liquido pleural y ascitico
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LÍQUIDO
ASCÍTICO
DEFINICIÓN
Acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.
ETIOLOGÍACirrosis hepática
75%Neoplásica 10%Insuficiencia cardiaca 3%Tuberculosis 2%Pancreatitis 1%
CLASIFICACIÓN
Grado I (leve): detectable solo por
US.
Grado II (moderada): distensión simétrica
del abdomen.
Grado III (a tensión): distensión abdominal
marcada.
PARACENTESIS
DIAGNÓSTICA.
Ascitis no complicada, el líquido es translúcido y amarillento
Turbio y espeso de las infecciones (peritonitis, TBC, etc.) por el abundante contenido en células
Lechoso del líquido orienta hacia una ascitis quilosa, con un elevado contenido de triglicéridos (> 200 mg/dl)
Aspecto hemorrágico se relaciona con paracentesis traumática o neoplasias, aunque también puede observarse en pacientes con cirrosis
Verde/marronáceo de la ascitis se observa habitualmente en pacientes con intensa ictericia (fístula biliar ruptura de la vesícula biliar)
ASPECTO Y COLOR DEL LÍQUIDO
• Líquido ascítico existen menos de 5 0 0 leucocitos/ ml ; las mononucleares son las células predominantes (más del 75%).Normalmen
te
• Más de 500 leucocitos/ml con más de 250 polimorfonucleares/ml
• Puede ser una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o secundaria como complicación postquirúrgica o por la perforación de una viscera intraabdominal.
• Mayor recuento de leucocitos comparado con la PBE y el cultivo del líquido ascítico es polimicrobiano.
Infección del líquido
ascítico
• Hematíes > 10.000/ml y x una punción traumática, coagulopatía grave, neoplasia o traumatismo abdominal.
• Restar un neutrófilo por cada 250 eritrocitos para una correcta valoración del líquido y de la infección.
Ascitis hemorrágic
a
RECUENTO CELULAR
Se obtiene calculando la
diferencia entre ambos valores
determinados el mismo día.
Diferencia a los pacientes con
hipertensión portal (>= 1,1 g/dl) y con ascitis exudativas
(<1,1 g/dl)
Util para diferenciar un exudado (> 2,5
g/dl) de un trasudado (< 2,5 g/dl),
actualmente la determinación del
gradiente de albúmina (suero-
líquido ascítico) es más útil.
PROTEINAS TOTALES Y GRADIENTE DE ALBÚMINA
Gradiente de albúmina s 1,1 g/dl
Gradiente de albúmina < 1,1 g/dl
CirrosisHepatitis alcohólicaInsuficiencia cardíaca congestivaOcupación masiva del hígadopor metástasisSíndrome neuróticoEnteropatía pierde proteínas
Neoplasias (carcinomatosisperitoneal, hepatocarcinoma, etc.)Infecciones (peritonitis tuberculosa,piogena)Ascitis pancreática (pancreatitis,pseudoquiste)Serositis ( LES y otras conectivopatías
pH
< 7.35 + gradiente ≥ 0.10 → PBE
Gradiente < 0.10 → ↓probabilidad
Glucosa
Liq. Ascitico hepatico = Glu en sangre
Infeccion bacteriana TBC Malignidad
Peritonitis bacteriana → peforacion
< 50 mg/dl
Glu indetectable
LDH
Cirrótico NC 0.1 → PBE > 0.1 → peritonitis bacteriana x
neoplasia
Amilasa
40u/l → ascitis cirrotica NC ↑ → pancreatico, perforacion intestinal
ADA
> 30 u/l → peritonitis
Trigliceridos
Quilona
200 – 1000 mg/dl → obstrucción linfática
Traumatismo TBC Neoplasia filariasis
Colesterol
>50mg/dl → ascitis neoplasica
Biblirrubina
Verde/marron → hiperbilirrubinemia > que en sangre → fistula/perforacion
Examen microscópico / citológico
Células malignas (carcinoma peritoneal)
Sensibilidad → 60% Especificidad → 90%
Examen microbiológico
Gram
PBE → G- : E.coliG+ : Estreptococos
Peritonitis → flora polimicrobiana
Cultivos
1° paracentesis → 50ml Ascitis + deterioro del estado general Gérmenes aerobios/anaerobios TBC, micosis
Liquido pleural
INTRODUCCIÓNEl espacio pleural, delimitado por la pleura parietal y visceral en condiciones normales está ocupado por una fina capa de líquido (1 – 20ml). La formación – absorción de líquido pleural depende de la combinación de presiones hidrostáticas y osmóticas.
DEFINICIÓNEs la acumulación de líquido en la cavidad pleural La cavidad pleural tiene en condiciones normales 10-15 mililitros.Más es patologico, se llama derrame pleural. Clásicamente se clasifican los DP en exudados y trasudados.
