Ann. Kinésithér., 1994, t. 21, nO 3, pp. 139-144© Masson, Paris, 1994

CONDUITE À TENIR DEVANT ...

La rééducation du syndrome de la traversée thoraco-brachiale

G. PÉNINOU, G. BARETTE

Enseignants de l'EFOM, 118, rue de Javel, F 75015 Paris.

Le syndrome du défilé thoraco-brachial est lamanifestation d'une compression vasculaireet/ou nerveuse qui se traduit par des troublesvasculaires et/ou nerveux au niveau du membresupérieur. Ces troubles sont la conséquence de3 niveaux de compression possible au niveau dela région proximale du membre et du cou.

- Le premier niveau concerne les musclesscalènes tendus du rachis cervical aux 2 premièrescôtes. Une tension de ces muscles exagérée etmaintenue à plusieurs conséquences possible :

1) elle met en traction latérale et antérieure lerachis cervical ce qui peut irriter une racine duplexus à sa sortie du trou de conjugaison cervicalet provoquer une névralgie cervico-brachiale;

2) elle peut par la contraction des massesmusculaires réaliser une compression du plexus(celui-ci suit le trajet des muscles entre les massesdes scalènes) ;

3) elle peut également réaliser une élévationdes premières côtes et maintenir cette élévation.Dans ce cas non seulement les éléments plexuelsmais aussi l'artère et la veine sous-clavièrespeuvent être comprimées, à cause du faible espacecompris entre le thorax et la clavicule.

- Le deuxième niveau concerne l'espacethoraco-claviculaire. La lumière qui permet lepassage entre les éléments anatomiques estnaturellement faible. Cet état met en danger decompression les éléments nerveux et vasculairesdu membre supérieur, les causes de cettecompression sont : un abaissement de laclavicule, un recul de l'épaule qui sagitallise laclavicule et/ou une élévation thoracique. Dansces différents cas le contact entre la première

Tirés à part: G. PENINOU, à l'adresse ci-dessous.

côte et la clavicule sont les facteurs quicompriment. Il est possible d'avoir l'associationde ces différentes positions ce qui place le sujet,en cas de maintien, dans une situation de risqueimportant de compression. Ces éléments peuventêtre aggravés lorsqu'il existe des élémentsanatomiques en surnombre, tel que une côtesurnuméraire en C7.

- le troisième niveau concerne le musclepectoralis minor : sous ce muscle c'est-à-direentre le thorax et la masse musculaire passentles éléments vasculo-nerveux. L'action du mus­cle en état de contraction peut avoir plusieurseffets pour comprimer :

1) sa contraction réalise un abaissement del'apophyse coracoïde et donc un abaissement del'angle externe de l'omoplate et de la clavicule;

2) sa contraction réalise une élévation thora­cique ce qui nous ramène à l'hypothèse decompression thoraco-claviculaire;

3) la contraction du muscle tend à plaquerle paquet vasculo-nerveux contre le thorax.

Les patients qui se plaignent de ce syndromepeuvent présenter une étiologie complexe impli­quant un ou plusieurs niveaux de désordre. Cesdésordres sont les déséquilibres du placementdes différentes structures anatomiques de larégion appelée défilé thoraco-brachial.

Le traitement consiste à retrouver de la placepour les éléments de passage. La première idéequi vient à l'esprit est d'entraîner les différentsmuscles dans une gymnastique qui permette delibérer les structures anatomiques. C'est cetteapproche qu'a eu la gymnastique de Peet en1951. Cette approche s'est révélée souventinsuffisante à cause de la difficulté d'obtenir desmouvements très précis, en relation avec les

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éléments anatomiques. Les chirurgiens propo­sent d'intervenir en supprimant la première côte.Cet avantage immédiat, quoique invasif, ne s'estpas toujours révélé bénéfique sur le long terme,avec même des rechutes malgré l'espace ainsiobtenu.

Il faut attendre 1981 et Revel pour voirapparaître une rééducation raisonnée et uneétude randommisée des résultats, obtenues surce type de pathologie. D'autres travaux commeceux de Prost viennent combler le vide existant.

La rééducation de nos jours a pris beaucoupd'importance surtout lorsque les indications sontposées de manière précise et que les gestestechniques de kinésithérapie ont la précisionnécessaire pour obtenir l'effet voulu sur unestructure anatomique ciblée.

