Tous droits réservés © Santé mentale au Québec, 1985 This document is protected by copyright law. Use of the services of Érudit(including reproduction) is subject to its terms and conditions, which can beviewed online.https://apropos.erudit.org/en/users/policy-on-use/

This article is disseminated and preserved by Érudit.Érudit is a non-profit inter-university consortium of the Université de Montréal,Université Laval, and the Université du Québec à Montréal. Its mission is topromote and disseminate research.https://www.erudit.org/en/

Document generated on 05/28/2022 10:19 p.m.

Santé mentale au Québec

Le thérapeute face au comportement agressifThe therapist in the face of aggressive behaviorAntoine Durivage

Parents et enfantsVolume 10, Number 1, June 1985

URI: https://id.erudit.org/iderudit/030271arDOI: https://doi.org/10.7202/030271ar

See table of contents

Publisher(s)Revue Santé mentale au Québec

ISSN0383-6320 (print)1708-3923 (digital)

Explore this journal

Cite this articleDurivage, A. (1985). Le thérapeute face au comportement agressif. Santémentale au Québec, 10(1), 81–92. https://doi.org/10.7202/030271ar

Article abstractAll therapists working in psychiatry will have to deal orte day with anaggressive patient. Besides, the probability of such an encounter is more andmore to be expected in view of the increase of violence in psychiatry.Witnessing this, the author set about researching the subject. He presents inthis article a review of literature on this theme (aetiologic hypothesis, statistics,etc.) and illustrates his ideas with specific examples. He ends his article bywishing that a better understanding of this problem may help the therapists toimprove treatment of these patients and to prevent their act of violence.

Santé mentale au Québec, 1985, X, 1, 81-92.

Le thérapeute face au comportement agressif

Antoine Durivage*

Tous les thérapeutes oeuvrant en psychiatrie rencontreront un jour ou l'autre un patient agressif. La probabilité d'unetelle rencontre est d'ailleurs de plus en plus forte à cause de l'accroissement de la violence en psychiatrie. Constatantcela, l'auteur a donc décidé d'approfondir ce sujet. Il présente dans cet article une revue de la littérature sur ce thème(hypothèses étiologiques, statistiques, etc.) et illustre ces idées par des cas concrets. Il finit en souhaitant qu'une meil-leure compréhension de cette problématique aide les soignants à mieux traiter ces patients et à mieux prévenir leursactes de violence.

Dans le domaine de la psychiatrie, nous sommesconstamment confronté au monde des émotions; lesnôtres et celles de nos patients. Or, que ce soit dansles troubles de l'humeur, les psychoses aiguës ouchroniques, les troubles de personnalité ou lesnévroses, l'agressivité est presque toujours présente.L'agressivité se retrouve au centre de la pathologiementale, tout comme elle fait partie de notre vie detous les jours. Cependant, étant donné l'ampleur etla complexité d'un sujet comme l'agressivité, nousnous arrêterons surtout à l'étude du comportementagressif que nous tenterons de mieux connaître etde mieux comprendre. Ce travail devrait égalementnous amener à réfléchir sur la question et à nousfaire prendre conscience de l'automatisme de cer-tains de nos gestes thérapeutiques.

Nous élaborerons, dans un premier temps, certai-nes considérations psychodynamiques. Puis, diversesstatistiques démontrant l'importance du phénomèneseront présentées, avant de discuter de l'évaluationet de la prévisibilité du comportement agressif. Parla suite, suivra la question de la prise en charge dupatient, y compris la composante contre-transférentielle. Finalement le traitement psychothé-rapeutique et pharmacologique sera abordé.

1. CONSIDÉRATIONSPSYCHODYNAMIQUES

Les auteurs, dans diverses disciplines, s'accor-dent à dire que les comportements de destructivité,

de cruauté, de tuer pour le plaisir de tuer, sont spé-cifiques à l'homme. Pourquoi? Une partie de laréponse réside dans le fait que chez l'homme, deuxsystèmes doivent survivre : un premier, biologique,tout comme chez l'animal, et un deuxième beau-coup plus lourd et complexe, son appareil psychi-que. Je cite ici Erich Fromm (1976) qui illustre biencette différence : «doué de conscience de soi et deraison, l'homme est conscient de lui-même commeêtre séparé de la nature et des autres hommes; ilest conscient de son impuissance, de son ignorance;il est conscient de sa propre fin : la mort». (Fromm,1976). De plus, puisque l'homme demeure trèslongtemps dépendant de sa mère, la séparation sem-ble en être d'autant plus difficile. Pour continueravec E. Fromm «même quand le cordon ombilicalest coupé, il subsiste en lui (l'homme) un désirardent de supprimer la séparation, de retourner ausein maternel, de retrouver une position de protec-tion et de sécurité absolue». (Fromm, 1976). Il n'ya, toujours selon Fromm, qu'une seule alternative:persister dans son vif désir de régresser et le payerpar la dépendance symbolique à la mère, ou pro-gresser et trouver dans le monde de nouvelles raci-nes, par ses propres efforts, en faisant l'expériencede la fraternité humaine et en se libérant de l'impuis-sance du passé.

Fromm souligne ainsi de quelle façon l'expériencede la fraternité humaine, c'est-à-dire en termesdynamiques «amasser une quantité suffisante debons objets internes ou d'objets introjectés positifs»,est essentielle pour bien négocier la phase deséparation-individuation de Mahler.

De nombreux auteurs tels Lion (1972) et Sattenet al (1960) nous décrivent des points communs

L'auteur est résident en psychiatrie à l'Université de Mont-réal. Il remercie le Dr. W. Reid de l'Hôpital du Sacré-Coeurpour son aide à la rédaction de ce texte.

82 Santé mentale au Québec

concernant l'enfance des patients présentant un com-portement violent et agressif. Reviennent très sou-vent des histoires d'abandon, de rejet, de violencephysique. D'autre part, certains parents, craignanteux-mêmes la séparation, se sentent menacés quandleur enfant commence à se distancier d'eux et réa-gissent alors par le retrait ou la punition. D'autresparents repoussent les tentatives de rapprochementde l'enfant. Dans la phase de séparation-individuation, l'enfant doit venir vérifier si la mèreest toujours là, tangible et présente, afin d'acqué-rir assez de confiance et d'objets introjectés posi-tifs pour pouvoir s'en détacher définitivement(Crain, 1979). Il résulte de ce rejet parental un sur-plus d'objets introjectés négatifs chez l'enfant quise manifestent par une pauvre estime de soi, del'auto-dévalorisation, des sentiments d'insécurité etde solitude. Il persiste également une rage infantileinconsciente centrée sur l'abandon, sur le sentimentde ne pas être aimé (Smith, 1965). Cela entraînede lourdes conséquences sur le développement del'appareil psychique: les structures du moi serontfaibles, et la rage centrée sur l'abandon empêcheral'enfant mâle, par exemple, de s'identifier ultérieu-rement à une figure masculine solide. D'après Sat-ten et al. (1960), la violence vécue en bas âgeaugmente les émotions agressives chez l'enfant àun point tel qu'elles écrasent et accablent le moi entrain de se développer. Le sujet se retrouve alorsavec des mécanismes fragiles pour réagir aux situa-tions qui rappellent ces émotions.

