kanker endometrium: spektrum klinis dan peran …
TRANSCRIPT
I NYOMAN GEDE BUDIANA
Divisi Onko-Gin, Bag/SMF Obgin FK UNUD/RSUP Sanglah
KANKER ENDOMETRIUM:
SPEKTRUM KLINIS DAN
PERAN SpOG
8-9 APRIL 2017
TOPIK BAHASAN
Epidemiologi
Tipe Histologis
Staging
Treatment
Rekomendasi
Angka insiden: 25,4/100.000
wanita/tahun
Angka kematian: 4,5/100.000
wanita/tahun
Life time risk: 2,8%
EPIDEMIOLOGI
Jarang pd usia < 40 th (5%)
20% pd usia premenopause
75% pd usia postmenopause
Median age 60-65 th
Keluhan: perdarahan pervaginam (90%) Diagnosis dini
Stadium I : 73%
Stadium II : 12%
Stadium III : 13%
Stadium IV : 3%
Insiden cendrung meningkat harapan hidup ↑, obesitas, aktivitas fisik ↓
Kitchener H. Management of endometrial cancer. EJSO 2006; 32: 838-843
EPIDEMIOLOGI
Grandemultipara
Merokok
Pemakaian kontrasepsi oral
Aktifitas fisik
Usia ↑
Unopposed estrogen
Sindroma metabolik (obesitas, DM)
Nuliparitas
Tamoxifen jangka panjang
TSH dg progesteron < 12-14 hari
Riwayat kanker payudara
Sindroma keluarga dg HNPCC
MENINGKATKAN RISIKO:
MENURUNKAN RISIKO:
Kondisi2 yang mencurigakan kanker endometrium:
- Postmenopausal bleeding
- Postmenopause dg estrogen eksogen tanpa
progesteron
- Perimenopause dg intermenstrual bleeding
- Premenopause dengan siklus anovulasi
Diagnosis Kuret/sampling endometrium
EPIDEMIOLOGI
Hacker NF, Friedlander ML. Uterine cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker’s Gynecologic Oncology. 5th ed.
Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2010: 397-436
TIPE HISTOLOGIS ?
Kanker endometrium dibagi menjadi 2 tipe
menentukan perangai dari kanker tersebut
TIPE HISTOLOGIS
Tipe endometrioid
80 – 90%
Faktor risiko: obesitas, unopposed estrogen (anovulasi,
terapi estrogen, PCO, tamoxifen)
80% terdiagnosis saat terbatas di uterus
5-YSR: 80 – 85%
Biomolekuler: PTEN (>83%), mismatch repair gene,
KRAS, β-catenin
TIPE 1
PREKURSOR TIPE 1
PATOLOGI REGRESI (%) PERSISTEN (%) PROGRESS TO
CANCER (%)
Simple
hyperplasia
80 19 1
Complex
hyperplasia
79 17 3
Simple atypia 69 23 8
Complex atypia 57 14 29
Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia: A long-term study of
“untreated”hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985; 56(2): 403-12.
Risiko kumulatif hiperplasia endometrium non-atipik
menjadi kanker endometrium dlm 19 tahun: 4,6%
(95% CI; 3,3 – 5,8%)
Risiko kumulatif hiperplasia endometrium atipik
menjadi kanker endomtrium dlm 19 tahun: 27,5%
(95% CI; 8,6 – 42,5%)
Lacey JV Jr, Sherman ME, Rush BB, Ronnett BM, Ioffe OB, Duggan MA, et al. Absolute risk of Endometrial carcinoma during 20-
year follow-up among women with endometrial hyperplasia. J Clin Oncol 2010;28:788-92
TIPE HISTOLOGIS
Tipe papillary serous, clear cell, carcinosarcoma
10 – 20%
Usia lebih tua dari tipe 1
Terdiagnosis stadium I: 37 – 50%
5-YSR: 36 – 46%
Biomolekuler: mutasi p53, overekspresi Her-2/neu
TIPE 2
GRADE=DERAJAT DIFERENSIASI SEL
• Grading histologis berdasarkan persentasepertumbuhan padat:
Grade 1: tumor dg kelenjar well-formed dan
memiliki ≤ 5% pola pertumbuhan
yang solid
Grade 2: pola pertumbuhan solid meliputi 6%-
50% dari tumor
Grade 3: tumor menunjukkan pertumbuhan
lebih dari 50% bagian padat
STAGING ?
Surgical Staging (FIGO 1988)STADIUM DESKRIPSI
IA Tumor terbatas pada endometrium
IB Invasi tumor < ½ tebal miometrium
IC Invasi tumor > ½ tebal miometrium
IIA Endocervical galndular involvement
IIB Cervical stromal invasion
IIIA Invasi ke serosa dan/atau adnexa, dan/atau sitologi cairan
peritoneal positif
IIIB Metastasis vagina
IIIC Metastasis ke pelvis dan/atau KGB paraaorta
IVA Invasi ke kandung kemih dan/atau mukosa usus
IVB Metastasis jauh, termasuk intraabdominal dan/atau KGB inguinal
Surgical Staging (FIGO 2009)
STADIUM DESKRIPSI
I Tumor terdapat di korpus uteri
IA Tidak ada atau invasi miometrium yang kurang dari setengah ketebalan miometrium
IB Terdapat invasi miometrium setengah atau lebih dari setengah ketebalan miometrium
II Tumor menginvasi stroma serviks, tapi tidak menyebar keluar uterus
III Penyebaran tumor lokal dan/atau regional
IIIA Tumor menginvasi serosa korpus uteri dan/atau adneksa
IIIB Penyebaran tumor ke vagina dan/atau parametrium
IIIC Penyebaran ke kelenjar limfe pelvis dan/atau paraaorta
IIIC1 Kelenjar limfe pelvis positif
IIIC2 Kelenjar limfe paraaorta positif dengan/atau tanpa kelenjar limfe pelvis positif
IV Tumor menginvasi kandung kencing dan/atau mukosa rektum dan/atau metastasis jauh
IVA Tumor menginvasi kandung kencing dan/atau mukosa rektum
IVB Metastasis jauh, meliputi metastasis intraabdominal dan/atau kelenjar limfe inguinal
Faktor-faktor Prognostik
Tipe histologis
Grade histologis
Invasi myometrial
Ukuran tumor
Sitologi peritoneum
Status reseptor hormon
TIPE HISTOLOGI
Tipe histologis jelek: (Survival 33%)
Adenosquamous
Papillary serous
Clear cell
Undiferentiated carcinoma
VS endometrioid adenocarcinoma (survival 92%)
Pada saat surgical staging 62% pasien dengan
tipe histologis jelek mempunyai penyebaran
ekstrauterin.
