kyowa kirin (thailand) co., ltd. dynamic treatment
TRANSCRIPT
Kyowa Kirin (Thailand) Co., Ltd.
รศ.พ.อ.นพ.ว�เชยร มงคลศร�ตระกลโรงพยาบาลบารงราษฎร อนเตอรเนชนแนล
Dynamic Treatment Decision for Adult cITP:Role of Romiplostim
ศ.คลนก นพ.อภชย ลละสร�โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา
ผบรรยาย:ศ.นพ.พลภทร โรจนนคร�นทรโรงพยาบาลจ�ฬาลงกรณ
ผดำเนนการบรรยาย:ศ.นพ.พนธเทพ องชยสขศร�โรงพยาบาลรามาธบด
Roles of Romiplostim in immune thrombocytopeniaศ.นพ.พลภทร โรจนนครนทร
ถงแมวาcorticosteroidsจะเปนการรกษาหลกในผปวยโรค immunethrombocytopenia (ITP)แตมผปวยประมาณ20%ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย corticosteroids หรอเคย ตอบสนองแลวแตมโรคกลบเปนซ�าในขณะทลดขนาดของยาหรอ ในผปวยทไมสามารถทนตอผลขางเคยงของcorticosteroidsได(รปท1)
เปาหมายในการรกษาผปวยโรคITPคอการปองกนภาวะเลอดออกโดยอาจจะรกษาระดบเกลดเลอดอยในระดบทปลอดภย(ประมาณ 30x109/L) นอกจากน ยงตองพจารณาความเสยง ตอเลอดออกและกจกรรมทท�าในผปวยแตละรายเชนผปวยทเคยมเลอดออกมากหรอผปวยมกจกรรมทมการกระทบกระแทกมากหรอผปวยทจ�าเปนจะตองไดรบยาตานเกลดเลอดหรอยากนเลอดแขงตวอาจจะจ�าเปนตองไดรบการรกษาและเพมระดบเกลดเลอด เกลดเลอดต�าในโรค ITP นนเกดขนไดจากหลายกลไก
หนงในนนคอผปวย ITP มกจะมระดบของ thrombopoietin(TPO)ในplasmaต�ารวมทงการทมแอนตบอด(antibody)ไปจบท�าลายmegakaryocyteในไขกระดกโดยตรงดงนนจงเปนทมาของการผลตยาทมการกระตนการสรางเกลดเลอด (thrombopoieticagents)ซงในปจจบนมยาอย2ชนดไดแกeltrombopagและromiplostim(รปท2)
Romiplostim เปนโปรตนทถกสงเคราะหขน โดยมลกษณะโครงสรางของโมเลกลคลายกบpeptibodyโดยมปลายดานหนงท�าหนาทจบกบTPOreceptorลกษณะโครงสรางของromiplostim นนจะแตกตางกบ TPO ท�าใหไมเกดการสรางแอนตบอดมาท�าลาย romiplostim หรอ TPO ของผปวยเองromiplostim มการบรหารยาแบบฉดเขาใตผวหนง โดยคาครงชวตของยาจะขนกบระดบของเกลดเลอดหากมปรมาณของเกลดเลอดหรอประมาณของmegakaryocyteสงคาครงชวตของยาจะสนโดยทวไปromiplostimมคาครงชวตประมาณ1-34วนโดยจะฉดยาสปดาหละ1ครงเรมตนท1ug/kg/weekและปรบไดถง10ug/kg/week(รปท3)
รปท 1
รปท 2
มการศกษาแบบrandomizedcontrolledtrialของการใช romiplostim ในผปวย ITP ทมระดบเกลดเลอดต�ากวา30x109/Lโดยสมใหไดรบromiplostimฉดใตผวหนงทกสปดาหหรอยาหลอก โดยใหการรกษาทงสน 24 สปดาห จะมการปรบขนาดของromiplostimทละ1ug/kgไปจนกวาเกลดเลอดจะอยท 50-200x109/L ผลการศกษาพบวาผปวยทได romiplostimจะมการเพมขนของเกลดเลอดในระดบทตองการถง 83%ซงสงกวากลมทไดรบยาหลอก(เกลดเลอดเพมขนเพยง7%ของผปวย)โดยประสทธภาพของromiplostimนนใกลเคยงกนทงในกลมทเคยตดมาม และไมเคยตดมาม (Lancet 2008;371:395-403) (รปท4)นอกจากนยงมอกการศกษาทพบวาผปวยทไดรบromiplostimจะพบภาวะเลอดออกทรบกวนการใชชวตประจ�าวนนอยกวาผปวยทไดรบยาหลอก(15%เทยบกบ34%)(JTH2010;8:1372)(รปท5)
มการศกษาจากประเทศญปนทให romiplostim โดยเรมจากขนาด3ug/kg/doseพบวาเกลดเลอดมการเพมขนตงแตสปดาหแรกและสามารถรกษาระดบของเกลดเลอดใหอยในระดบทตองการได โดยทผลขางเคยงของยาไมไดแตกตางกบการใหยาในขนาดทต�ากวา(รปท6และ7)
ส�าหรบผปวยITPทไมตอบสนองตอromiplostimหรอeltrombopagพบวาหากมการเปลยนยาเปนอกชนดหนง50-60%ของผปวยจะมการเพมของเกลดเลอดมากกวา 50x109/L (Int J Hematol 2015;101:255-263) ดงนน หากผปวยทไมไดผล ตอยาชนดหนงอาจพจารณาเปลยนไปใชยาอกชนดหนงได ขอควรระวงของการใหยาในกลมTPOagonist ไดแก ผปวยจะมระดบเกลดเลอดต�าลงหากหยดยาผปวยมระดบเกลดเลอดทไมคงท, ผปวยบางรายอาจมการเกด bonemarrow fibrosis และผปวยทไดรบยาในกลมนจะมแนวโนมการเกดหลอดเลอด อดตนเพมสงได(MedClin(Barc)2015;145:511)
โดยสรป การรกษา ITP ควรตองค�านงถงการปองกนภาวะเลอดออก ผลขางเคยงจากการรกษาและคณภาพชวตของ ผปวยในแตละรายกอนทจะตดสนใจใหการรกษาใดๆ โดยromiplostimท�าใหผปวยสวนใหญ (80%) มการเพมขนของเกลดเลอดในระดบปลอดภยโดยควรพจารณาใหในผปวยทไมตอบสนองหรอไมสามารถทนตอการรกษาดวย corticosteroids ได หรอในผปวยทเคย ไดรบeltrombopagและไมตอบสนองจากการศกษาทผานมาพบวาromiplostimเปนยาทมความปลอดภยแตอาจจะตองเฝาระวงเรองความเสยงของการเกดหลอดเลอดอดตน และ bonemarrowfibrosis(รปท8)
รปท 4
รปท 5
รปท 6
รปท 7
รปท 3
Experience Case Study Iศ.คลนก นพ.อภชย ลละสร
ผปวยหญงอาย94ปทเปนโรคITPผปวยรายนมโรครวมหลายอยางไดแกเบาหวานความจ�าเสอมโรคไตเรอรงความดนโลหตสงหลอดเลอดสมองขณะทมารกษาผปวยนอนตดเตยงและใหอาหารทางสายยางทตอเขากระเพาะอาหารไดปรกษาโลหตแพทยเพราะผปวยมเกลดเลอดต�า(38x109/L)รวมกบไอเปนเลอดและมจดจ�าเลอดตามต�าแหนงทฉดinsulin ผปวยรายนตองเรมรกษาITPเนองจากมเกลดเลอดต�ารวมกบมภาวะเลอดออก แตเนองจากผปวยมโรครวมหลายอยางการใหcorticosteroidsมอาจมปญหาเรองการใหยาทางปากและการตดเชอแทรกซอน จงไดเรมตนการรกษาดวย