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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Uro-01

Litotricia Extracorpórea con Ondas de Choque

Dres. Eduardo Reyes y Daniel Zeff

Año 2010 - Revisión: 0

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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

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Introducción La litotricia extracorpórea con ondas de choque (LEOC) es un término registrado por la Dornier Company. El gobierno alemán promovió la colaboración entre esta compañía y el Instituto de Investigación Quirúrgica de la Universidad de Munich. El 20 de febrero de 1980 se llevo a cabo en Munich el primer procedimiento de litotricia con el instrumental HM-1. Ya en 1982 se había desarrollado con éxito el HM-2 y, en 1983, el modelo HM-3 no modificado que actualmente sigue siendo un litotritor ampliamente utilizado. En 1984 la FDA aprobó el uso del HM-3. Principio físico de la LEOC El principio físico de la utilización de ondas de choque se basa en la ruptura mecánica de la superficie de un sólido cuando la fuerza tensional excede la fuerza de cohesión interna que mantiene el sólido como un solo cuerpo. Cuando se deposita energía con rapidez en un líquido siempre se produce una onda de choque, la cual divide el material proximal sin compromiso inicial del distal, que está sujeto a compresión como consecuencia de la entrada de energía. Cuando una sustancia sólida pasible de ruptura es sumergida en un medio líquido, las ondas de choque que atraviesan el liquido ejercen un efecto destructivo sobre el sólido a nivel de la interfase, gracias a una fuerza tensional de alta intensidad, desencadenada por compresión y deformación. La onda de choque bajo agua se genera por una descarga eléctrica a nivel de un generador de la onda. En el sistema electrohidráulico, la focalización se logró fijando el electrodo en el interior de un plato metálico semielipsoide, (F1). De ahí la energía converge en otro punto (F2) coincidente con la litiasis. La mayoría de los pacientes con cálculos renales simples (80% a 85%) pueden ser tratados exitosamente con litotricia extracorpórea. Tipos de Generadores de Ondas de Choque Sistema Electrohidráulico Consiste en un sistema de generación de explosiones mediante una bujía de encendido inmersa en un medio líquido y alimentado por un generador de alto kilovoltaje. Por ejemplo, el generador Dornier® HM3 utiliza entre 12 y 24 kV. La onda que se genera es esférica y expansiva; para poder enfocarla, el electrodo se sitúa en el punto F1 de un elipsoide y el objetivo a nivel de F2.



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Precisa de monitoreo y coordinación electrocardiográfica para descargar sólo durante el periodo refractario del ciclo cardíaco después de la onda R, con el objetivo de evitar arritmias. La ventaja de este generador es su eficacia para destruir litos. Las medidas del promedio de la zona focal son de 10 a 15 mm de lado, con alrededor de 13 cm de distancia focal. Una desventaja es el desgaste del electrodo, que en los equipos viejos es de rápida progresión. Cuando el electrodo se desgasta el desplazamiento de 1 mm de la posición en F1 puede desplazar el punto F2 en 1 cm aproximadamente; a una distancia de 2 cm, la presión efectiva equivale sólo a un 20% del centro del F2. La vida media de un electrodo de un equipo como el Litho Tron® de reflector elipsoidal es de unos 3000 disparos, comparado con un equipo como el Sonolith® de reflector elipsoidal, cuya vida media alcanza los 27000 disparos a unos 20 kV. Otra desventaja es la variación significativa en la presión entre choque y choque. La frecuencia de hematomas subcapsulares se acerca al 0.6% aproximadamente. Sistema Electromagnético Producen ondas de choque planas o cilíndricas. Las planas se concentran en una lente acústica y las cilíndricas se reflejan en un reflector parabólico que las transforma en ondas esféricas. Cuando se envía corriente eléctrica a través de un conductor se produce un campo magnético fuerte que desplaza una placa contra el agua y así genera una onda de choque. El frente de choque es una onda plana paralela a la placa. La energía de la onda se concentra sobre el objetivo mediante el enfoque con una lente acústica. Son más controlables y reproducibles que los electrohidráulicos; además, se puede lograr un punto focal pequeño con densidades de energía elevadas, lo que aumenta la efectividad. Asimismo, no requiere el recambio de electrodos por desgaste. Una desventaja es que, dada la alta potencia y pequeña región focal, aumenta la frecuencia de hematomas subcapsulares (3% a 3.7%). Sistema Piezoeléctrico Mediante un pulso de alta frecuencia y alto voltaje, se realiza la excitación de un elemento piezoeléctrico de cerámica. Estos dispositivos están colocados en un reflector cóncavo y





