintes pulmonaires varie selon l’histoire du patient(toxicomanie et infections bactériennes, exposition à la TBC),son taux de lympho.CD4,l’usage ou non de prophylaxies.la pneumonie à pneumocystis carinii, infection opportuniste inaugurale dans 1/3 à 2/3 des cas au début de l’épidémie , reste fréquent mais

les prophylaxies par cotrimoxazole , puis les Trithérapies antirétrovirales, ont permis d’en réduire l’incidence de plus 70%. Les pneumonies à germes banaux , notamment à streptococcus pneumoniae , sont 2 à 5x plus fréquentes chez les patients VIH+

La TBC est possible qlq soit le degré d ‘immunosuppression. Un patient peu ou modérément immunosupprimé (CD4>200/mm3),fébrile ,présentant 1 infiltrat lobaire , est à priori traité par une combinaison d’amoxicilline-clavulanate ,une céphalosporine pour une pneumonie bactérienne banale.

En cas d’infiltrat interstitiel diffus , un germe atypique peut être incriminé ds un 1è temps et traité par macrolide. Avec une immunosuppression majeur(CD4<200/mm3) et qlq soit l’image radiologique , une pneumonie à Pneumocystis carinii doit tjrs être envisagée.

En cas de prophylaxie primaire bien conduite ou en l’absence de signes de gravité , la PEC initiale est la même que d’un patient peu immusupprimé . Quelque soit le degré d’immunosuppression , face à une non-réponse au TTT , une étiologie doit être recherchée activement avec un lavage broncho-alvéolaire.

1.EPIDEMIOLOGIE La TBC est la 1è cause de maladies opportunistes les

plus importantes dans le monde car le VIH est le principal risque de TBC. Il y a près de 1,7 Milliard de personnes qui seraient porteuses de la TBC, dont 5 Millions seraient co-infectées par le VIH,95% de celle-ci vivent dans les pays en voie de développement, dont 3,1 Millions en Afrique et 1.300.000 en Amérique du sud.

La prévalence de l‘infection VIH est croissante parmi les patients de TBC, avec des taux de 30 à 89% rapporté de différents pays d’Afriques et de 5 à 33% en Amérique latine.

La létalité au cours de la TBC est de 3 à 18 fois que celle des patients séronégatifs.

2.PHYSIOPATHOLOGIE Les cellules sensibles au VIH sont principalement celles

qui expriment à leur surface le récepteur CD4 et l’1 de corecepteur.Il s’agit d s/population de lymphocyte T CD4 helper et aussi des monocytes, macrophages , les cellules dendritiques, les cellules microgliales et les cellules d langerhans . Les cell. présentatrices d’Ag jouent 1 rôle d réservoir de dissémination du virus.

Les formes provirales , latentes , de ce virus infectent fréquemment les cellules pulmonaires; les macrophages qui constituent 1 réservoir viral important et surtout les lymphocytes T.

La TBC génère 1 microenvironnement capable d’activer localement les lymphocytes au site lésionnel et facilite l’infection par le VIH .C’est le TNF- et l’IL-6 qui seraient impliqués dans ce phénomène.

Le système chimiokines/récepteurs au chimiokines occupe une place centrale dans la ph.path de l’infection lentivirale.L’expression des messagers codant les chimiokines MIP-1,RANTES,IP-10,PARC et les récepteurs aux chimiokinesCCR1 et CCR5 au niveau d compartiments sanguins et tissulaires surtout au niveau des ganglions lymphatiques périphériques et du tissus pulmonaire.MIP-1,IP-10 et PARC sont de témoins de l’activation précoce du Macrophage tissulaire avec coe conséquence sur l‘initiation des réponses immune et inflammatoire.

L’expression de RANTES est plus tardive et semble accompagner la redistribution importante des populations lymphocytaires CD8 plus principalement au niveau du poumon et son hyperexpression du gène codant RANTES au niveau est contemporain à celle des gènes codant l’IFN,l’IL-16 et la NO-synthase inductible. RANTES participe au contrôle de la réplication virale , MIP-1 favorise la dissémination du virus.L’hyperexpression de CCR5 par les cellules monuclées va entraîner une fragilité de l’équilibre de défense de l’hôte/propagation virale.

