les anticoagulants kunheim 31 mars 2011 dr g. blaison service de médecine interne - colmar
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Les anticoagulants
Kunheim
31 mars 2011
Dr G. BLAISON
Service de médecine interne - COLMAR
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Rappel sur la coagulation
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Classification des anticoagulants
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Les anticoagulants anti-thrombine dépendants (« indirects ») Les héparines (anti-Xa et anti-IIa)
HNF HBPM
Enoxaparine (Lovenox*) Dalteparine (Fragmine*) Nadroparine (Fraxiparine*/Fraxodi*) Tinzaparine (Innohep*)
Fondaprinux (anti-Xa) Orgaran (anti-Xa)
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Les anticoagulants « directs » (indépendants de l’anti-thrombine) Les anti-Xa directs
Par voie orale : Rivaroxaban (Xarelto*) (Apixaban) (Edoxaban) (Betrixaban)
Les anti-IIa directs Par voie orale :
Dabigatran (Pradaxa*) Par voie parentérale :
Hirudine (Lépirudine*, Bivaluridine*)
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Les anti-vitamine K
Fluindione (Previscan*) Coumadine (Warfarine*) Acénocoumarol (Sintrom*) (Tecarfarine)
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Les héparines
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Indications des héparines
En pathologie artérielle Curatif
Phase aiguë de l’IDM avec ou sans onde Q et de l’angor instable Embolie artérielle extra-cérébrale
Préventif : Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de
cardiopathie emboligène, de ttt endo-vasculaire ou de chir artérielle En pathologie veineuse
Prévention de la TVP/EP en chirurgie et en médecine Ttt de la phase aiguë de la TVP/EP
Divers CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation
extra-corporelle et de dialyse
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Indication de la thromboprophylaxie en médecine Patient de plus de 40 ans immobilisé pour une
durée > 3 jours en raison D’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë Ou d’un AVC Ou d’une infection sévère, d’une affection rhumatologique,
d’une maladie intestinale inflammatoire si associée à au moins 1 facteur de risque de thrombose veineuse : Age > 75 ans Cancer évolutif Atcd de MVTE Traiement hormonal Insuf. Cardiaque ou respiratoire chronique Sd myéloprolifératif
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SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11) Pas de surveillance des plaquettes si
traitement par HBPM à dose prophylactique (en dehors d’un contexte postopératoire) ou curative (Accord professionnel)
Surveillance des plaquettes si : Traitement par HBPM
préventif en post-opératoire curatif et administration préalable de traitement par HNF ou traitement d’une MTEV post-opératoire (numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois) (Grade
C) traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse numération
plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B)
Devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux en cours de ttt (Grade A)
Devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A)
Devant toute manifestation anaphylactoïde (Grade A)
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SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11)
HBPM : pas de surveillance activité anti-Xa systématique (grade B) sauf : Poids extrême (<40 kg - >100 kg) Insuffisance rénale modérée (Cl : 30 à 60) Âge élevé
HNF : TCA ou activité anti-Xa entre 2 injections ou 4 à 6 heures
après une modification de dose (grade A) Activité anti-Xa plutôt que TCA si : CRP>100 mg/l,
fibrinogène >6 g/l, ratio TCA >1.2 avant HNF (protocole HAS)
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Héparines : effets secondaires Hémorragies (antidote : sulfate de protamine) Allergies : érythème prurigineux au point
d’injection, rash, hyper éosinophilie Ostéoporose Cytolyse hépatique Hyperkaliémie (freinage aldostérone) Thrombopénie
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Thrombopénie induite par l’héparine Rares (HNF 1-3%, HBPM : < 1 %) Type 1 :
Non immunologique Précoce (J1 à J4) Bénigne Pas d’arrêt du ttt
Type II Immuno-allergique A partir de J5 (sauf si ttt antérieur par héparine) Rare après J21 AC contre complexe (héparine+ F4P) ↓des plaquettes < 150 000 ou ↓de plus de 50% valeur initiale Grave car thromboses artérielles et veineuses Impose arrêt immédiat du ttt par héparine Et une anticoagulation par inhibiteur direct de la thrombine (Hirudine) ou du FXa
(Orgaran) Fondaparinux ? Confirmation : AC anti F4P et test d’agrégation des plaquettes Prévention : surveillance plaquettes
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Le Fondaparinux
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Fondaparinux (Arixtra*) Pentasacharide Inhibiteur indirect (AT) du FXa Indications :
Ttt de la TVP/EP (7.5mg/j) Ttt de la TVS (2.5mg/j, 30 à 45 j) Prévention de la TVP/EP en chir orthopédique, digestive,
médecine (2.5 mg/j) Ttt de l’angor instable et de l’IDM sans et avec sus-décallage du
ST (2.5 mg/j) Pharmacologie
Biodisponibilité : 100% Pic plasmatique : 2h Pas de métabolisme hépatique (pas d’interaction méd) Elimination rénale s/ forme active
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Fondaparinux (Arixtra*) Précautions d’emploi
Contre-indiqué si Cl crét < 30 ml/min (en curatif) ou 20 ml/min (en préventif)
Prudence si Cl crét entre 20-30 et 50 ml/min Prudence si insuf. Hépatique sévère Prudence chez personnes âgées
Fondaparinux Enoxaparine
< 65 ans 3% 2.5%
65 à 75 ans 4.5% 3.6%
> 75 ans 6.5% 8.3%
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Fondaparinux (Arixtra*) Effests indésirables
Hémorragies Thrombopénie ? Allergie Céphalées – vertiges – confusion Nausées-vomissements Hypokaliémie Cytolyse hépatiques Oedèmes
Surdosage : pas d’antidote Surveillance
Plaquettes : inutiles Crase : inutile
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Les AVK
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Les AVK Analogues structuraux de la vitamine K Inhibent la synthèse hépatique des FII, VII, IX, X En bloquant une enzyme (VKORC1) (variant
génétique) Liaison à l’albumine > 90% action prolongée /
interactions médicamenteuses / ↑ effet si hypo-albuminémie
Métabolisme hépatique (cytochrome P450) interactions médicamenteuses
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Les molécules d’AVK
Molécule Spécialité dosage ½ vie
Fluindione Previscan Cp à 20 mg Env. 30 h
Acénocoumarol SintromMini-sintrom
Cp à 4 mgCp à 1 mg
Env. 9 h
Coumadine Warfarine Cp à 2 mgCp à 5 mg
Env 35-40 h
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Les indications des AVKPathologie INR cible Durée
• Fibrillations auriculaires (FA) 2,5 (2 – 3) A vie ou durée des FA
• Valvulopathies mitrales 3,7 (3 – 4,5) A vie
• Prothèses valvulaires :
- mécaniques mitrales 3,7 (3 – 4,5) A vie
- mécaniques aortiques
avec f. de risque embolique 3,7 (3 – 4,5) A vie
sans autre facteur de risque 2,5 (2 – 3) A vie
- mécaniques tricuspides 2,5 (2 – 3) A vie
- biologiques 2,5 (2 – 3) 3 mois
• Infarctus du myocarde
- Prévention des complications 2,5 (2 – 3) 2 à 3 mois
- Prévention de la récidive 2,5 (2 – 3) A vie
TVP distale 2,5 (2 – 3) 1,5- 3 mois
TVP proximale 2,5 (2 – 3) 6 mois
EP 2,5 (2 – 3) 6 à 12 mois
Récidives (>2) et/ou thrombophilie 2,5 (2 – 3) à vie
SAPL 2,5 (2 – 3) voire 3,5 à vie
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CHADS2
Cardiac Failure ( = insuffisance cardiaque) HTA Age > 75 ans Diabète Stroke (or TIA) ( = AVC ou AIT)
Gage BF - JAMA 2001
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SCORE DE CHADS2 ET TAUX D’AVC
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Traitement selon CHADS2
Score 2 (risque élévé) : AVK
Score = 1 (risque modéré) : AVK ou aspirine
Score < 1 (risque faible) : aspirine
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Insuffisances du CHADS2
Risque continu et non discret Certains patients a risque modéré tirent profit
des AVK avec un faible risque hémorragique Facteurs de risque d’AVC non inclus dans
CHADS2
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FACTEURS DE RISQUE D’AVC
FACTEURS DE RISQUE MAJEURS
Antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie
Age 75 ans
FACTEURS DE RISQUE NON-MAJEURS
Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG modérée à sévère (FEVG < 40%)
HTA
Diabète
Sexe féminin
Age 65 –74 ans
Maladie vasculaire
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CHA2DS2VASc
Congestive Heart failure/LV dysfunction
1
HTA 1
Age 75 2
Diabetes Mellitus 1
Stroke/TIA/Thrombo-embolism 2
Vascular disease 1
Age 65-74 1
Sex category (femme) 1
Maximum 9
Lip - Chest 2010
FACTEUR DE RISQUE SCORE
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RISQUE d’AVC
Lip - Chest 2010
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Comment instaurer une anticoagulation orale ?
