La evidencia de los ECA no apoyaron las recomendaciones de las guías sobre la dieta grasa

en 1977 y 1983

Zoë Harcombe; Julien S Baker; Stephen Mark Cooper; Bruce Davies; Nicholas Sculthorpe; James J DiNicolantonio; Fergal Grace

Open Heart. 2015;2(1)

Javier Rezola Gamboa C S Son Pisà

introducción

• El Comité sobre Nutrición y Necesidades Humanas en EEUU en 1973 y posteriormente el Comité Consultivo Nacional de Educación Nutricional del Reino Unido en 1983 , emitieron unas directrices dietéticas para la población en un intento de abordar la enfermedad coronaria.

• Ambas recomendaciones se centraron en la reducción de la ingesta de grasas en la dieta, específicamente el consumo total de grasa debía representar el 30% del consumo calórico y las grasas saturadas no superar el 10 % del consumo energético.

• Ambos documentos reconocieron que la evidencia no era concluyente. El estudio mas grande fue el “Coronary heart disease in Seven countries” by Keys en 1970 : informó que las enfermedades del corazón tendieron a estar relacionadas con los valores de colesterol sérico y que estos a su vez con la proporción de calorías proporcionada por grasas saturadas en la dieta.

• Keys reconoció que los estudios epidemiológicos podrían revelar asociaciones pero no causalidad.

• Ninguna revisión ha examinado la evidencia de los ECA disponibles en el momento que se introdujeron directrices de la grasa en la dieta. Además, estas no han cambiado desde que se anunciaron; por tanto la validez de su base de pruebas sigue siendo pertinente.

• Esta revisión sistemática y meta-análisis evaluará si los ECA publicados disponibles para los comités dietéticos apoyaron sus recomendaciones sobre la grasa de la dieta.

• Hemos establecido la hipótesis de que con los ECA disponibles por los comités de la dieta en el momento de emitir las recomendaciones, la evidencia no apoyaba la afirmación de que la reducción de la ingesta de grasas en la dieta podría contribuir a una reducción en el riesgo de enfermedades del corazón o la mortalidad .

método

• Se realizó un revisión sistemática y meta-análisis de acuerdo con las directrices de PRISMA

• Estrategia de búsqueda: – Se realizó un a búsqueda de ECA en los que examinaran la relación entre la grasa de la

dieta , el colesterol sérico y la mortalidad.

– Criterios de exclusión: estudios observacionales, diseño no aleatorizado y/o multifactorial

– Criterios de inclusión: estudios de intervención dietética aleatorios, hipótesis del estudio relacionada con la reducción o modificación de la grasa dietética o colesterol,

– Estudios realizados en adultos humanos , de un mínimo de un año de duración , que registraran mediciones de todas las causas de mortalidad, mortalidad coronaria y colesterol.

– Se realizaron búsquedas en la literatura hasta 1983 en MEDLINE and the Cochrane Library. The AMED, CAB abstracts, CINAHL, EMBASE, HMIC and SIGLE

• Selección de los estudios: – Dos revisores independientes determinaron la elegibilidad de los estudios. La calidad de

los ensayos y el riesgo de sesgos se evaluó con la escala PEDro .

• Extracción de datos: – nombre del estudio, duración, año de publicación y la diseño del estudio; características

de los participantes; detalles de la intervención y la dieta de comparación; y los resultados relacionados con la mortalidad por cualquier causa, las muertes relacionadas con las enfermedades del corazón, y los cambios en los niveles medios de colesterol sérico.

– Cuando un estudio contenía más de una intervención se incluyeron todas.

• Análisis estadístico: – El efecto combinado general se calculó utilizando los efectos aleatorios de los meta-

análisis. La heterogeneidad se evaluó mediante cálculo de Q , I² y T².

resultados

Six RCTs met the inclusion criteria: Rose Corn Oil Trial ; Research Committee Low fat Diet ; MRC Soya-bean Oil ; LA Veterans Study ; Oslo Diet Heart Study and The Sydney Diet Heart Study

• Participaron 2467 personas del sexo masculino, se produjeron un total de 740 muertes de las cuales 423 fueron por enf coronaria.

• Todos menos un estudio fueron de incluyeron exclusivamente participantes prevención secundaria. The LA Veterans Study estuvo compuesto en una quinta parte de prevención secundaria y las cuatro quintas partes restantes de prevención primaria.

• Todos los estudios emplearon un diseño grupos paralelos , aleatorizados, dos de los estudios fueron triple ciego y el resto doble ciego.

• La duración media de los 6 ensayos 5,4 ± 3,4 años y la media ponderada de seguimiento por persona de 6,5 ± 1 año

• La calidad de los estudios fue moderada (4 o 5 escala PEDro) y su homogeneidad también.

• Se realizó un análisis de sensibilidad de los meta-análisis de mortalidad por cualquier causa o enf coronaria para la exclusión de cualquier estudio , sin que variara el resultado final.

• No presentaron diferencias significativas en la heterogeneidad entre los estudios para la mortalidad por todas las causas ni por enf coronaria.

• La diferencia de medias estandarizada de los niveles de colesterol en suero, para los seis ensayos combinados ( 7 intervenciones) disminuyó en ambos grupos: – 12,6% ± 6,7% GRUPO INTERVENCIÓN

– 6,5% ± 5,1% GRUPO CONTROL

Siete intervenciones dietéticas 1227 personas en los GI y 1240 en los GC , hubo 370 muertes en cada grupo

la mortalidad por cualquier causa fue 30,2% GI y del 29,8% en el GC

Estimates of total mortality (95% CIs) from meta-analysis.

