한국치매협회, 충남대학교병원 정신과

김 정 란

치매사례관리의 이해

내용

치매 관련 현황 : 치매 노인 유병률 조사

치매 유병율

치매 인식도

치매 조호

치매사례관리

치매사례관리의 목적과 정의

치매사례관리 운영체계

치매사례관리 과정

치매사례관리 매뉴얼

2

치매 현황 (2008, 보건복지가족부)

치매 노인 유병률 조사 (Nationwide Study on the

Prevalence of Dementia in Korean Elders)

3

치매 유병율 변화

4

2005년 인구 센서스 연령, 성별, 교육, 거주지역 표준화 치매 유병률로 추산

치매 유형별

5

알쯔하이머병

70.7%

뇌혈관성 치매

24.4%

기타 치매

4.9%

치매 중증도별 유병율

6

치매 인식도

7

질문항목 정답 영역

1. 나이가 들면 누구나 치매에 걸린다. 아니오 원인

2. 치매는 뇌의 병이다. 예 원인

3. 남성보다 여성이 치매에 더 잘 걸린다. 예 역학 및 제도

4. 뇌졸중(중풍) 때문에 치매가 생길 수 있다. 예 원인

5. 술을 많이 마시면 치매에 걸리기 쉽다. 아니오 원인

6. 노인은 100명 중 한 명 꼴로 치매에 걸릴 수 있다. 아니오 역학 및 제도

7. 부모가 치매 환자면 자식도 치매에 걸리게 된다. 아니오 원인

8. 옛날 일을 잘 기억하면 치매가 아니다. 아니오 증상 및 진단

9. 치매에 걸리면 성격이 변할 수 있다. 예 증상 및 진단

10. 치매에 우울증이 잘 동반된다. 예 증상 및 진단

11. 치매는 혈액 검사로 진단한다. 아니오 증상 및 진단

12. 치매는 치료가 불가능하다. 아니오 치료 및 예방

13. 일찍 치료를 시작하면 치매 진행을 늦출 수 있다 예 치료 및 예방

14. 규칙적인 운동이 치매 예방에 도움이 된다. 예 치료 및 예방

15. 치매 환자는 모두 장애인으로 등록할 수 있다. 아니오 역학 및 제도

정답율, %

58.4

84.7

72.1

65.7

65.1

31.1

32.8

26.8

92.1

85.4

52.9

39.2

88.1

92.1

43.1

치매 조호

351명 치매 환자 중 91명 참여

조호 대상 치매 환자

8

조호자 특성

평균 연령 : 58 세, (주조호자 60.8세, 보조 조호자 46.4세)

여성 : 68.5%

직업 : 무직/주부 (57.6%)

월수입 : ≤ 100만원(50%), ≤200만원 (25%)

관계

9

조호 동기

10

조호 대상에 대한 이해도

치매 중등도 (N, %) 전체

최경도 경도 중등도 중증

치매가 의심됨 4(20.0) 13(36.1) 14(77.8) 15(83.3) 46(50.0)

기억에 문제는 있지만 치매는 아님

9(45.0) 18(50.0) 4(22.2) 2(11.1) 33(35.9)

기억력이 나빠졌지만 문제는 아님

5(25.0) 5(13.9) - 1(5.6) 11(12.0)

문제없음 2(10.0) - - - 2(2.2)

11

치매 진단을 받은 적이 없다 : 66.3%

원인에 대한 감별 진단 : 1/3 정도

조호 시간

12

치매 중증도별 조호 시간

조호 계획

전체 (N, %) 주조호자 (N, %)

언제까지 돌 볼 것인가?

