8/18/2019 Kuesioner Fix Edit-2

1/4

Lampiran 1

KUESIONER

SURVEY PENGETAHUAN DAN KESADARAN MASYARAKAT TENTANG P3M

DALAM PENCEGAHAN DBD DI DESA ________ RT_______ 

IDENTITAS RESPONDEN

A;  Nama responden :.....................................................

B; Desa/Kelurahan :.....................................................

C; Umur responden :.....................................................

D; Pendidikan Responden :

0; Tidak tamat SD

1; Tamat SD2; Tamat SMP

3; Tamat SMA

4; Diploma

5; Sarjana

E; Pekerjaan Responden :

0; Buruh

1; Petani

2; isas!asta

3; Pensiunan

4; Pelajar 

5; Pe"a!ai s!asta6; PNS

7; ABR#

PENGETAHUAN

1; Demam $erdarah ditularkan melalui $inatan" apa%

A;  N&amuk 

B; 'alat

C; Tidak tahu2; Manakah &an" merupakan tanda/"ejala pen&akit demam $erdarah%

A; Panas tin""i mendadak( tim$ul $intik)$intik merah di kulit

B; Panas dan $atuk 

C; Panas( muntah dan men*ret

3; Apakah nama n&amuk terse$ut%

a;  N&amuk Aedes Aegypti

b;  N&amuk Anopheles

c;  N&amuk Malaria

4; Apakah *iri)*iri n&amuk penular demam $erdarah%

A; arna hitam $intik)$intik putihB; arna hitam

1

8/18/2019 Kuesioner Fix Edit-2

2/4

C; Tidak tahu

5; Kapan !aktu n&amuk demam $erdarah men""i"it manusia%

a; Sore hari +,-. ,0.1

b; Malam hari +,2. 33.1

c; Pa"i hari +0. ,.1

6; Pada musim apa pen&akit demam $erdarah $iasan&a terjadi%a; Musim hujan

b; Musim kemarau

c; Tidak men"enal musim

7; Dimana jentik n&amuk demam $erdarah dapat hidup%

a; Di tempat)tempat &an" dapat menampun" air $ersih

b; Di tempat)tempat &an" $erair kotor dan keruh

c; Di tempat)tempat &an" men"alir lan*ar dan $erarus deras

8; Penampun"an air $ersih &an" mana dapat menjadi tempat perkem$an" $iakan

n&amuk demam $erdarah di rumah%

a; Tempa&an

b; Bak mandic; Tempat minum $urun"

d; Semua Benar 

9; Apakah kepanjan"an dari 4M dalam pen*e"ahan demam $erdarah%

a; Menutup penampun"an air( men"uras penampun"an air dan men"u$ur sampah

b; Menutup tempat sampah( men"uras penampun"an air dan menim$un sampah

c; Menutup penampun"an air( men"uras tempat sampah dan menim$un sampah

10; Manakah *ara pem$erantasan demam $erdarah &an" palin" mudah dan murah%

a; Den"an pem$arantasan saran" n&amuk demam $erdarah melalui penerapan

 perilaku 4M se*ara e5ekti5 

b; Den"an pen"asapan/ fogging  di lin"kun"an sekitar rumah

c; Den"an mena$urkan $u$uk a$ate di $ak air 

d; Den"an memakai o$at n&amuk $akar 

PERILAKU

11; Apa$ila anda menemukan seseoran" di sekitar lin"kun"an anda &an" merasakan

"ejala demam $erdarah se$aikn&a se"era memeriksakan diri ke Puskesmas / Rumah

Sakit / Dokter%

A; Setuju B. Tidak setuju

12; Tempat penampun"an air seperti drum( $ak mandi( tempa&an perlu dikuras setiapmin""u%

A; Setuju B. Tidak Setuju

13; Menurut saudara( *ara pen*e"ahan pen&akit demam $erdarah &an" palin" mudah

adalah den"an 4M%

A; Setuju B. Tidak setuju

14; Tempat penampun"an air se$aikn&a selalu ditutup a"ar n&amuk tidak $erkem$an"

