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Konzeptionelle Ansätze von - Advanced Practice Nursing -

im palliativen Kontext ...

... zur Verbesserung der Versorgung auf Intensivstationen

Marion Diegelmann (B.Sc.) 5. Semester - Advanced Practice Nursing (M.Sc.)

07. Februar 2013

Inhalt

1. Problemhintergrund2. Verbesserungsmöglichkeiten der palliativen

Versorgung auf internistischen

1. Problemhintergrund

2. Möglichkeiten der palliativen Versorgung auf intern. Intensivstationen

3. Fazit

von 332

Versorgung auf internistischen Intensivstationen

3. Fazit4. Literaturverzeichnis

4. Literatur


� 1/3 der Pat. wurden 2010 in der inneren Medizin behandelt(vgl. Statistisches Bundesamt 2010)

� 407 473 Patienten verstarben 2010 in Krankenhäusern



3. Fazit

von 333

407 473 Patienten verstarben 2010 in Krankenhäusern(vgl. Statistisches Bundesamt 2010)

� ca. 47 % im Krankenhaus (vgl. Statistisches Bundesamt 2012)

� Todesursachen in Deutschland� Herz-/Kreislauferkrankungen � Krebserkrankungen (vgl. Statistisches Bundesamt 2012)

4. Literatur


� in Krisen � Aufnahme internistische Intensivstation� Frage nach den Behandlungszielen, wenn Heilung

nicht möglich ist



3. Fazit

von 334

� Studie über 3 Monate am Freiburger Universitätsklinikum� > 60 % der verstorbenen Menschen des starben auf

einer Intensivstation � 73,5 % dieser Patienten hatten während ihres letzten

Krankenhausaufenthaltes � 1 - 6 Intensivaufenthalte

(vgl. Sarhatlic 2009)

4. Literatur


� „Oft tritt der Tod bei diesen Erkrankungen entweder innerhalb einer nicht mehr beherrschbaren Krise oder durch Verzicht auf die Intervention auf Wunsch des Patienten ein. In beiden Fällen besteht aber eine hohe prognostische



3. Fazit

von 335

In beiden Fällen besteht aber eine hohe prognostische Unsicherheit bezüglich der Erfolgschancen einer Behandlung.“ (Gockel 2008, 28)

� im Mittelpunkt der Behandlung stehen die Behandlungswünsche des Betroffenen� der Wille & die Ziele des Betroffenen müssen von

allen Beteiligten akzeptiert werden (vgl. AK Patientenverfügungen 2010; Pleschberger 2001)

4. Literatur

2. Möglichkeiten der palliativen Versorgung auf Intensivstationen

2.1) grundlegende Entwicklungsmöglichkeiten

2.2) Integration von palliativen Care in die Praxis



3. Fazit

von 336

2.3) palliative Care Konsultationen

2.4) Möglichkeiten der Verlegung nach Hause

4. Literatur


� notwendigen Rahmenbedingungen eines Krankenhauses bei der Sterbebegleitung

� Privatsphäre ermöglichen



3. Fazit

von 337

� Privatsphäre ermöglichen� Nähe zu geliebten Menschen, Heimat & Natur� Zufriedenheit mit der äußeren Umwelt schaffen� Mängel in der äußeren Umwelt beseitigen

vgl. Brereton et al. 2012

� nahe Verwandte auf Intensivstationen sind weniger über eigene Bedürfnisse besorgt, als über Bedürfnisse & Zustand des Betroffenen (vgl. Fridh et al. 2007)

4. Literatur


� Umgang mit Angehörigen auf Intensivstationen

� erster Kontakt = Richtungweisend für Rollenverständnis & Vertrauen



3. Fazit

von 338

Rollenverständnis & Vertrauen � Informationen ehrlich & zeitnah � Gefühle sind für Pflegende schwer zu ertragen, die

Angehörigen erleben Mitgefühl als hilfreich & tröstlich� Familie braucht Gewissheit, dass Betroffener gut

versorgt ist, menschlich behandelt & als Persönlichkeit wahrgenommen wird

(vgl. Kuhlmann 2004)

4. Literatur


� Barrieren eines guten Todes laut Intensivpflegekräften

� Zeitmangel� die Abläufe



3. Fazit

von 339

� die Abläufe � Kommunikationsschwierigkeiten� Behandlungsentscheidungen, die sich nicht genug an

den Bedürfnissen des Betroffenen orientieren (vgl. Beckstrand et al. 2006)