La première cause de ce syndrome decompression est un trouble fonctionnel lié à laposture de l'individu. Un syndrome fonctionneltrouve son origine dans un déséquilibre musculo­aponévrotique local associé ou non à unemodification des courbures rachidiennes. Ladeuxième cause réside dans l'existence d'une

malformation locale, soit congénitale (côte sur­numéraire, scalène supplémentaire, etc ...), soitacquise (cal vicieux, séquelles de brûlure, etc ...).Pour Revel, il est souvent retrouvé un syndromecervico-scapulaire qui précède l'installation dusyndrome du défilé. Cette atteinte se traduitsouvent par un trouble morphodynamique, il estdonc justifiable de la rééducation.

Rappels anatomo-physiologiques de latraversée thoraco-brachiale et de ses défilés

LE DÉFILÉ COSTO-SCALÉNIQUE,c'est passage del'artère sous-clavière et des troncs du plexusbrachial. A ce niveau le muscle important estle scalène antérieur en association avec le scalène

moyen. En effet l'artère sous-clavière après êtrepassée au bord postérieur de la clavicule devientartère axillaire et se trouve emprisonnée entrela première côte et le scalène antérieur. Toutehypertrophie ou tension du scalène va entraînerune diminution de l'orifice.

LE DÉFILÉ COSTO-CLAVICULAIREprésente deuxorifices l'un antérieur et l'autre postérieur.L'orifice antérieur est doublé par le muscle

sous-clavier. Les mouvements d'abduction en­

traînant la clavicule peuvent être à l'origine d'unsyndrome compressif. Dans des conditionsphysiologiques normales, l'artère n'est pas tou­chée et c'est surtout la veine qui semble la plusmenacée.

LE TUNNEL SOUS-PECTORAL correspond aupassage du pédicule sous le tendon et le musclepetit pectoral. En position d'abduction, du faitde son rôle de poulie de réflexion à l'ensembledu pédicule, il peut entraîner une compression.

- Le contenu de ce défilé est le suivant :système artério-veineux, système nerveux etsystème lymphatique. Il existe donc souvent enassociation aux signes neurologiques des signesvasculaires, ce qui n'existe pas dans une névral­gie cervico-brachiale et permet donc de faire lediagnostic différentiel.

Au TOTAL- Ces défilés anatomiques sont relativement

étroits chez l'homme de par la position deboutet l'orientation de l'omoplate.

- Tout déséquilibre musculo-aponévrotiquequi peut entraîner un syndrome de compressionpeut être rééquilibré par la kinésithérapie. Encas d'échec de cette rééducation, il reste lapossibilité de la chirurgie pour libérer l'espaceet soulager le patient.

- Il n'y a pas une rééducation, de premièreintention, de la traversée thoraco-brachiale maistrois, chacune de ces rééducations ciblant la zoneatteinte.

La pathomécanique de cette région

Si l'on considère qu'il y a trois zonessusceptibles d'être touchées et d'entraîner destroubles neurologiques et vasculaires, l'organisa­tion biomécanique locale permet de comprendreles causes de cette pathologie.

Au niveau cervical, c'est la tension desmuscles scalènes qui semblent être à l'originede ces troubles. Les postures de travail troplongtemps maintenues ou des situationsextrêmes peuvent conduire cette musculature àse contracter. Dans ce cas, tout mouvement du

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rachis cervical mettant en tension ces muscles

va se traduire par des signes de compressiondouloureuse. Le bilan doit donc contrôler l'étatde tension de ces muscles.

Au niveau de l'articulation sterno-costo­

claviculaire : la position de la clavicule sembleêtre à l'origine d'un certain nombre de symp­tômes. En effet les mouvements de verticalisa­

tion et de sagittalisation de la clavicule vontentraîner une rotation axiale dont le bordpostérieur va devenir postéro-inférieur et débou­cher sur une fermeture du défilé costo­claviculaire.

Au niveau costal: le rachis dorsal en « dos

plat » ainsi que les positions inspiratoires,entraîne une élévation costale haute. L'impossi­bilité pour le sujet d'utiliser la mobilité d'éléva­tion et d'abaissement des côtes à la suite de laraideur des articulations dorsales et dorso­costales, ajouté à une augmentation de la rigiditéde l'arc costal, crée un effet de fermeture del'espace costo-claviculaire. Cette fermeture quicrée un syndrome de compression est observéechez des sujets dont l'aspect morphologique nesemble pas présenter d'abaissement de l'épaule.

