D Karthikeyan DMRDDNB

Consultant RadiologistBharat Heart Scans

Chennai

Deepa Chegu orrano

Consultant RadiologistBharat Heart Scans

Chennai

EDITURA MEDICALA CALLISTO

7.,3.

Examinarearadiograficiatoracelui .......7-94Semiologiaradiograficiatoracelui ......95-130Elemente de diagnostic diferenlialradiografic .131-160

Addenda 1,67-174

Index. .......175

Examinarearadiograficd

a torfrcelui

FUNDAMENTELE RADIOLOGIEI TORACICE

INTRODUCERE

Radiologia reprezintd o discipLind indispensabild medicineiclinice. Dintre examindrile radiografice, radiografia toracicd este

cea mai des utilizatd. De reguld, aceasta este indicatd ca primdinvestigafie in cazul pacienflor care preztntd. simptome de tipdispnee, tuse persistentd, durere toracicd sau leziuni toracice'

eapacitatea de a evalua 9i inlelege corect posibilite!ileradiologiei convenlionale este deosebit de importantd inpractici medicald, atAt pentru studenfii medicinigti aflaE, laprimul contact cu disciplinele clinice, cAt pi pentru mediciispecialigti de-a lungul carierei lor clinice.

OBIECTIVELE EXAMINARII RADIOGRAFICE ATORACELUI

Idenfficarea structurilor anatomice cardiotoracice normale care

pothvizualizate pe o radiografie toracicd simpld.Recunoagterea semnelor radiologice specifice anumitor

afecliuni pulmonare cum ar fi atelectazia, condensareapulmonar8, pneumotoraxul, revdrsatele pleurale 9ipericardice, hipertransparenta pulmonare.

Stabilirea corelaliilor dintre semnele fizice gi simptomeleafecliunilor cardiopulmonare, pe de o parte, pi semneleradiologice pe de altd parte.

TNcTDENTE STANDARD

. Incidenfapostero-anterioard (PA)

. Incidenla laterald (radiografia de profil)o Incidenlaantero-posterioard (AP)

TNcTDENTE SPECIALE

in cele mai multe cazttri, radiografiile executate in planfrontal gi late^ral sunt suficiente pentru elucidareadiagnosticelor. in anumite situalii, se poate recurge laincidenle speciale:. Radiografia in pozilie lordoticd (extensie forfatd, a

coloanei dorsale). Radiografia in inspiralie gi expiralie menfinutd

EXAMINAREA RADIOGRAFICA A TORACELUI

. Radiografia in pozllie cifoticd (flexie forlatd a coloaneidorsale)

. Incidenlele oblice

. Radiografia in decubit dorsal (pacientul este culcat pespate)

. Radiografia in decubit lateral.

R.adiografia de profunzime cu grild mobildmtidifuzoare (radiografia Bucky)Este indicatd in caz de:1. Obezitate2. Opacitdli pleurale sau pulmonare de intensitate crescutd3. Calcificdri4. Leziuni inaparente din cauza inimii sau a diafragrnului5. Bronhograme aerice in zone cu infiltrat pulmonar dens.

Pentru a putea vizualiza regiunile anatomice inaparente inincidenla PA (mediastinul, hilurile pulmonare), leziunilecostale, procesele de cavitalie, calcificdrile sau cdilerespiratorii, se practicd o radiografie de profunzime, cu odozd crescutd de raze X gi o expunere superioard radiografieisimple.

Manevre de cregtere a presiunii intratoracice1. Manevra Valsalva (expir forlat cu glota inchisd):

determind constriclia vaselor pulmonare.2. Manevra Mriller (inspir forlat static cu glota ir:rchisd - este

opusul manevrei Valsalva): determind distensia vaselorpulmonare.

Indicafiia. Diferenlierea vaselor sanguine de ganglionii limfaticib. Diferenlierea malformaliilor arterio-venoase de leziunile

parenchimatoase.

Radiografia in decubit dorsalPozifionarea subiectului in decubit dorsal determind:- scdderea volumului pulmonar, ceea ce permitc o

vizttalizare mai bund a infiltratelor pulmonarc ;i ainterstiliului pulmonar;

FUNDAMENTELE RADIOTOGIEI TORACICE

- creFterea intoarcerii venoase la inimd, cu distensia veneiazigos 9i a arterei pulmonare;

- ascensionarea diafragmului gi cre;terea presiuniiintracardiace - inima gi mediastinul se mdresc;

- rnobllizarea conlinutului lichidian gi aeric;

- disparilia revdrsatelor pleurale vizualizate il'r ortostatism;

- disparilia confinutului aeric in cazul unui pneumotoraxmic vizralizat in ortostatism;

- disparilia nivelelor hidroaerice (ex. in cazul unui abcespulmonar) vizualizate ir:r ortostatism.