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las ondas convergen hacia el punto F2 o región focal, la cual mide cerca de 4 por 8 mm. Este sistema es muy bien tolerado, no requiriendo anestesia. Además, no induce arritmias cardíacas, pero tiene la desventaja de una potencia insuficiente para muchos cálculos por un volumen muy pequeño de F2.

Otros generadores no han tenido que no tuvieron aceptación. Sistemas de Visualización de Imágenes Se puede emplear radioscopia, ecografía, o la combinación de ambas. El sistema de fluoroscopia típico actual está formado por un sistema de imágenes por rayos X, en general digitalizado, montado sobre un arco en C. Se localiza la litiasis enfocando en plano frontal y en otro plano en 45º para lograr coordenadas adecuadas. Este método tiene ventajas evidentes, como la posibilidad de usar medios de contraste para ver detalles anatómicos o para distinguir litos radiolúcidos. Además permite visualizar litos en todo el árbol urinario. Las desventajas son la exposición a radiación, y la incapacidad de observar cálculos radiolúcidos sin contraste. Además, sólo localiza litos mayores de 4 a 5 mm, dependiendo por supuesto de la composición (pueden verse de 2 y 3 mm si son muy radioopacos). Asimismo, presenta dificultades en cuanto a las imágenes superpuestas de otros órganos. Por otro lado, la ecografía localiza los cálculos radiolúcidos, y los pequeños de hasta 2 a 3 mm aproximadamente, o de hasta 3 a 4 mm en la unión pieloureteral. En otro orden, no emite radiación ionizante. Sin embargo, la localización del lito con ecografía requiere más entrenamiento y no se pueden visualizar cálculos mas allá de la unión pieloureteral. Luego, a partir del uréter intramural y submucoso y los vesicales vuelven a verse por ecografía. El sistema más ventajoso consiste en la combinación de ecografía con radioscopia.

Anestesia Las molestias durante la litotricia se relacionan con diversos factores, como la intensidad de la energía que atraviesa la piel o el tamaño del punto focal (por ejemplo, el sistema piezoeléctrico que tiene un punto focal muy pequeño no necesita anestesia en general). Un aspecto clave que se investigó recientemente es la relación con la costilla; cuando el cálculo está situado de tal manera que la onda de choque tiene alguna relación relevante con la costilla, la mayor parte de los pacientes presentan dolor importante.





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Existen 2 técnicas básicas: la administración de hipnosedantes por vía parenteral (neuroleptoanalgesia) y los fármacos por vía tópica (EMLA). El sistema parenteral utiliza drogas analgésicas como el fentanilo, en general asociado con sedantes como el midazolam. Se monitorea la ventilación y la oxigenación en forma permanente, en asociación con el monitoreo cardíaco. Si se va a aplicar anestesia local con EMLA, la misma debe indicarse unos 45 minutos antes. Es una mezcla de lidocaína y prilocaína que actúa sobre el factor del dolor a nivel de la piel. Los niños e individuos muy ansiosos son candidatos al uso de anestesia. Además la carga litiásica y la composición basada en elementos mas resistentes (cistina, oxalato de calcio monohidrato, fosfato de calcio dihidrato) también son factores a tener en cuenta. Otro elemento importante es la excursión respiratoria, más pausada, homogénea y controlada durante la anestesia, lo cual contribuye mucho a la eficacia de la litotricia.

