la coqueluche nathalie guillemot ph hôpital armand trousseau, paris cours école puériculture
DESCRIPTION
LA COQUELUCHE Nathalie Guillemot PH Hôpital Armand Trousseau, Paris Cours école puériculture 1 er Septembre 2009. PLAN GENERAL. 1) Bordetella Pertussis 2) Physiopathologie 3) Epidémiologie 4) Diagnostic : Clinique : Biologique 5) Traitement. Bordetella Pertussis. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
LA COQUELUCHELA COQUELUCHE
Nathalie GuillemotNathalie GuillemotPHPH
Hôpital Armand Trousseau, ParisHôpital Armand Trousseau, ParisCours école puéricultureCours école puériculture
11erer Septembre 2009 Septembre 2009
PLAN GENERALPLAN GENERAL
1) Bordetella Pertussis1) Bordetella Pertussis
2) Physiopathologie2) Physiopathologie
3) Epidémiologie3) Epidémiologie
4) Diagnostic : Clinique : Biologique4) Diagnostic : Clinique : Biologique
5) Traitement5) Traitement
Bordetella PertussisBordetella Pertussis
Principaux caractères de Principaux caractères de Bordetella PertussisBordetella Pertussis
Découvert en 1900 par Bordet et GengouDécouvert en 1900 par Bordet et Gengou Coccobacille gram négatif Coccobacille gram négatif Parasite strict de l’hommeParasite strict de l’homme Toxines :Toxines : =>hyperlymphocytose, altèration fonction =>hyperlymphocytose, altèration fonction
PN et macrophagePN et macrophage Adhésines :Adhésines : permet fixation sur cellule ciliée permet fixation sur cellule ciliée
PhysiopathologiePhysiopathologie
PhysiopathologiePhysiopathologie
Pénétration par voie aériennePénétration par voie aérienne (L’infection reste limitée à (L’infection reste limitée à l’épithélium bronchique)l’épithélium bronchique)
AdhésionAdhésion de BP aux cellules ciliées et de BP aux cellules ciliées et colonisationcolonisation de l’épithélium bronchiquede l’épithélium bronchique
Syndrome toxinique local et généralSyndrome toxinique local et général Nécrose de l’épithélium ciliéNécrose de l’épithélium cilié Hypersécrétion de mucusHypersécrétion de mucus Paralysie phagocytaireParalysie phagocytaire
EpidémiologieEpidémiologie
Epidémiologie de la CoquelucheEpidémiologie de la Coqueluche
Dans le mondeDans le monde, selon l’OMS, selon l’OMS : : Morbidité : 60 millions de cas/anMorbidité : 60 millions de cas/an Mortalité : 400 000 cas/anMortalité : 400 000 cas/an
Epidémiologie variable Epidémiologie variable selon la couverture vaccinaleselon la couverture vaccinale : : Incidence élevée dans les PVDIncidence élevée dans les PVD Incidence faible dans les pays industrialisés: vaccinationIncidence faible dans les pays industrialisés: vaccination
En FranceEn France :: Renacoq (INVS): incidence 3,6 / 100 000 habitantsRenacoq (INVS): incidence 3,6 / 100 000 habitants Objectif OMS : incidence < 0,1 / 100 000 habitantsObjectif OMS : incidence < 0,1 / 100 000 habitants
Resurgence de la coqueluche Resurgence de la coqueluche aux Etats-Unis : 1930-1993aux Etats-Unis : 1930-1993
Epidémiologie de la Coqueluche Epidémiologie de la Coqueluche en Franceen France
Eradication de la Coqueluche ?Eradication de la Coqueluche ?
IllusoireIllusoire
Infection bactérienne, immunité induite de Infection bactérienne, immunité induite de courte durée (5-6 ans)courte durée (5-6 ans)
Variation génomique des souches Variation génomique des souches circulantes circulantes
Coqueluche: populations à risqueCoqueluche: populations à risque
AgeAge Jeunes nourrissons et nnésJeunes nourrissons et nnés Vieillards?Vieillards?
Terrain respiratoireTerrain respiratoire Asthme et BPCO ?Asthme et BPCO ? Mucoviscidose ?Mucoviscidose ?