No hubo relación estadísticamente significativa entre las intervenciones dietéticas y

mortalidad por cualquier causa.

Las siete intervenciones registraron 207 muertes por enf coronaria en los GI y 216 en los GC

Estimates of CHD mortality (95% CIs) from meta-analysis.

No hubo relación estadísticamente significativa entre las intervenciones dietéticas y

muertes por enf coronaria.

discusión

• Es una opinión generalizada de que las reducciones en el colesterol son saludables per se.

• Los ECA originales no encontraron ninguna relación entre la ingesta de grasas en la dieta y las muertes por enfermedades del corazón o de todas las causas, a pesar de reducciones significativas en los niveles de colesterol en los grupos de intervención y control.

• Esto socava el papel de los niveles de colesterol en suero como intermediario para el desarrollo de las enfermedades del corazón y contraviene la teoría de que la reducción de grasa en la dieta general, y la grasa saturada en particular potencia una reducción de las enfermedades del corazón.

• Las principales conclusiones del presente meta-análisis de los seis ECA disponibles en el momento de la emisión de directrices dietéticas en los EE.UU. y el Reino Unido indican que la mortalidad por todas las causas era idéntica en los grupos de intervención y control. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes por enfermedades del corazón.

• A pesar de que las reducciones en los niveles medios de colesterol en suero fueron significativamente mayores en los grupos de intervención; esto no se tradujo en diferencias significativas en las enfermedades del corazón o de mortalidad por cualquier causa.

• LIMITACIONES DEL ESTUDIO :

– Diferencias en el diseño entre los diferentes estudios, el LA Veterans Study se vio socabado por la entrada y salida de los participantes, al diseñar un estudio abierto, a pesar de proporcionar las comidas en un entorno cerrado.

– Los otros cinco ECA se basó en asesoramiento dietético, con reuniones periódicas y análisis de la dieta para controlar el cumplimiento.

– El LA Veterans Study presentó menor número de muertes por enf coronaria en el GI , sin embargo hubo diferencias importantes al inicio del estudio entre los dos grupos en la edad y hábito tabáquico.

• Los cambios en el peso no se registró en dos estudios (Rose Corn Oil, Oslo Diet

Heart Study), dos estudios no encontraron dif sig en el cambio de peso en ninguno de los dos grupos (MRC Soya bean oil, LA Veterans Study).

• The Research Committee study informó de la pérdida de peso medio de 7,5% en el grupo intervención y 4,8% en el grupo control y The Sydney Diet Heart Study una pérdida de peso promedio de 6,5% y 6% en los grupos de intervención y control, respectivamente.

• Una limitación de la presente revisión y meta-análisis se refiere a la información detallada en los estudios originales del tipo de grasa y proporción de saturados, monoinsaturados y poli-insaturados contenido en las dietas de control e intervención

• The Sydney Diet Study fue el único que detalló la composición de las grasas en ambos grupos intervención y control. The Oslo Diet Heart Study solo la detalló en el grupo de intervención. Otros estudios registraron la ingesta total de grasa como porcentaje de calorías, pero no la composición de grasa individual.

En consecuencia, las deducciones sobre la relación entre las diferentes

grasas y los niveles de colesterol en suero no se pueden hacer.

• En ausencia de evidencia para la población general, se podría haber proyectado un ECA a gran escala de mayor duración , que tuviera en cuenta las variables de confusión e incluyera a hombres y mujeres apoyando la introducción de la grasa en directrices dietéticas.

Sin embargo esta oportunidad se perdió cuando el tto farmacológico

universal se convirtió en la norma aceptada.

• En el momento que se dieron las recomendaciones dietéticas :

– se habían observado 2467 hombres ,

– ninguna mujer se había observado,

– no se habían realizado estudios de prevención primaria ,

– ningún ECA había demostrado las recomendaciones dietéticas

• Parece incomprensible que el asesoramiento dietético se introdujo para 220 millones de estadounidenses y 56 millones de ciudadanos del Reino Unido

Los resultados del presente meta-análisis muestra la hipótesis de que los ECA disponibles no apoyaron la introducción de las recomendaciones de grasa en la dieta con el fin de reducir el riesgo relacionado con las enfermedades del corazón o de la mortalidad.

Dos publicaciones recientes han cuestionado la supuesta relación entre la

grasa saturada y las enfermedades del corazón y pidió que las directrices

dietéticas sean reconsideradas:

Association of Dietary, Circulating, and Supplement Fatty Acids With Coronary Risk: A Systematic Review and Meta-analysis Rajiv Chowdhury, MD, PhD; Samantha Warnakula, MPhil*; Setor Kunutsor, MD, MSt*; Francesca Crowe, PhD; Heather A. Ward, PhD; Laura Johnson, PhD; Oscar H. Franco, MD, PhD; Adam S. Butterworth, PhD; Nita G. Forouhi, MRCP, PhD; Simon G. Thompson, FMedSci; Kay-Tee Khaw, FMedSci; Dariush Mozaffarian, MD, DrPH; John Danesh, FRCP*; and Emanuele Di Angelantonio, MD, PhD*

Ann Intern Med. 2014;160(6):398-406. doi:10.7326/M13-1788

The cardiometabolic consequences of replacing saturated fats with carbohydrates or Ω-6 polyunsaturated fats: Do the dietary guidelines have it wrong? James J DiNicolantonio

Open Heart 2014;1:e000032. doi:10.1136/openhrt-2013-000032