lectura crítica de un artículo de tratamiento

LECTURA CRÍTICA DE UN ARTÍCULO DE TRATAMIENTO

Evila Edith Cabrera

David E. Martínez

José G. Ramos

Laura Saavedra

Juan Camilo Varón

RESIDENTES PSIQUIATRÍA

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

FEBRERO 2011

JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRYVOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011Clonidine Extended-Release Tablets forPediatric Patients With Attention-Deficit/Hyperactivity DisorderRakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D.,Moise Khayrallah, Ph.D.

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

DATOS GENERALES• Título del Artículo: Clonidine Extended-Release Tablets for

Pediatric Patients With Attention-Deficit/HyperactivityDisorder

• Autor (es): Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D.,Moise Khayrallah, Ph.D.

• Fuente:____ JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY Vol 50,Nº2,febrero 2011

• Tipo de Estudio: Estudio dobleciego aleatorizado con placebo controlado

• Nivel de Evidencia: 2b

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF

CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

VALIDEZ DEL ESTUDIO

¿Se realizó la asignación de los pacientes a los tratamientos de manera aleatoria?

• This 8-week, parallel-group, randomized, doubleblind, placebo-controlled study was conducted at 13 centers in the United States from October 2007 toAugust 2008

• Patients who completed the screening and washout periods were assigned to the treatment group of the next available randomization number at the study site

• Patients were randomly assigned to receive placebo, CLON-XR 0.2mg/day, or CLON-XR 0.4 mg/day in divided doses ina 1:1:1 ratio

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder.

JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

¿Se tuvieron en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo y se los consideró a la conclusión del mismo?

¿Se realizó un seguimiento completo? • In total 236 patients were randomized, of whom

230 received treatment: placebo (n 76), CLON-XR 0.2 mg/day (n 76), or CLON-XR 0.4mg/day (n 78; Figure 2). Two patients in the CLON-XR 0.2-mg/day group received study medication but did not complete any assessment after baseline (one withdrew consent and one was lost to follow-up) and were therefore excluded from the intent-to-treat population



Patient recruitment and disposition. Note: CLON-XR clonidine hydrochlorideextended-release tablets.

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tabletsfor Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN

ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

¿Se consideraron todos los pacientes en la conclusión del ensayo? (Pérdidas)

• Discontinuations because of lack of efficacy were observed in 32% of patients who received placebo and in 9% and 11% of patients who received CLON-XR 0.2mg/day and CLON-XR 0.4 mg/day, respectively.

• Two patients in the CLON-XR 0.2-mg/day group received study medication but did not complete any assessment after baseline (one withdrew consent and one was lost to follow-up) and were therefore excludedfrom the intent-to-treat population

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets forPediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF


¿Se analizaron los pacientes en los grupos a los cuales fueron asignados de manera aleatoria (intención de tratar)

• Si se analizaron los pacientes en los grupos que fueron asignados: placebo, CLON XR 0.2 y CLON XR 0.4



Parameter Placebo(n 76)

CLON-XR 0.2 mg/day(n 74)


Age (y), mean (range) 9.4 (6–16) 9.6 (6–17) 9.4 (6–17)

Age category, n (%)6–12 y12–17 y

62 (81.6)14 (18.4)

61 (82.4)13 (17.6)

65 (83.3)13 (16.7)

Gender, n (%)MaleFemale

52 (68.4)24 (31.6)

58 (78.4)16 (21.6)

55 (70.5)23 (29.5)

Race, n (%)WhiteBlack/African-AmericanHispanic/LatinoOther

44 (57.9)23 (30.3)6 (7.9)3 (3.9)

45 (60.8)19 (25.7)6 (8.1)4 (5.4)

46 (59.0)20 (25.6)7 (9.0)5 (6.4)

Weight (kg), mean (range) 42.3 (20.4–90.9) 40.8 (20.8–128.7) 40.1 (17.0–106.1)

ADHD-RS-IV total score, mean (range)

45.0 (15–54) 43.8 (27–54) 44.6 (27–54)

Patient Demographics and Characteristics (Intent-to-Treat Population)

¿ Se mantuvo enmascarada la aplicación del tratamiento hacia los pacientes del ensayo, los clínicos y el personal del estudio?

• Se mantuvo el enmascaramiento en el grupo de pacientes y médicos, mas no en el analista de datos.

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-ReleaseTablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE

AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

¿Eran similares los grupos, en sus características de base, al iniciar el ensayo?

Parameter Placebo(n 76)



Age (y), mean (range) 9.4 (6–16) 9.6 (6–17) 9.4 (6–17)

Age category, n (%)6–12 y12–17 y

62 (81.6)14 (18.4)

61 (82.4)13 (17.6)

65 (83.3)13 (16.7)

Gender, n (%)MaleFemale

52 (68.4)24 (31.6)

58 (78.4)16 (21.6)

55 (70.5)23 (29.5)

Race, n (%)WhiteBlack/African-AmericanHispanic/LatinoOther

44 (57.9)23 (30.3)6 (7.9)3 (3.9)

45 (60.8)19 (25.7)6 (8.1)4 (5.4)

46 (59.0)20 (25.6)7 (9.0)5 (6.4)

Weight (kg), mean (range) 42.3 (20.4–90.9) 40.8 (20.8–128.7) 40.1 (17.0–106.1)

ADHD-RS-IV total score, mean (range)

45.0 (15–54) 43.8 (27–54) 44.6 (27–54)

¿Aparte de la intervención experimental bajo estudio, se trataron los grupos de la misma forma en otras co-intervenciones?

