la consultation pré-anesthésique du malade allergique · la consultation pré-anesthésique du...
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La consultation pré-anesthésique du malade allergique ?
Paul Michel Mertes
Service d’Anesthésie-Réanimation Chirurgicale
Hôpital Central - CHU de Nancy INSERM U 684
According to René Amalberti
Unsafe Safe systems Super safe systems
10-2 10-3 10-4 10-5 10-6
Mountain climbing
Cardiac surgery ASA 3-4 patient
Road security Nuclear Industry
Civil aviation
Railway system
Blood transfusion
Industry
Iatrogenic medical risk
Anaesthesia/ASA 1-2 young patient
No system
beyond
Mortality risks
« Surgical » risk
Risks in medicine compared to other technical fields
Réalité du risque allergique peranesthésique
Collaboration anesthésistes-allergologues-biochimistes depuis 25 ans
Angleterre-Australie/Nouvelle-Zélande-
France : approche diagnostique commune (exception UK ð absence de tests cutanés)
Incidence des réactions anaphylactiques
Australie : 1/10.000 à 1/20.000 (B. Clin Anaesth, 1998)
France : 1/13.000 (AFAR, 1999)
curare : 1/6.500 mais : analyse rétrospective, exhaustive ?
Anaphylaxie et risque anesthésique
ü Anaphylaxie : 19 % des complications liées à l’anesthésie en France (AFAR, 1983)
9 % des effets secondaires des anesthésiques en Australie et Nouvelle-Zélande, mortalité 3,5 % (Anaesth Int. Care, 1993)
mortalité : 4,7 % au Japon (Masui, 1992), 10% en Angleterre (Hunter 2004)
Mortalité possible même si traitement bien conduit
Morbidité ?
7ème enquête du GERAP – 2001-2002
Anaphylactoïde (non IgE) n = 221 (31 %)
Anaphylaxie (IgE) n = 491 (69 %)
712 patients ont fait une réaction supposée allergique en France en 2001-2002
PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43
Antibiotiques (74) 14,7 % Hypnotiques (4) 0,8 %
Colloïdes (14) 2,8 % Morphiniques (12) 2,4 %
Divers (12) 2,4 % An. Locaux (3) 0,6 %
Latex (112) 22,3 %
491 réactions anaphylactiques (2001 - 2002) 502 substances
Curares (271)
54 %
PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43
Substances responsible for anaphylaxis – 7 surveys
1994 * (n = 1030)
*AFAR 1990-1994-1996-1999-2004 ** BJA 2001 Anesthesiology 2003
2000
(n = 518) 1989 * (n = 821)
1992 * (n = 813)
1996* (n = 734)
1998** (n = 486)
2002* (n = 502)
54.0 22.3
0.8 2.4 2.8
14.7 3.0
NMBAs Latex Hypnotics Opioids Colloids Antibiotics Others
81.0 0.5
11.0 3.0 0.5 2.0 2.0
70.2 12.5
5.6 1.7 4.6 2.6 2.8
61.6 16.6
5.1 2.7 3.1 8.3 2.6
59.2 19.0
8.0 3.5 5.0 3.1 2.2
69.2 12.1
3.7 1.4 2.7 8.0 2.9
58.2 16.7
3.4 1.3 4.0
15.1 1.3
• 63 % des cas
Exposition antérieure non retrouvée :
Allergie croisée :
• 17 % France
• 50 % Australie
Anaphylaxie et curares
Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes survenues en 2001-2002 (712 patients)!
Femme Homme F / H
332 159 2,08
154 67 2,3
Anaphylaxie (n = 491)
Anaphylactoïde (n = 221)
Age (ans) Extrêmes
45,9 3 - 90
38,2 3 - 81
Induction Entretien Réveil
77,5 % 16,0 6,5
83,6 8,2 8,2
PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43
Facteurs favorisants / Age
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Hommes Femmes
Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes survenues en 2001-2002 (712 patients)!
Atopie Asthme Intol. médic. Intol. aliments Intol. latex Absence d’AG
* P = < 0,05
Anaphylaxie (n = 491)
Anaphylactoïde (n = 221)
15,9 % 11,2 17,1 8,1 6,5 14,0
13,6 %* 4,0 13,6 4,0 0,9* 23,0*
PM Mertes et al., AFAR 2004, 23 (12), 1133-43
Anaphylaxie aux curares et latex Antécédents des patients (%)!
Atopie Asthme Intol. médic. Intol. aliments Intol. latex
Curares (n = 271)
Latex (n = 112)
10,3 % 7,4 17,7 1,5 0,5
26 % 21,4 9,8 26,8 27,7
GERAP 2001-2002
Facteurs favorisants
Atopie / Asthme :
faible valeur prédictive de la survenue d’une réaction anaphylactique
facteur de risque d’histaminolibération non spécifique ?
Facteurs favorisants
Allergie médicamenteuse :
médicament « non anesthésique » = non utilisé
médicaments anesthésie = risque de réaction croisée, curares ++, β lactamines ++
Facteurs favorisants
Latex : groupes à risques enfants multiexposés : risque de sensibilisation = 40 à 50 %
professionnels de santé : prévalence de 10 à 15,8 % (symptomatiques)
travailleurs de l’industrie du latex (symptomatiques)
patients allergiques à certains fruits et végétaux (avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin, noix, melon, ananas…..)
Anaphylaxie / Groupes à risques
1. Patients présentant une allergie documentée à un médicament de l’anesthésie ou au latex
2. Patients ayant manifesté des signes cliniques
évocateurs d’une allergie lors d’une précédente anesthésie et n’ayant pas bénéficié d’un bilan diagnostique
3. Patients ayant présenté des manifestations
cliniques d’allergie lors d’une exposition au latex, quelles que soient les circonstances d’exposition
Anaphylaxie / Groupes à risques
4. Enfants multiopérés et notamment pour spina bifida, en raison de la fréquence importante de la sensibilité au latex et l’incidence élevée des chocs ananaphylactiques au latex
5. Patients ayant présenté des manifestations
cliniques à l’ingestion d’avocat, kiwi, banane, châtaigne, sarrasin, en raison de la fréquence élevée de sensibilisation croisée avec le latex
Bilan allergologique / Conditions de réalisation
expérience en allergie médicamenteuse
tests cutanés : approvisionnement ?
tests de provocation : milieu hospitalier
Bilan allergologique / Conditions de réalisation
interruption des médicaments diminuant la réactivité cutanée
bilan possible si : grossesse, jeune âge, β- bloquants, corticoïdes oraux, IEC
Bilan allergologique / Conditions d’interprétation
diminution de la sensibilité avec le temps ⇒ bilans précoces en cas d’incident
prise en compte des résultats pour le choix de la technique d’anesthésie ⇒ intérêt de la collaboration allergologue/anesthésiste
Solutions commerciales
Prick-tests
Tests intradermiques
DCI
Nom
commercial
C (mg·mL-1)
Dilution Dilution
atracurium cis-atracurium mivacurium pancuronium rocuronium suxaméthonium vécuronium
Tracrium Nimbex
Mivacron Pavulon Esmeron
Celocurine Norcuron
10 2 2 2
10 50 4
1/10 Non dilué
1/10 Non dilué Non dilué
1/5 Non dilué
1/1000 1/100
1/1000 1/10
1/100 1/500 1/10
DCI = dénomination commune internationale ; C = concentration ; CM = concentration maximale
Concentrations normalement non réactives des agents anesthésiques pour la pratique des tests cutanés
Solutions commerciales
Prick-tests
Tests intradermiques
DCI
Nom
commercial
C (mg·mL-1)
Dilution
Dilution
DCI = dénomination commune internationale ; C = concentration ; CM = concentration maximale
Concentrations normalement non réactives des agents anesthésiques pour la pratique des tests cutanés
étomidate midazolam propofol thiopental
Hypnomidate
/Etomidate Lipuro Hypnovel Diprivan
Nesdonal
2 5
10 25
Non dilué
Non dilué Non dilué Non dilué
1/10
