le zona: état actuel des connaissances, prise en charge
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Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en chargede la douleur et autres alternatives
Laura Nguyen
To cite this versionLaura Nguyen Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autresalternatives Sciences pharmaceutiques 2016 dumas-01494368
UNIVERSITE DE ROUEN
UFR DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
Anneacutee 2016 Ndeg
THESE
pour le DIPLOME DrsquoETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 13 septembre 2016
par
Laura NGUYEN
Neacute(e) le 25041986 agrave MAISONS-ALFORT
Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Preacutesident du jury
Mr Gargala Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres du jury
Mme Guerard Detuncq Ceacutecile Professeur Associeacute Universitaire
Mr Ung My Thanh Son Docteur en pharmacie agrave Ivry-sur-Seine
Remerciements
Je remercie ma famille de mrsquoavoir soutenue plus particuliegraverement mon jeune fregravere dont la
discreacutetion a eacuteteacute appreacutecieacutee et qui avait toujours la bonne ideacutee de me laisser le calme et la
tranquilliteacute dont jrsquoavais besoin
Je remercie eacutegalement mes amis de mrsquoavoir toujours tendu la main quand jrsquoavais besoin et qui
mrsquoont permis de me changer les ideacutees quand jrsquoavais des soucis qui me tourmentaient Cela a
toujours eacuteteacute un plaisir de parler de mes preacuteoccupations ou de mes projets et de les voir me
soutenir mecircme quand je deacutesespeacuterais de voir le bout du tunnel
Je remercie mes camarades de la faculteacute pour les bons moments et les anneacutees que nous avons
passeacutees ensemble
Grand merci agrave mes professeurs pour mrsquoavoir enseigneacute leurs connaissances
LrsquoUniversiteacute de Rouen et lrsquoUFR de Meacutedecine et de Pharmacie de
Rouen nrsquoentendent donner aucune approbation ni improbation
aux opinions eacutemises dans cette thegravese Ces opinions sont propres agrave
leurs auteurs
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016 UFR DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN
-------------------------
DOYEN Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS Professeur Michel GUERBET
Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Steacutephane MARRET
I - MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Freacutedeacuteric ANSELME HCN Cardiologie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique meacutedicale Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme Franccediloise BEURET-BLANQUART HCN Commission EPP DPC Pocircle Qualiteacute (surnombre) Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mr Franccedilois CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HCN Meacutedecine interne (geacuteriatrie) Mr Vincent COMPERE HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Pierre CZERNICHOW HCH Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie meacutedicale Mr Steacutefan DARMONI HCN Informatique meacutedicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mme Daniegravele DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Freacutedeacuteric DI FIORE CB Canceacuterologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Theacuterapeutique - Meacutedecine interne et geacuteriatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiotheacuterapie Mr Philippe DUCROTTE HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopeacutedique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mme Heacutelegravene ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Thierry FREBOURG UFR Geacuteneacutetique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean Franccedilois GEHANNO HCN Meacutedecine et santeacute au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie meacutedicale Mme Priscille GERARDIN HCN Peacutedopsychiatrie Mr Michel GODIN (surnombre) HB Neacutephrologie M Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Philippe GRISE (surnombre) HCN Urologie Mr Dominique GUERROT HCN Neacutephrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Heacutematologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Meacutedecine drsquourgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Veacuteneacutereacuteologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anestheacutesie et reacuteanimation chirurgicale Mr Joeumll LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Herveacute LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
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II PHARMACIE
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III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
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Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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consulteacute le 22 mai 2015
Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
UNIVERSITE DE ROUEN
UFR DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
Anneacutee 2016 Ndeg
THESE
pour le DIPLOME DrsquoETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE
Preacutesenteacutee et soutenue publiquement le 13 septembre 2016
par
Laura NGUYEN
Neacute(e) le 25041986 agrave MAISONS-ALFORT
Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Preacutesident du jury
Mr Gargala Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres du jury
Mme Guerard Detuncq Ceacutecile Professeur Associeacute Universitaire
Mr Ung My Thanh Son Docteur en pharmacie agrave Ivry-sur-Seine
Remerciements
Je remercie ma famille de mrsquoavoir soutenue plus particuliegraverement mon jeune fregravere dont la
discreacutetion a eacuteteacute appreacutecieacutee et qui avait toujours la bonne ideacutee de me laisser le calme et la
tranquilliteacute dont jrsquoavais besoin
Je remercie eacutegalement mes amis de mrsquoavoir toujours tendu la main quand jrsquoavais besoin et qui
mrsquoont permis de me changer les ideacutees quand jrsquoavais des soucis qui me tourmentaient Cela a
toujours eacuteteacute un plaisir de parler de mes preacuteoccupations ou de mes projets et de les voir me
soutenir mecircme quand je deacutesespeacuterais de voir le bout du tunnel
Je remercie mes camarades de la faculteacute pour les bons moments et les anneacutees que nous avons
passeacutees ensemble
Grand merci agrave mes professeurs pour mrsquoavoir enseigneacute leurs connaissances
LrsquoUniversiteacute de Rouen et lrsquoUFR de Meacutedecine et de Pharmacie de
Rouen nrsquoentendent donner aucune approbation ni improbation
aux opinions eacutemises dans cette thegravese Ces opinions sont propres agrave
leurs auteurs
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016 UFR DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN
-------------------------
DOYEN Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS Professeur Michel GUERBET
Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Steacutephane MARRET
I - MEDECINE
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II PHARMACIE
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III ndash MEDECINE GENERALE
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Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Photo de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
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Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule httpssemiologiewordpresscom consulteacute le 12 juillet
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consulteacute le 22 mai 2015
Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
Remerciements
Je remercie ma famille de mrsquoavoir soutenue plus particuliegraverement mon jeune fregravere dont la
discreacutetion a eacuteteacute appreacutecieacutee et qui avait toujours la bonne ideacutee de me laisser le calme et la
tranquilliteacute dont jrsquoavais besoin
Je remercie eacutegalement mes amis de mrsquoavoir toujours tendu la main quand jrsquoavais besoin et qui
mrsquoont permis de me changer les ideacutees quand jrsquoavais des soucis qui me tourmentaient Cela a
toujours eacuteteacute un plaisir de parler de mes preacuteoccupations ou de mes projets et de les voir me
soutenir mecircme quand je deacutesespeacuterais de voir le bout du tunnel
Je remercie mes camarades de la faculteacute pour les bons moments et les anneacutees que nous avons
passeacutees ensemble
Grand merci agrave mes professeurs pour mrsquoavoir enseigneacute leurs connaissances
LrsquoUniversiteacute de Rouen et lrsquoUFR de Meacutedecine et de Pharmacie de
Rouen nrsquoentendent donner aucune approbation ni improbation
aux opinions eacutemises dans cette thegravese Ces opinions sont propres agrave
leurs auteurs
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016 UFR DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN
-------------------------
DOYEN Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS Professeur Michel GUERBET
Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Steacutephane MARRET
I - MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Freacutedeacuteric ANSELME HCN Cardiologie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique meacutedicale Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme Franccediloise BEURET-BLANQUART HCN Commission EPP DPC Pocircle Qualiteacute (surnombre) Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mr Franccedilois CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HCN Meacutedecine interne (geacuteriatrie) Mr Vincent COMPERE HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Pierre CZERNICHOW HCH Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie meacutedicale Mr Steacutefan DARMONI HCN Informatique meacutedicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mme Daniegravele DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Freacutedeacuteric DI FIORE CB Canceacuterologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Theacuterapeutique - Meacutedecine interne et geacuteriatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiotheacuterapie Mr Philippe DUCROTTE HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopeacutedique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mme Heacutelegravene ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Thierry FREBOURG UFR Geacuteneacutetique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean Franccedilois GEHANNO HCN Meacutedecine et santeacute au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie meacutedicale Mme Priscille GERARDIN HCN Peacutedopsychiatrie Mr Michel GODIN (surnombre) HB Neacutephrologie M Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Philippe GRISE (surnombre) HCN Urologie Mr Dominique GUERROT HCN Neacutephrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Heacutematologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Meacutedecine drsquourgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Veacuteneacutereacuteologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anestheacutesie et reacuteanimation chirurgicale Mr Joeumll LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Herveacute LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
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II PHARMACIE
PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Theacuterapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur eacutemeacuterite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur eacutemeacuterite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Reacutemi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
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PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
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III ndash MEDECINE GENERALE
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ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
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Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Photo drsquoun appareil de TENS httpwwwmabelsorguk consulteacute le 13 juillet 2016
Photo drsquoeacutelectrodes httpwwwlaredoutefr consulteacute le 13 juillet 2016
Photo de Melaleuca alternifolia wwwpasseportsantenet consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Versatisreg wwwespaceinfirmierfr consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
Serrie A Zona voir un magneacutetiseur wwwallodocteursfr consulteacute le 17 juin 2016
Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule httpssemiologiewordpresscom consulteacute le 12 juillet
2017
Socieacuteteacute Franccedilaise de Magneacutetisme httpwwwformationmagnetismeeu consulteacute le 18 juin
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Wiffen PJ Derry S Moore RA Kalso EA Carbamazepine for chronic neuropathic pain and
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consulteacute le 22 mai 2015
Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
LrsquoUniversiteacute de Rouen et lrsquoUFR de Meacutedecine et de Pharmacie de
Rouen nrsquoentendent donner aucune approbation ni improbation
aux opinions eacutemises dans cette thegravese Ces opinions sont propres agrave
leurs auteurs
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016 UFR DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN
-------------------------
DOYEN Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS Professeur Michel GUERBET
Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Steacutephane MARRET
I - MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Freacutedeacuteric ANSELME HCN Cardiologie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique meacutedicale Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme Franccediloise BEURET-BLANQUART HCN Commission EPP DPC Pocircle Qualiteacute (surnombre) Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mr Franccedilois CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HCN Meacutedecine interne (geacuteriatrie) Mr Vincent COMPERE HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Pierre CZERNICHOW HCH Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie meacutedicale Mr Steacutefan DARMONI HCN Informatique meacutedicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mme Daniegravele DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Freacutedeacuteric DI FIORE CB Canceacuterologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Theacuterapeutique - Meacutedecine interne et geacuteriatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiotheacuterapie Mr Philippe DUCROTTE HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopeacutedique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mme Heacutelegravene ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Thierry FREBOURG UFR Geacuteneacutetique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean Franccedilois GEHANNO HCN Meacutedecine et santeacute au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie meacutedicale Mme Priscille GERARDIN HCN Peacutedopsychiatrie Mr Michel GODIN (surnombre) HB Neacutephrologie M Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Philippe GRISE (surnombre) HCN Urologie Mr Dominique GUERROT HCN Neacutephrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Heacutematologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Meacutedecine drsquourgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Veacuteneacutereacuteologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anestheacutesie et reacuteanimation chirurgicale Mr Joeumll LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Herveacute LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Herveacute LEVESQUE HB Meacutedecine interne Mme Agnegraves LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque Mr Bertrand MACE HCN Histologie embryologie cytogeacuteneacutetique M David MALTETE HCN Neurologie Mr Christophe MARGUET HCN Peacutediatrie Mme Isabelle MARIE HB Meacutedecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loiumlc MARPEAU HCN Gyneacutecologie - Obsteacutetrique Mr Steacutephane MARRET HCN Peacutediatrie Mme Veacuteronique MERLE HCN Epideacutemiologie Mr Pierre MICHEL HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Jean-Franccedilois MUIR HB Pneumologie Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Veacuteneacutereacuteologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie geacuteneacuterale Mr Christian PFISTER HCN Urologie Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bacteacuteriologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gaeumltan PREVOST HCN Endocrinologie Mr Bernard PROUST HCN Meacutedecine leacutegale Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du deacuteveloppement et de la reproduction Mr Jean-Christophe RICHARD HCN Reacuteanimation meacutedicale - Meacutedecine drsquourgence (deacutetachement) Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du deacuteveloppement et de la reproduction Mr Horace ROMAN HCN Gyneacutecologie - Obsteacutetrique Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Heacutepato-gastrologie
Mme Ceacuteline SAVOYEndashCOLLET HCN Imagerie meacutedicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Peacutediatrie Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Theacuterapeutique Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ HB Pharmacologie Mr Herveacute TILLY CB Heacutematologie et transfusion Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER HCN Peacutediatrie geacuteneacutetique Mr Benoicirct VEBER HCN Anestheacutesiologie - Reacuteanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de lrsquoimage Mr Eric VERIN CRMPR Meacutedecine physique et de reacuteadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gyneacutecologie obsteacutetrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mr Jacques WEBER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Noeumllle BARBIER-FREBOURG HCN Bacteacuteriologie ndash Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valeacuterie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Geacuterard BUCHONNET HCN Heacutematologie Mme Mireille CASTANET HCN Peacutediatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Moiumlse COEFFIER HCN Nutrition Mr Steacutephanie DERREY HCN Neurochirurgie Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie Mr Joeumll LADNER HCN Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mme Rachel MARION-LETELLIER UFR Physiologie Mr Thomas MOUREZ HCN Bacteacuteriologie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme Christine RONDANINO UFR Physiologie de la Reproduction Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Geacuteneacutetique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais Mr Thierry WABLE UFR Communication
II PHARMACIE
PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Theacuterapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur eacutemeacuterite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur eacutemeacuterite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Reacutemi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et Mineacuterale Mr Jeacutereacutemy BELLIEN Pharmacologie Mr Freacutedeacuteric BOUNOURE Pharmacie Galeacutenique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER Statistiques Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation pharmaceutique et eacuteconomie de la santeacute Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Ceacutecile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Herveacute HUE Biophysique et matheacutematiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Malika SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Christine THARASSE Chimie theacuterapeutique Mr Freacutedeacuteric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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medicalnet consulteacute le 15 juin 2015
Gagliardi A Andriolo B Torloni M Soares B Vaccines for preventing herpes zoster in
older adults Cochrane Database Syst Rev 2016 httpwwwcochranelibrarycom consulteacute le
13 juin 2016
Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr consulteacute le 14 feacutevrier
2016
84
Haute autoriteacute de Santeacute wwwhas-santefr consulteacute le 15 Aoucirct 2016
International Committee on Taxonomy of Viruses httpictvonlineorg consulteacute le 3 feacutevrier
2016
Jeanblan A Les plantes qui soignent le cypregraves fait disparaicirctre les boutons de fiegravevre
wwwlepointfr consulteacute le 10 juin 2016
Larose D Zona - Lrsquoopinion de notre meacutedecin et les approches compleacutementaires
wwwpasseportsantenet consulteacute le 22 mai 2016
Magneacutetisme animal wwwwikipediafr consulteacute le 18 juin 2016
Mandal A What is Acupuncture httpwwwnews-medicalnet consulteacute le 16 juin 2016
Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg consulteacute le 10 juin 2016
Pharmacologie des anti-viraux httpwwwchupsjussieufr consulteacute le 10 avril
Photo drsquoun appareil de TENS httpwwwmabelsorguk consulteacute le 13 juillet 2016
Photo drsquoeacutelectrodes httpwwwlaredoutefr consulteacute le 13 juillet 2016
Photo de Melaleuca alternifolia wwwpasseportsantenet consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Versatisreg wwwespaceinfirmierfr consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
Serrie A Zona voir un magneacutetiseur wwwallodocteursfr consulteacute le 17 juin 2016
Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule httpssemiologiewordpresscom consulteacute le 12 juillet
2017
Socieacuteteacute Franccedilaise de Magneacutetisme httpwwwformationmagnetismeeu consulteacute le 18 juin
2016
Theacuteriaque wwwtheriaqueorg consulteacute le 17 avril 2016
85
Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee
(TENS) httpwwwantalvitefrpdfLa_neurostimulation_electrique_transcutaneepdf
consulteacute le 20 mai 2016
Virus Varicelle-Zona (VZV) Guide Eficatt httpwwwinrsfr consulteacute le 8 novembre 2015
Wiffen PJ Derry S Moore RA Kalso EA Carbamazepine for chronic neuropathic pain and
fibromyalgia in adults Cochrane Database Syst Rev 2014 httpwwwcochranelibrarycom
consulteacute le 22 mai 2015
Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016 UFR DE MEDECINE ET DE-PHARMACIE DE ROUEN
-------------------------
DOYEN Professeur Pierre FREGER ASSESSEURS Professeur Michel GUERBET
Professeur Benoit VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Steacutephane MARRET
I - MEDECINE
PROFESSEURS DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mr Freacutedeacuteric ANSELME HCN Cardiologie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique Mr Fabrice BAUER HCN Cardiologie Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Jacques BENICHOU HCN Bio statistiques et informatique meacutedicale Mr Jean-Paul BESSOU HCN Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Mme Franccediloise BEURET-BLANQUART HCN Commission EPP DPC Pocircle Qualiteacute (surnombre) Mr Olivier BOYER UFR Immunologie Mr Franccedilois CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Philippe CHASSAGNE HCN Meacutedecine interne (geacuteriatrie) Mr Vincent COMPERE HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mr Antoine CUVELIER HB Pneumologie Mr Pierre CZERNICHOW HCH Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute Mr Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie meacutedicale Mr Steacutefan DARMONI HCN Informatique meacutedicale et techniques de communication Mr Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition
Mme Daniegravele DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Freacutedeacuteric DI FIORE CB Canceacuterologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Theacuterapeutique - Meacutedecine interne et geacuteriatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiotheacuterapie Mr Philippe DUCROTTE HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopeacutedique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mme Heacutelegravene ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Thierry FREBOURG UFR Geacuteneacutetique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean Franccedilois GEHANNO HCN Meacutedecine et santeacute au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie meacutedicale Mme Priscille GERARDIN HCN Peacutedopsychiatrie Mr Michel GODIN (surnombre) HB Neacutephrologie M Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Philippe GRISE (surnombre) HCN Urologie Mr Dominique GUERROT HCN Neacutephrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Heacutematologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Meacutedecine drsquourgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Veacuteneacutereacuteologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anestheacutesie et reacuteanimation chirurgicale Mr Joeumll LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Herveacute LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Herveacute LEVESQUE HB Meacutedecine interne Mme Agnegraves LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque Mr Bertrand MACE HCN Histologie embryologie cytogeacuteneacutetique M David MALTETE HCN Neurologie Mr Christophe MARGUET HCN Peacutediatrie Mme Isabelle MARIE HB Meacutedecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loiumlc MARPEAU HCN Gyneacutecologie - Obsteacutetrique Mr Steacutephane MARRET HCN Peacutediatrie Mme Veacuteronique MERLE HCN Epideacutemiologie Mr Pierre MICHEL HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Jean-Franccedilois MUIR HB Pneumologie Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Veacuteneacutereacuteologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie geacuteneacuterale Mr Christian PFISTER HCN Urologie Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bacteacuteriologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gaeumltan PREVOST HCN Endocrinologie Mr Bernard PROUST HCN Meacutedecine leacutegale Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du deacuteveloppement et de la reproduction Mr Jean-Christophe RICHARD HCN Reacuteanimation meacutedicale - Meacutedecine drsquourgence (deacutetachement) Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du deacuteveloppement et de la reproduction Mr Horace ROMAN HCN Gyneacutecologie - Obsteacutetrique Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Heacutepato-gastrologie
Mme Ceacuteline SAVOYEndashCOLLET HCN Imagerie meacutedicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Peacutediatrie Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Theacuterapeutique Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ HB Pharmacologie Mr Herveacute TILLY CB Heacutematologie et transfusion Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER HCN Peacutediatrie geacuteneacutetique Mr Benoicirct VEBER HCN Anestheacutesiologie - Reacuteanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de lrsquoimage Mr Eric VERIN CRMPR Meacutedecine physique et de reacuteadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gyneacutecologie obsteacutetrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mr Jacques WEBER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Noeumllle BARBIER-FREBOURG HCN Bacteacuteriologie ndash Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valeacuterie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Geacuterard BUCHONNET HCN Heacutematologie Mme Mireille CASTANET HCN Peacutediatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Moiumlse COEFFIER HCN Nutrition Mr Steacutephanie DERREY HCN Neurochirurgie Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie Mr Joeumll LADNER HCN Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mme Rachel MARION-LETELLIER UFR Physiologie Mr Thomas MOUREZ HCN Bacteacuteriologie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme Christine RONDANINO UFR Physiologie de la Reproduction Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Geacuteneacutetique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais Mr Thierry WABLE UFR Communication
II PHARMACIE
PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Theacuterapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur eacutemeacuterite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur eacutemeacuterite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Reacutemi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et Mineacuterale Mr Jeacutereacutemy BELLIEN Pharmacologie Mr Freacutedeacuteric BOUNOURE Pharmacie Galeacutenique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER Statistiques Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation pharmaceutique et eacuteconomie de la santeacute Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Ceacutecile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Herveacute HUE Biophysique et matheacutematiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Malika SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Christine THARASSE Chimie theacuterapeutique Mr Freacutedeacuteric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
Mme Daniegravele DEHESDIN (surnombre) HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Freacutedeacuteric DI FIORE CB Canceacuterologie Mr Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire Mr Jean DOUCET SJ Theacuterapeutique - Meacutedecine interne et geacuteriatrie Mr Bernard DUBRAY CB Radiotheacuterapie Mr Philippe DUCROTTE HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopeacutedique - Traumatologique Mr Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopeacutedique et traumatologique Mr Eric DURAND HCN Cardiologie Mr Bertrand DUREUIL HCN Anestheacutesiologie et reacuteanimation chirurgicale Mme Heacutelegravene ELTCHANINOFF HCN Cardiologie Mr Thierry FREBOURG UFR Geacuteneacutetique Mr Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie Mr Jean Franccedilois GEHANNO HCN Meacutedecine et santeacute au travail Mr Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie meacutedicale Mme Priscille GERARDIN HCN Peacutedopsychiatrie Mr Michel GODIN (surnombre) HB Neacutephrologie M Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie Mr Philippe GRISE (surnombre) HCN Urologie Mr Dominique GUERROT HCN Neacutephrologie Mr Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes Mr Didier HANNEQUIN HCN Neurologie Mr Fabrice JARDIN CB Heacutematologie Mr Luc-Marie JOLY HCN Meacutedecine drsquourgence Mr Pascal JOLY HCN Dermato - Veacuteneacutereacuteologie Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques Mr Vincent LAUDENBACH HCN Anestheacutesie et reacuteanimation chirurgicale Mr Joeumll LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile Mr Herveacute LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies meacutetaboliques
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II PHARMACIE
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III ndash MEDECINE GENERALE
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Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Photo drsquoeacutelectrodes httpwwwlaredoutefr consulteacute le 13 juillet 2016
Photo de Melaleuca alternifolia wwwpasseportsantenet consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Versatisreg wwwespaceinfirmierfr consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
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Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule httpssemiologiewordpresscom consulteacute le 12 juillet
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consulteacute le 22 mai 2015
Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
Mr Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie Mr Herveacute LEVESQUE HB Meacutedecine interne Mme Agnegraves LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile Mr Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque Mr Bertrand MACE HCN Histologie embryologie cytogeacuteneacutetique M David MALTETE HCN Neurologie Mr Christophe MARGUET HCN Peacutediatrie Mme Isabelle MARIE HB Meacutedecine interne Mr Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie Mr Loiumlc MARPEAU HCN Gyneacutecologie - Obsteacutetrique Mr Steacutephane MARRET HCN Peacutediatrie Mme Veacuteronique MERLE HCN Epideacutemiologie Mr Pierre MICHEL HCN Heacutepato-gastro-enteacuterologie Mr Jean-Franccedilois MUIR HB Pneumologie Mr Marc MURAINE HCN Ophtalmologie Mr Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Veacuteneacutereacuteologie Mr Christophe PEILLON HCN Chirurgie geacuteneacuterale Mr Christian PFISTER HCN Urologie Mr Jean-Christophe PLANTIER HCN Bacteacuteriologie - Virologie Mr Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire Mr Gaeumltan PREVOST HCN Endocrinologie Mr Bernard PROUST HCN Meacutedecine leacutegale Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du deacuteveloppement et de la reproduction Mr Jean-Christophe RICHARD HCN Reacuteanimation meacutedicale - Meacutedecine drsquourgence (deacutetachement) Mr Vincent RICHARD UFR Pharmacologie Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du deacuteveloppement et de la reproduction Mr Horace ROMAN HCN Gyneacutecologie - Obsteacutetrique Mr Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie Mr Guillaume SAVOYE HCN Heacutepato-gastrologie
Mme Ceacuteline SAVOYEndashCOLLET HCN Imagerie meacutedicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Peacutediatrie Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Theacuterapeutique Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ HB Pharmacologie Mr Herveacute TILLY CB Heacutematologie et transfusion Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER HCN Peacutediatrie geacuteneacutetique Mr Benoicirct VEBER HCN Anestheacutesiologie - Reacuteanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de lrsquoimage Mr Eric VERIN CRMPR Meacutedecine physique et de reacuteadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gyneacutecologie obsteacutetrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mr Jacques WEBER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Noeumllle BARBIER-FREBOURG HCN Bacteacuteriologie ndash Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valeacuterie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Geacuterard BUCHONNET HCN Heacutematologie Mme Mireille CASTANET HCN Peacutediatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Moiumlse COEFFIER HCN Nutrition Mr Steacutephanie DERREY HCN Neurochirurgie Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie Mr Joeumll LADNER HCN Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mme Rachel MARION-LETELLIER UFR Physiologie Mr Thomas MOUREZ HCN Bacteacuteriologie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme Christine RONDANINO UFR Physiologie de la Reproduction Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Geacuteneacutetique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais Mr Thierry WABLE UFR Communication
II PHARMACIE
PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Theacuterapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur eacutemeacuterite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur eacutemeacuterite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Reacutemi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et Mineacuterale Mr Jeacutereacutemy BELLIEN Pharmacologie Mr Freacutedeacuteric BOUNOURE Pharmacie Galeacutenique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER Statistiques Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation pharmaceutique et eacuteconomie de la santeacute Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Ceacutecile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Herveacute HUE Biophysique et matheacutematiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Malika SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Christine THARASSE Chimie theacuterapeutique Mr Freacutedeacuteric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Sitographie
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0Comparatifpdf consulteacute le 3 juin 2016
Agence Nationale de Seacutecuriteacute du Meacutedicament et des produits de santeacute wwwansmsantefr
consulteacute le 12 juillet 2017
Auvitu L Ex-flic je suis devenu magneacutetiseur httpnouvelobscom consulteacute le 13 juin 2016
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Dionne J-Y Eacutechinaceacutee wwwpasseport-net consulteacute le 12 juin 2016
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Jeanblan A Les plantes qui soignent le cypregraves fait disparaicirctre les boutons de fiegravevre
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Larose D Zona - Lrsquoopinion de notre meacutedecin et les approches compleacutementaires
wwwpasseportsantenet consulteacute le 22 mai 2016
Magneacutetisme animal wwwwikipediafr consulteacute le 18 juin 2016
Mandal A What is Acupuncture httpwwwnews-medicalnet consulteacute le 16 juin 2016
Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg consulteacute le 10 juin 2016
Pharmacologie des anti-viraux httpwwwchupsjussieufr consulteacute le 10 avril
Photo drsquoun appareil de TENS httpwwwmabelsorguk consulteacute le 13 juillet 2016
Photo drsquoeacutelectrodes httpwwwlaredoutefr consulteacute le 13 juillet 2016
Photo de Melaleuca alternifolia wwwpasseportsantenet consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Versatisreg wwwespaceinfirmierfr consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
Serrie A Zona voir un magneacutetiseur wwwallodocteursfr consulteacute le 17 juin 2016
Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule httpssemiologiewordpresscom consulteacute le 12 juillet
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Socieacuteteacute Franccedilaise de Magneacutetisme httpwwwformationmagnetismeeu consulteacute le 18 juin
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Theacuteriaque wwwtheriaqueorg consulteacute le 17 avril 2016
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(TENS) httpwwwantalvitefrpdfLa_neurostimulation_electrique_transcutaneepdf
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Wiffen PJ Derry S Moore RA Kalso EA Carbamazepine for chronic neuropathic pain and
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Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
Mme Ceacuteline SAVOYEndashCOLLET HCN Imagerie meacutedicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Peacutediatrie Mr Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Theacuterapeutique Mr Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie Mr Christian THUILLEZ HB Pharmacologie Mr Herveacute TILLY CB Heacutematologie et transfusion Mr Olivier TROST HCN Chirurgie Maxillo Faciale Mr Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive Mr Jean-Pierre VANNIER HCN Peacutediatrie geacuteneacutetique Mr Benoicirct VEBER HCN Anestheacutesiologie - Reacuteanimation chirurgicale Mr Pierre VERA CB Biophysique et traitement de lrsquoimage Mr Eric VERIN CRMPR Meacutedecine physique et de reacuteadaptation Mr Eric VERSPYCK HCN Gyneacutecologie obsteacutetrique Mr Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie Mr Jacques WEBER HCN Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES ndash PRATICIENS HOSPITALIERS Mme Noeumllle BARBIER-FREBOURG HCN Bacteacuteriologie ndash Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie Mme Valeacuterie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire Mr Geacuterard BUCHONNET HCN Heacutematologie Mme Mireille CASTANET HCN Peacutediatrie Mme Nathalie CHASTAN HCN Physiologie Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mr Moiumlse COEFFIER HCN Nutrition Mr Steacutephanie DERREY HCN Neurochirurgie Mr Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales Mr Serge JACQUOT UFR Immunologie Mr Joeumll LADNER HCN Epideacutemiologie eacuteconomie de la santeacute
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mme Rachel MARION-LETELLIER UFR Physiologie Mr Thomas MOUREZ HCN Bacteacuteriologie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme Christine RONDANINO UFR Physiologie de la Reproduction Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Geacuteneacutetique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais Mr Thierry WABLE UFR Communication
II PHARMACIE
PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Theacuterapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur eacutemeacuterite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur eacutemeacuterite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Reacutemi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et Mineacuterale Mr Jeacutereacutemy BELLIEN Pharmacologie Mr Freacutedeacuteric BOUNOURE Pharmacie Galeacutenique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER Statistiques Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation pharmaceutique et eacuteconomie de la santeacute Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Ceacutecile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Herveacute HUE Biophysique et matheacutematiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Malika SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Christine THARASSE Chimie theacuterapeutique Mr Freacutedeacuteric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
Mr Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire Mme Rachel MARION-LETELLIER UFR Physiologie Mr Thomas MOUREZ HCN Bacteacuteriologie Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moleacuteculaire Mme Christine RONDANINO UFR Physiologie de la Reproduction Mr Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Geacuteneacutetique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE Mme Dominique LANIEZ UFR Anglais Mr Thierry WABLE UFR Communication
II PHARMACIE
PROFESSEURS Mr Thierry BESSON Chimie Theacuterapeutique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacologie Mr Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique Mr Jean COSTENTIN (Professeur eacutemeacuterite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie Mr Jean Pierre GOULLE (Professeur eacutemeacuterite) Toxicologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX - NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Reacutemi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique Mr Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie
Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et Mineacuterale Mr Jeacutereacutemy BELLIEN Pharmacologie Mr Freacutedeacuteric BOUNOURE Pharmacie Galeacutenique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER Statistiques Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation pharmaceutique et eacuteconomie de la santeacute Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Ceacutecile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Herveacute HUE Biophysique et matheacutematiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Malika SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Christine THARASSE Chimie theacuterapeutique Mr Freacutedeacuteric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
Bibliographie
Costentin J (2006) Neurobiologie seacutemiologie et pharmacologie de la douleur ndash Focalisation
sur les opiaceacutes et les opioiumldes
De Sousa AChatap G (2007) La prise en charge des douleurs de la personne acircgeacutee Inteacuterecirct
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Pharmacologie des anti-viraux httpwwwchupsjussieufr consulteacute le 10 avril
Photo drsquoun appareil de TENS httpwwwmabelsorguk consulteacute le 13 juillet 2016
Photo drsquoeacutelectrodes httpwwwlaredoutefr consulteacute le 13 juillet 2016
Photo de Melaleuca alternifolia wwwpasseportsantenet consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Versatisreg wwwespaceinfirmierfr consulteacute le 12 juillet 2016
Photo de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
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Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule httpssemiologiewordpresscom consulteacute le 12 juillet
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Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
Mr Philippe VERITE Chimie analytique MAITRES DE CONFERENCES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et Mineacuterale Mr Jeacutereacutemy BELLIEN Pharmacologie Mr Freacutedeacuteric BOUNOURE Pharmacie Galeacutenique Mr Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie Mme Camille CHARBONNIER Statistiques Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation pharmaceutique et eacuteconomie de la santeacute Mme Elizabeth CHOSSON Botanique Mme Ceacutecile CORBIERE Biochimie Mr Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie Mr Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie Organique Mr Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Najla GHARBI Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique Mr Herveacute HUE Biophysique et matheacutematiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie - Immunologie Mme Hong LU Biologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Malika SKIBA Pharmacie galeacutenique Mme Christine THARASSE Chimie theacuterapeutique Mr Freacutedeacuteric ZIEGLER Biochimie
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
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Zona wwwzonafr consulteacute le 11 mars 2016
Zona ophtalmique wwwcocnetorg consulteacute le 24 mars 2016
86
SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
______________________________________________________________________________
MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
_______________________________________________________________________________
JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
PROFESSEURS ASSOCIES Mme Ceacutecile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale Mr Jean-Franccedilois HOUIVET Pharmacie officinale PROFESSEUR CERTIFIE Mme Mathilde GUERIN Anglais ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE Mme Sandrine DAHYOT Bacteacuteriologie ATTACHES TEMPORAIRES DrsquoENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE Mr Souleymane ABDOUL-AZIZE Biochimie Mme Hanane GASMI Galeacutenique Mme Caroline LAUGEL Chimie organique Mr Romy RAZAKANDRAINIBE Parasitologie
LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES Mme Ceacutecile BARBOT Chimie Geacuteneacuterale et mineacuterale Mr Thierry BESSON Chimie theacuterapeutique Mr Roland CAPRON Biophysique Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Leacutegislation et eacuteconomie de la santeacute Mme Elisabeth CHOSSON Botanique Mr Jean-Jacques BONNET Pharmacodynamie Mme Isabelle DUBUS Biochimie Mr Loiumlc FAVENNEC Parasitologie Mr Michel GUERBET Toxicologie Mr Franccedilois ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie Mme Elisabeth SEGUIN Pharmacognosie Mr Mohamed SKIBA Pharmacie galeacutenique Mr Reacutemi VARIN Pharmacie clinique
Mr Philippe VERITE Chimie analytique
III ndash MEDECINE GENERALE
PROFESSEUR Mr Jean-Loup HERMIL UFR Meacutedecine geacuteneacuterale PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS Mr Emmanuel LEFEBVRE UFR Meacutedecine Geacuteneacuterale Mr Philippe NGUYEN THANH UFR Meacutedecine geacuteneacuterale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS Mr Pascal BOULET UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Yveline SEVRIN UFR Meacutedecine geacuteneacuterale Mme Marie Theacuteregravese THUEUX UFR Meacutedecine geacuteneacuterale
ENSEIGNANTS MONOAPPARTENANTS
PROFESSEURS Mr Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) Mr Paul MULDER (phar) Sciences du Meacutedicament Mme Su RUAN (med) Geacutenie Informatique MAITRES DE CONFERENCES Mr Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (Uniteacute Inserm 905) Mme Gaeumllle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moleacuteculaire (UMR 1079) Mme Carine CLEREN (phar) Neurosciences (Neacuteovasc) Mme Pascaline GAILDRAT (phar) Geacuteneacutetique moleacuteculaire humaine (UMR 1079) Mr Nicolas GUEROUT (phar) Chirurgie Expeacuterimentale Mr Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Uniteacute Inserm 1076)
Mr Freacutedeacuteric PASQUET Sciences du langage orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (phar) Biochimie (UMR 1079) CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS Mme Veacuteronique DELAFONTAINE HCN - Hocircpital Charles Nicolle HB - Hocircpital de BOIS GUILLAUME CB - Centre Henri Becquerel CHS - Centre Hospitalier Speacutecialiseacute du Rouvray CRMPR - Centre Reacutegional de Meacutedecine Physique et de Reacuteadaptation SJ ndash Saint Julien Rouen
Table des matiegraveres Liste des figures 1
Liste des tableaux 2
Liste des abreacuteviations 3
Introduction 4
Partie I Le Varicella-Zoster Virus ou Virus varicelle-zona 5
1 Classification 5
2 Structure 5
3 Cycle du virus 6
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration 6
32 La phase de deacutecapsidation 7
33 La phase de reacuteplication 7
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions 8
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus 8
41 La primoinfection la varicelle 8
42 La reacuteactivation du virus le zona 10
5 Epideacutemiologie 14
6 Les complications 14
61 Les complications de la varicelle 14
611 Les surinfections bacteacuteriennes 15
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute 16
62 Les complications du zona 18
7 Le diagnostic 19
71 Le diagnostic virologique 19
72 Le diagnostic seacuterologique 19
Partie II Les traitements actuels du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes 21
8 Les traitements antiviraux 21
81 Lrsquoaciclovir et la valaciclovir 21
811 Structure 21
812 Meacutecanisme drsquoaction 22
813 Pharmacodynamie 23
814 Indications 23