On retrouve ce syndrome, en accord avecRevel chez des sujets au morphotype et à l'étiolo­gie variées. La prépondérance est féminine avecun morphotype plutôt asthénique, faiblementmusclé et des scapulum en position basse. Lesyndrome peut être observé sur des sujets mas­culins, travailleurs de force ou de type sportif avecun net développement musculaire au profit desabaisseurs du scapulum (grand pectoral et grandrond). Il peut être présent chez le nageur de hautniveau. Chez le sujet atteint d'un asthme del'adulte, ou bien d'emphysème. Il est parfoisprésent chez des personnes qui ont eu dans lepassé (des années auparavant) un trouble cicatri­ciel dans la région de l'épaule, qui a modifié latrame tissulaire, ainsi que ses qualités biomécani­ques. C'est ainsi que l'on trouve d'anciens brûlés,des personnes ayant suivi un traitement de radio­thérapie, une intervention chirurgicale invali­dante, etc ... Il est possible de retrouver à l'origine,un traumatisme cervical qui entraîne undéséquilibre séquellaire de la musculature etde la proprioception cervicale et scapulaire.Cette modification sensori-motrice perturbe leschéma fonctionnel et postural de la région.

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Les éléments anatomiques et biomécaniques

La liberté des éléments vascula-nerveux aucours de la traversée cervico-thoraco-brachiale,c'est-à-dire entre les muscles scalènes antériem·

et moyen, au niveau de la pince costo-clavi­culaire et sous le bord inférieur du petit pectoralne peut être assurée que par une groupemusculaire appelé ouvreurs: trapezus superior,levator scapulae, sterno-cleido-mastoideus, etaccessoirement du serratus antérior (trapèzesupérieur, angulaire, Sterno-cleido-occipito­mastodidien, grand dentelé) venant lutter contrela tendance à la fermeture des muscles fermeurs :

pectoralis major et min or, sub-clavius, latissimusdorsi, scaleni (grand pectoral, petit pectoral,sous-clavier, grand dorsal, scalènes), et accessoi­rement les omo:'huméraux; teres major etmin or, deltoideus posterior, et sub-scapularis(grand et petit rond, deltoide postérieur etsous-scapulaire). Le muscle pectoralis minorprésente une attache coracoidienne proche decelle du muscle coraco-brachialis ainsi que dubiceps brachii medialis. Cette proximité solida­rise le dysfonctionnement brachio-scapulo-tho­racique, ce qui explique les désordres perçus auniveau de l'articulation gléno-humérale, enrelation avec ceux de la racine du membre. Le

muscle rhomboïdeus peut jouer un rôle d'ouver­ture de la pince grâce à sa composanted'élévation, il est cependant adducteur del'omoplate ce qui recule la clavicule et lasagittalise. Le rôle de ce muscle se trouve ainsitout à fait relativisé dans son intérêt. Par contre

le petit muscle qui est en dessous le serratusposterior et superior (petit dentelé postérieur etsupérieur) est un élévateur costal des premièrescôtes qui peut jouer un rôle de premier plan enrigidifiant les articulations et en entraînant uneperte de mobilité costale.

On peut résumer la situation de façonschématique à une insuffisance de force desmuscles ouvreurs et/ou une tension, voire unerétraction des fermeurs. La palpation compara­tive et l'évaluation de l'extensibilité musculaire

permet de vérifier cet état. De plus l'appréciationde la posture du sujet et en particulier toutemodification des courbures cervico-dorsales et

leurs répercussions au niveau du placement du

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scapulum, peuvent accompagner voir renforcerce syndrome.

Il est donc possible de distinguer deuxmorphotypes donnant des syndromes du défilé,un sujet de type cyphotique dorsal et un sujetde type lordotique dorsal ou inversion decourbure. C'est à chaque fois l'étude de l'organi­sation musculaire qui va permettre d'envisagerle traitement.

Bilan du patient

Le diagnostique est établi grâce aux deuxexamens que sont l'examen Doppler qui signela diminution du débit vasculaire et l'électro­

diagnostique qui permet d'évaluer la perte deconduction nerveuse.