Comment l'individu réagira-t-il à tous ces objetsintrojectés négatifs? Rochlin (1973) considère quele comportement agressif peut être vu comme unmécanisme de défense, au sens large, pour fuir dessentiments dysphoriques. Pour Spiegel (1967), larage et l'acting-out servent à masquer des sentimentsdépressifs sous-jacents. Mais pourquoi ces indivi-dus favorisent-ils le comportement agressif plutôtque d'autres types de défenses? Anna Freud (1968)dit, par rapport à la phase préoedipienne : «le passéoublié, en faisant référence à la phase pré-verbale,n'a jamais pénétré l'organisation du moi au sensstrict et est sous le refoulement primaire et nonsecondaire; conséquemment il n'est pas récupéra-ble en mémoire mais ne peut être que revécu, répétéet agi dans le comportement.» (Freud, A., 1968).Un autre auteur, Greenacre (1950), nous dit, parrapport aux traumatismes survenant au cours de la

deuxième année de vie, à un moment où la parole,la pensée verbale et la motilité commencent à fairefront commun, que ce seront les deux premières quiseront inhibées au profit de la motilité.

Il semble donc que des traumatismes psychiquesimportants, vécus autour de la phase de séparation-individuation, empêcheront le sujet d'accéder à desdéfenses plus élaborées. La reviviscence ultérieurede ces émotions entraînera donc un arc réflexe oùla sortie sera la motricité, court-circuitant en partieou en totalité, une élaboration psychique plus com-plexe. En somme, les déficits que nous avons décritssemblent empêcher le sujet de développer une pen-sée conceptuelle, d'apprendre des solutions alter-natives ou d'apprendre à planifier, ce qui renforcele comportement agressif comme seul moyen desoulager la tension.

Voyons maintenant comment le comportementagressif peut servir le patient (Daniels, 1970). Lepatient agressif est habituellement un individu quiest profondément insecure et qui a des besoins affec-tifs très grands. Le comportement agressif peut êtreun équivalent de déni ou de formation réactionnelledevant des besoins et des désirs qui ont toujours étésources de rage et de frustration dans le passé, parcequ'inassouvis. Pour un homme, le comportementagressif peut aussi être une façon de prouver sa mas-culinité, suite à un échec d'identification à unefigure paternelle stable et forte, le père ayant étéabsent dans la réalité ou symboliquement. D'autrepart, un enfant élevé au milieu de relations sado-masochistes pourra s'identifier à l'agresseur et faireensuite aux autres ce qu'il craint qu'il ne lui soitfait. Il peut aussi y avoir de l'identification non pasà une personne et à ses comportements, mais à unconflit intrapsychique d'un parent. C'est le phéno-mène du bouc émissaire où les parents choisissentinconsciemment un enfant pour agir leurs désirsrefoulés. Les parents réagiront avec excès à un com-portement de l'enfant, lui donnant donc plus d'atten-tion et faisant ainsi, implicitement, du renforcementpositif. Voici l'exemple de «Johnny», un enfant de8 ans que sa mère emmenait consulter pour un pro-blème d'énurésie et de comportement agressif.Celui-ci était très bagarreur à l'école, mettait par-fois le feu aux hangars, et adorait les couteaux qu'illançait à l'occasion à sa soeur de 12 ans et à sespetites amies! Il n'avait pas connu son père car celui-ci était dans la mafia et s'était fait «tirer» peu de

Le thérapeute face au comportement agressif 83

temps après la naissance de Johnny. Celui-ci seposait beaucoup de questions sur «qui était sonpère». Sa mère lui avait toujours dit que son pèreétait décédé dans un accident d'auto et refusait derépondre aux questions de Johnny, de peur qu'iln'aille dans le quartier où s'était passé le drame,apprenne ce qui était arrivé à son père et le vengeen tuant le coupable. Ceci semblait correspondreà d'intenses désirs inconscients de la mère. De plus,son langage non verbal trahissait une certaine fiertélorsqu'elle décrivait les exploits de son fils commele meilleur bagarreur de l'école. À noter aussi que,même lorsque Johnny était tout jeune, elle lui inter-disait tout jeu impliquant une composante agressive.

Le comportement agressif peut aussi être unefaçon pour le sujet, d'obtenir l'attention et la sécu-rité qu'il recherche, car les conséquences socialesde son geste l'emmèneront souvent à l'hôpital ouen prison. C'est une situation que l'on rencontre fré-quemment à l'urgence avec les patients que l'on ditmanipulateurs : «Tu me gardes ou bien je vais toutcasser». Il s'agit là d'une répétition de leurs rela-tions antérieures où la seule façon d'attirer l'atten-tion des parents était d'avoir un comportementinadéquat.

L'exemple d'un patient peut illustrer comment uncomportement agressif et inadéquat peut permettrede conserver un certain espoir face à l'amour de sesparents. Ce patient a pris une distance par rapportà sa famille depuis environ trois ans. Il vit actuel-lement une angoisse de séparation importante et esthospitalisé. Il désire retourner chez ses parents maisn'ose pas leur en parler car il anticipe un «non»,rejet qui serait très pénible. Il manifeste d'ailleursun comportement agressif dès qu'il anticipe ce rejet.Une nuit, il fugue de l'hôpital et se rend chez sonpère à 3 heures du matin, insistant pour aller pren-dre un café et discuter. Devant le refus de son père,,il lui crie «Tu n'as jamais le temps de me parler».Son père le ramène à l'hôpital et le patient devientalors très agressif, sans toutefois frapper personne.

Le patient, par son comportement agressif et ina-déquat, s'assure d'un rejet et continuera probable-ment d'agir ainsi. Cela lui permet d'entretenirl'espoir que s'il était adéquat, il pourrait être acceptéet aimé. Cependant, il ne peut se permettre d'êtreadéquat, car s'il subissait à ce moment-là un autrerefus, il aurait non seulement à vivre le rejet mais

perdrait aussi tout espoir. Or, c'est cet espoir quilui permet de survivre.

Dans un autre ordre d'idées, le comportementagressif peut être, pour certains individus, uneultime façon de sentir des émotions lorsqu'ils souf-frent d'ennui chronique ou que leur affect est à untel point émoussé que la réalité extérieure ne leurapporte plus aucune sensation. Selon Fromm (1976)«tuer peut être une façon de prouver que l'on estet qu'on peut produire un effet chez un autre êtrehumain» (Fromm, 1976).

Chez les grands psychotiques, un acte agressifpeut résulter de la transposition directe d'un fan-tasme dans la réalité. Le moi, refusant la réalité troppénible, se rallie au ça, et les fantasmes archaïqueschargés d'agressivité font irruption dans la réalité,souvent de manière inattendue.

II. STATISTIQUESDans cette partie, nous présenterons différentes

statistiques sur la psychiatrie et la justice, les assautsà l'unité de soins et sur les thérapeutes (Mesnikoffet Lauterbach, 1975).

