long-term treatment of myasthenia gravis with immunoadsorption

4
Long-Term Treatment of Myasthenia Gravis With Immunoadsorption Martin Haas, 1 * Norbert Mayr, 2 Josef Zeitlhofer, 2 Andreas Goldammer, 1 and Kurt Der¯er 1 1 Department of Internal Medicine III, Division of Nephrology, Dialysis and Apheresis, University Hospital Vienna, Austria 2 Department of Neurology, University Hospital Vienna, Austria Acute treatment of myasthenic crisis with immunoadsorption (IA) or plasma exchange is well established. The eciency of chronic apheresis therapy in myasthenia gravis (MG), however, and its ecacy in reducing concomitant potentially harmful immunosuppressive therapy, is unknown. We treated 13 patients with therapy-resistant MG or severe steroid or azathioprine therapy-related side eects, or both, with long-term IA [median, 38 (range: 16±59) months]. IA was performed every second day until partial remission was achieved (modi®ed Osserman score <2). Subsequently, oral immunosuppressive therapy was reduced and the fre- quency of IA adapted to the clinical symptoms. After initiation of IA the mean (SEM) Osserman score decreased from 3.230.12 to 1.230.08 within 1 month (P<0.01). Mean azathioprine dose was reduced concomitantly from 899.4 mg/day to 5611 mg/day (P<0.05), and mean prednisolone dose from 417.6 mg/day to 228.5 mg/day (P<0.05). After 36 months the number of IA-sessions/month had been reduced from 4.810.24 to 2.640.4 (P<0.05), the mean azathioprine dose to 2517 mg/day and the mean prednisolone dose to 93.6 mg/day. Six out of thirteen patients were weaned from IA after a median of 33 (range, 16±50) months and a decrease of the Osserman score to 0.330.33. In these patients MG remained stable during a follow-up period of 28 (range, 16±38) months. We conclude that long-term IA enables the reduction of oral immunosuppressants in patients with contraindications or resistance to steroid and aza- thioprine therapy. Furthermore, almost 50% of the patients can be weaned from IA with then substantial lower need of further immunosuppressive therapy. J. Clin. Apheresis 17:84±87, 2002. Ó 2002 Wiley-Liss, Inc. Key words: immunoadsorption; myasthenia gravis; therapy; autoantibody INTRODUCTION Myasthenia gravis (MG) can be well controlled in most patients by thymectomy and conventional im- munosuppressive therapy [1]. Still, a large number of patients experience severe therapy associated side ef- fects or are resistant to conventional therapy [1,2] and that is why alternative long-term treatment modalities are urgently warranted. Owing to the speci®c patho- physiology of MG, i.e., production of auto-antibod- ies, short-term plasmapheresis in myasthenic crisis, or prior to invasive procedures is recommended [3±7]. Since immunoadsorption (IA) with staphylococcal protein-A selectively removes antibodies without in- ¯uencing plasma proteins, long-term treatment can be performed without the risk of major complications [8]. Since 1995, we therefore administer long-term IA to patients with MG with severe side eects from prednisolone or azathioprine, or resistance towards conventional therapy, and report our results. MATERIAL AND METHODS The individual data and outcome of the 13 patients treated with long-term immunoadsorption are de- scribed in Table I. Patients included had severe de- terioration of myasthenia gravis despite conventional immunosuppressive therapy (azathioprine and prednisolone, or both) and acetylcholinesterase in- hibitors or they had major sequelae from long-term azathioprine or prednisolone therapy, which pre- vented a further increase of oral immunosuppres- sants. Muscle weakness was assessed by the modi®ed Osserman score [9]: grade 0 asymptomatic, grade 1 ocular sign and symptoms only, grade 2 mild generalized weakness, grade 3 moderate general- ized weakness, and grade 4 severe generalized weakness or respiratory dysfunction, or both. Median duration of MG until initiation of immu- noadsorption was 60 (range, 6±240) months. IA was performed every second day until partial remission *Correspondence to: Dr. Martin Haas, Department of Internal Medicine III, Division of Nephrology, University Hospital Vienna, Austria, WaÈ hringer GuÈrtel 18-20, 1090 Vienna, Austria. E-mail: [email protected] Received 25 October 2001; Accepted 25 January 2002 Published online in Wiley Interscience (www.interscience.wiley.com) DOI: 10.1002/jca.10023 Journal of Clinical Apheresis 17:84±87 (2002) Ó 2002 Wiley-Liss, Inc.

