7/28/2019 Kugelberg Welander Syndrome

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7/28/2019 Kugelberg Welander Syndrome

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Ku g e l b e r g -We l a n d e rS y n d r o m e -G a r v i e a n d Wo o l f

T h e s e c h a n g e s w e r e b e s t s e e n i n t h e t r a n s v e r s e s e c t i o n . Vi t a ls t a i n i n gw i t h m e t h y l e n e b l u e g a v e a g o o d i m p r e g n a t i o n o ft h e t e r m i n a l m o t o r i n n e r v a t i o n .T h e r e w e r e c l e a re x amp l e so f r e - i n n e r v a t i o no f d e n e r v a t e d mu s c l e f i b r e sb y c o l l a t e r a lb r a n c h i n g , t h e new p l a t e sh a v i n g a n a p p r o x ima t e l y n o r m a l f o r m( F i g .3 ) . T h e r e a p p e a r e d t o b e a c o n s i d e r a b l er e d u c t i o n i n t h en u m b e ro f n e r v e f i b r e sw i t h i n t h e i n t r a m u s c u l a r n e r v e b u n d l e s . Asma l l c u t a n e o u s n e r v e f i x e da n d s t a i n e dw i t h o sm i c a c i ds h o w e dnoo b v i o u s l o s so f my e l i n a t e d n e r v e f i b r e s .A s i m i l a rp i e c ef i x e di nf o r m a l i n a n d s t a i n e dw i t h h a em a t o x y l i n a n d e o s i na l s os h o w e d noa b n o rm a l i t y .

C a s e 2

T h i s p a t i e n t( F i g .1 , I 1 3 )i s a y o u n g e r b r o t h e r ( a g e d1 ) o f t h ea b o v e p a t i e n t .He w a s n o t i c e dt o h a v e a c l um s y g a i ta t t h e a g e o f4 . When 6 h e w a s r e f e r r e dt o a n o r t h o p a e d i cs u r g e o n f r o m h i ss c h o o lc l i n i c . He i s much m o r e mo b i l e t h a n h i sb r o t h e r a n d c a nw a l k a c o n s i d e r a b l ed i s t a n c e ,p r o v i d e dh e c a n t a k eh i s own t i m e .H i s t h i g hmu s c l e s s h o w s o m e wa s t i n g a n d k n e e - j e r k sa r e a b s e n t .A n k l e - j e r k sa r ep r e s e n t .T h e r e i s s o m e wa s t i n g of h i su p p e r a rm s ,a n d h i sb i c e p sa n d t r i c e p sj e r k sa r ed i m i n i s h e d .He a l s or i s e sf r o mt h e f l o o rb y m e a n so f Gow e r s ' sma n c e u v r e . When h e was f i r s ts e e na t a p a e d i a t r i cc l i n i ct h e r ew a s no h e s i t a t i o ni n r e g a r d i n gh i m a sa ca se o f t h eD u c h e n n et y p e o f mu s c u l a r d y s t r o p h y .A t t h a tt i m eh i s o l d e rb r o t h e r w a s a t t e n d i n gt h e s a m e c l i n i c ,b u t h i s m o t h e rd e n i e d

t h a tsh e h a d a n y o t h e r a f f e c t e d

c h i l d r e n ,o n l yl a t e r

b e g i n n i n gt o wo r r y a b o u t h e r o l d e s td a u g h t e r .I n Ma r c h 1 9 6 4 h i s s e r u ma l d o l a s ew a s 4 . 5Wr o b l e w s k iu n i t sa n d c r e a t i n epho s p h ok i n a s e3 6 . 7I . U . / l .

E l e c t r om y o g r a p h y( 6 Ma r c h ) o n t h er i g h tb i c e p s y i e l d e da t r a c ew i t h h i g h - v o l t a g em o t o r u n i t a c t i o np o t e n t i a l s( u pt o 2 mV ) .