Comparación de Litotritores Hay pocos estudios comparativos entre equipos. Los pocos ensayos disponibles demuestran la alta eficacia del equipo electro hidráulico HM-3 no modificado con respecto al resto de los equipos más antiguos. Por otro lado, también se demostró la alta eficacia de los electromagnéticos, gracias a su punto focal más pequeño y al sistema de generación de ondas. Mecanismos de Fragmentación de Cálculos La fragmentación se produce por fuerzas mecánicas que actúan en forma directa, así como por mecanismos indirectos por el colapso de las burbujas de cavitación. El primer mecanismo propuesto es por fractura en astillas: una vez que la onda penetra en el cálculo se refleja en sitios diversos, generando ondas tensionales. El sitio proximal del cálculo es más afectado por las ondas compresivas de acción, mientras que el sitio más distal es impactado tanto por ondas compresivas como por ondas tensionales. Las ondas tensionales deben superar las fuerzas de resistencia del cálculo, para inducir la nucleación y el crecimiento de microfracturas. Se supone igualmente que los cálculos renales, como otros materiales quebradizos, tienen mayor probabilidad de fracturarse por fuerzas de tensión que por fuerzas compresivas.





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Un segundo mecanismo sería el de compresión circunferencial, debido a la diferencia de velocidad de las ondas entre el cálculo y el líquido circundante. La onda viaja más rápido en el cálculo que por fuera de él. Las ondas que pasan por fuera producen una fuerza circunferencial que crea tensión en los extremos proximal y distal del lito. Un tercer mecanismo son las fuerzas de cizallamiento u ondas transversales. A diferencia de las ondas de compresión, estas fuerzas desplazan las moléculas en sentido transversal a la onda, o sea, desplazando las moléculas lateralmente. Otro mecanismo propuesto es la intensificación o superconcentración en el interior del cálculo por refracción o difracción de ondas en regiones con ángulos o de determinadas características geométricas y elásticas. Un quinto mecanismo es la cavitación: la presión negativa que sigue a la onda inicial produce crecimiento de burbujas en sitios de nucleación, por formación de gas libre bajo fuerzas de tensión. Estas burbujas crecen por incorporación de vapor de agua en forma rápida (milisegundos) y luego colapsan en forma brusca, liberando calor, energía sonora y energía cinética, creando así sitios de cavitación. La fragmentación de los cálculos puede ser incrementada aumentando el kilovoltaje, la cantidad de disparos o ambos. Si se emplea un mayor kilovoltaje, los fragmentos resultantes serán más grandes que si se usa un voltaje menor. Muchas veces conviene utilizar potencias menores para reducir el tamaño de los fragmentos y evitar traumatismos.

Indicaciones y Contraindicaciones para la Litotricia Durante los ensayos clínicos realizados por la FDA en 1984, se establecieron contraindicaciones para la LEOC con la maquina HM-3: - Niños - Mujeres embarazadas - Infección del tracto urinario - Obstrucción distal al cálculo - Marcapaso cardíaco - Calcificación de la arteria renal - Creatinina igual o mayor a 3 mg/dL - Diátesis hemorrágica - Deformaciones ortopédicas graves





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- Obesidad mórbida y riñón en herradura cuando el cálculo estaba situado a más de 13 cm (ítem aplicable a aspectos técnicos del aparato)

A medida que este equipo fue siendo utilizado, la lista de contraindicaciones disminuyó. Tanto los niños sin complicaciones asociadas como aquellos con problemas ortopédicos graves fueron tratados exitosamente. También se aplica a pacientes con marcapaso cardíaco, bajo seguimiento cardiológico y electrofisiológico. La obstrucción distal puede ser salvada por un catéter ureteral. Los enfermos con cálculos de infección (estruvita) deben recibir antibióticos antes, durante y después de la litotricia, mientras que las infecciones activas deben ser controladas antes del tratamiento. En caso de no poder controlar la infección porque la litiasis la perpetúa, es conveniente elegir otro procedimiento. Por otro lado, se definieron factores asociados con tasas bajas de eliminación de cálculos, como ser litos grandes (media de 22.2 mm); cálculos en posiciones de declive, o en posiciones obstruidas del sistema colector; composición de los litos (cistina, oxalato de calcio monohidrato, fosfato de calcio dihidrato); obesidad o hábito corporal que impide la visualización correcta; anomalías renales (riñón en herradura, divertículos calicinales); etc.