Immunodéprimés ?Immunodéprimés ?
Difficultés du diagnosticDifficultés du diagnostic de la coqueluche de la coqueluche
Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique Expression clinique Expression clinique variablevariable Formes Formes atypiques atypiques (sujets vaccinés)(sujets vaccinés) Nombreux cas méconnus => Nombreux cas méconnus => transmissiontransmission au sein au sein
de la collectivitéde la collectivité
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique Confirmation diagnostique délicateConfirmation diagnostique délicate Difficultés++++ en ambulatoireDifficultés++++ en ambulatoire
EpidémiologieEpidémiologie
Maladie contagieuse strictement Maladie contagieuse strictement humainehumaine
Par voie aériennePar voie aérienne Contagiosité maximale pendant la Contagiosité maximale pendant la
phase catarrhalephase catarrhale Diminue lors de la phase des quintesDiminue lors de la phase des quintes Dure pendant 30j si sujet non-traitéDure pendant 30j si sujet non-traité
Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique
Coqueluche de l’enfant Coqueluche de l’enfant (non vacciné)(non vacciné)
Contage Contage respiratoirerespiratoire Incubation : Incubation : 7-15 jours7-15 jours Phase Phase catarrhale non spécifiquecatarrhale non spécifique : 3 à 7 jours : 3 à 7 jours
(Contagiosité++++)(Contagiosité++++) Apparition des Apparition des quintesquintes : 15 j à 3 semaines : 15 j à 3 semaines Convalescence longue, plusieurs semainesConvalescence longue, plusieurs semaines
Toux persistante et HRBToux persistante et HRB Durée de la toux = 3 mois => toux des 100 joursDurée de la toux = 3 mois => toux des 100 jours
Forme la plus rare actuellementForme la plus rare actuellement
La quinteLa quinte
Accès Accès violents et répétésviolents et répétés de toux sans respiration de toux sans respiration efficaceefficace
Turgescence du visage avec rougeur Turgescence du visage avec rougeur conjonctivale, vomissements, cyanoseconjonctivale, vomissements, cyanose
La La reprise inspiratoirereprise inspiratoire annonce la fin de la quinte, annonce la fin de la quinte, elle est sonore et comparable au elle est sonore et comparable au chant du coq chant du coq
Libération difficile d’une expectoration muqueuse Libération difficile d’une expectoration muqueuse claire et épaisse claire et épaisse
Le sujet termine sa quinte exténuéLe sujet termine sa quinte exténué Entre les quintes, le sujet est asymptomatiqueEntre les quintes, le sujet est asymptomatique
Coqueluche Coqueluche de l’enfant et de l’adulte immunsde l’enfant et de l’adulte immuns
Forte immunité acquiseForte immunité acquise par la maladie ou la par la maladie ou la vaccinationvaccination
Mais Mais durée limitée durée limitée de cette immunitéde cette immunitéabsence de rappel naturel ou vaccinalabsence de rappel naturel ou vaccinal
Protection clinique très faible au bout de 6 ans Protection clinique très faible au bout de 6 ans formes symptomatiques et contagieusesformes symptomatiques et contagieuses possibles possibles
Toutes les formes cliniques sont possiblesToutes les formes cliniques sont possibles forme typique, forme atténuée(toux>7 j) et forme asymptomatiqueforme typique, forme atténuée(toux>7 j) et forme asymptomatique
Coqueluche de l’adulteCoqueluche de l’adulte
Fréquente Fréquente 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux 10 à 30 % des diagnostics posés devant une toux
prolongéeprolongée de l’adulte et l’adolescent de l’adulte et l’adolescent
Sous-estimée Sous-estimée Sur 145 adultes explorés et confirmés dans Sur 145 adultes explorés et confirmés dans
l’entourage de patients malades:l’entourage de patients malades: 36 % sont asymptomatiques36 % sont asymptomatiques 16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée16 % ont une atteinte respiratoire haute modérée 48 % font une coqueluche typique 48 % font une coqueluche typique