815 Effets indeacutesirables 24
816 Reacutesistance virale 24
82 Le famciclovir 25
821 Meacutecanisme drsquoaction 26
822 Pharmacodynamie 26
823 Indication 27
824 Effets indeacutesirables 27
825 Reacutesistance virale 28
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet 28
9 Les traitements antalgiques 29
91 Le paraceacutetamol 29
92 Lrsquoibuprofegravene 30
93 Lrsquoaspirine 31
94 Le tramadol 31
95 Les autres morphinomimeacutetiques 33
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes 34
101 Les antideacutepresseurs tricycliques 34
102 Les antieacutepileptiques 36
1021 La carmabazeacutepine 36
10211 Meacutecanisme drsquoaction 36
10212 Pharmacodynamie 37
10213 Indications 37
10214 Effets indeacutesirables 38
1022 La gabapentine 39
10221 Meacutecanisme drsquoaction 39
10222 Pharmacodynamie 40
10223 Indications 41
10224 Effets indeacutesirables 41
1023 La preacutegabaline 42
10231 Meacutecanisme drsquoaction 42
10232 Pharmacodynamie 43
10233 Indications 44
10234 Effets indeacutesirables 44
103 Le Versatis 45
104 La Vaccination 47
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles 50
111 Lrsquoaromatheacuterapie 50
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita) 50
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora) 51
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia) 52
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia) 52
1115 Thym (Thymus vulgaris) 54
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora) 55
112 Lrsquohomeacuteopathie 56
113 La phytotheacuterapie 57
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens) 57
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea) 57
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens) 59
1134 Le propolis 60
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS) 60
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo 61
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes 61
1143 Appareillage 62
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance 63
12 Conseils agrave lrsquoofficine 64
121 Devant une demande spontaneacutee 64
122 Devant une ordonnance 65
123 Devant un zona ophtalmique 66
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs face aux douleurs post-zosteacuteriennes 67
13 Lrsquoacupuncture 67
131 Principes de lrsquoacupuncture 68
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques 68
133 Etude sur le zona 69
1331 Meacutethode 69
1332 Reacutesultats 70
1333 Discussion 72
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs 72
141 Histoire du magneacutetisme animal 73
142 Les magneacutetiseurs face au zona 75
Conclusion 77
Annexes 79
Bibliographie 80
Sitographie 83
1
Liste des Figures
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV 5
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus 6
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae 7
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule 9
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle 10
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona 13
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir 21
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir 22
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir 25
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir 25
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol 29
Figure 12 Enantiomegraveres R et S de lrsquoibuprofegravene 30
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique 31
Figure 14 Moleacutecule de tramadol 31
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine 36
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine 39
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline 42
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg 45
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg 47
Figure 20 Photo de Mentha x piperita 50
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora 51
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia 52
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia 53
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris 54
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora 56
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens 57
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea 58
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens 59
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS 60
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 62
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude 70
2
Liste des Tableaux et Annexes
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) 11
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 71
Annexe 1 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur 79
3
Liste des Abreacuteviations
ADN acide deacutesoxyribonucleacuteique
AINS Anti-inflammatoires non steacuteroiumldien
AMM Autorisation de Mise sur le Marcheacute
ARN acide ribonucleacuteique
ARNm acide ribonucleacuteique messager
ATU autorisation temporaire drsquoutilisation
cm centimegravetre
Cmax concentration maximale
gr gramme
HSV Herpes Simplex Virus
IRM imagerie par reacutesonnance magneacutetique
mg milligramme
mm millimegravetre
PCA Proanthocyanidines
PCR polymerase chain reacuteaction
SPS Shingles Prevention Study
TENS neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee
Tmax Temps de la concentration plasmique maximale
VIH Virus de lrsquoimmunodeacuteficience humaine
VZV Virus Varicelle Zona
ZEST ZOSTAVAXreg Efficacy and Safety Trial
4
Introduction
Le Varicella-Zoster Virus (VZV) ou virus varicelle-zona est responsable drsquoune des
pathologies les plus freacutequentes La varicelle contracteacutee par 90 avant lrsquoacircge de 12 ans
correspond agrave la primo-infection du virus Souvent consideacutereacutee comme une pathologie beacutenigne
de lrsquoenfance la varicelle peut neacuteanmoins preacutesenter des complications graves pour les
nouveaux neacutes les femmes enceintes les adultes ne lrsquoayant jamais contracteacutee durant lrsquoenfance
ou chez les immunodeacuteprimeacutes
Moins connu est le zona reacuteactivation tardive du virus varicelle-zona touchant le plus souvent
des personnes acircgeacutees Les symptocircmes et la reacutecurrence de cette pathologie affecte neacuteanmoins la
qualiteacute de vie des patients
Si de nombreux traitements existent pour diminuer lrsquointensiteacute et la chroniciteacute du zona la prise
en charge des douleurs post-zosteacuteriennes reste pourtant difficile
Le pharmacien drsquoofficine a un rocircle important de conseil de preacutevention et de soutien afin
drsquoencourager son patient agrave la poursuite drsquoun traitement dont il ne voit pas immeacutediatement les
beacuteneacutefices
A cause du caractegravere tregraves invalidant des douleurs post-zosteacuteriennes ou de traitements qursquoils
jugent inefficaces beaucoup de patients se tournent vers des solutions alternatives comme
lrsquoacupuncture ou ont recours aux magneacutetiseurs qui connaissent ainsi un essor de plus en plus
croissant
5
PARTIE I Le Varicella-Zoster Virus
1 Classification
Le Varicella-Zoster Virus ou virus varicelle-zona appartient agrave lrsquoordre des Herpesvirales agrave la
famille des Herpesviridae de la sous-famille des Alphaherpesvirinae
2 Structure
Comme tous les membres de la famille des Herpesviridae le virus varicelle-zona est un virus
enveloppeacute dans une capside icosaeacutedrique drsquoenviron 200 nm de diamegravetre Crsquoest un virus agrave
ADN bicateacutenaire de 124 884 paires de bases comportant une unique seacutequence longue (UL) et
une seacutequence unique plus courte (US) encadreacutee par des seacutequences reacutepeacuteteacutees TR (terminal
repeat) et IR (internal repeat) (Mamette 2002) Sa capside icosaeacutedrique est composeacutee de 162
capsomegraveres hexagonaux Entre lrsquoenveloppe du virus qui est heacuterisseacutee de diverses
glycoproteacuteines et la capside un teacutegument proteacuteique joue un rocircle structural mais peut
eacutegalement intervenir dans les eacutetapes preacutecoces de lrsquoinfection du virus (Piette et al 1998)
Figure 1 Struture du geacutenome du VZV (drsquoapregraves Mammette 2002)
Le virus preacutesente des homologies de seacutequences avec drsquoautres virus de la famille des
Herpersviridae principalement avec le Herpes Simplex Virus (HSV) au niveau de la reacutegion
US Ces deux virus preacutesentent drsquoailleurs eacutegalement des similitudes au niveau de leurs
proteacuteines (Mamette 2002)
De par sa nature de virus enveloppeacute le virus de la varicelle et du zona est un virus fragile et
est rapidement inactiveacute agrave tempeacuterature ambiante
6
Figure 2 Repreacutesentation scheacutematique drsquoune particule drsquoherpesvirus (drsquoapregraves Mammette
2002)
3 Cycle du Virus
Comme tous les virus le Varicella-Zoster virus utilise des cellules hocirctes pour se reacutepliquer Il
suit un cycle de reacuteplication classique de virus agrave ADN
31 La phase drsquoabsorption et de peacuteneacutetration
Le virus de la varicelle et du zona peacutenegravetre dans la cellule hocircte par lrsquointermeacutediaire de
nombreuses glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe virale et des reacutecepteurs cellulaires speacutecifiques
comprenant entre autres les reacutecepteurs du mannose-6-phosphate qui permettent la phase
drsquoattachement de lrsquoenveloppe du virus avec la membrane cellulaire et ceux du sulfate
drsquoheacuteparine qui permettent la peacuteneacutetration du virus Lrsquointeraction entre les glycoproteacuteines
virales et les reacutecepteurs cellulaires deacuteclenchent la fusion entre lrsquoenveloppe du virus et la
membrane de la cellule hocircte
Le cholesteacuterol composant structural des membranes cellulaires et des enveloppes virales
semble jouer eacutegalement un rocircle important et intervenir preacutecocement dans le processus invasif
du virus (Hambleton et al 2007)
7
32 La phase de deacutecapsidation
La nucleacuteocapside et le teacutegument sont libeacutereacutes dans le cytoplasme de la cellule hocircte La
nucleacuteocapside et certaines proteacuteines du teacutegument sont transporteacutees vers le noyau de la cellule
gracircce aux microtubules tandis que le reste demeure dans le cytoplasme
33 La phase de reacuteplication
Figure 3 Scheacutema du cycle de reacuteplication drsquoun virus de la famille des herpesviridae (modifieacute
drsquoapregraves Roizman et Knipe 2001)
Apregraves peacuteneacutetration dans la cellule la capside du virus est deacutegradeacutee par les enzymes cellulaires
Le geacutenome viral utilise lrsquoARN polymeacuterase II de la cellule pour sa multiplication et pour la
transcription de ses ARNm viraux
Les gegravenes du virus sont transcrits de faccedilon seacutequentielle Dans un premier temps sont
transcrits les gegravenes tregraves preacutecoces ou gegravenes alpha ou gegravenes IE (Immediate Early) en lrsquoabsence
de synthegravese proteacuteique de novo Cette cateacutegorie de gegravenes est impliqueacutee dans la reacutegulation de
lrsquoexpression des gegravenes Elle est suivie dans un second temps par la transcription des gegravenes
preacutecoces ou gegravenes beta ou gegravenes E (Early) qui sont impliqueacutes dans la reacuteplication de lrsquoADN
viral Ils induisent eacutegalement dans un troisiegraveme temps lrsquoexpression des gegravenes tardifs ou
gegravenes gamma ou gegravenes L (Late) Ces derniers codent les proteacuteines structurales du virus ainsi
que les proteacuteines de la nucleacuteocapside et les glycoproteacuteines de lrsquoenveloppe (Piette 1998)
8
Lrsquoassemblage des virions a lieu dans le noyau cellulaire les proteacuteines structurales
syntheacutetiseacutees dans le cytoplasme de la cellule hocircte migrent vers le noyau pour former des
nucleacuteocapsides tout en inteacutegrant lrsquoADN viral
34 La phase drsquoenveloppement et la libeacuteration des virions
Apregraves lrsquoencapsidation le virus quitte le noyau de la cellule hocircte par bourgeonnement
nucleacuteaire Il acquiert son enveloppe virale deacutefinitive par bourgeonnement de la membrane
dans lrsquoappareil de Golgi modifieacutee par lrsquoadjonction des glycoproteacuteines virales
Les virions sont ensuite transporteacutes jusqursquoagrave la peacuteripheacuterie cellulaire ougrave ils sont expulseacutes par
bourgeonnement de la membrane plasmique de la cellule hocircte entraicircnant par la suite la
destruction de celle-ci
4 Physiopathologie et tableaux cliniques du virus
41 La primoinfection la varicelle
La primoinfection du virus correspond agrave la varicelle Celle-ci est le plus souvent attrapeacutee
durant la petite enfance et est presque toujours symptomatique La transmission se fait par la
voie respiratoire par lrsquointermeacutediaire de gouttelettes de salive ou des leacutesions cutaneacutees tregraves
riches en virus Celui-ci infecte dans un premier temps la muqueuse respiratoire ainsi que les
cellules de ganglions lymphatiques proches Apregraves quatre agrave cinq jours une premiegravere
disseacutemination dans tout le corps agrave partir de la voie sanguine a lieu permettant au virus
drsquoenvahir les cellules du systegraveme reacuteticulo-endotheacutelial ougrave il se multiplie Une seconde
disseacutemination survient ensuite au cours de laquelle le virus migre vers les cellules
eacutepitheacuteliales disseacutemination qui sera par la suite juguleacutee par le systegraveme immunitaire sauf srsquoil se
reacutevegravele deacuteficient
Cette peacuteriode drsquoincubation est drsquoenviron deux semaines (pouvant varier entre dix agrave vingt
jours) Puis une eacuteruption cutaneacutee survient deacutebutant souvent sur le tronc avant de srsquoeacutetendre
sur tout le reste du corps y compris le cuir chevelu et parfois mecircme sur les muqueuses
buccales ou geacutenitales Parfois lrsquoeacuteruption cutaneacutee est preacuteceacutedeacutee drsquoun eacutetat feacutebrile drsquoun ou deux
jours ainsi que drsquoun rash scarlatiniforme eacutepheacutemegravere
9
Lrsquoeacuteruption cutaneacutee a une eacutevolution caracteacuteristique Dans un premier temps des macules de 2
agrave 5mm roseacutees ou rouges vifs apparaissent pouvant rapidement devenir des papules surmonteacutees
de veacutesicules emplies drsquoun liquide clair fortement concentreacute en virus Degraves le deuxiegraveme jour le
liquide se trouble la veacutesicule srsquoaffaisse alors deacuteprime en son centre pour former une croucircte
prurigineuse qui durera entre quatre agrave six jours Elle devient ensuite une petite tache roseacutee qui
disparaicirctra spontaneacutement sans laisser de cicatrice sauf en cas de grattage Il y a freacutequemment
deux agrave trois pousseacutees cutaneacutees seacutepareacutees par un intervalle de 24 agrave 72h Cela explique la
coexistence de diffeacuterents stades macules papules veacutesicules ou croucirctes en mecircme temps
(Gaudelus J Cours sur les maladies eacuteruptives wwwuvp5univ-paris5fr et Mamette 2002)
Figure 4 Scheacutema drsquoune macule et drsquoune papule (httpssemiologiewordpresscom)
10
Figure 5 Evolution des leacutesions de la varicelle (drsquoapregraves Mammette 2002)
Au cours de cette primoinfection le virus peut gagner les ganglions du systegraveme nerveux
peacuteripheacuterique soit par la voie sanguine soit en peacuteneacutetrant par lrsquoextreacutemiteacute de nerfs sensoriels
innervant la zone cutaneacutee infecteacutee et en se deacuteplaccedilant le long de lrsquoaxone jusqursquoau ganglion
Crsquoest au sein de ces ganglions sensoriels que le virus entre dans une phase drsquoinfection latente
qui peut se prolonger pendant de nombreuses anneacutees
42 La reacuteactivation du virus le zona
La diminution des reacuteponses immunitaires speacutecifiques contre le virus de la varicelle et du zona
au cours du temps entraicircne chez certains individus une reacuteactivation de celui-ci Cette
reacuteactivation correspond au zona
Le zona est preacuteceacutedeacute par lrsquoapparition de fiegravevre drsquoadeacutenopathies et de neacutevralgies avant
lrsquoeacuteruption cutaneacutee dans un territoire localiseacute et correspondant agrave lrsquoinnervation drsquoun ganglion
des nerfs sensitifs On aura selon le dermatome atteint
11
-un zona intercostal dans 50 des cas (dermatome D5 agrave D12)
-un zona lombaire abdominal des membres infeacuterieurs sacreacute (15 des cas avec possibiliteacute de
reacutetention drsquourine)
-un zona cervico-brachial ou cervical (territoire drsquoArnold C2 et C3)
-un zona cracircnien qui selon le ganglion agrave partir duquel le virus est reacuteactiveacute sera
un zona ophtalmique lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion de
Gasser dans la premiegravere branche du trijumeau (V1 correspondant au nerf
ophtalmique) Ce zona expose agrave des risques de leacutesions oculaires notamment
lorsque lrsquoeacuteruption est preacutesente sur lrsquoaile du nez et dans la narine
un zona facial lieacute agrave la reacuteactivation du VZV agrave partir du ganglion geacuteniculeacute Ce
zona associe une eacuteruption veacutesiculaire dans la zone de conduit auditif externe
une perte du sens du goucirct dans les deux tiers anteacuterieurs de la langue et une
paralysie faciale ipsilateacuterale ceci constituant le syndrome de Ramsay-Hunt
(Weiss et al 2009)
Tableau 1 Principales caracteacuteristiques de la varicelle (primoinfection) et du zona
(reacuteactivation) (drsquoapregraves Mammette 2002)
Primoinfection Reacuteactivation
Maladie Varicelle Zona
Eruption geacuteneacuteraliseacutee localiseacutee
Freacutequence gt90 gt20
Age de survenue
preacutefeacuterentiel
gt15 gt50
Risque de complication Immunodeacuteprimeacutes adultes
grossesse
Immunodeacuteprimeacutes personnes
acircgeacutees
12
Le zona peut ecirctre contagieux agrave partir des zones cutaneacutees mais il ne se propage pas par les
voies aeacuteriennes et il a une transmissibiliteacute infeacuterieure agrave 25 pendant 48h agrave partir de lrsquoeacuteruption
Cette derniegravere se preacutesente dans un premier temps sous forme de leacutesions eacuterytheacutemateuses puis
veacutesiculeuses sieacutegeant sur le trajet drsquoune racine nerveuse La localisation unilateacuterale ainsi que
lrsquoaspect veacutesiculeux avec un regroupement sous forme de bouquets puis en bulles
polycycliques est caracteacuteristique du zona Ces eacuteleacutements cicatrisent au bout de deux semaines
(Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
Parmi les signes cliniques caracteacuteristiques du zona les douleurs neacutevralgiques ou douleurs
post-zosteacuteriennes sont les plus difficiles agrave traiter et leurs incidences tendant agrave augmenter avec
lrsquoacircge Elles altegraverent tregraves souvent la qualiteacute de vie des patients qui en souffrent Tregraves intenses
elles sont deacutecrites comme des douleurs de type de brucirclures de deacutemangeaisons ou
drsquoeacutelancements pouvant mecircme provoquer des reacuteactions drsquohypersensibiliteacute ou drsquohyperalgies
sur les zones toucheacutees
Les veacutesicules fleacutetrissent en deux agrave trois jours une croucircte apparaicirct et persiste une dizaine de
jours avant de tomber et de laisser place agrave une zone deacuteprimeacutee et deacutepigmenteacutee (cicatrice
blanche) La cicatrisation peut parfois durer jusqursquoagrave six semaines Les neacutevralgies aigueumls
persistent en geacuteneacuteral jusqursquoagrave la cicatrisation
13
Figure 6 Physiopathologie de la varicelle et du zona (drsquoapregraves Mammette 2002)
14
5 Epideacutemiologie
La varicelle est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90 des cas surviennent entre un
et quatorze ans avec 50 agrave 60 des cas entre cinq et neuf ans Environ 5 des cas
surviennent apregraves lrsquoacircge de 20 ans cette proportion ayant tendance agrave augmenter ces derniegraveres
anneacutees Lrsquoincidence moyenne de la varicelle symptomatique en France est de 600 000 cas par
an (Mammette 2002)
Lrsquohomme est le seul reacuteservoir du virus de la varicelle et du zona la transmission est donc
exclusivement interhumaine La varicelle est consideacutereacutee comme extrecircmement contagieuse
puisqursquoon considegravere qursquoun patient malade a une probabiliteacute de contaminer 90 des sujets
contacts reacuteceptifs Elle se manifeste le plus souvent par des petites eacutepideacutemies familiales ou
scolaires avec une freacutequence plus eacuteleveacutee en peacuteriode hivernale ou printaniegravere Une eacutetude en
2011 agrave Londres suggegravere que si ces peacuteriodes sont les plus toucheacutees dans les zones tempeacutereacutees
crsquoest parce qursquoelles correspondent au moment ougrave le rayonnement des ultraviolets est le plus
bas Cette hypothegravese reste neacuteanmoins contesteacutee par drsquoautres eacutetudes (Rice 2011)
Une personne sur quatre deacuteveloppera un zona dans sa vie A lrsquoinverse de la varicelle la
transmissibiliteacute du zona est infeacuterieure agrave 25 pendant 48h (alors que la varicelle est
contagieuse entre cinq et sept jours deux jours avant lrsquoeacuteruption cutaneacutee jusqursquoagrave assegravechement
des veacutesicules) Le risque de deacutevelopper augmente consideacuterablement apregraves cinquante ans Il
fait plus que doubler apregraves soixante ans
Lrsquoincidence des douleurs post-zosteacuteriennes ainsi que leur intensiteacute et leur dureacutee ne fait
qursquoaugmenter avec lrsquoacircge Plus de deux tiers des patients de plus de soixante-cinq ans en
souffrent
Le zona peut eacutegalement toucher de jeunes enfants mais ce cas de figure est plus rare sauf en
cas drsquoimmunosuppression
6 Les complications
61 Les complications de la varicelle
Si drsquoordinaire la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie beacutenigne avec de rares
complications chez certains sujets agrave risque 3 des varicelles font drsquoailleurs des complications
15
preacutecoces Parmi les facteurs de risque on trouve lrsquoacircge lrsquoasthme le tabagisme et lrsquoeacutetat
drsquoimmuniteacute du patient le patient immunodeacuteprimeacute pouvant lrsquoecirctre agrave cause drsquoune pathologie
(leuceacutemies SIDA porteurs de greffes) ou agrave cause drsquoun traitement meacutedicamenteux
(corticotheacuterapie)
611 Les surinfections bacteacuteriennes
La complication la plus freacutequente chez le jeune enfant est la surinfection bacteacuterienne cutaneacutee
Elle peut ecirctre limiteacutee aux veacutesicules avec un aspect drsquoimpeacutetigo ou srsquoeacutetendre et toucher les
tissus mous avec des cellulites et lymphagites pouvant srsquoaggraver drsquoabcegraves sous-cutaneacutes
Chez lrsquoadulte la complication la plus freacutequente est une pneumopathie favoriseacutee en cas
drsquoasthme de tabagisme ou sous traitement de corticotheacuterapie
Parmi les formes graves de la varicelle il y a eacutegalement la varicelle gangreacuteneuse Quelques
jours apregraves lrsquoeacuteruption des veacutesicules un halo violaceacute entoure celle-ci avec persistance de la
fiegravevre Cette forme de varicelle est probablement favoriseacutee par lrsquoutilisation de talc (utiliseacute
pour essayer de calmer les deacutemangeaisons mais il favorise au contraire la surinfection par
maceacuteration) et est lieacutee agrave une surinfection staphylococcique et peut eacutevoluer vers la neacutecrose
cutaneacutee avec risque de cicatrices
La fasciite neacutecrosante est la forme la plus grave des surinfections bacteacuteriennes Elle est
caracteacuteriseacutee par une inflammation et une neacutecrose rapidement progressive de la peau du tissu
cellulaire sous-cutaneacute et des fascias musculaires Dorigine streptococcique elle comporte une
mortaliteacute eacuteleveacutee et un risque important de seacutequelles dues aux deacutelabrements des parties molles
Les leacutesions siegravegent le plus souvent au niveau des extreacutemiteacutes mais chez le petit nourrisson le
tronc est plus souvent atteint Parmi les signes cliniques on observe une douleur intense avec
une peau tendue et luisante Dans un deacutelai qui varie de quelques heures agrave quelques jours la
peau devient violaceacutee signant la neacutecrose avec apparition possible de bulles parfois
heacutemorragiques Lorsque latteinte est localiseacutee aux membres des signes discheacutemie des
extreacutemiteacutes lieacutes agrave un syndrome des loges peuvent apparaicirctre Le tableau infectieux est seacutevegravere
avec lrsquoalteacuteration de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral associeacute agrave une fiegravevre eacuteleveacutee (Gaudelus wwwuvp5univ-
paris5fr)
16
Autres formes de complications
neurologiques enceacutephalite aigueuml deacutebutant deux agrave cinq jours apregraves leacuteruption Le
tableau est le plus souvent celui dune ataxie aigueuml ceacutereacutebelleuse mais elle peut revecirctir