4. Literatur

Hauptmodelle



3. Fazit

von 3310Nelson et al. 2010, 1766

4. Literatur

2.2) Integration in die Praxis

� integratives Modell bringt palliative Prinzipien & Interventionen in die tägliche Praxis � dadurch Zugang für allen Betroffene & Angehörige (vgl. Nelson et al. 2010)



3. Fazit

von 3311

� Weiterbildung des Pflege- & ärztlichen Personals im Bereich palliative Care (vgl. Curtis et al. 2008; Nelson et al. 2010)

� Grundgedanken & Interventionen, wie Fokus � auf Betroffenen & Angehörigen� Umgang & Kommunikation(vgl. Brereton et al. 2012; Curtis et al. 2008; Curtis et al. 2010 )

4. Literatur

� spezielle Assessmentinstrumente� sollen alle Bereiche von palliative Care bei den

Betroffenen & Angehörigen abdecken� sollen Personen dadurch ganzheitlich abbilden

2.2) Integration in die Praxis



3. Fazit

von 3312

� sollen Personen dadurch ganzheitlich abbilden(vgl. Büche 2012; Eychmuller 2012; Fröber 2010; Richards et al. 2011)

� teils festgelegte Behandlungspfade (vgl. Curtis et al. 2008; Curtis et al. 2010; Ellershaw 2002; Nelson et al. 2010)

4. Literatur

2.2) Integration in die Praxis- Möglichkeiten der Umsetzung

� tägliche interdisziplinäre Besprechungen über die Behandlungsziele

� interdisziplinäre Familienkonferenzen zu festgelegten Zeitpunkten



3. Fazit

von 3313

Zeitpunkten

� Praxisanleitungen & Weiterbildungsmöglichkeiten für alle Mitarbeiter

� bessere Vernetzung von vorhandenen Unterstützungssystemen

4. Literatur

� auf Intensivstationen scheint palliative Care eine Rolle zu spielen

� Weiterbildung = wichtiger Bestandteil der Integration des palliativen Gedankens



3. Fazit

2.2) Integration in die Praxis - Stand in Deutschland

von 3314

palliativen Gedankens� seit wenigen Jahren gibt es die Möglichkeit eines

Masterstudiums (vgl. Kempa 2011)

� Evaluation?� Theorie-Praxis-Transfer?� selbstständiger Wissenserwerb?

4. Literatur

2.3) Palliative Care Konsultationen

� konsultative Modell soll dazu beitragen, � die Involvierung und Effektivität des palliative Care

Konsildienstes auf Intensivstationen zu erhöhen (vgl. Nelson et al. 2010)



3. Fazit

von 3315

� normalerweise werden Konsildienste durch Anfrage hinzugezogen (vgl. Gockel 2008; Nelson et al. 2010; Villarreal et al. 2011)

� kardiovaskuläre Patienten weniger häufig als sterbend erkannt werden, als Tumorpatienten (vgl. Sarhatlic 2009)

� frühzeitige Einbindung Konsildienst erscheint sinnvoll (vgl. Klein et al. 2012)

4. Literatur

2.3) Palliative Care Konsultationen- Möglichkeiten der Umsetzung

Team aus APN & zwei wechselnden Ärzten � screenen täglich Pat. nach festgelegten Kriterien� Zweck:

� Betroffene möglichst früh in PC-Prozess einbeziehen � Intervention:



3. Fazit

von 3316

� Intervention:� informieren Familie über prognostische Neuigkeiten� assistieren bei Identifikation Patientenverfügungen

oder Präferenz für Sterbebegleitung� helfen bei Diskussionen über Prognose &

Behandlungsoptionen mit Betroffenen & Angehörigen� implementieren PC-Strategien bei Therapieziel-

Änderungen� stehen für ICUteam als Ansprechpartner zur

Verfügung (vgl. Campbell et al. 2003)

4. Literatur

Wie könnte eine palliative Versorgung auf Intensivstation konkret aussehen?

Betreuungsverlauf

WHO 1990,16, mod. Diegelmann 2012

2.3) Palliative Care Konsultationen- Möglichkeiten der Umsetzung

Team aus PC-APN mit Intensivpflegeerfahrung, PC-Mediziner & PC-Sozialarbeiter

� streben Hospizverlegung an(vgl. O'Mahony et al. 2010)



3. Fazit

von 3318

Team aus PC-APN & PC-Mediziner� „Basis“-Intervention� „vollständige“ Intervention (vgl. Norton et al. 2007)

4. Literatur

2.3) Palliative Care Konsultationen- Stand in Deutschland

� palliativmedizinische Konsildienste vorhanden� Pflegekräfte fühlen sich nicht in gleicher Weise durch den