Am J Obstet Gynecol 2006; 162 : 418-426
Papillary serous, clear cell carcinoma mempunyai
prognosis yang buruk meskipun tanpa invasi
myometrium atau metastasis KGB
Angka kekambuhan sangat tinggi, dengan
predileksi pada kavum abdomen bagian atas
Kekambuhan terjadi pada 40.5% pasien*
* IntJ Gynecol Cancer - 01-NOV-2009; 19(8): 1364-9
TIPE HISTOLOGI
Makin tinggi derajat diferensiasi sel dan semakindalam invasi miometrium berkaitan dengan risiko:
Metastasis KGB pelvis and para-aorta
Metastasi adnexa
Sitologi cairan peritoneum positif
Kekambuhan vaginal vault
Penyebaran hematogen
Risiko rendah terjadinya metastasis KGB:
Tipe endometrioid
Diameter tumor ≤2 cm
Grade 1-2
Invasi miometrium <50%
Diameter Tumor dan Metastasis KGB
Mariani dkk. Am J obstet Gynecol 2000; 182: 1506-1519
Pelvic Lymph Nodes
Metastasis
Paraaortic Lymph
Nodes Metastasis
Grade 1 3% 2%
Grade 2 9% 5%
Grade 3 18% 11%
Cancer 1987 ; 60 : 2035-2041
Grade dan Metastasis KGB
Pelvic Lymph Nodes
Metastasis
Paraaortic Lymph
Nodes Metastasis
Endometrium only 1% 1%
Inner Third 5% 3%
Middle Third 6% 1%
Outer Third 25% 17%
Cancer 1987 ; 60 : 2035-2041
Invasi Myometrium dan Metastasis KGB
TREATMENT ?
Mariani dkk. Protocol for surgical
management of endoetrial cancer
at Mayo Clinic. Int J Gynecol Cancer
2010; 20: S52-S54
Pemeriksaan Histologic Durante Operasi
Uterus dibelah periksa diameter dan invasi
tumor ke miometrium
Keterlibatan serviks
Keterlibatan KGB pelvik ± para-aorta
Pemeriksaan Histopatologi
Tipe histologis
Derajat diferensiasi/grade
Invasi ke myometrium
Keterlibatan serviks
Keterlibatan KGB
HARUS MELIPUTI:
Surgical Staging Procedures
Insisi midline
Sitologi peritoneal
Eksplorasi rongga abdomen
Extrafacial abdominal hysterectomy + BSO
Biopsi lesi atau KGB mencurigakan
Limfadenektomi pelvis ± para-aortik
Pasien yg Memerlukan
Surgical Staging
1. Pasien dengan lesi grade 3
2. Pasien dengan diameter tumor primer > 2 cm
3. Pasien dengan hasil histopatologi clear cell,
papillary serous carcinoma, carcinosarcoma
4. Pasien dengan invasi myometrium > 50%
5. Pasien dengan invasi ke serviks
REKOMENDASI ?
REKOMENDASI
Wanita-wanita usia perimenopause denganperdarahan uterus abnormal eksplorasi untukmenyingirkan keganasan.
Spesimen kuretasi pemeriksaan histopatologi jenis sel, derajat diferensiasi sel.
Kanker endometrium tipe 1 dgn derajat diferensiasi selgrade 1-2 evaluasi pre-operasi kedalaman invasike dalam miometrium.
Kanker endometrium tipe 1, grade 1-2 dengankedalaman invasi ke dalam miometrium < 50% histerektomi total dan salfingo-ooforektomi bilateral.
REKOMENDASI
Hasil histologi pre-operasi: derajat diferensiasi sel
grade 3, jenis histologis sel papillary serous, clear cell,
dan carcinosarcoma.
Kanker endometrium yang tidak diprediksi sebelumnya
dari spesimen histerektomi, yang dilakukan operasi atas
indikasi lain.
Terdapat kecurigaan penyebaran penyakit ekstra
uterin.
Pasien yang tidak memungkinkan dilakukan tindakan
operasi oleh karena masalah medis.
Referal ke Gineko-Onkologist?
Sertifikato. SKP : 1S/111/2017/SKP/IDI-BALI
Diberikan Kepada :
PembicaraBALI UROGYNAECOLOGY - ONCO[OGIC MEETING
(BUGOM)PESERTA : 8 SKP PEMBICARA : 8 SKP
Denpasar, 8-9 April 2017
Ketua 8agian / SUP Sanglah ..