laspect dune enceacutephalite aigueuml sans speacutecificiteacute myeacutelite aigueuml enceacutephalomyeacutelite
neacutevrite optique paralysie des nerfs cracircniens polyradiculoneacutevrite (syndrome de
Guillain-Barreacute) pouvant se manifester plusieurs semaines apregraves la varicelle
le syndrome de Reye est rare Sa survenue peut ecirctre favoriseacutee par la prise dacide
aceacutetylsalicylique agrave la phase aigueuml de la maladie
purpura soit dans le cadre dun purpura fulminans varicelleux avec eacutetat de choc et
syndrome de coagulation intravasculaire disseacutemineacutee soit purpura thrombopeacutenique
aigu post-varicelleux attribueacute agrave des auto-anticorps
une atteinte reacutenale glomeacuterulaire est rare et due soit au virus lui-mecircme soit agrave une
surinfection streptococcique des eacuteleacutements cutaneacutes
Dautres atteintes sont possibles mais exceptionnelles myocardite pancreacuteatite
heacutepatite orchite arthrite amicrobienne Citons la possibiliteacute de thrombose veineuse
lieacutee agrave un deacuteficit transitoire en proteacuteine S au deacutecours dune varicelle (Gaudelus
wwwuvp5univ-paris5fr)
612 Un cas particulier la femme enceinte et le nouveau-neacute
Le risque de varicelle pendant la grossesse est de 005 agrave 007 mais le risque de deacutevelopper
une forme seacutevegravere chez la femme enceinte est eacuteleveacutee puisqursquoune pneumopathie survient dans
plus de 40 des cas Selon les recommandations officielles toutes les femmes devraient ecirctre
interrogeacutees sur la varicelle lors de leur premiegravere visite preacutenatale En cas drsquoincertitude il est
possible de faire une recherche drsquoanticorps Le principal problegraveme de la varicelle lors drsquoune
grossesse est la transmission de la megravere agrave lrsquoenfant avec des conseacutequences pouvant ecirctre
deacuteleacutetegraveres
La varicelle preacutesente un risque de seacutevegraveres complications pour lrsquoenfant agrave naicirctre Avant la vingt-
quatriegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee si une megravere preacutesente une seacuteroconversion ou la varicelle le
17
risque de transmission est de 3 agrave 6 ce qui est faible mais qui peut entraicircner des
conseacutequences graves avec lrsquoavortement et la mort du fœtus
Le syndrome de varicelle congeacutenitale preacutesente un risque drsquoenviron 2 se situant surtout entre
la treiziegraveme et la vingtiegraveme semaine de grossesse La manifestation la plus commune est la
preacutesence de leacutesions cicatricielles importantes au niveau de la peau Dans certains cas dautres
anomalies peuvent survenir incluant une reacuteduction du volume cracircnien des problegravemes
oculaires des hypotonies neuromusculaires un faible poids de naissance et un retard mental
dans lrsquoapprentissage Apregraves la vingtiegraveme semaine drsquoameacutenorrheacutee le futur nourrisson peut
deacutevelopper des eacutepisodes de zona preacutecoce dans les premiegraveres anneacutees de sa vie (Guide Eficatt
httpwwwinrsfr)
Vers la fin de grossesse crsquoest-agrave-dire cinq jours avant lrsquoaccouchement jusqursquoagrave deux apregraves il y
a un risque majeur de varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute de lrsquoordre de 25 avec des
formes polyvisceacuterales graves pouvant se reacuteveacuteler leacutetales 30 de deacutecegraves neacuteo-nataux en
lrsquoabsence de traitement En effet si une megravere nrsquoa jamais eu drsquoanteacuteceacutedents de varicelle il lui
faudra environ cinq jours pour deacutevelopper des anticorps et les transmettre agrave son enfant Si elle
deacuteveloppe une varicelle apregraves J-5 avant lrsquoaccouchement le futur nourrisson nrsquoa pas pu
recevoir les anticorps maternels et donc beacuteneacuteficier drsquoune protection contre la varicelle La
varicelle disseacutemineacutee chez le nouveau-neacute se caracteacuterise par une eacuteruption intense et geacuteneacuteraliseacutee
des leacutesions ulceacutero-neacutecrotiques sur la peau et les muqueuses pouvant srsquoaccompagner
drsquoatteintes pulmonaires ou visceacuterales (Guide Eficatt httpwwwinrsfr)
En lrsquoabsence drsquoanteacuteceacutedents de varicelle chez une femme voulant procreacuteer la vaccination peut
ecirctre indiqueacutee Chaque dose de vaccin doit ecirctre preacuteceacutedeacutee drsquoun test neacutegatif de grossesse associeacute
agrave une contraception efficace qui doit durer jusqursquoagrave trois mois apregraves la dose de vaccin
administreacute Le vaccin est contre-indiqueacute lors de la grossesse car il srsquoagit drsquoun vaccin vivant
atteacutenueacute Le traitement drsquoune primoinfection du virus lors de la grossesse ou chez un nouveau-
neacute se fait principalement agrave partir drsquoaciclovir qui peut ecirctre administreacute sous forme injectable
Pendant la dureacutee du traitement les patients sont maintenus sous surveillance Une autre
alternative lrsquoinjection drsquoimmunoglobulines speacutecifiques peut ecirctre envisageacutee avec la speacutecialiteacute
Varitectreg Disponible dans les CHU en ATU nominative elle demande donc lrsquoautorisation de
lrsquoANSM La speacutecialiteacute srsquoadresse surtout aux immunodeacuteprimeacutes aux nouveau-neacutes dont les
megraveres ont deacuteveloppeacute une varicelle entre J-5 agrave J+2 apregraves lrsquoaccouchement et aux preacutematureacutes
(Ferry et al 2011)
18
62 Les complications du zona
Les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes constituent la principale source de complications
reacutecurrentes du zona Ces douleurs tregraves eacuteprouvantes persistent parfois jusqursquoagrave six mois apregraves le
deacutebut de lrsquoeacuteruption Leur freacutequence augmente avec lrsquoacircge lrsquointensiteacute de lrsquoeacuteruption et des
douleurs la localisation ophtalmique lrsquoimmunodeacutepression et lrsquoabsence de traitement preacutecoce
(Zona wwwzonafr)
Le zona ophtalmique se complique dans 50 agrave 70 des cas au niveau oculaire Conjonctivite
keacuteratite scleacuterite eacutepiscleacuterite sont parmi les complications possibles Elles peuvent devenir plus
graves si elles touchent la corneacutee en provoquant des uveacuteites ulceacuterations ou des neacutecroses
reacutetiniennes qui peuvent diminuer lrsquoacuiteacute visuelle provoquer une opacification corneacuteenne
voire le deacutecollement de la reacutetine si un traitement nrsquoest pas mis en place de faccedilon preacutecoce Des
complications neurologiques (paralysie oculomotrice paralysie faciale heacutemipleacutegie
controlateacuterale par vascularite) sont plus rarement observeacutees
Enfin selon la localisation du zona des complications plus speacutecifiques peuvent ecirctre deacutecrites
Le zona lombosacreacute peut srsquoaccompagner de reacutetention drsquourine et drsquoocclusion
intestinale
Chez le greffeacute de la moelle osseuse certaines complications systeacutemiques peuvent
survenir
Enfin quelle que soit la localisation des complications neurologiques rares mais
seacutevegraveres (en dehors des neacutevralgies post-herpeacutetiques) peuvent survenir
(polyradiculoneacutevrite myeacutelite et myeacutelite transverse)
Les complications du zona altegraverent seacuterieusement la qualiteacute de vie des patients interfeacuterant dans
la vie quotidienne le travail voire le sommeil Le zona est ainsi responsable drsquoarrecircts maladie
ou drsquohospitalisations au Canada (Weiss et al 2009)
19
7 Le diagnostic
Que ce soit celui de la varicelle ou celui du zona le diagnostic se fait principalement sur des
critegraveres cliniques Neacuteanmoins certaines formes seacutevegraveres neacutecessitent parfois drsquoautres examens
pour confirmation
71 Diagnostic virologique
Les preacutelegravevements sont reacutealiseacutes agrave partir du liquide veacutesiculaire et de lrsquoeacutecouvillonnage des
leacutesions Dans les formes seacutevegraveres la recherche du virus peut se poursuivre dans les biopsies ou
dans le liquide ceacutephalo-rachidien
La culture virale neacutecessite une prise en charge immeacutediate du preacutelegravevement En cas drsquoanalyse
diffeacutereacutee il est possible de congeler le preacutelegravevement agrave -70degC ou dans lrsquoazote liquide Le
preacutelegravevement est inoculeacute sur cellules MRC5 et le diagnostic repose sur les effets
cytopathogegravenes qui se traduisent par lrsquoapparition de cellules irreacuteguliegraveres toujours disposeacutees
en foyer sous forme de plages granuleuses Lrsquoidentification peut ensuite ecirctre confirmeacutee agrave
lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux
La mise en eacutevidence des antigegravenes viraux dans les leacutesions cutaneacutees par les techniques
drsquoimmunofluorescence ou immunoperoxydase agrave lrsquoaide drsquoanticorps monoclonaux est une
technique rapide agrave mettre en œuvre et preacutesente une bonne sensibiliteacute
La PCR (polymerase chain reacuteaction) qui permet drsquoamplifier le geacutenome viral en multipliant ses
quantiteacutes agrave lrsquoaide de la Taq polymerase peut servir de base agrave lrsquoidentification du virus apregraves
hybridation in situ (Mamette 2002)
72 Le diagnostic seacuterologique
Les anticorps peuvent ecirctre rechercheacutes par des techniques immunoenzymatiques de type
ELISA La varicelle se traduit en effet par une seacuteroconversion ainsi la preacutesence des IgM et
des IgA speacutecifiques sont constantes Les anticorps peuvent ecirctre preacutesents degraves le premier jour de
lrsquoeacuteruption mais en pratique crsquoest la preacutesence drsquoIgM anti-VZV qui permet la confirmation
seacuterologique du diagnostic
20
Les IgG permettent de deacutefinir le statut immunitaire vis-agrave-vis du VZV et donc drsquoidentifier les
sujets reacuteceptifs agrave la varicelle En revanche au cours du zona si on observe geacuteneacuteralement une
recrudescence du taux drsquoIgM pendant la peacuteriode drsquoeacuteruption la reacuteapparition des IgM est
inconstante (Mamette 2002)
21
Partie II Les traitements actuels du zona et des
douleurs post-zosteacuteriennes
8 Les traitements antiviraux
81 Lrsquoaciclovir et le valaciclovir
811 Structure
Lrsquoaciclovir ou 9-(2-hydroxyeacutethoxymeacutethyl)guanine est lrsquoun des antiviral qui peut ecirctre utiliseacute
contre le zona Il srsquoagit drsquoun analogue de la guanine A la place drsquoun pentose cette moleacutecule
preacutesente une chaicircne acyclique agrave trois carbones Cette derniegravere preacutesente une analogie avec le
ribose mais est deacutepourvue de groupement hydroxyl en 3rsquo
Le valaciclovir est une prodrogue de lrsquoaciclovir et est un ester entre lrsquoaciclovir et la L-valine
Figure 7 Moleacutecule drsquoaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
22
Figure 8 Moleacutecule de valaciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
812 Meacutecanisme drsquoaction
Lrsquoaciclovir et le valaciclovir sont des antiviraux drsquoaction directe des inhibiteurs speacutecifiques
des Herpesviridae
Pour ecirctre actif lrsquoaciclovir doit ecirctre phosphoryleacute trois fois pour devenir de lrsquoaciclovir
triphosphate avant de pouvoir inhiber la synthegravese de lrsquoADN viral
La premiegravere enzyme assurant la phosphorylation est la thymidine kinase enzyme
speacutecifiquement virale qui ne se trouve que dans les cellules infecteacutees par le virus et qui
transforme lrsquoaciclovir en aciclovir monophosphate
Les seconde et troisiegraveme phosphorylations sont assureacutees par des kinases cellulaires
transformant lrsquoaciclovir monphosphate en di puis triphosphate Cette derniegravere est la moleacutecule
active qui inhibe de faccedilon compeacutetitive et speacutecifique lrsquoADN polymeacuterase virale
Lrsquoaciclovir triphosphate est ensuite incorporeacute lors de lrsquoeacutelongation de lrsquoADN viral Cependant
lrsquoabsence du radical 3rsquoOH neacutecessaire agrave lrsquoaccrochage drsquoun autre nucleacuteoside interrompt
lrsquoeacutelongation et bloque ainsi la synthegravese de lrsquoADN et donc la reacuteplication virale
Le valaciclovir quant agrave lui est hydrolyseacute en aciclovir et L-Valine par des esteacuterases au niveau
intestinal et heacutepatique avant de rejoindre le mecircme meacutetabolisme que lrsquoaciclovir
Lrsquoaffiniteacute de lrsquoaciclovir triphosphate est plus importante avec lrsquoADN polymeacuterase virale
qursquoavec lrsquoADN polymeacuterase cellulaire ce qui lui offre une seacutelectiviteacute permettant drsquoagir sur les
cellules infecteacutees en touchant tregraves peu aux cellules saines Cela fait de lrsquoaciclovir une
23
moleacutecule de choix pour traiter les personnes atteintes de zona elle montre peu de toxiciteacute et
peu drsquoeffets secondaires
Lrsquoaciclovir est commercialiseacute sous le nom de Zoviraxreg et le valaciclovir sous le nom de
Zelitrexreg (Vidal wwwvidalfr)
813 Pharmacodynamie
Par voie orale lrsquoaciclovir est absorbeacute faiblement et incomplegravetement par un processus
saturable au niveau intestinal La biodisponibiliteacute est de 15 agrave 30 et est donc relativement
faible ce qui est la raison de lrsquoexistence du valaciclovir qui a eacuteteacute conccedilu pour ameacuteliorer cette
biodisponibiliteacute
La demi-vie de lrsquoaciclovir est drsquoenviron 3h La concentration plasmique maximale est atteinte
apregraves environ 2h Lrsquoaciclovir est peu lieacute aux proteacuteines plasmatiques (9 agrave 33 ) et a donc une
bonne diffusion dans les tissus et peut ainsi diffuser dans les reins les poumons le foie les
muscles Il peut eacutegalement traverser la barriegravere heacutemato-enceacutephalique pour diffuser dans le
cerveau Les taux dans le liquide ceacutephalo-rachidien sont environ 50 des concentrations
plasmatiques
Lrsquoaciclovir est peu meacutetaboliseacute Son eacutelimination est principalement reacutenale (environ 80) sous
forme inchangeacutee Son principal meacutetabolite la 9-carboxymeacutethoxymeacutethylguanine possegravede de
faibles proprieacuteteacutes antivirales (Vidal wwwvidalfr)
814 Indications
Bien que principalement indiqueacute dans les infections agrave herpes Virus Simplex lrsquoaciclovir peut
ecirctre utiliseacute dans les infections seacutevegraveres de zona chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en IV agrave la
posologie de 10 mgkg tous les 8 heures Chez lrsquoimmunodeacuteprimeacute la posologie est de 10mgkg
tous les 8h pour un adulte et de 500 mgkg tous les 8 heures pour un enfant pour une dureacutee de
traitement de 8 agrave 10 jours
Le valaciclovir est quant agrave lui utiliseacute par voie orale chez lrsquoadulte immunocompeacutetent en
preacutevention des douleurs du zona pour toutes ses localisations y compris ophtalmique agrave la
posologie de 2 comprimeacutes 2 fois par jour pendant une dureacutee de 7 jours Il nrsquoa pas lrsquoAMM
24
pour des patients en dessous de lrsquoacircge de 50 ans pour la preacutevention des douleurs associeacutees au
zona (ANSM wwwansmsantefr)
815 Effets indeacutesirables
Du fait de sa speacutecificiteacute sur les cellules infecteacutees par le virus Varicelle Zona lrsquoaciclovir est
relativement bien toleacutereacute mais il a neacuteanmoins quelques effets secondaires
Parmi les effets secondaires des deacutemangeaisons des eacuteruptions cutaneacutees beacutenignes reacutegressant agrave
lrsquoarrecirct du traitement et des troubles digestifs (nauseacutees vomissements et diarrheacutees) sont deacutecrits
ainsi que des troubles heacutepatiques avec des augmentations reacuteversibles de la bilirubine et des
enzymes seacuteriques Il peut eacutegalement provoquer des maux de tecircte et des sensations drsquoivresse
Drsquoautres troubles nerveux comme la confusion lrsquoagitation les tremblements les convulsions
et les hallucinations ont eacuteteacute plus rarement signaleacutes le plus souvent chez des personnes acircgeacutees
ou des insuffisants reacutenaux ayant reccedilu des doses supeacuterieures agrave la posologie recommandeacutee
Selon la clairance une adaptation posologique sera envisageacutee pour ces patients
Par voie intraveineuse il peut y avoir des leacutesions cutaneacutees inflammatoires au point drsquoinjection
mais cet effet secondaire reste rare Quelques troubles reacutenaux ont eacuteteacute deacutecrits geacuteneacuteralement
favoriseacutes par des surdosages de la deacuteshydratation drsquoinjection IV trop rapide ou
drsquoassociations avec drsquoautres meacutedicaments neacutephrotoxiques Ils peuvent ecirctre corrigeacutes par lrsquoarrecirct
du traitement par aciclovir et par des apports hydriques
La cregraveme peut quant agrave elle provoquer des picotements et une seacutecheresse cutaneacutee (Vidal
wwwvidalfr)
816 Reacutesistance virale
La reacutesistance virale du virus Varicelle Zona face agrave lrsquoaciclovir reste exceptionnelle et il
demeure le traitement de reacutefeacuterence pour le sujet immunodeacuteprimeacute afin drsquoeacuteviter la
disseacutemination cutaneacutee et virale du VZV Cette reacutesistance virale peut neacuteanmoins se trouver
dans de tregraves rares cas de patients seacuteropositifs au VIH ceux dont lrsquoimmunodeacutepression est
seacutevegravere Pour le moment seul une quarantaine de souches reacutesistantes ont eacuteteacute isoleacutees
Lrsquoeacutemergence de souches reacutesistantes agrave lrsquoaciclovir semble ecirctre favoriseacutee par un traitement
intermittent ou drsquoentretien agrave lrsquoantiviral agrave des posologies en dessous des posologies optimales
25
(crsquoest-agrave-dire deux comprimeacutes de 500 mg cinq fois par jour pour lrsquoaciclovir et deux comprimeacutes
de 500 mg deux fois par four pour le valaciclovir par voie orale) (Vidal wwwvidalfr)
82 Le famciclovir
Le famciclovir (dont le nom chimique est diaceacutetate de 2-[2-(2 amino-9H-purine-9-yl)-eacutethyl]-
13-propanediol) est une prodrogue du penciclovir Ce dernier est un analogue nucleacuteosidique
de la guanosine Il est commercialiseacute sous la speacutecialiteacute Oravirreg
disponible agrave lrsquoofficine
Figure 9 Moleacutecule de famciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
Figure 10 Moleacutecule de penciclovir (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
26
821 Meacutecanisme drsquoaction
Le penciclovir est un analogue de la guanine qui exerce une activiteacute antivirale puissante et
seacutelective sur le virus varicelle-zona et drsquoautres herpegravesvirus humains Il se range dans la mecircme
classe drsquoantiviraux que lrsquoaciclovir Les deux sont phosphoryleacutes par la thymidine-kinase virale
puis par des kinases cellulaires pour aboutir agrave leur forme triphosphate active dans les cellules
infecteacutees par un virus Le penciclovir-triphosphate inhibe lrsquoADN-polymeacuterase virale en
prenant la place du deacutesoxyguanosine-triphosphate dans la chaicircne drsquoADN en croissance ce qui
empecircche une eacutelongation notable de la chaicircne La synthegravese de lrsquoADN viral et par le fait mecircme
la reacuteplication virale srsquoen trouvent donc inhibeacutees Lrsquoinhibition du virus eacutecourte la peacuteriode
drsquoexcreacutetion virale limite le degreacute de propagation et de graviteacute de la maladie et par
conseacutequent favorise la gueacuterison De plus le penciclovir-triphosphate persiste jusqursquoagrave 12h
dans les cellules infecteacutees de virus
Le penciclovir nrsquoest pas facilement phosphoryleacute dans les cellules non infecteacutees et il nrsquoinhibe
pas la synthegravese drsquoADN cellulaire mecircme agrave des concentrations au moins 20 fois plus eacuteleveacutees
que celles obtenues en clinique (Vidal 2016)
822 Pharmacodynamie
Administreacute par voie orale le famciclovir est rapidement consideacuterablement et
systeacutematiquement absorbeacute et transformeacute en un composeacute antiviral actif le penciclovir Sa
biodisponibiliteacute moyenne (eacutetendue) apregraves lrsquoadministration orale du famciclovir est de 77
(695-845 ) Les aliments nrsquoont pas drsquoinfluence sur la biodisponibiliteacute systeacutemique (ASC) du
penciclovir agrave partir du famciclovir oral La demi-vie terminale moyenne du penciclovir eacutetait
de 23 heures (eacutetendue de 099 agrave 526 heures)
La fixation aux proteacuteines plasmatiques du penciclovir et de son preacutecurseur le 6-
deacutesoxypenciclovir est faible (lt 20 ) Le penciclovir diffuse librement entre le plasma et les
cellules sanguines
Apregraves lrsquoadministration du meacutedicament par voie orale on ne deacutetecte pratiquement pas de
famciclovir dans le plasma ou lrsquourine eacutetant donneacute que le famciclovir est rapidement
transformeacute par deacutesaceacutetylation et par oxydation en penciclovir Lors drsquoune eacutetude in vitro
27
reacutealiseacutee agrave lrsquoaide de microsomes de foie humain on a constateacute que le cytochrome P450
nrsquointervenait pas de maniegravere importante dans la biotransformation du famciclovir La
transformation du 6-deacutesoxypenciclovir en penciclovir est catalyseacutee par lrsquoaldeacutehyde-oxydase
On ne deacutetecte pratiquement pas de famciclovir dans le plasma ou lrsquourine en raison de son
important meacutetabolisme de premier passage Les principaux meacutetabolites identifieacutes dans le
plasma et lrsquourine sont le penciclovir et dans des proportions moins consideacuterables son
preacutecurseur le 6-deacutesoxypenciclovir qui nrsquoexerce aucune activiteacute antivirale On a aussi deacuteceleacute
dans lrsquourine humaine drsquoautres meacutetabolites moins importants nrsquoexerccedilant aucune activiteacute
antivirale soit le penciclovir monoaceacutetyleacute et le 6-deacutesoxypenciclovir monoaceacutetyleacute
La clairance reacutenale du penciclovir exceacutedant la clairance de la creacuteatinine on peut conclure que
la seacutecreacutetion tubulaire active et la filtration glomeacuterulaire contribuent agrave lrsquoeacutelimination reacutenale du
penciclovir (Vidal 2016)
823 Indications
Le famciclovir est indiqueacute pour le traitement du zona et du zona ophtalmique chez le patient
immunocompeacutetent La posologie recommandeacutee est de 500 mg 3 fois par jour pendant 7
jours Le traitement doit ecirctre amorceacute dans les 72 heures suivant le deacutebut de lrsquoeacuteruption
Il peut ecirctre eacutegalement indiqueacute chez le patient immunodeacuteprimeacute pour une posologie de 500 mg
3 fois par jours mais pour une dureacutee de sept jours
Parmi ses autres indications il peut aussi ecirctre prescrit pour traiter des reacutecidives drsquoherpegraves
geacutenital chez lrsquoimmunocompeacutetent et lrsquoimmunodeacuteprimeacute (Vidal 2016)
824 Effets indeacutesirables
Bien qursquoil preacutesente une grande speacutecificiteacute le famciclovir a des effets indeacutesirables dont les plus
freacutequents sont les ceacutephaleacutees et les sensations de vertige Il preacutesente eacutegalement des effets
secondaires touchant le transit digestif (nauseacutees vomissements diarrheacutees) accompagneacutes de
douleurs abdominales Il peut eacutegalement provoquer des anomalies de la fonction heacutepatique
Au niveau cutaneacute des rashs et des prurits sont signaleacutes mais il existe eacutegalement des effets
secondaires plus graves erythegraveme polymorphe syndrome de Stevens-Johnson neacutecrose
eacutepidermique toxique
28
Etant eacutelimineacute par les voies urinaires une adaptation posologique sera neacutecessaire chez les
patients souffrant drsquoinsuffisance reacutenale
825 Reacutesistance virale
Comme pour lrsquoaciclovir la forme de reacutesistance la plus freacutequente est une deacuteficience de
production de lrsquoenzyme thymidine kinase Il est donc attendu une reacutesistance croiseacutee au
penciclovir et agrave lrsquoaciclovir
83 Alternative agrave la reacutesistance agrave lrsquoaciclovir le foscarnet
En cas drsquoeacutechec theacuterapeutique avec lrsquoaciclovir drsquoautres moleacutecules peuvent ecirctre envisageacutees
mais elles nrsquoont pas lrsquoAMM pour lrsquoindication de zona et sont donc utiliseacutees uniquement en
cas de zonas disseacutemineacutes et compliqueacutes Depuis le retrait de lrsquoAMM du cidofovir en 2014 seul
le foscarnet peut eacuteventuellement ecirctre une possibiliteacute drsquoalternative
Le foscarnet est un antiviral drsquoaction direct qui ne neacutecessite pas de phosphorylation par la
thymidine kinase pour ecirctre actif Il est commercialiseacute sous le nom de Foscavirreg Il srsquoagit drsquoun
analogue du pyrophosphate qui se lie au site de fixation des pyrophosphates de lrsquoADN
polymeacuterase et bloque ainsi la libeacuteration de pyrophosphate du nucleacuteoside triphosphate et donc