Les infections opportunistes comme la TBC pulmonaire, élève la réplication locale du VIH-1 et sa mutation. Telle que progresse le SIDA, l’altération de la séquence du VIH-1gp120v3 est associée au changement du corécepteur viral de CCR5 (CD195) à CXCR4 (CD184). Pour mieux comprendre l’effet de la co-infection VIH/TBC, nous masquons la transcription de cellules du liquide de LBA avec haute densité de cDNA dans l’ordre et on trouve que CXCR4 est augmenté chez les patients avec TBC. Le CXCR4 est essentiellement exprimé de manière prédominant dans les macrophages alvéolaires.

L’infection de macrophage au mycobacterium tuberculosis in vitro augmente la surface d’expression du CXCR4. Cependant, l’amélioration de la maladie réduit l’expression de CXCR4 in vivo. Le liquide de LBA de patients tuberculeux a un niveau élevé de CCL4 (macrophage inflammatory protein-1 alpha), CCL5 (RANTES) et CX3CL1 (Fractalkine) mais non le CXCL12 (stromal-derived factor-1 alpha).Nous trouvons que l’infection au BK de macrophages in vitro augmente l’entrée du virus et RT de CXCR4-using (corrected) VIH-1, mais non de CCR5-using (corrected) VIH-1.

Dernièrement, le VIH dérivé de poumon, contenaient le CD14, lequel est produit par le macrophage alvéolaire. Ces résultats démontrent que la TBC produit un environnement favorable à la réplication de CXCR4-using virus par l’élévation du CXCR4 dans l’expression de macrophage alvéolaire et la suppression de CCR55-using VIH-1 par l’élévation de l’expression de CC-Chemokine. Ces changements élucident pourquoi la TBC accélère la course du SIDA. Les inhibiteurs de la CXCR4 sont une approche rationnelle de la thérapeutique dans la co-infection VIH/TBC

VUE SYNOPTIQUE DES PRINCIPALES MALADIES PULMONAIRES LIEES AU VIH

ENTITE CLINIQUE LABO RADIOLOGIE TRAITEMENT

Pneumonie à germes banaux

Apparition rapide de Fièvre,dyspnée,toux,expectora.

LeucocytoseHémoculture svt +

Infiltrat lobaire ou diffus

Amoxicilline-clavulanate ou céphalosporine puis slon germe

Pneumonie à pneumocystis carinii

Fièvre,dyspnée,toux,évoluant en semaines,Auscultation normal

Hypoxémie,LDH ↑,diagnostiqué au LBA

Infiltrat interstitiel réticulo-nodulaire

Cotrimoxazole pdt 3 semaines

TBC ↘étatgénéral,fièvre,toux,sudation,adenopath

Examen direct(ziehl),culture d expectoration ou LBA.Hémoculture,biopsie ggl

Atypique(cavernes d sommet rares),adénopathies médiastinales

Isoniazide+Rifampicine+Pyrazinamide+Ethambutol

Sarcome de KAPOSI

Atteinte cutané ou digestive associée

Visualisation de lésions endo-bronchiques

Infiltrat nodulaire à prédominance hilaire

Trithérapie rarement radiothérapie ou chimiothérapie

Pneumonie interstitielle lymphoïde

Fièvre et dyspnée transitoire

Pas d’altération spécifique

Infiltrats réticulonodulaire

Eventuellement stéroïdesDiagnostic d’exclusion

Fréquence des atteintes respiratoires au cours de l’infection VIH avant l’ère des

multithérapies antirétrovirale en FranceElevée Faible En progression Discutée

Pneumocystose

Anguillulose,Adenovirose,Histoplasmose,coccidiomycose,Actinomycose,Norcadiose

ToxoplasmoseCryptococcoseAspergilloseInfection à RhodococcusMycobactériose atypique

CryptosporidioseCytomégaloviroseMicrosporidioseCardiose

TBC Légionellose

Infection bactérienne à pyogène(pseudomonas et staphylococcus)

Infection à pneumococcus et à Haemophilus

Maladie de Kaposi

Pneumopathie interstitielle lymphoïdeHTApulm

Lymphome Cancer,bronchopulmonaire,Embolie,Bronchospasme,,Œdème pulmoDysfonct.mxaire

1.PATHOLOGIES INFECIEUSESA.PARASITOSES PULMONAIRES

En France, essentiellement ou exclusivement de la toxoplasmose , qui survient chez des patients très immunosupprimés (lympho. T CD4 sanguins<100/mm3) dont la sérologie de la Toxo. Était +.