1. Psychiatrie et justiceLes études comparant les criminels dans les pri-

sons à la population générale, montrent qu'il y aune nette augmentation de sociopathes, d'usagersde drogues ou d'alcool et d'épileptiques chez lesdétenus. Par contre, les diagnostics de schizophré-nie, de psychose maniaco-dépressive, de syndromecérébral organique, d'homosexualité ou de névrosesont égaux ou légèrement plus fréquents que dansla population en général.

D'autre part, les études qui comparent le taux decriminalité chez les patients psychiatriques par rap-port au taux de criminalité dans la population engénéral démontrent qu'avant 1960, les patientspsychiatriques avaient un taux inférieur ou égal àcelui de la population générale. Cependant, des étu-des plus récentes tendent à montrer une inversionde cette tendance qui pourrait s'expliquer en partiepar le fait que plus de patients psychiatriquesauraient un dossier judiciaire avant leur premièrevisite en psychiatrie.

2. Assauts à l'unité de soinsLion et al. (1981) rapportent une sous-déclaration des

assauts à l'unité de soins. Leur étude a été effectuée

84 Santé mentale au Québec

dans un hôpital de 1 500 patients, comptant 800infirmières. En une année il y a eu 203 rapportsd'accidents, allant de l'ecchymose aux lacérationset aux dents cassées. Le nursing, intéressé par cetterecherche, a regardé ce problème de plus près, pourdécouvrir, qu'en fait, dans les notes journalières,il y avait eu 1,108 assauts, soit environ cinq foisplus que le nombre officiel. Après en avoir discutéavec le personnel, Lion et al., voient quatre raisons pou-vant expliquer le faible pourcentage de déclarationsd'assauts: 1. Pour ne pas avoir à remplir la feuillede rapport; 2. Parce que l'assaut est considérécomme un phénomène normal dans le milieupsychiatrique; 3. Parce que certains voyaientl'assaut comme l'équivalent d'une mauvaise perfor-mance de leur part; 4. Parce que certaines person-nes craignaient d'être questionnées sur commentelles s'étaient défendues ou s'il y avait eu provo-cation.

Les patients ayant commis ces assauts se répar-tissent comme suit: 60% de psychoses aiguës oumaniaques; 20% de troubles de personnalité; et 14%d'usagers de drogues, d'épileptiques, de syndromecérébral organique.

Ces assauts sont survenus lors de la mise en iso-lement d'un patient (50%), au moment où le per-sonnel intervient dans des querelles verbales ouphysiques entre des patients (18%), lors de la prisede médication (6%) et dans 18% des cas, il s'agis-sait d'assauts surprises.

Kalogerakis (1971) rapporte une incidence à peuprès égale à celle de Lion, à Bellevue, sur unepériode de plusieurs années. Il a examiné de plusprès neuf assauts sérieux qui ont occasionné plu-sieurs semaines ou mois de congé de maladie. Il res-sort de cette analyse que des assauts graves sonthabituellement commis par des schizophrènes para-noïdes, des adolescents ou déjeunes adultes en bouf-fée psychotique aiguë.

3. Assauts sur les thérapeutesMadden et al. (1976) ont envoyé un questionnaire

à 115 psychiatres travaillant dans divers milieux.Quarante et un pour cent de ces psychiatres ont étévictimes d'un assaut, pour un total de 68 assauts.Soixante-trois pour cent des assaillants étaientpsychotiques, et vingt-cinq pour cent présentaientdes troubles de personnalité. La plupart des assautssont survenus lorsque le psychiatre en était à ses

premières années d'expérience ou lorsqu'il oeuvraitdans un milieu à haut risque.

La moitié (50%) des psychiatres rapportent qu'ilsauraient pu anticiper l'assaut. La même proportionadmettent, a posteriori, qu'ils avaient peut-être agide manière provocante.

Une autre étude, celle de Whitman et al. (1976),porte sur 101 thérapeutes (psychiatres, psycholo-gues et travailleurs sociaux), et 6,720 patients. Cetteétude concerne les menaces d'assauts et les assautsréalisés pendant l'année 1972. Neuf pour cent despatients ont verbalisé des menaces visant d'autrespersonnes; deux pour cent des patients ont fait desmenaces physiques au thérapeute et 0.63 % ont com-mis un assaut sur leur thérapeute.

Ce chiffre paraît très restreint mais il n'en res-sort pas moins que 24 % de ces thérapeutes ont étévictimes d'un assaut en 1972 et que 74% des théra-peutes ont déjà été victimes d'un assaut dans lepassé.

Ces données nous laissent sous l'impression quele comportement d'assaut est beaucoup plus fréquentchez les psychotiques que chez les patients présen-tant des troubles de personnalité, particulièrementen ce qui concerne les assauts sur les thérapeutes.Il est toutefois fort probable que l'étude des assautsperpétrés à l'extérieur de l'hôpital permettraitd'inverser ces statistiques.

III. PRÉVISIBILITÉ ET ÉVALUATION

A. Prévisibilité

De façon générale, le comportement agressif estdifficile à prédire. Le meilleur indice est une his-toire de violence antérieure. Parmi les facteurs dehaut risque figurent : la menace verbale, l'âge (entre15 et 30 ans), l'usage de drogues et d'alcool, sur-tout si le patient a déjà manifesté un comportementagressif lorsqu'il était sous l'effet de ces substan-ces, de même que des diagnostics de troubles depersonnalité et de troubles paranoïdes (Kroll et Mac-kenzie, 1983).

D'après Justice et Birkman (1972), les testspsychologiques tels le TAT et le MMPI ne sont pasdes prédicteurs très satisfaisants. Cependant, larecherche continue dans ce domaine et de nouveauxsous-tests plus spécifiques sont en train d'êtreélaborés.

Le thérapeute face au comportement agressif 85

B. ÉvaluationLion (1972) insiste sur certains points à relever

dans l'anamnèse. L'enfant ayant présenté la triadeclassique d'énurésie, de tendance incendiaire et decruauté envers les animaux, manifeste habituelle-ment un comportement agressif à l'âge adulte. Ilfaut aussi être à l'affût d'un comportement bagar-reur à l'école, et de brutalité parentale.

Dans l'évaluation d'un patient qui a commis unacte agressif, tous les événements qui entourentl'acte agressif (Crain, 1979) doivent être minutieu-sement investigués. Par exemple, existe-t-il un motifsous-jacent? Dans un tel cas, l'assaut peut être uneforme de revanche agie sous plein contrôle, être detype impulsif avec contrôle partiel, ou résulter d'uneexplosion subite incontrôlée, sans provocation con-nue, mais en réaction à des motifs inconscients. Sil'on ne retrouve pas de motif, il peut s'agir d'uneexplosion catatonique ou paranoïde, d'un troubleépileptique (ou autre trouble organique) ou encore,une expression de colère de type sociopathique,pour «frapper n'importe qui». Une démarche systé-matique nous aide à orienter le plan de traitement.Une analyse plus détaillée de l'impulsivité peut aussinous être utile pour mieux comprendre le compor-tement agressif. Monroe (1974) nous parle de la per-te de contrôle épisodique. D la définit comme uneaction ou une courte série d'actions ayant pour butla gratification immédiate d'un besoin spécifique ou,à tout le moins, un soulagement partiel de cette ten-sion. Ces actes représentent le plus souvent uneexpression impulsive d'affects primitifs de peur etde rage. Il est important de souligner que les indi-vidus présentant une perte de contrôle épisodiquepeuvent avoir un comportement non agressif entreles crises. Ils peuvent toutefois présenter des trou-bles névrotiques, psychotiques ou de personnalitésous-jacents, ce qui influencera le traitement.