de lrsquoeacutelongation de la chaicircne drsquoADN viral Crsquoest donc un meacutecanisme drsquoinhibition non
compeacutetitive contrairement agrave lrsquoaciclovir qui dispose drsquoun meacutecanisme drsquoinhibition compeacutetitive
Il a un large spectre drsquoaction pouvant toucher tous les virus de la famille des herpesviridae
Le foscarnet est uniquement administreacute par voie parenteacuterale car il a une faible biodisponibiliteacute
par voie orale Il est eacutegalement reacuteserveacute agrave lrsquousage hospitalier
En France il nrsquoa pas lrsquoAMM pour traiter le virus Varicelle Zona ses principales indications
eacutetant lrsquoutilisation contre le cytomeacutegalovirus chez le patient atteint du VIH ou contre le virus
Herpes simplex chez le patient immunodeacuteprimeacute A lrsquoeacutetranger notamment au Canada il peut
ecirctre envisageacute contre le virus Varicelle Zona en cas de reacutesistance agrave lrsquoaciclovir sous la posologie
de 40mgkg administreacutes trois fois par jour Il doit obligatoirement ecirctre lieacute agrave une hydratation
afin de diminuer sa toxiciteacute reacutenale (Vidal 2016)
29
Son principal inconveacutenient est sa neacutephrotoxiciteacute neacutecessitant une surveillance constante de la
fonction reacutenale lors du traitement Des adaptations posologiques peuvent ecirctre agrave preacutevoir en
fonction de la clairance du patient
Le foscarnet peut aussi cheacutelater les ions bivalents comme le calcium obligeant donc
eacutegalement des controcircles sanguins reacuteguliers
9 Les traitements antalgiques
Le traitement du zona est le plus souvent baseacute sur un traitement symptomatique de ses
complications notamment sur les douleurs post-zosteacuteriennes Crsquoest lrsquoune des raisons pour
laquelle les antalgiques tiennent une place majeure dans le traitement du zona
91 Le paraceacutetamol
Le paraceacutetamol est lrsquoantalgique de premiegravere instance le plus deacutelivreacute en officine sous les
speacutecialiteacutes Dolipranereg Dafalgan
reg ou Efferalgan
reg en France Il peut convenir agrave des douleurs
post-zosteacuteriennes faibles agrave modeacutereacutees seul ou en association avec de un anti-inflammatoire
non steacuteroiumldien (AINS) un agoniste opioiumlde faible (de type codeacuteiumlne) ou avec un antalgique de
palier II comme le tramadol comme dans lrsquoIxprimreg
Figure 11 Moleacutecule de paraceacutetamol (wwwwikipediafr)
Bien que son meacutecanisme reste inconnu il est plutocirct bien toleacutereacute et preacutesente peu drsquoeffets
secondaires Il peut eacutegalement ecirctre deacutelivreacute agrave une femme enceinte Le principal effet
indeacutesirable est la cytolyse heacutepatique qui a lieu le plus souvent lors de surdosage en
paraceacutetamol
30
Sa posologie reste de 1 gramme quatre fois par jour avec un intervalle de quatre agrave six heures
entre chaque prise
92 Lrsquoibuprofegravene
Figure 12 Enantiomegraveres R (en haut) et S (en bas) de lrsquoibuprofegravene (wwwwikipedia)
Lrsquoibuprofegravene est un AINS qui est commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Nurofenreg
Spifenreg Brufen
reg ou Advil
reg Crsquoest un antalgique de palier I qui peut ecirctre utiliseacute pour le
traitement des douleurs du zona drsquointensiteacute faible agrave modeacutereacutee
Lrsquoibuprofegravene est un inhibiteur compeacutetitif de la cyclo-oxygeacutenase I premiegravere enzyme drsquoune
cascade de reacuteactions enzymatiques aboutissant aux meacutediateurs de lrsquoinflammation et donc
inhibe la synthegravese de prostaglandines Il peut ecirctre utiliseacute seul ou en association avec de la
codeacuteine On peut eacutegalement lrsquoutiliser en alternance avec le paraceacutetamol pour juguler la
douleur et beacuteneacuteficier de lrsquoeffet antalgique des deux moleacutecules En revanche il ne sera pas
associeacute avec lrsquoaspirine agrave cause de lrsquoaccroissement du risque heacutemorragique
Lrsquoibuprofegravene ne peut ecirctre conseilleacute aux personnes preacutesentant une allergie aux AINS ou ayant
des anteacuteceacutedents drsquoheacutemorragies digestives par un AINS Il est totalement contre-indiqueacute chez
la femme enceinte agrave partir du sixiegraveme mois de grossesse
Il peut ecirctre pris agrave la posologie de 400 milligrammes par prise trois fois par jour avec un
intervalle de quatre agrave six heures entre chaque prise
31
9 3 Lrsquoaspirine
Figure 13 Moleacutecule drsquoacide aceacutetylsalicylique (wwwwikipediafr)
Lrsquoaspirine ou acide aceacutetylsalicylique est consideacutereacutee comme apparenteacute aux AINS mecircme si elle
preacutesente plusieurs proprieacuteteacutes qui font qursquoelle est un peu agrave part dans cette famille de
meacutedicaments
Consideacutereacute comme un antalgique de palier I elle peut ecirctre utiliseacutee pour des douleurs faibles agrave
modeacutereacutees mais elle ne sera pas le traitement de premiegravere intention En effet le zona touchant
de faccedilon geacuteneacuterale une population plutocirct acircgeacutee et souvent polymeacutedicamenteacutee ses nombreuses
proprieacuteteacutes peuvent induire plusieurs effets indeacutesirables notamment ses proprieacuteteacutes
anticoagulantes chez des patients sous antivitaminiques K qui peuvent augmenter le risque
drsquoheacutemorragie
94 Le tramadol
Figure 14 Moleacutecule de tramadol (wwwwikipediafr)
32
Le tramadol commercialiseacute sous des speacutecialiteacutes comme Topalgicreg
ou Contramalreg est un
antalgique de pallier II pour des douleurs modeacutereacutees agrave intenses Il est apparenteacute aux deacuteriveacutes
morphinomimeacutetiques Il srsquoagit drsquoun agoniste des reacutecepteurs opioiumldes mu preacutefeacuterentiellement
mais il est eacutegalement agoniste des reacutecepteurs kappa et delta Il exerce en outre des activiteacutes
inhibitrices de la recapture neuronale de noradreacutenaline et de seacuterotonine ce qui lui confegravere des
proprieacuteteacutes similaires agrave certains antideacutepresseurs Comme les autres morphinomimeacutetiques il est
antitussif mais ne deacuteprime pas significativement la respiration et nrsquoinhibe pas notablement le
peacuteristaltisme intestinal (Costentin 2006)
Il a une bonne disponibiliteacute qui est de lrsquoordre de 75 la prise concomitante de nourriture
nrsquoaffectant pas son absorption au niveau intestinal Sa liaison aux proteacuteines plasmatiques est
drsquoenviron 20 et est donc faible
Il est ensuite fortement meacutetaboliseacute apregraves son absorption orale par les cytochromes 2D6 et
3A4 Elimineacute principalement par le rein le tramadol est excreacuteteacute agrave 30 sous forme inchangeacutee
tandis que 60 sont excreacuteteacute sous forme de meacutetabolites identifieacutes le reste correspondant agrave des
meacutetabolites non identifieacutes ou non extractibles Le O-desmethyltramadol lrsquoun des principaux
meacutetabolites est montreacute ecirctre pharmacologiquement actif
Le tramadol neacutecessitera des adaptations posologiques chez les insuffisants reacutenaux Ses effets
secondaires les plus freacutequents sont les nauseacutees la sensation de vertige la somnolence Parmi
les troubles psychiatriques il peut y avoir des hallucinations des confusions de lrsquoanxieacuteteacute des
troubles du sommeil ou des cauchemars Certains patients peuvent eacutegalement deacutevelopper des
modifications de lrsquohumeur ou de lrsquoactiviteacute (le plus souvent en diminution) et une diminution
de lrsquoactiviteacute cognitive et des perceptions sensorielles (modifications sensorielles et troubles de
lrsquoidentification amenant agrave des erreurs de jugement) (Vidal 2016)
Une deacutependance au tramadol peut se deacutevelopper agrave la prise de ce meacutedicament
Une deacutepression respiratoire peut survenir si les doses administreacutees deacutepassent largement les
doses recommandeacutees et si dautres meacutedicaments deacutepresseurs centraux (Laroxylreg Anafranil
reg
Tofranilreg Quitaxon
reghellip) sont administreacutes de faccedilon concomitante
Des convulsions eacutepileptiformes sont survenues principalement apregraves administration de doses
eacuteleveacutees de tramadol ou apregraves un traitement concomitant par des meacutedicaments qui peuvent
abaisser le seuil convulsivant
33
Le tramadol passant la barriegravere placentaire est deacuteconseilleacute chez la femme enceinte Il est
eacutegalement deacuteconseilleacute en cas drsquoallaitement
Il est contre-indiqueacute notamment en cas drsquoinsuffisance respiratoire ou heacutepatique grave
drsquoeacutepilepsie (sauf si elle est traiteacutee) et en association avec les inhibiteurs de la monoamine
oxydase ou les meacutedicaments contenant de la nalbuphine (Nubainreg) de la bupreacutenorphine
(Subutexreg) ou de la pentazocine (Fortal
reg)
Le tramadol est plutocirct efficace sur les crises aigues de douleurs du zona mais se reacutevegravele
souvent insuffisant lors des douleurs post-zosteacuteriennes
95 Les autres morphinomimeacutetiques
Drsquoautres morphinomimeacutetiques comme la codeacuteiumlne ou la dihydrocodeacuteiumlne peuvent ecirctre utiliseacutesen
association avec le paraceacutetamol dans des speacutecialiteacutes comme le Dafalgan Codeiumlneacutereg ou seul
comme le Dicodinreg Srsquoils sont efficaces pour le traitement des douleurs neacutevralgiques du zona
une utilisation au long cours peut induire un risque de deacutependance
La codeacuteiumlne deacuteriveacute meacutethyleacute de la morphine est transformeacute en morphine dans le foie par le
cytochrome 2D6 Son efficaciteacute est donc lieacutee agrave la preacutesence et agrave lrsquoactiviteacute de ce dernier Or il
existe dans la population geacuteneacuterale environ 7 de sujets deacuteficients en ce cytochrome qui donc
ne beacuteneacuteficient pas de son effet analgeacutesique
Les effets secondaires de ses deux moleacutecules sont similaires ils peuvent deacuteprimer le centre
respiratoire induire des constipations des nauseacutees des somnolences ou des vertiges En
raison de leurs actions sur les centres respiratoires ils sont contre-indiqueacutes chez des personnes
asthmatiques ou preacutesentant une ventilation deacutefaillante ainsi que chez les femmes enceintes
proches du terme de la grossesse en raison du risque de deacutepression respiratoire encouru chez
le nouveau-neacute Chez les personnes acircgeacutees et les personnes souffrant drsquoinsuffisance heacutepatique
il sera neacutecessaire drsquoadapter les posologies ainsi que drsquoallonger lrsquointervalle entre chaque prise
(Costentin 2006)
34
10 Traitements des douleurs post-zosteacuteriennes
Si les moleacutecules preacuteceacutedentes ont fait leur preuve sur les douleurs neacutevralgiques aigues du zona
elles sont parfois insuffisantes sur les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes Ces derniegraveres
sont en effet plus difficiles agrave traiter et peuvent persister plusieurs mois apregraves disparition des
veacutesicules Leur chroniciteacute et leur intensiteacute peuvent nuire agrave la qualiteacute de vie des patients et
neacutecessitent de faire appel agrave drsquoautres moleacutecules
101 Les antideacutepresseurs tricycliques
Les antideacutepresseurs tricycliques peuvent ecirctre utiliseacutes pour traiter les douleurs neuropathiques
du zona Trois moleacutecules se distinguent pour ce type drsquoindications
lrsquoimipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Tofranilreg
la clomipramine commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Anafranilreg
lrsquoamytriptiline commercialiseacutee sous le nom de Laroxylreg
La biodisponibiliteacute par voie orale est variable selon les individus mais suite agrave lrsquoeffet de
premier passage heacutepatique elle est reacuteduite de 50 Les trois moleacutecules ont un volume de
distribution important et sont tregraves lieacutees aux proteacuteines plasmatiques Elles possegravedent eacutegalement
une longue dureacutee de demi-vie
La meacutetabolisation par le foie est une eacutetape essentielle de ces moleacutecules permettant une
biotransformation qui explique la faible preacutesence de composeacutes actifs au niveau urinaire Elle
donne naissance agrave des meacutetabolites actifs dont la demi-vie est plus longue que la moleacutecule-
megravere et qui sont par la suite inactiveacutes par glucuro ou sulfoconjugaison Environ 80 des
conjugueacutes hydrosolubles sont eacutelimineacutes par voie urinaire le reste eacutetant eacutelimineacute au niveau des
fegraveces Moins de 1 est eacutelimineacute sous forme inchangeacutee (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les antideacutepresseurs tricycliques sont des inhibiteurs de la recapture de noradreacutenaline et de
seacuterotonine Leur action seacutedative est expliqueacutee par leur effet antihistaminique des reacutecepteurs
H1
35
Ils preacutesentent cependant des effets anticholinergiques qui sont responsables des effets
secondaires tregraves nombreux Les douleurs post-neacutevralgiques touchant le plus souvent une
cateacutegorie de personnes acircgeacutees et polymeacutedicamenteacutees et du fait de leurs effets indeacutesirables
importants les antideacutepresseurs tricycliques ne sont pas les moleacutecules privileacutegieacutees pour traiter
les douleurs post-zosteacuteriennes Elles peuvent entraicircner entre autres des troubles neurologiques
et psychiatriques (ataxie confusion diminution de la meacutemoire de travail deacutepression
respiratoire faiblesse musculaire difficulteacute de concentrationhellip) de la tachycardie et des
troubles du rythme cardiaque ou encore une augmentation de la pression intra oculaire (ce qui
est dangereux en cas de glaucome agrave angle fermeacute) (Vidal 2016)
En cas de traitement contre les douleurs neacutevralgiques du zona les moleacutecules sont utiliseacutees agrave la
posologie suivante
Imipramine Le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles 10 agrave 25 mg par jour La dose
est ensuite progressivement augmenteacutee par palier de 10 agrave 25 mg toutes les semaines
selon la toleacuterance La posologie est individuelle (25 agrave 300 mgjour) une dose
quotidienne de 25 agrave 75 mg est geacuteneacuteralement suffisante Le traitement dentretien doit
se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre reacuteeacutevalueacute de
faccedilon peacuteriodique
Clomipramine Comme pour lrsquoimipramine le traitement doit deacutebuter agrave doses faibles
10 agrave 25 mg par jour pendant une semaine et doit ecirctre augmenter progressivement par
paliers selon la toleacuterance La posologie est individuelle (de 10 agrave 150 mg par jour) et
doit tenir compte des traitements analgeacutesiques eacuteventuellement associeacutes Le traitement
dentretien doit se faire agrave la plus petite dose efficace et linteacuterecirct du traitement doit ecirctre
reacuteeacutevalueacute de faccedilon peacuteriodique Les caracteacuteristiques pharmacocineacutetiques de ce
meacutedicament autorisent une seule prise journaliegravere
Amtriptyline Le traitement deacutebute aux doses de 125 mg agrave 25 mg par jour pendant
une semaine La dose est ensuite progressivement augmenteacutee par paliers de 125 mg agrave
25 mg toutes les semaines selon la toleacuterance La posologie est individuelle elle varie
de 50 agrave 150 mg par jour et doit tenir compte des traitements analgeacutesiques associeacutes
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
36
Chez les insuffisants reacutenaux ou heacutepatiques le traitement neacutecessitera des adaptations
posologiques
102 Les antieacutepileptiques
Certains meacutedicaments antieacutepileptiques ont fait leurs preuves contre les douleurs
neuropathiques La carbamazeacutepine la gabapentine et la preacutegabaline sont des moleacutecules qui
peuvent ecirctre envisageacutees contre les douleurs post-zosteacuteriennes et qui ont prouveacute leur efficaciteacute
dans plusieurs eacutetudes
1021 La carbamazeacutepine
Figure 15 Moleacutecule de carbamazeacutepine (wwwwikipediafr)
10211Meacutecanisme drsquoaction
La carbamazeacutepine commercialiseacutee sous le nom de Teacutegreacutetolreg a drsquoabord eacuteteacute utiliseacutee en tant
qursquoantieacutepileptique avant drsquoecirctre employeacutee contre les douleurs neacutevralgiques La carbamazeacutepine
est un deacuteriveacute de la dibenzeacutepine et agit principalement sur les canaux sodiques voltage
deacutependants les autres meacutecanismes daction nrsquoeacutetant que partiellement eacutelucideacutes
Par ailleurs la diminution de la libeacuteration du glutamate et la stabilisation des membranes
neuronales peuvent essentiellement expliquer les effets antieacutepileptiques
Les proprieacuteteacutes antimaniaques de la carbamazeacutepine semblent ecirctre dues agrave leffet deacutepressif sur la
reacutegeacuteneacuteration de la dopamine et de la noradreacutenaline (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
37
10212Pharmacodynamie
La carbamazeacutepine est pratiquement complegravetement absorbeacutee apregraves administration par voie
orale Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes en 12 heures apregraves
administration dune dose unique sous forme de comprimeacutes
Le taux de liaison de la carbamapeacutezine aux proteacuteines plasmatiques est de 70 agrave 80
La quasi-totaliteacute de la substance active est meacutetaboliseacutee par le foie Le principal meacutetabolite est
le 1011-eacutepoxycarbamazeacutepine pharmacologiquement actif Le cytochrome P450 3A4 a eacuteteacute
identifieacute comme le principal enzyme responsable de la formation de ce meacutetabolite
La carbamazeacutepine est un puissant inducteur enzymatique et donne lieu agrave de nombreuses
interactions meacutedicamenteuses
En monotheacuterapie la demi-vie deacutelimination est de lordre de 16 agrave 24 heures en moyenne Chez
des patients recevant en mecircme temps dautres anti-eacutepileptiques inducteurs enzymatiques la
dureacutee de la demi-vie de la carbamazeacutepine peut ecirctre abaisseacutee 2 de la dose de carbamazeacutepine
est eacutelimineacutee dans lurine sous forme inchangeacutee
Lactiviteacute est geacuteneacuteralement observeacutee pour des concentrations plasmatiques agrave leacutequilibre (soit
au bout dune semaine de traitement) de 4 agrave 12 microgml (soit 17 agrave 50 micromoleslitre) et les
reacuteactions toxiques surviennent pour des concentrations supeacuterieures agrave 15 microgml (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
La substance active traverse le placenta et passe dans le lait maternel En outre pendant la
grossesse la fraction libre est augmenteacutee
10213 Indications
En plus du traitement contre lrsquoeacutepilepsie partielle ou geacuteneacuteraliseacutee ainsi que du traitement pour
les troubles bipolaires et maniaques la carbamazeacutepine est indiqueacutee contre les douleurs
neuropathiques notamment celles causeacutees par le zona
Cinq eacutetudes avec 298 participants fournissaient des reacutesultats dichotomiques 70 une
ameacutelioration avec la carbamazeacutepine et 12 avec le placebo La carbamazeacutepine agrave nimporte
38
quelle dose quelle que soit la deacutefinition de lameacutelioration utiliseacutee eacutetait significativement plus
efficace que le placebo (Wiffen et al 2014)
10124 Effets indeacutesirables
Plusieurs effets secondaires peuvent apparaicirctre degraves lrsquoinstauration du traitement fatigue
somnolence maux de tecircte confusion des ideacutees et agitation (surtout chez les personnes acircgeacutees)
vertiges troubles de la coordination des mouvements seacutecheresse de la bouche troubles de
laccommodation vision double diarrheacutee ou constipation nauseacutees perte de lappeacutetit Ces
manifestations disparaissent habituellement apregraves 8 agrave 15 jours de traitement ou apregraves
reacuteduction de la posologie (Vidal 2016)
Dautres effets indeacutesirables sont observeacutes Parmi les plus freacutequents des troubles du bilan
sanguins avec la diminution des leucocytes et des plaquettes et lrsquohyponatreacutemie Les
vomissements les eacuteruptions cutaneacutees et la prise de poids sont freacutequents eacutegalement
Drsquoautres effets secondaires sont plus rares mais plus dangereux heacutepatite troubles du rythme
cardiaque hypertension ou hypotension arteacuterielle troubles de la coagulation voire
deacutepression
Tregraves rarement des reacuteactions allergiques graves ont eacuteteacute rapporteacutees Elles neacutecessitent larrecirct
immeacutediat du traitement Elles surviennent plus souvent chez les personnes dorigine
thaiumllandaise ou chinoise Il a eacuteteacute observeacute que la preacutesence de lrsquoallegravele HLA-B1502 chez les
sujets dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han eacutetait fortement associeacutee au risque de reacuteaction
cutaneacutee seacutevegravere La preacutevalence de lrsquoallegravele HLA-B1502 est autour de 10 chez les sujets
dorigine thaiumllandaise ou Chinoise Han (ANSM wwwansmsantefr)
A cause de ses nombreux effets indeacutesirables la carbamazeacutepine est contre-indiqueacutee en cas de
bloc auriculoventriculaire et drsquoanteacuteceacutedents drsquoaplasie meacutedullaire ou de porphyrie aigue
intermittente Preacutesentant des risques teacuteratogegravenes elle est contre-indiqueacutee chez la femme
enceinte et lors de lrsquoallaitement Son utilisation demande des preacutecautions avec certains
meacutedicaments contre le VIH (saquinavir) ou en cas drsquoadeacutenome de la prostate drsquoinsuffisance
reacutenale cardiaque ou heacutepatique Par ailleurs il peut augmenter le risque drsquoideacutees morbides chez
les deacutepressifs (Vidal 2016)
De plus la prise drsquoalcool est agrave eacuteviter
39
1022 La gabapentine
10221 Meacutecanisme drsquoaction
Le mode daction exact de la gabapentine nest pas connu Elle est commercialiseacutee sous le
nom de Neurontinreg
Figure 16 Moleacutecule de gabapentine (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
La gabapentine est structurellement apparenteacutee au neurotransmetteur GABA (acide gamma-
aminobutyrique) par sa structure mais son mode daction est diffeacuterent de celui de plusieurs
autres substances actives qui interagissent avec les synapses GABA-ergiques dont le
valproate les barbituriques les benzodiazeacutepines les inhibiteurs de la GABA-transaminase
les inhibiteurs de la capture du GABA les agonistes GABA-ergiques et les preacutecurseurs du
GABA Des eacutetudes in vitro meneacutees avec de la gabapentine radiomarqueacutee ont permis de
caracteacuteriser un nouveau site de liaison des peptides dans les tissus ceacutereacutebraux du rat dont le
neacuteocortex et lhippocampe pouvant intervenir dans lactiviteacute anticonvulsivante et antalgique
de la gabapentine et de ses deacuteriveacutes structuraux Le site de liaison pour la gabapentine a eacuteteacute
identifieacute comme eacutetant la sous-uniteacute alpha2-delta des canaux calciques voltage-deacutependants
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
40
La gabapentine ninteragit pas avec les canaux sodiques in vitro et diffegravere ainsi de la
pheacutenytoiumlne et de la carbamazeacutepine La gabapentine reacuteduit partiellement les reacuteponses agrave
lagoniste du glutamate N-meacutethyl-D-aspartate (NMDA) dans certains systegravemes dessai in
vitro mais seulement agrave des concentrations supeacuterieures agrave 100 microM qui ne sont pas atteintes
in vivo La gabapentine reacuteduit leacutegegraverement la libeacuteration des neurotransmetteurs monoamine in
vitro Ladministration de gabapentine agrave des rats augmente le renouvellement du GABA dans
plusieurs reacutegions ceacutereacutebrales dune maniegravere similaire agrave celle du valproate de sodium bien que
dans des reacutegions diffeacuterentes du cerveau La pertinence de ces diverses actions de la
gabapentine pour les effets anticonvulsivants reste agrave eacutetablir Chez lanimal la gabapentine
peacutenegravetre facilement dans le cerveau et preacutevient les convulsions conseacutecutives agrave un eacutelectrochoc
maximal et agrave des convulsivants chimiques dont les inhibiteurs de la synthegravese du GABA et
dans les modegraveles de crises convulsives geacuteneacutetiquement deacutetermineacutees (Theacuteriaque
wwwtheacuteriaqueorg)
10222 Pharmacodynamique
Apregraves une administration orale les concentrations plasmatiques de la gabapentine atteignent
leur pic en 2 agrave 3 heures La biodisponibiliteacute (fraction de dose absorbeacutee) de la gabapentine a
tendance agrave diminuer avec laugmentation de la dose La biodisponibiliteacute absolue dune geacutelule agrave
300 mg est denviron 60 Lalimentation y compris une alimentation riche en lipides na
aucun effet cliniquement significatif sur les paramegravetres pharmacocineacutetiques de la gabapentine
(Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
La gabapentine ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques et son volume de distribution est de
577 litres Chez les patients eacutepileptiques les concentrations de gabapentine dans le liquide
ceacutephalorachidien (LCR) ont eacuteteacute voisines de 20 des concentrations plasmatiques agrave leacutetat
deacutequilibre La gabapentine passe dans le lait maternel des femmes qui allaitent
Aucune donneacutee ne montre que la gabapentine est meacutetaboliseacutee chez lhomme La gabapentine
nexerce aucun effet inducteur sur les oxydases agrave fonction mixte responsables du meacutetabolisme
des meacutedicaments
La gabapentine est eacutelimineacutee sous forme inchangeacutee uniquement par voie reacutenale La demi-vie
deacutelimination de la gabapentine est indeacutependante de la dose et est en moyenne de 5 agrave 7 heures
41
Chez les patients acircgeacutes et chez les insuffisants reacutenaux la clairance plasmatique de la
gabapentine est reacuteduite La constante deacutelimination la clairance plasmatique et la clairance
reacutenale de la gabapentine sont directement proportionnelles agrave la clairance de la creacuteatinine
La gabapentine peut ecirctre eacutelimineacutee du plasma par heacutemodialyse (Theacuteriaque
wwwtheriaqueorg)
10223 Indications
La gabapentine est principalement indiqueacutee dans le traitement des eacutepilepsies partielles mais
peut ecirctre prescrite pour lutter contre des douleurs neuropathiques ou le traitement des douleurs
post-zosteacuteriennes
Sa posologie se fait par un traitement drsquoattaque sur trois jours
Jour 1 300 mg une fois par jour
Jour 2 300 mg deux fois par jour
Jour 3 300 mg trois fois par jour
Il est suivi drsquoun traitement drsquoentretien dont la posologie maximale est de 3600 mg par jour
reacutepartis en trois prises par jour (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10224 Effets indeacutesirables
De nombreux effets secondaires ont eacuteteacute rapporteacutes Les plus freacutequents sont le risque
drsquoinfection virale la somnolence le manque de coordination les eacutetourdissements la sensation
de fatigue et de fiegravevre
La gabapentine peut provoquer des reacuteactions drsquoallergie tregraves graves provoquant notamment de
seacuterieuses eacuteruptions cutaneacutees obligeant agrave un arrecirct immeacutediat du traitement Il augmente
eacutegalement le risque drsquoideacutees suicidaires ce qui neacutecessite une surveillance accrue lors de
lrsquoinstauration du traitement Elle est deacuteconseilleacutee chez la femme enceinte et qui allaite
Des adaptions posologiques pourront ecirctre effectueacutees chez les personnes acircgeacutees ou souffrant
drsquoinsuffisance reacutenale (Vidal 2016)
42
1023 La preacutegabaline
Figure 17 Moleacutecule de preacutegabaline (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
10231 Meacutecanisme drsquoaction
La substance active preacutegabaline commercialiseacutee sous la speacutecialiteacute Lyricareg est un analogue
[(S)-3-(aminomeacutethyl)-5-acide meacutethylhexanoiumlque] de lacide gamma-aminobutyrique La
preacutegabaline se lie agrave une sous-uniteacute auxiliaire (proteacuteine alpha2-delta) des canaux calciques
voltagedeacutependants dans le systegraveme nerveux central
Lefficaciteacute de la preacutegabaline a eacuteteacute deacutemontreacutee dans des essais sur la neuropathie diabeacutetique la
neacutevralgie post-zosteacuterienne et la leacutesion de la moelle eacutepiniegravere
Dans des essais cliniques allant jusquagrave 12 semaines sur les douleurs neuropathiques
peacuteripheacuteriques et centrales une diminution de la douleur a eacuteteacute observeacutee degraves la premiegravere
semaine et sest maintenue tout au long de la peacuteriode de traitement
Dans les essais cliniques controcircleacutes portant sur les douleurs neuropathiques peacuteripheacuteriques 35
des patients traiteacutes par la preacutegabaline et 18 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur Pour les patients nayant pas preacutesenteacute de
somnolence cette ameacutelioration a eacuteteacute observeacutee chez 33 des patients traiteacutes par la
preacutegabaline et chez 18 des patients sous placebo (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Pour les patients ayant preacutesenteacute une somnolence les taux de reacuteponse eacutetaient de 48 sous
preacutegabaline et de 16 sous placebo
Dans lessai clinique controcircleacute portant sur les douleurs neuropathiques centrales 22 des
patients traiteacutes par la preacutegabaline et 7 des patients sous placebo ont preacutesenteacute une
ameacutelioration de 50 du score de douleur (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
43
10232 Phamacodynamie
La preacutegabaline est rapidement absorbeacutee lorsquelle est administreacutee agrave jeun les pics
plasmatiques apparaissant dans lheure suivant ladministration dune dose unique ou de doses
multiples La biodisponibiliteacute orale de la preacutegabaline est estimeacutee comme eacutetant supeacuterieure ou
eacutegale agrave 90 et est indeacutependante de la dose
Apregraves administration reacutepeacuteteacutee du produit leacutetat deacutequilibre est atteint dans un deacutelai de 24 agrave 48
heures
Le taux dabsorption de la preacutegabaline diminue lorsque le meacutedicament est administreacute avec des
aliments entraicircnant une diminution de la Cmax denviron 25-30 et un retard du tmax
denviron 25 heures Toutefois ladministration de la preacutegabaline au cours du repas nentraicircne
pas deffet cliniquement significatif sur son taux dabsorption
Les eacutetudes preacutecliniques ont montreacute que la preacutegabaline traverse la barriegravere heacutemato-
enceacutephalique chez les souris les rats et les singes Il a eacutegalement eacuteteacute deacutemontreacute que la
preacutegabaline traverse le placenta chez les rates et est preacutesente dans le lait des rates allaitantes
Chez lhomme le volume de distribution apparent de la preacutegabaline apregraves administration orale
est denviron 056 litrekg La preacutegabaline ne se lie pas aux proteacuteines plasmatiques
La preacutegabaline est tregraves faiblement meacutetaboliseacutee chez lhomme Apregraves administration dune dose
de preacutegabaline radio-marqueacutee environ 98 de la radioactiviteacute retrouveacutes dans lurine eacutetaient
de la preacutegabaline sous forme inchangeacutee Le deacuteriveacute N-meacutethyleacute de la preacutegabaline le principal
meacutetabolite de la preacutegabaline retrouveacute dans lurine repreacutesentait 09 de la dose Dans les
eacutetudes preacutecliniques aucune raceacutemisation de leacutenantiomegravere S de la preacutegabaline en eacutenantiomegravere
R na eacuteteacute mise en eacutevidence (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
La preacutegabaline est eacutelimineacutee de la circulation geacuteneacuterale principalement par voie reacutenale sous
forme inchangeacutee
La demi-vie deacutelimination de la preacutegabaline est denviron 63 heures La clairance plasmatique
et la clairance reacutenale de la preacutegabaline sont directement proportionnelles agrave la clairance de la
creacuteatinine (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
44
Ladaptation de la dose chez les patients ayant une fonction reacutenale diminueacutee ou traiteacutes par
heacutemodialyse est neacutecessaire
10233 Indications
La preacutegabaline peut ecirctre indiqueacutee en cas drsquoeacutepilepsie partielle troubles drsquoangoisse et de
douleurs neacutevralgiques
Le traitement par preacutegabaline peut ecirctre instaureacute agrave la dose de 150 mg par jour administreacutee en
deux ou en trois prises En fonction de la reacuteponse et de la toleacuterance du patient la dose peut
ecirctre augmenteacutee agrave 300 mg par jour apregraves un intervalle de 3 agrave 7 jours et peut si neacutecessaire ecirctre
augmenteacutee agrave la dose maximale de 600 mg par jour apregraves un intervalle suppleacutementaire de 7
jours (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
10233 Effets indeacutesirables
Les effets secondaires les plus freacutequents sont les vertiges et la somnolence mais il peut y avoir
des effets allergiques plus graves En cas de gonflement rapide des paupiegraveres il faut
rapidement suspecter un œdegraveme de Quincke
Lrsquoinstauration du traitement neacutecessite une surveillance accrue notamment agrave cause du risque
drsquoideacutees suicidaires chez les deacutepressifs Il provoque eacutegalement des troubles digestifs
(diarrheacutees) de la confusion et des alteacuterations des fonctions mentales ainsi que des bouffeacutees de
chaleur
En cas drsquoarrecirct du traitement des symptocircmes de sevrage peuvent apparaicirctre (anxieacuteteacute nauseacutees
convulsionshellip) Lrsquoarrecirct de la preacutegabaline sera donc progressif (Vidal 2016)
45
103 Le Versatisreg
Figure 18 Photo drsquoune boicircte de Versatisreg (wwwespaceinfirmierfr)
Le Versatis est un emplacirctre meacutedicamenteux drsquoune surface de dix centimegravetres sur quatorze
centimegravetres qui libegravere de la lidocaiumlne Il est utiliseacute pour atteacutenuer les douleurs neuropathiques
causeacutees par les douleurs post-zosteacuteriennes
Ce meacutedicament preacutesente un double mode daction une action pharmacologique lors de la
diffusion de la lidocaiumlne et une protection meacutecanique de lemplacirctre qui protegravege la zone hyper
sensible La lidocaiumlne contenue dans lemplacirctre diffuse de faccedilon continue dans la peau
produisant un effet antalgique local
Le second mode drsquoaction serait lieacute agrave une stabilisation des membranes neuronales entraicircnant
une diminution dactiviteacute des canaux sodiques aboutissant ainsi agrave une diminution de la
douleur (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Lefficaciteacute de ce meacutedicament a eacuteteacute deacutemontreacutee au cours deacutetudes dans la douleur
neuropathique post-zosteacuterienne
Deux principales eacutetudes controcircleacutees ont eacuteteacute reacutealiseacutees pour eacutevaluer lefficaciteacute de ce
meacutedicament (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
Dans la premiegravere eacutetude les patients ont eacuteteacute seacutelectionneacutes parmi une population consideacutereacutee
comme reacutepondeuse au produit Il sagissait dun essai croiseacute randomiseacute au cours duquel les
patients ont eacuteteacute traiteacutes avec ce meacutedicament suivis de 14 jours de placebo ou inversement Le
46
critegravere principal eacutetait le deacutelai de sortie de lessai pour aggravation de la douleur les patients
sortaient de lessai si le score de soulagement de la douleur diminuait dau moins 2 points sur
une eacutechelle deacutevaluation en 6 points 32 patients ont participeacute dont 30 ont termineacute leacutetude
Le deacutelai de sortie moyen pour le groupe placebo est de 4 jours et de 14 jours pour le groupe
recevant ce meacutedicament (p lt 0001) Aucun des patients recevant ce meacutedicament nest sorti
preacutematureacutement de leacutetude au cours des 2 semaines de traitement
Dans la deuxiegraveme eacutetude 265 patients souffrant de douleurs post-zosteacuteriennes ont eacuteteacute
seacutelectionneacutes et ont reccedilu ce meacutedicament pendant 8 semaines Au cours de cet essai en ouvert
non controcircleacute environ 50 de patients ont preacutesenteacute un soulagement de leur douleur dau
moins 4 points sur une eacutechelle de 6 points (allant de aggravation agrave soulagement complet)
A lissue de cette peacuteriode 71 patients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit du placebo soit ce
meacutedicament pendant 2 agrave 14 jours Le critegravere principal eacutetait deacutefini comme une absence
defficaciteacute au cours de 2 jours conseacutecutifs lorsque le soulagement eacutetait de 2 points infeacuterieurs
agrave celui dune reacuteponse normale obtenue sur une eacutechelle de 6 points (eacutechelle allant de
aggravation agrave soulagement complet) et entrainant une interruption de traitement 9 patients sur
36 (groupe traitement actif ) et 16 patients sur 35 (groupe placebo) sont sortis
preacutematureacutement de lessai pour absence de beacuteneacutefice lieacute au traitement
Des analyses agrave posteriori de cette eacutetude ont montreacute que la reacuteponse initiale est indeacutependante de
la dureacutee des douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes preacute-existantes Cependant dans la
deuxiegraveme phase de leacutetude apregraves randomisation du traitement actif versus placebo les patients
qui souffraient de douleurs neuropathiques post-zosteacuteriennes depuis plus de 12 mois
maintenaient un beacuteneacutefice avec le traitement actif alors que ceux qui eacutetaient sous placebo
sortaient plus rapidement de leacutetude par manque defficaciteacute
Dans une eacutetude controcircleacutee en ouvert portant sur 98 patients atteints de douleurs post-
zosteacuteriennes les reacutesultats obtenus avec ce meacutedicament montrent une efficaciteacute comparable agrave
celle de la preacutegabaline avec un profil de toleacuterance favorable (Theacuteriaque wwwtheacuteriaqueorg)
Les emplacirctres srsquoappliquent sur la zone douloureuse une fois par jour pendant une peacuteriode
maximale de 12 heures par 24 heures Ils peuvent ecirctre deacutecoupeacutes agrave la taille requise avec des
ciseaux avant denlever le film protecteur si besoin
47
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute tel quel sur une peau segraveche et non irriteacutee (apregraves cicatrisation des
veacutesicules de zona)
Lemplacirctre ne doit pas ecirctre appliqueacute plus de 12 heures Il est neacutecessaire de respecter un
intervalle de 12 heures avant lapplication de lemplacirctre suivant Lemplacirctre peut ecirctre appliqueacute
indiffeacuteremment pendant la journeacutee ou la nuit
Lemplacirctre doit ecirctre appliqueacute sur la peau immeacutediatement apregraves louverture du sachet et apregraves
avoir enleveacute le film protecteur Les poils de la zone concerneacutee doivent ecirctre coupeacutes avec des
ciseaux
Lefficaciteacute du traitement sera eacutevalueacutee au bout de 2 agrave 4 semaines Le traitement sera
interrompu en cas dinefficaciteacute au terme de cette peacuteriode (durant lapplication ou durant la
peacuteriode sans emplacirctre) car les risques potentiels lieacutes au traitement peuvent lemporter sur les
beacuteneacutefices attendus
Lutilisation de ce meacutedicament au long cours dans les essais cliniques montre que le nombre
demplacirctres utiliseacutes diminue dans le temps Cest pourquoi le traitement sera reacuteeacutevalueacute
peacuteriodiquement pour reacuteduire eacuteventuellement le nombre demplacirctres neacutecessaires ou bien pour
allonger la peacuteriode de 12 heures sans emplacirctre (Theacuteriaque wwwtheriaqueorg)
104 La vaccination
Figure 19 Photo drsquoune boicircte de Zostavaxreg (httpwwwmultivucom)
48
Commercialiseacute sous le nom de speacutecialiteacute Zostavaxreg ce vaccin est un vaccin vivant atteacutenueacute Il
est indiqueacute en preacutevention du zona et des douleurs pos-zosteacuteriennes pour les personnes de plus
de 50 ans
La seule indication theacuterapeutique ouvrant droit agrave la prise en charge ou au remboursement par
lassurance maladie est la preacutevention du zona et des douleurs post-zosteacuteriennes des personnes
acircgeacutees de 65 agrave 74 ans reacutevolus selon un scheacutema agrave une dose Pour les personnes acircgeacutees de 75 agrave 79
ans reacutevolus la prise en charge ou le remboursement est assureacute jusquau 28 feacutevrier 2017
(European Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin a montreacute quil relanccedilait limmuniteacute speacutecifique anti-VZV ce qui semble ecirctre le
meacutecanisme par lequel il protegravege du zona et de ses complications
Lefficaciteacute clinique de protection de ce vaccin a eacuteteacute deacutemontreacutee dans deux grandes eacutetudes
cliniques randomiseacutees controcircleacutees contre placebo pour lesquelles les sujets ont reccedilu ce vaccin
par voie sous-cutaneacutee
Leacutetude ZEST (ZOSTAVAXreg
Efficacy and Safety Trial) eacutetait un essai controcircleacute en double
aveugle contre placebo dans lequel 22 439 sujets ont reccedilu une dose unique soit de ce vaccin
soit de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona pendant une peacuteriode meacutediane de
13 ans (intervalle de 0 agrave 2 ans) La deacutetermination finale des cas de zona a eacuteteacute faite par une
Reacuteaction de Polymeacuterisation en Chaicircne (PCR) [86 ] ou en labsence de deacutetection de virus a
eacuteteacute deacutetermineacutee par le comiteacute deacutevaluation clinique [14 ] Ce vaccin a significativement
reacuteduit lincidence du zona comparativement au placebo (European Medicines Agency
httpwwwemaeuropaeu)
La seconde est leacutetude SPS (Shingles Prevention Study) qui eacutetait un essai clinique en double
aveugle controcircleacute contre placebo qui a inclus 38 546 sujets randomiseacutes qui ont reccedilu soit une
dose de ce vaccin soit une dose de placebo et ont eacuteteacute suivis pour la survenue dun zona
pendant une peacuteriode meacutediane de 31 ans (intervalle de 31 jours agrave 49 ans) (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Dans la SPS la reacuteduction des cas de zona a eacuteteacute constateacutee dans presque tous les dermatomes
Des cas de zona ophtalmique sont survenus chez 35 sujets vaccineacutes par ce vaccin contre 69
chez les sujets ayant reccedilu un placebo Une alteacuteration de la vision est survenue chez 2 vaccineacutes
par ce vaccin contre 9 chez les sujets ayant reccedilu un placebo
49
Ce vaccin a diminueacute significativement lincidence du zona et des neacutevralgies post-zosteacuteriennes
comparativement au placebo Chez les sujets ayant preacutesenteacute un zona ce vaccin a diminueacute le
risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes Dans le groupe vaccineacute le risque de
deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes apregraves un zona eacutetait de 9 (27135) contre 13
dans le groupe placebo (80642) Cette diminution eacutetait plus importante pour les sujets de plus
de 70 ans chez qui le risque de deacutevelopper des neacutevralgies post-zosteacuteriennes suite agrave un zona a
eacuteteacute reacuteduit agrave 10 dans le groupe vaccineacute contre 19 dans le groupe placebo (European
Medicines Agency httpwwwemaeuropaeu)
Ce vaccin eacutetant un vaccin atteacutenueacute vivant il est contre-indiqueacute chez les personnes en deacuteficit
immunitaire chez la femme enceinte et allaitante ou souffrant drsquoune infection
Les effets indeacutesirables les plus freacutequents sont les ceacutephaleacutees les eacuteruptions cutaneacutees et les
douleurs au point drsquoinjection
Les personnes sous immunosuppresseurs peuvent cependant deacutevelopper des reacutetinites
neacutecrosantes
La vaccination se fait en une seule fois en sous-cutaneacutee dans la reacutegion deltoiumldienne
Un nouveau vaccin qui nrsquoest pas encore disponible pour lrsquousage clinique est actuellement agrave
lrsquoeacutetude Ce vaccin contient une petite partie du virus varicelle-zona et des substances
destineacutees agrave stimuler la reacuteponse immunitaire de lorganisme Une eacutetude incluant 8122
participants randomiseacutes pour recevoir soit le nouveau vaccin soit un vaccin factice (placebo)
a montreacute que les sujets du groupe vaccineacute avaient moins de nouveaux eacutepisodes de zona leacuteger
agrave modeacutereacute et davantage deacuteveacutenements indeacutesirables que ceux du groupe placebo (Gagliardi et
al 2016)
50
11 Autres alternatives theacuterapeutiques possibles
111 Lrsquoaromatheacuterapie
Les huiles essentielles conseilleacutees pour le traitement du zona ont des proprieacuteteacutes antivirales ou
anti-inflammatoires
Malgreacute leurs vertus inteacuteressantes les huiles essentielles sont geacuteneacuteralement deacuteconseilleacutees chez
les enfants de moins de 6 ans et les femmes enceintes ou allaitantes On ne les utilisera pas
non plus en cas drsquoallergie agrave lrsquoun des composants drsquoasthme et drsquoeacutepilepsie
1111 Menthe poivreacutee (Mentha x piperita)
La menthe poivreacutee est une plante herbaceacutee vivace appartenant agrave la famille des Lamiaceae
Elle est issue de lrsquohybridation spontaneacutee entre la menthe aquatique (Mentha aquatica) et la
menthe verte (Mentha spicata) et pousse en milieux tempeacutereacutes
Lrsquohuile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des feuilles
Cette huile essentielle agrave forte teneur en menthol est utiliseacutee depuis lrsquoAntiquiteacute pour
ses qualiteacutes parfumantes culinaires et meacutedicinales Elle est surtout employeacutee contre les
troubles digestifs (spasmes inflammations colites) et contre lrsquohypotension Elle est aussi
antiseptique et bacteacutericide Elle a des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires (inhibant la
prostaglandine E2) et antivirales (principalement dues au menthol) (Goeb Pesoni 2010)
(Millet 2013)
Figure 20 Photo de Mentha x piperita (drsquoapregraves wwwwikipediafr)
51
Elle peut ecirctre utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale sur un comprimeacute neutre ou dans du
miel
Pour le traitement du zona elle peut ecirctre appliqueacutee pure ou dilueacutee dans une huile veacutegeacutetale sur
les veacutesicules jusqursquoagrave trois fois par jour (Larose 2016)
1112 Ravintsara (Cinnamomum camphora)
Le Ravintsara est un arbre originaire de Chine et acclimateacute agrave Madagascar et agrave la Reacuteunion
appartenant agrave la famille des Lauraceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la
vapeur drsquoeau des feuilles
Figure 21 Photo de Cinnamomum camphora (wwwwikipediaen)
Crsquoest un anti-infectieux polyvalent surtout antiviral agrave tropisme ORL et broncho-pulmonaire
expectorant et immuno-stimulant Son huile essentielle est consideacutereacutee comme lrsquohuile
antivirale de reacutefeacuterence gracircce agrave la preacutesence du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol (Albahary
2010)
Ses proprieacuteteacutes fluidifiantes et expectorantes dues agrave la preacutesence du 18 cineacuteole lrsquoindiquent
pour les sinusites ou bronchites Elle est aussi indiqueacutee pour la grippe le zona lrsquoherpegraves les
angines les laryngites et rhinopharyngites (Goeb Pesoni 2010)
Elle constitue eacutegalement un bon tonique psychique en cas de fatigue ou de deacuteprime
Elle peut ecirctre utiliseacutee en diffusion par voie orale ou cutaneacutee
Pour le traitement du zona on peut eacutegalement lrsquoassocier avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree
pure ou avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
52
1113 Tea Tree (Melaleuca alternifolia)
Figure 22 Photo de Melaleuca alternifolia (wwwpasseportsantenet)
Le Tea Tree ou arbre agrave theacute est un arbuste des reacutegions humides drsquoAustralie appartenant agrave la
famille des Myrtaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux de coupe
Elle a des proprieacuteteacutes anti-infectieuses et est indiqueacutee pour les aphtes les maux de bouches les
rhinites les sinusites les angines lrsquoacneacute la perlegraveche les furoncles Elle a eacutegalement des
proprieacuteteacutes anti-mycosiques Elle a eacutegalement des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes
Le terpinegraven-4-ol un alcool monoterpeacutenique est le principal constituant de lrsquohuile essentielle
du Tea Tree et est responsable de ses proprieacuteteacutes antivirales (Goeb Pesoni 2010) (Morel
2013) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale ou cutaneacutee
Elle peut srsquoutiliser avec une dilution de 5 agrave 30 dans une huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
1114 Niaouli (Melaleuca quinquernervia)
Le niaouli est un arbre provenant de Nouvelle-Caleacutedonie Son huile essentielle est obtenue par
distillation agrave la vapeur drsquoeau des rameaux feuillus
53
Figure 23 Photo de Melaleuca quinquernervia (wwwwikipediafr)
Son huile essentielle possegravede des proprieacuteteacutes antivirales utiles contre lrsquoherpegraves ou le zona car en
reacutealiteacute son huile essentielle a une composition tregraves proche de celle du Ravintsara Elle
comprend donc du 18-cineacuteole et de lrsquoalpha terpineacuteol responsables des proprieacuteteacutes antivirales
Crsquoest eacutegalement un fluidifiant et un expectorant ainsi qursquoun cicatrisant contre les brucirclures et
les coups de soleil (Goeb Pesoni 2010) (Millet 2013)
