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-
8/17/2019 Loophole Search.pdf
1/5
BRITISH
MEDICAL JOURNAL
VOLUME
282
6
JUNE
1 9 8 1
MEDI L
PRACTICE
Occasional
R e v i e z v
S t r a t e g y
o f
p r e v e n t i o n :
l e s s o n s from
c a r d i o v a s c u l a r
d i s e a s e
GEOFFREY
ROSE
I f
a n o b s t e t r i c i a n
h a d
a
c a s e o f
e c l a m p s i a
h e
w o u l d
a s k ,
What
w e n t
w r o n g
?
The
o c c u r r e n c e
o f
a
p r e v e n t a b l e
d i s a s t e r
i s
a
t h r e a t
t o
h i s
p r o f e s s i o n a l r e p u t a t i o n ,
f o r an o b s t e t r i c i a n
a c c e p t s
p r e v e n t i o n
a s
an
i n t e g r a l p a r t
o f
h i s
n o r m a l
p r o f e s s i o n a l
r e s p o n s i b i l i t i e s .
A n t e n a t a l
c a r e i s i n f a c t
l a r g e l y
p r e v e n t i v e ,
a n d
t h e
i n t e g r a t i o n
o f
p r e v e n t i o n
w i t h
t r e a t m e n t
h a s
l e d
t o
an
e x c e l l e n t
f a l l
i n
m a t e r n a l
a n d
p e r i n a t a l m o r t a l i t y
r a t e s . I n
p a e d i a t r i c s
t o o
t h e r e a r e no d e m a r c a t i o n
d i s p u t e s
b e t w e e n
p r e v e n t i o n
a n d
t r e a t m e n t ;
a n d
a s i m i l a r
t r e n d
i s
now
a l s o
a p p e a r i n g
i n
g e n e r a l p r a c t i c e .
I f a
s t r o k e o c c u r s
i n
an
u n t r e a t e d
o r
b a d l y
t r e a t e d
h y p e r t e n s i v e p a t i e n t ,
a
g o o d
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r
a s k s ,
What
went
w r o n g
?
F o r ,
i n
m i d d l e
a g e
a t
l e a s t ,
s t r o k e s
a r e
l a r g e l y p r e v e n t a b l e .
W hen
on e
o c c u r s
i t
s u g g e s t s
a
p o s s i b l e
f a i l u r e
o f
p r a c t i c e
o r g a n i s a t i o n .
C l i n i c i a n
and
p r e v e n t i o n
U n f o r t u n a t e l y ,
i n o t h e r b r a n c h e s
o f m e d i c i n e
t h e r e i s
a
c o n t i n u i n g
a n d
r e g r e t t a b l e
s e p a r a t i o n
o f t he
t h e r a p e u t i c
a n d
t h e
p r e v e n t i v e
r o l e s ,
a n d
d o c t o r s
g e n e r a l l y
c o n t i n u e
t o
s e e
t h e
c a r e
o f
t h e
s i c k
a s
t h e i r
w h o l e
r e s p o n s i b i l i t y .
CORONARY
HEAR T
DISEASE I S PREVENTABLE
F i g u r e
1
s h o w s t h e r e c e n t
t r e n d s
i n
m o r t a l i t y
f r o m
c o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e
i n
v a r i o u s
c o u n t r i e s
o f
t h e
w o r l d .
I n
J a p a n
t h e
r a t e s
h a v e
t h r o u g h o u t
t h i s
p e r i o d
b e e n
e x t r e m e l y
l o w . I n
B a s e d
on
t h c
A d o l f
S t r c i c h e r
m e m o r i a l l e c t u r e
g i v e n
a t
t h e North
S t a f f o r d -
s h i r e
M e d i c a l
I n s t i t u t e ,
S t o k e - o n - T r e n t ,
on
1 3
November
1 9 8 0 ,
w h i c h
w i l l
b e
p u b l i s h e d
i n
f u l l l a t e r
t h i s
y e a r
i n
t h e J o u r n a l
o f
t h e N o r t h
S t a f f o r d s h i r e
M e d i c a l
I n s t i t u t e .
8 0 0
7 0 0
6 0 0
a
-
8
300-
0
2 0 0
-
1 0 0
US A
0 .
A u s t r a l i a °
E n g l a n d a n d
W a l e s
S w e d e n
J a p a n
1 9 6 8 7 0 7 2 7 4 7 6 7 7
F I G
1 - A g e - a d j u s t e d d e a t h r a t e s f r o m c o r o n a r y
h e a rt d i s ea s e
( I C D , 8 t h
r e v i s i o n ,
4 1 0 - 1 4 )
among m en a g e d
3 5 - 7 4
i n
v a r i o u s
c o u n t r i e s .
A u s t r a l i a
a n d
t h e
U n i t e d
S t a t e s
a t
t h e s t a r t
o f
t h e
p e r i o d
t h e y
w e r e
h i g h ,
b u t
t h e y h a v e f a l l e n b y some 25 .
I n E n g l a n d
a n d
W a l e s
t h e y
s t a r t e d a
l i t t l e
s h o r t
o f
t h e
A m e r i c a n a n d A u s t r a l i a n
r a t e s a n d h a v e s h o w n
l i t t l e
c h a n g e .
The J a p a n e s e owe t h e i r
l o w
r a t e s
n o t t o
t h e i r
g e n e s
b u t
t o t h e i r
way
o f
l i f e : when
t h e y
move
t o
A m e r i c a
t h e y
r a t h e r
q u i c k l y
a c q u i r e A m e r i c a n
r a t e s .
The
l a r g e
r e c e n t
d e c l i n e s i n A u st r a l i a a n d t h e
U n i t e d
S t a t e s
must
s u r e l y
b e
d u e
l a r g e l y
t o
a
d e c l i n i n g
i n c i d e n c e o f
d i s e a s e ,
s i n c e
Department
o f Medical
S t a t i s t i c s
and
E p i d e m i o l o g y ,
London
S c h o o l
o f
Hygiene
and
T r o p i c a l M e d i c i n e ,
London
W C1
GEOFFREY
ROSE, D M ,
F R C P ,
p r o f e s s o r
o f
e p i d e m i o l o g y
1847
-
8/17/2019 Loophole Search.pdf
2/5
BRITISH
MEDICAL JOURNAL
VOLUME
282
6
JUNE
1981
o n l y
a l i m i t e d
p a r t
o f
t h a t
l a r g e
d ec l i n e c a n
b e
a t t r i b u t e d
t o
t h e r a p e u t i c
a d v a n c e s . T h e s e p a t t e r n s s h o w t h a t
c o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e
i s
l a r g e l y p r e v e n t a b l e .
I n
B r i t a i n , t h e n ,
we
a r e
f a i l i n g
t o
p r e v e n t
a
p r e v e n t a b l e
d i s e a s e .
I f we
h a d
s h a r e d
i n t h e
A u s t r a l i a n
a n d
A m e r i c a n
d e c l i n e
e a c h y e a r
i n
E n g l a n d
a n d
W a l e s t h e r e
w o u l d b e
u p w a r d s
o f
2 5 0 0 0 f e w e r c o r o n a r y
d e a t h s .
One
c a n
i m a g i n e
t h e
o u t c r y
i f
some s h o r t c o m i n g
i n
t h e r a p e u t i c
s e r v i c e s
w e r e t o c a u s e
e v e n
a
t i n y
f r a c t i o n
o f
t h i s
number
o f
u n n e c e s s a r y
d e a t h s .
W h y
t h e n ,
o n e m ay
a s k ,
d o
we
n o t
a s
a
p r o f e s s i o n
e v i n c e
a
c o r r e s p o n d i n g
a l a r m
a t
a f a i l u r e o f
p r e v e n t i o n
?
