Authorization Civil Record #:………………………………….. Importer Computer #:…………………………… Authorization #:…………………………………

Import □ Export □ Director General of Customs port: King Khalid International Airport. Dear Sir, I, ……………….……………………………….. Residing in:……………………………. P.O. Box:…...................Zip Code:…………………… Tel:…………….…… Fax:…….……………… C.R. #:…………………. Date:………………… Issued by:……………… on:……………….. Expired on:……………………………. Member of Chamber of Commerce and Industry in …………………………………………. Holding membership#:…………………………………… Do hereby state that I have authorized customs broker Name: -Hussain Saad Al Zulfa License #: 3111 -Date: 1433/4/6 To finalize all customs procedures, expedite transactions, submit all required documents, attend inspection and examination, pay customs duties, sign release card and receive the goods. I also state the following: My commercial activity and goods I deal with and import and export it is:……………………... The imported goods is:……………………… Quantity:…………… Origin:………………. This consignment(s) belongs to me personally. I shall be fully responsible for the validity of the information. It is conforming with my statement on the…………………………. declaration and documents attached to it, I am also responsible for any violation committed in connection with this authorization. This authorization is valid for a period of 1 year from 1/1/2015 to 31/12/2015. Corporation Name :…………………………...… Authorizer Name : ……………………................ Signature :………………………………………. Seal : ……………………………………………. ID number :……………………………………... Mobile number :…………………………………

تفويیض

…....………سجل االمدني ررقم اال ………..ررقم االمستورردد بالحاسب

……......………ررقم االتفويیض

□ ااستيیراادد □ تصديیر

سعاددةة مديیر عامم جمركك مطارر االملك خالد االدوولي.....االسالمم عليیكم ووررحمة هللا وو بركاتهھ

….........………….…………………أأقر أأنا …….........….……………………االمقيیم في

………......ررمز بريیديي …………….بب صص . .………….……فاكس………….……هھھھاتف

..….........…………………سجل تجارريي ررقم يینتهھي وو............تارريیخ ......... ب....……صاددرر من

ووعضو بالغرفة االتجارريیة وو …...............بتارريیخ ..........ررقم عضويیة ....... ……….االصناعيیة في

بأنني فوضت االمخلص االجمركي/ حسيین سعد االل

ززلفهھ ررخصة ررقم (3111) ووتارريیخ 1433/4/6هھھھـ بانهھاء كافة ااالجرااءااتت االجمركيیة وو االتعقيیب على

االمعامالتت وو تقديیم كافة االمستندااتت االمطلوبة ووحضورر سداادد االرسومم وو االتوقيیع وواالكشف ووااجرااءااتت االمعايینة ااستالمم االبضاعة على بطاقة االفسح وو

كما أأقر باآلتي :

نشاططي االتجارريي وو االبضائع االتي ااتعامل فيیهھا وو ااقومم -…………………......عباررةة عنباستيیرااددهھھھا

…………..……مصدررهھھھا ………….كميیتهھا ااالررساليیاتت تعودد لي شخصيیا , وواانن هھھھذهه ااالررساليیة /

وواانني مسئولل مسئوليیة كاملة عن صحة هھھھذهه …..االمعلوماتت وو اانهھا مطابقة لتصريیحي على بيیانن

وواالمستندااتت االمرفقة بهھ . كما اانني مسئولل عن اايي مخالفة ترتكب بسبب هھھھذاا االتفويیض .

تبدأأ سـنة يیعتبر هھھھذاا االتفويیض سارريي لمدةة ………...إإلى ………….. من

:……………………………...ااسم االمؤسسة :………………………………ااسم االمفوضض

:…………………………………...االتوقيیع :……………………………………االختم

لمدني :.......................................ررقم االسجل اا ررقم االجواالل:................................................

مالحظهھ

+ تصديیق االغرفة االتجارريیة_ االرجاء ططباعة ما سبق على مطبوعاتت االشركة االخاصة 1 باللغهھ _ االرجاء ذذكر ررقم االبوليیصهھ ووتوضيیح نوعع االبضاعة االوااررددهه بشكل جيید (2

االعربيیهھ) ووكذلك ااستخدااماتهھا

3- (عددمم ذذكرر ماسبقق بشكلل يیددوويي(كتابهھ االكترروونيیهھ) )