A b i o p s y s p e c im e n w a s t a k e n f r o m t h er i g h tf l e x o rc a r p ir a d i a l i so n 1 3 A p r i l . I t w a s n o t e d t h a tt h emu s c l e f a s c i c u l a t e da f t e rt h ef i r s ts p e c im e nw a s t a k e n .The t r a n s v e r s e s e c t i o ns h o w e d t h a twh i l et h ema j o r i t y o f f a s c i c u l ic o n t a i n e d n o r m a l - l o o k i n gmu s c l e f i b r e so fa p p a r e n t l yn o r m a l s i z emany o f t h e s ew e r e c a p p e d b y f a s c i c u l ic o n s i s t i n go n l y o f e x t r e m e l ya t r o p h i cb u t o t h e r w i s e n o rma l - l o o k i n gmu s c l e f i b r e s( F i g .4 ) . T h e r e w e r e a l s osome a c c umu l a t i o n si n t h ea d j a c e n tf i b r o u st i s s u eo f sma ll o v o i d o r r o u n d n u c l e iw h i c h w e r ep r o b a b l y o r i g i n a l l ys a r c o l emma l n u c l e i .A lm o s t a l l e v i d e n c eo ft h e i rmu s c l e f i b r e sh a d d i s a p p e a r e d ,t h o u g h i n t h en e i g h b o u r h o o do fo n e g r o u p a f a i n tt r a c e o f s t r i a t e dt i s s u ec o u l d b e s e e n . I n l o n g i -t u d i n a ls e c t i o nt h ea t r o p h i cmu s c l e f i b r e sw e r e l e s sc o n s p i c u o u s , a s ,b e c a u s e o f t h e i rn a r r o w d i a me t e r , t h e yr a p i d ly p a s s e do u t o f t h ep l a n e of s e c t i o n .H o w e v e r ,t h e r ew a s n o d i f f i c u l t yi n f i n d i n gt h e m .

. . ..

B R r T =MDICALJ O U R NA L 1 4 5 9

V i t a ls t a i n i n gw i t h m e t h yl e n eb l u e s h ow e d a na p p a r e n t r e d u c t i o ni n t h e n u m b e ro f n e r v e f i b r e si n t h e i n t r a m u s c u l a r n e r v e b u n d l e s ,a l t h o u g h t h o s e r e m a i n i n g h a d a n o r m a l a p p e a r a n c e . The s u b -t e r m i n a l n e r v e f i b r e st e n d e d t o w a n d e re x c es s i ve l y a c r o s st h em u s c l ef i b r e s . I n s om e a r e a s ,a p p a r e n t l y i n a s s o c i a t i o nw i t h t h e a t r o p h i cmu s c l e f i b r e s ,t h e r ew e r e l a r g en u m b e r s of c o a r s e l yb e a d e d n e r v ef i b r e sw a n d e r i n g a l o n g t h emu s c l e f i b r e s .A sma l l c u t a n e o u s n e r v ef i x e da n d s t a i n e di n o s m i c a c i ds h o w e dn o o b v i o u s l o s so fm y e l i n a t e dn e r v e f i b r e s ,n o r w a s t h e r ea n y a b n o rm a l i t y i n a s im i l ars p e c i m e nf i x e di n f o r m a l i n a n d s t a i n e dw i t h h a e ma t o xy l i na n d e o s i n .....

................F I G .4 . - C a s e 2 . Tr a n s v e r s e s e c t i o no f m u s c l e ,s h o w i n gmuch f a t b e -t w e e n f a s c i c u l ia n d " c a p s " o f e x t r e m e l ya t r o p h i cmu s c l e f i b r e s( a r r o w s ) .

(H a em a t o x y l i na n d e o s i n . )

C a s e 3

T h i s p a t i e n t( F i g .1 , I l l ) i s t h ee l d e s ts i s t e r( a g e d2 2 )o f t h e a b o v ep a t i e n t s .U n t i l r e c e n t l ysh e w a s a h o s t e s sa t a h o l i d a yc a m p . S h en ow w o r k s i n a f a c t o r ya n d l e a d sa n o r m a l s o c i a ll i f e ;s h e c a n p l a yt e n n i sa n d e n j o y d a n c i n g .S i n c e t h e a g e o f a b o u t 1 4 sh e h a sr e a l i z e dt h a tsh e c a n n o t r i s ef r o m t h ef l o o rw i t h o u t some d i f f i c u l t y,a n d f o r t h r e et o f o u r y e a r s h e r l e g sh a v e b e enl i a b l et o g i v ewayu n d e r h e r so t h a t sh e f a l l st o t h e g r o u n d .When f i r s ts e e n i n 1 9 6 4h e r k n e e - j e r k sw e r e f o u n d t o b e a b s e n t a n d h e r a n k l e - j e r k st o b e

p r e s e n ta n d q u i t eb r i s k .H e r f e e tw e r es h o r ta n d r a t h e rb r o a d ; t h e r ew e r e n oo t h e r a b n o r m a l f i n d i n g s .

