LE LASER A DOUBLE LONGUEUR D’ONDE KTP – ND YAGQUELS POTENTELS ?

Docteur Jean-Marc CHARDONNEAU

Angio-Phlébologue

Chargé d’enseignement au Collège National de Médecine Esthétique

Chargé d’enseignement au DU de Phlébologie à l’Institut Marie Curie

73° Journées de la Société Française de Phlébologie Paris le 12 décembre 2014

NATURE DE LA LUMIÈRE

La lumière = des particulesLa lumière est une onde électromagnétique composée de particules appelées photons, se propageant dans le vide à la vitesse c.Un photon de longueur d’onde λ transporte l’énergie E avec l’équation :

E = hc/λH : constante de Planck

COMMENT UTILISER CETTE ÉNERGIE LUMINEUSE EN THÉRAPEUTIQUE ? La lumière ( laser , lumière pulsée et LED ) envahit

progressivement les domaines thérapeutiques.

Laser : vasculaire – couperose – épilation –rajeunissement facial – skin tightening

Lumière pulsée : couperose – épilation –rajeunissement facial

LED ( light emitting diode ) acné – rides – chute de cheveux – vergetures – cicatrices ……..

SPECIFICITES DE LA LUMIERE LASER

Un faisceau laser est défini par 4 caractéristiques

Unidirectionnel

IntenseLes lasers émettent une lumière très intense. La lumière est très concentrée sur une toute petite surface (quelques millimètres carrés).

Monochromatique Contrairement aux sources habituelles de lumière qui sont

polychromatiques (constituée de plusieurs longueurs d'onde), la lumière produite par un laser est monochromatique ou quasi-monochromatique. Elle contient très peu de longueurs d'onde :

notion de bandes spectrales étroites.

Dispersion spectrale selon la source de lumière

Spectre visible : Δl = 350 nm d’étendue spectrale

LED de couleur : Δl ≥ 100 nm d’étendue spectrale

Laser Argon : Δl = 0,002 nm

CohérentLa lumière produite par un laser est ordonnée dans le temps et dans l'espace. Ainsi, chaque photon qui la compose oscille en même temps, de la même manière. La directivité de la lumière laser est d'ailleurs une conséquence de sa cohérence.

UN LASER EST FONDAMENTALEMENT UN AMPLIFICATEUR DE LUMIÈRE

Production de la lumière laser Principe de fonctionnement du laser :

Les lasers sont composés de plusieurs éléments

1 - milieu excitable

2 - énergie de pompage

3 - miroir totalement réfléchissant

4 - miroir semi-réfléchissant

5 - faisceau laser

Interaction laser et tissu vivantPropagation d'un faisceau laser dans un tissu biologiqueChaquephoton de lumière comme de laser subit des réflexions, des rétro-diffusions, une absorption, une diffusion ou une transmission d'une interface à l'autre dans les tissus.

MECANISME D’ACTION DU LASER

Effets thermiques L’effet thermique du laser sur

les tissus biologiques est un processus complexe résultant de 3 phénomènes distincts :

1 conversion de lumière en chaleur

2 transfert de chaleur 3 réaction tissulaire liée à la

température et à la durée d’échauffement.

Cela conduit à la transformation ou à la destruction d’un volume tissulaire.

Un chromophore est un composant biologique spécifique qui va capter préférentiellement une couleur de lumière et donc une longueur d'onde En captant de manière sélective le rayon lumineux le chromophore subit des réactions localisées.

CREATION DE SOURCE CHALEUR

Secondaire à la conversion du laser en chaleur suite à l’absorption de cette lumière par les différents chromophores.L’absorption est fonction du couple longueur d’onde -chromophore

KEY PARAMETERS FOR SUCCESSFUL TREATMENTS

1. Wavelength

2. Pulse Duration

3. Spot Size

4. Fluence

5. Cooling

L’oxyhémoglobine est le chromophore dominant au dessous de 600 nm.Entre 600 et 1200 , la mélanine absorbe la plus grande partie de la lumière.Au-delà de 1200 nm , l’absorption lumineuse de l’eau devient importante.

G.Ciais

DUREE D’IMPULSION

C'est la durée du pulse, il conditionne la propagation de la chaleur en prolongeant l'effet thermique.

Si la durée d’impulsion est trop longue une chaleur excessive peut diffuser au-delà de la cible et entraîner des effets indésirables( brûlure ).

