kvalitetsparametere ved colo-rectal kirurgi
TRANSCRIPT
Kvalitets-parametre ved
Colorektal Cancer Kirurgi
B- gren -- Kurs Kirurgisk teknikk – Nov 2014
Arild Nesbakken
Oslo Universitetssykehus
Optimal kvalitet colorektal cancer behandling
Diagnostikk, primær
Utredning:
Lokoregional stadievurdering
Fjernmetastaser ?
Tverrfaglig vurdering
(Neo) adjuvant behandling ?
Kirurgi
Oppfølging
Optimalt:
Tverrfaglig
Kompetanse : Radiologi / Onkologi / Patologi / Leverkir. / Thorax - kir
Samhandling !
Kolorektal kirurgen er sentral
Heve kompetansen hos de andre i teamet
Gode, relevante spørsmål og tilbakemeldinger
Øke sin egen kompetanse
Kirurgi
Innen de andres felt
Optimalt: Tverrfaglige møter
Før behandling:
Beslutte
Etter behandling
Evaluere
«Fasitsvar» foreligger
Egen / andres / teamets innsats ?
Eksterne samarbeidspartnere
Ex – strålebehandling
Godt samarbeidt / Gode rutiner
Henvisning & Tilbake – henvisning
Hva ønsker partene å vite ?
Mal-basert, minimum datasett
Minimumskrav vedlegg
Evaluering mulig ??
Ja - men det gjøres ikke !
Treffsikkerhet diagnostikk
Funksjon tverrfaglig team
Kvalitet henvisninger
Utredning: Kolorektal kirurgens ansvar
Endoskopi
Fleksibel skopi sjøl !
Rektal eksplorasjon
Rask, korrekt bestilling av suppl. us
Vurdering komorbiditet: Sørge for kardiolog / lungemed ++
Dokumentasjon ! ! ! ! !
Tverrfaglig møte pre: Kirurgens ansvar
Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon inn til møtet (mal ?)
Godt forberedt
Møt fram i tide / Sett av tid til møtet
To the point presentasjon av kasus - før radiologen gir sitt
Konstruktiv / vennlig diskusjon med teamet
Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon fra møtet (mal ?)
Kirurg tekniske aspekter
Oslo University Hospital
Clinic for Cancer Med, Surgery, Transpl
University of Oslo
Centre Cancer Biomedicine Dept Gastrointestinal Surgery
Prognostiske faktorer
• Alder / Komorbiditet
• Tumor lokalisasjon
• Sykdoms-stadium
• Tumor differensiering
• R-status : Residual tumor
– Reseksjonsmarginer
• Circumferensielt
• Distalt / proksimalt
– Fjernmetastaser
Prognostiske faktorer
Tarmperforasjon, pre- eller intraoperativt
I tumor -- like ved tumor
Langt oralt for tumor
Ø-hjelps operasjon
Stent vs akutt kirurgi
Antall undersøkte lymfeknuter
Antall fjernet av kirurg
Antall undersøkt av patolog
Prognostiske faktorer
Lymfeknute ratio (stadium III)
Mikrometastaser i lymfeknuter
Tumor deposits i mesokolisk / - rektalt fettvev
Karinnvekst
Tumor budding at invasive front
CEA
+++++
Molekylær-genetiske markører
Reseksjonsmarginer
Reseksjonsmarginer langs tarmrøret
Colon > 10 cm til hver side
Flex rectosigm > 5 cm distal
Høy rektum, PME > 5 cm distal
Lav rektum > 1 cm distal i tarmvegg
TME til bekkenbunn
Reseksjonsmarginer circumferensielt
Faktorer
Tumors dybdevekst
Kirurgens disseksjon
Reseksjonsmarginer / Disseksjonsplan
Standarder
Tumor truer ikke anatomisk diss plan:
Disseksjon i mesokolisk (CME) / mesorektalt plan (TME)
Tumor vokser tett inntil anatomisk diss plan
Rektum: Neoadjuv beh - standard TME
Colon: Ingen forbehandling - standard CME ?
Fremtid: neoadjuv beh ?
Tumor vokser inn i, evt utenfor meso-colisk/rektalt plan
Rectum: Neoadjuv beh - utvidet TME (ETME)
Colon: Kirurgi direkte - utvidet CME
Embryonalt plan rundt hele colon
Korresponderende til ”The holy plane” rundt rektum
Evaluering -
kvalitet på circumferensiell disseksjon
Makroskopisk
Integritet av mesorektale fascie
Integritet av mesocolon
Peritoneum fortil
Mesokoliske plan baktil
Dårligere definert enn mesorektale (holy) plan
Mikroskopisk
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Circumferensiell reseksjonsmargin (CRM)
ved colon-kirurgi
Intraperitonealt
Tumor biologi
Retroperitonealt
Tumor biologi
Kirurgi
Ca cøki
R1 hos ca 10 %
Classic
Fra Nick West
Skade av mesocolon / mesorektum
Skarp disseksjon innenfor korrekt plan
Ukjent med anatomi
Klønete
Stump disseksjon
Rifter inn i mesocolon
Griper colon / mesocolon m fattetenger
Spes ved laparoskopi for eksponering ?