Toxo. gondii est très rarement responsable d’1 atteinte multi-organique(CD4<2O/mm3)

Atteinte pulmonaire d’installation rapide , s’accompagne de fièvre et une ↑ des LDH sériques. Le LBA permet le diagnostic et TTT est celui d’une toxoplasmose ; le TTT est celui d’1 Toxo cérébrale

B.MYCOSES PULMONAIRES

La cryptococcose est la plus fréquente des mycoses opportunistes en France. Elle touche 6 à 13% des patients dès lors que leur taux de lymphocyte T CD4 sanguins est <100/mm3.

L’atteinte pulmonaire s’inscrit généralement ds 1 cadre d’infection disséminée , est la plus fréquente de localisations viscérales.

PNEUMONIE A PNEUMOCYTIS CARINII La pneumocystose(PMC) est 1maladie subaiguë

évoluant sur plusieurs semaines,survenant presque exclusivement si les lympho T CD4<200/mm3. les symptômes sont aussi bien d’ordre pulmonaire(toux sèche,dypnée) que d’ordre générale(perte de poids,fièvre,fatigue)

L’auscultation pulmonaire est généralement normale. La Rx thorax peut longtemps être normale. L’image radiologique typique est 1infiltrat reticulonodulaire bilatérale,parfois assymétrique et plus rarement on rencontre des images kystiques(Pneumatocèle) ou 1 Pneumothorax. Diagnostic confirmé par identifiation d kystes au niveau d prélevement respiratoire.

Le TTT de choix est le cotrimoxazole à haute dose soit 3x2Co./jr(800mg d sulfaméthoxazole/160mg triméthoprime) pdt 3 semaines et co-administration de steroïdes en cas d pneumocystose sévère ou moyenne pr prévenir la dégradation des fx pulmonaires et améliore la dyspnée.Prévention:le risque lorsque les lympho.CD4 sont <200/mm3 est ≈20% /an. Le risque de récidive après 1 1è épisode est de 40% à 6 mois et la prévention primaire permet d ↘ l’incidence d pneumocystose.

Cpdt lors d’1 immunosuppression avancée(<100CD4/mm3) et en l’absence d Trithérapie ,le risque d PMC à 36mois est d 19% s/cotrimoxazole et 33% s/aérosol de pentamidine . Les TTT sont les même en prophylaxie 1aire ou 2aire ; les options sont:1) Cotrimoxazole 3x1Co(960mg)/Semaine ou

1Co(48O)/jr2) Dapsone 100mg/jr :mais ne protège pas de

Toxoplasmose cérébrale3) Pentamidine en inhalation de 300mg ttes

les 4 semaines4) Atovaquone en suspension 2x750mg/jr

Aspergillose invasive

C’est une des rares maladies pulmonaires, il s’agit le plus souvent d’1 complication terminale au pronostic désastreux, retrouvée chez les patients hospitalisés, déjà traités pour d’autres infections,svt neutropéniques et stéroïdes.

coccidiomycose

C’est aussi l’une des rares maladies pulmonaires, l’agent de la coccodiomycoses (coccidioides immitis) se retrouve au sud-ouest des Etats-Unis, en Amérique central et du sud. il cause fièvre , toux et infiltrat réticulonodulaire.

Le diagnostic se fait par l’examen et la culture des expectorations ou LBA.

Le TTT est l’Amphotéricine B

Nocardiose Également une des rares maladies

pulmonaires. Nocardia astéroïdes est à l’origine tant de pneumonie chroniques que de nodules pulmonaires.