W h y
d o we n o t f e e l t h a t i t i s
o u r
f a u l t
?
W h y
i s s o
l a r g e
a
p a r t
o f
o u r
r e s e a r c h
d e v o t e d t o
t h e
m e c h a n i c s
o f
d y i n g ,
a n d s o
l i t t l e
t o
t h e
s c i e n t i f i c , s o c i a l ,
a n d
e c o n o m i c
b a s i s o f
p r e v e n t i o n
?
The a n s w e r s
t o
t h e s e
q u e s t i o n s
a r e
s a t i s f a c t o r i l y c o m p l e x .
We
d o
n o t
know
why
t h e A u s t r a l i a n s a n d
t h e A m e r i c a n s
h a v e d o n e
w e l l
i n t h e i r
c o n t r o l
o f
c o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e ,
o r
w h e t h e r
i f
we
d i d k n o w )
we
c o u l d h a v e
s h a r e d t h e i r
g o o d
f o r t u n e . Y e t
s u r e l y ,
a s
a p r o f e s s i o n ,
we
s h o u l d a t l e a s t
f e e l
d e e p l y
d i s t u r b e d
b y
t h e
p r o b l e m
a n d
i n v o l v e d
i n i t .
We
h a v e
a
p r o f e s s i o n a l
r e s p o n s i b i l i t y
f o r
p r e v e n t i o n ,
b o t h i n r e s e a r c h a n d
i n
m e d i c a l
p r a c t i c e .
W hen
o r d i n a r y
d o c t o r s
d o
n o t
a c c e p t
t h a t
r e s p o n s i b i l i t y
t h e n
p r e v e n -
t i o n
i s t a k e n
o v e r
i f
a t
a l l ) b y
u n c r i t i c a l
p r o p a g a n d i s t s ,
b y
c r a n k s ,
a n d
b y
b a t t l i n g
c o m m e r c i a l
i n t e r e s t s .
H i g h - r i s k s t r a t e g y
A s d o c t o r s
we
a r e t r a i n e d t o f e e l
r e s p o n s i b l e
f o r
p a t i e n t s -
t h a t i s ,
t o
c a r e f o r
t h e
s i c k ;
a n d f r o m
t h a t
p o s i t i o n a c c e p t i n g
r e s p o n s i b i l i t y
f o r t h o s e w i t h
m a j o r
r i s k
f a c t o r s
i s n o t
t o o
d i f f i c u l t
a t r a n s i t i o n .
T h e y
a r e a l m o s t
p a t i e n t s .
A
g e n e r a l
p r a c t i t i o n e r , s a y ,
m a k e s
a
r o u t i n e
measurement o f
a
m a n ' s
b l o o d
p r e s s u r e
a n d
f i n d s
i t r a i s e d .
T h e r e a f t e r
b o t h
t h e m an
a n d
t h e d o c t o r w i l l
s a y
t h a t
h e
s u f f e r s
f r o m
h i g h
b l o o d
p r e s s u r e .
H e w a l k e d
i n
a
h e a l t h y
m an
b u t
h e
w a l k s
o u t
a
p a t i e n t ,
a n d h i s
n e w - f o u n d
s t a t u s
i s
c o n f i r m e d
b y
t h e
g i v i n g
a n d
r e c e i v i n g
o f
t a b l e t s .
Ah
i n a p p r o p r i a t e
l a b e l
h a s b e e n
a c c e p t e d
b e c a u s e b o t h
p u b l i c
a n d
p r o f e s s i o n
f e e l
t h a t
i f t h e man were
not a
p a t i e n t
t he d o c t o r
w o u l d
h a v e no
b u s i n e s s
t r e a t i n g
h i m .
I n
r e a l i t y
t h e c a r e
o f t he
s y m p t o m l e s s h y p e r t e n s i v e
p e r s o n
i s
p r e v e n t i v e m e d i c i n e ,
n o t
t h e r a p e u t i c s .
3
0
=
2 0 0 -
, 1 0 0
0 *
1 0 0 1
7 5
o
S y s t o l i c
BP
(mm
H g )
1 = < 1 3 0
2 =
1 3 0 -
3
=
1 4 0 -
0 0 ,
4 4 =
1 5 0 -
5= 1 6 0 - 4
f
4
5
12 3
\ 4
1 2 3
4 5 ,
1 2 3
©
S y s t o l i c
B P
(mm
H g
1 = < 1 3 0
2= 1 3 0 -
3
=
1 4 0 -
4
=
1 5 0 -
5
=
1 6 0 - 4
5
J 7
5
0 l
2 5
3 39
4 49
50
59 60
69
Ag e ( y e a r s )
FI G
2 - A g e - s p e c i f i c
m o r t a l i t y i n men a c c o r d i n g to blood pressure
a n d
age,
f r o m l i f e
i n s u r a n c e
d a t a : ( a )
r e l a t i v e r i s k an d
( b )
a b s o l u t e
r i s k .
T A B L E
I - C a r d i o v a s c u l a r r i s k i n u s e r s o f o r a l c o n t r a c e p t i v e 2
ABSOLUTE
AND
RELATIVE RISK
L i f e
i n s u r a n c e
e x p e r t s
c o n c e r n e d
w i t h
c h a r g i n g
t h e
r i g h t
p r e m i u m s t a u g h t
u s t h a t
h i g h
r i s k meant
h i g h
r e l a t i v e
r i s k ,
a n d
i n t h i s
u n t i l
r e c e n t l y t h e y
h a v e b e e n
a b e t t e d
b y
t h e
e p i d e m i o l o g i s t s .
F i g u r e 2 ( a ) ,
t a k e n
f r o m l i f e
i n s u r a n c e
d a t a , '
s h o w s
f o r
e a c h
o f f ou r
a g e
g r o u p s
t h e
r e l a t i o n o f
b l o o d
p r e s s u r e
t o
t h e
r e l a t i v e
r i s k o f
d e a t h ,
t a k i n g
t h e r i s k
f o r
t h e w h o l e
o f
e a c h
a g e
g r o u p
a s 1 0 0 .
The r e l a t i v e r i s k
i s
s e e n t o
i n c r e a s e
w i t h
i n c r e a s i n g
p r e s s u r e ,
b u t
t h e
g r a d i e n t g e t s
a
l i t t l e
l e s s
s t e e p
a s
a g e
a d v a n c e s .
T h a t
i s
p e r h a p s
n o t
s u r p r i s i n g ,
b e c a u s e a
s y s t o l i c
p r e s s u r e
o f 1 6 0
mm
Hg
i s
co m m on
i n
o l d e r
m e n ,
a n d
we
w o u l d
n o t
e x p e c t
i t t o
b e
s o
u n p l e a s a n t
a s a t
y o u n g e r a g e s ,
when
i t
i s
r a r e .
I n
f i g u r e 2 ( b )
t h e
same d a t a a r e
shown b u t w i t h
a
s c a l e o f
a b s o l u t e
i n s t e a d
o f
r e l a t i v e r i s k . The
p a t t e r n
now
a p p e a r s
q u i t e
d i f f e r e n t .
I n
p a r t i c u l a r ,
t h e
a b s o l u t e
e x c e s s r i s k
a s s o c i a t e d w i t h
r a i s e d
p r e s s u r e
i s f a r
g r e a t e r
i n
t h e
o l d e r
men.
A
s y s t o l i c
p r e s s u r e
o f
1 6 0
mm
Hg m ay
b e common a t
t h e s e
a g e s ,
b u t
common
d o e s
n o t mean
g o o d .
To
i d e n t i f y
r i s k i n
r e l a t i v e
u n i t s r a t h e r t h a n
a b s o l u t e
u n i t s
m ay
b e
m i s l e a d i n g .
