Kliničke implikacije nesukladnosti između serumskih vrijednosti

anti-Milerovog hormona (AMH) i broja antralnih folikula(AFC)

Miro Šimun Alebić Odjel za humanu reprodukciju

Klinička bolnica “Merkur”

• inicijalna regrutacija: razvoj do antralnog stadija• ciklička regrutacija: od antralnog stadija do dominantnog folikula

Broekmans et al. Endocrine Reviews 2009, 30(5):465–493

Folikulogeneza

Ovarijski odgovor - dob

• Odmicanjem dobi smanjuje se ukupni broj folikula

Wallace and Kelsey. Human Ovarian Reserve from Conception to the Menopause. PLoS ONE 2011; 5: e8772

• općenito, viša dob – slabiji odgovor, ali• širok individualni raspon u broju folikula u određenim dobnim

kategorijama(npr. u predikciji lošeg odgovora na stimulaciju ovulacije dob nije dobar pojedinačni prediktor -AUC ROC krivulje = 0,61; omjer vjerojatnosti ishoda 1.08; Bancszi i sur, 2002, HR)

• kontinuirana potraga za preciznijim testovima ovarijske rezerve koji bi individualizirano predvidjeli ovarijski odgovor prije početka stimulacije ovulacije

Ovarijski odgovor –doza gonadotropina

DOZA Suboptimalna Optimalna Supraoptimalna

ODGOVOR Slab - POR Optimalan Pretjeran - OHSS

• LH• E2• FSH• inhibin B• AFC• AMH

Testovi ovarijske rezerve/ovarijskog odgovora

• inicijalna regrutacija i razvoj do antralnog stadija• ciklička regrutacija od antralnog stadija do dominantnog folikula

Broekmans et al. Endocrine Reviews 2009, 30(5):465–493

AFC- antral follicle count

• antralni folikuli su dostupni UZV vizualizaciji• u folikularnoj fazi ciklusa - anehogena

uključenja promjera 2-9 mm• promjer se računa kao srednja vrijednost u

dvije, međusobno okomite, osi• AFC = AFC-L + AFC-D

AFC - antral follicle count

• inicijalna regrutacija i razvoj do antralnog stadija• ciklička regrutacija od antralnog stadija do dominantnog folikula

Broekmans et al. Endocrine Reviews 2009, 30(5):465–493

AMH-antiMüllerov hormon

• većina cirkulirajućeg AMH je sintetizirana u GS preantralnih i malih antralnih folikula

• dimerni glikoprotein iz β-obitelji transformirajućih čimbenika rasta

• od kasnog antenatalnog razdoblja do menopauze

AMH- antiMüllerov hormon

Almong B et al. Age-related normogram for antral follicle count: McGill reference guide. Fertil Steril 2011;95:663–6.

Povezanost AFC-a i dobi

Povezanost AMH i dobi

– Povezanost između AFC i AMH je snažnija od povezanosti AFC-a i bilo kojeg drugog hormonskog markera koji se koristi u predikciji ovarijskog odgovora (inhibin B, estradiol, FSH and LH) Fanchin R et al., HR 2003

Correlation of AMH and AFC r p

Van Rooij et al. (2002) 0,77 <0,01Fanchin et al. (2003) 0,74 <0,001

AMH & AFC

• inicijalna regrutacija i razvoj do antralnog stadija• ciklička regrutacija od antralnog stadija do dominantnog folikula

Broekmans et al. Endocrine Reviews 2009, 30(5):465–493

AMH & AFC

• u predikciji pretjeranog ovarijskog odgovora

Broer et al. AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation: a meta-analysis; Human Reproduction Update, Vol.17, No.1 pp. 46–54, 2011

Accuracy of the prediction of excessive response showed no statistically significant difference

AMH & AFC

• u predikciji slabog ovarijskog odgovora

van Rooij et al., 2002. Serum anti-Mullerian hormone levels: a novel measure of ovarian reserve; Human Reproduction Vol.17, No.12 pp. 3065–3071, 2002