E l e c t r om y o g r a p h y( 3 0 J un e) o n t h er i g h tr e c t u sf e m o r i s y i e l d e da t r a c ew i t h m a r k e d l y r e d u c e d i n t e r f e r e n c ep a t t e r n a n d h i g h - v o l t a g e mo t o r u n i ta c t i o n' p o t e n t i a l s .F i v e p o t e n t i a l sw e r ea v a i l a b l ef o r a n a l y s i s .The a v e r a g ev o l t a g ew a s 2 , 6 6 0 / AV( n o rm a l 3 7 0 - 8 4 0IAV )a n d t h e a v e r a g e d u r a t i o n w a s

W~

~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ , 50 j ,F I G .3 . - C a s e 1 . I n t r am u s c u l a r n e r v e e n d i n g s .Uppe r d r aw i n g s h o wsc o l l a t e r a lr e - i n n e r v a t i o n - t h a ti s ,t h r e en o rm a l - l o o k i n gm o t o r e n d - p l a t e sa r i s ef r o m a s i n g l es u b t e r m i n a l n e r v e f i b r e . I n l ow e r d r a w i n gf o u rp o o r l yf o r m e d e n d - p l a t e s( a r r o w s )a r i s ef r o m a s i n g l ef i b r e . Vi t a ls t a i n i n gw i t h m e t h y l e n eb l u e .

D

7 m s e c . ( n o rm a l 6 . Z - 9 . 6 m s e c . ) .At r a c ef r o m t h e r i g h tb i c e p ss h o w e d a

s l i g h t l yr e d u c e d

i n t e r f e r e n c ep a t t e r n .Tw e n t y - t h r e ep o t e n t i a l sw e r e a v a i l a b l ef o ra n a l y s i s .T h e a v e r a g e v o l t a g ew a s5 1 0 p uV( n o rm a l 1 8 0 - 5 2 0/ AV )a n d t h ea v e r a g e d u r a t i o n 7 . 5 ms e c . ( n o rm a l5 . 5 - 7 . 9 m . s e c . ) .

O t h e r M e m b e r so f F a m i l yA p a r t f r o m t h e a f f e c t e ds i b l i n g s ,

b o t h p a r e n t s a n d t wo y o u n g e r s i s t e r s( F i g . 1 , I I , 4 a n d 5 ) h a v e b e e ne x a m i n e d c l i n i c a l l ya n d e l e c t r omy o -g r a p h i c a l l y ,a n d ar e n o r m a l ( s e eTa b l e ) .Two o f t h e b o y s ( a g e d 3 a n d 1 6 )ar ec l i n i c a l l yn o r m a l . The t h r e eo t h e rb o y s h a v e no t b e e n seen , t wo b e i n g

1 1 J u n e 1 9 6 6

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K u g e l b e r g -We l a n d e rS y n d r o m e - G a r v i ea n d Wo o l f

away a t w o r k a n d one on a c t i v e s e r v i c e i n t h e Middle E a s t . I t i su n l i k e l yt h a t any o f t h e s e are a f f e c t e d ,even m i l d l y , an d t h e last-m e n t i o n e di s a k e e n ama t eu r b o x e r .

R e c o g n i t i o n o f t h e c o r r e c t d i a g n o s i s i n t h i s f a m i l y l e d us t or e c o n s i d e r a n o t h e r f a mi l yo r i g i n a l l y seen an d p ar t ia l l y i n v e st i g a t e di n 1 9 6 2 .

E l e c t r o m y o g r a p h i cA n a l y s i s o f M o t o r U n i t A c t i o n P o t e n t i a l s

Re l a t i o n s h i p t o N o . o f Av e r a g e Av e r a g e %C a s e A f f e c t e dMem- Mu s c l e P o t e n t i a l sVo l t a g e D u r a t i o n Po l y -

b e r sof F am i l y An a l y s e d ( p V ) ( m s e c . ) p h a s i c

F a m i l y A

I 1 M o t h e r R . b i ce p s 2 3 2 3 0 5 - 9 4I 2 F a t h e r ,A . , 2 6 2 5 3 5 - 6 0

S i s t e r , R . b i c e p s 2 3 5 1 0 7 - 5 0I I 1 ( s l i g h t l y R . r e c t u s 5 2 , 6 6 0 7 0

a f f e c t e d )L f e m o r i s

F a m i l y B

I i M o t h e r R . r e c t u s 1 5 3 , 8 0 0 9 7( s l i g l f e m o r i s

N o r m :l R . b i c e p s 1 8 0 - 5 2 05 5 - 7 9 0 - 1 6cases

~ ~ R .r e c t u s 3 7 0 - 8 4 6 - 2 - 9 - 6c a s e s ~ ~ ~ f emo r i s

O n l y f r o m t h e a d u l t sc o u l d s u f f i c i e n td i s c r e t ep o t e n t i a l sb e o b t a i n e d f o rs t a t i s t i c a la n a l y s i si n t e r m s o f v o l t a g e a n d d u r a t i o n .