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Questions à se poser avant
L’indication est-elle formelle ? Y a-t-il une contre-indication formelle (transitoire ou définitive) ? INR cible ? Y a-t-il un risque élevé de saignement ?
Age > 75 ans Médicaments potentialisant le risque Pb d’observance HTA non contrôlée Saignement semi-récent Risque de chute élevé Alcoolisme et/ou insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère Hypo-albuminémie
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Risque hémorragique : HAS BLED
Pisters, CHEST 2010
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HAS-BLED score
n Bleeds, n Bleeds/100 patients*
0 798 9 1.13
1 1286 13 1.02
2 744 14 1.88
3 187 7 3.74
4 46 4 8.70
5 8 1 12.50
Any score 3071 48 1.56
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Dose de départ Variabilité inter-individuelle +++ Généralement 1 cp/j sauf si risque hémorragique (½ ou ¾ cp) Pas de dose de charge
1er contrôle INR : 48h +/-12h après 1ère prise Détecte hypersensibilité aux AVK Si INR > 2 : réduire la dose car risque de surdosage ++
2ème INR : Entre 3 et 5 jours après 1ère prise
Puis contrôle tous les 2 à 4 j jusqu’à stabilisation de l’INR Espacement progressif des contrôles Pas moins de 1 par mois Ajustement progressif des doses
Préviscan : 5 mg (1/4 cp) Sintrom : 1 mg (1/4 cp) Warfarine : 1 mg : ½ cp à 2 mg
INR cible Précautions d’emploi
Education +++ Si oubli…
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AVK : interactions médicamenteuses Potentialisantes (↑ risque hémorragique)
Par déplacement de l’AVK de sa liaison avec l’albumine AINS / Aspirine Fibrates Statines Phénytoïne
Par ↓ du métabolisme hépatique (CYPP450) Allopurinol Cimetidine Imidazolés (Flagyl*)
Mécanisme inconnu Cordarone Paracétamol (!) Econazole / Itraconazole / Voriconazole Certains anti-rétroviraux
↓ de la ∑ intestinale de vitK : AB Tous mais surtout FQ, ML, cycline, Bactrim
Inhibitrices (↑ risque thrombotique) Hormones thyroïdiennes Questran / Ulcar (↓ absorption) Ritonavir
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AVK : effets indésirables Manifestations immuno-allergiques (Previscan ++)
Œdème de Quincke – urticaire Leuconeutropénie voire agranulocytose Thrombopénie Insuf. Rénale (néphrite tubulo-interstitielle) Hépatite (cytolytique, choléstatique, mixte) Pneumopathie allergique Vascularite cutanée (purpura) Fièvre Hyper-éosinophilie DRESS syndrome
Troubles digestifs (diarrhée +/- stéatorrhée) Arthro-myalgies isolées Alopécie Nécrose cutanée (si déficit en PC)
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ADAPTATION DES DOSES D’AVK EN CAS DE
SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE
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Si mauvaise compréhension du risque par le patient et sa famille
Et/ou si 1 ou plusieurs facteurs de risque hémorragique Hospitalisation (surtout si INR très élevé)
Sinon : prise en charge ambulatoire Information du patient sur le risque et la nécessité
de consulter si hémorragie même minime Mesures correctrices (cf tableau)
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Mesures correctrices Recommandéesen fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible
INR mesuré INR cible 2,5(fenêtre entre 2 et 3)
INR cible 3(fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5)
INR < 4 Pas de saut de prisePas d’apport de vitamine K
4 ≤ INR < 6 Saut d’une prisePas d’apport de vitamine K
Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K
6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamine K parvoie orale (1/2 à 1 ampoulebuvable forme pédiatrique)(grade A)
Saut d’une priseUn avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour Discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
INR ≥ 10 Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K par voieorale (1/2 ampoule buvableforme adulte) (grade A)
Un avis spécialisé sans délaiou une hospitalisation estRecommandé