Elle srsquoutilise principalement par voie orale cutaneacutee
On peut lrsquoutilise pure ou dilueacutee (avec une dilution de 5 agrave 15 dans une huile veacutegeacutetale) ou en
association avec lrsquohuile essentielle de Tea Tree agrave la place du Ravintsara (Morel 2013)
54
1115 Thym (Thymus vulgaris)
Figure 24 Photo de Thymus vulgaris (wwwwikipediafr)
Le thym est un arbuste vivace poussant dans le pourtour meacutediterraneacuteen Il appartient agrave la
famille des Lamiaceae Son huile essentielle est obtenue par distillation agrave la vapeur drsquoeau des
rameaux et des sommiteacutes fleuries
Il possegravede des proprieacuteteacutes antiseptiques et antibacteacuteriennes utiles pour les infections
pulmonaires (bronchites rhinopharyngiteshellip) Il est eacutegalement utiliseacute pour faciliter la
digestion En usage externe il peut traiter des affections buccales en bains de bouche (Ollier
2014)
Il peut ecirctre utiliseacute par voie cutaneacutee ou orale pure ou avec une dilution jusqursquoagrave 5 dans une
huile veacutegeacutetale (Morel 2013)
Lrsquohuile essentielle a des proprieacuteteacutes immuno-stimulantes (gracircce au terpinegraven-4-ol) et antivirales
(gracircce au trans thujanol-4) et peut donc ecirctre conseilleacutee pour lrsquoherpegraves et le zona (Millet 2013)
55
1116 Eucalyptus citronneacute (Corymbia citriodora)
Figure 25 Photo de Corymbia citriodora (wwwwikipediafr)
Lrsquoeucalyptus citronneacute est un arbre de 50m de haut dont les feuilles deacutegagent une odeur
citronneacutee Il appartient agrave la famille des Myrtaceae
Son huile essentielle est obtenue agrave partir des rameaux feuillus par distillation agrave la vapeur
drsquoeau
Elle est utiliseacutee par voie cutaneacutee ou par voie orale dilueacutee dans de lrsquohuile veacutegeacutetale (Morel
2013)
Elle a principalement des proprieacuteteacutes anti-inflammatoires et antalgiques gracircce au citronellal qui
lui permettent drsquoecirctre utiliseacutee pour soulager les douleurs du zona (Millet 2013)
56
112 Lrsquohomeacuteopathie
Lrsquohomeacuteopathie peut contribuer agrave traiter les douleurs neacutevralgiques du zona par un traitement
de fond
Degraves lrsquoapparition des symptocircmes une dose de Vaccinotoxinum 9 CH quel que soit le contexte
veacutesiculeux Il pourra ecirctre suivi drsquoune dose drsquo Hypericum 15 CH remegravede par excellence du
trajet nerveux et de lrsquoinflammation nerveuse en geacuteneacuteral
Le traitement est ensuite poursuivi par
Cinq granules drsquo Hypericum 15 CH deux fois par jour au reacuteveil et au coucher
Trois granules de Ranunculus bulbosus 7 CH trois fois par jour
Trois granules de Rhux toxicodendron 7 CH trois fois par jour
Selon le contexte on pourra faire varier les remegravedes et les dilutions
En compleacutement il est possible drsquoajouter Mezereum 5 ou 7 CH agrave la posologie de trois granules
trois fois par jour Magnesia Phosphorica est tregraves utile pour les fortes douleurs neacutevralgiques
Le malade en prendra une dose agrave 15 CH par semaine apregraves avoir pris pendant quelques jours 3
granules de 9 CH 2 fois par jour
De plus une dose de Vaccinotoxinum en 15 CH peut ecirctre prise en fin drsquoeacutevolution
(Pinto2014)
57
113 La phytotheacuterapie
1131 Le Cayenne (Capsicum frutescens)
Figure 26 Photo de Capsicum frutescens (wwwwikipediafr)
Le cayenne dont est issu le piment de cayenne est une plante appartenant agrave la famille des
Solonaceae
La capsaiumlcine est la substance active du cayenne Appliqueacutee au niveau local elle aurait pour
capaciteacute de reacuteduire et de freiner la transmission des messages de douleur provenant des nerfs
de la peau en reacuteduisant le stock de substance P neurotransmetteur responsable des stimuli de
la douleur des neurones (Rains 1995)
Le cayenne sous forme de cregraveme comme dans la speacutecialiteacute Zostrixreg (deacutelivrable uniquement
en ATU nominative en France) est appliqueacute sur les reacutegions douloureuses jusqursquoagrave 4 fois par
jour Il renferme 0025 de capsaiumlcine Il faut souvent compter jusqursquoagrave 14 jours de traitement
avant que lrsquoeffet theacuterapeutique se fasse pleinement sentir
Il faut neacuteanmoins prendre garde agrave ne pas appliquer la cregraveme de cayenne sur des leacutesions
ouvertes ou des veacutesicules enflammeacutees car cela entraicircne de fortes sensations de brucirclures
(Larose 2016)
1132 Lrsquoeacutechinaceacutee (Echinacea purpurea)
Originaire des Eacutetats-Unis agrave lrsquoeacutetat sauvage lrsquoeacutechinaceacutee se retrouve dans les prairies
rocheuses sur les sols relativement infertiles les clairiegraveres les champs les plaines sur le bord
des rails de chemins de fer et des routes Elle appartient agrave la famille des Asteraceae
58
Figure 27 Photo drsquoEchinacea purpurea (wwwwikipediafr)
Ses principes actifs tregraves nombreux sont issus de la racine Ce sont principalement ses
polysaccharides de haut poids moleacuteculaire qui assurent les proprieacuteteacutes antivirales et
antibacteacuteriennes Il srsquoagit donc drsquoune association synergique
Leur action est drsquoaugmenter lrsquoactiviteacute des lymphocytes T qui agrave leur tour vont stimuler
la phagocytose ils vont augmenter lrsquoactiviteacute des globules blancs produire de
lrsquointerfeacuteron et augmenter le nombre de neutrophiles en circulation (Gagnon Lancot-
Berard 2009)
Malgreacute les reacutesultats contradictoires des recherches un grand nombre de personnes utilisent
lrsquoeacutechinaceacutee pour preacutevenir le rhume et la grippe Il semble pourtant que son efficaciteacute agrave long
terme diminue du fait dun pheacutenomegravene de toleacuterance Selon les eacutetudes lrsquoefficaciteacute de
lrsquoeacutechinaceacutee diminue au bout denviron 3 mois et les utilisateurs contracteraient par la suite
plus de rhumes que les personnes du groupe placebo Ce fait pourrait srsquoexpliquer de 2 faccedilons
- soit un effet de toleacuterance le corps srsquohabitue agrave lrsquoeffet de lrsquoeacutechinaceacutee et une dose plus grande
devient neacutecessaire pour conserver la mecircme efficaciteacute Les narcotiques et bien drsquoautres
substances theacuterapeutiques entraicircnent de la toleacuterance et requiegraverent lrsquoaugmentation graduelle
des doses pour provoquer le mecircme effet
- soit une sorte de laquo surstimulation raquo du systegraveme immunitaire qui entraicircnerait un eacutepuisement
donc une augmentation de la sensibiliteacute de lrsquoindividu aux infections (Dionne 2010)
Neacuteanmoins gracircce agrave ses proprieacuteteacutes stimulantes de lrsquoimmuniteacute cellulaire lrsquoeacutechinaceacutee peut ecirctre
conseilleacutee lors drsquoun zona en association avec le cypregraves ou la propolis Elle est toutefois
contre-indiqueacutee chez les personnes souffrant de maladies auto-immunes
59
1133 Le cypregraves (Cupressus sempervirens)
Figure 28 Photo de Cupressus sempervirens (wwwwikipediafr)
Le cypregraves est un arbre qui peut atteindre 25 megravetres de hauteur Il appartient agrave la famille des
Cuppressaceae
In vitro (en laboratoire) les proanthocyanidines de cypregraves ont eacuteteacute testeacutees sur diffeacuterents virus
Leur mode daction est double non seulement elles entravent ladheacuterence des virus sur leurs
cellules hocirctes ce qui limite leur multiplication mais en plus elles induisent une lyse une
destruction des virus ce qui permet la diminution rapide de la charge virale Des eacutetudes
meneacutees chez des souris montrent que ladministration quotidienne dune solution de PAC de
cypregraves agrave 05 pendant 7 jours avant linoculation du virus de la grippe permet de garder en
vie 90 des rongeurs contre 40 dans le groupe teacutemoin non traiteacute De mecircme les
proanthocyanidines ont un effet protecteur chez lanimal vis-agrave-vis de linfection agrave coronavirus
Chez la souris les PAC limitent les conseacutequences pulmonaires de lemphysegraveme et diminuent
les symptocircmes de linsuffisance veineuse ou des troubles heacutemorroiumldaires (Jeanblan 2013)
Les eacutetudes ont principalement porteacutees sur le virus de lrsquoherpegraves labial mais gracircce agrave ses
proprieacuteteacutes antivirales le cypregraves est aussi utile pour lutter contre les infections ORL et
pulmonaires (bronchite grippe) les maladies de lenfance (rougeole rubeacuteole varicelle
oreillons) ainsi que contre le zona et la mononucleacuteose
Le cypregraves est tregraves bien toleacutereacute sans aucune preacutecaution drsquoemploi ou contre-indication Il peut
ecirctre associeacute agrave lrsquoeacutechinaceacutee comme dans la speacutecialiteacute Phytostandard Cypregraves et Echinaceacuteereg
qursquoon peut trouver agrave lrsquoofficine
60
1134 Propolis
La propolis est un produit coucircteux et difficile agrave obtenir Elle est obtenue agrave partir du miel des
abeilles en faible quantiteacute
On lui reconnaicirct drsquoexcellentes proprieacuteteacutes anti-infectieuses notamment des proprieacuteteacutes
immuno-stimulantes gracircce agrave sa teneur en flavonoiumldes (Preacutecis de Phytotheacuterapie 2010)
Elle peut donc ecirctre conseilleacutee pour le traitement du zona en association avec le cypregraves ou
lrsquoeacutechinaceacutee
114 La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee (TENS)
La neurostimulation eacutelectrique transcutaneacutee est une technique antalgique non meacutedicamenteuse
qui utilise les proprieacuteteacutes drsquoun courant eacutelectrique transmis au travers drsquoeacutelectrodes placeacutees sur
la peau
La TENS peut ecirctre pratiqueacutee seule ou en compleacutement drsquoautres traitements meacutedicamenteux
ou physiques
Les meacutecanismes neurophysiologiques par lesquels le courant eacutelectrique peut soulager la
douleur ne sont pas complegravetement eacutelucideacutes Cependant deux hypothegraveses sont souvent
avanceacutees pour expliquer cette action antalgique qui est fonction de la freacutequence et de
lrsquointensiteacute du courant utiliseacute
Figure 29 Photo drsquoun appareil de TENS avec lrsquoappareil (au centre) et une paire drsquoeacutelectrodes
(en bas) (httpwwwmabelsorguk)
61
1141 La theacuteorie du portillon ou laquo Gate-Control raquo
La theacuteorie du gate-control explique le mode drsquoaction de lrsquoantalgie par inhibition sensitive
segmentaire que reacutealise la TENS conventionnelle Cette modaliteacute drsquoantalgie utilise un courant
de freacutequence eacuteleveacutee (infeacuterieure agrave 50 Hz) et de faible intensiteacute Celle-ci est deacutetermineacutee
par le seuil de sensibiliteacute tactile que le patient perccediloit sous forme drsquoun fourmillement
confortable
Lrsquoeffet antalgique de la TENS conventionnelle est localiseacute drsquoinstallation rapide mais de
courte dureacutee (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation
Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
1142 La libeacuteration de neurotransmetteurs endogegravenes
Lrsquoeacutelectrostimulation provoque une libeacuteration drsquoendorphines responsables drsquoun effet
antalgique comparable agrave celui obtenu avec la morphine (comme le confirme sa
reacuteversibiliteacute par la naloxone)
Cette modaliteacute drsquoantalgie par libeacuteration drsquoendorphines ou TENS-acupuncture associe une
freacutequence faible (infeacuterieure agrave 4Hz) et une intensiteacute eacuteleveacutee que le patient perccediloit sous la forme
drsquoune sensation de battements musculaires agrave la limite de la toleacuterance
Lrsquoantalgie produite par la TENS-acupuncture est retardeacutee mais plus durable que celle
produite par la TENS conventionnelle avec un effet antalgique progressif et geacuteneacuteraliseacute
Elle est recommandeacutee pour le traitement des douleurs diffuses et chroniques Crsquoest donc celle
utiliseacutee contre les douleurs post-zosteacuteriennes Cependant chez les personnes acircgeacutees ce mode
antalgique peut ecirctre limiteacute par son intensiteacute eacuteleveacutee qui deacuteclenche des secousses musculaires
eacuteleveacutees parfois deacutesagreacuteables (Traitements non meacutedicamenteux de la douleur La
Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
62
1143 Appareillage
La TENS se preacutesente sous la forme drsquoun petit boitier portatif relieacute au patient par des
eacutelectrodes La plupart des appareils modernes disposent de deux canaux indeacutependants
permettant de traiter simultaneacutement deux localisations douloureuses
Les eacutelectrodes utiliseacutees sont le plus souvent autocollantes drsquoune forme variable (ronde
carreacutee ou rectangulaire) en fonction des techniques et des indications (minimum 4cmsup2) Elles
doivent ecirctre appliqueacutees sur une zone cutaneacutee propre saine et segraveche ce qui neacutecessite un
nettoyage preacutealable agrave lrsquoeau et savon ou agrave lrsquoalcool
Les eacutelectrodes auto-adheacutesives livreacutees dans des sachets hermeacutetiques sont agrave usage
individuel Elles sont reacuteutilisables pendant environ 1 mois pour une application
quotidienne
Apregraves chaque utilisation il faudra recoller les eacutelectrodes sur leur support et les
conserver dans leur sachet dans un endroit frais (partie basse du reacutefrigeacuterateur)
Lorsque les eacutelectrodes sont trop segraveches et ne collent plus suffisamment il est possible de leur
redonner de lrsquoadheacutesiviteacute en humectant leur surface-gel avec un peu drsquoeau
Pour la TENS-acupuncture les eacutelectrodes sont placeacutees soit sur les points drsquoacupuncture soit
de part et drsquoautre de lrsquoeacutetage verteacutebral voire sur le trajet du nerf correspondant au territoire
douloureux (eacutelectrodes de grande surface soit 50 agrave 100 cmsup2) (Traitements non
meacutedicamenteux de la douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS)
httpwwwantalvitefr)
Figure 30 Photo de deux paires drsquoeacutelectrodes 10 x 5 cm (httpwwwlaredoutefr)
63
1144 Deacuteroulement drsquoune seacuteance
La mise en place des seacuteances se pratique sur prescription meacutedicale etou sur lrsquoinitiative du
masseur-kineacutesitheacuterapeute Le traitement deacutebute par une seacuteance-test afin de deacuteterminer les
modaliteacutes de stimulation (type de courant freacutequence et intensiteacute)
Selon les individus le nombre et la dureacutee des seacuteances sont variable mais pour les douleurs
post-zosteacuteriennes on peut aller jusqursquoagrave quatre seacuteances quotidiennes de 90 minutes sur les
zones douloureuses
Depuis lrsquoarrecircteacute du 24 Aoucirct 2000 (Journal Officiel du 14 Septembre 2000) les caisses
drsquoassurance maladie prennent en charge la location (pendant une peacuteriode initiale de 6
mois) puis lrsquoachat (renouvelable tous les 5 ans) des appareils de neurostimulation
transcutaneacutee ainsi que des consommables (eacutelectrodes et gel eacuteventuel) si la prescription
initiale eacutemane drsquoune structure de lutte contre les douleurs Le renouvellement des eacutelectrodes
est pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum tous les 15 jours sauf pour les eacutelectrodes
en silicone graphite (un lot par an maximum pour celles-ci) Le gel pour les eacutelectrodes en
silicone graphique est pris en charge dans la limite drsquoun tube tous les deux mois Les cacircbles et
les accumulateurs sont pris en charge dans la limite drsquoun lot maximum par an (Haute Autoriteacute
de Santeacute wwwhas-santefr)
Le port drsquoun stimulateur cardiaque constitue une contre-indication relative Il faut eacuteviter
eacutegalement de poser les eacutelectrodes sur une zone irriteacutee ou infecteacutee ou sur la face anteacuterieure du
cou et des carotides (risque de reacuteaction hypotensive avec syncope) Il est aussi deacuteconseilleacute
drsquoutiliser la TENS lors de la conduite drsquoun veacutehicule (Traitements non meacutedicamenteux de la
douleur La Neurostimulation Electrique Transcutaneacutee (TENS) httpwwwantalvitefr)
Les effets indeacutesirables sont peu nombreux allergie au gel ou agrave un des composants de
lrsquoeacutelectrode et rougeur cutaneacutee sous lrsquoeacutelectrode Le risque de brucirclure de la peau est faible et
peut ecirctre limiteacute par lrsquoutilisation drsquoeacutelectrodes avec une surface supeacuterieure agrave 4 cm2
64
12 Conseils agrave lrsquoofficine
En plus de son rocircle de deacutelivrance de meacutedicaments contre le zona et des douleurs post-
zosteacuteriennes le pharmacien devra accompagner son patient drsquoexplications sur la reacuteactivation
et la chroniciteacute de cette maladie afin de lrsquoencourager dans un traitement dont il ne voit pas
toujours les effets beacuteneacutefiques
121 Devant une demande spontaneacutee
Si la majoriteacute des patients connaissent la symptomatologie de la varicelle les poussant agrave
consulter directement le meacutedecin sa reacuteactivation en zona nrsquoest pas toujours connue bien que
des campagnes de sensibilisation comme celle du laboratoire Sanofi Pasteur ont eacuteteacute
reacutecemment lanceacutees pour mieux la faire connaicirctre du grand public
De ce fait le pharmacien peut ecirctre ameneacute agrave identifier le problegraveme Quelques questions seront
indispensables pour cerner la cause bien que les symptocircmes cliniques du zona sont plutocirct
caracteacuteristiques et donc identifiables
La personne a-t-elle plus de 50 ans
La douleur est-elle localiseacutee
Peut-elle deacutecrire sa douleur
A-t-elle preacuteceacutedeacute drsquoune eacuteruption cutaneacutee
A partir des reacuteponses du patient il sera possible drsquoorienter le diagnostic
Un zona peu eacutetendu peut neacuteanmoins precircter agrave discussion avec un herpegraves simplex ou avec un
eczeacutema aux formes peu veacutesiculeuses Avant le stade veacutesiculeux certains zonas de la face
peuvent mimer un eacuterysipegravele
Srsquoil srsquoagit bien drsquoun zona le pharmacien peut donner quelques conseils hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
avant drsquoenvoyer le patient consulter le meacutedecin
Il faut eacutevidemment eacuteviter de toucher ou de gratter les veacutesicules afin drsquoeacuteviter les surinfections
bacteacuteriennes et la disseacutemination
65
De ce fait couper les ongles agrave ras peut ecirctre conseilleacute
Eviter eacutegalement apregraves contact des veacutesicules de se frotter lrsquoœil au risque drsquoun zona
ophtalmique
Le partage du linge de toilette sera prohibeacute De mecircme il est plutocirct conseilleacute de prendre une agrave
deux douches avec un syndet antiprurigineux ou un savon doux antiseptique pour eacuteviter
lrsquoirritation de la peau
Les bains ainsi que les cregravemes gels pommades ou talc ne sont pas recommandeacutes car ils
favorisent le risque de surinfection par maceacuteration tout comme les dermocorticoiumldes
Il faudra eacuteviter le contact face agrave des personnes fragiles du point de vue immunitaire tels les
nourrissons la femme enceinte ou les personnes immunodeacuteprimeacutees
Lrsquoapplication drsquoun pansement non adheacuterent peut eacuteventuellement ecirctre recommandeacutee afin
drsquoeacuteviter les frottements avec les vecirctements
Le pharmacien srsquoassurera que le patient est conscient de la reacutecidive possible du zona Il lui
peut eacutegalement lui conseiller certaines speacutecialiteacutes pharmaceutiques afin de diminuer la dureacutee
des pousseacutees veacutesiculaires ou drsquoatteacutenuer les douleurs neacutevralgiques comme les antalgiques de
palier I les huiles essentielles ou lrsquohomeacuteopathie citeacutes plus haut Cependant elles doivent ecirctre
prise le plus rapidement possibles pour qursquoelles soient efficaces
122 Devant une ordonnance
Ayant une ordonnance prescrite par le meacutedecin ces patients connaissent la pathologie
Lrsquoordonnance qursquoils ont correspond le plus souvent agrave un traitement curatif ou de fond associeacute
agrave un traitement antalgique
Le pharmacien expliquera comment prendre son traitement
Traitement curatif Zelitrexreg 500 mg 2 comprimeacutes trois fois par jour pendant 7 jours
Traitement preacuteventif Zelitrexreg 500 mg 1 comprimeacutes par jour pendant 6 mois
jusqursquoagrave 12 mois
66
En cas de traitement antalgique associeacute contre les douleurs post-zosteacuteriennes le pharmacien
veacuterifiera rappellera la posologie et mettra en garde contre le risque de surdosage par ajout
drsquoantalgiques disponibles en vente libre (paraceacutetamol notamment qui entre dans de tregraves
nombreuses speacutecialiteacutes) Il devra eacutegalement rappeler quelques regravegles hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
eacuteviter les bains et lrsquoapplication de cregravemes ou gels
emploi drsquoun savon doux
surveiller les leacutesions cutaneacutees afin drsquoeacuteviter les surinfectionshellip
Face agrave des patients exaspeacutereacutes par les reacutecidives du zona et la reacutecurrence de ses douleurs
neacutevralgiques le pharmacien devra trouver les mots pour les encourager agrave poursuivre un
traitement dont ils ne voient pas toujours les effets beacuteneacutefiques agrave court terme La persistance
des douleurs post-zosteacuteriennes face aux antalgiques traditionnels peut amener le pharmacien agrave
faire un conseil associeacute pour tenter de reacuteduire leur intensiteacute
Le patient doit neacuteanmoins prendre conscience de la chroniciteacute du zona Neacuteanmoins les
douleurs post-zosteacuteriennes alteacuterant freacutequemment la qualiteacute de vie des patients doivent ecirctre
prises en compte par les professionnels de santeacute
123 Face agrave un zona ophtalmique
Le zona ophtalmique peut entraicircner des conseacutequences potentiellement graves et impose donc
une urgence qui doit pousser agrave une consultation meacutedicale Le pharmacien doit donc savoir
deacutetecter les symptocircmes et ne pas confondre avec une simple conjonctivite douleur agrave lrsquoœil
rougeur larmoiement et veacutesicules sur les paupiegraveres en sont les signes cliniques
Les signes drsquoun zona ophtalmique sont localiseacutes autour de lrsquoœil concerneacute Du front agrave la partie
supeacuterieure de la joue en passant par la paupiegravere et lrsquoaile du nez crsquoest toute une zone qui est
douloureuse Les veacutesicules apparaissent avant de se transformer en croucirctes puis de disparaicirctre
en laissant parfois des cicatrices
Lrsquoautomeacutedication est deacuteconseilleacutee En effet certains traitements pourraient entraicircner une
flambeacutee de lrsquoinfection Les lavages oculaires sont toutefois encore possibles
Le port de lentilles nrsquoest eacutevidemment pas recommandeacute
67
Partie III Deux systegravemes theacuterapeutiques alternatifs
face aux douleurs post-zosteacuteriennes
Malgreacute la diversiteacute de lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et les douleurs neacutevralgiques post-
zosteacuteriennes lrsquointensiteacute et la chroniciteacute de ces derniegraveres sont difficilement supportables pour
des patients Celles-ci associeacutees agrave des traitements dont le beacuteneacutefice nrsquoest pas toujours
rapidement observable poussent les patients agrave se tourner vers drsquoautres alternatives comme
lrsquoacupuncture ou srsquoorientent vers les gueacuterisseurs et les magneacutetiseurs
13 Lrsquoacupuncture
Lrsquoacupuncture est une ancienne meacutethode theacuterapeutique issue de la meacutedicine traditionnelle
chinoise Elle consiste agrave stimuler des points preacutecis les meacuteridiens afin de reacutegulariser le Qi
lrsquoeacutenergie qui circule agrave travers le corps et qui aide agrave soigner ou agrave soulager les douleurs
Ce sont les Jeacutesuites qui les premiers ont rameneacute de Chine des eacutecrits sur lacupuncture agrave la fin
du XVIIe siegravecle Au deacutebut du XIXe siegravecle en France de grands noms de la meacutedecine sy
inteacuteressegraverent Crsquoest toutefois sous limpulsion de Georges Soulieacute de Morant consul de France
agrave Peacutekin pendant plus de 12 ans que lacupuncture prit un essor consideacuterable en Europe agrave
partir des anneacutees 1920
Au Queacutebec lrsquoacupuncture a graduellement eacuteteacute introduite par lintermeacutediaire de praticiens
europeacuteens Elle y est une profession officiellement reconnue depuis 1985 Il y existe mecircme un
Ordre des Acupuncteurs et on y compte plus de 700 acupuncteurs certifieacutes
(Passeportsantenet httpwwwpasseportsantenet)
Le traitement drsquoacupuncture est constitueacute par lrsquoimplantation et la manipulation de fines
aiguilles sur certaines zones deacutetermineacutees de la peau des muqueuses ou des tissus sous-cutaneacutes
du corps humain les meacuteridiens