Upload: martin-haas

Post on 11-Jun-2016

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

�������� ������� �� ������� ��������� �������������

���� ����� ������� ���� ���� !���"������� #����� ��"�����

�� $��� %��&���

���������� � ����� ������� ���� ������ � ����� ��� ��� ���� �� ������������������� ������ ����� �������

���������� � ���� ��� ��������� ������ ����� �������

����� �������� � ��� ����� ��� � ���� ������ ���� ���� � ��� �� ������� � ���� � ����� ���� ���������� � ����� ������ � ������� � ��� ����� ����� ���� ������ �� �� ������ � �������������� ��������� ������� ���� ����� ��� ������� � �!�� "� ������� #$ ������ �����������%�� � ��� �� � ����� ����� � �&�������� �������%������� ��� �'��� � ��� ���� ��%���� ��(����� $) �����* #+,-.� ��� /� �� �� �������� ����� ��� ��� ���� ������� ���� � �� ������������0�� 1 ���� ��� 23�� 4�� �5����� ��� ���� ����� ��� ������� �� ������� �� ��� ���%5���� � �� ������� � ��� ������� ����� � ����� ������� � �� ��� ��� �46�� 1 ���� ��������� �� ��� $�3$78�#3 � #�3$78�8) ����� # ��� ��28�8#�� ��� �&�������� � � �� ���������������� ��� ).7.�9 ��:��� � -+7## ��:��� ��28�8-� �� ��� ����� �� � � ��� 9#7;�+��:��� � 337)�- ��:��� ��28�8-�� ����� $+ ��� ��� ����� � ��% � � :��� ��� ��� ���������� 9�)#78�39 � 3�+978�9 ��28�8-� ��� ��� �&�������� � � � 3-7#; ��:��� �� ��� �������� �� � � � .7$�+ ��:���� 4�� �� � ������� ������ ���� ����� ��� �� ����� � ����� � $$����� #+,-8� ��� �� � ������ � � ��� 1 ���� ��� � 8�$$78�$$� � ��� � ������ �� ������� ����� ����� � ����%�� ����� � 3) ����� #+,$)� ��� � "� ������ ���� ��%���� �� ����� ���������� � ��� ���� ����� �� � ������ ���� ����������� � �� � ���� � ����� �� �&�%������� �������� <��������� ��� � -8� � ��� ������ �� �� ����� ��� �� ���� ��� �� ���������� ��� � ������� ���� ����� ��� �������� =� >��� ������ � #;*)9,); 3883�� 3883 "����%?� ���

��� ����� ��� ��������� � ������� � ������ �������� ����� �����

���'(%)*��(�

��� ����� ����� ���� �� �� ���� ������� �� � ������ �� ��������� �� ������� ��%�� ����� ��� ������� (#/� 4���� � ����� ����� ������� ��������� ����� ������� � ������ ��� ��%���� � ��� �� � ��� � ������� ������� (# 3/ ������ � ��� ���������� ��%���� �������� �������� ��� ������� ��������� 1��� � ��� ����0� ����%��� ���� � �� ���� ������� � ���%�����%�� ���%���� ��� ������� � � ��� ����� ��� � ����� � ��� ��� �������� � ��������� ($,;/�4��� ������ ���� ���� ���� ����������������%� ���������� ����� ������� ������ �%@����� ��� �� ����� ��%���� �������� �� ���������� ������ ��� �� ! � ��A� ��������� ()/� 4��� #..- �� �������� ����� ��� ��%���� ��� ������ ���� �� ���� ����� ��� �'��� �������� �� � �&�������� � �� � ���� ����� ������� ������� �� ����� �� �� ��� �

#�+'�#� #�% +��(%,

��� ��������� ���� �� ����� � ��� #$ ������ ������� ���� ��%���� ������ ���� ��� ��%