C a s e 4

A woman ( F i g .5 , I I ) now a g e d 3 2 w a s n o t i c e dt o h a v e a na b n o rm a lg a i ta t t h ea g e o f 2 . F rom 4 t o 1 4 y e a r ssh e h a d r e g u l a rp h y s i o t h e r a p y ,w h i c h s h e t h i n k sd i d n o t i n f l u e n c eh e r d i s a b i l i t y .

I

I I ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~

F I G . 5 . - P e d i g r e e o f F a m i l yA f f e c t e dm e m b e r s .

B .

T h i s i s m i n i m a l , and now, 30 years a f t e r t h e o n s e t , s h e i s a b l e t od o a l l h e r s h op p i n g an d h o u s e w o r k , i n c l u d i n g rearing a youngf a m i l y ,w i t h o u t u n d u e t i r e d n e s s .She h a s , h o w e v e r , never b e e n a b l et o r un o r j u m p o r go u p s t a i r s w i t h any e a s e . She wa 's n o t u n d u l ywo r r i e d when h e r s e c o n d c h i l d showed s i m i l a r s i g n s t o h e r s , an d h e rm a i n c o n c e r n was t h a t h i s c h i l d h o o d s h o u l d n o t b e s p o i l t ,as s h em a i n t a i n e d h e r s h a d b e e n , b y r e g u l a r a t t e n d a n c e a t p h y s i o t h e r a p yc l i n i c s . S h e h a s a s l i g h t l yw a d d l i n g g a i tw i t h p r o m i n e n t b u t t o c k sa n d m a r k e d l u m b a r l o r d o s i s .He r k n e e - j e r k sar e a b s e n t . A l l t h eo t h e r t e n d o n r e f l e x e s ,i n c l u d i n g a n k l e - j e r k s ,ar e p r e s e n t . He r f e e tar e r a t h e r s h o r t a n d w i d e , a n d s h e h a s a l w a y s n e e d e d a b r o a d -f i t t i n gs h o e .

E l e c t r o m y o g r a p h yon

t h e r i g h tr e c t u s f e m o r i s on 2 3 J u l y 1 9 6 4

s h o w e d a r e d u c e d i n t e r f e r e n c ep a t t e r n w i t h h i g h - v o l t a g e l o n g -d u r a t i o n mo t o r u n i t a ct i o n p o t e n t i a l s( F i g .6 ) . F i f t e e n p o t e n t i a l sw e r e a v a i l a b l ef o r a n a l y s i s .The a v e r a g e v o l t a g e was 3 , 8 0 0 , u Va n dt h e average d u r a t i o n 9 ms e c . ; 7% w e r e p o l y p h a s i c .A m u s c l eb i o p s y s p e c i m e n was t a k e n f r o m t h e r i g h tv a s t u s i n t e r n u son 1 3A u g u s t . The e x p o s e dm u s c l e a p p e a r e d v e r y f a t t y .

F I G . 6.-Case 4 . E l e c t r o m y o g r a p h i ct r a c e f rom t h e r i g h tr e c t u s f e m o r i s .T h e r e ar e d i s c r e t e v e r y - h i g h - v o l t a g emoto r u n i t a ct i on p o t e n t i a l s( n e u r o -

p a t h i ct r a c e ) .

B e i T =MED I C A s LJou sNAL

S t a i n i n g w i t h h a e m a t o x y l i n an d e o s i n showed t h a t t h e f a s c i c u l iw e r e s e p a r a t e d by narrow s t r i p s o f f a t , an d i n t r a n s v e r s e s e c t i o ns h o w e d c o n s i d e r a b l e v a r i a n c e i n t h e d i a m e t e r o f t h e muscle f i b r e s ,some f a s c i c u l ic o n t a i n i n g f i b r e smuch l a r g e r than normal - thoughw i t h an o c c a s i o n a l s l e n d e r f i b r e - w h i l e o t h e r s c o n t a i n e d f i b r e sal i t t l en a r r ow e r t h a n u s u a l . The f i b r e si n t h e s e f a s c i c u l ihad a l o o s e ra r r an g emen t t h a n t h e o t h e r s .C h o l i n e s t e r a s e p r e p a r a t i o n s s h o w e dt h a t most o f t h e s u b n e u r a l apparatuses had a normal appearance,b u t t h e r ew e r e o c c a s i o n a l s i n g l ee l e m e n t s b y t h e m s e l v e s or at al i t t l ed i s t a n c e f r o m t h e r e s t o f t h e e l e m e n t si n t h e apparatus to w h i c ht h e y o bv i o u sl y b e l on g e d . Vi t a l s t a i n i n gw i t h m e t h y l e n eb l u e s h o w e da p a u c i t y o f i n t r a m u s c u l a r n e r v e f i b r e s ,t h o s e p r e s e n t t e n d i n g t o