The predictive value of AMH for poor ovarian response is comparable with AFC

AMH & AFC

• AMH i AFC-a u predikciji odgovora na KOH

La Marca, HRU, 2009

Van Rooij et al. (2002) =

Muttukrishna et al. (2005) =

Eldar-Geva (2005) X

Ficicioglu et al. (2006) *

Lekamage et al. (2007) =

Kwee et al. (2007) x

McIlveen et al. (2007) *

Elgindy et al. (2008) =

Jayaprakasan et al. (2008) =

AMH & AFC

It may be concluded that AFC and AMH perform with similar power in the prediction of the number of retrieved

oocytes

La Marca et al. Anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART); HRU, 2009

AMH & AFC

• I AMH i AFC su dobri prediktori ovarijskog odgovora• I jedan i drugi su snažno povezani s dobi• Snažno su i međusobno povezani

U slučajevima u kojima AMH “odgovara” AFC sve je jasno!

U kojim slučajevima AMH i AFC neće ukazivati na isti status ovarijske rezerve (ovarijskog odgovora) i da li to

može nositi kakve kliničke implikacije?

Dakle…

• 430 pacijentica• AFC je određivan korištenjem dvodimenzionalne

transvaginalne sonde 5-7 MHz (Toshiba, Nemio, Japan) • AMH koncentracija je određivana korištenjem AMH Gen

II ELISA testa (Beckman Coulter, Inc., Brea, USA)

Materijali i metode

• na temelju AFC-a, ispitanice su razvrstane u tri grupe: – L-AFC (niski AFC) (AFC<7, N=59), – I-AFC (intermedijarni AFC) (AFC=7-20, N=173) and – H-AFC (visoki) (AFC>20, N=198). – na temelju našeg uzorka, ustanovili smo regresijsku jednadžbu:

– log(pAMH) = -0.2577 + 1.2534 log(AFC), R2=0.698The relationship between antral follicle count (AFC) and serum anti-Müllerian hormone levels (AMH)

1 10 100

0,1

1

10

100

1000

logAFC

logA

MH

(pm

ol/L)

The relationship between AFC and serum AMH concentration in all study subjects.

Sample size 430

Spearman's coefficient of correlation (rho) 0.838 Significance level P<0,0001

95% Confidence Interval rho 0.808 to 0.864

Materijali i metode

n pAMH (pmol/L)

L-AFC (<7) 13.7% (59/430) <6.31

I-AFC (7-20) 44.6% (192/430) 6.31-23.6

H-AFC (>20) 41.6% (179/430) >23.6

rasponi očekivanih vrijednosti AMH u pacijentica u L-AFC, I-AFC i H-AFC kategoriji

• korištenjem regresijske jednadžbe, izračunate su očekivane serumske koncentracije AMH za svaku od graničnih vrijednosti AFC-a (AFC=7 i AFC=20).

Materijali i metode

• dobivene očekivane vrijednosti (pAMH) su korištene za daljnju razdiobu ispitanica u skupine prema izmjerenim serumskim koncentracijama AMH (AMH):

n AMH (pmol/L)

L-AMH 9.7% (71/430) <6.31

I-AMH 40.1% (176/430) 6.31-23.6

H-AMH 42.6% (183/430) >23.6

Raspodjela ispitanica prema izmjerenim razinama AMH

Materijali i metode

• Podudarnim AMH i AFC nalazom smatran je slučaj u kojem je izmjerena koncentracija AMH unutar raspona očekivanih vrijednosti AMH za određenu AFC kategoriju; odnosno, izmjereni AMH je u očekivanom rasponu

• Nepodudarnim AMH i AFC nalazom smatran je slučaj u kojem je izmjerena koncentracija AMH nije unutar raspona očekivanih vrijednosti AMH za određenu AFC kategoriju; odnosno, izmjereni AMH je manji ili veći od očekivanog

Materijali i metode

PODUDARNI NALAZI AMH I AFC

AFC kategorija AMH kategorija n Očekivani odgovor

L-AFC(AFC<7) L-AMH (AMH<6.31) 72.9% (43/59) slab

I-AFC (AFC 7-20) I-AMH (AMH 6.31-23.6) 69.8%(134/192) umjeren

H-AFC (AFC>20) H-AMH (AMH>23.6) 85.5%(153/179) Pretjeran

Ukupno podudarnih 76,7%(330/430)

Rezultati

NEPODUDARNI NALAZI AMH I AFC

AFC kategorija AMH kategorija n Očekivani odgovor

L-AFC (AFC <7) I-AMH (AMH 6.31-23.6) 27.1%(16/59) Slab/umjeren?