Les actes impulsifs et spontanés semblent résul-ter d'un court-circuit entre le stimulus et la réponse.Le comportement n'est donc pas modifié par uneréflexion sur des expériences antérieures ou par uneanticipation des conséquences. Ce temps d'arrêt oudélai permet habituellement de penser à des solu-tions de rechange. Dans la catégorie perte de con-trôle primaire ce type de délai n'existe pas. Dansla perte de contrôle secondaire il y aura uneréflexion, consciente ou inconsciente, qui entraîneraun certain délai entre le stimulus et l'agir. Par la

suite, le sujet succombera à l'impulsion trop forteou il réussira à la contenir. Le délai obtenu est quandmême important puisqu'il peut permettre au sujetde moduler sa réponse.

Il faut aussi évaluer si le patient est du type pré-sentant des impulsions très fortes avec un contrôlenormal ou des impulsions moyennes avec un faiblecontrôle. Dans le premier cas, le traitement viseraà diminuer la dysphorie, alors que dans le second,il s'agira d'aider le patient à développer de meil-leurs mécanismes inhibiteurs. Ceci nous amène àévaluer la composante organique dans les troublesde l'impulsivité. Les actes impulsifs de type pertede contrôle sont souvent précipités, de courte duréeet il peut y avoir une certaine confusion accompa-gnant le comportement agressif. Il pourrait donc yavoir un phénomène épileptiforme sous-jacent.Monroe (1970) en fait d'ailleurs une sous-classe dela perte de contrôle primaire, le type épileptiforme.Les individus classés dans la perte de contrôle épi-sodique de type primaire montrent occasionnelle-ment des électro-encéphalogrammes de typeépileptique. Par ailleurs, on retrouve de façon signi-ficative des anomalies non spécifiques à l'électro-encéphalogramme de ces patients (Monroe, 1974).Des études très intéressantes, mais difficiles à pour-suivre pour des raisons d'éthique, ont montré, àl'aide d'électrodes sous-corticales (implantées enprofondeur), qu'il pouvait y avoir des «tempêtes,électriques» en profondeur, alors que les électro-des de surface (électro-encéphalogramme habituel)ne montraient aucune anomalie (Heath, 1958).

Monroe suggère également l'existence, chez cer-tains patients, d'un retard de maturation du systèmenerveux avec un retard concomitant du processusde réflexion responsable du délai entre le stimuluset l'action.

IV. PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Le patient ayant commis un acte agressif ou surle point d'exploser se retrouvera habituellement àl'urgence. Le milieu devra donc être calme et sécu-risant afin d'apaiser son anxiété. Dès l'entrevued'évaluation, le thérapeute devra utiliser des for-mulations qui permettent au patient de ventiler sesémotions. Il devra aussi signifier qu'il est en pleincontrôle de la situation (ce qui rassure le patient),tout en montrant beaucoup d'empathie. Évidem-

86 Santé mentale au Québec

ment, si le patient est trop agité, il faudra interve-nir rapidement avec une sedation appropriée.

La prochaine étape, s'il y a lieu, sera l'admis-sion du patient à l'unité de soins. Il faudra alorss'assurer que le patient soit gardé dans un endroitapproprié comme les soins intensifs en milieu fermépar exemple.

À l'unité de soins, le travail d'équipe sera la clédu succès. Dans la mesure du possible, la premièreentrevue entre le psychiatre et le patient devrait sefaire avec un membre du nursing que le patient con-naît et en qui il a confiance. Le risque de compor-tement agressif en sera d'autant diminué. Plusieursauteurs soulignent que les rapports entre le person-nel et les patients doivent être courtois, sans hosti-lité et que toutes les questions sensibles (congés,prolongements d'hospitalisation, etc.) doivent êtreadroitement abordées.

La tenue de dossiers sera importante pour proté-ger le psychiatre et le nursing contre d'éventuellespoursuites. Les notes médicales et du nursingdevront s'accorder, et les plans de traitement ou defollow-up devront être bien décrits. En cas d'assaut,les rapports d'accidents devront être remplis aveccirconspection pour mieux comprendre l'épisodeagressif dans son ensemble. Kroll et McKenzie(1983) considèrent que des décisions raisonnablesconcernant des congés définitifs ou de fin desemaine, jumelées avec les données ci-dessus, sontsuffisantes pour protéger les psychiatres et l'hôpi-tal des risques de poursuites encourues par desassauts ou des suicides commis à l'extérieur de l'ins-titution.

Les relations entre le psychiatre et le nursing doi-vent être harmonieuses. Les membres du nursingétant plus directement confrontés à l'agressivité despatients que ne le sont les psychiatres, il est impor-tant que celui-ci puisse être à leur écoute lorsqueles personnes impliquées ont besoin de ventiler leursémotions et d'en discuter.

Si un patient devient violent sur l'étage, il fautle confronter à cela le plus tôt possible afin qu'ilsache que nous sommes là pour l'aider à se contrô-ler et à parler de ses émotions. Ne pas le faire dansun délai raisonnable peut signifier au patient quenous le craignons et il pourra se sentir désemparé,seul, face à son agressivité. Lion (1972) suggèred'encourager les autres patients à parler de leurssentiments face à cet épisode car ils peuvent crain-

dre que le personnel ne soit pas assez fort pour lescontenir. Il pourrait alors en résulter une épidémiede violence. Si la chambre d'isolement ou les soinsintensifs doivent être utilisés, il faut toujours l'expli-quer au patient en termes positifs et non en termede punition.

Kalogerakis (1971) nous mentionne certaines con-ditions qui augmentent le risque de comportementagressif et qui peuvent se retrouver à l'unité de soinset particulièrement à l'urgence. Premièrement, lepatient est en contact avec d'autres patients trou-blés qui peuvent, volontairement ou non, être pro-vocants. Deuxièmement, l'ennui et le manqued'activités à l'unité de soins ou, surtout, à l'urgencepeuvent être intolérables pour certains patients quipeuvent aller jusqu'à l'assaut pour chasser cet ennui.Troisièmement, la promiscuité peut être perçuecomme très menaçante par le patient, générer beau-coup d'anxiété et entraîner une réponse agressive.Quatrièmement, une remarque, une attitude offen-sive ou un regard hostile de la part du personnelpeut être perçue par le patient comme une agression.