F I G . 7.-Case 4 . A t t e n u a t e d s u b t e r m i n a l n e r v e f i b r ew i t h v e r y d e l i c a t et e r m i n a l a r b o r i z a t i o n an d s m a l l r o u n d e d t e r m i n a l e x p a n s i o n s . V i t a l

s t a i n i n gw i t h m e t h y l e n e b l u e .

b e co me u n du l ys l e n d e r t o w a r d s t h e i rt e r m i n a t i o n ,s o m e t i m e se n d i n gi n a d e l i c a t ea n d e x p a n d e d t e r m i n a l a r b o r i z a t i o n w i t h d im i n ut i v et e r m i n a l e x p a n s i o n s ( F i g .7 ) .

The f i r s tc h i l d ,a g e d 9 , i s c l i n i c a l l yn o r m a l , a n d e l e c t r o m y o g r a p h yon t h e r i g h tr e c t u s f e m o r i s y i e l d e da n o r m a l t r a c e .

Case 5

The s e c o n d b o y ( F i g .5 , I l l ) , now a g e d 4 1 ,w as f i r s t s e e n a t t h eag e o f 2 j y e a r s . He s t o o d w i t h s u p p o r t a t 1 2 m o n t h s , c o a s t e dr o u n d t h e f u r n i t u r e a t 1 4 m o n t h s , b u t c o u l d n o t w a l k w i t h o u ts u p p o r t u n t i l2 1 mo n t h s. He had a m a r k e d l yw a d d l i n gg a i tw i t he x a g g e r a t e d l o r d o s i s .T h e r e was some w e a k n e s so f t h e e x t e n s o r s o ft h e h i p a n d h e h a d d i f f i c u l t yi n r i s i n gf r om t h e f l o o r ,t h o u g h h e d i d

n o t us e t h e full G o w e r s ' s manceuvre . Hi s k n e e - j e r k swe r e p r e s e n t ,t h o u g h w e a k . H i s a n k l e - j e r k sw e r e n o r m a l . H i s a rms w e r eu n a f f e c t e d . By t h e a g e o f 4 J h i s k n e e - j e r k s c o u l d no l o n g e r beo b t a i n e d . I n December 1 9 6 2 h i s s e r um a l d o l a s e w as 6 . 8 5Wr o b l e w s k iu n i t s an d c r e a t i n e p h o s p h o k i n a s e0 . 5 5 1 u n i t ( S c h a p i r ae t a l . ,1 9 6 0 ) ( b o t h n o rm a l ) . E l e c t r o m y o g r a p h yi n Decembe r 1 9 6 2on t h e r i g h td e l t o i d showed no a b n o rm a l i t y , b u t a r e c o r d i n J u l y 1 9 6 4on t h e r i g h tr e c t u s f e m o r i s showed a m a r k e d l y r e d u c e d i n t e r f e r e n c ep a t t e r n w i t h d i s c r e t e h i g h - v o l t a g e ( 7 . 5 mV) moto r u n i t a c t i o np o t e n t i a l s .

Case 6

T h i s g i r l( F i g .5 , I 1 2 ) ,a g e d 2 , was a b l e t o s t a n d h o l d i n g on a t 11m o n t h s a n d w a l k e d u n s u p p o r t e da t 1 8 months . When f i r s t s e e n a tt h i sag e h e r k n e e - j e r k sw e r e p r e s e n t ,but l i k e he r mothe r an d o l d e r

b r o t h e r s h e c an n e i t h e r r un n o r j u m p , n o r c an sh e c l imb s t a i r s wi t han y f a c i l i t y .E l e c t r o m y o g r a p h y( 3 0 J u l y 1 9 6 4 ) o n t h e r i g h tr e c t u sf e m o r i s y i e l d e dd i s c r e t e p o t e n t i a l so f m o d e r a t e l y h i g h v o l t a g e( 6 6 0 uV ) .

D i s c u s s i o n

The c l i n i c a lp i c t u r e ,t h e normal o r n e a r - n o r m a l enzymel e v e l s ,t h e b i o p s y s t u d i e s ,an d t h e e l e c t r om y o g r a p h yf i n d i n g sl e a v eno d o u b t t h a t t h e d i s o r d e r d e s c r i b e d i s a n e u r o p a t h yan dn o t a my o p a t h y . T h e ca se s f i t t h e d e s c r i p t i o no f K u g e l b e r ga n d We l a n d e ri n e v e r y w a y .

D u b o w i t z ( 1 9 6 4 ) ,u n d e r t h e t i t l e " i n f a n t i l e musculara t r o p h y, " d e s c r i b e d t h e cases o f t w o c h i l d r e n f r om e a c h o f t wof a m i l i e ss u f f e r i n gf r om a m u s c u l a r a t r o p h y o f s l o w p r o g r e s s i o n

1 4 6 0 1 1 J u n e 1 9 6 6

7/28/2019 Kugelberg Welander Syndrome

4/4

J u n e1 9 6 6 Ku g e l b e r g -We l a n d e rS y n d r o m e - G a r v i ea n d Wo o l f MED I BA L J OURN s1The c h i l d r e ni n t h ef i r s tf a m i l y r e s em b l e o u r C a s e s 1 ,2 , 5 , a n d6 . We f e e l t h a t t h e t e r m " i n f a n t i l em u s c u l a r a t r o p h y " i sn o t a n a p p r o p r i a t e d e s c r i p t i o na n d may i n d e e d b e d i s a d v a n -t a g e o u s i n d i s t r a c t i n ga t t e n t i o nf r o m t h e f a c tt h a tt h ed i s e a s ec a n p r e s e n t i n a d o l e s c e n c e .

K u g e l b e r g a n d We l a n d e r ( 1 9 5 6 ) m a i n t a i n e dt h a tt h e c o n d i -t i o nt h e y d e s c r i b e dw a s i n h e r i t e di n a n o n - s e x - l i n k e d r e c e s s i v em a n n e r , a n d t h i s h a s b e e n g e n e r a l l ya c c e p t e d s i n c e . S p i r a( 1 9 6 3 ) ,wh i l e c o n c u r r i n g , c o m m e n t e do n t h e a p p a r e n t m a s s i v ep e n e t r a n c eo f t h eg e n e i n t h a tf o u r o u t o f f i v ea n d

t h r e eou t o ff i v es i b l i n g sw e r e a f f e c t e di n t h e t w o f a m i l i e sh e d e s c r i b e d .T h i sh e a t t r i b u t e dt o t h ef a c tt h a tt h ep a r e n t s i n b o t h f a m i l i e sw e r ef i r s tc o u s i n s .M a g e ea n d De J o n g ( 1 9 6 0 ) ,h o w e v e r , d e s c r i b e da f am i l y t y p i c a lo f t h eK u g e l b e r g -We l a n d e rs y n d r om e , b u t i nw h i c h i n h e r i t a n c ew a s a p p a r e n t l y b y a s i m p l e d om i n a n t , am o t h e r a n d t w o c h i l d r e nb e i n g a f f e c t e d .T h i s w o u l d a p p e a r t ob e t h es i t u a t i o na l s oi n F a m i l y B . I t i s i n t e r e s t i n gt h a tb o t hi n t h i sf a m i l y a n d t h a to fM a g e ea n d De J o n g t h ed i s e a s eh a db e e n a p p a r e n t l y s t a t i ci n t h ea d u l t sa f f e c t e df o r 3 0 ye ar s o rmo r e .A f e a t u r e o fp r e v i o u s l yd e s c r i b e dc a s e sh a s b e e n t h ef r e q u e n c y

w i t h w h i c h t h e y h a v e b e e n d i a g n o s e d a s s u f f e r i n gf r o m t h eD u c h e n n et y p e o fmu s c u l a r d y s t r o p h y. S i n c e we p r e s e n t e d o u rf i n d i n g sa t a p a e d i a t r i cm e e t i n g l a s t Oc t o b e r c o r r e s p o n d e n c eh a s r e v e a l e dt h a to t h e r c a s e sw e r e m a s q u e r a d i n gu n d e r t h es a m ee r r o n e o u s d i a g n o s i s .T h i s m i s t a k ew a s m a d e i n t h ef i r s tt w oc a s e ss e e n i n F am i l yA . I t w a s a p p r e c i a t e df r o m t h eo n s e t t h a tt h ec o n d i t i o n i n F a m i l yB ,t h o u g h i n i t i a l l yu n d i a g n o s e d ,h a d an e u r o g e n i cb a s i s .