To
t a k e a n o t h e r
e x a m p l e ,
a t
a n y g i v e n a g e
a
woman
t a k i n g
o r a l
c o n t r a c e p t i v e s
h a s a
r i s k
o f c a r d io v as c u l a r
d e a t h
a b o u t
2 - 8
t i m e s
t h a t o f
h e r
c o n t e m p o r a r y
wh o i s n o t
t a k i n g
t h e
p i l l .
T h i s
r e l a t i v e
r i s k i s
more
o r l e s s
i n d e p e n d e n t
o f
a g e ,
a n d
i t
i s t h e
same
i n
s m o k e r s a n d n o n - s m o k e r s . ' B u t
a l t h o u g h
r e l a t i v e r i s k
d o e s n o t
c h a n g e ,
t he a b s o l u t e e x c e s s
o r
a t t r i b u t a b l e r i s k
i s
p r o f o u n d l y
d i f f e r e n t
( t a b l e
I ) .
We
a r e
n o w a d a y s
d i s c o u r a g i n g
Ag e
( y r )
3 0 - 9 40-4
R e l a t i v e
r i s k 2 - 8 2 - 8
A t t r i b u t a b l e r i s k
( p e r
1 0 0 0 0 0
a
y e a r ) 3 5 2 0
0
t h e
u s e o f o r a l
c o n t r a c e p t i v e s
i n o l d e r
women, e s p e c i a l l y
t h o s e
w i t h
a n y c o r o n a r y
r i s k
f a c t o r ,
b e c a u s e
we
r e c o g n i s e t h a t
a d v i c e
must
r e l a t e t o a b s o l u t e
n o t
r e l a t i v e
r i s k .
ABSOLUTE
AND RELATIVE
BENEFIT
The same
a r g u m e n t
a p p l i e s
i n
a s s e s s i n g t h e b e n e f i t s
o f
p r e v e n t i v e
a c t i o n . I n
t h e
V e t e r a n s
A d m i n i s t r a t i o n t r i a l o f
a n t i h y p e r t e n s i v e
t r e a t m e n t 3
t h e
e f f e c t i v e n e s s o f
t r e a t m e n t
e x p r e s s e d
i n r e l a t i v e
t e r m s was
a r o u n d
5 0 - 6 0
r e g a r d l e s s o f
a g e
o r
t h e
p r e s e n c e
o f c a r d i o v a s c u l a r - r e n a l
a b n o r m a l i t y ( t a b l e I I ) .
The
f i n a l
c o l u m n
o f
t h e
t a b l e ,
h o w e v e r , e x p r e s s e s
t r e a t m e n t
e f f e c t i v e n e s s i n a b s o l u t e
u n i t s ;
a n d
a g a i n
we
no w
s e e
a
q u i t e
d i f f e r e n t
p a t t e r n .
The
a b s o l u t e b e n e f i t
r e c e i v e d f r o m
t h i s
f o r m
o f
p r e v e n t i v e
a c t i o n
i s
n e a r l y
f i v e t i m e s
g r e a t e r
i n t h e
o l d e r
a g e
g r o u p
w i t h
r i s k
f a c t o r s
t h a n
i n
t h e
y o u n g e r a g e g r o u p
w i t h o u t
r i s k
f a c t o r s . To
e x p r e s s
t h e r e s u l t s
o f t r i a l s
o n l y
i n
t e r m s
o f
p e r c e n t a g e
e f f e c t i v e n e s s
i s t o
c o n c e a l w h a t
t h e
u s e r
r e a l l y n e e d s
t o
k n o w .
1 8 4 8
I
N
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
-
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3/5
BRITISH MEDICAL
JOURNAL
VOLUME 282 6 JUNE 1981
T A B L E
I I - R e l a t i v e
a n d
a b s o l u t e
b e n e f i t s
f r o m t h e t r e a t m e n t
o f h y pe r t en s i on ,
a c c o r d i n g t o a g e a n d t h e p r es e n ce o f c a r di o va s c u la r - r en a l a b n o r m a l i t y 3
Age
C a r d i o v a s c u l a r
r e n a l
Treatment L i v e s
s a v e d
( y r )
a b n o r m a l i t y e f f e c t i v e n e s s
(, )
p e r 1 0 0 t r e a t e d
5 0 - 5 9 6
A
6 2
1 4
5 0 -
5 0
15
6 0 2 9
POPULATION RISK
I f we a r e t o t a k e
d e c i s i o n s ,
t h e n , we n e e d t o m e a s u r e r i s k s a n d
b e n e f i t s i n a b s o l u t e r a t h e r
t h a n
r e l a t i v e
t e r m s .
N e v e r t h e l e s s ,
a l t h o u g h
s u c h m e a s u r e s
w i l l
d e sc r ib e t h e
s i t u a t i o n f o r i n d i v i d u a l s
t h e y
t e l l
u s n e x t t o n o t h i n g
a b o u t
t h e
e f f e c t s
o n t h e w h o l e
c o m m u n i t y
o f
a
s t r a t e g y b a s e d
o n
i d e n t i f y i n g a n d c a r i n g
f o r
h i g h - r i s k
i n d i v i d u a l s .
U n f o r t u n a t e l y
t h e e f f e c t s o f a
h i g h - r i s k
s t r a t e g y
may
b e more
l i m i t e d t h a n we
i m a g i n e ,
f o r t h e
c o m m u n i t y
b e n e f i t
d e p e n d s
n o t
o n l y
o n
t h e b e n e f i t t h a t e a c h
i n d i v i d u a l r e c e i v e s
b u t a l s o
o n t h e
p r e v a l e n c e
o f t h e
r i s k f a c t o r .
I f
a
l a r g e
b e n e f i t i s c o n f e r r e d
o n
o n l y
a
f e w
p e o p l e t h e n t h e
community
a s a w h o l e i s
n o t
m uch b e t t e r o f f .
I n
f a m i l i a l
h y p e r -
c h o l e s t e r o l a e m i a
a f f e c t e d
m en h a v e
a
r i s k
o f p r e m a t u r e c o r o n a r y
d e a t h o r
more
t h a n
50'
; b u t
f o r t u n a t e l y
i t i s
r a r e . C o n s e q u e n t l y ,
s e r i o u s t h o u g h
t h e
d i s e a s e
i s f o r
a f f e c t e d i n d i v i d u a l s , t he d e at h s
r e s u l t i n g
f r o m i t make
up
l e s s
t h a n
1
o f
a l l
c o r o n a r y
d e a t h s .
What
we
may
c a l l
p o p u l a t i o n a t t r i b u t a b l e
r i s k - t h e e x c e s s
r i s k
a s s o c i a t e d
w i t h a f a c t o r i n t h e
p o p u l a t i o n
a s a
w h o l e - d e p e n d s
o n t h e
p r o d u c t
o f t h e i n d i v i d u a l
a t t r i b u t a b l e
r i s k
( t h e
e x c e s s r i s k
i n
i n d i v i d u a l s
w i t h
t h a t f a c t o r ) a n d t h e p r e v a l e n c e o f t he
f a c t o r
i n
t h e p o p u l a t io n .
F i g u r e
3
i l l u s t r a t e s
t h e
r e l a t i o n
i n
t h e Framingham
S t u d y 4
b e t w e e n
c o r o n a r y
m o r t a l i t y
a n d t h e
c o n c e n t r a t i o n
o f
s e r u m
c h o l e s t e r o l
when m en e n te r e d t he
s t u d y .
Th e
r i s k
r i s e s f a i r l y
2 2 0
2 5 0 2 8 0
3 10
Seru m c h o l e s t e r o l
( m r n g / 1 0 0 m l )
FI G
3 - P r e v a l e n c e d i s t r i b u t i o n o f
serum
c h o l e s t e r o l c o n c e n t r a t i o n
r e l a t e d
to
coronary
h e a r t
d i s e a s e
m o r t a l i t y
( - -
- )
i n
men
a g e d
5 5 - 6 4 . Number a b o v e
e a c h b a r
represents
estimate o f a t t r i b u t a b l e
d e a t h s
p e r
1 0 0 0
p o p u l a t i o n
per
1 0
years.
