linda kardiologi jurnal 8
TRANSCRIPT
Elfriede Pahl, MD,* Lynn A. Sleeper, SCD,† Charles E. Canter, MD,‡ Daphne T. Hsu, MD,§Minmin Lu, MS,† Steven A. Webber, MBCHB,¶ Steven D. Colan, MD,#**
Paul F. Kantor, MBBCH,†† Melanie D. Everitt, MD,‡‡ Jeffrey A. Towbin, MD,§§John L. Jefferies, MD,§§ Beth D. Kaufman, MD, James D. Wilkinson, MD, MPH,¶¶
Steven E. Lipshultz, MD
Pediatr Cardiol (2012) ; 59:607-15
Incidence of and Risk Factorsfor Sudden Cardiac Death in
Children With Dilated Cardiomyopathy
Journal reading
Pembimbing:dr. E. David Kaunang, Sp.A(K)
Pendahuluan
Sudden Cardiac Death(SCD)
Merupakan penyebab kematian terbesar pada kardiomiopati non iskemik
American Hearth Association Pemasangan Implant Defibrilator Cardioverter
Kardiomiopati Dilatasi(DCM)
Fraksi ejeksi ventrikular kiri (LVEF) < 35%
2
Pendahuluan
Insiden tahunan untuk DCM pada anak 0,57 kasus per 100.000 dan secara keseluruhan prognosisnya buruk 40% (transplantasi jantung) atau meninggal dlm 5 thn
Masih sedikit informasi mengenai faktor resiko SCD
Tidak ada kriteria yang ditetapkan untuk menggunakan ICD primer SCD pada anak dgn DCM
Pada penelitian ini, dilakukan Menentukan insidensi dan faktor SCD pada anak dengan DCM, dan membantu untuk menentukan
keuntungan dari ICD
Pediatr Cardiol (2012) 59:607-15
3
Metode dan BahanKarakteristik pasien
Dilakukan pada tahun 1990 sampai 2009 100 center jantung anak di Amerika Utara Pediatric Cardiomyopathy Registry (PCMR)
3500 bayi,anak dan remaja dengan Kardiomiopati, berusia < 18 thn
• Kriteria Echocardiografi, terbatas untuk DCM ( dilatasi LV dan fungsiLV depresi)
• Penemuan patologik terdiri pasien dengan DCM pada saat autopsiatau biopsi endomyokardial
• Bukti klinik lain DCM ditegakan oleh Kardiologis
4
1803 anak pada Pediatric Cardiomyopathy Registry
Metode dan BahanKarakteristik pasien
• Anak dengan penyebab sekunder spesifik untuk abnomalitas myokardial dikeluarkan dalam penelitian
• SCD diartikan sebagai kematian yang tidak diperkirakan yang terjadi < 1 jam setelah kejadian kardiak simptomatik
• Keaadaan mati catatan medis, laporan otopsi SCD, kematian kadiak yang bukan SCD atau yang tidak diketahui
5
Metode dan BahanPengukuran
• Pengukuran Echocardiografi dikumpulkan dan px klinik dilakukan pada saat pasien datang
• Laporan ini mencakup LVEDD, LV dimensi sistolik akhir, pemendekan fraksi LV, LV septal dan penebalan dinding posterior LV, massa LV dan adanya trikuspid atau regurgitasi mitral
• Informasi penggunaan obat, implantasi ICD, gradasi regurgitasi valvar, pembesaran atrial, monitoring Holter retrospektif
6
Metode dan BahanAnalisis statistik
• SAS versi 9.1 (SAS Institute Inc,Cary,Carloina Utara)• R dan S-PLUS versi 8.0 (Insightful Corporation, Seattle,
Washington) • Model regresi Hazard Propotional Cox : menganalisa variasi
faktor resiko untuk SCD• CART (classification and regression tree) : ada tidaknya SCD
7
Hasil8
Hasil
11
9
HasilContInued
10
Hasil11
Hasil12
Hasil 13
Hasil 14
DISKUSI
Perkiraan angka insiden 5 tahun untuk SCD adalah 3%
Rhee et all2.392 anak dengan DCM dan penyakit jantung kongenital terdaftar utk transplantasi, insiden SCD rendah dan hanya pasien yang mengalami kardiomiopati iskemik yang memiliki peningkatan risiko SCD
Pada anak dengan DCM jarang untuk terjadinya SCD dan kematian biasanya disebabkan olh CHF progresif
15
DISKUSI
• Faktor-faktor risiko untuk terjadinya SCD faktor-faktor
yang diketahui saat diagnosis ditegakan• Adanya penebalan kantung ventrikel kiri• Penebalan dinding LV diatas nilai titik potong• Memiliki septum LV tipis• Terapi antiaritmia pada bulan DCM ditegakkan
• Keputusan implantasi ICD pada kriteria ini ditemukan lebih
dari separuh pasien yang mengalami SCD
16
DISKUSI
• Pada orang dewasa, aritmia dengan fungsi LV yang jelek
merupakan indikasi untuk pemasangan ICD, sedangkan pada
anak, adanya riwayat takikardia ventrikuler atau fibrilasi
ventrikuler lebih sering dilakukan pemasangan ICD
17
DISKUSI
• Monitoring Echocardiografi sangat dianjurkan pada pasien-
pasien CMD untuk mengukur LV lebih jelek atau mengalami
perbaikan
• Pada penelitian ini :• Implantasi ICD pada anak harus dipertimbangkan dengan
jelas pada anak dengan SCD.