Le bilan a comme finalité d'établir la relationentre le dysfonctionnement des structures anato­miques et les compressions. Le suivi immédiatle plus simple reste la palpation du pouls entrela position bras le long du corps et la positionbras en élévation. Le pouls en cas de syndromecompressif va avoir tendance à filer, voire àdisparaître sous le doigt. Le niveau d'élévationdu bras où le pouls disparaît signe souventl'importance de la compression.

Les gestes du bilan

Différentes manœuvres peuvent être associéesà ce simple mouvement. En effet il est utile depouvoir mettre en évidence la localisation del'atteinte.

- Si l'on demande au sujet de tourner la têteen rotation homolatérale associée à un abaisse­

ment costal, cette position favorise la mise entension des muscles scaleni. Lorsque ce mouve­ment s'accompagne de la disparition du pouls,la tension des scalènes est un facteur dominant.

- Si le sujet, dans la position d'élévation dubras subit un abaissement claviculaire manuel,il est réalisé à ce moment une fermeture del'angle costo-claviculaire, à cause du recul et del'horizontalisation de la clavicule. Cette manœu­

vre entraîne une exagération du phénomène

compressif palpable à la diminution du pouls.Une tension exagérée du type dystonie, dumuscle sub-clavius, provoque une perte d'exten­sibilité du muscle qui augmente ainsi la ferme­ture costo-claviculaire et s'accompagne dedysesthésies.

- Si l'on demande au sujet une rétropulsiondu scapulum (mise en garde à vous) qui tendà verticaliser l'omoplate; le muscle petit pectoralpeut être responsable d'un phénomène compres­sif (cette compression peut être mixée avec cellede la clavicule). En fait on l'a bien compris ungeste si étudié soit-il reste un mouvementcomplexe dont l'explication anatomo-mécaniqueest souvent incomplète.

LA PALPATION

Elle a pOUf but d'apprécier les dystoniesmusculaires, et d'en déduire les déséquilibrespossibles entre les muscles. Ces déséquilibressont responsables du moins bon placement desos de la ceinture scapulaire, du thorax, et durachis cervical et dorsal. Ils sont aussi responsa­bles des dysfonctionnements articulaires de larégion et de leur corollaire : une fermeture ouune ouverture des différents défilés.

La palpation va ainsi s'intéresser aux diffé­rents muscles suivants :

1 - les muscles de l'élévation costale: Sca­leni, Sterno-cleido-mastoïdeus en avant et leserratus posterior et superior en arrière;

2 - les muscles de la fermeture de la pincecosto-claviculaire : sub-clavius et pectoralisminor en avant, puis le Latissimus dorsi,pectoralis major inferior, serra tus anterior,latéralement;

3 - les muscles du maintien coracoïdien : le

pectoralis min or (déjà cité), le coraco brachialiset le biceps brachii medialis ;

4 - les muscles favorisant la sonnette interne

de l'omoplate: le levator scapulae et le musclerhomboïdeus ;

5 - les muscles qui ferment l'espace omo­huméral : les teres major, teres minor, infra­spinatus, deltoideus posterior, le sub-scapulariset la longue portion du triceps brachii;

6 - les muscles du maintien du scapulum enarrière : le trapezius medius et inferior, lerhomboïdeus (déjà cité) ;

7 - les muscles du maintien dorsal : les

paravertébraux, les serrati posterior superior etinferior ;

8 - les muscles du maintien thoracique :l'obliquus internus et externus, le rectus abdo­mini, et le quadratus lomborum.

Lorsque les tensions musculaires sont an­ciennes elles sont accompagnées d'une adapta­tion des tissus d'enveloppe à composante élasti­que parallèle. Ces tissus, outre les élémentspropres au muscle, sont les cloisons intermus­culaires, les aponévroses et autres fasciae, sansoublier le tissu superficiel qu'est la peau. Lestechniques de palpation permettent de détermi­ner les pertes d'extensibilité tissulaire qui ac­compagnent les déséquilibres. Les techniques debilan sont du type pli de peau, puis pressionglissées localisées et profondes. Ces techniquescherchent à vérifier les composantes mécaniquesde la mobilité des tissus non contractiles.

LES MOBILITÉS

Chacun des muscles qui présente une contrac­ture, limite le mouvement articulaire opposé àcelui de sa fonction. Le bilan des mobilités adonc pour but de vérifier la corrélation entre laperte ou la difficulté à réaliser un mouvement,et la ou les dystonies perçues à la palpation.

