Dokter Pembimbing :dr. Erin Arsianti, Sp.M.M.Sc

Alma Farhana Binti Roslam (11-2012-213)Nurul Shahirah binti Ma’ajih (11-2012-231)

AbstractThe hormonal and immunological changes in pregnancy have a key role in maintaining maternal tolerance of the semi allogeneic fetus. These pregnancy-associated changes may also influence the course of maternal autoimmune diseases. Noninfectious uveitis tends to improve during pregnancy. Specifically, uveitis activity tends to ameliorate from the second trimester onwards, with the third trimester being associated with the lowest disease activity.

Abstract (1)The mechanism behind this phenomenon is likely to be multifactorial and complex. Possible mechanisms include Th1/Th2 immunomodulation, regulatory T-cell phenotype plasticity, and immunosuppressive cytokines. This clearly has management implications for patients with chronic sight threatening disease requiring systemic treatment, as most medications are not recommended during pregnancy due to lack of safety data or proven teratogenicity.

Abstract (2)Given that uveitis activity is expected to decrease in pregnancy, systemic immunosuppressant could be tapered during pregnancy in these patients, with flare-ups being managed with local corticosteroids till delivery. In the postpartum period, as uveitis activity is expected to rebound, patients should be reviewed closely and systemic medications recommenced, depending on uveitis activity and the patient’s breastfeeding status.

PengenalanKehamilan berhubungan dengan berbagai

perubahan hormonal dan imunologi untuk memfasilitasi kelangsungan hidup janin.

Perubahan fisiologis merangsang pelbagai penyakit autoimmun pada ibu.

Sangat penting -> insidensi puncak pada dewasa muda dan tidak jarang pasien wanita dengan uveitis hamil kemudiannya.

Theories on How Pregnancy

Influences Uveitis Peningkatan kadar estrogen dan progesterone saat

kehamilan menyebabkan supresi Th1 yang berkaitan dengan imunitas namun meningkatkan Th2 yang berhubungan dengan respons immune.

Kehamilan sering memperbaik penyakit autoimmune yang berkaitan dengan Th1 seperti RA, namun turut menyebabkan eksaserbasi keadaan autoimmune yang berkaitan dengan Th2 seperti SLE.

Hubungan antar perbaikan uveitis dan supresi Th1/peningkatan Th2 : Insidensi dan tingkat keparahan EAU lebih rendah

pada tikus yang hamil, dibandingkan pada tikus yang tidak hamil.

Theories on How Pregnancy

Influences Uveitis Perubahan terkait kehamilan dapat

mempengaruhi kondisi autoimun ibu. Contoh: Peningkatan dari sitokin

imunosupresif dan hormon, seperti melanocyte-stimulating hormone, faktor awal kehamilan, dan alpha-fetoprotein.

Theories on How Pregnancy

Influences UveitisAktivitas uveitis membaik pada pertengahan

kehamilan dan mencapai tingkat terendah pada trimester ketiga.

Mungkin disebabkan perubahan terkait kehamilan, seperti pergeseran kekebalan Th1/Th2 yang semakin meningkat dengan lamanya kehamilan.

The Effect of Pregnancy on the Course of Pregnancy

Konsensus umum menunjukkan bahwa aktivitas uveitis membaik pada kehamilan.

Pada periode postpartum, aktivitas uveitis cenderung kambuh.

Flare-up uveitis lebih rendah selama kehamilan dibandingkan tiga bulan sebelum hamil dan enam bulan setelah melahirkan.

The Effect of Pregnancy on the Course of Pregnancy (1)

• Laktasi dapat memperburuk penyakit autoimun.

• Kadar prolaktin turun postpartum kecuali ada proses breastfeeding.

• Prolaktin : hormon proinflamasi yang galakkan respon imun Th1, dan memperburuk penyakit immunopatologi Th1-dominan (RA).

• Breastfeeding belum ditemukan adanya pengaruh signifikan terhadap kemungkinan flare-up uveitis pada postpartum.

The Effect of Pregnancy on the Course of Pregnancy (2) Perjalanan penyakit dan etiologi uveitis

bervariasi. Variabel host seperti lokasi anatomi uveitis,

perjalanan aktivitas uveitis, obat yang digunakan, dan jenis kelamin anak tidak ditemukan terkait dengan tingkat flare-up.

Penggunaan obat anti-inflamasi belum ditemukan terkait dengan tingkat flare-up selama kehamilan.

OBAT EFEK SAMPING REKOMENDASI

PREDISOLONE

FETUS -Bibir sumbing , keterlambatan pertumbuhan , katarak kongenital , supresi adrenal

MATERNAL - Intoleransi glukosa , hipertensi , osteopenia

Food and Drug Asministration Category B drug -Boleh digunakan pada kehamilan dan laktasi-Dosis anjuran ≤ 10 mg/hari.

ANTIMETABOLIT

Methotrexate FETUS Aborsi , malformasi kongenital terutama pada trimester pertama.