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Contrôle de l’INR le lendemain Si INR reste supra-thérapeutique : reconduire
les mesures précédentes Si INR OK : reprendre AVK à dose moindre Identifier si possible la cause du surdosage Renforcer la surveillance de l’INR
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Prise en charge d’une hémorragie spontanée ou traumatique Si saignement abondant (retentissement hémodynamique) Ou si localisation engageant le pronostic vital Ou si environnement médico-social déficient
Hospitalisation Si aucuns des critères ci-dessus
Prise en charge ambulatoire recommandée Moyens d’hémostase locale INR en urgence Si surdosage même mesures que surdosage asymptomatique Si pas de contrôle du saignement hospitalisation
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AVK et actes invasifs
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CHIRURGIE DENTAIREhttp://www.societechirbuc.com/Recommandations/recommandations_avk.pdf
• Possibilité de pratiquer les interventions de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou diminution de posologie des AVK à condition :• de respecter un protocole opératoire strict et d’avoir un INR stable inférieur à 4• d’utiliser systématiquement des moyens d’hémostase locale • d’assurer impérativement la continuité des soins (le patient doit être en possession des
coordonnées de son praticien ou du praticien d’astreinte)
• Il est à noter que dans toute la littérature étudiée• aucune séquelle et aucun décès n’ont été retrouvés• dans les cas où un saignement post-opératoire était observé chez des
patients • après une intervention de chirurgie bucco-dentaire • sans modification de leur traitement par AVK• En revanche, des complications mortelles sont survenues après arrêt ou
diminution de la posologie des AVK.
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1. Un contact préalable avec le médecin responsable du suivi du traitement par AVK du patient est indispensable. (I C)
2. L’arrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié. (I A)
3. La poursuite du traitement par AVK est recommandée dans les cas d’interventions de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire sauf en cas de risque médical associé, sous réserve de la coopération du patient et de la proximité d’une structure hospitalière capable de le prendre très rapidement en charge. (I A)
4. La valeur de l’INR doit être stable et inférieure à 4. (I A)
5. Un bilan biologique donnant au moins la valeur de l’INR est réalisé dans les 24 heures avant l’intervention chirurgicale. (I A)
6. Les techniques d’hémostase locale sont indispensables et systématiquement associées. (I A)
Modalités de prise en charge d’unpatient traité par AVK en chirurgie
bucco-dentaire
![Page 44: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/44.jpg)
Actes sans risque hémorragique
Soins conservateurs
Soins prothétiques supra-gingivaux
Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale
Détartrage
Conduite à tenir
Aucune mesure particulière si ce n’est la prise en compte du risque infectieux éventuel (prévention de l’endocardite*)
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Actes à risque hémorragique modéré
• Avulsions en secteur localisé
• Implant unitaire• Surfaçage
Conduite à tenir• Compression locale intra-
alvéolaire avec matériau hémostatique
• Sutures• Acide tranexamique
(compression ou rinçage passif)
• Colle biologique conseillée si l’INR est supérieur à 3
![Page 46: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/46.jpg)
Actes à haut risque hémorragique• Avulsions de plus de trois
dents• Avulsions dans différents
quadrants• Chirurgie parodontale,
mucogingivale• Désinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique• Avulsions de dents
temporaires• Avulsions de dents au
parodonte amoindri• Avulsions en zone
inflammatoire• Avulsions de dents incluses• Implants multiples• Enucléations kystiques et
chirurgie apicale• Biopsie