( B a s e d
on
Framingham
S t u d y . 4 )
C o n v e r s i o n :
SI
t o
t r a d i t i o n a l
u n i t s - C h o l e s t e r o l :
1
m m o l / I 3 8 - 6 m g / 1 0 0
m l .
s t e e p l y
w i t h
i n c r e a s i n g
c h o l e s t e r o l
c o n c e n t r a t i o n ; b u t ou t
on
t h e
r i g h t ,
w h e r e
t h e r i s k
t o
a f f e c t e d
i n d i v i d u a l s i s h i g h, t he
p r e v a l e n c e
i s
f o r t u n a t e l y
l o w .
I f
we
want
t o
a s k ,
H ow
many
excess
coronary
d e a t h s
i s
t h e
c h o l e s t e r o l - r e l a t e d
r i s k r e s p o n s i b l e
f o r
i n
t h i s
p o p u l a t i o n ? ,
we
s i m p l y m u l t i p l y
t h e
excess r i s k
a t
e a c h
c o n c e n t r a t i o n
b y
t h e
number
o f
p e o p l e
w i t h
t h a t
concen-
t r a t i o n
wh o
ar e
e x p o s e d
t o
t h a t
r i s k .
I n
f i g
3
t h e s e a t t r i b u t a b l e
d e a t h s ar e
shown as
t h e
numbers on
t o p
o f t he b a r s .
They
add
u p
t o
3 4 e x t r a d e a t h s
per
1 0 0 0
o f
t h i s
p o p u l a t i o n
over
a
1 0 - y e a r
1 8 4 9
p e r i o d , o f w h i c h o n l y t h r e e a r i s e
a t
c o n c e n t r a t i o n s
a t
o r a b o v e
3 1 0 m g / 1 0 0
ml
( 8
m m o l / l ) - w h i c h w o u l d b e
c a l l e d
h i g h
( o u t s i d e
t h e
n o r m a l
r a n g e ) b y c o n v e n t i o n a l c l i n i c a l s t a n d a r d s .
The
r e s t
( 9 0 )
a r i s e f r o m t h e
many p e o p l e i n
t h e
m i d d l e p a r t
o f
t h e
d i s t r i b u t i o n
wh o
a r e
e x p o s e d
t o a s m a l l
r i s k .
T h i s i l l u s t r a t e s a
f u n d a m e n t a l
p r i n c ip l e i n t h e s t r a t e g y o f
p r e v e n t i o n . A
l a r g e number
o f
p e o p l e
e x p o s e d
t o a l o w r i s k
i s
l i k e l y t o p r o d u c e more c a s e s t h a n a s m a l l
number
o f p e o p l e
e x p o s e d t o a h i g h r i s k . I n b u s i n e s s t h e s a m e
p r i n c i p l e
u n d e r l i e s
t h e m a s s m a r k e t :
p r o f i t s
a r e
l a r g e r
when
s m a l l a m o u n t s
a r e
t a k e n
f r o m t h e m a s s e s t h a n when l a r g e a m o u n t s a r e t a k e n f r o m
t h e f e w r i c h p e o p l e ; a n d t h i s p r i n c i p l e
o f t h e
m a s s
m a r k e t
a p p l i e s t o many
c o m m u n i t y
h e a l t h h a z a r d s .
I n o u r W hi te ha l l S t u d y 5 we e x a m i n e d some 2 0 0 0 0 m i d d l e -
a g e d m a l e c i v i l
s e r v a n t s
i n L o n d o n , n o t i n g
among
o t h e r
t h i n g s
t h e i r
b l o o d p r e s s u r e s . F o l l o w - u p
s h o w s
t h a t m o r t a l i t y r i s e s
r a t h e r
s t e e p l y
w i t h
i n c r e a s in g p r e s s ur e . One m ay c a l c u l a t e
( j u s t
a s
w i t h t h e Framingham c h o l e s t e r o l d a t a ) t h e n u m b e r s o f
d e a t h s
a t t r i b u t a b l e t o
t h e
d i f f e r e n t l e v e l s o f r a i s e d b l o o d
p r e s s u r e ( t a b l e I I I ) . T w o - t h i r d s o f t h e
a t t r i b u t a b l e
c o r o n a r y
T A B L E
I i I - P o p u l a t i o n a t t r i b u t a b l e
m o r t a l i t y
f r o m
c o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e
a n d
s t r o k e
a r i s i n g
a t
d i f f e r e n t
l e v e l s o f b l o o d p r e s s u r e 5
C u m u l a t i v e
l ,
o f
e x c e s s
d e a t h s
D i a s t o l i c
B P
a t t r i b u t a b l e t o
h y p e r t e n s i o n
( m m H g )
C o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e S t r o k e
8 0
( 0 )
( 0 )
*9 0 2 1 1 4
- l 0 0
47
2 5
1 1 0 6 7
7 3
1 1 0
1 0 0 1 0 0
d e a t h s
a n d
t h r e e - q u a r t e r s
o f t h e a t t r i b u t a b l e
d e a t h s f r o m s t r o k e
o c c u r
i n m en
w i t h d i a s t o l i c
p r e s s u r e s
b e l o w
1 1 0 mm
H g ,
a n d
a b o u t
h a l f
t h e
a t t r i b u t a b l e
c o r o n a r y
d e a t h s a n d
a
q u a r t e r
o f t h e
a t t r i b u t a b l e
d e a t h s f r o m
s t r o k e
o c c u r
b e l o w
1 0 0 mm
H g .
I n
t h e
h i g h - r i s k p r e v e n t i v e s t r a t e g y
we
g o
o u t
a n d
i d e n t i f y
t h o s e
a t t h e
t o p
e n d
o f t h e d i s t r i b u t i o n a n d
g i v e
t h e m
some
p r e v e n t i v e
c a r e - f o r
e x a m p l e ,
c o n t r o l o f
h y p e r t e n s i o n
o r
h y p e r l i p i d a e m i a .
B u t
t h i s
h i g h - r i s k
s t r a t e g y ,
h o w e v e r
s u c c e s s f u l i t
m ay
b e f o r
i n d i v i d u a l s ,
c a n n o t
i n f l u e n c e
t h a t
l a r g e
p r o p o r t i o n
o f
d e a t h s
o c c u r r i n g
among
t h e
many p e o p l e
w i t h
s l i g h t l y
r a i s e d
b l o o d
p r e s s u r e
a n d a s m a l l
r i s k .
H y p e r t e n s i o n
c l i n i c s ,
l i p i d c l i n i c s ,
d i a b e t i c
c l i n i c s - e x c e l l e n t
t h o u g h t h e y m ay
b e f o r t h e
i n d i v i d u a l s who r e c e i v e
t h e i r
b e n e f i t s - o f f e r
o n l y
a
l i m i t e d
a n s w e r
t o t h e
c o m m u n i t y p r o b l e m
o f h e a r t d i s e a s e .
Mass
s t r a t e g y
We a r e t h e r e f o r e
d r i v e n
t o
c o n s i d e r mass
a p p r o a c h e s ,
o f
w h i c h
t h e
s i m p l e s t
i s
t h e e n d e a v o u r
t o
l o w e r
t h e w h o l e d i s t r i -
b u t i o n
o f
t h e
r i s k v a r i a b l e
b y
some
measure i n
w h i c h
a l l
p a r t i c i p a t e .
S u p p o s i n g
t h a t
some
d i e t a r y m e a s u r e ,
s u c h a s
m o d e r a t i o n
o f
s a l t
i n t a k e ,
were
a b l e
t o
l o w e r t h e
w ho l e b l oo d
p r e s s u r e
d i s t r i b u t i o n ,
we
m ay
e s t i m a t e
how
t h e
p o t e n t i a l
b e n e f i t s
m i g h t c o m p a r e
w i t h
w h a t i s
c u r r e n t l y
a c h i e v e d
b y
t h e
h i g h - r i s k s t r a t e g y
o f
d e t e c t i n g
a n d
t r e a t i n g
h y p e r t e n s i o n .
From
t h e
W h i t e h a l l
s t u d y
d a t a
one
c a n
c o n s i d e r
two
s t r a t e g i e s
w h o s e
e f f e c t s
m i g h t
b e
e x p e c t e d
t o
b e
e q u i v a l e n t .
The f i r s t
p r e d i c a t e s
a
1 0 0 - e f f e c t i v e
t r e a t m e n t f o r
h i g h
b l o o d
p r e s s u r e
g i v e n
t o a n d
a c c e p t e d
b y
e v e r y o n e
w i t h
a d i a s t o l i c
( p h a s e 4 )
p r e s s u r e
o f
1 0 5 mm
H g
o r m o r e .
We c a n
e s t i m a t e
how
many
l i v e s
t h a t
w o u l d
s a v e ,
a s s u m i n g
a
commensurate
f a l l
i n
r i s k .
On
t h e
same
a s s u m p t i o n ,
a s i m i l a r b e n e f i t
m i g h t
f o l l o w
a
mass
l o w e r i n g
o f t h e w h o l e b l o o d
p r e s s u r e
d i s t r i b u t i o n
o f t h e
p o p u l a t i o n
b y
7 - 8 mm
H g .
I n
p r a c t i c e , h o w e v e r ,
t r e a t m e n t
i s
-
8/17/2019 Loophole Search.pdf
4/5
BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME 2 8 2
6
j u N E
1 9 8 1
n o t
c o m p l e t e l y e f f e c t i v e ,
a l l
c a s e s
a r e n o t d e t e c t e d , a n d
t h e
p e o p l e who
a r e
d e t e c t e d
w i l l
o f t e n n ot t a k e
o u r
t r e a t m e n t .
M a k i n g a l l o w a n c e f o r t h e s e s h o r t c o m i n g s , we
may
e s t i m a t e t h a t
a l l
t h e l i f e - s a v i n g b e n e f i t s a c h i e v e d b y c u r r en t a n t ih y p er t e n s i v e
t r e a t m e n t
m i g h t b e e q u a l l e d b y a
downward
s h i f t o f t h e
w h o l e
b l o o d p r e s s u r e
d i s t r i b u t i o n i n
t he p o p u l a t io n
b y a m e r e
2 - 3
mm
H g .
The b e n e f i t s f r o m
a m a s s a p p r o a c h
i n
w h i c h
e v e r y b o d y
r e c e i v e s
a
s m a l l
b e n e f i t
m ay b e
u n e x p e c t e d l y l a r g e .
THE INDIVIDUAL
GAINS LITTLE
The m a s s a p p r o a c h i s i n h e r e n t l y t he o n l y
u l t i m a t e a n s w e r t o
t h e p r o b l e m o f a
m a s s d i s e a s e . B u t , h o w e v e r
m uch
i t m ay o f f e r
t o
t h e
c o m m u n i t y
a s
a
w h o l e ,
i t
o f f e r s l i t t l e t o e a c h
p a r t i c i p a t i n g
i n d i v i d u a l . W h e n
m a s s
d i p h t h e r i a
i m m u n i s a t i o n w a s i n t r o d u c e d
i n B r i t a i n 4 0 y e a r s a g o ,
e v e n t he n
r o u g h l y
6 0 0
c h i l d r e n
h a d t o
b e
i m m u n i s e d
i n
o r d e r t h a t o n e l i f e w o u l d
b e
s a v e d - 5 9 9
w a s t e d i m m u n i s a t i on s
f o r
t h e o n e t h a t
w a s
e f f e c t i v e .
I f a l l
m a l e B r i t i s h d o c t o r s w o r e t h e i r
c a r s e a t
b e l t s
o n e v e r y
j o u r n e y
t h r o u g h o u t
t h e i r w o r k i n g
l i v e s ,
t h e n f o r
o n e l i f e
t h e r e b y s a v e d
t h e r e
w o u l d
b e
a b o u t 4 0 0
who a l w a y s
t a k e
t h a t p r e v e n t i v e
p r e c a u t i o n : 3 9 9
w o u l d
h a v e worn
a
s e a t
b e l t
e v e r y
d a y
f o r
4 0
y e a r s
w i t h o u t
b e n e f i t t o
t h e i r s u r v i v a l .
T h i s
i s t h e
k i n d
o f
r a t i o
t h a t o n e
h a s
t o a c c e p t
i n
m a s s p r e v e n t i v e
m e d i c i n e .
A m e a s u r e
a p p l i e d t o
many
w i l l
a c t u a l l y
b e n e f i t
f e w .
T a b l e
IV
p r e s e n t s
some
e s t i m a t e s
made
f r o m t h e Framingham
d a t a . 3
I f
we
s u p p o s e d
t h a t t h r o u g h o u t
t h e i r
a d u l t l i f e , u p t o t h e
T A B L E
i v - E s t i m a t e d
p r o p o r t i o n o f m e n z
a n d
women
who m i g h t
a v o i d
c l i n i c a l
c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e b e f o r e a g e
5 5
i f
t h e y
h a d
r e d u c e d t h e i r s e r u m
c h o l e s t e r o l
c o n c e n t r a t i o n
b y 0 6 5
m m o l / l ( 2 5
m g / 1 0 0
m l )
t hr ou g h ou t a du l t
l i f e ,
b a s e d
o n
Framingham e s t i m a t e s o f r i s k 4
Men
Women
A v e r a g e
r i s k *
1 i n
50
1
i n
4 0 0
H i g h
r i s k t
1
i n 2 5 1
i n
1 5 0
*Serum
c h o l e s t e r o l 6 1
m m o l / l
( 2 3 5
m g /
1 0 0
m l ) , s y s t o l i c
BP 1 2 0 mm
H g , n o n -
s m o k e r .
t S e r u m
c h o l e s t e r o l 6- 7
m m o l / l
( 2 6 0
m g /
1 0 0
m l ) ,
s y s t o l i c
B P 1 5 0 mm Hg ,
s m o k e r .
a g e
o f
5 5 , F r a m i n g h a m
m en w e r e t o
m o d i f y t h e i r
d i e t
i n s u c h
a
way
a s t o
r e d u c e
t h e i r
c h o l e s t e r o l
l e v e l s
b y
1 0 ,
t h e n among
m en o f
a v e r a g e c o r o n a r y
r i s k a b o u t o n e
i n 5 0 c o u l d e x p e c t
t h a t
t h r o u g h
t h i s
p r e v e n t i v e
p r e c a u t i o n
h e w o u l d a v o i d a
h e a r t a t t a c k
i f c h a n g e
i n
a
r i s k
f a c t o r
l e a d s
t o c o m m e n s u r a t e
r e d u c t i o n
i n
r i s k ) :
4 9
o u t
o f
5 0
w o u l d
e a t
d i f f e r e n t l y
e v e r y
d a y
f o r
4 0
y e a r s
a n d
p e r h a p s g e t
n o t h i n g
f r o m
i t . F o r t h e s a m e
p r e v e n t i v e
m e a s u r e
i n
a
h i g h e r - r i s k
g r o u p ( t h o s e
w i t h
a
l i t t l e
h y p e r t e n s i o n
a n d
a
s l i g h t l y
r a i s e d c h o l e s t e r o l c o n c e n t r a t i o n a n d
s m o k i n g
c i g a r e t t e s ) ,
t h e r a t i o r i s e s t o o n e i n
2 5 .