돌아가실 때까지 60(69.8) 54(74)

도와주면 계속 11(12.8) 7(9.6)

악화되기 전까지 6(7.0) 5(6.8)

지금 같으면 계속 3(3.5) 2(2.7)

조만간 그만 2(2.3) 2(2.7)

생각해 본 적 없음 4(4.7) 3(4.1)

시설 입소 계획 여부

전혀 없음 29(35.8) 26(35.6)

많이 악화되면 21(25.9) 19(26)

조금 악화되면 5(6.2) 3(4.1)

지금 11(13.6) 8(11)

생각해본 적 없음 15(18.5) 17(23.4)

13

조호 부담 : 전반적 부담

부담을 느낀다 : 73.6%

정신적 부담 50%, 경제적 부담 43.6%, 신체적 부담 39.4%,

기술적 부담 13.8%

중증도 : 경도 68.5% < 중등도 75% < 중증 88.2%

심리적 부담 : 우울감, 삶의 질 저하

신체적 부담 : 건강이 나쁘다(38.2%), 작년에 비해 더나빠졌다(62.9%), 동년의 다른 사람들에 비해 건강이나쁘다(45.9%), 스트레스 관련 질환

경제적 부담 :

의료서비스 이용료 : 환자 1인당 평균 128,000원/월

중증도별(경도 173,000원/월, 중등도 54,000원/월,

중증 12,000원/월

14

심리적 부담

우울감, 삶의 질 저하

15

신체적 부담

건강이 나쁘다(38.2%),

작년에 비해 더 나빠졌다(62.9%),

동년의 다른 사람들에 비해 건강이 나쁘다(45.9%),

스트레스 관련 질환

16

경제적 부담

의료서비스 이용료

환자 1인당 평균 128,000원/월

중증도별 : 경도 173,000원/월, 중등도 54,000원/월,

중증 12,000원/월

치매 환자가 중증 단계에 이르면 적절한 의료 서비스를받지 못하고 단순 보호나 방치 상태에 놓이게 된다

조호비

환자 1인당 470,000원/월

중증도가 증가됨에 따라 감소하는 경향

17

치매 조호 관련 자원 이용

노인 장기 요양보험제도

18

지속

적인

제도

홍보

와안

내필

요성

치매 관련 서비스-이용경험

주간보호 : 22.3%

야간보호

단기보호

가정방문간호 : 24.5%

가정봉사원 서비스 : 23.4%

노인돌보미 바우처

개인간병

가사지원

음식배달

목욕(이동목욕 포함) : 24.5%

간병용품 대여/제공

재정지원 : 39.4%

가족모임

상담

질병교육

19

치매 관련 서비스 욕구

서비스 목록 필요도%

치매 및 관련 질병에 대한 전문적인 의학정보 제공 49.3

치매 조기진단 지원 58.9

치매 환자에 대한 등록관리 49.3

치매 조호계획 수립 및 조호기술 교육 38.4

치매관련 사회 서비스에 대한 종합적인 정보제공 46.6

기억력 향상을 위한 인지 재활 및 인지자극 프로그램 46.6

치매 가정의 구조개선 지원 45.2

배회 방지 및 긴급 구조 38.4

외래 방문을 위한 운송 서비스 45.2

치매 예방을 위한 교육 및 홍보 50.7

20

치매 사례 관리

21

병원

보건소

복지관

가족

사회

• 종합병원:치매클리닉• 노인전문병원• 개인의원

• 조기치매검진사업

• 치매팔찌• 치매상담센터

• 주간보호• 인지재활프로그램

• 조호문제• 거주문제• 심리적 부담• 경제적 부담

• 노인장기요양보험

• 민간보험• 요양보호사• 요양시설

인지 장애

행동 장애

일상 생활 장애

신체질환/건강상태

사례관리의 목적 1

치매 환자의 삶의 질 향상

기능 유지 및 향상 : 인지기능 저하 억제, 문제행동 감소

