le cancer thyroidien differencie - le point de vue du chirurgien -
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LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE - LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN -. Lidia Andriescu Ramona Popovici Marius Moruzi Radu Danila Clinique III Chirurgie Université de Médecine et Pharmacie Iasi. LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE. Histoire naturelle prolongee Mortalite faible - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
LE CANCER THYROIDIEN LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIEDIFFERENCIE
- LE POINT DE VUE DU - LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN -CHIRURGIEN -Lidia AndriescuLidia Andriescu
Ramona PopoviciRamona PopoviciMarius MoruziMarius MoruziRadu DanilaRadu Danila
Clinique III ChirurgieClinique III ChirurgieUniversité de Médecine et Pharmacie IasiUniversité de Médecine et Pharmacie Iasi
LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE
Histoire naturelle prolongee
Mortalite faible
a la reputation d’un cancer oublie
CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE
La prise en charge- sourse de debats, opposant
”minimalistes”- “maximalistes”
L’ampleur de la thyroidectomie La necessite du curage
ganglionnaire
Etude rétrospectifEtude rétrospectif
1990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 1251990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 125 cas de cancer thyroïdien cas de cancer thyroïdien différencié différencié non médullairenon médullaire
74,4 % des affections malignes thyroïdiennes
Distribution selon le sexe Distribution selon le sexe
H : F = 1 : 5,25H : F = 1 : 5,25
Distribution selon l’age Distribution selon l’age
age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01 age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01 ( limites 13 – 90 ans )( limites 13 – 90 ans )
Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans laquelle laquelle l’age (seuil 45 ans)l’age (seuil 45 ans) est compris dans la classification TNM est compris dans la classification TNM
Resultats de l’examen hystopathologique
Le grading tumoral du type papillaire
Sous-types hystologique du cancer folliculaire
Tumeur primitive (T)Tumeur primitive (T)
Tx – tumeur primitive non mesuréeTx – tumeur primitive non mesurée
T0 = tumeur non accessible cliniquementT0 = tumeur non accessible cliniquement
T1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïdeT1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïde
T2 = tumeur entre 2 et 4 cmT2 = tumeur entre 2 et 4 cm
T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime (muscles T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime (muscles sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien)sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien)
T4 = tumeur dépassant la capsuleT4 = tumeur dépassant la capsule
T4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurentT4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurent
T4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinalesT4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinales
Corrélation stade T – ageCorrélation stade T – agep = 0,01p = 0,01
Adénopathies cervicalesAdénopathies cervicales
Correlation stade T-stade N
MétastasesMétastases
3.20%
96.80%
M1M0
- pulmonaires 1 cas- hépatiques 1 cas- osseuses et pulmonaires 1 cas- osseuses et hépatiques 1 cas
Multicentricité Multicentricité - 35,2 % des cas- 35,2 % des cas
Corrélation significative avec l’age > 45 ansCorrélation significative avec l’age > 45 ans
p = 0,043p = 0,043
La distribution selon le stade pTNM La distribution selon le stade pTNM (UICC 2002)(UICC 2002)
AAge ge MMetastasisetastasis EExtensionxtension SSizeize
MMetastasisetastasis AAge ge CCompleteness ompleteness IInvasion nvasion SSizeize
MACIS Numéro cas %%
cumulé
< 6 75 60.0 60.0
6 - 6,99 18 14.4 74.4
7 - 7,99 12 9.6 84.0
> 8 20 16.0 100.0
Total 125 100.0
Formes anatomo-cliniques
PBAF-pratiquee dans 36% des cas
Sensibilite PBAF- 21%Sensibilite PBAF + resultats
suspectes/indecises- 66%
Extemporané Extemporané – pratiqué dans 66,4 % des cas– pratiqué dans 66,4 % des cas
Sensibilité de l’extemporané - 63 %Sensibilité de l’extemporané - 63 %
Pathologie thyroïdienne associéePathologie thyroïdienne associée
( 48 % des cas )( 48 % des cas )
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
Type de thyroïdectomieType de thyroïdectomie
90 % - exérèses thyroïdiennes complètes90 % - exérèses thyroïdiennes complètes
Totalisations - 13 % des casTotalisations - 13 % des cas
TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL
Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques)Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques)
Invasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffineInvasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffine
Dissection radicale modifiee du cou – 6 casDissection radicale modifiee du cou – 6 cas
(type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)(type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)
MortalitéMortalité péri opératoire = péri opératoire = 0 0
1 décès par complications respiratoires1 décès par complications respiratoires
(MG + Basedow + CTP)(MG + Basedow + CTP)
MorbiditéMorbidité postopératoire immédiate spécifique postopératoire immédiate spécifique
4 cas d’hémorragies postopératoires4 cas d’hémorragies postopératoires
- 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif- 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif
hémostasehémostase
Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas
- paralysie récurentielle unilatérale par- paralysie récurentielle unilatérale par
invasion tumorale - 2 casinvasion tumorale - 2 cas
Parésie récurentielle Parésie récurentielle temporairetemporaire – 8 cas (6,4 %) – 8 cas (6,4 %)
Paralysie Paralysie unilatérale définitive unilatérale définitive – 1 cas (0,8 %) - patient avec – 1 cas (0,8 %) - patient avec
laryngoscopie indirecte préopératoire normalelaryngoscopie indirecte préopératoire normale
Paralysie Paralysie bilatérale définitive bilatérale définitive – 1 cas (0,8 %)– 1 cas (0,8 %)
22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations)22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations)
Hypo parathyroïdie transitoire Hypo parathyroïdie transitoire – 9 cas (7,2 %)– 9 cas (7,2 %)
Hypo parathyroïdie permanente Hypo parathyroïdie permanente – 1 cas (0,8 %)– 1 cas (0,8 %)
SURVIESURVIE
Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois)Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois)
21 décès21 décès15 décès liés au cancer (6%)15 décès liés au cancer (6%)
4 – métastases viscérales4 – métastases viscérales11 – évolution locale incontrôlable de la 11 – évolution locale incontrôlable de la maladiemaladie
La courbe de La courbe de survie générale (SG)survie générale (SG) et et survie liée au cancer (SC) survie liée au cancer (SC)
à 5, 10 et 15 ans selon à 5, 10 et 15 ans selon Kaplan - MeyerKaplan - Meyer
La survie liée au cancer (SC)La survie liée au cancer (SC)
Il n’y a pas eu des décès après 60 moisIl n’y a pas eu des décès après 60 mois (5 ans) (5 ans)
(la survie sera constante après cette période, indépendamment du (la survie sera constante après cette période, indépendamment du groupement des données !!!)groupement des données !!!)