Lrsquoacupuncture est souvent associeacutee agrave la moxibustion qui consiste agrave appliquer sur les aiguilles
ou au-dessus des points drsquoacupuncture de la chaleur deacutegageacutee par la combustion drsquoun cocircne ou
drsquoun bacirctonnet de moxa (drsquoarmoise) une herbe seacutecheacutee
68
Il existe drsquoautres deacuteriveacutees de lrsquoacupuncture lrsquoacupression ougrave on utilise la pression du doigt
ou la luminopuncture associeacutee agrave un faisceau infrarouge (laser ou non) (Passeportsantenet
httpwwwpasseportsantenet)
131 Principes de lrsquoacupuncture
Lacupuncture se fonde sur une vision eacutenergeacutetique de lhomme et de lunivers pour eacutetablir son
raisonnement diagnostic et theacuterapeutique Cette vision propose que sur le plan
microcosmique les systegravemes vivants sont organiseacutes agrave limage de lrsquounivers macrocosmique et
se trouverait donc soumis aux mecircmes lois notamment celles des domaines physiques et
eacutelectromagneacutetiques
Lrsquoacupuncteur traite le malade en srsquoadressant agrave cette eacutenergie du corps en supportant ou
stimulant lrsquoorganisme vivant lui-mecircme agrave lrsquoaide de ses aiguilles et des meacuteridiens ougrave il les
applique Il a donc pour mission de reacutetablir lrsquoeacutequilibre de cette eacutenergie afin drsquoaider le corps agrave
se soigner (Ordre des Acupuncteurs du Queacutebec httpwwwo-a-qorg)
Cette ideacuteologie srsquoinspire surtout de la theacuteorie du Yin et du Yang ainsi que celle des cinq
eacuteleacutements chinois ou Cinq Phases (les Wuxing) Lrsquoacupuncture repose donc sur des principes
holistiques
132 Etudes scientifiques de lrsquoacupuncture et des effets antalgiques
En raison des diverses eacutecoles de penseacutees et de la difficulteacute drsquoeacutetablir des critegraveres objectifs et
reproductibles ainsi qursquoune meacutethodologie comparable il est difficile drsquoeacutevaluer lrsquoapport de
lrsquoacupuncture et son efficaciteacute Neacuteanmoins elle fait souvent lrsquoobjet drsquoeacutetudes dans les pays
asiatiques
Lefficaciteacute de lanalgeacutesie dacupuncture a eacuteteacute deacutejagrave deacutetermineacutee dans les eacutetudes cliniques
Quand elle est compareacutee aux demandes de regraveglement fictives du placebo lrsquoacupuncture est
pertinente dans la demande de regraveglement de la douleur chronique Cependant lrsquoimmense
majoriteacute de ces eacutetudes se font sur un eacutechantillon restreint les reacutesultats sont donc agrave prendre
avec preacutecaution
Plusieurs eacutetudes auraient ainsi prouveacute agrave lrsquoaide de lrsquoimagerie par reacutesonnance magneacutetique
(IRM) une diffeacuterence drsquoactiviteacute dans les reacutegions ceacutereacutebrales entre lrsquoacupuncture dans les zones
69
lieacutees agrave la douleur et son placebo Les reacutegions concerneacutees dans la perception de la douleur
eacutetaient sensiblement diminueacutees par lrsquoacupuncture (Lan L et al 2013)
133 Etude sur le zona
(Ursini et al 2011)
1331 Meacutethode
102 patients sont reacutepartis aleacuteatoirement dans deux groupes pour suivre le traitement
Traitement drsquoacupuncture
Traitement pharmacologique standard agrave base de preacutegabaline
Tous ont eacuteteacute diagnostiqueacutes pour le zona et peuvent recevoir ou non un traitement antiviral
Leur douleur a eacuteteacute eacutevalueacutee agrave supeacuterieur ou eacutegal agrave 7 sur lrsquoeacutechelle analogue visuelle Par ailleurs
ils ont eacutegalement eacuteteacute eacutevalueacutes par le questionnaire de McGill qui est lrsquoeacutechelle verbale la plus
utiliseacutee permettant drsquoeacutevaluer la douleur en tenant compte des composantes affectives et
eacutemotionnelles de la douleur
Le groupe recevant le traitement drsquoacupuncture subit 2 seacuteances par semaine crsquoest-agrave-dire 8
seacuteances sur 4 semaines qui correspondent agrave la dureacutee de lrsquoeacutetude Lrsquoacupuncture utilise
obligatoirement des points drsquoacupuncture speacutecifiquement deacutetermineacutes par le protocole Il ne
peut recevoir ni preacutegabaline ni drsquoantalgiques opioiumldes ou un de ses deacuteriveacutes Cependant en cas
de besoin pour un soulagement antalgique immeacutediat il peut prendre du paraceacutetamol par orale
ou voie intraveineuse trois fois par jour selon lrsquointensiteacute de leur douleur et leur masse
corporelle
Le groupe recevant le traitement standard pharmacologique reccediloit une dose initiale de 75 mg
de preacutegabaline par jour Elle peut ecirctre augmenteacutee progressivement jusqursquoagrave 300 mg par jour
reacutepartis sur deux prises De plus ce groupe de patients peut se faire administrer une dose drsquoun
anestheacutesique local En cas de douleur tregraves intense ou reacutefractaire la bupreacutenorphine par voie
transdermique et lrsquooxycodone par voie orale sont autoriseacutees Il a eacutegalement droit au
paraceacutetamol trois fois par jour par voie orale ou voie intraveineuse selon lrsquointensiteacute
douloureuse et leur masse corporelle
70
Apregraves une dureacutee de quatre semaines les patients eacutevaluent agrave nouveau leur douleur par lrsquoeacutechelle
visuelle analogique et le questionnaire de McGill (voir annexe 1)
1332 Reacutesultats
La principale observation entre le deacutebut et la fin de lrsquoeacutetude est la reacuteduction de la douleur que
ce soit par lrsquoeacutevaluation par lrsquoeacutechelle visuelle analogique ou le questionnaire de McGill On a
eacutegalement reacuteeacutevalueacute lrsquointensiteacute de la douleur de tous les patients agrave un mois trois mois six mois
et douze mois apregraves lrsquoeacutetude
Beaucoup de patients nrsquoont neacuteanmoins pas suivi le protocole agrave cause drsquoune rapide diminution
de leur douleur ou pour un refus de participer agrave lrsquoeacutetude apregraves leur randomisation dans lrsquoun des
groupes ils ont donc eacuteteacute exclus de lrsquoeacutetude clinique Trois patients ont eacuteteacute perdus pour le suivi
et deux de chaque groupe ont violeacute le protocole
Figure 31 Scheacutema du flux des patients de lrsquoeacutetude (drsquoapregraves Ursini et al 2011)
71
Le reacutesultat final se fait donc sur 34 patients sous acupuncture et 32 patients sous traitement
standard pharmacologique
Comme montreacute dans le tableau lrsquoacupuncture et le traitement pharmacologique montrent des
reacutesultats similaires dans la reacuteduction de la douleur du zona et des diminutions de la douleur
par rapport agrave la premiegravere eacutevaluation avant le traitement
bull Reacuteduction de 62 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 56 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
bull Reacuteduction de 51 avec lrsquoeacutechelle visuelle analogique et de 57 avec le questionnaire
de McGill pour les personnes sous acupuncture
On ne remarque aucune diffeacuterence significative entre le traitement pharmacologique et
lrsquoacupuncture que ce soit apregraves lrsquoeacutetude trois mois ou six mois plus tard lors des reacuteeacutevaluations
des douleurs zosteacuteriennes On ne peut donc affirmer que lrsquoune des meacutethodes theacuterapeutiques
soit plus efficace que lrsquoautre
Cette eacutetude tendrait agrave deacutemontrer que lrsquoacupuncture a des effets analgeacutesiques sur les douleurs
post-zosteacuteriennes relativement similaire agrave un traitement pharmacologique par antalgiques
Tableau 2 Comparaison des traitements agrave lrsquoeacutevaluation de la douleur (drsquoapregraves Usini et 2011)
72
1333 Discussion
Dans les deux groupes le pourcentage de personnes nrsquoayant pas reccedilu de traitement antiviral
est similaire (156 et 176 respectivement) Cela nrsquoa donc pas influeacute sur les reacutesultats
preacutesenteacutes
Compareacutees agrave certaines eacutetudes reacutealiseacutees sur de minuscules eacutechantillons (en dessous de 100
personnes) cette eacutetude se faisait sur un eacutechantillon un peu plus large de 102 personnes
Neacuteanmoins avec lrsquoexclusion de 34 des personnes dans le groupe suivant lrsquoacupuncture et
de 38 des personnes dans le groupe ayant suivi le traitement pharmacologique les reacutesultats
de cette eacutetude nrsquoont pu se faire que sur un nombre restreint et sont donc agrave prendre avec
preacutecaution Crsquoest lrsquoune des limites de cette eacutetude bien que les patients pris pour lrsquoeacutechantillon
ont eacuteteacute recruteacutes de divers endroits par 41 meacutedecins geacuteneacuteralistes et trois hocircpitaux diffeacuterents
Une seconde limite de cette eacutetude est dans lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et leurs eacutevaluations
Elles nrsquoont eacuteteacute faites qursquoavant et apregraves traitement par acupuncture ou antalgiques
pharmacologiques Il aurait eacuteteacute inteacuteressant au cours de lrsquoeacutetude drsquoeacutevaluer la douleur des
patients afin de voir une progression dans la diminution de la douleur Cela nrsquoa pas pu se faire
pour des raisons budgeacutetaires
La derniegravere limite de cette eacutetude vient drsquoun manque de comparaison entre le traitement
antalgique pharmacologique avec un groupe ne prenant uniquement que les prises de
paraceacutetamol ainsi qursquoune comparaison entre un groupe suivant un traitement drsquoacupuncture
contre un autre groupe ayant un faux traitement drsquoacupuncture Pour des raisons budgeacutetaires
cela nrsquoa pas pu ecirctre reacutealiseacute non plus
En conclusion les reacutesultats de cette eacutetude sont encourageants lrsquoacupuncture aurait des effets
antalgiques similaires agrave celui drsquoun traitement pharmacologique mais drsquoautres eacutetudes
meacuteriteraient drsquoecirctre reacutealiseacutees ulteacuterieurement afin drsquoapprofondir le sujet
14 Les gueacuterisseurs-magneacutetiseurs
Le magneacutetisme animal ou mesmeacuterisme est un systegraveme theacuterapeutique reposant sur la notion de
fluide force vitale preacutesente en chaque ecirctre qui est capable de soigner les douleurs Lrsquoobjectif
principal drsquoun magneacutetiseur est donc de transmettre son fluide agrave travers un ensemble de
proceacutedeacutes (passes imposition des mains souffle magneacutetiquehellip) pour aider une personne agrave
73
gueacuterir ou agrave soulager sa douleur Ce nrsquoest pas simplement un don au sens de laquo faculteacute raquo mecircme
si certaines personnes ont plus la capaciteacute de magneacutetiser que drsquoautres mais bien plutocirct un don
en termes de laquo donner son eacutenergie aux autres raquoLe magneacutetisme animal est agrave lrsquoorigine par la
suite de lrsquoeacutemergence de lrsquohypnose
Faisant souvent preuve drsquoun scepticisme et de nombreuses poleacutemiques ou controverses de la
part de la communauteacute scientifique les magneacutetiseurs connaissent pourtant progressivement un
essor aupregraves du public pour le soulagement de douleur incurable aux traitements traditionnels
Certaines personnes les voient donc comme une alternative theacuterapeutique
En France il existe des formations dans des eacutecoles speacutecialiseacutees dans le magneacutetisme avec un
diplocircme agrave la clef comme lrsquoInstitut Franccedilais des Theacuterapies Alternatives (IFTA) qui propose des
formations dans plusieurs grandes villes (Paris Lille Bordeauxhellip) ou la Socieacuteteacute Franccedilaise de
Magneacutetisme baseacutee sur Toulouse
Cependant plus encore que lrsquoacupuncture il est difficile de deacutemontrer par des eacutetudes
scientifiques lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs sur les douleurs neacutevralgiques du zona A ce jour
aucune eacutetude seacuterieuse nrsquoa pu veacuterifier une efficaciteacute dans les douleurs post-zosteacuteriennes
141 Histoire du magneacutetisme animal
Quelles que soient les eacutepoques lrsquoimposition des mains pour soigner a toujours existeacute
Chamans sorciers druides gueacuterisseurs de toutes sortes ont toujours utiliseacute leurs mains pour
venir en aide agrave autrui En Egypte lrsquoimposition des mains eacutetait monnaie courante pour
soulager les maux en tout genre
De nombreux magneacutetiseurs font reacutefeacuterence au papyrus Ebers un des plus anciens traiteacutes
meacutedicaux qui nous soit parvenu datant du XVIe siegravecle avant Jeacutesus-Christ et retrouveacute en 1972
qui mentionnait explicitement la reacutealiteacute des soins par magneacutetisme en Egypte On pouvait y lire
des phrases comme celle-ci laquo Pose ta main sur la douleur et que la douleur srsquoen aille srsquoen
aille raquo (Ferron 2015)
Drsquoapregraves les magneacutetiseurs les miracles de Jeacutesus deacutecrits dans la Bible et le Nouveau Testament
relegraveveraient du magneacutetisme animal
74
Evangile de Mathieu chapitre 8 verset 15 laquo il lui toucha donc la main et la fiegravevre le
quitta raquo
Evangile de Luc chapitre 4 verset 40 laquo posant les mains sur chacun drsquoeux il les
gueacuterissait raquo
Evangile de Marc chapitre 16 verset 18) laquo ils imposeront leurs mains aux malades et
les malades seront gueacuteris raquo
Paracelse fut lrsquoun des premiers agrave avoir eacutevoqueacute la notion de fluide vital universel Selon lui
lrsquohomme dispose drsquoune force magneacutetique sans laquelle il ne peut exister (Ferron 2015)
Lrsquohomme qui posa les bases du magneacutetisme animal est Franz Anton Mesmer un meacutedecin
allemand du XVIIIe siegravecle Crsquoest agrave travers cet homme que la theacuteorie du magneacutetisme animal
prit forme
Drsquoapregraves lui le corps humain deacutetient des proprieacuteteacutes analogues agrave celles drsquoun aimant Il existe
ainsi une sorte de fluide magneacutetique qui anime tous ecirctres vivants Celui-ci peut se transmettre
agrave travers des passes magneacutetiques ou agrave lrsquoaide drsquoune baguette de fer (Ferron 2015)
Mesmer a ainsi pu sensibiliser la population de son eacutepoque agrave des ideacutees nouvelles et agrave un
nouveau systegraveme theacuterapeutique ineacutedit Ses travaux ont eacuteteacute poursuivis par lrsquoun de ses disciples
le marquis Armand de Puyseacutegur
De 1778 agrave 1785 Mesmer a exerceacute agrave Paris place Vendocircme En 1784 ayant entendu des
rumeurs sur le magneacutetisme animal Louis XVI nomme deux commissions pour en eacutetudier la
pratique Elle comprend des meacutedecins ainsi que quelques noms prestigieux comme Antoine
Lavoisier Benjamin Franklin ou Antoine-Laurent de Jussieu Neacuteanmoins les travaux se
portent non sur les travaux de Mesmer mais sur ceux de Charles Deslon un de ses disciples
(Magneacutetisme animal wwwwikipediafr)
A lrsquoexception drsquoAntoine-Laurent de Jussieu les deux commissions condamnent le
magneacutetisme animal Drsquoapregraves ces derniegraveres ces cures ne sont que lrsquoeffet de lrsquoimagination et de
lrsquoinstinct drsquoimitation des malades Ainsi le magneacutetisme animal est donc deacuteclareacute nrsquoavoir
aucune valeur scientifique (Peter 2009)
75
Ceci contribuera lourdement agrave lrsquoopinion largement deacutefavorable du magneacutetisme en France Par
la suite il y a eu des tentatives pour reacutehabiliter le magneacutetisme animal mais ce furent des
eacutechecs
142 Les magneacutetiseurs face au zona
Malgreacute le scepticisme afficheacute de la communauteacute scientifique face aux magneacutetiseurs de
nombreux teacutemoignages de patients ayant eu recours agrave ces pratiques theacuterapeutiques eacutemaillent
reacuteguliegraverement les deacutebats Un nombre non neacutegligeable de personnes nrsquoy croyait pas avant
drsquoavoir recours agrave un magneacutetiseur et a pourtant obtenu le soulagement de leurs douleurs post-
zosteacuteriennes
Si certains praticiens considegraverent plus la pratique des magneacutetiseurs agrave un effet similaire agrave
lrsquoeffet placebo un nombre restreint peut envisager cette meacutethode comme un recours alternatif
mais sous certaines conditions
Une consultation avec un meacutedecin reste preacutealable pour ecirctre sucircr de ne pas passer agrave cocircteacute
drsquoun diagnostic mettant en jeu le pronostic vital
Se limiter sur le nombre de seacuteances avec le magneacutetiseur En geacuteneacuteral les praticiens
conseillent entre trois agrave cinq seacuteances Au-delagrave il est conseilleacute de srsquoarrecircter
De plus pour respecter le travail des meacutedecins il est preacutefeacuterable que les gueacuterisseurs-
magneacutetiseurs srsquoengagent agrave respecter les regravegles suivantes
Encourager le patient agrave consulter un meacutedecin au preacutealable
Ne pas se substituer au meacutedecin en posant un diagnostic
Ne pas encourager un patient agrave arrecircter un traitement meacutedicamenteux
Savoir srsquoarrecircter au bout de quelques seacuteances si on nrsquoobserve aucun soulagement de la
douleur
La difficulteacute pour mettre en place un protocole avec une rigueur scientifique pour eacutevaluer
lrsquoapport des magneacutetiseurs face aux douleurs neacutevralgiques du zona explique lrsquoabsence de
76
donneacutees actuelles exploitables Lrsquoefficaciteacute des magneacutetiseurs srsquoappuie pour le moment sur des
observations empiriques
En conclusion il est difficile de se prononcer sur lrsquoefficaciteacute antalgique du magneacutetisme
animal Mais si toutes les autres alternatives theacuterapeutiques ont eacutechoueacute pourquoi pas A
condition de respecter certaines limites afin de ne pas tomber dans le charlatanisme
77
Conclusion
Si la varicelle est connue aupregraves des patients sa reacuteactivation tardive en zona agrave partir de la
cinquantaine est moins connue justifiant les reacutecentes campagnes pour sensibiliser les
personnes sur ses principales complications qui peuvent gacirccher la qualiteacute de vie de ceux qui
en sont atteints les douleurs post-zosteacuteriennes
Le pharmacien se doit drsquoapporter des informations et son soutien agrave ces personnes qui
souffrent de symptocircmes gecircnants reacutecurrents qui empoisonnent lrsquoexistence drsquoautant plus que
cette maladie est mal connue et que certaines de ses complications tel le zona ophtalmique
peuvent se reacuteveacuteler gravissime De plus elle touche le plus souvent des personnes acircgeacutees crsquoest-
agrave-dire des personnes fragiles et plutocirct polymeacutedicamenteacutees
En tant que professionnel de santeacute le pharmacien a un rocircle de premier plan et peut aider
expliquer ou suivre les patients de son officine Souvent en contact avec eux il ne doit pas
heacutesiter agrave expliquer la pathologie ou les traitements du zona afin de faciliter lrsquoobservance des
patients qui en souffrent Face agrave des personnes qui peuvent venir le voir pour des conseils il
ne doit pas heacutesiter non plus agrave orienter vers une consultation meacutedicale srsquoil deacutecegravele des signes
cliniques pouvant faire penser agrave un zona Au vue de la chroniciteacute du zona il est ameneacute agrave voir
reacuteguliegraverement les personnes toucheacutees par cette pathologie et peut donc assurer un suivi et
veacuterifier par quelques questions qursquoelles ont bien compris leur traitement
Lrsquoeacuteradication du virus est pour le moment impossible Les traitements actuels du zona
reposent donc sur le soulagement de ses symptocircmes Sur ce point le pharmacien a agrave sa
disposition un arsenal theacuterapeutique comme les meacutedicaments pharmacologiques les huiles
essentielles ou lrsquohomeacuteopathie pour aider les personnes souffrant de zona
Cependant lrsquointensiteacute la chroniciteacute la difficulteacute de se deacutebarrasser des douleurs post-
zosteacuteriennes ont pousseacute certains patients agrave se tourner vers drsquoautres systegravemes theacuterapeutiques
tels lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal dont lrsquoefficaciteacute antalgique doit encore ecirctre
deacutemontreacutee devant une communauteacute scientifique globalement meacutefiante et sceptique
Malgreacute les avanceacutees actuelles de la meacutedecine il reste encore beaucoup agrave faire dans la
theacuterapeutique antivirale du zona dont on ne peut traiter les symptocircmes sans pouvoir eacuteliminer
deacutefinitivement la cause Le Zostavaxreg a eacuteteacute lrsquoune des plus reacutecentes speacutecialiteacutes
78
pharmaceutiques ajouteacutees dans lrsquoarsenal theacuterapeutique contre le zona et un autre vaccin est en
cours drsquoeacutetude Il est donc neacutecessaire que des recherches ou des eacutetudes se poursuivent dans ce
domaine afin drsquoapporter de nouveaux moyens agrave lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie des
patients
79
Annexes
Annexe 1 Questionnaire de McGill traduit en franccedilais
80
Bibliographie
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SERMENT DE GALIEN
Je jure drsquohonorer ceux qui mrsquoont instruit dans les preacuteceptes de mon art et de leur
teacutemoigner ma reconnaissance en restant fidegravele agrave leur enseignement
Drsquoexercer dans lrsquointeacuterecirct de la Santeacute publique ma profession avec conscience et de
respecter non seulement la leacutegislation en vigueur mais aussi les regravegles de lrsquoHonneur de la
Probiteacute et du Deacutesinteacuteressement
De ne jamais oublier ma responsabiliteacute et mes devoirs envers le malade et sa digniteacute
humaine
De ne deacutevoiler agrave personne les secrets qui mrsquoauraient eacuteteacute confieacutes ou dont jrsquoaurais eu
connaissance dans lrsquoexercice de ma Profession
En aucun cas je ne consentirai agrave utiliser mes connaissances et mon eacutetat pour
corrompre les mœurs et favoriser les actes criminels
Que les hommes mrsquoaccordent leur estime si je suis fidegravele agrave mes promesses
Que je sois meacutepriseacute de mes Confregraveres si je manque agrave mes engagements
87
NGUYEN Laura Le zona eacutetat actuel des connaissances prise en charge de la douleur et autres alternatives
Th D Pharm Rouen 2016 86 p
_______________________________________________________________________________
RESUME
Le Varicella-Zoster Virus ou virus du varicelle-zona est un virus tregraves reacutepandu La varicelle
correspondant agrave sa phase de primoinfection est une maladie quasi obligatoire de lrsquoenfance 90
des cas ont lieu avant lrsquoenfance Sa reacuteactivation en zona est moins connue mais peut
potentiellement toucher une personne sur quatre apregraves cinquante ans
Si malgreacute lrsquoexistence de complications seacutevegraveres la varicelle est consideacutereacutee comme une maladie
beacutenigne le zona preacutesente des complications pouvant alteacuterer la qualiteacute de vie des patients les
plus freacutequentes eacutetant les douleurs neacutevralgiques post-zosteacuteriennes
Le pharmacien a un rocircle essentiel aupregraves des patients Il peut guider renseigner sur la
pathologie conseiller et assurer une eacuteducation theacuterapeutique des patients
Le valaciclovir prodrogue de lrsquoaciclovir est le traitement antiviral de reacutefeacuterence par voie orale La
chroniciteacute du zona et la deacutegradation de la qualiteacute de vie qursquoil entraicircne chez les patients toucheacutes
ont ameneacute agrave lrsquoeacutemergence drsquoun vaccin le Zostavaxreg pris en charge par lrsquoassurance maladie pour
les personnes acircgeacutees de 65 ans agrave 74 ans reacutevolus dans lrsquoespoir de diminuer lrsquointensiteacute des douleurs
neacutevralgiques Un nouveau vaccin contre le zona est drsquoailleurs en cours drsquoeacutetude
Cependant devant une pathologie reacutecidivante entraicircnant des douleurs intenses et des
traitements contraignants les patients se tournent de plus en plus vers des theacuterapeutiques
alternatives comme lrsquoacupuncture ou le magneacutetisme animal
Si lrsquoacupuncture commence progressivement agrave deacutemonter via des eacutetudes cliniques des reacutesultats
encourageants contre les douleurs neacutevralgiques du zona il est plus difficile de deacutemontrer
lrsquoefficaciteacute du magneacutetisme animal faute de donneacutees scientifiques Toutefois agrave condition drsquoecirctre
encadreacutes par des professionnels de santeacute ces deux systegravemes theacuterapeutiques peuvent ecirctre
eacuteventuellement envisageacutes si tous les autres moyens ont eacutechoueacute
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MOTS CLES Zona ndash Varicelle ndash Douleurs zosteacuteriennes ndash Vaccination ndash Acupuncture ndash
Magneacutetisme animal
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JURY
Preacutesident Mr GARGALA Gilles Maicirctre de Confeacuterences MCU-PH
Membres Mr GUERARD DETUNCQ Ceacutecile Professeur associeacutee universitaire
Mr UNG My Thanh Son Docteur en Pharmacie _______________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE 13 septembre 2016