이차장애 예방 : 동반 질병 관리, 생활 습관 교정

사고 예방과 안전관리

22

치매 사례관리 목적2

치매 가족의 조호 능력 향상 및 부담 경감

교육, 상담, 정보 서비스를 제공

가족이 치매 조호(助護) 기술을 습득

가족 부담을 경감

환자와 가족의 삶의 질 향상

조호 (助護) : care, 개호

23

치매사례관리 목적3

효율적 치매 관리 시스템 구축을 통한 사회적 부담 경감

정확한 진단을 토대

효과적이고 능률적인 관리 프로그램

지역사회 치매 서비스를 활성화하고 연계망을 구축

중복 서비스와 불필요한 서비스 요구를 억제

공공과 민간, 의료와 복지가 통합된 치매 관리 시스템구축

24

치매사례관리의 정의

만성적이고 퇴행적인 경과를 보이는 복합 질병인 치매환자를 효과적으로 관리하기 위해

구체적, 포괄적, 객관적 평가에 기초하여

대상자 및 가족의 요구에 부합하는

개인별 맞춤형의 조호 계획을 수립한 후

필요한 서비스를 직접 제공, 연계 및 의뢰하고모니터링하는 일련의 과정

효율적 사례관리를 위해

제공할 수 있는 서비스의 양과 질이 충분히 확보되는것이 필수적

25

치매 사례관리 운영체계

26

치매사례관리 사업 기획 및 보급예산확보인력 교육 및 훈련 계획사업 총괄 평가

사례 관리 지침 제작교육 훈련 지원 , 사업 평가 자문

시/도 자체 계획 수립인력 배정 계획시/군/구 사업 정리 보고

치매 환자 발굴치매 환자 사례 관리 실시지역 연계 프로그램 발굴 및 연계/의뢰사례 관리 효과 판정사업 성과 정리 및 보고

치매 환자사례 관리 필요성 동의

보건복지가족부

시/도

치매사례관리자

사례 대상자

치매협회

치매 사례 관리자

간호사

사회복지사 1급

전문 치료사

치매에 대한 전문적인 교육을 이수

보건복지가족부의 치매 사례관리자 교육 프로그램 이수

보건소 인력

치매센터

27

치매 사례관리 진행 과정

• 대상 가능자 명단 확보

• 대상자 선정 기준 부합 여부 평가

• 대상자 등록 및 평가 일정 조정1단계: 대상자 선정

• 동의서 확보

• 치매 조호 평가

• 치매 조호 문제 요약2단계 : 대상자 평가

• 사례 관리 목표 수립

• 사례 관리 그룹 분류 (집중 및 일반 관리군)

• 사례 관리 실행 계획 수립

3단계 : 사례 관리

계획 수립

• 관리 계획에 따른 관리 실시4단계: 계획 실행

• 치매 조호 재평가

• 관리 계획 효과 판정

• 내년 관리 대상자 여부 판정5단계 : 결과 평가

28

1단계 : 대상자 선정

대상 : 사례 관리에 동의한 관할 지역 내 치매 환자

신청

치매 환자 본인 및 가족 : 우편, 전화

발굴 자원 : 치매 조기검진 사업 담당자,

보건소 방문보건 간호사,

지역 병원 의사,

장기 요양보험 담당자,

관내 요양 시설

기타 발굴 자원 : 시/군/구청 사회복지과,

주민자치 센터,

통장,

부녀회,

지역사회 대표

29

1단계: 대상자 선정

선정 과정

30

대상자 여부 확인

동의

등록

치매 진단 여부 확인기본 인구학적 정보 확인사례 관리 대상자 적합성 확인

사례 관리 안내(안내문, 전화)

구두 동의 확보

등록 통보설문지 발송 (가능할 때)

1단계: 대상자 선정

선정 기준

필수 기준

진단된 치매 환자 (치매 클리닉에서 치매로 진단된환자, 지난 6개월 이상 인지 장애 상태인 자)

사례 관리를 요하는 환자와 가족 (지속적인 사례 관리필요성에 동의하는 환자 및가족)