C o n f u s i o nb e t w e e nt h et w o c o n d i t i o n si se a s y ,s i n c et h e y h a v emany common f e a t u r e s .I n b o t h t h e c h i l dmay b e b r o u g h tb e c a u s e h e h a sa n u n u s u a l g a i to r b e c a u s e h e c a n n o t e a s i l yr i s ef r o m t h e g r o u n d o r c l i m b s t a i r s .B o t h a r eh e r e d o - f a m i l i a l .I nb o t h t h e r ei s a n e x a g g e r a t e d l o r d o s i s ,a n d w e a k n e s sa n d wa s t i n go f t h ep r o x im a l m u s c l e s o f t h e l e g s ,a n d t h e r e f o r eb o t h e m p l o yGow e r s ' s m a n c e u v r e t o r i s e f r o m t h e f l o o r . B o t h h a v ed i m i n i s h e d o r a b s e n tk n e e - j e r k s ,a n d i n b o t h t h e s h o u l d e r - g i r d l emay e v e n t u a l l yb e i n v o l v e d .I n n e i t h e ri s t h e r ea n y s e n s o r yl o s so r o b v i o u s i m p a i r m e n to f i n t e l l i g e n c e .A s K u g e l b e r ga n dWe l a n d e r ( 1 9 5 6 )p o i n to u t ,t h e wa s t i n g o f t h e t h i g hmu s c l e smay g i v ea s p u r i o u s im p r e s s i o n o f h y p e r t r o p h yo f t h ec a l v e s .A t o n e t i m e a n o b v i o u s l ye r r o n e o u s n o t e t o t h i se f f e c tw a s m a d ei n t h er e c o r d so f C a s e 2 .

I n t h eK u g e l b e r g -We l a n d e rs y n d r o m et h e r ei s a w i d e r s c a t t e ri n t h ea g e o f o n s e t ,f r o m 1 t o 1 7 y e a r s ,b u t t h o u g h some c a s e sp r e s e n t o n l y i n t h e m i d d l e o r l a t et e e n sa b n o r m a l i t i e sa r e o f t e nn o t e d u n d e r 5 , a s i n mu s c u l a r d y s t r o p h y .I f o n e i s f a c e dw i t ha b oy a f e w y e a r so l dwho s h o w s t h es y m p t o m sa n d s i g n smen-t i o n e dt h e r emay b e n o t h i n g w h a t e v e r t o s u g g e s t t h a th e i s n o ta c a s e o f m u s c u l a r d y s t r o p h y o f t h eD u c h e n n et y p e . A s t h ey e a r sp a s s o n e may b e p l e a s a n t l ys u r p r i s e db y t h ev e r y s l ow o rn e g l i g i b l ed e t e r i o r a t i o n ,b u t b y t h e n t h e d i a g n o s i smay h a v eb e c o m ea n i d i ef i x e .F a s c i c u l a t i o ns h o u l d d i f f e r e n t i a t ea p r i m a r y n e u r o n a l

d e g e n e r a t i o nf r o m a m y o p a t h y . I t w a s n o t o b s e r v e d i n a n y o ft h e s ec a s e se x c e p t t h ef i r s tt w o u n d e r t h e s t i m u l u so f c u t t i n gt h en e r v e b u n d l e s a t mu s c l e b i o p s y .N e o s t i g m i n ep r o v o c a t i o n

w a s n o t a t t em p t e d . S o m e t e x t b o o k sl e a do n e t o b e l i e v et h a tf a s c i c u l a t i o nmay o c c a s i o n a l l yo c c u r i n a myo p a t h y . T h u s ,f o re x am p l e ,r e f e r r i n gt o t h eD u c h e n n et y p e o fmu s c u l a r d y s t r o p h yr "mu s c u l a r f a s c i c u l a t i o ni s u s u a l l y a b s e n t " ( B r a i n ,1 9 6 2 ) .I nt h ea b s e n c e o f d e n e r v a t i o n f a s c i c u l a t i o ni s n o t t o b e e x p e c t e d ,a n d , a sK u g e l b e r ga n d We l a n d e r( 1 9 5 6 )p o i n t o u t ,i t i s p r o b a b l et h a tc a s e sr e c o r d e d i n t h eo l d e rl i t e r a t u r ea smu s c u l a r d y s t r o p h yw i t h f i b r i l l a rt w i t c h i n g ( S c h e i f f a r t h ,q u o t e d b y Woh l f a r t a n dE l i a s s o n ,1 9 5 5 ) o r mu s c u l a r d ys t ro ph y w i t h a n t e r i o r - h o r nc h a n g e s ( B a l l e ta n d L a i g n e l - L a v a s t i n e ,1 9 0 8 ) w e r e i n r e a l i t ye x am p l e so f t h eK u g e l b e r g - We l a n d e rs y n d r o m e . N o w t h a tt h en e w e r t e c h n i q u e so fmu s c l e b i o p s y a n d e l e c t r om y o g r a p h ym a k et h ed i s t i n c t i o ne a s i e ra c l e a r e rp i c t u r eo fb o t h c o n d i t i o n ss h o u l de m e r g e .