Voici maintenant diverses techniques qu'utilisentles thérapeutes face à un comportement agressifimminent. Le thérapeute a tendance à n'utiliserqu'une seule de ces techniques et sa réponse à lamenace d'un comportement agressif est habituelle-ment stéréotypée et instantanée. Les différentestechniques utilisées sont : 1. l'interruption de l'entre-vue; 2. la contention physique; 3. une attitude nonverbale servant à s'effacer comme source demenace; 4. une réponse verbale; 5. une attitude deprotection devant l'attaque; 6. un encouragementà une décharge motrice de la colère; 7. une obten-tion d'aide extérieure; 8. des manoeuvres contre-transférentielles.

V. CONTRE-TRANSFERT

D'après Lion (1972), il est plus facile et naturelpour le thérapeute d'être en harmonie dynamiqueavec le suicide et l'introjection de pulsions hosti-les, qu'avec l'extériorisation de ces mêmes pulsions.Le thérapeute est plus près de ses sentiments dépres-sifs que de ses pulsions hostiles et destructrices.

Les principales émotions contre-transférentiellesface au comportement agressif seront la peur, lacolère et un sentiment de frustration et d'impuis-sance. La peur peut être en réponse à une menace

Le thérapeute face au comportement agressif 87

réelle, mais le plus souvent elle est amplifiée parles fantaisies que le patient induit chez le thérapeute.Ainsi, le thérapeute peut craindre que le patientl'agresse s'il ne satisfait pas ses attentes (prise encharge, congé, etc.). Dans le même ordre d'idées,il peut avoir peur que le patient menace sa femmeet ses enfants. Il peut également penser au TexasTower syndrome ou à son équivalent. Le thérapeutepourra alors ressentir beaucoup de colère etd'impuissance devant la culpabilité et la responsa-bilité anticipées si jamais le patient devait poser ungeste aussi destructeur.

D'autre part, le thérapeute pourra réagir aveccolère face aux patients agressifs. Ceux-ci ont sou-vent des troubles de personnalité, sont impulsifs,évitent l'introspection et sont manipulateurs. Ils ontdes défenses paranoïdes et leurs projections peuventsusciter chez le thérapeute de la colère et des désirsde représailles.

Voyons maintenant les défenses utilisées par lethérapeute face aux problèmes contre-transféren-tiels. Si le patient éveille chez le thérapeute desdésirs d'agression, ce dernier peut les projeter surle patient et le voir alors comme encore plus dan-gereux qu'il ne l'est en réalité. C'est souvent doncla projection du désir du thérapeute d'agresser lepatient.

D'après Lion (1972), la défense la plus répandueface au comportement agressif est la négation. Cettedéfense permet d'apaiser l'anxiété générée par lepatient agressif. Elle peut se manifester à des degrésdivers: que ce soit d'«oublier» de poser des ques-tions sur la violence antérieure, la possession d'ar-mes, ou les intentions du patient d'agresser quel-qu'un, jusqu'à ignorer complètement les actes agres-sifs du patient à l'extérieur ou à l'intérieur de l'hôpi-tal. Ce type de défense permet au thérapeute de voirle patient comme moins dangereux qu'il ne l'est enréalité et ainsi d'éviter l'émergence de l'angoisse.

Par ailleurs, le patient violent peut évoquer chezcertains thérapeutes un contre-transfert positif. Ilpeut y avoir une identification inconsciente àl'agresseur, où le thérapeute dépose chez son patientses propres conflits face à l'agression. Le théra-peute, par une atttitude permissive, peut alorsencourager le patient à devenir agressif envers safemme, son employeur ou autres et réaliser ainsiles fantasmes qu'il peut lui-même entretenir vis-à-vis son entourage.

Regardons maintenant les problèmes contre-transférentiels rencontrés à l'unité de soins. Lepatient turbulent et hostile éveille souvent un contre-transfert négatif de colère et de crainte chez le per-sonnel. Il faut d'abord tenter d'apaiser le patient àl'aide de techniques verbales pour qu'il sente qu'onn'a pas peur de lui. Si nous réagissons directementà notre contre-transfert en mettant tout de suite lepatient en isolement, il aura habituellement pluspeur et deviendra plus violent.

L'identification à l'agresseur peut aussi se voirà l'unité de soins. Lion (1972) nous décrit le casd'un ancien boxeur et joueur de football admis pourdes problèmes de comportement agressif. La réac-tion du personnel avait été de se ranger à ses côtésen lui octroyant un traitement de faveur, en luioffrant des cigarettes, etc. Bref, après une semained'hospitalisation, personne ne lui avait encore parléde ses problèmes de violence, raison pour laquelleil était venu consulter. Par la suite, il a d'ailleursagressé un policier qui venait reconduire un autrepatient qui avait fugué! Cet exemple est extrême,mais nous pouvons parvenir au même résultat sinous écoutons le patient parler de ses actes violentsantérieurs sans jamais le confronter à son potentielagressif actuel et aux émotions sous-jacentes.

Nous pouvons aussi réagir de façon contre-pho-bique à un patient qui est réellement dangereux.Nous pouvons être porté à avoir un contact plus cha-leureux avec lui, plus intime, à le voir plus souvent.Le patient peut cependant se sentir menacé par cetteintrusion et y réagir violemment.

En résumé, nous devons d'abord identifier notrecontre-transfert, et établir ensuite la distinction entrenos fantaisies et la menace réelle que représente lepatient. Par ailleurs, minimiser le danger réel peutentraîner de sérieux problèmes. Il ne faut pas hési-ter à consulter un confrère en cas de doute et encou-rager le personnel à ventiler ses émotions.

VI. TRAITEMENT

A. Psychothérapie

Le patient avec un comportement agressif n'estpas facile à traiter. Dès le début, nous rencontronsdes difficultés, car ces patients craignent habituel-lement le changement et font souvent des acting-out pour saboter la thérapie (Monroe, 1974; Wath-

Santé mentale au Québec

ney et Balbridge, 1980). Ils savent que la thérapieva générer de l'anxiété s'ils abandonnent le styledéfensif qui leur a été relativement utile jusque-là.Les objectifs généraux sont d'abord d'obtenir unebonne alliance thérapeutique avec des limites clai-res. Par la suite, favoriser chez le patient un cer-tain insight, puis travailler la séparation. Le patientdevra apprendre à confronter, comprendre et vivreses frustrations. Il devra accepter les sentimentsdépressifs sans réagir par l'acting-out (Lion, 1972).Nous pouvons l'aider à apprendre à fantasmer surles conséquences possibles d'actes agressifs, ce quidevrait augmenter le délai entre le stimulus et laréaction. Ce délai lui permettra de considérerd'autres solutions (Lion, 1972; Crain, 1979; Lion,1972).

Le thérapeute doit prendre certains risques, sinonles problèmes de manipulation deviennent intolé-rables. Des solutions de dépannage, telles l'urgenceou l'hospitalisation, doivent être disponibles (Mon-roe, 1974). Le travail psychothérapeutique doit sefaire essentiellement sur le quotidien ou le «ici etmaintenant» plutôt que sur l'enfance (Lion, 1972).En effet, la tension engendrée par le fait d'être con-fronté aux frustrations quotidiennes est bien assezgrande. Cette approche est aussi plus tangible et plusgratifiante pour le patient. D'autre part, le théra-peute peut profiter de moments d'accalmie dans lathérapie pour confronter le patient aux actes de vio-lence antérieurs. Quant au cadre thérapeutique, ondoit y adhérer rigoureusement en ce qui concernel'heure et la fréquence des séances afin d'éviter lamanipulation de la part du patient. Par contre, avecles patients qui nient leur comportement agressif paramnésie sélective ou en projetant le blâme surl'environnement, des séances conjointes avec lesproches pourront être nécessaires afin de les con-fronter à leur comportement agressif (Monroe,1974). Sinon, ils tenteront souvent de les cacher authérapeute ou s'en défendront en rationalisant.