Konsildienst als Team unterstützt, wie die Ärzte (vgl. Gockel 2008)



3. Fazit

von 3319

� proaktive Beratungen für Intensivstationen notwendig, um eine frühzeitige Integration in die Entscheidungsfindung zu gewährleisten (vgl. Gockel 2008; Klein et al. 2012)

� jede Intensivstation muss Identifikationskriterien finden, um gezielt aktiv zu werden (vgl. Norton et al. 2007)

4. Literatur

Wichtig

� Entscheidungsfindung durch� Familienkonferenzen

� Kontinuität� über Tod / Verlegung hinaus



3. Fazit

von 3320

� über Tod / Verlegung hinaus� Arbeit im multidisziplinären Team� Wissen auf dem neusten Stand der Forschung

4. Literatur


� „Hospizbewegung und Palliativmedizin sind gleichermaßen darum bemüht, dass die Menschen zunehmend wieder dort gut betreut sterben können, wo sie gelebt haben und wo sie auch mehrheitlich sterben wollen – in ihrer vertrauten Umgebung: zu



3. Fazit

von 3321

sterben wollen – in ihrer vertrauten Umgebung: zu Hause.“ (Jaspers et al. 2004, 3)

� nur für wenige Intensivpatienten möglich, zu Hause zu sterben� Möglichkeit soll aber für jene, die zu Hause

versterben wollen & deren Familie das ermöglichen kann, in Erwägung gezogen werden

(vgl. Tellett et al. 2012)

4. Literatur


� komplexe Planung & Organisation nötig, um dies zu ermöglichen

� Notwendigkeit einer engen Zusammenarbeit mit ambulanten Diensten & Ärzten



3. Fazit

von 3322

ambulanten Diensten & Ärzten� Angehörigen müssen darauf vorbereitet sein (vgl. Tellett et al. 2012)

� Angehörige müssen zusätzlich Hilfe nach dem Tod erhalten

� müssen darüber informiert sein, welche Maßnahmen zu Hause getroffen werden können

(vgl. Ryder-Lewis 2005)

4. Literatur


� Bildung eines Netzwerkes � Angehörige können jederzeit Kontakt mit der

Intensivstation aufnehmen (vgl. Ryder-Lewis 2005)



3. Fazit

von 3323

Advanced Practice Nurse� Kontakt mit der Familie während Planung &

Implementierung des Transportes� steht nach Verlegung im Kontakt� Entscheidungsfragen für eine mögliche Verlegung von

Intensivstation nach Hause (vgl. Lusardi et al. 2011)

4. Literatur

Handelt es sich um einen …

1. … Menschen, der in dieser Situation zu Hause sterben will und dies geäußert hat?



3. Fazit


von 3324

will und dies geäußert hat?� vorausverfügter Wille / mutmaßlicher Wille (aus

Äußerungen…)2. … Menschen, der unheilbar erkrankt ist und eine

Lebensverlängerung ablehnt?� vorausverfügter Wille / mutmaßlicher Wille � Konsens Rechtsvertreter & Arzt?

3. … Menschen, der verlegungsfähig ist?

4. Literatur

2.4) Entscheidungsfragen

Sind …

4. … Angehörige, welche dies ermöglichen wollen & können vorhanden?



3. Fazit

von 3325

können vorhanden? � körperliche & psychische Belastungsfähigkeit?� Welches Wissen & welche Fähigkeiten benötigen

sie vor Verlegung?� Welche Unterstützung nach Verlegung? nach

Tod?

4. Literatur


Sind…

5. … Entlastungsmöglichkeiten in der Region des Zuhauses, wie … vorhanden?



3. Fazit

von 3326

Zuhauses, wie … vorhanden?� häusliche Intensivpflege � SAPV § 132d SGB V - möglich bei komplexem

Symptomgeschehen (u.a. internistischer Genese)� palliativer Pflegedienst� Hausarzt und/oder Facharzt

6. … Sozialarbeiter oder Case Manager involviert?

4. Literatur


Sind…

7. … ein Überleitungssystem, Netzwerk und/oder eine gemeinsame Dokumentation für die kontinuierliche



3. Fazit

von 3327

gemeinsame Dokumentation für die kontinuierliche palliative Betreuung eingerichtet?� Welche Informationen brauchen externe

Dienstleister / Arzt vor Verlegung?