1/10 1/10 1/10
Solutions commerciales
Prick-tests
Tests intradermiques
DCI
Nom
commercial
C (mg·mL-1)
Dilution
Dilution
DCI = dénomination commune internationale ; C = concentration ; CM = concentration maximale
Concentrations normalement non réactives des agents anesthésiques pour la pratique des tests cutanés
alfentanil fentanyl morphine remifentanil sufentanil
Rapifen Fentanyl Morphine
Ultiva Sufenta
0,5 0,05 10
0,05 0,005
Non dilué Non dilué
1/10 Non dilué Non dilué
1/10 1/10
1/1000 1/10 1/10
Solutions commerciales
Prick-tests
Tests intradermiques
DCI
Nom
commercial
C (mg·mL-1)
Dilution
Dilution
DCI = dénomination commune internationale ; C = concentration ; CM = concentration maximale
Concentrations normalement non réactives des agents anesthésiques pour la pratique des tests cutanés
bupivacaïne lidocaïne mépivacaïne ropivacaïne
Marcaïne Xylocaïne
Carbocaïne Naropeine
2,5 10 10 2
Non dilué Non dilué Non dilué Non dilué
1/10 1/10 1/10 1/10
Tests de réintroduction
A. locaux et parturientes :
0,5 ml à 1 ml de solution non adrénalinée, test négatif si absence de réaction après 30 min
utilisable en salle de naissance
Attitude pratique
2 situations : anesthésie programmée / urgence
Interrogatoire chaque fois que possible questionnaire spécifique (30 % des accidents au latex évitables) si sensibilisation au latex : check-liste
Annexe III QUESTIONNAIRE PREANESTHESIQUE
Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : Profession : Date de consultation: 1 – Avez-vous déjà été opéré(e) oui non Si oui : combien de fois ? 2 – Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ? oui non Si oui : combien de fois ? Date(s) L’anesthésiste vous a t-il signalé un incident oui non Si oui : lequel ? Quand ? 3 – Avez-vous déjà eu une anesthésie locorégionale ? oui non (rachianesthésie, péridurale, anesthésie du bras, de la jambe, de l’œil……) Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui : lequel
(1)
4 – Avez-vous déjà eu une anesthésie locale chez le dentiste ? oui non Y a-t-il eu un incident ? oui non Si oui : lequel ?
5 – Souffrez-vous ou avez-vous souffert
de rhume des foins ? oui non d’eczéma dans l’enfance oui non d’asthme oui non
6 – Avez-vous déjà fait une “ allergie ” ? : Si oui, à quoi :
Médicaments : antibiotique aspirine, anti-inflammatoire
autres Injection de produit de contraste pour radiographie
Aliments : banane, avocat, kiwi, châtaigne, sarrasin autres
(2)
Produits en latex (ou en caoutchouc) :
en gonflant des ballons de baudruche
durant des soins dentaires
au contact de gants en latex
au contact de préservatif
pendant un examen gynécologique
Comment cette “ allergie ” s’est-elle manifestée ?
7 – Etes-vous en contact fréquent avec du matériel en latex dans votre vie professionnelle ou quotidienne ? oui non
(3)
Quels patients adresser pour bilan ?
Groupe 1 :
allergie documentée après médicament de l’anesthésie ou au latex
garder les conclusions du bilan initial
éventuellement, tester de nouveaux curares
Quels patients adresser pour bilan ?
Groupe 2 :
manifestations évocatrices non bilantées
protocole disponible : tester les produits utilisés
protocole inconnu : tester curare, latex
Quels patients adresser pour bilan ?
Groupes 3, 4, 5 :
patients à risque de sensibilisation au latex : tester le latex uniquement.
Quels patients ne pas adresser ?