B. PharmacothérapieII est souvent nécessaire d'adjoindre à la psycho-

thérapie un traitement pharmacologique à court ouà long terme. Le choix de la médication devient sou-vent problématique car bon nombre de ces patientsne sont pas franchement psychotiques et ne présen-tent pas d'indications claires de traitement aux neu-roleptiques. D'autre part, les tranquillisants mineurs

peuvent entraîner un abus, particulièrement chezceux qui ont déjà un problème d'alcool ou de dro-gues. Les antidépresseurs et le lithium ont un seuilde toxicité faible et doivent être prescrits avec cir-conspection. Il n'y a donc pas de médication spéci-fique pour traiter le comportement agressif(Monroe, 1970; Lion et al, 1976).

Une évaluation adéquate permet de mieux justi-fier le choix de la médication. Un patient qui cor-respond à la perte de contrôle primaire de typeépileptiforme que nous avons décrite précédemment,bénéficiera de benzodiazépines et certains cas sem-blent bien répondre au Dilantin® ou aux autres médi-caments anti-épileptiques (Monroe, 1974; Lion et al.,1976). Chez les patients avec des troubles de la pen-sée ou qui nous apparaissent pré-psychotiques, lesneuroleptiques peuvent être utilisés. Quant auxpatients impulsifs avec problèmes de dépendance àl'alcool ou aux drogues, les neuroleptiques sédatifspeuvent être utilisés à faibles doses, plutôt que desbenzodiazépines. Lion (1972) préconise le lithiumlorsqu'il y a un trouble affectif sous-jacent, et qu'ilse manifeste par une excitation psychomotrice plu-tôt que par des variations de l'humeur (Lion et al.,1976). Quant aux antidépresseurs, ils peuvent êtreprescrits aux patients lorsque la symptomatologiepermet un diagnostic de dépression et qu'il ne s'agitpas d'un phénomène transitoire. Chez certains pa-tients présentant des troubles affectifs et de l'hyper-activité (autres que la psychose maniaco-dépressive)ressemblant au syndrome de dysfonction cérébraleminime de l'enfant, les antidépresseurs sont à l'essai,dans certains centres spécialisés, à titre de stimulantsde la vigilance.

VIL ILLUSTRATIONS

1. Jean-Yves

Retour de vacances... «Vous avez une nouvelleadmission aux soins intensifs, le patient est en curefermée. Il est venu ici il y a environ deux ans etest resté à peine quelques jours car il a commis unassaut sur un membre du personnel. En raison desa violence, il a été transféré à Pinel où il a séjournéprès d'un an!»

L'inconfort du personnel nous est bien transmiset on considère déjà la possibilité d'un transfert àPinel. Mais qui est ce patient? Pourquoi est-il ici?

Le thérapeute face au comportement agressif 89

Jean-Yves est âgé de 33 ans. Il était un étudiantbrillant mais tolérait mal le stress de la vie étudiante.Il a occupé brièvement quelques emplois qu'il per-dait rapidement suite à des querelles avec desemployeurs. Lors de sa première décompensation,il y a deux ans, on a émis un diagnostic de schi-zophrénie paranoïde. Nous ignorons tout du con-texte de son hospitalisation à Pinel, en dehors dufait qu'elle a duré un an. Par la suite, Jean-Yvesa vécu en chambre sans aller à ses rendez-vous enclinique externe. Après quelques mois, il estretourné chez ses parents où il a progressivementdécompensé. Il est redevenu très psychotique, déli-rant, agressif verbalement et a même bousculé àquelques reprises les membres de sa famille. Ceux-ci ont finalement demandé un ordre de cour.

Jean-Yves est maintenant aux soins intensifs. Lesinfirmières et les préposés sont sur le qui-vive,d'autant plus qu'à son admission, il y a quelquesjours, ils ont dû mettre Jean-Yves sous contentionscar il était très agité. De plus, il refuse la médica-tion neuroleptique qui lui a été prescrite. Il est tur-bulent et marche de long en large comme un lionen cage. Il apparaît survolté et, d'un regard para-noîde, il examine les environs. Jean-Yves délireabondamment sur l'astrologie chinoise et d'autrepart, se demande sans cesse si «sa soeur prend lapilule». Il utilise de façon frénétique et abusive latoilette et les douches. Il n'a, par ailleurs, présentéaucune manifestation agressive depuis son arrivée,à part quelques montées verbales.

Les réflexions suivantes me viennent à l'esprit:«On ne peut transférer un patient psychotique tur-bulent à Pinel seulement sur la base d'un transfertantérieur; d'autre part, notre rôle est d'aider lepatient et celui-ci a très peur et ne veut pas allerà Pinel. Comment serait-il si on arrivait à calmerla psychose à l'aide de neuroleptiques? Il y a unepartie très sympathique chez Jean-Yves qui nousattire et nous donne le goût de l'aider. Et s'il luirestait une partie saine avec laquelle nous pourrionsamorcer le traitement? Nous bénéficions d'un excel-lent personnel et d'une unité fermée; cela serait-ilsuffisant?»

Après discussion en équipe, nous décidons de ten-ter notre chance avec Jean-Yves tout en étant cons-cient de son potentiel agressif. Nous nous réservonstoutefois Pinel comme porte de sortie. Je m'adresse

alors à la partie saine du patient. «Jean-Yves, c'estpar ton comportement que tu décideras si tu restesici avec nous ou si tu vas à Pinel. D'autre part, jesais que tu es très angoissé et actuellement la médi-cation est essentielle pour toi. Nous ne te forceronspas à la prendre, mais nous continuerons à te l'offrirquand même. À toi de jouer maintenant.» Ce fut,à mon avis, un moment clé où s'est créée l'alliancethérapeutique qui a su, par la suite, tenir bon. Cecin'aurait jamais été possible sans la structure dessoins intensifs et un personnel très compétent et àl'aise avec le patient.