8. Gibt es Faktoren, die gegen eine Verlegung sprechen?

4. Literatur

3. Fazit

� Palliative Care = immer multidisziplinär gestaltet � Bedürfnisse der Personen müssen individuell erfasst

werden � möglichst umfassend erhoben werden



3. Fazit

von 3328

� möglichst umfassend erhoben werden� Familienkonferenzen & Kontinuität der

Ansprechpartner geeignet als Unterstützungsmöglichkeiten für Familien

� Verbesserungsmaßnahmen müssen evaluiert werden� vorgestellten Hauptmodelle haben Vor- & Nachteile

� beide Modelle scheinen für Deutschland möglich� im Vergleich zur Qualität der palliativen Versorgung im

Ausland

4. Literatur

4. Literaturverzeichnis

Arbeitskreis (AK) Patientenverfügungen am Klinikum der Universität München (Hrsg.) (2010): Leitlinie zur Frage der Therapieziel-Änderung bei schwerstkranken Patienten und zum Umgang mit Patientenverfügungen. Langfassung. Abgerufen am: 04.12.2012. von: http://palliativmedizin.klinikum.uni-muenchen.de/docs/Leitlinie_PV_Langfassung_CD_end.pdf.

Beckstrand, R. L.; Callister, L. C. & Kirchhoff, K. T. (2006): Providing a "good death": critical care nurses' suggestions for improving end-of-life care. American Journal of Critical Care, 15(1), 38-46.

Brereton, L.; Gardiner, C.; Gott, M.; Ingleton, C.; Barnes, S. & Carroll, C. (2012): The hospital environment for end of life care of older adults and their families: an integrative review. Journal



3. Fazit

von 3329

environment for end of life care of older adults and their families: an integrative review. Journal of Advanced Nursing, 68(5), 981-993.

Büche, D. J. (2012): Assessment und Assessmentinstrument in der Palliative Care. Versuch einer Einschätzung der Sinnhaftigkeit von Assessmentinstrumenten in der Palliative Care. Therapeutische Umschau, 69(2), 81-86.

Campbell, M. L. & Guzman, J. A. (2003): Impact of a proactive approach to improve end-of-life care in a medical ICU. Chest, 123(1), 266-271.

Cottier, C. (2012): Qualität in Palliative Care. Die Anwendung von Qualitätsstandards und die Überprüfung im Audit-Verfahren (Peer Review). Therapeutische Umschau, 69(2), 120-125.

Curtis, J. R.; Treece, P. D.; Nielsen, E. L.; Downey, L.; Shannon, S. E.; Braungardt, T.; Owens, D.; Steinberg, K. P. & Engelberg, R. A. (2008): Integrating palliative and critical care: evaluation of a quality-improvement intervention. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 178(3), 269-275.

Curtis, J. R. & Vincent, J. L. (2010): Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. Lancet, 376(9749), 1347-1353.

4. Literatur


Ellershaw, J. (2002): Clinical pathways for care of the dying: an innovation to disseminate clinical excellence. Journal of Palliative Medicine, 5(4), 617-621.

Eychmuller, S. (2012): SENS macht Sinn – Der Weg zu einer neuen Assessment-Struktur in der Palliative Care. Therapeutische Umschau, 69(2), 87-90.

Fridh, I.; Forsberg, A. & Bergbom, I. (2007): End-of-life care in intensive care units: family routines and environmental factors. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21(1), 25-31.

Fröber, K. (2010): Eine prospektive Erfassung der Lebensqualität von Patienten einer internistischen Intensivstation im zeitlichen Verlauf nach 5 Monaten und 5 Jahren sowie der Zusammenhang präexistenter Einflussfaktoren. Abgerufen am: 17.11.2012. von: http://www.opus.ub.uni-



3. Fazit

von 3330

präexistenter Einflussfaktoren. Abgerufen am: 17.11.2012. von: http://www.opus.ub.uni-erlangen.de/opus/volltexte/2010/1726/pdf/KathrinFroeberDissertation.pdf.

Gockel, M. (2008): Der palliativmedizinische Konsiliardienst am Klinikum der Universität München: Akzeptanz und Entwicklung der Leistungen über einen 5-Jahres-Zeitraum (2002-2007). Dissertation. Abgerufen am: 31.10.2012. von: http://edoc.ub.uni-muenchen.de/8787/1/Gockel_Matthias.pdf.

Jaspers, B. & Schindler, T. (2004): Gutachten. Stand der Palliativmedizin und Hospizarbeit in Deutschland und im Vergleich zu ausgewählten Staaten (Belgien, Frankreich, Großbritannien, Niederlande, Norwegen, Österreich, Polen, Schweden, Schweiz, Spanien). Abgerufen am: 31.10.2012. von: http://www.xn--lnsapo-wxa.de/~pag-nds/dokument/gutachten-palliativ-brd.pdf.