La evaluación preoperatoria del paciente incluye varios puntos. La ecografía renal y de vías urinarias, la radiografía de árbol urinario y el urograma excretor son los estudios imagenológicos clásicos. Particularmente, el urograma es de gran valor para evaluar la anatomía del aparato urinario. En la actualidad, la tomografía helicoidal sin contraste ganó gran aceptación, dado que permite evaluar también órganos extraurinarios. Son de gran valor el examen de orina completa y el urocultivo, AsÍ como cualquier antecedente de la composición litiásica del paciente en perÍodos anteriores.

Litiasis del Sistema Calicial La mayor parte de los cálculos del sistema calicial puede aumentar de tamaño y generar síntomas de dolor, hematuria o infección urinaria sin una intervención. Es controvertida la necesidad del tratamiento de litiasis asintomáticas menores a 5 mm, no obstructivas. En cambio, se ha establecido con claridad la necesidad del seguimiento regular. Se deben tratar los casos pediátricos, los sujetos monorrenos, los profesionales de alto riesgo como los pilotos, así como las mujeres que buscan embarazo. Más allá de





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todo, si se considera que la enfermedad es sintomática se debe tratar la litiasis de cualquier tamaño. Por otra parte, los cálculos piélicos y coraliformes deben ser tratados. Decisiones según la Masa Litiásica El factor limitante primario al analizar la eficacia de la litotricia es la eliminación de los detritos y no tanto la fragmentación. El concepto de fragmentos residuales pequeños asintomáticos (entre 2 y 4 mm según distintas fuentes) es importante en litotricia. A medida que aumenta la masa litiásica, se incrementa la cantidad de fragmentos residuales no pequeños y/o sintomáticos. Por lo tanto, la proporción de pacientes libres de litiasis disminuye y aumenta la necesidad de procedimientos auxiliares, de repetición de tratamientos y de complicaciones incluso más graves en casos de cálculos de infección (estruvita). Además, se comprobó recidiva litiásica durante los primeros meses en hasta un 70% de los pacientes con fragmentos residuales persistentes (principalmente si los fragmentos son mayores a 2 mm), en comparación con la baja tasa (hasta un 10%) en sujetos considerados libres de fragmentos residuales. Como regla general, los cálculos renales solitarios menores de 10 mm son tratados con LEOC, independientemente de la localización y de la composición. Los pacientes con cálculos entre 10 y 20 mm se tratan en general con LEOC como primera línea de tratamiento, pero la localización y la composición tienen más relevancia. Así, un lito en el polo inferior tiene una tasa de éxito (eliminación completa) de 55% frente a un índice del 75% en polo superior. Por otro lado, si los cálculos son de cistina o de fosfato de calcio dihidrato, e incluso algunos de oxalato de calcio monohidrato, suelen ser resistentes con este tamaño, por lo que puede ser preferible iniciar con NLP en litos mayores de 15 mm. Los cálculos mayores de 20 a 25 mm, aproximadamente, pueden tratarse con LEOC pero la tasa de éxito es muy variable (33% a 65 %, definiendo éxito en este caso a la pulverización a fragmentos < 2 mm). Como el índice de calle litiásica es importante, debe preverse la colocación de un catéter doble J. En muchos de estos enfermos es conveniente ofrecer de entrada la NLP.