Semne radiologice de pneumotorax la examinarearadiografici in decubit dorsal1. Semnul ganlului

a. aparilia unei zone de hipertransparenld la nivelulsinusului costo-diafragmatic - absenla desenuluivascular trddeazd,prezenla aerului la acest nivel

b. aparilia unei zone de hipertransparenfd la nivelulj oncf iunii mediastino-diafragmatice

2. Evidenlierea unei zone de hipertransparenld care se

suprapune umbrei hepatice.

TEHNICI DE EXAMINARE RADIOGRAFICA ATORACELUI

Scopul principal al examindrii radiografice a toracelui constdin vizsalizarea structurilor anatomice intratoracice utilizAndo dozd, cAt mai micd de radialii X.

r NCr DENTA POSTERO-ANTERIOARAExaminarea radiograficd standard a toracelui constd inefectuarea a doud radiografii toracice, una in incidenld PA(postero-anterioard) 9i cealaltd in incidenld laterald.

Se recomandd ca examinarea radiograficd sd fie efectuatdin inspirafie profundd.. Pacientul in ortostatism este pozilionat cu peretele

anterior al toracelui lipit de caseta radiografglui (careconline filmul radiologic).

o Incidenfa PA permite o viztalizare maximd a cAmpurilorpulmonare, net superioard altor incidenle, deoarece reddun contur rninim, cvasireal al siluetei cardiace.

EXAMINAREA RADIOGRAFICA A TORACELUI

NCIDENTA LATERALAlnc^idenfa lateral5 este indicatd impreund cu incidenfa PA.

In mod convenfional, pacientul in ortostatism estepozltjonat cu peretele lateral al hemitoracelui stAng lipit decaseta radiografului.

Deoarece hemitoracele drept este situat mai aproape desursa de radiafii X, imaginea acestuia pe filmul radiologic estemai mare comparativ cu imaginea hemitoracelui st6ng.

Incidenla laterald permite evidenlierea leziunilorretrosternale sau a celor mascate de diafragm. Pozilionareapacientului va respecta localizarea hemitoracicd (st6ngd saudreaptd) a leziunii suspectate. De exemplu, pentruexaminarea radiograficd a zonei retrocardiace stAngi, se vatrtlliza incidenfa laterald stAngd (peretele lateral alhemitoracelui stAng lipit de caseta radiografului). Pentru oviztualizare optiml, leziunea trebuie si fie pozilionati citmai aproape de filmul radiologic.

I NCIDENTA ANTERO-POSTERIOARAIncidenla antero-posterioard (AP) este utilizatd in cazr:Irpacienlilor care nu igi pot menline pozilia ortostaticdnecesard efectudrii unei radiografii in incidenld PA.

Acest tip de examinare radiograficd se practicd inclinostatism, la patul pacientului.

Incidenla AP redd o imagine a siluetei cardiace amplificatdartificial.

Uneori, poate fi utild in stabilirea caracterului real al uneiopacitdfi observate inilial in incidenld PA gi a cdrei imagineeste neclard din cauza suprapunerii unei/unor arcuri costale.De asemenea, incidenla AP permite o vizualizare mult maibund a toracelui posterior.

TADIOGRAFIA TORACICA iN POZITI E LORDOTICARadiografia toracicd ir pozifie lordoticd permite vizuahzareaclard a vArfurilor pulmonare, care in incidentele uzuale aparvoalate de umbra claviculei gi a primei coaste, precum pivizualizarea leziunilor lobului mijlociu, cum ar fiatelectazia / condensarea lobard mijlocie.