Kempa, S. M. (2011): Leiden und Sterben lindern. Palliative Care M.Sc. Heilberufe, 3, 53-54.Klein, C.; Heckel, M.; Treibig, T.; Hofmann, S.; Ritzer-Rudel, I. & Ostgathe, C. (2012): Der

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4. Literatur


Kuhlmann, B. (2004): Die Beziehung zwischen Angehörigen und Pflegenden auf Intensivstationen. In: Abt-Zegelin, A. (Hrsg.), Fokus: Intensivpflege. Pflegewissenschafliche Erkenntnisse zu Critical Care Nursing (S. 219-274). Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG.

Lusardi, P.; Jodka, P.; Stambovsky, M.; Stadnicki, B.; Babb, B.; Plouffe, D.; Doubleday, N.; Pizlak, Z.; Walles, K. & Montonye, M. (2011): The going home initiative: getting critical care patients home with hospice. Critical Care Nurse, 31(5), 46-57.

Nelson, J. E.; Bassett, R.; Boss, R. D.; Brasel, K. J.; Campbell, M. L.; Cortez, T. B.; Curtis, J. R.; Lustbader, D. R.; Mulkerin, C.; Puntillo, K. A.; Ray, D. E. & Weissman, D. E. (2010): Models for structuring a clinical initiative to enhance palliative care in the intensive care unit: a report from



3. Fazit

von 3331

structuring a clinical initiative to enhance palliative care in the intensive care unit: a report from the IPAL-ICU Project (Improving Palliative Care in the ICU). Critical Care Medicine, 38(9), 1765-1772.

Norton, S. A.; Hogan, L. A.; Holloway, R. G.; Temkin-Greener, H.; Buckley, M. J. & Quill, T. E. (2007): Proactive palliative care in the medical intensive care unit: effects on length of stay for selected high-risk patients. Critical Care Medicine, 35(6), 1530-1535.

O'Mahony, S.; McHenry, J.; Blank, A. E.; Snow, D.; Eti Karakas, S.; Santoro, G.; Selwyn, P. & Kvetan, V. (2010): Preliminary report of the integration of a palliative care team into an intensive care unit. Palliative Medicine, 24(2), 154-165.

Pleschberger, S. (2001): Palliative Care: Ein Versorgungskonzept für sterbende Menschen. Veröffentlichungsreihe des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW).

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Ryder-Lewis, M. (2005): Going home from ICU to die: a celebration of life. Nursing in Critical Care, 10(3), 116-121.

4. Literatur


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Statistische Ämter des Bundes und der Länder (Hrsg.) (2010): Demographischer Wandel in Deutschland. Auswirkungen auf Krankenhausbehandlungen und Pflegebedürftige im Bund und in den Ländern. Abgerufen am: 31.10.2012. von: http://www.statistikportal.de/statistik-portal/demografischer_wandel_heft2.pdf.

Statistisches Bundesamt (2010): Gesundheit. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in



3. Fazit

von 3332

Statistisches Bundesamt (2010): Gesundheit. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe- und Stundenfälle). Abgerufen am: 31.10.2012. von: https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/DiagnosedatenKrankenhaus2120621107004.pdf?__blob=publicationFile.

Statistisches Bundesamt (2012): Statistisches Jahrbuch 2012. Abgerufen am: 08.11.2012. von: https://www.destatis.de/DE/Publikationen/StatistischesJahrbuch/StatistischesJahrbuch2012.pdf?__blob=publicationFile.

Tellett, L.; Pyle, L. & Coombs, M. (2012): End of life in intensive care: is transfer home an alternative? Intensive and critical care nursing, 28(4), 234-241.

Villarreal, D.; Restrepo, M. I.; Healy, J.; Howard, B.; Tidwell, J.; Ross, J.; Hartronft, S.; Jawad, M.; Sanchez-Reilly, S.; Reed, K. & Espinoza, S. E. (2011): A model for increasing palliative care in the intensive care unit: enhancing interprofessional consultation rates and communication. Journal of Pain and Symptom Management, 42(5), 676-679.

World Health Organization (WHO) (1990): Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health Organization.

4. Literatur

© by M. Diegelmann 2012

von 3133

„Ich habe keine Angst vor dem Tod. Ich möchte nur

nicht dabei sein, wenn's passiert.“

Woody Allen:

konzeptionelle ansätze von - advanced practice nursing - im ...zur...of advanced nursing, 68(5),...

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