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En caso de litiasis coraliforme, la tasa de éxito se basa siempre en la eliminación completa de fragmentos por el alto grado de recidiva y de infección de no ser así. La tasa global de ausencia con NLP es de 84%, en comparación con el 52% con LEOC aisladas. Igualmente pueden hacerse tratamientos combinados; debe considerarse que la mayoría son de estruvita o acido úrico y suelen responder muy bien a la LEOC. Además no ha de olvidarse el aspecto infectológico de la patología litiásica cuando se trata de litos de estruvita.

Factores Asociados con Anomalías Anatómicas En caso de obstrucción pieloureteral y litiasis no está indicada la LEOC mientras no esté resuelta la estenosis. Se utilizan en cambio otros procedimientos. En presencia de divertículos caliciales, la media de la tasa de eliminación de cálculos sólo con litotricia es de 21%. Está indicada la cauterización del epitelio diverticular; en estos casos se indica la NLP (miniperc en general). En los pacientes con riñón en herradura, el drenaje de orina puede estar alterado, lo que predispone a hidronefrosis, infección y litiasis. Puede emplearse la LEOC para tratar las litiasis, pero suele ser difícil la localización. Las tasas de éxito varían entre un 28% y un 75%, con peores resultados en el cáliz inferior. Se demostró una tasa de recurrencia de hasta 86% en caso de persistencia de fragmentos, con altas tasas de retratamiento. Igualmente, la LEOC logra buenos resultados en pacientes con litiasis de hasta 15 mm y sin obstrucción. En caso de cálculos más grandes u obstrucción, se prefiere NLP. En caso de sujetos con riñón ectópico pelviano, los litos se deben tratar con LEOC siempre que sea posible. En cuanto a los cálculos del polo inferior, la media de la tasa global es de 56% a 60% de eliminación con LEOC, en comparación con un índice del 90% de la NLP. Sin embargo, la tasa de recurrencia es similar: un 10% a los 20 meses del tratamiento. De modo independiente de la composición, la tasa de eliminación de los litos en el polo inferior de hasta 10 mm es de 74%, y de entre 30% y 56% entre los 10 y los 20 mm, incluso en estudios actualizados que contemplan aparatos de litotricia de ultima generación (Albala y col, 2001). Un aspecto importante es la dificultad en la eliminación completa de fragmentos luego de la LEOC, que se acrecienta con la mayor masa litiásica. Los fragmentos residuales actuarán como núcleos de nuevos litos. La tasa de éxito es de sólo un 28% para litos de 20 mm y de un 14% para los de mayor tamaño.





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En varios estudios (Sampaio y col, 1997; Keeley y col, 1999) se intentó demostrar que la angulación entre el infundíbulo del polo inferior y la pelvis es relevante; cuando éste es mayor de 90º, la eliminación de litiasis es satisfactoria en un 70%, mientras que con un ángulo menor a 90º las tasas se pueden acercar al 20% en caso de ángulos muy agudos (menores de 50º). Por otro lado, también se estudió el ancho del infundíbulo: se intentó demostrar en un estudio estadísticamente significativo que sólo el 33% de los pacientes eliminó todos los restos con un ancho menor de 5 mm, y el 66% en caso de mayor diámetro infundibular. El largo del infundíbulo también sería relevante siendo el valor de corte por debajo de 32 mm de buen pronóstico, y mayor a 38 mm en pacientes con alta incidencia de restos no eliminados. (Sampaio y col, 1997). Todos estos valores pronósticos se aplican especialmente a cálculos de entre 10 a 15-20 mm, ya que los menores de 10 mm se tratan en general satisfactoriamente con litotricia bajo las más diversas condiciones tanto anatómicas como de composición. Pero no todos los investigadores pudieron demostrar la importancia de estos factores. Así, Sorensen y Chandhoke (2002) y Albala y col (2001), entre otros, no encontraron diferencias significativas en cuanto a la eliminación de restos teniendo en cuenta los parámetros previamente mencionados. Teniendo en cuenta que la tasa de recurrencia es similar entre la LEOC y la NLP, se prefiere actualmente iniciar el tratamiento con litotricia en cálculos del polo inferior menores de 20 mm más allá de cualquier aspecto anatómico: la tasa de eliminación es mucho mayor con NLP. De todos modos, continúa la controversia en cuanto al tratamiento de litos en polo inferior de 10 a 20 mm.

