l’âge modifie-t-il le choix thérapeutique - urobel · 2019. 1. 7. · –oxybutynine et toviaz...

A-F MEURISSEF. THUYSBAERT

Dr François HERVÉ

Department of UrologyUniversité Catholique de Louvain

Belgium

Troubles urologiques : l’âge modifie-t-il le choix thérapeutique ?

L’incontinence urinaire à 55 et 75 ans.

Cas cliniques

Urology Department, UCL, Brussels

Background

Population ageing


Psychological• Depression• Lack of self-esteem• Lackin bladder control• Urine odour

Occupationnal• Absence from work• Decreased productivity• Early retirement

Physical• Limitation/cessation• Disturbed sleep• Difficulties concentring• Tiredness

Social• Reduction in social

interraction• Rely on toilet accessibility

Sexual• Avoidance of sexual

contact

Domestic• Specialised underwear,

bedding• Precautions with clothing

Qualityof

Life

Incontinence & Quality of life


= racism on the basis of the age

- Avez vous déjà dit “oh comme elle est mignonne!” en voyant une femme “moins jeune” faire quelque chose que ferait une femme plus jeune (rigoler, embrasser un homme…)?

- Êtes vous d’avis que les travailleurs de 50 ans et plus sont moins performants et plus résistants aux changements et nouvelles technologies?

- Considérez vous que les personnes âgées ne sont pas attrayantes à cause de leur apparence physique (peau lâche, cheveux gris…)?

- Avez-vous déjà présumé que le conducteur de l’auto qui ne demarrait pas au quart de tour était “un vieux”?

Avez-vous tendance à faire de l’agisme?

C. Tannenbaum SIFUD ARCACHON 2014


Fil conducteur

??

Cas clinique ExplicationsQuestions Take Home Message

Cas Clinique 1


Madame A

- 3 enfants

- Antécédents :

• Tumorectomie sein droit

• Appendicectomie

• HTA

– Consultation d’urologie• Incontinence urinaire d’urgence et d’effort• Nycturie 3x

• Pas de constipation

• Cystoscopie normale

• Calendrier mictionnel

• BUD : Vessie hyperactive d’origine idiopathique


Madame A

• Traitement :

–Kiné pelvienne avec stimulation du nerf tibial postérieur : pas d’amélioration–Oxybutynine et Toviaz 8 mg 1x/j : effets secondaires


Antimuscarinics - discontinuation

Wagg et al., BJU International 2012;110:1767-1774

% of patients on it over 12 months


Antimuscarinics – reasons for discontinuation

21. Benner JS et al.,BJ Urol Int 2009;105:1276-1282


Question

QUELS SONT LES EFFETS SECONDAIRES DES ANTICHOLINERGIQUES?

??


• Système nerveux parasympathique

• Système nerveux (ortho)sympathique

• De nombreux organes possèdent

une double innervation (effets opposés)

Système nerveux autonome


ES des anticholinergiques

Responsable de complications en cascade : • Constipation souvent déjà présente par une régime inadapté,

déshydratation, diminution activité physique

• Sécheresse buccale la mastication, déglutition, phonation dénutrition, altération qualité de vie, impossibilité de porter sa prothèse dentaire…

– Constipation

– Sécheresse de bouche (risque de carie accru)

– Sécheresse lacrymale

– Flou visuel

– Dysurie

– Anomalies de la conduction cardiaque


Madame A

• Traitement :

–Kiné pelvienne avec stimulation du nerf tibial postérieur : pas d’amélioration–Oxybutynine et Toviaz 8 mg 1x/j : effets secondaires

–La patiente prend du Betmiga et est satisfaite


β3-agonists

NAAch

MuscarinicReceptor

CONTRACTION RELAXATION

STORAGE

PARASYMPATHETIC

VOIDING

SYMPATHETIC


β3-agonists – discontinuation

ER: extended release; IR: immediate release.16. Adapted from Chapple CR, et al. Eur Urol. 2017;72:389–399

Cas Clinique 2


– 3 enfants

– Antécédents :

• HTA

• Rhumatisme

• Urgences urinaires

• TVT (+/- 10 ans)

• PTH

– Traitement

Asaflow, Atorvastatine, Omeprazole, Atenolol, Paroxetine

-> Instauration récente de Vesicare

Madame C


OAB

Cornu JN. Prog Urol. 2016


– Urgences : AEG; CONFUSION (08/2018)

Madame C

COMMENT EXPLIQUER LA CONFUSIONchez Madame C???

??