Kvalitets-vurdering mesokolisk disseksjon
CLASSIC trial
Lap skopisk vs åpen tilgang
Colon + Rectum
Grading system utarbeidet av Medical Research Council
(MRC) CR07 trial
Ca recti
Preop Rx vs selektiv postop Radiokjemo
Kvalitet mesokolisk / Mesorektal disseksjon
Muscularis propria plan Poor
Skade i mesocolon helt inn til tarmveggens utside
Intramesokolisk plan Intermediate
Skade inn i mesokolon, men ikke helt inn til tarmvegg
Mesokolisk plan Good
Intakt mesokolon
Peritoneum intakt foran
Mesokolisk ”fascie” intakt baktil (hø colon)
Oppskrift for patologer
Dissection of colonic specimens
Professor Philip Quirke,
Leeds University, Leeds
http://www.foxtrot.bham.ac.uk/investigators/Dissection_guidelines_for_colonic_cancer_final_version.pdf
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Disseksjon i mesokoliske (korrekte) plan
Diss. i intramesoliske plan
Disseksjon inn til : Muscularis propria plan
D D D D D D D D D D D D D D D D Dd D D
Konvensjonell Sylindrisk APE (ELAPE) T Holm – Surg Oncol Clin N Am 2014
Rektum - APR sylindrisk (AN)
Andel reseksjoner i respektive plan
Ca coli; Leeds 1997-2007, n= 400
Muscularis propria Bad 24 %
Intramesocolic Intermediate 44 %
Mesocolic Good 32 %
West NP Lancet Oncol 2008; 9: 857–65.
Andeler iht lokalisasjon av tumor
5-års Overall survival; Alle opererte
5-års overall survival :
Stadium III (Dukes’ C), alle
Stad III alle: p= 0.006
Kvalitet mesokolisk disseksjon
Erlangen vs Leeds
Nick West et al JCO 2010; 28: 272-8
Involvert margin (R1)
Leeds 6 / 40 15 %
Erlangen 4 / 100 4 %
Lymfeknute-disseksjon
Western classification
N3 /Central / apical nodes
N2 / Intermediate nodes
(along named vessels)
N1 Epicolic / Paracolic nodes
D3- disseksjon
D2 – disseksjon
Cancer of the coecum
ascending colon
D3 – dissection
D2 – dissection
D1 – dissection
Gjettekonkurranse
Art colica dxt: Avgår fra art mesent sup hos 15-30% Krysser da nesten alltid foran venen Art ileocolica: Finnes «alltid» Krysser bak venen hos 80%
Disseksjon langs hø kant av v mes sup: Stumplengde: Dxtra: 2.3 cm (0.8- 4.1)
Ileocol: 1.5 cm (1.4 – 2.6) Tønsberg, n= 18 pas Karstumper Dxtra: 3.7 cm Ileocolica: 2.8
Tripod gastrocolic trunk. 1 = sup mes artery; 2 = sup mes vein 3 = middle colic art 4 = right colic artery (4a = distal branch, 4b = prox branch); 5 = gastrocolic trunk of Henle; 6 = ileocecal artery
Kvalitetsvurdering lymfeknute-disseksjon
Surrogat-markører
Antall undersøkte lymfeknuter i preparat
Patologen - godt samarbeid
Minstemål: 12 undersøkte lymfeknuter
Jo flere - jo bedre
Vevsmorfometri
Vevs - morfometri
Morfometri
Tumor til high tie Tarmvegg til high tie
Lengde tarmrør Areal av mesenterium
Kvalitetsparametre - subjektive
Hadde jeg en god strategi hele veien
Var det god progresjon / rimelig tidsbruk
Klarte jeg å eksponere disseksjonsområdet adekvat
Forstod jeg anatomien
Teknisk kvalitet på utførelse
Fungerte samarbeidet med assistenter
Fungerte utstyret / brukte jeg det riktig
+++
Kvalitetsparametre: litt mindre subjektive
Intraoperativ perforasjon ?
Rektum:
Makro: Kvalitet mesorektal disseksjon / integritet onk. «pakke»
Makro: Distal reseksjonsmargin
Colon
Makro: Kvalitet mesokolisk disseksjon / integritet onk. «pakke»
Kvalitetsparametre: Fra patologen
Makro: Kvalitet på reseksjon / disseksjons-flater
Makro: Reseksjonsmarginer langs tarm:
Skrumpning 30-40 % (hvis prep ikke ble spent opp)
Makro-Mikro: CRM - avstand tumor / l.kn-met. til res. flaten
Mikro: Antall us lymfeknuter