 $iak%

A; Setuju B. Tidak setuju

15; Melakukan 4M adalah salah satu $entuk pen*e"ahan pen&akit demam $erdarah%

A; Setuju B. Tidak setuju

16; Praktek 4M se$aikn&a dilakukan se*ara rutin a"ar n&amuk tidak $erkem$an" $iak%

A; Setuju B. Tidak setuju

2

8/18/2019 Kuesioner Fix Edit-2

3/4

17; Apa$ila sudah dilakukan pen"asapan tidak perlu dilakukan Pem$erantasan Saran"

 N&amuk +PSN1%

A; Setuju B. Tidak setuju

18; 6ika ada di lin"kun"an RT anda ada &an" terkena pen&akit demam $erdarah harus

se"era dilaporkan ke ketua RT/petu"as kesehatan terdekat

A; Setuju B. Tidak setuju19; Ke"iatan $ersih)$ersih lin"kun"an harus dilakukan untuk penan""ulan"an DBD %

A; Setuju B. Tidak setuju

20; Baran")$aran" $ekas &an" dapat menampun" air hujan se$aikn&a diku$ur a"ar tidak

menjadi saran" n&amuk%

A; Setuju B. Tidak setuju

21; Apa &an" telah anda lakukan selama ini untuk men*e"ah penularan pen&akit DBD di

dalam keluar"a dan lin"kun"an tempat tin""al anda%

A; Melakukan perilaku 4 M

B; Melapor petu"as puskesmas

C; Tidak melakukan apa)apa

22; Bila ada tetan""a/!ar"a di sekitar tempat tin""al saudara &an" terkena pen&akitdemam $erdarah( apa &an" akan anda lakukan%

A; Men"in"atkan dan men""erakkan !ar"a untuk $er"oton")ro&on" melaksanakan

 pem$erantasan saran" n&amuk demam $erdarah den"an strate"i 4M se*ara rutin

B; Tidak melakukan apa)apa

23; Apa$ila terdapat sampah di lin"kun"an anda &an" dapat di"enan"i air( apa &an" anda

lakukan%

A; Men"u$ur sampah tempat terse$ut

B; Mem$iarkan saja sampah terse$ut

C; Melapor petu"as ke$ersihan

24; Berapa kali saudara men"uras $ak mandi%

A; Selalu di$ersihkan semin""u sekali

B; Di$ersihkan se$ulan sekali

C; Di$ersihkan $ila sudah kotor saja

25; Ba"aimana *ara anda men"uras tempat penampun"an air di rumah anda%

A; Di$uan" airn&a dan disikat

B; Di$uan" saja airn&a

26; Apakah &an" anda lakukan ketika ada pen&uluhan demam $erdarah di desa anda %

A; #kut serta menden"arkan pen&uluhan terse$ut karena pentin"

B; Tidak ikut serta karena tidak pentin"

27; Apa &an" anda lakukan untuk men*e"ah $an&akn&a saran" n&amuk di dalam rumah%A. Tidak men""antun" $aju

B. Mem$uka jendela a"ar udara dan *aha&a masuk ke kamar 

7. Semua ja!a$an $enar 

28; Apakah &an" anda lakukan a"ar saat tidur sian" anda dan keluar"a terhindar dari

"i"itan n&amuk demam $erdarah%

A; Men""unakan o$at n&amuk $akar atau lotion anti n&amuk 

B; Men""unakan kelam$u

C; Semua ja!a$an $enar 

29; Apa &an" anda lakukan terhadap tempat penampun"an air &an" sudah terdapat jentik

n&amuk di dalamn&a%

A; Men"urasn&a dan mena$urkan $u$uk a$ateB; Mena$urkan $u$uk a$ate saja

3

8/18/2019 Kuesioner Fix Edit-2

4/4

C; Di$iarkan saja

30; Apa &an" anda lakukan terhadap selokan &an" ada di sekitar rumah selama ini%

A; Selalu dipantau ke$ersihan dan kelan*aran airn&a

B; Tidak pernah diperhatikan

DIISI OLEH PETUGAS

a; Ada $erapakah jumlah tempat penampun"an air &an" terdapat di rumah responden%

6a!a$ :

b; Ada $erapakah tempat penampun"an air &an" terdapat jentik n&amuk di dalamn&a%

6a!a$ :

4