F o r women
t h e
p r o s p e c t s
f o r
i n d i v i d u a l
b e n e f i t
f r o m t h i s
p r e v e n t i v e m e a s u r e
a r e
m uch
s m a l l e r .
T H E P RE VE NT I ON PARADOX
We
a r r i v e a t
w h a t we
m i g h t
c a l l t h e
p r e v e n t i o n p a r a d o x -
a
m e a s u r e t h a t
b r i n g s l a r g e b e n e f i t s
t o t h e
c o m m u n i t y
o f f e r s
l i t t l e
t o
e a c h p a r t i c i p a t i n g
i n d i v i d u a l .
I t
i m p l i e s
t h a t we s h o u l d n o t
e x p e c t
t o o
much f r o m
i n d i v i d u a l
h e a l t h
e d u c a t i o n . P e o p l e
w i l l
n o t
b e
m o t i v a t e d
t o
a n y
g r e a t
e x t e n t
t o
t a k e
o u r
a d v i c e ,
b e c a u s e
t h e r e
i s l i t t l e i n
i t f o r e a c h o f
t h e m , p a r t i c u l a r l y
i n
t h e
s h o r t a n d
medium
t e r m .
C h a n g e
i n b e h a v i o u r
h a s t o
b e
f o r
some t h e
l a r g e r
a n d more i m m e d i a t e r e w a r d .
SOCIAL MO T IVAT ION
T h e r e h a s b e e n
a
g r a t i f y i n g
d e c l i n e
i n
s m o k i n g b y m a l e
d o c t o r s
i n
B r i t a i n
i n t h e p a s t 2 0
y e a r s .
I n
m o s t
c a s e s t h e
m o t i v a t i o n h a s p r o b a b l y
n o t
b e e n
t h e
i n t e l l e c t u a l a r g u m e n t t h a t
i n
t h e
e n d
some
w i l l
o b t a i n
h e a l t h b e n e f i t s ; i t
h a s
b e e n
s o c i a l
p r e s s u r e . B e i n g
a
s m o k i n g d o c t o r
i s u n c o m f o r t a b l e
t h e s e
d a y s
f o r y o u r
c o l l e a g u e s e i t h e r
p i t y y o u
o r
d e s p i s e y o u . Not s m o k i n g
m ay
b e
e a s i e r .
S o c i a l p r e s s u re b r i ng s
i m m e d i a t e r e w a r d s f o r
t h o s e
who
c o n f o r m .
Few
d o c t o r s
a r e o p t i m i s t i c
a b o u t t h e i r a b i l i t y t o
a c h i e v e
w e i g h t
r e d u c t i o n i n o b e s e
p a t i e n t s
a n d
t o
m a i n t a i n
i t .
B u t
many y o u n g
women make s t r e n u o u s ,
s u s t a i n e d ,
a n d
s u c c e s s f u l e f f o r t s t o
c o n t r o l t h e i r
w e i g h t ,
n o t
f o r
m e d i c a l
r e a s o n s
b u t b e c a u s e
t h i n n e s s
i s s o c i a l l y
a c c e p t a b l e a n d o b e s i t y i s n o t . S o i n h e a l t h
e d uc a t i on o u r
a i m
s h o u l d p e r ha p s
b e
t o
c r e a t e
s o c i a l p r e s s u r e
t h a t
m a k e s h e a l t h y
b e h a v i o u r
e a s i e r
a n d more
a c c e p t a b l e ,
t h e r e b y
b r i n g i n g
i m m e d i a t e
s o c i a l r e w a r d s f o r t h o s e who
c o n -
f o r m .
A n o t h e r
m a j o r
d e t e r m i n a n t o f b e h a v i o u r
i s
t h e
f o r c e
o f
e c o n o m i c s
a n d c o n v e n i e n c e .
I n t h e U n i t e d t a t e s a n d
A u s t r a l i a ,
a n d
m o r e l a t t e r l y
i n
B r i t a i n , t h e r e
h a s b e e n
a
l a r g e m a r k e t s h i f t
a w a y f r o m
b u t t e r
a n d
t o w a r d s s o f t
m a r g a r i n e .
Though t h e
m e d i c a l a r g u m e n t
h a s
h e l p e d ,
t h e m a i n
r e a s o n
h a s p r o b a b l y
b e e n
t h e
p r i c e ,
a n d
t h e
f a c t
t h a t
b u t t e r
when
k e p t
i n
t h e
r e f r i g e r a t o r
g o e s
h a r d
a n d s o f t
m a r g a r i n e
d o e s
n o t .
Thus
t h e
f r i e n d s
o f b u t t e r , q u i t e a p a r t
f r o m t h e b a d s c i e n t i f i c
b a s i s
f o r
t h e i r c a s e , h a v e
l i t t l e
c h a n c e
o f m a k i n g
m uch h e a d w a y .
T o
i n f l u e n c e m a s s
b e h a v i o u r
we m u s t l o o k t o
i t s m a s s
d e t e r m i n a n t s ,
w h i c h
a r e l a r g e l y
e c o n o m i c a n d s o c i a l .
SAFETY I S
PARAMOUNT
Th e
r e c e n t
W o r l d
H e a l t h
O r g a n i s a t i o n c o n t r o l l e d
t r i a l
o f
c l o f i b r a t e p r o d u c e d d i s t u r b i n g
r e s u l t s . ' I n
t h e
t r e a t e d
g r o u p
n o n - f a t a l
m y o c a r d i a l
i n f a r c t i o n was r e d u c e d
b y
2 6 > ,
( a b o u t
t h e
e f f e c t
p r e d i c t e d
f r o m t h e
f a l l i n c h o l e s t e r o l
c o n c e n t r a t i o n s ) .
M o r t a l i t y
f r o m n o n - c a r d i a c
c a u s e s , h o w e v e r ,
i n c r e a s e d
b y
o n e -
t h i r d ,
a n
e f f e c t
r a t h e r
u n l i k e l y
t o
b e
d u e
t o
c h a n c e .
T h i s
f i n d i n g
i s
i m p o r t a n t
t o
t h e
s t r a t e g y
o f
p r e v e n t i o n .
C l o f i b r a t e h a s
b e e n
i n u s e f o r
many y e a r s
a n d
h a s
b e e n
g i v e n
t o enormous
numbers
o f
p a t i e n t s .
U n t i l
t h e
r e s u l t s o f
t h i s t r i a l
a p p e a r e d
t h e r e was no
s u s p i c i o n
t h a t
i t
m i g h t
k i l l .
I n d e e d , b y
c l i n i c a l
s t a n d a r d s i t
c a n
s t i l l
b e
c a l l e d a
r e l a t i v e l y
s a f e
d r u g ,
s i n c e t h e
e s t i m a t e
o f e x c e s s
m o r t a l i t y
w o r k s o u t
a t
o n l y
a b o u t
one d e a t h
p e r
1 0 0 0
p a t i e n t -
y e a r s .
I n
p a t i e n t s
w i t h
s e v e r e
h y p e r l i p o p r o t e i n a e m i a
we w o u l d
b e
p r e p a r e d
t o
t a k e
s u c h a r i s k
i f i t was
t h o u g h t
t h a t
t h e
d r u g
m i g h t
r e d u c e
t h e i r
v e r y
h i g h
d e a t h
r a t e .
I n t e r v e n t i o n
f o r
p r e v e n t i o n
w h e r e
t h e r i s k i s
l o w
i s
t o t a l l y
d i f f e r e n t .
I
s u g g e s t e d
e a r l i e r t h a t a
l a r g e
number o f
p e o p l e
e x p o s e d
t o a
s m a l l
r i s k
m i g h t y i e l d
more
c a s e s
i n
t h e
community
t h a n
a
s m a l l number
e x p o s e d
t o
a
b i g
r i s k .
T h e r e i s
a
c o u n t e r p a r t
t o t h a t i n
r e g a r d
t o
i n t e r v e n t i o n .
I f a
p r e v e n t i v e
measure
e x p o s e s
many
p e o p l e
t o a
s m a l l
r i s k ,
t h e n t h e harm i t d o e s
m ay
r e a d i l y - a s
i n
t h e
c a s e
o f
c l o f i b r a t e - o u t w e i g h
t h e
b e n e f i t s ,
s i n c e t h e s e
a r e
r e c e i v e d
b y r e l a t i v e l y
f e w .
U n f o r t u n a t e l y
we
c a n n o t
h a v e
many
t r i a l s a s
l a r g e
a s
t h e c l o f i b r a t e
s t u d y ,
nor
a r e
we
a b l e t o
k e e p
s u c h
t r i a l s
g o i n g
f o r
l o n g e r
t h a n a f e w
y e a r s ,
u s u a l l y
f i v e
a t t h e
m o s t . We
m ay
t h u s
b e
u n a b l e
t o
i d e n t i f y
t h a t
s m a l l
l e v e l o f
harm
t o
i n d i v i d u a l s
f r o m
l o n g - t e r m
i n t e r v e n t i o n
t h a t w o u l d b e
s u f f i c i e n t
t o make
t h a t l i n e o f
p r e v e n t i o n
u n p r o f i t -
a b l e
o r e v e n
h a r m f u l .
C o n s e q u e n t l y
we cannot
a c c e p t
l o n g - t e r m
mass
p r e v e n t i v e
m e d i c a t i o n .
C o n c l u s i o n s
I n c h r o n i c
d i s e a s e s
t h e
c l i n i c i a n ' s
f i r s t c o n t a c t
w i t h
t h e
p a t i e n t
comes l a t e
i n
t h e
n a t u r a l
h i s t o r y
o f
t h e
d i s e a s e ,
u s u a l l y
a f t e r a
c a t a s t r o p h e
o r
m a j o r c o m p l i c a t i o n
a n d when
t h e r e i s
a l r e a d y
much
i r r e v e r s i b l e
p a t h o l o g i c a l c h a n g e . I n d e e d ,
i n
some
20
o f
1 8 5 0
-
8/17/2019 Loophole Search.pdf
5/5
BRITISH MEDICAL JOURNAL
VOLUME 2 8 2
6
JUNE 1981
1851
c a s e s o f c o r o n a r y
h e a r t
d i s e a s e
t h e r e i s n o
c o n t a c t w i t h p h ys i c i an s
a t a l l , t h e
f i r s t r e c o g n i s e d
o c c u r r e n c e b e i n g
s u d d e n
d e a t h .
I t
f o l l o w s i n e x o r a b l y
t h a t
p r e v e n t i o n
i s e s s e n t i a l . With
c o r o n a r y
h e a r t d i s e a s e ,
t h e r e c e n t e x p e r i e n c e
o f
A u s t r a l i a
a n d
t h e
U n i t e d
S t a t e s
s h o w s a l s o t h a t
p r e v e n t i o n
i s
p o s s i b l e ,
a t
l e a s t
i n p a r t .
The
p r e v e n t i v e
s t r a t e g y
t h a t
c o n c e n t r a t e s
o n h i g h - r i s k
i n d i v i d u a l s may
b e
a p p r o p r i a t e
f o r
t h o s e
i n d i v i d u a l s ,
a s w e l l
a s
b e i n g
a w i s e
a n d e f f i c i e n t u s e
o f l i m i t e d m e d i c a l
r e s o u r c e s ; b u t
i t s a b i l i t y
t o
r e d u c e t h e
b u r d e n o f d i s e a s e
i n
t h e
w h o l e
c o m m u n i t y
t e n d s
t o
b e d i s a p p o i n t i n g l y
s m a l l .
P o t e n t i a l l y
f a r
more
e f f e c t i v e ,
a n d u l t i m a t e l y
t h e
o n l y
a c c e p t a b l e
a n s w e r ,
i s
t h e
m a s s
s t r a t e g y ,
w h o s e
a i m
i s
t o s h i f t t h e
w h o l e
p o p u l a t i o n ' s
d i s t r i b u t i o n
o f
t h e
r i s k
v a r i a b l e . H e r e ,
h o w e v e r ,
o u r f i r s t c o n c e r n m u s t
b e t h a t s u c h
m a s s a d v i c e
i s s a f e .
ADDITION
AND
REMOVAL
We
m ay
u s e f u l l y d i s t i n g u i s h
t w o
t y p e s
o f
p r e v e n t i v e
m e a s u r e .
The
f i r s t
c o n s i s t s
o f
t h e r e m o v a l
o f a n u n n a t u r a l f a c t o r a n d t h e
r e s t o r a t i o n
o f b i o l o g i c a l
n o r m a l i t y - t h a t
i s ,
o f
t h e
c o n d i t i o n s
t o w h i c h p r e s u m a b l y
we
a r e
g e n e t i c a l l y
a d a p t e d .
F o r c o r o n a r y
h ea r t d is ea s e
s u c h
m e a s u r e s
w o u l d i n c l u d e a s u b s t a n t i a l
r e d u c -
t i o n i n
o u r
i n t a k e o f s a t u r a t e d f a t , g i v i n g
u p
c i g a r e t t e s ,
a v o i d i n g
s e v e r e
o b e s i t y
a n d
a
s t a t e
o f
p e r m a n e n t
p h y s i c a l
i n a c t i v i t y ,
maybe
s o m e
i n c r e a s e
i n t h e
i n t a k e
o f
p o l y u n s a t u r a t e d
f a t ,
a n d
maybe
a v o i d a n c e
o f t h o s e o c c u p a t i o n a l
a n d
s o c i a l c o n d it i o n s t ha t
a r e c o n d u c i v e
t o s o - c a l l e d t y p e
A
b e h a v i o u r . S u c h n o r m a l i s i n g
m e a s u r e s
m ay
b e p r e s u m e d
t o b e
s a f e ,
a n d
t h e r e f o r e
we
s h o u l d
b e p r e p a r e d
t o a d v o c a t e
them
on
t h e b a s i s o f a r e a s o n a b l e
p r e s u m p t i o n
o f b e n e f i t .
The
s e c o n d
t y p e o f
m a s s
p r e v e n t i v e
m e a s u r e
i s
q u i t e
d i f f e r e n t .
I t
c o n s i s t s n o t
i n
r e m o v i n g
a
s u p p o s e d
c a u s e
o f
d i s e a s e
b u t i n
a d d i n g some
o t h e r
u n n a t u r a l
f a c t o r ,
i n t h e
h o p e o f
c o n f e r r i n g
p r o t e c t i o n .
The e n d
r e s u l t
i s t o
i n c r e a s e
b i o l o g i c a l a b n o r m a l i t y
b y
a n e v e n f u r t h e r r e m o v a l f r o m t h o s e
c o n d i t i o n s
t o w h i c h
we
a r e
g e n e t i c a l l y
a d a p t e d .
F o r
c o r o n a r y
h e a r t d i s e a s e
s u c h
m e a s u r e s
i n c l u d e
a h i g h i n t a k e
o f p o l yu n s a t ur a t es a n d
a l l
f o r m s o f
l o n g -
t e r m
m e d i c a t i o n . L o n g - t e r m s a f e t y c a n n o t
b e
a s s u r e d , a n d q u i t e
p o s s i b l y
harm
may o u t w e i g h
b e n e f i t . F o r
s u c h
m e a s u r e s a s t h e s e
t h e
r e q u i r e d
l e v e l
o f
e v i d e n c e ,
b o t h
o f
b e n e f i t
a n d
( p a r t i c u l a r l y )
o f
s a f e t y ,
must b e
f a r
more
s t r i n g e n t .