Drugs with ACB score of 3= severe

Drugs with ACB score of 2

= moderate

Drugs with ACB score of 1

= mildAlimemazineAlverineAlprazolamAripiprazoleAsenapineAtenololBupropionCaptoprilCetirizineChlorthalidoneCimetidineClidiniumClorazepateCodeineColchicineDesloratadineDiazepamDigoxinDipyridamole

DisopyramideFentanylFurosemideFluvoxamineHaloperidolHydralazineIloperidoneIsosorbide,LevocetirizineLoperamide,LoratadineMetoprolol,Morphine MS,Nifedipine,PaliperidonePrednisone,QuinidineRanitidineRisperidone

TheophyllineTrazodoneTriamtereneVenlafaxineWarfarin

AmantadineBelladonna MultipleCarbamazepineCyclobenzaprineCyproheptadineLoxapineMeperidineMolindoneNefopamOxcarbazepinePimozide

AmitriptylineAmoxapineAtropineBenztropineBrompheniramineCarbinoxamine,ChlorpheniramineChlorpromazineClemastineClomipramineClozapineDarifenacinDesipramineDicyclomineDimenhydrinateDiphenhydramineDoxepin DoxylamineFesoterodineFlavoxateHydroxyzine

HyoscyamineImipramineMeclizineMethocarbamolNortriptylineOlanzapineOrphenadrineOxybutyninParoxetinePerphenazinePromethazinePropanthelinePropiverineQuetiapineScopolamineSolifenacinThioridazineTolterodineTrifluoperazineTrihexyphenidyl

TrimipramineTrospium

http://www.agingbraincare.org/uploads/products/ACB_scale_-_legal_size.pdf

Anticholinergic burden scale


Each definite anticholinergic may increase the risk of cognitive impairment by 46% over 6 years.

• For each on point increase in the ACB total score, a decline in MMSE score of 0.33 points over 2 years has been suggested.

• Additionally, each one point increase in the ACB total score has been correlated with a 26% increase in the risk of death.

Fox C, Richardson K, Maidment I, et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in the older population: the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. Journal of the American Geriatric Society. 2011; 59(8): 1477-1483.

Anticholinergic burden scale

Campbell N, Boustani M, Lane K, et al. Use of anticholinergics and the risk of cognitive impairment in an AfricanAmerican population. Neurology. 2010;75:152-159.


– Urgences : AEG; CONFUSION (08/2018)

– Hospitalisation unité de gériatrie– arrêt du Vésicare

• Retour à domicile avec aides

Madame C


Take Home Messages

Chez la personne âgée, les anticholinergiques

peuvent être essayés

en l’absence de troubles cognitifs importants

Recommandations concernant l’incontinence urinaire de la personne âgée : construction et validation de l’algorithme décisionnel GRAPPPA

G. Amarenco, Progrès en urologie, 2014

Kinésithérapie

Anticholinergiques

Beta 3 AgonisteNeuromodulation

HYPERACTIVITÉVÉSICALE

Traitements

Lifestyle

Toxine botulique

Place importante des règles hygiéno diététiquesPlace importante de la kinésithérapie

Cas Clinique 3


– 1 fille

– Antécédents :

• HTA

• Hernie hiatale

• Cure fistule anale

• Colon irritable

• Dépression

• Arthrose

• Ostéoporose

• Hernie discale

– Vit en MRS

Madame F


– Consultation hôpital de jour gériatrique

• Traitement :

Temesta expidet, Pantomed, Coversyl, Steovit Forte, Atarax, Sedinal à la demande

• Envie suicidaire : refuse les aides psychologiques

• Maladie d’Alzheimer au stade modéré avec dégradation sur le plan cognitif• Troubles de la marche avec hypotension orthostatique

• Hyponatrémie

• Abus de médicaments

• Incontinence urinaire d’urgence – CI aux anticholinergiques

– Avis IR uro

» Révision et gestion de l’appareillage

Madame F


Déclin cognitif

Ex : Leucoaraïose

(lésions de la substance blanche encéphalique)

Sakakibara R. Int J Urol. 2014

NycturieIUU

Troubles de la marcheMarche hypo

MMSE <24MMSE <19

Détérioration des fonctions cognitives = risque d’IU • Difficulté à s'adapter aux contraintes causées par l'IU

• Difficultés à la gestion de la double tâche

Etudes en IRMf :

• Anomalies du cortex cérébral frontal

• = altération du contrôle de la continence


In the bladder: objective is to decreasecholinergic activity thanks toanticholinergic

But in the brain it’s the opposite: try toincrease cholinergic activity : cholinersterase inhibitors

Balance!

Démence


ES des anticholinergiques

– Apparition ou majoration des troubles cognitifs

• Mémoire

• Apprentissage

• Raisonnement

• Sommeil

sujets

Les sujets âgés sont plus sensibles aux effets centraux en raison- d’une augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique- d’un moins bon métabolisme- d’une moins bonne élimination du médicament- d’un déficit de transmission cholinergique centrale lié au vieillissement- addition des effets indésirables- risque de toxicité avec le nombre de médicaments à potentiel anticholinergique

Alpha-bloquants et anticholinergiques chez le sujet âgé : comment prescrire ?