romiplostim1ug/kg/weekเปนเวลา2สปดาหพบวาเกลดเลอดมระดบต�าลงเหลอ21x109/Lรวมกบผปวยถายเปนเลอดผลการสองกลองพบเปนcolonicpolypขณะนนจงไดเปลยนการรกษาเปนeltrombopag25mg/dayระดบของเกลดเลอดเพมขนชวคราวแลวลดลงเหลอ28x109/Lในขณะทผปวยยงไดรบยาอยรวมกบมจดจ�าเลอดออกตามตวมากขนผรกษาจงไดเปลยนการรกษาเปน romiplostim250ug/weekพบวาเกลดเลอดคอยๆ เพมขนเปน 250x109/L โดยขนาดยาไดถกปรบตามระดบของเกลดเลอดจนกระทงเกลดเลอดอยในระดบ50-200x109/L ขอดของการใหromiplostimคอเปนยาฉดไมมผลกบอาหารทรบประทานใหเพยงสปดาหละ1ครงและสามารถใหใน ผปวยทไมสามารถใหยาทางปากไดแตอยางไรกตามขอดอยของromiplostimคอยามความคงทท24ชวโมงหลงผสมไมสามารถเกบไวไดนาน ในผปวยทใชยาปรมาณนอยอาจจะตองสญเสยยาจ�านวนหนงไป การรกษาITPนนควรจะตองดทอาการของผปวยเปนหลกไมควรมงเนนทระดบของเกลดเลอดเพยงอยางเดยว และการใหromiplostimควรค�านงการปรบขนาดยาหากเกลดเลอดไมเพมสงขน อาจจะตองปรบขนาดยาขน สดทายคอการผสมยาควรปฏบตตามขอแนะน�าอยางเครงครด
Experience Case Study IIรศ.พ.อ.นพ.วเชยร มงคลศรตระกล
ผปวยชายอาย59ปเปนโรคมะเรงกระเพาะอาหารท
ไดรบการผาตดและการใหยาเคมบ�าบดผปวยสงมาปรกษาโลหตแพทยดวยเรองเกลดเลอดต�ารวมกบถายเปนเลอด การตรวจไขกระดกไมพบความผดปกตใด ๆ จงใหการวนจฉยวาเปน ITP ในผปวยรายนควรมองหาสาเหตของการเปนsecondaryITPไดแกโรคทางภมคมกน (autoimmune disease) โรคตดเชอ (HIV,hepatitisC,Helicobacter pylori)ยาการฉดวคซนและโรคมะเรง การรกษาITPนนอาจพจารณาเรมตนดวยcorticosteroids โดยผปวยจะมการตอบสนอง70-90%และการตอบสนองจะพบไดประมาณ 2-28 วน หลงเรมตนดวยการรกษา ส�าหรบการใหIVIG อาจจะพจารณาใหในผปวยทมภาวะฉกเฉนโดยจะมการ ตอบสนองทเรวกวาการให corticosteroids เพยงอยางเดยว หากการรกษาดวย corticosteroids ไมไดผลอาจจะพจารณาใหการรกษาอนๆไดแกการตดมามrituximab,eltrombopagหรอromiplostim(รปท9)
ในผปวยรายนมปญหาเรองหลงผาตดกระเพาะอาหาร ไมสามารถรบประทานยาทางปากไดรวมกบperformancestatusทไมดนกไมเหมาะสมกบการใหยากดภมคมกนจงไดพจารณาใหromiplostimโดยปรบขนาดและความถของการใหromiplostimขนอยกบระดบของเกลดเลอดและอาการเลอดออกของคนไข เปนหลก(รปท10)
การรกษา ITP นนควรจะตองดทอาการของผปวย รวมดวย ไมควรมงเนนทระดบของเกลดเลอดเพยงอยางเดยว และ การใหromiplostimควรค�านงการปรบขนาดยาหากเกลดเลอดไมเพมสงขน อาจจะตองปรบขนาดยาขน สดทายคอการผสมยาควรปฏบตตามขอแนะน�าอยางเครงครด
รปท 8
รปท 9
รปท 10
RMP0
4/19
_13-
12-2
019