LA FLUENCE

Quantité de lumière ou d’énergie qui sort d’une surface d’1 cm 2. Elle s’exprime en Joules/ cm2

C’est la principale caractéristique d’une machine.Pour obtenir une bonne qualité de traitement , un niveau minimum

de fluence est indispensable.Grâce à ce niveau de fluence , on pourra obtenir une élévation de

température suffisante de la cible . Bien entendu , l’énergie lumineuse doit être de qualité ( bien

filtrée , bien calibrée et bien précise ) Trop élevée , il peut y avoir un échauffement des tissus voisins. Trop basse elle est inefficace.

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SPOT SIZE

Spot size should be same size as the target lesion

Generally, the small points of collimation are better for the superficial vessels of small diameter. The bigger points of collimation, of the order of 7 in 10 mm, lead to a better penetration of the light, and are more suited for the treatment processing of big vessels diameter deep.

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COOLING Cooling is essential

to treating vascular lesions without damaging the epidermis

• Pre-cooling

• Parallel cooling

• Post-cooling

Contact Cooling with Large Sapphire Window

• Variable window temperature 5o, 10o , 15o , 20o

• Unsurpassed patient comfort

MAGNESIUM

LUMIERE BLEUE / VERTE

DE 190 à 400 (U-V) et

De 400 à 570

FER

LUMIERE ROUGE ET I-R

De 630 à 750 (vis) et

De 750 à 904 (i-r)

LES PLATE-FORMES ASSOCIANT KTP ET ND YAG

LES INDICATIONS VASCULAIRES DU LASER Télangiectasies

Couperose

pigmentations

LA CLASSIFICATION CEAP

Classification clinique (C0- C6, A ou S)

C0 pas de signe visible ou palpable de la maladie variqueuse C1 présence de télangiectasies ou de varices réticulaires C2 varices C3 Oedème C4 troubles trophiques (pigmentation, dermite de stase,

hypodermite …) C5 troubles trophiques et cicatrice d’ulcère C6 troubles trophiques et ulcère ouvert

A asymptomatique S symptomatique

Définition des TélangiectasieVeinules intradermique de <1 mm de diamètre

Définition des varices réticulairesWidmer (1978) Varices réticulaires : Veines sous-cutanées dilatées et serpentantes autres que V. tronculaires et de ses ramifications

Porter (1995) Varices réticulaires : Veines sous cutanées non palpables de moins de 4 mm de diamètre

CEAP : Veines sous cutanées non palpables de moins de 3 mm de diamètre

LA PRÉVALENCE

1566 P dans 12 cabinets de médecine générale

80 % ( étude d’Edinburgh )

D’après une enquête SOFRES

89 % des françaises accordent une grande

importance à l’esthétique de leurs jambes

L’étude NIH aux Etats-Unis sur 600 employés de l’université de Californie du Sud note :

Les télangiectasies atteignent 67 % de la population totale

Etude de Bonn200660 % simples télangiectasies

L’âge moyen des patients présentant des télangiectasies isolés est de 47 ans, contrairement à 57,4 des patients avec varices.

MOTIVATIONS DE DEMANDE DE TRAITEMENT

• Esthétique 90 %

Esthétique = spécificité d’exerciceBien écouter et bien comprendre la demande

de traitement de la patiente.Traiter ce qui gêne la patiente et non ce qui

gêne le thérapeute.

• Prévention 10 %

notamment si antécédents familiauxStade de début de l’affection veineuse

superficielleIdéal pour privilégier une approche préventive.

Notion de chromophore vasculaireLe chromophore en matière de traitement vasculaire est l’hémoglobine.Notion de compétition entre Hb et Mélanine pour une grande partie deslasers vasculaires.

Les vaisseaux profonds devront être traités pardes lasers capables d’une bonne pénétration

Notion de profondeur du vaisseau et de longueur d’onde du laserLes vaisseaux superficiels pourront être traités par différents types de laser

Absorption moins importante de la mélanine à partir de 900 nm

. WAVELENGTH

• Nd:YAG (1064)• Deeper penetrating than 532 (or 595)• Ideal for treating deeper targets (leg veins, PWS)• Poor melanin absorption (good for treating darker skin

types or tanned skin)

Notion de temps de relaxation thermique pour la photo-thermolyse d’unvaisseauL’efficacité d’un traitement vasculaire dépend de du temps de relaxationthermique : petit vaisseau = petit TRT, gros vaisseaux = grand TRT

DUREE DU PULSE EN VASCULAIRE

• c'est la durée du pulse, il conditionne la propagation de la chaleur en prolongeant l'effet thermique.