1) INR est inférieur ou égal à 3 :• Compression locale intra-
alvéolaire avec matériau hémostatique
• Sutures• Colle biologique conseillée• Acide tranexamique (compression
ou rinçage passif)2) Si l’INR est supérieur à 3 :• Relais des AVK par HNF ou
HBPM en milieu hospitalier• Compression locale intra-
alvéolaire avec matériau hémostatique
• Sutures• Colle biologique systématique• Acide tranexamique
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Gestes contre-indiqués
• Greffe gingivale libre• Gestes contre-indiqués selon la conférence de
consensus de prévention de l’endocardite infectieuse si ces mesures sont requises
• Tous les gestes présentant un risque hémorragique dans les cas où le plateau technique à la disposition du praticien est insuffisant
• Est déconseillée : anesthésie loco-régionale du nerf alvéolaire inférieur
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ADAPTATION DES TRAITEMENTS AVK POUR ENDOSCOPIES DIGESTIVES
AINS, aspirine
AVK Autre
Gastroscopie par voie buccale +/- biopsie
Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié
Pas d’arrêt
Rectosigmoidoscopie +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié
Pas d’arrêt
Coloscopie sans polypectomie +/- biopsie
Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié
Pas d’arrêt
Echoendoscopie diagnostique Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié
Pas d’arrêt
CPRE sans sphincterotomie +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié
Pas d’arrêt
Enteroscopie +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié
Pas d’arrêt
Coloscopie avec polypectomie Pas d’arrêt Arrêt Arrêt
CPRE avec sphincterotomie Pas d’arrêt Arrêt Arrêt
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Intervention chirurgicale-Procédure invasive nécessitant l’arrêt des AVK : prise en charge pré-hospitalière
Arrêt Previscan-warfarine 5 j avant OP (Sintrom : 4 j) Début héparine 48h après dernière prise de préviscan-
warfarine (Sintrom : 24h) INR la veille de l’OP Si INR > 1.5 : VitK 2 à 5 mg po Arrêt héparine la veille OP
J-5
DernièrePrise AVK
J-4 J-3 J-2 J-1 J0
1ère injectionhéparine
DernièreInjectionhéparine OP
INR
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Résistance aux AVK
• Résistance clinique : extension ou récidive de la thrombose malgré ttt anticoagulant CANCER
• Résistance « biologique » : les AVK ne modifient pas l'INR, malgré des doses élevées (au moins trois fois la dose « normale » d'AVK)
• Résistance primaire : • dès le début du ttt• génétique ou secondaire à une cause acquise
• Résistance secondaire• apparaît en cours de ttt, après une période d'efficacité• toujours secondaire à une cause (jamais génétique)
![Page 51: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/51.jpg)
Résistance aux AVK : Causes à évoquer « systématiquement » • Mauvaise compliance au ttt (le malade ne prend pas son ttt)• Interaction médicamenteuse (certains médicaments inhibent
l'action des AVK• Barbituriques (gardénal)• Rifadine• questran• Dihydan• Tegretol
• Malabsorption• un excès de vitamine K alimentaire (choux , épinard , laitue , the
vert , tomate, abats, foie , carotte, persil) ou médicamenteuse• NB : résistance primaire peut être d'origine génétique
![Page 52: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/52.jpg)
En pratique
• « s'assurer » de la prise du traitement• Si patient affirme prendre son ttt dosage
plasmatique• Si taux sérique bas ou indétectable ne prend
pas son ttt ou malabsorption• Si taux sériques normaux interaction ou
« surdosage en vitK » ou « resistance » primaire génétique
• Changement d'AVK
![Page 53: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/53.jpg)
Les nouveaux anticoagulants
![Page 54: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/54.jpg)
L’anticoagulant idéal
Voie orale Marge thérapeutique large Rappor bénéfice/risque élevé Délai d ’action rapide Effet rapidement réversible Pas d’interaction avec protéines plasmatiques Pas d’interaction médicamenteuse Pas d’interaction avec alimentation Elimination rénale non exclusive Pas de contrôle sanguin Existence d’un anti-dote Coût raisonnable