I-AFC(AFC 7-20) L-AMH (AMH<6.31) 14.6%(28/192) Slab/umjeren?

I-AFC (AFC 7-20) H-AMH (AMH>23.6) 15.6%(30/192)

Umjeren/Pretjeran ?

H-AFC (AFC>20) I-AMH (AMH 6.31-23.6) 13.5%(26/179)

Umjeren/Pretjeran ?

Ukupno nepodudarnih 23,3%(100/430)

Rezultati

• Sivo je označen udio podudarnih nalaza• Crveno je označen udio ispitanica kod kojih je izmjereni AMH viši od

očekivanog• Plavo je označen udio ispitanica kod kojih je izmjereni AMH niži od

očekivanog

<7(N=59) 7-20(N=192) >20(N=179)0

102030405060708090

AMH<AMHpAMH=AMHpAMH>AMHp

AFC

%

Rezultati

• Udio ispitanica s izmjerenim AMH nalazom većim od očekivanog najviši je u AFC<7 skupini 27,1%

• Udio ispitanica s AMH nalazom manjim od očekivanog ne razlikuje se značajno u skupini s umjerenim i visokim AFC-om

Rezultati

• U skupini s pacijentica s malim brojem antralnih folikula može se očekivati značajan udio diskordantnih nalaza, a te pacijentice možda nemaju tako lošu prognozu kao pacijentice s malim brojem antralnih folikula i niskim AMH-om

• OPREZ kod informiranja pacijentice o njenim izgledima za uspjeh IVF postupka

Zaključak

• U skupini pacijentica sa intermedijarnim brojem antralnih folikula, izmjereni AMH niži od očekivanog možda govori u prilog lošije prognoze u odnosu na pacijentice iz te skupine

• OPREZ kod informiranja pacijentice o njenim izgledima za uspjeh IVF postupka

Zaključak

• AMH koncentracija viša od očekivane u skupini s intermedijarnim AFC-om možda krije povećani rizik od OHSS-a u odnosu na ostale ispitanice u toj skupini

• OPREZ kod određivanja inicijalne doze egzogenih gonadotropina!

Zaključak

• U skupini s visokim AFC-om, niža vrijednost AMH će možda pomoći u odluci o izboru inicijalne doze

• OPREZ kod određivanja inicijalne doze egzogenih gonadotropina!

Zaključak

AMH AFC = POOR

AMH AFC = ?

AMH AFC = ?

AMH AFC = HYPER

Zaključak

• Definitivan odgovor na donijet će buduća istraživanja...

Zaključak

• pacijentice s L-AFC i I-AMH reagirat će slično kao L-AFC, L-AMH pacijentice (P = 0,1448)

• POR (<4 oocite) – prevalencija 64.3%– AUC 0.707; P 0.0148; – AMH<=7.4 pmol/L: PPV 100%; NPV 42.9%

Off the record

<7(N=59) 7-20(N=192) >20(N=179)020406080

100

AMH<AMHpAMH=AMHpAMH>AMHp

AFC

%

• pacijentice s I-AFC i L-AMH reagirat će slabije od I-AFC, I-AMH pacijentica odnosno kao L-AFC,I-AMH pacijentice (P = 0,2928)

• POR (<4 oocite) – prevalencija 61,3%– AUC 0.665; P 0.0114; – AMH<=1.3 pmol/L: PPV 83.3%; NPV 43.1%

Off the record

<7(N=59) 7-20(N=192) >20(N=179)020406080

100

AMH<AMHpAMH=AMHpAMH>AMHp

AFC

%

• pacijentice s I-AFC i H-AMH reagirat će jače od I-AFC, I-AMH (P=0,0006) pacijentica čak i uz značajno nižu ukupnu dozu gonadotropina dozu (21 vs 27, P<0,0001)