Coqueluche du nourrissonCoqueluche du nourrisson
Vulnérabilité du jeune nourrissonVulnérabilité du jeune nourrisson La vaccination ne permet pas de protéger avant 5-6 moisLa vaccination ne permet pas de protéger avant 5-6 mois Les AC maternels ne sont pas protecteursLes AC maternels ne sont pas protecteurs
Clinique évocatrice mais atypiqueClinique évocatrice mais atypique Toux quinteuse prolongée, émétisanteToux quinteuse prolongée, émétisante Chant du coq souvent absentChant du coq souvent absent
SévéritéSévérité Quintes mal tolérées +++ avec accès de cyanose, Quintes mal tolérées +++ avec accès de cyanose,
bradycardie et apnéebradycardie et apnée Mortelles (surveillance hospitalière)Mortelles (surveillance hospitalière)
Gravité Gravité de la coqueluche du nourrissonde la coqueluche du nourrisson
ComplicationsComplications
Coqueluche maligne (DR, Coqueluche maligne (DR, Tachycardie, défaillance Tachycardie, défaillance multiviscérale)multiviscérale)
Séquelles respiratoires(DDB,tbles de Séquelles respiratoires(DDB,tbles de ventilation,surinfection…)ventilation,surinfection…)
Complications neurologiques Complications neurologiques (convulsions, encéphalopathie)(convulsions, encéphalopathie)
Complications de la coqueluche du Complications de la coqueluche du nourrissonnourrisson
Séquelles respiratoiresSéquelles respiratoires
BronchectasiesBronchectasies
AsthmeAsthme ControverséControversé Biais avec les études cliniquesBiais avec les études cliniques Pas de différence avec les études spirométriquesPas de différence avec les études spirométriques Par contre, décompensation fréquentePar contre, décompensation fréquente
Complications neurologiquesComplications neurologiques
Coqueluche maligneCoqueluche maligne
Détresse respiratoire majeure :Détresse respiratoire majeure : Hypoxémie réfractaireHypoxémie réfractaire Surinfection inconstanteSurinfection inconstante
Tachycardie extrême > 200/min, Tachycardie extrême > 200/min, défaillance multiviscéraledéfaillance multiviscérale
Cardiaque, rénale, neurologiqueCardiaque, rénale, neurologique
Importants désordres biologiques :Importants désordres biologiques : Hyponatrémie, hyperlymphocytose Hyponatrémie, hyperlymphocytose
majeure(leucémoïde), hyperplaquettosemajeure(leucémoïde), hyperplaquettose
Mortalité de la coquelucheMortalité de la coqueluche
Données récentes-pays industrialisésDonnées récentes-pays industrialisés Mortalité faible: 0,2 %Mortalité faible: 0,2 %
Mortalité de la coqueluche du Mortalité de la coqueluche du nourrissonnourrisson
Mortalité non nulle :Mortalité non nulle : 5 à 6 décès/ an en USI en France5 à 6 décès/ an en USI en France
Coqueluche maligneCoqueluche maligne
Mort subite : 18 % des MSN en AllemagneMort subite : 18 % des MSN en Allemagne Quintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardiesQuintes apnéisantes, cyanosantes et bradycardies
Diagnostic différentielDiagnostic différentielImportant et difficileImportant et difficile
Par défautPar défaut Asthme, RGOAsthme, RGO
Par excèsPar excès Asthme, RGOAsthme, RGO Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia Par Infection virale, Mycoplasme, Chlamydia Par
défautdéfaut
Toux chroniqueToux chronique Corps étranger, compression laryngotrachéaleCorps étranger, compression laryngotrachéale MucoviscidoseMucoviscidose
Diagnostic BiologiqueDiagnostic Biologique
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique
Culture
Prélèvement/asp NPasp NPPeu coûteuxPeu coûteuxSpécifiqueSpécifiqueRemboursée/ SSRemboursée/ SSDélicat Délicat Milieu de Bordet et GengouMilieu de Bordet et GengouDélai long (7-10 j)Délai long (7-10 j)
Peu sensiblePeu sensibleSurveillance Surveillance des isolats circulants++des isolats circulants++
PCR