PATERNAL Oligospermia

Food and Drug Administration Category X drugHentikan 3 bulan konsepsi dan meneruskan asalam folat setelah berhenti MTX dan selama kehamilan.Tidak dianggap aman dalam menyusui kerana data tidak memadai.

Azathioprine 6 - Mercaptopurine

FETUS

PATERNALFertilitas pada lelaki dan kehamilan tidak ada efek.

Food and Drug Administration category D drugDosis ideal <2mg/kg/hari. Penurunan dosis pada 32 minggu. Tidak aman digunakan semasa menyusui kerana data yang tidak mencukupi.

T-cell inhibitors

Cylosporine FETUSAbnormalitas pada perkembangan sel T, sel B dan sel NK.MATERNAL kerusakan renal , hipertensi, limfoma.PATERNAL Infertilitas pada laki-laki dan kehamilan mungkin tidak ada efek

Food and Drug Administration Category C drug Mungkin bisa digunakan semasa kehamilanDosis 2,5-5 mg/kg/hariTidak dianjurkan pada masa menyusui.

Tacrolimus FETUS Risiko terjadinya malformasi dan aborsi

Food and Drug Administration Category C DrugTidak ada data yang cukup penggunaan semasa kehamilanTidak dianjurkan digunakan semasa menyusui

Interferon

Interferon-2a FETUSPada uji kaji hewan tidak bersifat teratogenik

Food and Drug Administration Category C drugAmerican College of Pediatrician- aman digunakan semasa kehamilan

Anti- TNF

InfliximabAdalimumabEtanercept

FETUSRisiko terjadinya VACTERL ( anomali veterbra , anal atresia , defek jantung , fistula trakeoesophageal , atresia esopheal , anomali renal , limb displasia

Food and Drug Admistration Category B drug Tidak dianjurkan digunakan semasa kehamilan

Interleukin 1 receptor antagonistAnakinra

FETUSTidak bersifat toksik

Food and Drug Administration Category B drugDigunakan semasa kehamilan dan menyusui sekiranya tujuan menekan aktivitas penyakit.

Alkylating agentsCyclophosphamide FETUS

Malformasi kongenitalMATERNALInfertilitas , amenorea , kegagalan ovarianPATERNALOligospermia

Food and Drug Administration Category X drug KI absolute pada trimester pertama tetapi boleh digunakan semasa trimester keduaKI pada masa menyusui

Dihydrofolate reductase inhibitor Sulfasalazine

FETUS Kern ikterus , agranulocytosis PATERNAL Oligospermia

Food and Drug Administration Category B drugAman digunakan semasa kehamilan dan menyusui .

Terapi Intravenous Immunoglobulin

Food and Drug Administration Category C drugAman digunakan semasa kehamilan.

Sekiranya kombinasi ketiga-tiga terapi tidak memberikan hasil yang baik , tambahan terapi imunoglobulin intravena atau agen biologik boleh dipertimbangkan.

Sekiranya pasien mengambil kortikosteroid semasa kehamilannya , disarankan dosisnya dinaikkan apabila waktu kelahiran ( 24, 12 atau I jam sebelum partus ) supaya dapat mengurangi stress pada masa melahirkan.

• Uveitis pada umumnya kurang aktif selama kehamilan dibanding sebelum kehamilan dan pada masa postpartum.

• Keamanan obat yang digunakan semasa kehamilan sering dipersoalkan. Oleh itu , pengobatan sistemik pada masa kehamilan dikurangi dan diganti dengan penggunaan obat lokal ( suntikan periokuler yang melepaskan kortikosteroid atau suntikan intravitreal )

PENGGUNAAN OBAT LOKAL

• Pada kebanyakkan kasus , penggunaan

suntikan periokular atau intravitreal pada

pengobatan saat akut biasanya

dikombinasikan dengan pengobatan sistemik

yang bertujuan untuk mencegah

kekambuhan.

• Efek durasinya singkat. Oleh itu biasanya

tidak digunakan pada pengobatan kronik.

Walau bagaimananpun , penggunaan semasa kehamilan baik kerana : efek samping toksisitas sistemiknya sangat

minimal

Pengobatan sistemik akan dipertimbangkan kembali selepas melahirkan.

Pengobatan terbaru suntikan pelepasan kortikosteroid ialah : Ozurdex ( Allergen , Irvine , CA ) Retisert ( Baush and Lomb , Rochester , NY )

Ini direkomendasikan kerana masa kerja yang panjang pada keadaan panuveitis ( chronic active posterior ) dengan efektifnya sama dengan pengobatan sistemik.

Saranan Tatalaksana Uveitis kronik semasa kehamilan.

KESIMPULAN • Pengaruh kehamilan pada penyakit uveitis

merupakan sesuatu yang menakjubkan kerana uveitis akan bertambah baik semasa kehamilan tetapi akan kambuh kembali pada masa postpartum.

• Oleh itu , pengobatan semasa kehamilan boleh dikurangi untuk mencegah efek samping pada fetus.

• Selepas melahirkan , harus di follow up sebaiknya kerana kemungkinan kambuh tinggi.