18
DISKUSI
• Keterbatasan penelitian ini• Dari 280 anak, 56 anak penyebab kematiannya tidak
diketahui dengan pasti• Kurangnya informasi mengenai bukti insidensi aritmia
ventrikular pada populasi ini• Elektro kardiografi dan data monitoring Holter tidak
dimasukkan dalam analisis multivariasi• Model tingkatan risiko yang disajikan tidak sah
menggunakan bentuk data bebas
19
KESIMPULAN
• Insiden 5 tahun SCD pada anak dengan DCM tidak lebih dari 3%,
jauh lebih rendah dibandingkan dengan orang dewasa• Faktor prediktor bebas untuk SCD
• Gambaran echocardiografi untuk penipisan LV dan
dilatasi• Rasio LVPWT : EDD menggunakan terapi antiaritmia• Usia < 13 - 14 tahun
• Pada anak DCM dengan faktor risiko tinggi dari follow up waktu
ke waktu, pemasangan ICD perlu dipertimbangkan
20
• Jenis makalah : prognostik• Metode penelitian : Kohort • Terdaftar dalam jurnal PubMed• Level of Evidence : II b
Critical Appraisal 22
PICOPopulation/Problem
kelompok yang terdiri dari 1803 anak pada catatan kardiomiopati anak (PCMR) dengan diagnosis DCM dari tahun 1990 sampai 2009
InterventionEchocardiography
Comparison-
Outcome(s)
Dapat mengetahui faktor-faktor resiko untuk terjadinya SCD pada anak dengan DCM dan penanganannya
23
24
VALIDITAS1. Apakah awal penelitian didefiniskan dengan jelas dan taat
asas? YA
2. Apakah follow up dilakukan secara memadai? YA
3. Apakah outcome dinilai dengan kriteria obyektif? YA
4. Apakah identifikasi kelompok dengan prognosis berbeda? YA
5. Apakah hasil sudah divalidasi pada kelompok subyek lain? YA
VALID
24
IMPORTANCE 25
Berapa besarnya kemungkinan terjadinya outcome dari waktu ke waktu?
Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti?
Data disajikan dengan menggunakan kurva outcome dari waktu ke waktu, dengan kemungkinan outcome terjadinya SCD pada anak DCM 2%, 2,4%, 2,7% pada 1,3,5 tahun di follow up
Tingkat kepercayaan pada penelitian ini adalah 95% dimana SCD sering disertai dengan CHF yang progresif setelah didiagnosa ( 95% CI : 1,10-7,35)
IMPORTANT
APPLICABILITY1. Apakah pasien kita mirip dengan subyek
penelitian ? YA
2. Apakah kesimpulan kita terhadap hasil studi
bermanfaat disampaikan kepada pasien? YA
APPLICABLE
26
24-h rhythm Holter
DVKI-AD
DVKI-AS
SIV-AD SIV-AS
PENGUKURAN NORMAL
AORTA ROOT DIMENSION ( 20-37 mm)
ATRIUM KIRI Dimension LA/Ao Ratio
(15-40 mm)( < 1,3 )
VENTRIKEL KANAN Dimension ( < 30 mm )
FUNGSI VENTRIKEL EFIVS / PW Ratio
( 53-77% )( < 1,3 )
KATUP MITRAL EPSSMVA
( < 10 mm)( > 3 cm2)
VENTRIKEL KIRI EDDESDIVS DiastoleIVS SistoleIVS Fract. ThickeningPW DiastolikPW Fract. Shortening
( 35-52 mm)(26 – 36 mm)( 7-11 mm )--------( > 30% )( 7 – 11 mm)( > 30 % )
MPAP Normal ATMild PHModerate PHSevre PH
>120 msec80-100 msec69-90 msec< 60 msec
REKOMENDASIDiklasifikasikan berdasarkan definisi dari Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan kriteria yang ditetapkan US Agency for Health Care Policy and ResearchLevel of Evidence
Ia Meta-analisis randomized controlled trialsIb Minimal 1 randomized controlled trialsIIa Minimal satu non-randomized controlled trialsIIb Studi Kohort dan/atau studi kasus controlIIIa Studi cross sectionalIIIb Seri kasus dan laporan kasusIV Konsensus dan pendapat ahli
Tingkat rekomendasiA : Evidence yang termasuk dalam level Ia atau IbB : Evidence yang termasuk dalam level IIa atau IIbC : Evidence yang termasuk dalam level IIIa, IIIb, atau IV