• Quantité de lumière ou d’énergie qui sort d’une• surface d’1 cm 2.• Elle s’exprime en Joules/ cm2

C’est la principale caractéristique d’une machine.Pour obtenir une bonne qualité de traitement , un

niveau minimum de fluence est indispensable.Grâce à ce niveau de fluence , on pourra obtenir

une élévation de température suffisante de la cible , poil ou vaisseau sanguin.

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SPOT SIZELa taille du point de collimation fait référence au diamètre du faisceau laser ; il est généralement contrôlé au niveau de la pièce à main du laser. Dans cet algorithme, la sélection du point de collimation repose essentiellement sur la profondeur tissulaire du vaisseau à traiter, et dans une moindre mesure sur la taille de la lésion traitée. En général, les petits points de collimation sont mieux pour les vaisseaux superficiels de petit diamètre. Les points de collimation plus grands, de l’ordre de 7 à 10 mm, conduisent à une meilleure pénétration de la lumière, et sont plus appropriés pour le traitement de vaisseaux profonds de grands diamètre. L

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COOLING

• Cooling is essential to treating vascular lesions without damaging the epidermis

• Pre-cooling

• Parallel cooling

• Post-cooling

• Contact Cooling with Large Sapphire Window

• Variable window temperature• 5o, 10o , 15o , 20o

• Unsurpassed patient comfort

SPIDER TELANGIECTASIA

Treatment Parameters 1064 nm Nd:YAG

130J/cm2 – 30ms – 5mm

2 treatments

After Photo: 3wks after last treatment

Photos courtesy of Cesar Arroyo, MD

SPIDER VEINS

Treatment Parameters 1064 nm Nd:YAG

130J/cm2 – 10ms – 6mm

Cooling: 5° C

3 treatments

After photo: 4wks after last treatment

Photos courtesy of Cesar Arroyo, MD

SÉLECTION DES PARAMÈTRES

Diamètrede la tache lumineuse

RéduitVaisseaux superficielsPetits vaisseaux isolés

Angiomes rubis

AugmenteVaisseaux profonds

Grands vaisseaux isolésHémangiomes

Durée d’impulsion

Fluence Fluence

RéduitVaisseaux de petit diamètreFaibles volumes vasculaires

AugmenteVaisseaux de grand diamètreGrands volumes vasculaires

RéduitVaisseaux flasques

Vaisseaux violets ou bleusVaisseaux de grand diamètre

Taches lumineuses de grand diamètre

AugmenteVaisseaux sous pression

Vaisseaux roses ou rougesVaisseaux de petit diamètre

Taches lumineuses de petit diamètre

RéduitVaisseaux flasques

Vaisseaux violets ou bleusVaisseaux de grand

diamètreTaches lumineuses de grand diamètre

AugmenteVaisseaux sous pression

Vaisseaux roses ou rougesVaisseaux de petit diamètre

Taches lumineuses de petit diamètre

PARAMETRES DU LASER ND YAG

Varicosité très fine et superficielle

3 mm – 190 J/ cm2 – 10ms

Varicosités plus dilatées et plus profonde

5 mm – 140 J / cm2 – 20 ms

LES INDICATIONS DU KTPTélangiectasies de petit diamètre

Couperose

Tâches rubis

Sous la dénomination de couperose est compris différentes entités pathologiques d’origine vasculaire : dilatation de microveinules , télangiectasies , érythrose par hyperperméabilité capillaire.

Les formes associées sont les plus fréquentes. L’analyse précise des formes intriquées est indispensable avant de

proposer une solution adaptée.

La couperose se manifeste souvent par une dyschromie faite de bleu , de rouge et parfois de brun ( évolution ).

- un profil anatomique particulier avec un os

zygomatique bien développé

-

une inadaptation de la circulation locale

aux facteurs environnementaux

une altération dermique ( derme peu dense , très fin …notamment chez

les enfants ..)

Une inadaptation de la circulation

locale à des facteurs environnementaux

Une altération du derme ( réticulaire ) qui est fin et peu dense Notamment bien montré chez les enfants ayant de la couperose

COUPEROSE

Varicosité et erythrose

Laser 3 mm 150 J/cm2- 10 ms

LA DEPILATION

AUTRES INDICATIONS DU ND YAG

CONCLUSION

La photothérapie laser transcutané est un élément incontournable d’un plateau technique phlébologique.Posseder sur un même laser les 2 longueurs d’onde 1064 et 532 nm ouvre un champ thérapeutique très vaste allant des lésions vasculaires les plus superficielles aux varices réticulaires. Ce n’est pas un traitement de première intention des télangiectasies , mais sa côte augmente et certains traitent ces ectasies veineuses de A .. Z avec le laser. Tout est un problème de coût.