FUNDAMENTELE RADIOLOGIEI TORACICE

RADIOGRAFIA TORACICA iN DECUBIT LATERAL

Radiografia toracici in decubit lateral permite o bundaproximare a volumului unui revdrsat pleural 9idemonstrarea caracterului liber sau inchistat (fix) al acestuia.Acest tip de examinare radiograficd reprezintd o metoddsensibild pentru decelarea unor cantitdli mici de lichidpleural patologic (50-100 ml) pi, de asemenea, .pentrudiferenlierea unui revdrsat subpulmonar de unhemidiafragm ascensionat. In cazul pacienlilor care nu pot fiexaminali in ortostatism, radiografia toracicd in decubitlateral poate evidenlia un pneumotorax la nivelulpldmAnului supraiacent. In plus, pldmAnul subiacent trebuiesd prezinte o densitate crescutd de tip atelectatic, ca urmare a

presiunii exercitate de cdtre mediastin; absenla acestuifenomen indicd un pneumotorax cu sechestrare aericd.

I.****d*-'-.-**,*- fFIGURA 1.1: Radiografie toracici in decubit lateral

.,,t;'ffi

EXAMINAREA RADIOGRAFICA A TORACEI.UI

I]ADIOGRAFIA TORACICA IITI IITISPINATIE SI EXPIRATIEMENTINUTA(iliFeul radiologic oblinut in expiralie menfinutd permitet'videnlierea sechestrdrii aerice - de exemplu, in cazul.rspiraliei unui corp strdin. Cligeul in expiralie menlinutd[']oate identifica un pneumotorax mic. De asemenea, acest tiptle _examinare radiograficd este deosebit de util pentrut'valuarea funcliei diafragmului.

NCIDENTELE OBLICElncidenlele oblice sunt utilizate pentru a evidenliapahipleuritele, leziunile structurale ale peretelui toracic,leziunile costale gi atelectazia lobard inferioard.

coNsTDERATIITEHNtCE

t,nspira!iain mod convenfional, se recomandd examinarea radiologicd apacientului i:r inspiralie profundd. Acest artificiu tehnic iipermite radiologului o vizualizare mai bund a cAmpurilorpulmonare gi decelarea evenfualelor anomalii intrapulmonare.In mod normal, in inspiralie profundd, limitele posterioare alediafragmului se afld la nivelul coastelor VIII-X, iar celeanterioare la nivelul coastelor V-W.

':.xpUnereaI)entru oblinerea unui cligeu radiologic de calitate, esterrecesard o expunere adecvatd a pacientului la radialiile X. Peo radiografie in incidenfd PA corect executatd, spafiileir-rtervertebrale ale coloanei dorsale sunt ugor vizibile prinumbra cardiacd, in timp ce proeminenfele osoase- alet:orpurilor vertebrale nu pot fivintalizate. Pe de altd parte, o('xpunere corectd permite vizualizarea desenului bronho-vascular prin umbra cardiac5.

Pe o radiografie in incidenld laterald, executatd in urmatrnei _expuneri corecte gi in inspirafie profundd, corpuriler.,ertebrale ipi pierd treptat din densitate odatd cu inaintareairr sens caudal. Existd doud explicalii pentru acest fenomen:

FUNDAMENTETE RADIOLOGIEI TORACICE

FIGURA 1.2: Radiografie toracici in incidenld PA ;i inspir profund.

ventilalia mai bund a lobilor inferiori gi grosimea mai micd aperetelui toracic bazal. De asemenea, se observd sternul,inclinat in sens descendent gi anterior, 9i perechile de arcuricostale.

Cligeele in rotaliein mod normal, asistenlii de radiologie trebuie sd se asigurecd intre pacient gi caseta radiografului existd un contactperfect plat. Dacd pacientul este pozilionat in rotalie,imaginei mediastinului poate fi extrem de neobignuitd.Preienla rotaliei se stabilepte prin compararea disfanlelordintre extremitdlile stemale ale claviculelor 9i linia careunegte procesele spinoase al corpurilor vertebrale toracale; inabsenla rotat)ei, claviculele sunt echidistante'

EXAMINAREA RADIOGRAFTCA A TORACELUI

I IGURILE 1.3A ;i B: Radiografie toracic6 normald in incidenti pA',i incidenti lateralS

ffi=FIGURILE 1.4A gi B:

(A) Radiografie toracicdsubexpuia

(B) Radiografie toracicisupraexpuse:. C6mpurile pulmonare sunt

mai,,intunecate" dec5t inmod normal

. Vizualizare insuficient declar6 a desenului bronho-vascular normal

. Absenfa desenuluivascular periferic

. Densitate crescuta a

corpurilor vertebrale dinregiunea abdominalS.