![Page 55: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/55.jpg)
Rivaroxaban (Xarelto*)
Inhibiteur direct et réversible du FXa actif par voie orale Pharmaco
Biodisponibilité élevée (80%) Pic plasmatique : 3 h Absorption non modifiée par PH / légèrement par
alimentation ½ vie : 5 à 9 h Métabolisme hépatique (2/3) via cytochrome P450 Elimination : rénale (1/3 s/ forme active)
![Page 56: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/56.jpg)
Rivaroxaban (Xarelto*)
Indications : prévention de la TVP/EP en chir orthopédique (PTH-PTG)
Posologie fixe : 10 mg/j en 1 prise 14 j PTG / 35 j PTH 1ère dose 6-10 h après OP
Surveillance : Plaquettes : inutile Crase : inutile (allonge TP et TCA) Foie : inutile
![Page 57: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/57.jpg)
RECORD 1
Population de l'étude 4541 patients subissant une arthroplastie totale de hanche
Posologie et durée du traitement après l'opération
Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j
Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p
ETEV globaux 18 (1,1 %) 58 (3,7 %) < 0,001
ETEV majeurs 4 (0,2 %) 33 (2,0 %) < 0,001
ETEV symptomatiques 6 (0,4 %) 11 (0,7 %)
Événements hémorragiques majeurs 6 (0,3 %) 2 (0,1 %)
RECORD 2
Population de l'étude 2509 patients subissant une arthroplastie totale de hanche
Posologie et durée du traitement après l'opération
Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j
Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p
ETEV globaux 17 (2,0 %) 81 (9,3 %) < 0,001
ETEV majeurs 6 (0,6 %) 49 (5,1 %) < 0,001
ETEV symptomatiques 3 (0,4 %) 15 (1,7 %)
Événements hémorragiques majeurs 1 (0,1 %) 1 (0,1 %)
RECORD 3
Population de l'étude 2531 patients subissant une arthroplastie totale du genou
Posologie et durée du traitement après l'opération
Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j
Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p
ETEV globaux 79 (9,6 %) 166 (18,9 %) < 0,001
ETEV majeurs 9 (1,0 %) 24 (2,6 %) 0,01
ETEV symptomatiques 8 (1,0 %) 24 (2,7 %)
Événements hémorragiques majeurs 7 (0,6 %) 6 (0,5 %)
![Page 58: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/58.jpg)
Rivaroxaban (Xarelto*) Contre-indications
Cl créat < 15 ml/min Insuf. Hépatique sévère
Précautions : Cl créat entre 15 et 30 ml/min Cirrhotique sans IH sévère Pas d’ajustement poso si age > 65 ans
Interactions médicamenteuses ↑ effet : antifungiques azolés (sauf triflucan) et ritonavir ↓effet : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, gardénal
![Page 59: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/59.jpg)
Rivaroxaban (Xarelto*) Effets indésirables :
Hémorragies ↑ des transaminases, GGT, lipase Tachycardie Thrombocytose Céphalées, vertiges, syncope Insuf. Rénale Prurit, éruption Douleurs extrémités Nausées, vomissements, dyspepsie, douleur abdo,
constipation Oedème, fièvre
![Page 60: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/60.jpg)
Dabigatran (Pradaxa*)
Inhibiteur direct et réversible de la thrombine (FIIa) Actif par voie orale Pharmacologie
Prodrogue Biodisponibilité : mauvaise (6%) Absorption modifiée par IPP (PH dépendant) Pic plasmatique : 2-3h ½ vie : 12-17 h Métabolisme : hépatique / indépendant CytP450 Elimination : rénale
![Page 61: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/61.jpg)
Dabigatran (Pradaxa*) Indications : prévention TVP/EP en chir ortho (PTH et ptg) Posologie fixe
220 mg/j (2 cp) en 1 prise 10j (PTG) à 24-35 j (PTH) Si Cl créat 30 à 50 ml/min et/ou >75 ans : 150 mg/j 1er j post OP : 110 ou 75 mg 1 à 4 h après OP
Surveillance Plaquettes : inutile Crase : inutile (allongement du TCA mais ne reflétant pas effet
anticoagulant) Surdosage : pas d’antidote A l’étude dans
FA (RE-LY / 2x150mg/j) Prévention II de la TVP/EP (RE-COVER/2x150 mg/j) SCA (RE-DEEM)
![Page 62: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/62.jpg)
