Lampiran 1: Persetujuan Menjadi RespondenLEMBAR INFORMED CONSENT(Persetujuan Menjadi Responden)Kode Responden :Setelah membaca dan memahami penjelasan serta tujuan dari penelitian ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama:Umur:Alamat:Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian berjudul Hubungan pendidikan, penghasilan dan Penerapan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) terhadap Kualitas Hidup Penderita DM Peserta BPJS di Puskemas Rawat Inap Kedaton Bandar Lampung tahun 2015 yang dilakukan oleh Welisdita Pangesti Khasanah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.Bandar Lampung, Januari 2015Responden( )Lampiran 2: Lembar ObservasiLEMBAR OBSERVASIHubungan pendidikan, penghasilan dan Penerapan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) terhadap Kualitas Hidup Penderita Diabetes Mellitus di Puskemas Rawat Inap Kedaton Bandar Lampung tahun 2015.Nama Responden :Alamat Responden : Kode Responden : Mengikuti Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) : Ya TidakUmur : tahunJenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Pekerjaan :Tidak Bekerja Ibu Rumah Tangga Buruh Pedagang/Wiraswasta PNS Pensiunan Riwayat Pendidikan :Tidak sekolah Tidak Lulus Pendidikan Dasar Lulus Pendidikan Dasar Lulus Pendidikan Menengah Pertama/SMPLulus Pendidikan Menengah Atas/SMALulus Akademi / Perguruan TinggiPenghasilan: Rp.......................................................... (perbulan)Lampiran 3: Kuesioner Kualitas HidupKUESIONER KUALITAS HIDUPNama Responden:Kode Responden: Contreng salah satu dari 4 pilihan tersebut!NoPertanyaan tentang kepuasan : seberapa puas Bapak/Ibu, Saudara/Saudari dalam satu minggu terakhir Merasakan hal-haL seperti yang tercantum dalam kuesioner ini : Sangat puasPuasTidak puasSangat tidak puas1Lamanya waktu yang digunakan untuk kontrol dan berobat?2Perawatan dan pengobatan yang ada?3Diet yang anda lakukan?4Penerimaan keluarga terhadap Diabetes Melitus anda?5Pengetahuan yang anda miliki tentang Diabetes Melitus?6Tidur anda?7Hubungan sosial dan persahabatan anda?8Kehidupan sosial?9Aktifitas anda (pekerjaan dan tugas rumah tangga anda)?10Penampilan tubuh anda?11Waktu yang anda gunakan untuk olahraga?12Waktu santai/senggang anda?13Hidup anda?NoPertanyaan tentang dampak yang dirasakan : seberapa sering Bapak/Ibu, Saudara/Saudari dalam satu minggu terakhir mengalami hal-hal seperti yang tercantum dalam kuesioner ini : Tidak pernahJarang atau 1-2 kali semingguSering atau 3-4 kali semingguSetiap saat 5-7 kali seminggu14Merasa sakit (nyeri) sehubungan dengan diabetes?15Mengalami gemeteran/keringat dingin?16Tidak bisa tidur dimalam hari?17Hubungan sosial dan persahabatan anda terganggu karena diabetes?18Merasa diri dalam kondisi baik?19Merasa dibatasi oleh diet anda?20Merasa dicegah melakukan olahraga karena diabetes?21Meninggalkan aktifitas (pekerjaan dan tugas rumah tangga anda) karena diabetes?22Merasa terganggu aktivitas santai anda karena diabetes?23Merasa pergi kekamar mandi lebih sering dibandingkan orang lain karena diabetes?24Merasa takut apakah akan kehilangan pekerjaan?25Merasa Takut apakah dapat melakukan liburan/perjaanan?26Merasa takut apakah akan meninggalkan dunia?27Merasa takut terlihat berbeda karena diabetes?28Merasa takut mengalami komplikasi karena diabetes?Kualitas hidup baik : 70-112Kualitashidup buruk: 28-69Jumlah Nilai Kuesioner: