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Elena Flaugnacco Centro Salute Bambino-

Trieste [email protected]

Le basi neurobiologiche della dislessia e dei DSA

Luisa Lopez Villaggio Eugenio Litta-

Grottaferrata, Roma [email protected]

Nuove norme in materia di disturbi specifici di apprendimento in ambito scolastico

Art. 1. (Riconoscimento e definizione di dislessia, disgrafia, disortografia e

discalculia) 1.  La presente legge riconosce la dislessia, la disgrafia, la disortografia e la discalculia quali disturbi

specifici di apprendimento, di seguito denominati «DSA», che si manifestano in presenza di capacità cognitive adeguate, in assenza di patologie neurologiche e di deficit sensoriali, ma possono costituire una limitazione importante per alcune attività della vita quotidiana.

2.  Ai fini della presente legge, si intende per dislessia un disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella correttezza e nella rapidità della lettura.

3.  Ai fini della presente legge, si intende per disgrafia un disturbo specifico di scrittura che si manifesta in difficoltà nella realizzazione grafica.

4.  Ai fini della presente legge, si intende per disortografia un disturbo specifico di scrittura che si manifesta in difficoltà nei processi linguistici di transcodifica.

5.  Ai fini della presente legge, si intende per discalculia un disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà negli automatismi del calcolo e dell’elaborazione dei numeri.

6.  La dislessia, la disgrafia, la disortografia e la discalculia possono sussistere separatamente o insieme.

7.  Nell’interpretazione delle definizioni di cui ai commi da 2 a 5, si tiene conto dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche in materia.

Ai fini della presente legge, si intende per dislessia un disturbo specifico che si manifesta con una difficoltà nell’imparare a leggere, in particolare nella decifrazione dei segni linguistici, ovvero nella correttezza e nella rapidità della lettura

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Linee guida per il diri-o allo studio degli alunni e degli studen1 con Disturbi Specifici di Apprendimento*

Da un punto di vista clinico, la dislessia si manifesta a9raverso una minore corre9ezza e rapidità della le9ura a voce alta rispe9o a quanto a9eso per età anagrafica, classe frequentata, istruzione ricevuta. Risultano più o meno deficitarie – a seconda del profilo del disturbo in base all’età – la le9ura di le9ere, di parole e non-‐parole, di brani. In generale, l’aspe9o evoluHvo della dislessia può farla somigliare a un semplice rallentamento del regolare processo di sviluppo. Tale considerazione è uHle per l’individuazione di eventuali segnali anHcipatori, fin dalla scuola dell’infanzia.

* allegate al DM 12 luglio 2011.

Le9ura

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Memoria

Attenzione

Competenze metacognitive

Competenze cognitive

Competenze metalinguistiche

Competenze linguistiche

Competenze semantiche

Coordinazione occhio/mano

Processamento visivo

Processamento fonologico

Lettura scrittura

Competenze di basso livello

(inconsapevoli e/o automatizzate)

Competenze di alto livello (consapevoli e/o non

automatizzate)

Funzioni e competenze coinvolte


La disortografia è all’origine di una minore corre9ezza del testo scri9o; entrambi, naturalmente, sono in rapporto all’età anagrafica dell’alunno. In parHcolare, la disortografia si può definire come un disordine di codifica del testo scri9o, che viene fa9o risalire a un deficit di funzionamento delle componenH centrali del processo di scri9ura, responsabili della transcodifica del linguaggio orale nel linguaggio scri9o.


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Scri9ura

MATTIA IV° elem testo da immagini di storia in sequenza

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Giulio - anni 7 fine 1° elementare

Parole Lunghezze e Contras1

Ortografici


La disgrafia fa riferimento al controllo degli aspeT grafici, formali, della scri9ura manuale, ed è collegata al momento motorio-‐esecuHvo della prestazione; la disortografia riguarda invece l’uHlizzo, in fase di scri9ura, del codice linguisHco in quanto tale. La disgrafia si manifesta in una minore fluenza e qualità dell’aspe9o grafico della scri9ura.


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calcolo


Cognizione numerica: elemenH basali dell’abilità numerica: il subiHzing (o riconoscimento immediato di piccole quanHtà), i meccanismi di quanHficazione, la seriazione, la comparazione, le strategie di composizione e scomposizione di quanHtà, le strategie di calcolo a mente. Ambito procedurale: procedure esecuHve per lo più implicate nel calcolo scri9o: la le9ura e scri9ura dei numeri, l’incolonnamento, il recupero dei faT numerici e gli algoritmi del calcolo scri9o vero e proprio.


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Novità introdo9e dal DSM 5

•  Annullamento della differenziazione tra i disturbi – dislessia, discalculia, disortografia e disgrafia – sosHtuiH da una categoria unica, “Disturbo specifico dell’apprendimento”.

•  Tu9avia, alla definizione unica sono staH affiancaH degli “specificatori” e per ciascuno di essi sono menzionate le capacità deficitarie con riferimento alla le9ura, al calcolo e al linguaggio scri9o.

Il DSM 5: verso un migliore approccio dimensionale alla diagnosi

•  Per far fronte alla condizione di

“eterogeneità” dei sintomi contemporanei e al conseguente alto livello di comorbidità diagnostica il DSM 5 pone molta attenzione alla valutazione dimensionale del sintomo

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Approccio lifespan

•  A chi effettua la diagnosi si richiede di indicare anche la gravità della disabilità, che il DSM 5 specifica in lieve, moderata e severa.

•  specificare la gravità attuale: •  il livello di gravità si basa sulla interferenza del

disturbo sulle abilità scolastiche e il successo formativo e professionale

Cosa è cambiato per la scuola? Pra$camente nulla

•  Come già de9o dalle linee guida si descrivono I profili SPECIFICATI – Dislessia, disorHgrafia, disgrafia, discalculia

•  e l’interferenza con la funzione – Profilo funzionale

•  Le modalità di diagnosi includono, oltre ai test specifici, dei test di funzionamento adaTvo

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DSA

•  Disordine del neurosviluppo •  Presente in tu9e le culture,

–  lievi differenze di prevalenza – Somiglianze neurobiologiche e neurocogniHve

•  Dal punto di vista neuropsicologico – base fonologica

•  Dal punto di vista neurobiologico – Alterazioni della sostanza bianca – Presenza di geni candidaH

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neurologico

cogniHvo

comportamentale

geneHco

difficoltà ad effettuare una lettura accurata e/o fluente Vale anche per scrittura e per lettura scrittura e interpretazione delle relazioni fra numeri

I meccanismi: conversioni grafema fonema anche nella scrittura, Imprecisione nella transcodifica dei numeri Scarsa capacità di recupero delle informazioni (concetti numerici, regole di conversione, regole grammaticali)

Circuiti cerebrali coinvolti: planum temporale, corpo genicolato, corteccia prefrontale sinistra, circuito parietale…. Neuroni della lettura

Geni candidati della famiglia DYX

Deficit rappresentazione

fonologica

Disturbo di lettura

Disfunzione Perisilviana emisfero Sinistro ?

Disabilità fonologica

Mapping fonema- grafema

Ramus Nature 412, 393-‐395 (2001)

Deficit di migrazione

neurologico

cogniHvo

comportamentale

geneHco

Disturbo di scrittura

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La teoria fonologica

•  Ramus nel 2001 1. deficit di consapevolezza (rappresentazione) fonologica

2. Deficit di mappatura dei fonemi 3. Deficit di conversione fonema-‐grafema-‐fonema

Ramus, Nature 412, 393-‐395 (2001)


fonologica

Disturbo di lettura

Disfunzione Perisilviana emisfero Sinistro ?




neurologico

cogniHvo

comportamentale

geneHco

Disfunzione Magnocellulare

Deficit magnocellulare

visivo

Deficit in alcuni compiti visivi

Modulo riconoscimento

della parola

Deficit in alcuni compiti uditivo

Disturbo di scrittura

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La teoria del deficit magnocellulare

1. Magnocellulare visivo -‐ deficit in compiH visivi 2. Magnocellulare udiHvo – deficit in compiH udiHvi Problema della coesistenza anche in quesH so9oHpi di un deficit fonologico

•  Deficit magnocellulare •  La funzione magnocellulare:

– Contrasto alto – SHmoli in bianco e nero – SHmoli presentaH velocemente

•  La funzione parvocellulare: – Basso contrasto, sHmoli lenH e coloraH

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fonologica

Disturbo di lettura


Disfunzione Perislviana emisfero Sinistro ?

Disfunzione cerebellare

Deficit Temporale uditivo

impairment motorio


visivo


Deficit in alcuni compiti uditivo


Disabilità motoria


Ramus Nature 412, 393-‐395 (2001) Disturbo di

scrittura

impairment articolatorio

Automatizzazione

Modulo riconoscimento

della parola

Nicholso and Fawce9, TINS 2007


neurologico

cogniHvo

comportamentale

geneHco

Apprendimento procedurale

Deficit cerebellare

Nicholdon e Fawce9 dal 1990 al TINS 2007 1. Disfunzione cerebellare

1. Deficit motori – wobbling di bambini con dis 2. lessia durante il doppio compito (comorbidità con ADHD o DCD?)

3. Impairment arHcolatorio – difficoltà di rappresnetazione fonologica

4. Deficit di automaHzzazione – riconoscimento automaHco (e veloce) della forma visiva della parola

5. Deficit di apprendimento procedurale – ulHma revisione della teoria – che rifle9e il coinvoglimento del cervelle9o nelle funzioni cogniHve superiori (vedere Cerebellar cogniHve affecHve syndrome)

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Secondo Goswami

•  Quello che osserviamo potrebbe essere l’effe9o della non esposizione alla le9ura e non la causa della difficoltà di le9ura

SebasHan Seung TED


fonologica

Disturbo di lettura


Deficit di processamento

uditivo


visivo


Deficit Processamento uditivo rapido


Goswami, Nature rev, 2015


Deficit Modulazione

Ampiezza Rise-time

Ventrale COSA Dorsale QUANDO

Deficit Attentivo

visivo

Deficit Temporale uditivo

Deficit Elaborazione Temporale

Conne9ersi=sincronizzarsi

Span attentivo

Alterata attenzione

visuospaziale

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Cosa bisogna fare – secondo Goswami

•  Migliorare i disegni di studio – Confrontare dislessici con soggeT di controllo a pari livello di le9ura

– Esaminare analfabeH adulH e bambini pre-‐le9ura – Fare studi longitudinali – Fare studi di training con un gruppo di controllo – Studiare la dislessia in molte lingue – Analizzare gli effeT della dislessia in altri domini cogniHvi (es. Musica)

Flau

gnac

co e

t al, 20

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Peretz e Coltheart (2003) modificato da Corriveau e Goswami (2009).

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Tapping in sincrono

Riproduzione ritmica

Discriminazione metro

Discriminazione ritmo

Discriminazione timbro

Discriminazione e riproduzione durata

Tallal 1980; Overy, 2003; Amitay 2002; Toplak et al. 2003; Petkova 2005; Thomson & Goswami, 2008; Goswami 2010; Poelmans et al., 2011; Flaugnacco, et al.2014; Tierney & Kraus 2015

Discriminazione cambiamenti acustici rapidi

Rise-time Tempo di attacco

ABILITA’ MUSICALI CRITICHE NEI BAMBINI CON DISLESSIA:

Elaboraz

ione

Temporale

Presupposti teorici Terapie basate sul Processo Terapie basate sulla performance

Un disturbo nelle funzioni cognitive superiori e nelle abilità strumentali è causato da un deficit di basso livello in una modalità percettiva o motoria.

Bisogna dimostrare con studi scientifici la validità dell’affermazione di base

Semplice da dimostrare: viene valutato direttamente il comportamento critico

Il deficit di basso o alto livello deve essere presente nei bambini con il disturbo.

Semplice da dimostrare: generalmente i bambini con disturbi del neurosviluppo hanno spesso deficit multipli rispetto a bambini con sviluppo tipico.

Semplice da dimostrare: la velocità e correttezza di lettura è critica nella dislessia per definizione.

L’allenamento migliora la prestazione relativa alle abilità di basso o alto livello.

Semplice da dimostrare: i processi di basso livello possono essere allenati con la pratica e migliorano grazie alla plasticità cerebrale.

Questo è l’unico aspetto che questo tipo di terapia deve dimostrare.

Effetto transfer: il miglioramento del processo di basso livello migliora il deficit nell’abilità cognitiva di alto livello.

Questo deve essere dimostrato con studi scientifici ad alto livello di evidenza (per esempio studi randomizzati controllati).

Non serve dimostrare: se alleniamo direttamente la lettura, non è necessario trasferire il miglioramento.

Pennington, BF. Controversial therapies for dyslexia. Vol. 37. PerspecHves on Language and Literacy: A Quarterly PublicaHon of the InternaHonal Dyslexia AssociaHon; 2011, Lopez, Flaugnacco, Rizzo in preparazione

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ü  la consapevolezza fonologica, ü  le abilità di le-ura ü  l’apprendimento di una seconda lingua

Anvari, Trainor, Woodside and Levy 2002; Thomson & Goswami, 2008; Tierney & Kraus, 2012; Goswami, Huss, Mead, Fosker, & Verney, 2013; Flaugnacco, Lopez, Terribili, Zoia, MonJco, Monasta, Sila, & Schon , 2014

NEI BAMBINI CON SVILUPPO TIPICO, LE CAPACITA’ PERCETTIVE IN AMBITO MUSICALE CORRELANO CON:

In età prescolare sono prediMve delle abilità di le-ura.

Snowling, 2000. Ziegler and Goswami, 2005

Consapevolezza fonologica fortemente predittiva delle abilità di letto-scrittura in diverse lingue.

Riproduzione ritmica r= 0.442 p<0.01

Tapping Variability r = -‐0.527 p<0.01 Flaugnacco, et al, Front. Neurosci. (2014) 8, 392, 1:14.

Corr

ette

zza

Fus

ione

fon

emic

a

Corr

ette

zza

Fus

ione

fon

emic

a

Correlazione tra fusione fonemica, tapping e riproduzione ritmica

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1.  Tallal 1980, Brain Lang, 9: 182-198 2.  Merzenich et al. 1996, Science, 271: 77-81 3.  Habib 2000, Brain, 123: 2373-2399 4.  Anvari et al. 2002, J Exp Child Psychol 5.  Overy et al. 2003, Dyslexia, 9: 18-36 6.  Schon et al. 2004, Psychophysiology, 41(3):341-9 7.  Tallal e Gaab 2006, Trends Neurosci, 29: 382-390 8.  Besson et al. 2007, Restor Neurol Neurosci, 25: 1-12 9.  Schon et al. 2008, Cognition, 106: 975-983 10.  Thomson & Goswami 2008, Journal of Physiology – Paris, 102: 120-129 11.  Moreno et al. 2009, Cereb Cortex, 19: 712-723 12.  Corriveau et al. 2009, Cortex, 45: 119-130 13.  Kraus & Chandrasekaran 2010, Nat Rev Neurosci, 11: 599–605 14.  Goswami 2011, Trends Cogn Sci, 15: 3-10 15.  Huss et al. 2011, Cortex, 47: 674-689 16.  Patel 2011, Frontiers in Psychology ,2:142 17.  Kraus 2012, Trends Cogn Sci, 16(1):12-13 18.  Slater et al. 2013, PlosOne, 8(10): e77250 19.  Goswami U. et al. 2013, Cortex, 49: 1363-1376

20.  Bonacina S. et al, 2015, Front. Psychol. 8, 1510

La musica come intervento riabilitativo per la dislessia

Overlap: tra il network che elabora il linguaggio e quello che elabora la musica

Precision: la musica richiede maggior precisione nell’elaborazione dei parametri acustici

Emo1on: l’aTvità musicale aTva forH emozioni posiHve

Ani Patel—OPERA hypothesis, 2011, 2012, 2013

Repe11on: la musica è ripeHHva, la praHca affina il sistema

A-enzione: le aTvità musicali associate all’aTvazione di diverse dimensioni dell’a9enzione

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Effe9o posiHvo delle lezioni di musica sulle abilità fonologiche e di spelling, ma “non ancora” sulla le9ura.

Overy, 2003. Ann. N.Y. Acad. Sci. Overy, 2000. Psychology of Music

Musica, Ritmo, Kodaly

EvidenH nei bambini con dislessia le difficoltà nel Hming, non nell’elaborazione del pitch.

Music education for improving reading skills in children and adolescents with dyslexia (Systematic Review) Cogo-Moreira , Andriolo, Yazigi, Ploubidis, Brandão de Ávila, Mari

Cochrane, 2012

Risultati «L’assenza di Studi Randomizzati Controllati (RCTs) che provino l’effetto dell’educazione musicale nel migliorare le abilità di lettura in bambini e adolescenti dislessici rende impossibile valutare adeguatamente l’efficacia dell’educazione musicale.»

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Does Music Training Enhance Literacy Skills? A Meta-Analysis Gordon RL, Fehd HM and McCandliss BD (2015) Front. Psychol. 6:1777. .

Meta-analisi articoli entro Marzo 2014 Criteri di inclusione

Gruppo di intervento e di controllo Pubblicazione peer-reviewed Riportava outcomes fonologici o collegati alla lettura Valutazioni pre e post- intervento Dati sufficienti per estrarre le dimensioni dell’effetto

+ training musicale in un gruppo = istruzioni di lettura nei 2 gruppi

Does Music Training Enhance Literacy Skills? A Meta-Analysis Reyna L. Gordon, Hilda M. Fehd and Bruce D. McCandliss, Front Psychol, 2015

Consapevolezza fonologica

Congruità di rime

Discriminazione di rime

Segmentazione fonemica

Suono iniziale di parola Spoonerismo Rime

Consapevolezza fonologica Consapevolezza fonologica

alli9erazione

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Ipotesi

Ritmo e Musica per Riabilitare la Dislessia

(discriminazione di cambiamenti acustici rapidi, rise-time, riproduzione ritmica, sincronizzazione ritmica…)

Musica

attenzione uditiva e memoria fonologica + consapevolezza fonologica + via fonologica di lettura +

Kodaly: Un training incentrato su ritmo

Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715

Progetto ReMus-Grant Fondazione Mariani Villaggio Eugenio Litta Struttura Complessa

di Neuropsichiatria Infantile

BURLOStruttura Complessa di Neuropsichiatria Infantile

BURLOBURLO

t2 Dicembre 2012

Follow up

Pausa

t1 Giugno 2012

Re test

Test t0 Settembre 2011

Sperimentale o Controllo:

Musica o Pittura

Riabilitazione

7 mesi

Standard per tutti: schede riabilitative Colloqui con

insegnati e didattica personalizzata

Trial clinico randomizzato 48 bambini, età tra 8 e 11 anni,

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Primario:

• Lettura di non parole (correttezza e rapidità)

Secondari:

• Lettura del testo e delle parole (correttezza e rapidità)

• Consapevolezza fonologica (correttezza)

• Attenzione uditiva (correttezza)

• Memoria a breve termine verbale (correttezza)

Outcomes

Training Piccoli Gruppi: 5-6 bambini

Consegna e ritiro settimanale delle schede di esercizi da svolgere a casa

2 incontri a settimana: 15 minuti di gioco libero e 60 di lezione (musica o arte)

Colloqui settimanali con i genitori.

gioco libero

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Aumento della RESPONSIVITA’

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Approccio Zoltan Kodaly (workshop di formazione con Tamàs Endre Toth), Carl Orff e Edgar Willems.