치매 조기검진 사업 연계 : 치매 진단이 없거나 불확실한경우

우선 순위 저소득층 및 독거 등 열악한 가정환경

장기요양보험 등급 외 치매환자

문제 행동이 심각한 경우

동반 신체질병이 심한 경우

기타 사례 관리가 필요하다고 인정할 만한 사유가 발견된 경우

31

2단계 : 대상자 평가

사전 동의서

조호 평가

32

조호 평가 목록

평가 영역 평가 항목

대상자평가

기초정보 대상자 기초정보, 치매진단정보

기능평가 인지기능, 정신행동증상,

신체적 일상생활동작, 도구적 일상행활 동작

신체상태평가 이환질병, 기본 계측,

시력 및 청력, 구강 및 치아,

피부 병변, 통증,

운동능력, 기타 검사 결과

생활 평가 음주력, 흡연력, 활동도, 영양상태

치료관리 상태 평가 전반적 신체 건강, 대상자의 삶의 질,

치료 현황,

관리 서비스 이용 현황, 치료 관리비 총계

조호환경평가

조호 가정 평가 가족 정보, 조호자 정보, 주거 환경 문제

조호 부담 평가 평가 대상자 정보, 조호 부담,

조호자의 삶의 질

33

3단계: 사례관리 계획 수립

문제 선정과 사례 분석

사례 관리 목표 수립

사례 관리 실행 계획 수립

34

문제 선정과 사례 분석

평가 범주 문제영역

인지 기능 기억력, 지남력, 언어 및 의사소통 능력, 전반적, 기타

정신행동증상 망상 및 환각, 초조/공격성/과민, 우울/불안/무감동, 탈억제/이상 운동 행동, 수면, 식습관

도구적 일상생활 외출 및 대중교통 이용, 금전 및 소지품 관리, 식사 및 가사 관리, 투약 관리

기본적 일상생활 개인위생, 목욕, 착탈의, 배설, 식사, 거동

신체 건강 시력 및 청력, 구강 및 치아, 피부, 통증, 근력 약화/균형 장애,

기타 질환

생활 음주, 흡연, 사회적 활동도, 운동, 낙상, 영양

치료 전반적 건강, 치료 현황, 관리서비스 이용률

조호환경 주조호자와의 관계, 조호 환경문제, 신체적 조호부담, 정신적조호부담, 경제적 조호부담, 가정 내 지원, 기타

35

문제 목록 별 사례관리 목표 설정 예시

36

문제 영역 원인 개입방법 * 구체적 목표

인

지

기

능

1) 기억력

2) 지남력

3) 언어 및 의사소통 능력

4) 전반적

5) 기타

질병 자체 질병교육 대처능력 향상

치료 미시행 치료연계, 치료비 지원 정기적 외래 방문

불안정한 동반질환 치료연계 동반질환 안정

불량한 영양 식사 조호 교육 영양상태 호전

부족한 자극 인지재활 인지기능 향상

정

신

행

동

증

상

1) 망상 및 환각

2) 초조/공격성/과민

3) 우울/불안/무감동

4) 탈억제/이상 운동 행동

5) 수면

6) 식습관

질병 자체 질병교육 대처능력향상

치료 미시행 치료연계 증상 완화

부족한 활동자극 활동 프로그램 활동 강화

부적절한 조호기술 조호기술 교육 대처능력 향상

위험한 환경 환경개선 위험환경 제거

부적절한 생활습관 생활습관 교정 규칙적 생활

도

구

적

ADL

1) 외출 및 대중교통 이용

2) 금전 및 소지품 관리

3) 식사 및 가사 관리

4) 투약 관리

질병자체 질병교육 대처능력 향상

부족한 활동자극 재활 프로그램 기능 유지/향상

부적절한 조호기술 조호기술 교육 대처능력 향상

부족한 지원 지원연계 부담 경감

기

본

적

ADL

1) 개인위생

2) 목욕