Par la suite, Jean-Yves accepta à l'occasion lamédication, mais demeura turbulent. J'ai eu l'idée,lors d'une visite où Jean-Yves acceptait de prendrela médication, de lui proposer une médication à lon-gue action. (Jusque-là, je m'étais bien gardé de luien donner à son insu et de compromettre ainsil'alliance thérapeutique, essentielle dans le cadred'une hospitalisation à long terme). Ce fut le débutde l'apaisement de la composante agressive et tur-bulente de la psychose. Jean-Yves est devenu agréa-ble pour le personnel. Il est ensuite passé par unephase de retrait paranoîde où il ne se socialisaitaucunement. Il avait l'impression que les gens vou-laient se battre avec lui. Ceci rendait son transferten milieu ouvert difficile. Nous avons donc tentéde travailler cet aspect et avons favorisé les repasà la cafétéria. Par la suite, il est redevenu verbale-ment agressif jusqu'à ce qu'une réunion d'équipenous fasse réaliser qu'une infirmière interprétait malses refus d'aller à la cafétéria. Elle croyait qu'il avaitla tête dure et voulait se faire servir dans sa cham-bre. Elle forçait donc la note pour le faire descen-dre, ce qui le rendait agressif. Jean-Yves a puensuite nous dire que, parfois, il ne descendait pasparce qu'il était trop angoissé et savait qu'une oudes personnes voulaient se battre avec lui. Nousavons respecté sa décision et ce fut la dernière mani-festation d'agressivité de ce patient.

Après deux mois de soins intensifs, Jean-Yves aété transféré en milieu ouvert où il est devenu deplus en plus jovial et sociable. Cependant, des trou-bles majeurs de la pensée et une ambivalence trèsprononcée persistent encore et font de Jean-Yvesun individu fortement handicapé chez qui l'agres-sivité pathologique semble n'avoir été que le fruitde sa psychose.

90 Santé mentale au Québec

2. Jean-PaulL'incident que je raconterai maintenant a été vécu

par une de mes collègues. Un soir de garde àl'urgence... «Il y a une nouvelle consultation pourvous. Le patient n'est pas connu d'ici et n'a pas dedossier antérieur. On l'a fait attendre dans la salled'isolement car il était dérangé par le bruit dans lasalle d'attente.» La psychiatre invite le patient à lasuivre dans le bureau. À prime abord, le patient(J.P., 22 ans) semble apeuré et psychotique. Il ya cependant un aspect de lui qui suscite un contre-transfert positif et maternant chez la thérapeute.Dans le bureau, J.P. est assis silencieusement maisil est très nerveux et regarde partout, même sousles meubles. «Qu'est-ce qui vous amène ici?» Sem-blant paniqué, le patient sort du bureau et retourneà la salle d'isolement (qui n'est dans cette situationque l'équivalent d'un autre bureau). La psychiatrele suit et lui demande s'il s'y sent mieux, s'il pré-fère lui parler dans cet endroit (elle précise alorsqu'elle maintient une distance respectable avec J.P.,ce qui indique un sentiment d'incertitude). J.P., sansdire un mot, se dirige à nouveau vers le bureau ini-tial et semble prêt à débuter l'entrevue.

Au moment où il va s'asseoir, il aperçoit unepatère en chêne massif dans le bureau contigu etdemande d'un air serein, s'il peut la transporter ety accrocher son manteau. La psychiatre accepte etil va chercher la patère. Le temps d'un éclair, et sonvisage change radicalement. Son regard devientmenaçant et on le sent prêt à exploser. D tient lapatère et semble se ressaisir un instant. «Je ne suisquand même pas fou, hein!», pour redevenir aussi-tôt fou furieux. Il assaille sauvagement la psychia-tre, lui assénant de nombreux coups de patère surle crâne. Celle-ci crie du mieux qu'elle peut, c'estsa seule défense. Elle demeure cependant consciente.Le cuir chevelu est ouvert et le sang coule abondam-ment. Le patient cessant un instant, elle se relève;mais il fonce à nouveau sur elle en tentant de l'em-brocher. Elle l'évite, se met à courir pour se fairealors plaquer par derrière et, au moment où il a lamain à sa gorge, les infirmiers arrivent enfin! Lesblessures sont importantes mais n'entraîneront pasd'autres conséquences physiques que quelques cica-trices. Cependant, le souvenir sera gravé à jamais.

Que s'est-il donc passé? Aurait-on pu éviter cetassaut? Aurait-on pu intervenir plus vite? Que s'est-il passé dans la tête du patient?

Il y a d'abord eu une mauvaise transmissiond'information : on a fait attendre le patient dans unendroit calme car il criait dans la salle d'attente.Cette mention n'aurait peut-être pas modifié la suitedes événements mais cette information combinée à«l'air psychotique» du patient aurait invité à la pru-dence. Quant à la psychiatre, celle-ci nous dit quedepuis l'incident, elle ne voit plus seule les patientsqui semblent très psychotiques.

Reste encore qu'avec si peu d'indices, la majo-rité des psychiatres se seraient retrouvés seuls avecle patient. Or, il n'y avait aucun système d'alarmedans le bureau (comme dans bien des urgencespsychiatriques). D'autre part, les infirmiers au posteont pris deux ou trois minutes à réagir car ilscroyaient que les cris venaient de «d'autres patien-tes». La localisation du bureau par rapport au posteétait donc inadéquate.

Quant au patient, la suite a révélé qu'il était enpsychose paranoïde aiguë et qu'il avait incorporéla psychiatre à son délire. Il devait en effet à toutprix l'empêcher de sortir, car si elle parlait, tousles super-ordinateurs de la terre seraient déclenchéset cela aurait entraîné la fin du monde!

CONCLUSION

Le dernier exemple ne peut nous laisser indiffé-rent et illustre bien à quel point le travail à l'urgenceprésente un certain risque. Ce risque ne doit pas êtrenié et doit demeurer présent à notre esprit pournous permettre de mieux reconnaître et utiliser lesindices présents, tel un regard ou une attitude para-noïde, une apparence psychotique, une démarcheressemblant à celle en état d'ébriété, un doute quantà une intoxication aux drogues, la présence d'hal-lucinations visuelles (suggérant une psychose orga-nique), l'agitation d'un patient dans la salle d'attenteou à l'extérieur de l'hôpital, etc. Il faut être rapi-dement sensible à ces violences et profiter de l'inter-valle entre la salle d'attente et le bureau car c'estsouvent le lieu du premier contact avec le patient;il s'avère donc d'un grand intérêt pour évaluer l'étatdu patient, avant d'être seul avec lui dans le bureau.Enfin, en cas de doute, le thérapeute est invité àmettre de côté son omnipotence et ne doit pas hési-ter à demander à un membre du personnel infirmierd'être présent lors de l'entrevue.

Le thérapeute face au comportement agressif 91

Par ailleurs, sur le plan diagnostique, les genssouffrant de troubles paranoïdes et de psychoseorganique m'apparaissent être les plus dangereuxpour les thérapeutes. Si l'on se sait (ou se perçoit)incorporé au délire d'un patient, le risque devientsérieux. D'autre part, face aux patients avec destroubles de personnalité, le risque me semble dif-férent. Ces personnes sont très sensibles à la frus-tration et ressentent rapidement des affects de rage,mais ont généralement un contact préservé avec laréalité. Il en résulte qu'habituellement, ils dirigentleur colère envers les objets environnants et nonenvers la personne même du thérapeute. Celan'empêche pas ces crises d'être parfois très specta-culaires. L'on rencontre parfois de véritables socio-pathes qui sont souvent reconnus dans nos urgences.Il est préférable de ne pas voir ces patients seul.S'ils font des menaces, vaut mieux, à ce moment,se retirer de la situation et faire appel aux agentsde sécurité pour «diriger» le patient hors de l'hôpital.