Off the record

<7(N=59) 7-20(N=192) >20(N=179)0

20

40

60

80

AMH<AMHpAMH=AMHpAMH>AMHp

AFC

%

• pacijentice s H-AFC i I-AMH reagirat će slično kao H-AFC, H-AMH pacijentice (P = 0,3322)

Off the record

<7(N=59) 7-20(N=192) >20(N=179)020406080

100

AMH<AMHpAMH=AMHpAMH>AMHp

AFC

%

Off the record

<7(N=59) 7-20(N=192) >20(N=179)0

102030405060708090

AMH<AMHpAMH=AMHpAMH>AMHp

AFC

%

POR POR HYPER HYPER

Clinical implications of the discordances between anti-Müllerian hormone (AMH) and antral follicle count (AFC)

Abstract ID: 1976

Miro Šimun Alebić1 and Nataša Stojanović2

1Department of Human Reproduction, 2Institute of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Merkur Clinical Hospital, Zajčeva 19, Zagreb, CROATIA

BACKGROUND. AMH and AFC strongly correlate with each other. Nevertheless, discordances between these ovarian reserve tests are sometimes encountered during infertility evaluation.

OBJECTIVE. To investigate cases with possible clinical implications of AMH-AFC discordances.

MATERIALS AND METHODS. A total of 430 patients of reproductive medicine department were enrolled in this study. AFC was assessed by a single investigator (MŠA) using a two-dimensional transvaginal probe 5-7 MHz (Toshiba, Nemio, Japan). AMH concentration was determined using AMH Gen II ELISA (Beckman Coulter, Inc., Brea, USA). Based on AFC, the subjects were divided into three groups: L-AFC (AFC<7, N=59), I-AFC (AFC=7-20, N=173) and H-AFC (AFC>20, N=198). The predicted AMH values (pAMH) were calculated according to regression equation log(pAMH) = -0.2577 + 1.2534 log(AFC), R2=0.698. The pAMH for AFC=7 and AFC=20 were used as cut-offs for subject division according to obtained AMH values: L-AMH (AMH<6.31 pmol/L, N=71), I-AMH (AMH=6.31-23.59 pmol/L; N=176) and H-AMH (AMH>23.59 pmol/L; N=183). Cases were considered „as predicted“ if found in AMH and AFC groups with an equal prefix. Overcounted and undercounted cases were those with AMH lower and higher than predicted according to AFC, respectively.

RESULTS.

Figure 2. Discordances in ovarian reserve estimation by AMH and AFC. The percentage of "as predicted" cases was similar among the AFC. Intermediate and high AFC groups had similar proportions of overcounted cases (16,2 vs 18,7%, P=0.621). A significant difference in the proportion of undercounted cases was observed between the low and the intermediate AFC group (27.1 vs 12.7%, P=0.017).

CONCLUSION

Patients with discordances between AMH and AFC represent an additional clinical challenge. Undercounted cases in low AFC group and overcounted cases in intermediate AFC group may not have the same prognosis compared to their „as predicted“ counterparts.

Additionaly, AFC undercounting in intermediate group could mask the risk of ovarian hyperstimulation syndrome in these patients. Further research aiming at the associations of ovarian response and AMH and AFC in discordant cases could help in decision-making and better counselling of these patients.

The relationship between antral follicle count (AFC) and serum anti-Müllerian hormone levels (AMH)

1 10 100

0,1

1

10

100

1000

logAFC

logA

MH

(pm

ol/L)

Sample size 430 Spearman's coefficient of rank correlation (rho) 0.838 Significance level P<0,0001 95% Confidence Interval for rho 0.808 to 0.864

log(pAMH) = -0.2577 + 1.2534 log(AFC)

Figure 1. The relationship between AFC and serum AMH concentration in all study subjects.

L-AFC (n=59)

I-AFC (n=173)

H-AFC (n=198)

020406080

100

OVERCOUNTEDAS PREDICTEDUNDERCOUNTED

%