Prélèvement /aspiration NPPrélèvement /aspiration NPOnéreuxOnéreuxSpécifiqueSpécifiqueNon remboursé /SSNon remboursé /SSDélicatDélicat
Délai court(2-4 jours)Délai court(2-4 jours)
Sensible Sensible
Sérologie
Prélèvement sanguinPrélèvement sanguinPeu coûteuxPeu coûteuxSpécifiqueSpécifiqueRemboursé /SSRemboursé /SSDélicatDélicat
RétrospectifRétrospectif 2 sérums/3 sem2 sérums/3 semSensible Sensible
Conduite du diagnosticConduite du diagnostic
Faire une enquêteFaire une enquête auprès de son entourage auprès de son entourage Rechercher les sujets malades : Rechercher les sujets malades : toux > 7 jourstoux > 7 jours Les classer selon la Les classer selon la durée d’incubation (longue 7 à 15 jours)durée d’incubation (longue 7 à 15 jours)
Confirmer le diagnosticConfirmer le diagnostic chez le patient malade et chez le patient malade et si possible chez les autres cas si possible chez les autres cas
Cas indexCas index Cas primairesCas primaires: toux 23 à 30 jours avant le cas index: toux 23 à 30 jours avant le cas index Cas secondairesCas secondaires: toux 7-30 jours après le cas index: toux 7-30 jours après le cas index
Confirmation du diagnosticConfirmation du diagnostic
Chez leChez le jeune nourrisson jeune nourrisson hospitalisé hospitalisé La La culture et la PCRculture et la PCR sont les examens essentiels sont les examens essentiels Sérologie maternelle : comparaison avec un sérum Sérologie maternelle : comparaison avec un sérum
prépartumprépartum La sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêtLa sérologie chez le nourrisson n’a aucun intérêt
Chez leChez le grand enfant et l’adulte grand enfant et l’adulte Culture ou PCRCulture ou PCR si le diagnostic est précoce si le diagnostic est précoce Sinon effectuer Sinon effectuer 2 sérologies2 sérologies à 3 semaines d’intervalle à 3 semaines d’intervalle
Chez lesChez les cas secondaires cas secondaires vus tôt vus tôt Culture ou PCRCulture ou PCR
TraitementTraitement
Prise en charge de la coqueluche Prise en charge de la coqueluche du jeune nourrissondu jeune nourrisson
Objectif 1 : réduire les complication Objectif 1 : réduire les complication Hospitalisation avant 3 moisHospitalisation avant 3 mois Surveillance cardio-respiratoire : apnées, hypoxieSurveillance cardio-respiratoire : apnées, hypoxie Maintenir l’état nutritionnelMaintenir l’état nutritionnel Eviter les surinfections et les séquelles respiratoiresEviter les surinfections et les séquelles respiratoires
Objectif 2 : réduire la contagiosité et les Objectif 2 : réduire la contagiosité et les transmission transmission
Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée Du patientDu patient De son entourageDe son entourage
Eviter la recontamination à partir de l’entourageEviter la recontamination à partir de l’entourage
Traitement de la coqueluche Traitement de la coqueluche de l’enfant et de l’adultede l’enfant et de l’adulte
Objectifs : réduire la contagiosité et la Objectifs : réduire la contagiosité et la transmissiontransmission
Antibiothérapie adaptéeAntibiothérapie adaptée Du patientDu patient De son entourageDe son entourage
Vaccination de rattrapage des sujets contacts non Vaccination de rattrapage des sujets contacts non vaccinés vaccinés
Eviter la transmission Eviter la transmission Vers les jeunes nourrissonsVers les jeunes nourrissons Et vers leur entourage (parents, fratrie) Antibiothérapie Et vers leur entourage (parents, fratrie) Antibiothérapie
adaptéeadaptée Du patientDu patient
Les antibiotiquesLes antibiotiques
Eradiquent le portageEradiquent le portage Réduisent la contagiosité et donc la transmissionRéduisent la contagiosité et donc la transmission Permettent le retour en collectivité après 5 joursPermettent le retour en collectivité après 5 jours
Améliorent la symptomatologie clinique Améliorent la symptomatologie clinique s’ils sont prescrits tôts’ils sont prescrits tôt (Phase catarrhale+++)(Phase catarrhale+++)
C’est rarement le cas pour les cas index C’est rarement le cas pour les cas index Plus fréquent pour les cas secondairesPlus fréquent pour les cas secondaires
AntibiothérapieAntibiothérapie
Le traitement de référence reste Le traitement de référence reste l’érythromycine, l’érythromycine,
40 à 60 mg/kg/j, en 4 prises, pour 14 jours40 à 60 mg/kg/j, en 4 prises, pour 14 jours
L’éradication obtenue par ce traitement L’éradication obtenue par ce traitement avoisine les 100 % avoisine les 100 %
Hoppe Hoppe Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 189Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 189
Autres classes d’antibiotiquesAutres classes d’antibiotiques
Intolérance aux macrolides Intolérance aux macrolides Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14 Cotrimoxazole 6-10 mg/kg en 2 prises pendant 14
jourdjourd lactamines totalement inefficacelactamines totalement inefficace
Quinolone: réservées à l’adulteQuinolone: réservées à l’adulte
Vaccins coquelucheuxVaccins coquelucheux
Plusieurs types de vaccins selonPlusieurs types de vaccins selon : :
Leur Leur compositioncomposition=> tolérance /efficacité=> tolérance /efficacité Vaccins à germes entier (bactéries inactivées)Vaccins à germes entier (bactéries inactivées) Vaccins acellulaires ( 2 à 5 antigènes)Vaccins acellulaires ( 2 à 5 antigènes)
Leurs associations => Leurs associations => combinaisons combinaisons Vaccins simplesVaccins simples Vaccins combinésVaccins combinés
Vaccins coquelucheux Vaccins coquelucheux à germes entiersà germes entiers
Nature : Nature : Suspension de plusieurs souches en phase I de Bordetella Suspension de plusieurs souches en phase I de Bordetella
pertussis, inactivées par la chaleur pertussis, inactivées par la chaleur
ToléranceTolérance Réaction locale 35-50 %Réaction locale 35-50 % Fièvre 30 %Fièvre 30 % Convulsion fébrile 0,5%/ 10 Convulsion fébrile 0,5%/ 10 3 3 à 1 /10 à 1 /10 44
Cris persistants 0,1 à 3 %Cris persistants 0,1 à 3 % Choc 1/10 Choc 1/10 44
Encéphalopathie aiguë réfutéEncéphalopathie aiguë réfuté Mort subite réfutéMort subite réfuté
EfficacitéEfficacité Excellente, mais variable selon les souchesExcellente, mais variable selon les souches
Vaccins coquelucheux acellulairesVaccins coquelucheux acellulaires
Nature : Nature : Préparation d’antigènes purifiés de Bordetella pertussis Préparation d’antigènes purifiés de Bordetella pertussis
Tolérance : Tolérance : Améliorée / aux combinaisons à germe entier, en Améliorée / aux combinaisons à germe entier, en
Primovaccination comme au rappelPrimovaccination comme au rappel Effets indésirables sévères plus rares mais toujours présentsEffets indésirables sévères plus rares mais toujours présents
ImmunogénicitéImmunogénicité Comparable voire supérieure / aux vaccins à germes entiersComparable voire supérieure / aux vaccins à germes entiers
Combinaisons vaccinalesCombinaisons vaccinales
Stratégie vaccinale française Stratégie vaccinale française actuelleactuelle
Maintien du taux élevé de couverture et Maintien du taux élevé de couverture et rappel tardif : rappel tardif :
Primovaccination précoce : 2,3 et 4 moisPrimovaccination précoce : 2,3 et 4 mois Vaccin combiné à germe entier: meilleur efficacitéVaccin combiné à germe entier: meilleur efficacité
Premier rappel à 16-18 moisPremier rappel à 16-18 mois Vaccin combiné à germe entiersVaccin combiné à germe entiers Ou vaccin combiné acellulaire (meilleur tolérance)Ou vaccin combiné acellulaire (meilleur tolérance)
Rappel tardif à 11-13 ansRappel tardif à 11-13 ans Vaccin acellulaire (meilleur tolérance)Vaccin acellulaire (meilleur tolérance)
Rappel tardif de l’adulte (2004) : cocooning Rappel tardif de l’adulte (2004) : cocooning