pas de bilan prédictif pas de bilan chez l’atopique pas de bilan si allergie médicamenteuse
à un produit qui ne sera pas utilisé
Conduite à tenir en urgence
Tenir compte des antécédents
2ème groupe : A. locorégionale / AG évitant curares et médicaments histaminolibérateurs
exclusion du latex
3e, 4e, 5e groupes : exclusion du latex
“ CHECK-LIST ” DE PRISE EN CHARGE DU PATIENT ALLERGIQUE AU LATEX
1. Consultation d’anesthésie : Diagnostic d’allergie au latex fondé sur bilan
allergologique (prick-test, IgE latex……) oui non Date du bilan :
Si non : bilan allergologique demandé oui date :
Information du responsable de l’organisation du bloc opératoire
Notification sur le dossier anesthésique “ allergie au latex ”
(1)
(2)
2. Visite préanesthésique : Bracelet malade “ allergie latex ” Information : - Secteur d’hospitalisation - Cadre IADE - Cadre du bloc - Chirurgien - Médecin anesthésiste Intervention planifiée en début de programme Inscrire sur le tableau opératoire “ allergie latex ” Préparation du matériel anesthésique sans latex
2. Période opératoire Pancarte “ allergie latex ” sur porte salle d’opération Liste de matériel sans latex en salle d’opération Gants sans latex pour tout le personnel Matériel de ventilation sans latex Matériel sans latex en contact avec le patient Plateau choc anaphylactique
(3)
4. Période postopératoire : SSPI : Pancarte “ allergie latex ” sur le lit de réveil Notification sur feuille de consignes postopératoires “ allergie latex ” Liste de matériel sans latex dans la chambre
(4)
Réaction anaphylactoïde lors d’une anesthésie antérieure
ACTE PROGRAMME
Recherche protocole d’anesthésie
ACTE URGENT
Consultation d’allergo-anesthésie
Histoire clinique compatible
Tester tous les curares, latex (pricks et/ou IDR ± IgE
spécifiques)
Consultation d’allergo-anesthésie
Considérer autre diagnostic
• environnement sans latex • soit ALR, soit AG en évitant les
curares et les produits histamino-libérateurs
• tester les médicaments du protocole + latex (pricks et/ou IDR ± IgE spécifiques) • si curare : tester tous les curares (IDR) • si anesthésiques locaux : tests cutanés si négatifs : test de provocation sous-cutané
oui non
identifié inconnu
Conclusion évènements cliniques rares absence de prémédication efficace importance du bilan « précoce » en cas de réaction
anaphylactoïde intérêt de la collaboration allergologue-anesthésiste
recherche systématique des facteurs de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif.
French Society of Anaesthesia
Clinical Practice Guidelines 2001
« Reducing the risk of anaphylaxis during anaesthesia »
Reference : www.sfar.org/allergiefr.html (French) Ann Fr Anesth Réanim 2002;21 suppl 1:7-23 (English)
Angers : C. Cottineau, M. Drouet. Besançon : M. Neidhardt, P. Girardin, M. Vigan. Bordeaux - Pellegrin Tripode : S. Guez. Brest : J.C. Rakatoseheno. Caen : D. Laroche, M.C. Vergnault. Châlons-sur-Saône : Ph. Scherer. Colmar : O. Theissen-Laval. Dieppe : B. Deschamps. Dijon : E. Collet, N. Louvier. Dreux : J.B. Duffin. Epinal : F. Jacson. Grasse : P. Dugué. Grenoble : C. Jacquot, P. Zambelli, D. Coperan. Lille catho : Ch. Castelain-Hacquet. Lille CHU : A. Facon. Limoges : I. Orsel. Lorient : F. Le Pabic. Lyon : Y. Benoît, J. Motin, L. Guilloux. Marseille : J. Birnbaum, D. Vervloet. Montpellier : M.C. Bonnet, T. Ryckwaert . Nancy : M.C. Laxenaire, C. Mouton, D.A. Moneret-Vautrin, S. Widmer, J.L. Guéant, I. Gastin. Nantes : F. Wessel. Nice : G. Occelli, J. Amédéo. Nîmes : M. Joncourt. Paris-Pitié : A.M. Korinek. Paris-Necker : D. Brunet-Langot, J. Labbez. Paris-Créteil : M. Bellanger. Paris-Tenon : F. Leynadier. Paris (privé) : C. Sauvan. Poitiers : K. Breuil. Reims : A. Gallet, F. Lavaud,JM. Malinovsky. Remiremont : Dr Beaudouin. Rennes : M.M. Lucas, Y. Delaval. Saint-Etienne : C. Dzviga. Saint-Nazaire : Dr Mallet. Strasbourg : J. Valfrey. Tarbes : J. Gayraud. Toulouse-Purpan : D. Giamarchi, M. Migueres, H. Perelroizen. Toulouse-Rangueil : A. Didier. Tours : Ph. Carré.