G. Ploussart, Progrès en urologie, 2015

Cas Clinique 4


• 1994 : 27 ans Névrite optique – Sclérose en plaques

• 2002 : 1ère consultation urologie Dysurie – Urine par presse abdominale

Urgences mictionnelles - IUU

DETRUSITOL 2/j: Plus grande autonomie pré-mictionnelle

Absence de fuite

2004 : le jour OK -- 6/7 nycturie ( ½ Détrusitol)

DITROPAN 3/j

2005 – 2010 : TOVIAZ - EMSELEX -TAMSULOSINE + kinésithérapie ( Biofeedback)

Madame V


Madame V

2010 : VIDEO-UD

• Vessie aux parois lisses - ébauche de diverticule - pas de reflux

• Bonne capacité -compliante - stable -acontractile : résidu 380ml


Madame V

• 2015 : Pollakiurie

• Fuites entre les sondages - refuse la TBA

• 5x/j Autosondage + TOVIAZ

• 2018 : Incontinence IUU+IUE

8 auto-sondages/24h + TOVIAZ

( bouche sèche, constipation)

• 5-6 infections urinaires/an

• Calendrier mictionnel : HAV


Madame V

QUE PROPOSER A LA PATIENTE?

??


Madame V

TBA 200UI en 20 points

Patiente très satisfaite ( 1sem post TBA)

Se sonde 4x/j


Take Home Messages

Kinésithérapie

Anticholinergiques



Traitements

Lifestyle

Toxine botulique

Cas Clinique 5


Madame F

Antécédents: BPCO GOLD II

HTA

Asthme – Diabète de Type II- Bronchite chronique

Carcinome transitionnel de vessie pTa G2 G3 2013 et 2014 (TURBN)

(INSTILLATIONS ENDOVÉSICALES DE MITOMYCINE)

Obésité

Amygdalectomie

Ménisque g.

Ligature tubaire

Polype utérin bénin

Chirurgie épaule d.


Madame F

PLAINTES : Fuites depuis 3ans IUU +IUE

BUD : perte de compliance – reflux au remplissage - vessie acontractile

vidange incomplète – résidu 250ml

pression de clôture 47cm H2O

• EMSELEX : effets secondaires…. • BETMIGA : l’aide mais pas suffisament longtemps

HAV suites d’une perte de compliance liée aux instillations de Mitomycine -> résistant aux traitements médicamenteux


BOTOX??

?? Madame F


Madame F

Proposition de TBA :

améliorer la compliance

diminuer l’HAV

! Risque de rétention

Évaluer la faisabilité de l’auto-sondage

Obésité + méat enfoui

• CIC impossible


ISC: quelles implications?

• MENTALE: – Motivation

– Planification

– Autonomie

• PHYSIQUES– Vue

– Sensibilité

– Dextérité

– Autonomie

– Anatomie

FACTEURS LIMITANTS

SpasticitéDouleursLimitation articulaireSurpoidsBras courtsPompe à Baclofène…


Pencil and Paper Test: A New Tool to Predict the Ability of Neurological Patients to Practice Clean Intermittent Self-CatheterizationGerard Amarenco,* Amandine Guinet, Marylene Jousse, Delphine Verollet and Samer Sheikh Ismael

Evaluation


Madame F

PALLIATIFS ADAPTES Conseils / Informations / Remboursement

HETERO SONDAGE Contacter le service de soins à domicile/faisabilité

CYSTECTOMIE +BRICKER

SONDE A DEMEURE (si nécessaire)


93.5%

Not on CIC

Did not initiate CIC

Used CIC ≤6 weeks Used CIC >6 and ≤12 weeks Used CIC >12 and ≤18 weeksUsed CIC >18 and ≤24 weeks Used CIC >24 weeks

2.5%

1.3%

0.4%1.4%

0.9%

Intravesical Botox – risk for CIC

% of Patients

6.5

%CIC = 6.5% (36/552

patients)*

CIC rates are low and predominantly transient

Adapted from: BOTOX® Summary of Product Characteristics and Allergan Data on File.

*Patients requiring CIC at any point during treatment cycle 1.

CIC, clean intermittent catheterisation.


Intravesical Botox – risk for CIC and age

Cas Clinique 6


Léopoldine (75ans) et sa fille (53 ans)

Consultent ensemble car elles présentent toutes les 2 des fuites urinaires lors des efforts (toux, éternuement, marche rapide…)


?? Léopoldine (75ans) et sa fille (53 ans)

La prise en charge est elle la même?


Prise en charge IUE selon âge

Kinésithérapie

ChirurgieINCONTINENCE URINAIRE

A L’EFFORT

Lifestyle

Attention chez la personne âgée:- Insuffisance sphinctérienne- Détrusor hypoactif = risque de résidu et

de besoin d’autosondage!

Conclusions


Take Home Messages

Kinésithérapie

Anticholinergiques



Traitements

Lifestyle

Toxine botulique

Kinésithérapie

ChirurgieINCONTINENCE URINAIRE

A L’EFFORT

Lifestyle


Prostaticenlargement

Sleep disturbances

Medications

Cervicalspondylosis

andmyelopathy Congestiv

e cardiacfailure

Vasculardisease

Diabetes mellitus

PedalOedema

OSAS

Co-morbidities in elderly contributing to LUTS


- Incontinence is not normal- Can be improved/treated- Lifestyle measures- Consultation nurse specialised/doctor

Promotion of continence

Should focus on

- Patients- Caregivers- Society in general


Efficacité x accès = impact

75 X 35 = 24%

Ideal situation

50 X 95 = 48%

Even with reduced efficacy, impact is higher when better access!

Promotion of continence


Thank you!

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