• El trasudado pleural se produce cuando existe una pérdida del equilibrio entre la presión oncótica y la hidrostática, que lleva a la acumulación de líquido en el espacio pleural
• El exudado, por el contrario, se produce cuando factores locales inducen una mayor permeabilidad capilar con acumulación secundaria de líquido.
Se diagnostica un exudado cuando se
cumple al menos una de las tres
condiciones siguientes:
• Cociente de proteínas en líquido pleural/suero mayor
de 0,5.
• Cociente de LDH líquido pleural/suero
mayor de 0,6.
• LDH pleural > 2/3 del límite superior del
valor en suero
Localización• Generalmente, los derrames pleurales izquierdos
se describen en las enfermedades pericárdicas, las rupturas esofágicas (síndrome de Boerhave), la pancreatitis y en los exudados de las conectivopatías
• Los derrames de predominio derecho se encuentran frecuentemente en los casos de insuficiencia cardíaca
Recuento celular• Un líquido pleural con predominio de neutrófilos
(> 50%) sugiere un proceso inflamatorio agudo que puede asociarse a diferentes enfermedades como la neumonía, el empiema, el infarto pulmonar, la pancreatitis, etc.
• El predominio de células linfo-mononucleares se observa en procesos crónicos, y en los casos de tuberculosis o neoplasia el líquido pleural tiene predominio de linfocitos
Glucosa• Un exudado pleural con una cifra de glucosa <
60 mg/dl indica generalmente un derrame paraneumónico complicado o un derrame maligno. Cifras muy bajas (< 10 mg/dl) pueden encontrarse en casos de exudados asociados a artritis reumatoide
pH• Los exudados presentan cifras < 7,3. Valores < de
7,0 pueden encontrarse en casos de rotura esofágica o en enfermedades de tejido conectivo.
• pH < 7,3 se asocian a un peor pronóstico con una menor supervivencia a corto plazo
CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS DEL Liquido pleural
SANGUINOLENTO
< I % no significativo1-20 % cancer, embolismo pulmonar o trauma.>50 % hemotorax
OPACO O TURBIO
OLOR PUTRIDOPosible infección por anaerobios
Examen auxiliar:
HTO
Examen auuxiliar:
Frotis y cultivo
Sobrenadante turbio: altos nivveles de lipidos>110 mg/dl : Quilotorax>50 mg/ dl pero <110 mg/dl: obtener analisis de lipoproteinas.Presencia de quilomicrones: Quilotorax≥%9 mg/dl, Colesterol >250 mg/dl: seudoquilotorax
Examen Auxiliar:Centrifugacion
trigliceridos
TRASUDADO Y EXUDADO
Relación de proteínas: LP/Suero: > 0.5
Relación LDH: LP/Suero: >o.6
LDH en Suero > 200
CRITERIOS DE LIGHT
BIOQUIMICA DE LP
pH• pH normal 7.6.• Se asocia a un proceso inflamatorio intenso• pH < 7.2 necesidad de drenaje• Para su determinación debe hacerse en
condiciones anaerobias.
Glucosa
• Valores < 40 mg/dl define derrame pleural complicado.
• Indicación de drenaje • Puede estar en enfermedades como AR, TBC
y NEOPLASIAS.
CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS
• Recuento celularEl recuento
leucocitarioLa distribución de
la formula leucocitaria
Facilitan la clasificación de un derrame pleural según su etiologia
Predominio de neutrofilos
Neumonía bacteriana
Absceso subfrénico
Tromboembolismo
pulmonarpancreatitis
Tuberculosis pleural en fase inicial
Predominio de células mononucleares ( cronicos )
neoplasias
TBC pleural
Sarcoidosis
Art. Reumat
.
quilotorax
Presencia de eosinofilos ( casi siempre por aire o sangre, 10% )Derrames
paraneumonicos
TBC
Pleuritis por fármacos
Derrame pleu. Por asbestosis
Infarto pulmonar
Basófilos mayores al 10%
Infiltración leucémica
en la pleura
• Un pequeño volumen de sangre puede teñir un liquido pleural considerable
• Hemotorax cuando el Hto del liquido es mayor al 50% de Hto sanguineo
• Hto menor al 50% puede ser por neoplasias, embolia pulmonar asociado a infarto, traumatismo, derrame pleural benigno
• CitologiaLa citologia del liq pleural tiene una sensibilidad del 60%Es variable según el tipo de neoplasia;es mayor en adenocarcinoma metastasicoes menor en
mesoteliomas, carcinomas, linfoma y sarcoma
EXAMEN MICROBIOLOGICO
• Para su determinación se requiere de:
Examen en frescoLa tincion GRAMCultivos apropiados
Marcadores de TBC
• Para su confirmacion se requiere un alto indice de sospecha:• Criterios de exudado• Predominio de linfocitos del 93%
• DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO
Demuestra presencia de micobacterium de tuberculosis en liq pleural y/o en biopsia
Visualización de Granulomas con necrosis central en biopsias de pleura.