Chacun des mouvements, correspondant aux8 points cités au chapitre précédent, peuvent êtresollicités, leur déficit d'amplitude peut être notéà l'aide d'un simple goniomètre, et comparé avecdes examens passés et!ou à venir.

EN RÉSUMÉ

Un syndrome du défilé cervico-thoraco-bra­chiaI peut se rencontrer chez des personnesprésentant des types morphologiques très diffé­rents voire apparemment opposés. Dans tous lescas de figure, le bilan doit porter, tout d'abord,sur la cause locale, mais ensuite sur les élémentsposturaux qui l'accompagnent et qui obligentl'examinateur à un examen plus à distance.

Le traitement

Le traitement rééducatif suit deux périodesdistinctes : une première période de libération

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assez rapide (une semaine environ), elle esthabituellement acquise dès les premières séancesde rééducation. Une deuxième période deconsolidation qui est beaucoup plus longue (ellepeut durer quelques mois). La fréquence desséances qui est quotidienne ou pluri-hebdoma­daire au début, s'espace en fonction des progrèsdu patient.

1) Premier temps: l'objectif est de retrouverun espace suffisant au défilé pour diminuer lacompression vasculo-nerveuse. La rééducationconsiste à libérer les tensions au niveau des tissusmous;

Pour les muscles inventoriés au bilan et

présentant des contractures à type d'hypertonienous utilisons les techniques d'inhibition. L'arse­nal technologique utilise; 1) le contracterrelâcher de Kabat en ciblant sur l'inhibition de

réaction, 2) l'inhibition d'action de l'antagonisteen suivant le schéma Sherringtonien d'innerva­tion réciproque et croisée, 3) le massage longitu­dinal du muscle avec ou sans étirement.

Pour les zones de la peau; les techniquesrecherchent l'amélioration trophique, sensorielleet mécanique, à l'aide des techniques manuellesde manipulations tissulaires. Ces techniqueslibèrent la peau des plans sous-jacents, provo­quent une hyperhémie qui signe l'apport trophi­que, et mobilise la peau de façon à obtenir lepli cutané comparable à l'autre côté, l'extensibi­lité, le glissement par rapport au tissu de soutienet l'élasticité.

Les aponévroses : ce sont les techniquesd'étirement sur un espace court qui vontpermettre d'améliorer l'espace de visco-élasticitéde ces tissus en jouant sur la plasticité d'allonge­ment. Ces techniques se font sur de petitessurfaces (quelques centimètres carrés) de façonà ne pas diluer l'effet de force imprimé par lestechniques manuelles.

2) Deuxième temps: le traitement consisteà rééduquer la posture du sujet de façon àredonner une liberté gestuelle dans les gestesfonctionnels puis dans les gestes d'efforts.

Cette deuxième phase qui combat l'élémentpostural à l'origine des tensions compressivesdu défilé est la plus longue dans le temps.Elle nécessite pour avoir abouti, que la posture

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du sujet se soit améliorée de façon durable.Pour y arriver il faut que le patient ne fasseplus attention à sa posture, c'est-à-dire quecelle-ci aura acquis le stade involontaire del'au tomatisme.

Les techniques de rééducation du schémapostural vont utiliser un arsenal de techniquesrééducatives important. La chronologie dutraitement se donne trois dominantes:

- garder en permanence la liberté gestuellede la région du défilé obtenue dans le premiertemps;

- obtenir une rééducation sensorielle (pro­prioceptive) des zones à corriger;

- obtenir un équilibre musculaire, suffisantpour faire face à l'endurance, dont le sujet abesoin pour ses activités quotidiennes.

MASSON DI

Conclusion

La rééducation du syndrome des défilés,nécessite de la part du thérapeute d'avoircompris le mécanisme de la compression queprésente son patient. Il lui faut faire un bilanprécis lui permettant d'inventorier les nombreuxéléments anatomo-pathologiques que pérennisela compression. Il lui faut enfin posséder unarsenal technologique suffisamment importantpour pouvoir proposer une somme de gestesadaptés à chaque tissu. Le résultat rapide audébut ne peut être acquis sur le long terme qu'auprix d'une rééducation patiente, raisonnée, et aulong cours.

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