R e f e r e n c e s
S o c i e t y
o f A c t u a r i e s . B u i l d
a n d
b l o o d p r e s s u r e s t u d y
1 9 5 9 . C h i c a g o I l l i n o i s :
S o c i e t y
o f
A c t u a r i e s ,
1 9 5 9 - 6 0 .
2
Mann
J I .
O r a l
c o n t r a c e p t i v e s
a n d t h e
c a r d i o v a s c u l a r
r i s k .
I n :
O l i v e r
MF ,
e d .
C o r o n a r y
h e a r t d i s e a s e i n
y o u n g
w o m e n . E d i n b u r g h :
C h u r c h i l l
L i v i n g s t o n e ,
1 9 7 8 : 1 8 4 - 9 4 .
3
V e t e r a n s A d m i n i s tr a t i on
C o o p e r a t i v e S t u d y
Group o n
A n t i h y p e r t e n s i v e
A g e n t s .
E f f e c t s
o f t r e a t m e n t o n
m o r b i d i t y i n
h y p e r t e n s i o n . C i r c u l a t i o n
1 9 7 2 ; 4 5 : 9 9 1 - 1 0 0 4 .
K a n n e l
WB ,
Gordon
T ,
e d s .
S e c t i o n 2 6 . Some
c h a r a c t e r i s t i c s
r e l a t e d
t o
t h e
i n c i d e n c e
o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e
a n d
d e a t h : Framingham S t u d y , 1 6 - y e a r
f o l l o w - u p .
W a s h i n g t o n ,
DC:
US
Govt
P r i n t i n g
O f f i c e ,
1 9 7 0 .
5
R e i d
DD,
H a m i l t o n
P J S ,
McCartney P ,
R o s e
G , J a r r e t t
R J ,
Keen H .
S m o k i n g
a n d
o t h e r
r i s k
f a c t o r s
f o r
c o r o n a r y h e a r t - d i s e a s e i n B r i t i s h
c i v i l s e r v a n t s . L a n c e t
1 9 7 6
; i i
: 9 7 9 - 8 4 .
6
C o m m i t t e e
o f
P r i n c i p a l
I n v e s t i g a t o r s .
A
c o - o p e r a t i v e
t r i a l
i n
t h e p r i m a r y
p r e v e n t i o n
o f i s c h a e m i c
h e a r t
d i s e a s e u s i n g c l o f i b r a t e .
Br H e a r t 3 J 1 9 7 8 ;
4 0 : 1 0 6 9 - 1 1 1 8 .
( A c c e p t e d 3 0 March
1 9 8 1 )
D e a l i n g
z v i t h t h e D i s a d v a n t a g e d
P s o r i a s i s
LINDA A HENLEY
O v e r o n e
m i l l i o n p e o p l e
s u f f e r
f r o m
p s o r i a s i s
a n d
many
o t h e r s
c a r r y a
p r e d i s p o s i t i o n .
I t i s a
common s i k i n
c o n d i t i o n
t h a t
c a n
o c c u r
o n
a n y p a r t
o f t he
b o d y ,
a t
a n y
a g e , a s
r a i s e d
r e d
p a t c h e s
c o v e r e d
w i t h
s i l v e r y
s c a l e s .
I t
s h o u l d
b e
made c l e a r t o
p a t i e n t s
a n d
t h e i r
r e l a t i v e s t h a t
i t
i s
d e f i n i t e l y n e i t h e r
i n f e c t i o u s
n o r
c o n t a g i o u s .
I n
s i m p l e t e r m s
i t
i s
o n l y
a n
a c c e l e r a t i o n
o f
t h e
u s u a l r e p l a c e m e n t
p r o c e s s e s
o f t h e
s k i n ,
b u t t h e b a s i c
c a u s e s
r e m a i n u n k n o w n . H e r e d i t a r y f a c t o r s a r e
t h o u g h t t o
p l a y
a n
i m p o r t a n t p a r t ,
w i t h
a
g e n e t i c t e n d e n c y
b e i n g t r i g g e r e d
o f f
b y
s u c h
t h i n g s
a s
i n j u r y ,
t h r o a t
i n f e c t i o n ,
c e r t a i n
d r u g s ,
a n d
s t r e s s .
T h e r e
a r e many
c l i n i c a l f o r m s a n d
c o n s i d e r a b l e v a r i a t i o n s
i n
i n t e n s i t y . W i d e s p r e a d
i g n o r a n c e a n d t h e r e a l
o r i m a g i n e d
r e a c t i o n s
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n o n - s u f f e r e r s m ay a l s o l e a d t o
a
w i t h d r a w a l
f r o m
s o c i e t y
a n d
t o f e e l i n g s
o f
i s o l a t i o n
a n d
d e p r e s s i o n . P e r m a n e n t
c u r e s
a r e
n o t y e t p o s s i b l e , a l t h o u g h many
p e o p l e
a r e
h e l p e d
b y
t r e a t m e n t .
The
P s o r ia s i s A s s o c i a t i o n , Northampton
NN2
7JG
LINDA A
HENLEY, n a t i o n a l s e c r e t a r y
U s e f u l p o i n t s
The
f o l l o w i n g
p o i n t s
m ay b e
u s e f u l
when
d e a l i n g w i t h
p s o r i a t i c s :
( 1 )
I t
i s i m p o r t a n t
t h a t
t h e
p a t i e n t u n d e r s t a n d s
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s i m p l e t e r m s
w h a t i s h a p p e n i n g
t o h i s s k i n .
The word
p s o r i a s i s
i s
d i f f i c u l t
t o
p r o n o u n c e a n d
s p e l l a n d
o f t e n
i n
i t s e l f
c a u s e s d i s t r e s s .
( 2 )
The
p a t i e n t s h o u l d
n o t b e t o l d
t h a t i t
i s
i n c u r a b l e a n d
t h a t h e
o r s h e
must
l i v e w i t h i t
b e f o r e a n
e x p l a n a t i o n o f
t h e
c o n d i t i o n
i s
g i v e n a n d
t i m e
h a s
b e e n a l l o w e d f o r t h e
f a c t s t o
b e
a b s o r b e d .
( 3 ) O f t e n t h e
p a t i e n t
i s
w o r r i e d when
t e c h n i c a l
t e r m s a r e
u s e d ,
s u c h
a s
e x f o l i a t e ,
r e m i s s i o n , e p i d e r m i s .
Many m o t h e r s a r e
t e r r i b l y u p s e t t o h e a r
g u t t a t e . C a r e
s h o u l d
b e
t a k e n t o
u s e
s i m p l e t e r m s a n d t o
make s u r e t h a t
t h e
p a t i e n t
u n d e r s t a n d s .
( 4 )
Many p s o r i a t i c s
a r e
i n t r o v e r t e d
a n d
d e p r e s s e d a b o u t t h e i r
s k i n s . I t
i s
i m p o r t a n t
t h a t
t h e y
s h o u l d
b e
made
t o f e e l
w h o l e
p e r s o n s
a n d
n o t j u s t
s k i n s .
A
l i t t l e w h i l e
s p e n t
l i s t e n i n g
t o
them
w i l l
h e l p
r e d u c e
t h e
s t r e s s
t h e y
a r e
e x p e r i e n c i n g .
( 5 )
Many p s o r i a t i c s
l e a r n i n g
o f
t h e
d ia g no s is t h in k
t h a t
t h e y
h a v e
s o m e t h i n g
r a r e a n d f e e l
i s o l a t e d .
They
s h o u l d
b e
t o l d t h a t