Training

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Musica

Approccio Bruno Munari e Betty Edwards (workshop di formazione con Marcella Canelles)

Pittura

Training-‐ Esercizi per casa

Percentuale di bambini che hanno gradito le attività.

Musica (n=24)

Pittura (n=22)

p-value

Gradito attività 96% 90% 0,59

Gradito schede riabilitazione 42% 38% 1,0


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Gruppo Musica Gruppo Pittura

Le barre indicano l’errore standard dalla media

Dopo il training Prima del training

Fusione Fonemica

p=0,004


p=0,0018

Dopo il training Prima del training

Gruppo Pittura Gruppo Musica

Riproduzione ritmica

z sc

ores

Le barre indicano l’errore standard dalla media Flaugnacco, et al PLoS ONE (2015)10(9): e0138715

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Percentuale miglioramento al ReTest nella correttezza di lettura del brano.

p=0,038


Percentuale miglioramento al ReTest nella correttezza di lettura delle Non Parole.

p=0,016


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Ma perchè ci interessano le-‐non parole?

•  L’abilità di leggere non-‐parole è il miglior predi9ore dell’abilità di imparare materiale nuovo

•  Nei dislessici la le9ura di non-‐parole è l’abilità che tende a rimanere alterata anche dopo compensazione delle altre abilità

•  La le9ura di non-‐parole è la più difficile da riabilitare

E chi fa pittura?

Aumenta il ragionamento visuo-spaziale, Disegno con Cubi WISCIII p=0,02

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•  “In a Hme when dollars for health care and educaHon are harder and harder to come by, we could free up considerable financial resources by stopping ineffecHve treatments”.

•  “In tempi in cui i fondi per la sanità e la scuola sono sempre più difficili da trovare, potremmo liberare molte risorse fermando i tra9amenH inefficaci”

Pennington, BF. Controversial therapies for dyslexia. Vol. 37. PerspecHves on Language and Literacy: A Quarterly PublicaHon of the InternaHonal Dyslexia AssociaHon; 2011

Convegno nazionale "Musica è

apprendimento” 28-29 ottobre 2016

Parma

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Master I livello •  Conservatorio di Brescia •  Università di Brescia •  Scuola di Formazione in

Musicoterapia Oltre Scadenza delle domande 30 ottobre www.conservatorio.brescia.it/de9aglio-‐news.asp?idmn=1932

Risultati

Scuola di Musicoterapia Oltre Roma, Via dei Marsi 73

www.coopoltre.org

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The Neurosciences and Music – VI Music, Sound and Health

Mar1n Conference Center at Harvard Medical School Boston, USA 15 -‐ 18 June 2017

Conference Director: GoRried Schlaug Beth Israel Deaconess Medical Center and Harvard Medical School, Boston

Scien$fic Advisors: Isabelle Peretz, University of Montreal, BRAMS Robert Zatorre, McGill University, BRAMS, Montreal

POSTER PROPOSALS: submission JANUARY 15-‐ MARCH 15

www.fondazione-‐mariani.org

Libri e pubblicazioni •  Musica e Dislessia

–  RugginenH M. Bufano •  Dislessia e strumento musicale

–  RugginenH M. Bufano •  Musiche inclusive Modelli musicali d’insieme per il sostegno

alla partecipazione e all’apprendimento nella secondaria di primo grado

– Universitalia F. Ferrari •  Musica e dsa la didaTca inclusiva dalla scuola

dell’infanzia al conservatorio –  RugginenH A.R. Rizzo, M. LieT

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Libri e pubblicazioni

•  DSA e musica. L’insegnamento della musica agli studenH con disturbi specifici dell’apprendimento. – MaHlde Bufano Ed. Pearson Italia, Milano Torino.

•  Il dislessico e la musica dalla scuola elementare al conservatorio: Una panoramica sulla dislessia. MaHlde Bufano

•  Musica a scuola: e Disturbi Specifici dell'Apprendimento – DSA. Carmelo Farinella

•  Libri di Mauro Montanari

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