P r o v i d e dt h e p o s s i b i l i t yi s b o r n e i n m i n d , t h e y c a n e a s i l yb ed i f f e r e n t i a t e di n e a r l yc h i l d h o o d b y e s t i m a t i o no f t h e s e r u ma l d o l a s ea n d c r e a t i n ep h o s p h o k i n a s e , w h i c h a r e m a r k e d l ye l e v a t e di n mu s c u l a r dy s t r o p h y. The d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i si sn o t m e r e l y a c a d em i c , a s p a t i e n t sw i t h t h eK u g e l b e r g -We l a n d e rs y n d r o m eh a v e a n o r m a l l i f ee x p e c t a n c y . A much b e t t e rp r o g -n o s i sc a n t h e r e f o r eb e g i v e n w h i c h w i l l r e l i e ves o m e o f t h ea n x i e t yo f t h e i rp a r e n t s .F u r t h e r m o r e ,a s t h e h a n d s a r eu s u a l l yn o t s e r i o u s l ya f f e c t e de v e n when l e g f u n c t i o n i s v e r y p oo r ,a p p r o p r i a t e v o c a t i o n a lt r a i n i n gmay b e a mo s t i m p o r t a n t p a r to f t h ec h i l d ' sm a n a g e m e n t .

S u m m a r y

F i v e c a s e so f h e r e d i t a r yp r o x i m a l s p i n a lmu s c u l a r a t r o p h y a r ed e s c r i b e d ,t o g e t h e rw i t h t h ef i n d i n g so n e l e c t r omy o g r a p h ya n dmu s c l e b i o p s y .The c l o s ec l i n i c a lr e s em b l a n c e t o t h eD u c h e n n et y p e o f m u s c u l a r d y s t r o p h y i s d i s c u s s e da n d i t i s s u g g e s t e dt h a tt h i smay l e a dt om i s d i a g n o s i sa n d a w o r s e p ro gn os is t h a ns h o u l d b e g i v e n .A t t e n t i o ni s a l s o d r a w n t o t h e r e c e n t l yd e s c r i b e dc a s e so f i n f a n t i l em u s c u l a r a t r o p h y o f s l ow p r o g r e s -s i o n ,a n d t h es u g g e s t i o n i smade t h a t , f o rt h et i m e b e i n g a t l e a s t ,a d i s t i n c t i o ns h o u l d b e m a i n t a i n e db e t w e e nt h e s ea n d t h e c o n d i -t i o n d e s c r i b e db y K u g e l b e r ga n d We l a n d e r , i n w h i c h t h eo n s e tmay b e a s l a t ea s a d o l e s c e n c ea n d o n l y e x c e p t i o n a l l yo c c u r s i ni n f a n c y .

Our t h a n k s a r ed u e t oM r . G . G a s s e r f o rp h o t o g r a p h i ca s s i s t a n c e .

REFERENCES

B a l l e t ,G . , a n d L a i g n e l - L a v a s t i n e( 1 9 0 8 ) .E n c i p h a l e , 3 , 2 2 9 . Q u o t e d b yK u g e l b e r g a n d We l a n d e r ( 1 9 5 6 ) .

B r a i n ,L o r d ( 1 9 6 2 ) .D i s e a s e s o f t h eN e r v o u s S y s t em , 6 t h e d . , p .7 3 8 .O x f o r d U n i v . P r e s s ,L o n d o n .

D u b o w i t z , V . ( 1 9 6 4 ) .B r a i n ,8 7 , 7 0 7 .F o r d , F . R . ( 1 9 6 0 ) .D i s e a s e s o f t h eN e r v o u s S y s t e m i n I n f a n c y ,C h i l d -

h o o d , a n d Ad o l e s c e n c e , 4 t h e d . , p . 3 8 9 . T h o m a s , S p r i n g f i e l d ,I l l i n o i s .

Ku g e l b e r g , E . , a n d We l a n d e r , L . ( 1 9 5 6 ) .A r c h . N e u r o l . P s y c h i a t .( C h i c . ) ,7 5 ,5 0 0 .

M a g e e , K . R . ,a n d De J o n g ,R . N . ( 1 9 6 0 ) .A r c h . N e u r o l .( C h i c . ) ,2 , 6 7 7 .S c h a p i r a ,F . , D r e y f u s , J . - C L ,S c h a p i r a ,G . , a n d D e m o s , J . ( 1 9 6 0 ) .R e v .

f r a nVA t u d .c l i n .b i o l . ,5 , 9 9 0 .

S p i r a ,R . ( 1 9 6 3 ) .C o n f i n . n e u r o l .( B a s e l ) ,2 3 ,2 4 5 .Woh l f a r t , G . ,F e x , J . , a n d E l i a s s o n ,S . ( 1 9 5 5 ) .A c t a p s y c h i a t .S c a n d . ,3 0 ,

3 9 5 .