Litiasis Ureteral Los litos ureterales mayores de 5 a 6 mm suelen necesitar procedimientos para la eliminación, ya que la expulsión espontánea tiene baja probabilidad. Por otro lado, un cálculo de cualquier tamaño que produzca obstrucción con hidronefrosis y/o que permanezca más de 2 a 4 semanas debe ser tratado por el riesgo de afectación a la unidad renal. Para los cálculos en el uréter superior la litotricia es un tratamiento válido, pero la intensidad necesaria para que sea efectiva es mayor que a nivel renal. Por eso, en muchos casos se realiza push up de un lito a nivel del uréter superior durante la colocación del catéter doble J. La ureteroscopia flexible tiene una tasa de éxito a este nivel de un 74% a un 84%, con una incidencia de complicaciones menor al 1% (perforación estenosis), mientras que la litotricia tiene una tasa de éxito de 56% para litos menores de 1 cm y de 44% para los de mayor tamaño. Tiene indicación la ureteroscopia





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flexible en sujetos con cistinuria, pacientes con obstrucción distal, individuos con cálculos retenidos y/o enclavados, personas obesas, los enfermos con diátesis hemorrágica y, por supuesto, en aquellos en que falla la litotricia. En caso de litos mayores a 1 cm en el uréter proximal, suele ser más favorable la ureteroscopia flexible de inicio. Para el uréter superior se realiza el procedimiento tanto en decúbito supino como prono, bajo guía radioscópica, siempre que se trate de litos radioopacos. Un lito en el uréter medio (por debajo de la cresta iliaca) se puede tratar con litotricia guiada por rayos, en decúbito prono para no tener la interposición ósea, pero al nivel del sacro se prefiere la ureteroscopia rígida o semirrígida. A nivel del uréter pelviano, la LEOC se realiza por radioscopia en decúbito prono. Se debe tener en cuenta que para el uréter medio e inferior por debajo de los vasos ilíacos, se utiliza la ureteroscopia rígida con mayor eficacia que la litotricia. Esa diferencia es mayor que en el uréter superior, siendo las indicaciones similares. Además, a nivel del uréter distal (intramural y submucoso) puede realizarse litotricia tanto por radioscopia como por ecografía (valor en litos radiolúcidos). Para el uréter distal tanto la litotricia como la ureteroscopia son tratamientos sumamente efectivos, pero la ureteroscopia es más efectiva con una pequeña diferencia por sobre la litotricia a nivel del uréter distal según varias series (aproximadamente un 10% de los pacientes sometidos a litotricia no tienen respuesta por lo que se debe realizar ureteroscopia o repetición de la litotricia).

Efectos Biológicos de la Litotricia Lesión extrarrenal y renal aguda La litotricia induce lesión tanto en el riñón como en los tejidos extrarrenales. La mayoría de los reportes se basan en el aparato HM-3 no modificado, pero esto no implica que los otros tengan una menor incidencia de complicaciones. De hecho, se registra evidencia creciente de complicaciones (hematuria y hematomas subcapsulares) con los aparatos electromagnéticos como el Modularis®. Luego de la litotricia se presenta hematuria por lesión directa del parénquima renal. También se describen lesiones gástricas, duodenales y colónicas, incluso con sangrado digestivo; también hay informes de pancreatitis, lesiones pulmonares, etc. Las ondas de choque pueden inducir arritmias si no están sincronizadas. Los efectos colaterales más