������ � ����� �� B����� ������� ��� ����� ��%�������� � ��� ����� ����� �� ���� ����������� ����� ��� ������� ��&�������� ������� �� � ���� �� ����������� ���� � �%������ � ���� ��� ��A� �5����� ��� ��%�����&�������� � ����� �� ������� ����� ���%����� � ������� ����� � � ��� ���� ����� % �� � �� ��� ���!� �� � � �� �� ��� ���0��1 ���� ��� (./* ����� 8 � � ��������� �����# � ����� �� �� ����� �� ����� 3 � �����������&�� ���!� ����� $ � ������� ������%�&�� ���!� �� ����� 9 � ����� �������&�����!� � �� ������� �� ����� � ����

����� ������ � �� ���� ������� � ����%�� ���� �� +8 ����� +,398� ��� � �� �� �������� ����� ��� ��� ���� ������� ���� �

C>��� ����� �* D�� ����� E�� D�������� � ������������� ��� D��� � � F������� G���� ��� E ����� H��� �� ���� "�I ������ ��I ���� #)%38 #8.8 H��� �� �����6%����* �������� #J������K������� 3- 1����� 388#L �������� 3- =����� 3883B���� ��� ��� � "���� ���� �������������� ���������������D1�* #8�#883:A���#883$

���� �� �� �� ��� �������� ���� �� !"##"$

� "##" %���&'��( ) �*

�� �������� ����0�� 1 ���� ��� �3�� �����%����� ��� ���� ����� ��� ������� �� ��� ���%5���� � �� ���� ������� ������� � ������� ����� ������� 1 ���� ��� �������� ��%���� ���� �������� �3�� ��� �������� � ���� �� ������ ������ �� (#8/� D���� ����� ��%������� �� � � ���� �������� ����� $ ��� ����� #,9 ���! � � ���� � ������ ������ ��%� � ������� ��� �� ������ �� ����� ������ .:#$ ������ ����� ���� ��� � � ������ ������ ������ ���� ������� �� � ����� � $) ��� ����� #+,-. ��� � ���� � ��� � #337#�# � % � � ������ ���� ��� ������� D���� ���� � � + .;.7#)- �� � ��� �� ���� ���� ���

1��� �� ������� �� ������� � �� ������������ ������ � ��� ����� � �� �� �&��������� �� ������ � 6���� ������ ��� ��� ������������� �� ������� �0���� �������� ��� ���� � ��������������� ������� ������� ����K%��� ���� ��� ���� ���������� � ��� ��� � ������ �� ����������� 8�)+,#3) ��:� ����� 28�8- ��:���

,������-" #�"����

������� � ��� �� ������� � ��� ����� ��� ��% ��� ��� ����� �� � ����� �� ���� � ��� 746�� 4���� ����� ���� � � ���������� ����� �� ������� �� �� ��� 4�����M �%�� � �� ������ � �%������ ���� �� �� %���������� ������ ����� ���� ��� "���� �� ��! �� �� � � ����� 2 8�8-�� � ������ ���� ������� ���0����

'+,)��,

�������- ,�����

��� ���746� � ��� ���0�� 1 ���� ����� ������� � ������ ���� �� $�3$78�#3�� ������ �� � #�3$78�8) ����� � �����28�8#�� B����� ����� ��� �� ��� � ���0��������� ��������� ��� �� � ������� ��%���� ���� �8�$$78�$$ � � #�+;78�9L �28�8-����� ��� ���0�� 1 ���� ��� ����� � ����� �$) ��� �� #�8)78�$#�

�������������

��� ��� ������� � ���K%�� �� ���� �������� ��� 0� � � � �� ;87+�#� �� +.73�-� �� ����� ��� �� �5��� � � +)7+�3� ��-;7#�;� �� � F4 �� �28�8# � � 0� � �������������K%�� ����� �� � ���%�������� ����� ��������� �������� � � ������ #88�L ���� +;,#+9�� ������ ��� ��� � ������ ;;�L ���� -#,#-9�L �28�8-�� ��� ���K%�� ��% ���� � �� �� ��� ��� �� ���� � � ���� ����+

�,'-

�*) ������.���

� �/���������01��� ��

���2�����3������ �

4����+���������'� �&+���

)��� ����������

B���

��

���

D�

����

��

D�

����

����

, �

��:�

��

�,

��

���

���

�4

�����

� �

���

���

��

��

��

���

��

����

��3�

����

�1

���

#�

-)

��

+#+

+)

9�3

-#8

���

��

3�

9#

#-8

$)

#$+

$�)

8#8

���

��

$�

#.

��

#.

-)

#99

3�-

88

��9

�$+

��

398

$#

#83

$�3

.#8

��-

�$9

��

39

3#

-;

3�;

8$8

��+

�3;

��

#38

3.

#$+

9�;

8#8

��;

�9#

��

#-

3)

;-

3�+

)#3

���

��

)�

;3

#3

-8

#-+

$�#

38

���

��

.�

$;

��

#38

39

-#

3�#

3-

���

��

#8

�9;

N�

+8

99

#;3

$�.

8#8

��##

�--

��

39

9.

#38

3�9

-8

���

��

#3

�-$

��

3;+

-.

#)$

$�#

88

��#$

�3$

��

+8

9$

#)#

9�3

8#8

��

'� �&+��� �������� 3������ � �5

D���� ��� � ������ ����� ������ $)L ���� #+,-. ��� � �� ������ ���� ������� ���� �� ���&�������� � ���� � ������ �&�������� �� ������ + ��� ����� �������� ����� ����� ��&�������� ������� ��� ���� � ������ �� ���� � ����� ��� �������� ������� ���0����� (����� );� �+.,#9)�� � � .)� �;;,#;;��L �28�8-/� �������� � ����� ��% � � ���� ������� ����� #3 39 �� $+ ��� ��� 9�)#78�39 � � #$� �$�;7�8�9$ � � #$� � $�3-78�9$ � � ##� �� �3�+978�98 � � -L �28�8- �� ��� ����%��� �� ��%���� ���� �� �������� � �� ������ ����� ������ � $$ �#+,-8� ��� � 1�� ��� ��'���� ��%�0����� ������ ����� �� ���� ������� ������ ���� ��� ��� ��� � ������ �� � ����� ��%���� �$973�# ���� � � -#7-�$ ���� L �28�8-��������� ��� ������ � �� �� � ����� � ������� �� ���K%�� ����� ���� ���� � ������ �� ���� ������ ���� ��� ��'����� ��� ������ ���� ����� ���0�����

4��� �'��� � ������ ���� �������� �������� �� ����� �� ����� ����� �� O�� �� �������� ��� ���������� ��� � ��� ��� � �������� ��� ������ ��� ��������� � � ������ ��� �������� �� ��� ��� ����� �� ���������� �� �� �5��� ��������� �� ����� ��� ����� � �1� ������ ���� ����� � �������� ������� �� %�� � �� �������� ������ ����� �� ��� ���������� ������ ����� - ���� � ������% �����

*���������" ������� ����� ������

<�� #3 ������ �������� ����� �� � �&�%������� � ��� ������� �� ������� � ��������

� ����� �� ������ �� ������������ � ��� ������ �B���� �� �� ���� ����� � ����� � + ����� $,3#� ��� � ����� ������ �� ������� ���$#7;�) ��:��� � )�37#�$. ��:��� � �������� �������� ��28�8-�� � � ������ �� ����������� .��� ����� ������� � �� �� + ��� ��������������� � ����� � B���� �� ��� � ����%����� ����� �-8 ��:���� ��� ���� �� ������� �3- ��:� ����� ��� ������ + ��� �

�&�������� �� �������� ����� � ����� � -����� #,3#� ��� � ��� ������ � � � �������&�������� �� ������� ��� -8 ��:��� � 3- ��:���� �� ������ ������ ����� ��� � ��������%�� � ��� ����� ����� ����� ������� � �&�%������� �� ���� ��� ������� ���� ����� ����&�������� �� ������� ��� #88 ��:��� � -8 ��:��� � � ������ ��� ��� � �� ����� �� � ������%�������� � � #3 ��� ����� ������� ������� ����� ��� ��� �46�� ������� ��&�������� �� ����� �� � � ����� $+ ��� � �� ������� � �������� � ��� <����� #� B����% ������ �� ������� � �� ������ ����� �� ��� �� ������� ������� � �� ������ � ������ � � ����� ����� ������ �� ����� �� ���-.#79) ��:��� � $).7$# ��:��� ��28�8-��

� ��� �� ������ ����� ��� ��%���� ����%�� ���� ����� �� �� ������� ��� 3.7.��:��� � ##�;7+�+ ��:��� �� � F4� �� �&�%������� ��� .37#9 ��:��� � 9�37$�) ��:�����28�8#�� B���� �� �� �������� � � �������� �&�������� � 0�� ������ � B���� ������ �� ������� ��� -+87+$ � $+87-$��:��� ��28�8-����� ������� ������� ������� ������� ����� ���������� ���� �� � 3) �#+,$)� ��� �� � ���� ������ ��� � ����� � ������ �����

<��� #� 4���0��� ������ � � �&��������% �� ����� ��%� � ����� ��%���� ������ ���� ������� �C�28�8- � ��� ������

�6 7��� �� ��*

%�,*),,�(�

��� ��� �� ���� ��� ����� ���� ��%������������ ���� ������ ���� ������ ������� � ��� ��A���� � ��� ������ �� ����� ������ ������� � ������� ���� ����� ����������� 4��� �'��� ����� ��� � ��A� �� ����%���� � ������� ������� ���� ���� �� ������

4����� ���� ���� ���� � ���� ���� ��� �� � � ������ ������� ��������� �� �������� ����� ��� ������� (# 3/� B����� ���� ����%���&�� �� �� � � �� �� ����� $ ���� ��������� � ����� �� � ��� � ������� � �������� �� � ����� ���� � %�� ���� �������� � ���� �% ������ ����� (#/� ��� � ������ ���� � �� ������������� ���� � �� �������� ������� ������� ���� (##/�

�� ��� �� ����� ��� ��%���� ����������� �%�� �� ������ � ���5������ ������� ���� �%������ �������� O� ��� ������ ���� � � ����� ����� �� ������ ��� ������� ���� ���%���� ��� ������� � � ������� ��� � ������ ���� �� ��� � ��� ����� ����� (#3/�E����� ����� ��� �� ������� ������� � ����%��� ��� ��� � � �������� �� � ���� ���� �� ���� ��� �'��� (#$ #9/ �� ��� �������� �������� ���� � ������ ���� � ������ �� ������� � ��� ������� ���� ��� ���������� �� ����� � � �� �� ! � ��A� ����� � ���� � 1����������� ���� ������ ���� ������ ��� ���+ 888 �������� �� ����� ������� � ��� �������� ���� ���� �������� �� ��� ��� �'��� ������� ������������� +� � �������� ���� ��� ��� )8���� � ���� ��� ������� ��������� � ��� ������� � ������� � ������ ��� �'��� � ��� ���� ������� ���� ��� � ��%���� ����� �� ��&�������� �������� � ������ � ��� ������ ��� �� ���� ������ � � ��� ����� ����� ��� � �������� ����� �� �� ������� ��� ����%��� �� ��� ���� ��� ���� ����� �� ����

��� � -8� � ��� ������ ���� ����� ��� ���� ������� ������� �� ���0����� �� ��� ������� �������� ��� ��� �� � �������� �'��� � ��%���� ������ ����� O� ��� ����� ���������� �� ��� ������ �� ������ ������� ��%���������� ���� ����� �� ���������� � ��%�� ���������� �� ����� � ��� ���%�� ����� A��%��� 1� ���� ������ � ��� �� ����� ���������K%�� ����� �� ��� ����� ����� � ������������� ����� ���� ������ ����� ������� � ���� ����� ����� ��������� � �� ��� �������� �������� ��� � �� ����%�� ������ ��� �0��� �������� ������ ����� ���� �� ����� �� ����� ������ ������ ������ �� ������%��� (#- #+/� E��� �� ���� �� � ���� ���� ��%���� �� ����� �� ����� ������� ������� �� ��%��� � ��� �������� ������ � ������� ������ �

� ���� � �� ������� ���� ��%���� �� � ������� �� ��� ��� �� ��� �������� � ������� �� ����� ���� � ������� �� � ���� �������� ������� � ������� �� � �

'+.+'+�*+,

#� >���� < ��&&� > ������&&� K >������� B O����6 B��������� D 4������&� � <������ <� ���� ��%��� ��� �������� ����� ������� ��� ����� ����� ��%���� M ����� �� ��� ������ ��� � � ��� �� �� �� �FN ���� 4�� #..$L+)#*-.9,+83�

3� O��!�� K P�! =O� 1 ������ E=�E� ��� ����� ���%�� * ���� � �� ���� �� � #88 � ������� ������ � =F���� #..;L399*##3,##)�

$� B����� �= B���� DP� K��� � � ��� ����� ����� ������ ��� ��%�������� ?���� #.;+L3-*#$;$,#$;+�

9� >���! "< ���� �K O� !��� F 4����! PE ?�O�� B ���� D 4��� D� <� ��� >����� ������ � ���������������� ��� �� �������* � ������ ��� ��� >����������� � ����� � ���� ��� #...L#$*9-$,9+3�

-� 4������ F 4�� � 1 ��� � ��!����� � D� 4 P������4� ������ ���� ������� �� ��� ����� ����� � = F����F��� ��� B �������� #..9L-;*-;),-)#�

+� ��� D 4��� D ��� ��� E E�� O �!������ < O���� � �������� � P � F�!����� 4� �������� ���� ����� ����� �� ������ ���� � ��� ��� F����%�� #..-L9-*$$),$99�

;� O�� "O 4��� D�> 1��� = O��� H ������� �= K�!�� >������ �������� � � ����������� ����� � ����%�� ���� � ��� � ��� �������� � ��� ����� ����� ������ � ��� �� � #...L$.*+)3,+);�

)� ��?�� O> 4����� !� � >��������� D 1�� E B���� �E K���� �= 4���� ="� <��5���� � ��������� ����� � ��%���� � ������ ���� ����������� ������ � � ��� �� �#...L$.*3)3,3))

.� O��� H PA�� = D���� �� ��� ��%���� ������� ����� ���� ����� ����� � ������ ���� ������� F������#..)L-#*##.),#388�

#8� E�� � ����� N 1�������� K N����& F O�������� P K����� E D���� " D��@�� P ����� �� B�� �� ����%�� ���� �������� � ������ ���� ������� ���� �� ��%����� ������� ���� � � F��� D��� ��� �� #..)L#$*38#$,38#+�

##� >��� �� � BO =� � �4 � ����� � 4Q�� � � PA���� EQA��%B���� � 6 K� �� � �=P ?������� 6� ��%������ �� ������� � ��� ����� ����� * � D�� � ��������� �� ����� = F���� F��� ��� B �������� #..)L+9*;),)$�

#3� D������ DO� ��� ����� ����� � F 6�� = ��� #..9L$$8*#;.;,#)#8�

#$� O����� �E $�� F���� P= ?��� D= K���� ?B�>�������� � ������� ����� ������ �������� �������� �� ���� � F������ #..+L9;*+;9,+;;

#9� �!�&��!� �E P���� ��� ����������� ��� �� �������*��������� �� ��������� �� = P���� D� #..9L3$*)#;,)3;�

#-� D�� B> ?�� ��� =� >� �� >P D�� 6E 4��� 66 4������ ?6� B�� ������� � �� ���� ����� ��� ���� ����%��� � ��� ����� ����� � F 6�� = ��� #.;;L3.;*##$9,##98�

#+� O� ���� G� ��!� PH EI ����� � E������ P E������K <����%������� �� ��� ����� ����� * ��%���� ����%���� � ����� �� �������� ���!�� ������� ���� � ����������� ������� ���� ����� � �� �� � ����%���� F������ #.)$L$$*#$#+,#$3#�

'� �&+��� �������� 3������ � ��