Le diagnostic se fait par l’examen des expectorations où l’on isole des filaments délicats,branches,prenant irrégulièrement la coloration gram.

D’autres localisations sont possibles,notamment cérébrales et rénales.

C.PNEUMONIES BACTERIENNES

Elles surviennent à tous stades de l’infection VIH,même si leur incidence s’accroît avec la baisse des lymphocytes T CD4.

I.TUBERCULOSELa TBC peut ê de traduction clinique

classique ou atypique. Elle atteindrait les lobes >,s’excaverait,s’accompagnerait de réactivité cutanée à la tuberculine,de granulomes et nécrose chez le patients en réactivation

I.TBC

typique dont les lymphocytes T CD4 sont >250/ mm3

De 250 à 100 lymphocyte T CD4,la réactivation serait atypique, la TBC atteignant volontier les bases ou diffusant au parenchyme(Miliaire),aux ganglions médiasinaux,à la plèvreaux organes extrathoracique

II.BACTERIS PYOGENES

Les infections des VAS et < à bactéries pyogènes sont particulièrement fréquentes, réalisant des tableaux cliniques variés:

Syndrome de condensation s’accompagnant volontiers de bactériémie,

Opacités interstitielles et ou nodulaires diffuses peu évocatrices d’infection à pyogènes.

Bronchites ou sinusites, trainantes et récidivantes

Les germes responsables sont habituellement :streptococcus pneumoniae ou influenzae.Les facteurs de risque de pneumopathies ont été identfiés:-Héroïnomanie IV,-Origine Africaine,-Tabagisme actif

III.MYCOBATERIES ATYPIQUES:

Diverses mycobactéries atypiques ont été incriminées au cours d’atteintes respiratoires chez des malades dont le taux de lympho T CD4 sanguins était <50/mm3:

1) Mycobacterium Kansasii à tropisme respiratoire prépondérant→Toux et dyspnée d’installation progressive,de fièvre, d’infiltrats pulmonaires localisé ou diffus,fréquement associés à des excavations à parois fine.

Les localisations extrapulmonaire sont rares. L’évolution est favorable sous antibiotique.

2) Mycobacterium avium complex ne touche le poumon que dans 4% des cas ; pneumopathie s’intégrant dans une atteinte disséminée.

D.VIROSES PULMONAIRES

Le cytomégalovirus est retrouvé avec une +Gde fréquence chez les patients atteint de SIDA. Les attitudes thérapeutiques demeurent incertaines lorsque le CMV est isolé ds le LBA ds d contextes cliniques particulières tels qu’une corticothérapie prolongée. Traité avec ganciclovi ou foscarnet.

D’autres virus ont été retrouvés ds le liquide d LBA de patients infectés par le VIH:Adenovirus,Myxovirus,Herpes simplex,virus d’Eptein-Barr ou VIH lui-même.

Leur responsabilité au cours d manifestation pulmonaire reste à étayer si l’on accepte les manifestations pulmonaire du primo-infection par le VIH.

2.PATHOLOGIES NON INFETIEUSESA.LOCALISATION BRONCHO-PULMONAIRE

DE LA MALADIE DE KAPOSI

Elle est à l’origine de 10% des atteintes pleuropulmonaires au cours de l’infection VIH et de 40% de pneumopathies chez les malades atteints MK cutanéomuqueuse.

Symptomatologie discrète,se resumant à 1 toux tenace,voire à une dyspnée inexpliquée.

L’examen clinique peut mettre en évidence 3 ordres d signes:

1) Lésions cutanéomuqueuses de MK en poussé2) Fièvre modérée3) Des œdèmes déclives mal expliqués , très

évocateurs d MK viscérale

4) La Rx thorax:i. opacité nodulaire ou tumorale,unique

ou multiple,denses,homogènes,svt mal delimitée

ii. Des opacités linéaires,bilatérales,péribronchovxaire,effaçant les contours vxaire périhilaires

Le TTT, radiothérapie ou chimiothérapie se justifie en présence d symptômes(toux,dyspnée). L’utilisation des trithérapies antirétrovirales a permis l’amélioration ou la stabilisation de sarcomes de Kaposi,y compris avec atteinte pulmonaire.