D'autre part, en ce qui concerne les patients avecqui une relation est déjà établie, soit en cliniqueexterne ou à l'unité de soins, c'est la relation patient-thérapeute qui dictera l'attitude à prendre en cas demontée d'agressivité. À mon avis, une bonne con-naissance de son propre contre-transfert et de ladynamique du patient sont les atouts qui permettentde bien identifier la source d'agressivité en relationavec une situation donnée, et de nous orienter versla meilleure solution pour soulager l'anxiété dupatient ou la nôtre...

En résumé, le patient avec un comportementagressif est sûrement l'un des plus difficiles à trai-ter en psychiatrie car il sait défier tout l'arsenal thé-rapeutique de l'équipe psychiatrique. De plus,l'alliance thérapeutique est difficile à obtenir etmême une fois réalisée, elle n'empêche pas la thé-rapie d'être parsemée d'embûches. Il faut donc pro-fiter des moments de «ciel clair» afin de diminueren intensité, et en fréquence, les tempêtes qui peu-vent rapidement inonder le thérapeute dans ses réac-tions contre-transférentielles. D'autres conditionssont aussi à considérer pour obtenir de bons résul-tats : une évaluation adéquate et complète permetau thérapeute de mieux orienter le traitement; unebonne connaissance de la psychodynamique sous-jacente aide à mieux comprendre et à suivre l'évo-lution du patient; un bon travail d'équipe, avec unearticulation «urgence-unité de soins-clinique exter-

ne» efficace, est aussi essentiel dans la prise encharge du patient et afin que le thérapeute obtiennele support nécessaire à son travail.

Concluons en disant que même si le patient agres-sif représente un défi considérable, ce défi peut êtregratifiant, surtout lorsque les objectifs de traitementsont atteints.

RÉFÉRENCESCRAIN, P.M., 1979, Clinical Approaches to Assaultive Beha-

vior, Psychiatric J. Univ. Ottawa, 4, 224-232.DANIELS, D.H., 1970, Violence and the Struggle for Existence,

Boston, Little, Brown.FREUD, A., 1968, Acting Out, Int. J. Psychoanal., 49, 165-170.FROMM, E., 1976, La passion de détruire : Anatomie de la des-

tructivité humaine, Paris.GREENACRE, P., 1950, General Problems of Acting Out,

Psychoanal Quart., 19, 455-467.HEATH, R.G., 1958, Correlations of electrical recordings from

cortical and subcortical regions of the brain with abnormalbehavior in human subjects, Confin. Neurol, 18, 305-315.

JUSTICE, B., BIRKMAN, R., 1972, An effort to distinguishthe violent from the nonviolent, South Med. J., 65, 703-706.

KALOGERAKIS, M.G., 1971, The assaultive psychiatricpatient, Psychiatr. Q., 45, 372-381.

KROLL, J., MACKENZIE, T.B., 1983, When psychiatrists areliable : Risk management and violent patients, Hosp. Com-munity Psychiatry, 34, 29-36.

LION, J.R., 1972, Evaluation and Management of The ViolentPatient, Guidelines in the Hospital and Institution, Thomas,Springfield.

LION, J.R., 1972, The role of depression in the treatment ofaggressive personality disorders, Am. J. Psychiatry, 129,347-349.

LION, J.R., PASTERNAK, S.A., 1973, Countertransferencereactions to violent patients, Am. J. Psychiatry, 130, 207-210.

LION, J.R., MADDEN, DJ . , CHRISTOPHER, R.L., 1976,A violence clinic : three years experience, Am. J. Psychiatry,133, 432-435.

LION, J.R., SYNDER, W., MERRILL, G.L., 1981, Under-reporting of assaults on staff in a state hospital, Hosp. Com-munity Psychiatry, 32, 497-498.

MADDEN, D.J., LION, J.R., PENNA, M.W., 1976, Assaultson psychiatrists by patients, Am. J. Psychiatry, 133, 422-425.

MESNIKOFF, A.M., LAUTERBACH, CG. , 1975, The asso-ciation of violent dangerous behavior with psychiatric disor-ders : a review of the research literature, / . Psychiatry Law,3, 415-445.

MONROE, R.R., 1970, Episodic Behavioral Disorders: apsychodynamic and neurophysiologic analysis, Harvard Uni-versity Press, Cambridge.

MONROE, R.R., 1974, The problem of impulsivity in perso-nality disturbances in Lion, J.R. éd., Personality Disorders,Diagnosis and Management, Williams & Wilkins, Baltimore,16-33.

ROCHLIN, G., 1973, Man's Aggression : the Defense of the Self,Gambit, Boston.

SATTEN, J., MENNINGER, D., ROSEN, L., MAYMAN, M.,1960, Murder without apparent motive : A study in person-ality disorganization, Am. J. Psychiatry, 117, 48-53.

92 Santé mentale au Québec

SMITH, S., 1965, The Adolescent Murderer, A Psychodyna-mic Interpretation, Arch. Gen. Psychiatry, 13, 310-319.

SPIEGEL, R. ,1967, Anger and Acting Out : Masks of Depres-sion, Am. J. Psychother., 21, 597-606.

WATHNEY, S., BALDRIDGE, B., 1980, Strategic interven-tions with involuntary patients, Hosp. Community Psychiatry,31, 696-701.

WHITMAN, R.M., ARMAO, B.B., DENT, O.B., 1976,Assault on the therapist, Am. J. Psychiatry, 133, 426-429.

SUMMARYAll therapists working in psychiatry will have to deal orte day

with an aggressive patient. Besides, the probability of such anencounter is more and more to be expected in view of the increaseof violence in psychiatry. Witnessing this, the author set aboutresearching the subject. He presents in this article a review ofliterature on this theme (aetiologic hypothesis, statistics, etc.)and illustrates his ideas with specific examples. He ends his articleby wishing that a better understanding of this problem may helpthe therapists to improve treatment of these patients and to pre-vent their act of violence.

IHe COURS INTERNATIONALSUR LES TECHNIQUES DE SOINSEN PSYCHIATRIE DE SECTEUR

"DEDANS - DEHORS"

L'articulation du dedans et du dehors dans la vie psychique etdans le traitement des troubles psychotiques de l'adulte et del'enfant.

Organisé dans le cadre de la formation continue par l'association

SANTÉ MENTALE et COMMUNAUTÉS

DATES

LIEU

DIRECTEUR DU COURS

: 21-25 avril 1986

: Villeurbanne 69100, Lyon, France

: Docteur Marcel SASSOLAS

RESPONSABLE ADMINISTRATIF : Jean PERRET

COÛT : 1800 FF

S'adresse à tous les travailleurs de la Santé Mentale (médecins, infir-miers, psychologues, travailleurs sociaux, éducateurs spécialisés, etc.)

RENSEIGNEMENTS : SANTÉ MENTALE ET COMMUNAUTÉS136, rue Louis-Becker

69100 VilleurbanneLyon, France

Tél. : (7) 868-26-16

Le programme et la liste des intervenants (français et étrangers) feront l'objet d'uneinformation ultérieure.