SC à 5,10 et 15 ans) SC à 5,10 et 15 ans) est constante - est constante - 81,3 %.81,3 %.
Corrélation survie – age (seuil 45 ans)Corrélation survie – age (seuil 45 ans)
La survie est significativement plus réduite chez les patients de plus deLa survie est significativement plus réduite chez les patients de plus de
45 ans 45 ans
p p = 0,01= 0,01
Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm) Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm)
T > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatifT > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatif
p = .000p = .000
Corrélation survie – extension extra capsulaireCorrélation survie – extension extra capsulaire
La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important de pronostic négatif de pronostic négatif
p = .000p = .000
Corrélation survie – adénopathies néoplasiquesCorrélation survie – adénopathies néoplasiques
La présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronosticLa présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronostic
p = 0,033p = 0,033
Corrélation survie – métastasesCorrélation survie – métastases
Corrélation survie – pathologie thyroïdienne Corrélation survie – pathologie thyroïdienne associéeassociée
La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative avec la survieavec la survie
Corrélation survie – multicentricitéCorrélation survie – multicentricité
La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification statistique n’est pas très La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification statistique n’est pas très forte forte
p = 0,059p = 0,059
Corrélation survie – lymphadénectomieCorrélation survie – lymphadénectomie
La survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du La survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du compartiment central et latéral (25 %),compartiment central et latéral (25 %),
tandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centraletandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centrale
Par Par régression uni variée selon Coxrégression uni variée selon Cox on a identifié 5 facteurs on a identifié 5 facteurs
avec impact statistiquement significatif sur la survie:avec impact statistiquement significatif sur la survie:
- l’- l’ageage (seuil – 45 ans) (seuil – 45 ans)
- les - les dimensions de la tumeurdimensions de la tumeur (seuil – 4 cm) (seuil – 4 cm)
- l’- l’extensionextension extra capsulaireextra capsulaire
- la - la multicentricitémulticentricité
- la présence des - la présence des adénopathies macroscopiquesadénopathies macroscopiques
- la présence des - la présence des métastases hématogènesmétastases hématogènes
La La régression multi variée selon Coxrégression multi variée selon Cox pour le risque relatif montre que : pour le risque relatif montre que :
- la présence des métastases hématogènes - la présence des métastases hématogènes RR = 333,3RR = 333,3
- l’extension extra capsulaire - l’extension extra capsulaire RR = 12,54RR = 12,54
- - la multicentricité la multicentricité RR = 6,36RR = 6,36
SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC
SIGNIFICATION INDEPENDENTE SIGNIFICATION INDEPENDENTE
OBJECTIFSOBJECTIFS DE LA CHIRURGIE
Eradiquer les lésions présentes Limiter la morbidité Permettre un staging de la maladie Faciliter les traitements et la surveillance
postopératoires Limiter le risque de récidives
C O N C L U S I O N SC O N C L U S I O N S
PPoint de vue du chirurgien – dans les conditions actuellesoint de vue du chirurgien – dans les conditions actuelles
* * La chirurgie est le seul traitement curatifLa chirurgie est le seul traitement curatif - - - TT + 131I + suppression du TSH = - TT + 131I + suppression du TSH = traitement standardtraitement standard pour les patients avec pour les patients avec
le cancer thyroidien differencie le cancer thyroidien differencie
- totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques - totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques
* * Lymphadénectomie élective du compartiment central/latéralLymphadénectomie élective du compartiment central/latéral – pour – pour
des adénopathies macroscopiques – documentation histopathologiquedes adénopathies macroscopiques – documentation histopathologique
* * Surveillance endocrinologiqueSurveillance endocrinologique à long terme à long terme pour le diagnostic précoce des pour le diagnostic précoce des
récidives loco-régionales ou des métastases hématogènesrécidives loco-régionales ou des métastases hématogènes
PERSPECTIVESPERSPECTIVES
Les patients au risque faible, T1< 1-2 cm - lobectomie sous réserve de: l’absence d’une pathologie thyroïdienne décelable dans
le lobe controlatéral l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à
l’échographie, la possibilité d’une surveillance prolongée
Nouvelles thérapies “ciblées”