• The most commonly used class of concomitant medications was cough and cold preparations (11.4%), which were more commonly used in the CLON-XR 0.2-mg/daygroup (16%) than in the placebo (10%) andCLON-XR 0.4-mg/day (8%) groups

• Patients in the CLON-XR 0.2-mg/day group also had greater use of systemic antibacterial agents, antiinflammatory products, and antirheumaticproducts than the placebo or CLON-XR 0.4-mg/day groups Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine

Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD &

ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

¿Cómo se evalúan estadísticamente los resultados del tratamiento?

Reducción Absoluta de Riesgo (RAR)

Riesgo Relativo (RR) _______

Reducción del Riesgo relativo (RRR) ________

ESTE ESTUDIO DEMUESTRA LA EFICACIA DELTRATAMIENTO A TRAVES DE LOS CAMBIOS ENESCALAS PSICOMÉTRICAS.

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets for Pediatric Patients With

Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY.

VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

¿Según la magnitud de la

RRR, es eficaz el tratamiento?

Si No

ESTE ESTUDIO NO DEMUESTRA LA EFICACIA DELTRATAMIENTO A TRAVES DEL RRR

La estimación del efecto es precisa (Intervalo de Confianza)? Si No

El intervalo de confianza utilizado fue? > 90% 50% - 89% <50%

El grado de significancia estadística fue P< 0.05 p> 0.05



Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., ClonidineExtended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/

Hyperactivity Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

El tamaño de muestra utilizado, fue calculado ? y su número fue:

• 1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudioa la asistencia de mis pacientes?

• 2. ¿ Se consideraron los resultadosclínicamente importantes?

• 3.¿Los beneficios que se obtienen de laintervención, compensan los riesgos, costos oefectos secundarios de la intervención?

IV. APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS

1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudio a la asistencia de mis pacientes?

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., ClonidineExtended-Release Tablets for Pediatric Patients With Attention-Deficit/ Hyperactivity

Disorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD & ADOLESCENT PSYCHIATRY. VOLUME 50 NUMBER 2 FEBRUARY 2011

Los resultados de este estudio son validos yaplicables a una muestra especifica de nuestrapoblación acorde con los criterios de inclusión delestudio. Adicionalmente la muestra fue tomadade manera aleatoria con un adecuado parámetroevaluador y unos criterios de inclusión yexclusión claros lo cual le da confiabilidad elestudio. Llama la atención que dentro de lascaracterísticas demográficas de los pacientes aestudio el 8.7% de estos corresponden aHispanos.

1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudio a

la asistencia de mis pacientes?



• Consideramos que el estudio no tiene encuenta las comorbilidades que se puedenpresentar en esta población especifica, lo cualgeneraría una limitación en la validez delmismo.

1. ¿Pueden aplicarse los resultados del estudio a

la asistencia de mis pacientes?



2. ¿ Se consideraron los resultados clínicamente importantes?

La puntuación de la escala ADHD-RS-IV total se ha mejorado significativamente en la semana 1 para el grupo 0.2-mg/day CLON-XR. Una mejoría significativa fue alcanzada en ambos grupos en la 2 semana y continuo hasta la terminación del estudio.



• Con este estudio se demostró que laadministración de clonidina clorhidrato mejorasignificativamente los síntomas del TDAH en lapoblación pediátrica, sin embargo con una altatasa de efectos adversos.

• Hubo alta tasa de efectos adversos dentro de lapoblación de estudio con CLON XR 0,2 mg/día yCLON XR 0,4 mg/día, sin embargo no supera eldoble de incidencia de efectos adversos conplacebo.

2. ¿ Se consideraron los resultados clínicamente importantes?



3.¿Los beneficios que se obtienen de la intervención, compensan los riesgos, costos o

efectos secundarios de la intervención?

Rakesh Jain, M.D., M.P.H., Scott Segal, M.D., Scott H. Kollins, Ph.D., Clonidine Extended-Release Tablets for

Pediatric Patients With Attention-Deficit/ HyperactivityDisorder. JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF


• En la relación riesgo beneficio el estudiodemostró que los pacientes con THDApresentan una notable mejoría de susintomatología demostrado a través de lamedición en escalas, presentando efectossecundarios que no superan el doble de losefecto placebo administrado.

3.¿Los beneficios que se obtienen de la intervención, compensan los riesgos, costos o

efectos secundarios de la intervención?



CONCLUSIONES

• Este artículo muestra algunas falencias dentrode su metodología, debido a que no hubo unrégimen de dosificación respecto a peso y tallade los niños, por lo que esto pudo generar laalta incidencia de efectos adversospresentados en la población de estudio.

• La medición de resultados en el estudio sehizo a través de los cambios en la escalaADHD-RS-IV, sin embargo se usaron otrasescalas como el CGI-S, CGI-I, CPRS-R y PGA lascuales no se analizaron estadísticamente ni seregistraron los resultados, solo se anotó quehubo mejoría, lo cual resta significancia alestudio.

CONCLUSIONES

• Hacen falta más estudios que demuestrenuna eficacia y un perfil de seguridad másviable en la población infantil con TDHA quesea sometida a tratamiento con Clonidina deliberación prolongada.

CONCLUSIONES

lectura crítica de un artículo de tratamiento

Health & Medicine

scott segal

mgday group

mgday n

placebo n

populationrakesh jain

ratiorakesh jain

b rakesh jain

available randomization