Essai Dabigatran étexilate 220 mg Dabigatran étexilate 150 mg Énoxaparine 40 mg
RE-NOVATE (hanche)
n 909 888 917
Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9)
Risque relatif par rapport à l'énoxaparine 0,78 1,09
IC 95 % 0,48 ; 1,27 0,70 ; 1,70
RE-MODEL (genou)
n 506 527 511
Incidence (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5)
Risque relatif par rapport à l'énoxaparine 0,73 1,08
IC 95 % 0,36 ; 1,47 0,58 ; 2,01
![Page 63: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/63.jpg)
Contre-indications : Insuf rénale (Cl créat < 30ml/min) Insuf. Hépatique sévère
Précautions d’emploi : Cl créat entre 30 et 50 ml/min : 150 mg/j Transaminases > 2xN
Interactions médicamenteuses : ↑ effet anticoA de CORDARONE, VERAPAMIL, CLARITHROMYCINE
Effets indésirables Dyspepsie Hémorragies
Dabigatran étexilate 150 mg Dabigatran étexilate 220 mg Énoxaparine
n (%) n (%) n (%)
Traités 1866 (100) 1825 (100) 1848 (100)
Hémorragie majeure 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5)
Hémorragie de tout type 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4)
![Page 64: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/64.jpg)
Anticoagulation et grossesse Héparine
HNF : pas de pb HBPM : autorisée (avis d’expert)
Fondaparinux, Pradaxa, Xarelto : CI AVK :
Tératogène en début de grossesse (1er T) Utilisation possible (mais déconseillée) pdt 2 et 3ème T
En pratique : Si grossesse planifiée : arrêt AVK relai HBPM Si grossesse non planifiée : arrêt AVK dès le diagnostic de
grossesse Si prophylaxie : HBPM
![Page 65: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/65.jpg)
Anticoagulation et allaitement Héparine NF et HBPM : pas de pb Fondaparinux : non recommandé Xarelto, Pradaxa : CI AVK :
À éviter si possible Warfarine autorisé VitK chez enfant
![Page 66: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/66.jpg)
Evaluation des connaissances
![Page 67: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/67.jpg)
Le RIVAROXABAN (XARELTO*) inhibe spécifiquement
Le FIIa Le FXa Le FVa Les FIIa et FXa
![Page 68: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/68.jpg)
En cas de thromboprophylaxie par HBPM après chirurgie orthopédique : Il n’est pas nécessaire de surveiller les
plaquettes Il faut surveiller les plaquettes 1 x / semaine Il faut surveiller les plaquettes 2 x / semaine Il faut doser l’activité anti-Xa
![Page 69: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/69.jpg)
La Thrombopénie induite par l’héparine de type 2 (survenant après J5) : N’a aucun caractère de gravité Impose l’arrêt du ttt par HBPM Ne nécessite pas d’autre traitement que
l’arrêt de l’héparine Nécessite un ttt anticoagulant oral Nécessite un ttt par Orgaran ou Hirudine
![Page 70: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/70.jpg)
Le Fondaparinux
Est indiqué dans le traitement de la TVS Est contre-indiqué si la clearance de la
créatinine est < 50 ml/min Peut provoquer une thrombopénie Agit en se fixant à l’anti-thrombine
![Page 71: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/71.jpg)
Les AVK
Se lient à > 90 % à l’albumine Sont métabolisés au niveau du foie Ne sont indiqués dans la FA que si le
CHADS2 est > 3 Nécessitent un INR le lendemain de la 1ère
prise Sont potentialisés par les antibiotiques
![Page 72: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/72.jpg)
Le RIVAROXABAN (Xarelto*)
Il existe un anti-dote en cas d’hémorragie N’est pas contre-indiqué en cas
d’insuffisance hépatique sévère Peut être inhibé par le TEGRETOL ou la
RIFAMPICINE
![Page 73: Les anticoagulants Kunheim 31 mars 2011 Dr G. BLAISON Service de médecine interne - COLMAR](https://reader035.vdocuments.us/reader035/viewer/2022062511/551d9da2497959293b8d2537/html5/thumbnails/73.jpg)
Le DABIGATRAN (Pradaxa*)
Est mal résorbé au niveau digestif Est bien toléré au niveau digestif Provoque des complications hémorragiques
plus souvent que l’ENOXAPARINE A l’AMM dans la fibrillation auriculaire