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comunes a nivel renal son la hemorragia y el edema. Los litotritores nuevos con áreas focales más pequeñas resultan más lesivos. Un factor importante es la edad del paciente, ya que los individuos añosos hacen hematomas más fácilmente. Otros factores de riesgo asociados con la generación de hematomas son: obesidad, hipertensión arterial, coagulopatías, diabetes, enfermedad coronaria/vascular, niñez. También la mayor frecuencia de disparos se vincula con el aumento de la prevalencia de daño vascular (mayor a 1/s), como así la mayor intensidad de kilovoltaje y la mayor cantidad de disparos por sesión. Una sola dosis clínica de litotricia induce lesiones focales en el parénquima, pero también en vasos de pequeño y mediano tamaño dentro del punto F2. El daño es proporcional a la intensidad de las ondas y a su cantidad. Comparando el sistema electrohidráulico con el electromagnético, el primero induce daño en una mayor superficie, pero el segundo lo hace en forma más grave aunque en una superficie menor: de ahí que el hematoma subcapsular es más frecuente con el segundo método. El líquido perirrenal (consecuencia del edema) desaparece a los pocos días, mientras que los hematomas subcapsulares o parenquimatosos pueden persistir varias semanas. Se considera que el tejido más afectado por la LEOC es la microvasculatura. Se evidencia vasoconstricción y lesión con ruptura de pequeños vasos. Se describe una disminución del 30% en el flujo plasmático renal medido por gammagrafia luego de una sesión del LEOC. Además se observa un descenso de la depuración de creatinina en el riñón afectado. La disminución de la filtración puede durar hasta 3 meses. Son muchos los estudios en los que se demuestra que, en algunos pacientes, se produce un deterioro agudo de la función; el cambio principal es una respuesta vasoconstrictora y una disminución del flujo y la filtración. Además se comprobó en modelos experimentales una lesión directa sobre las nefronas, con cicatrices y depósitos de fibrina posteriores Lesión renal crónica Se conocen 4 efectos renales crónicos potenciales que se podrían producir luego de la LEOC: - aumento de la presión arterial - disminución de la función renal - aumento de la tasa de recurrencia litiásica - inducción de formación de litos de fosfato de calcio dihidrato.





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En varios estudios se demostró un aumento pequeño pero estadísticamente significativo de la presión diastólica en muchos pacientes tratados (Lingeman y col, 1990), quizás en relación con el fenómeno de vasoconstricción. Los informes sobre el deterioro de la función renal son contradictorios, pero en muchos se habla de disminución del filtrado incluso mucho tiempo después de la litotricia (Williams y col, 1988). Sobre las tasas de recurrencia, la cifra puede ser más alta como consecuencia de los restos que persisten y que actúan como núcleos. Se halló también una mayor incidencia de recidiva litiásica por cálculos de fosfato de calcio dihidrato más resistentes en pacientes tratados previamente por litiasis idiopática (oxalato, por ejemplo). Se demostró en muchas ocasiones que el tejido renal alrededor del lito presenta atrofia, cicatrices, envejecimiento glomerular y depósitos de diversos cristales que podrían predisponer a la formación de estos nuevos cálculos. Los efectos nocivos de la litotricia se pueden reducir al mínimo con el empleo de la minima potencia que permita fracturar el calculo. Además, el uso de una frecuencia baja (1/s) disminuye la incidencia de complicaciones, como así también aumenta la eficacia de la ruptura del lito. Bibliografía Wein A, Kavoussi L, Novick A, y col. Urología de Campbell-Walsh, 9na edición. Sección 9, Litiasis urinaria y endourología.

Reina Ruiz RC y col. Litotricia extracorpórea por ondas de choque, un tratamiento establecido. Actas urológicas españolas. Octubre 2002 Torrecilla C y Contreras J. Tratamiento ambulatorio de la litiasis ureteral mediante litotricia con ondas de choque. Actas urológicas españolas. 1998; 22; 336 Sampaio F y col. Inferior pole collecting system anatomy. Its probable role in extracorporeal shoke wave lithotripsy. J Urol 1992. Abdala D. y col. Lower pole: a prospective randomized trial of ESWL and NLP. J Urol 2001

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