3) 착탈의

4) 배설

5) 식사

6) 거동

질병자체 질병교육 대처능력 향상

부족한 활동자극 재활 프로그램 기능 유지/향상

부적절한 조호기술 조호기술 교육 대처능력 향상

부족한 지원 지원연계 부담경감

급성질병 치료연계 건강 회복

만성전신상태 불량 영양개선, 치료연계 건강 개선

치매 사례관리에서 설정 가능한 일반 목표

기능 향상

신체 건강 증진

생활습관 교정

치료 관리 순응도 향상

안전 확보

가정 조호 능력 향상

사회적 지원 향상

삶의 질 향상

사례 관리 만족도 향상

사례관리 타당성 입증

37

그룹별 사례관리

일반 그룹 : 5회

1차(1주) : 방문 – 등록, 조호평가

2차(2주) : 방문 – 조호계획 수립

3차(3주) : 방문 – 교육 및 정보제공

4차(16주) : 방문 – 결과 평가

5차(36주) : 방문 – 추적 평가

집중관리 그룹 : 10회

4차(4주) : 방문 – 개입 시작

5차(5주) : 전화 – 개입 유지

6차(8주) : 방문 – 개입 유지

7차(12주) : 전화 – 개입 감독

8차(16주) : 방문 – 결과 평가

9차(24주) : 전화 – 개입 연장

10차(36주) : 방문 – 추적 평가38

4단계 : 사례관리 실행

적절한 정보, 교육, 프로그램 제공, 연계 및 의뢰 등의 개입수단을 제공

개입 방법 : 사례 관리 매뉴얼

치매 관련 자원들이 제공하는 서비스 사전 조사

중도 탈락 : 사례관리 도중 거부하는 경우

39

5단계 : 결과 평가

대상자 상태 평가

사례관리 최종 결과 보고서 작성

사례 관리 타당성 평가

대상자 만족도 펴가

최종 평가

지속적 사례 관리 필요성 평가

40

치매사례관리 매뉴얼

사례관리자의 수행을 돕기 위해 제작

치매 환자의 실제적인 문제를 쉽게 찾아서

치매 환자와 가족이 원하는 정보 제공에 활용하고자 한다

41

치매사례관리 매뉴얼의 활용 1

1부 : 치매가 의심될 때

치매에 대한 기본 지식

치매를 의심할 수 있는 증상

치매 진단을 받으려면

활용

대상자의 진단이 불분명할 때

치매조기진단사업 연계

42

치매사례관리매뉴얼의 활용2

2부 : 치매가 진단된 이후

치매 환자 사례관리 개관

치매 환자의 인지 기능에 대한 관리

정신행동 증상 또는 문제 행동에 대한 대처방법

일상생활 조호의 기초

동반 질환 관리 및 사고 예방

생애 말 치매 조호

치매가족 부담의 이해와 경감방안

치매 환자가 이용할 수 있는 보건복지 서비스

43

치매사례관리매뉴얼의 활용2

활용

사례관리 구체적 정보 제공

치매 원인별, 심각도에 따른 문제 소개

가족들에게 조호에 대한 정보 제공

경도부터 중증까지의 다양한 삶의 질과 관련된 문제를제공

보건복지 서비스를 체계적으로 요약하여 지역사회서비스를 이해하여 활용할 수 있게 함

가족 부양 부담을 이해하고 가족 교육 프로그램을운영할 수 있도록 프로그램 소개 : 부록에 수록

44

치매사례관리매뉴얼의 활용 3

3부 : 치매를 막으려면

치매 위험요인 관리

경도 인지장애

활용 : 일반인에게 정보 제공

45

치매 환자와 가족의 삶의 질 향상

46

약물치료

간호처치

프로그램

교육 정보 기타

사회적 지원

장기요양

가정조호

휴식조호

약물치료

간호처치

프로그램

교육 정보 기타

사회적 지원

장기요양

가정조호

휴식조호