AUTRES ATTEINTES:I. Pneumonie interstitielle

lymphoïde et alvéolites lymphocytaires: pathologie atteignant préférenciellement les Africains et les enfants ou à d stades initiaux d l’infection,cette pneumonie se manifeste par la fièvre et 1dyspnée. La Rx montre des infiltrats réticulonodulaires,qui pvent regresser spontanement. L’étiologie est inconnue:un rôle direct du VIH a été spéculé.L’histologie montre 1 infiltrat interstitiel d petits lymphocytes. Le TTT est fait d corticosteroïdes.

II. Autres tumeurs broncho-pulmonaires(≠MK): les localisations bronchopulmonaires de lymphomes , hodgkiniens ou non hodgkiniens sont rarement isolées , diagnostiqués alors par biopsie pulmonaire. Des cancers primitifs ont également été décrites.il reste à prouver qu’ils sont plus fréquents et plus graves au cours de l’infection à VIH coe le suggèrent les études récentes.

III.Autres atteintes bronchopulmonaires aspécifiques: des nombreuses atteintes ont été plus rarement rapportées :Embolie pulmonaire , Pneumopathie d’inhalation , Œdème pulmonaire lésionnel ou hémodynamique , Pneumopathie médicamenteuse , Bronchiolite , Hyperréactivité bronchique pseudo-emphysème ,Pneumonie organisée. Pour chacune d ces atteintes , le problème d’1 coïncidence ou d’1 vraie relation avec le VIH se pose. Récemment , l’accent a été mis sur 3 causes déroutantes d dyspnée: l’acidose lactique , le dysfonctionnement mxaire et surtout l’HTA pulm.

IV.Pleurésies dues à la MK: progressivement ctiées chez les mldes souffrant d MK cutanéo-muqueuse , ds 1 climat peu fébrile(<38°C),associées à d lésions parenchymateuses et se bilateéralisent.

V. Pleurésies infectieuses:Les pleu d’origine bactériennes surviennent à ts les stades de VIH, s’individualisent de ceux d MK par l’absence ou non d’évolutivité d’1 MK associée, 1 fièvre svt >39°C , le caractère unilatéral d l’épanchement et de l’atteinte parenchymateuse. Les pleur. d’origine infectieuses opportunistes , ne s’observent que chez des mldes avec<200CD4/mm3.les germes les + svt mis en cause : Parasites(P.carinii , Leshmani ), champignon(cryptococcus , aspergillus),bactéries(mycobactéries atypiques)

VI.Autres pleurésies: une affection néoplasique(lymphome,cancer),une embolie pulmonaire,une hypoalbumiemie(ds le cadre d’1 sd néphrotique) ont été +rarement mis en cause.

VII.Pneumothorax: ils ont essentiellement été observés chez les sujets avec <200 CD4/mm3. en France,ils traduisent 1 pneumocytose pulmonaire sous-jacente ds 90% des cas

Radiographie du thorax et étiologies

Image radiographique Étiologie possible

Normale Bronchite , Pneumonie à pneumocystis carinii

Infiltrat focal, lobaire Pneumonie bactérienne ,TBC , Pneumonie à pneumocystis carinii , Cryptococcose

Infiltrat diffus, interstitiel Pneumonie à pneumocystis carinii , TBC , pneumonie à germe banal, Pneumonie interstitielle lymphocytaire

Epanchement pleural Pneumonie à germe banal , TBC , Sarcome de Kaposi

Adénopathies médiastinales TBC , Mycobactéries atypiques , Lymphome , Sarcome de Kaposi

Cavités Abcès à anaérobes , Mycobacterium kansasii , Rhodococcus equi , TBC , Staphylococcus aureus

Kystes ou bulles(pneumatocèles) Pneumonie à pneumocystis carinii

9.REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

Bernard Hirschet/Laurent Kaiser,LE SIDA,guide du praticien,

P-M. Girad et al,VIH,ed doin,2004 V.Fattorusso/O.Ritter Vademecum

clinique,18 è édition,Masson,2006

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