JOURNAL READING

Efficacy and Safety of Methotrexate in Alopecia Areata

HANNA ANGGITYA (2010730138)

Pembimbing : dr. Endang Tri Wahyuni,

Sp.KK

KSMF Kulit dan KelaminBLUD SEKARWANGI

ABSTRAK

LATAR BELAKANG

Alopecia areata : penyakit kronik folikel rambut dan kukku, dengan komponen autoimun dan faktor genetik

Tidak ada terapi yang mampu memodifikasi penyakit tersebut

Methotrexate : imunosupresan yang digunakan untuk berbagai penyakit kulit

ABSTRAK

TUJUAN

Mengevaluasi efektivitas dan keamanan

dari methotrexate pada alopecia areata.

ABSTRAK

METODE

RetrospektifNon kontrol

31 pasienSedang dalam pengobatan maupun telah menggunakan methotrexate

Jenis kelaminUsiaPola AADurasi penyakitDosis akumulasiPenggunaan kortikosteroid sistemik atau pengobatan lainKeamanan obat

ABSTRAK

HASIL

Pertumbuhan kembali lebih dari

50% ditemukan pada 67.7%

pasien

Respon terbaik didapatkan pada pasien dengan

progresifitas penyakit <5 tahun (79%), berusia lebih dari 40

tahun (73.3%), pasien laki- laki (72.8%), dosis akumulasi

methotrexate 1000-1500 mg, dan alopecia areata

multifokal (93%)

Dosis terapi berkisar antara 10-25 mg/minggu.

ABSTRAK

HASIL

Di antara pasien yang menerima terapi kortikosteroid sistemik yang dikombinasi dengan methotrexate, 77.3% mengalami pertumbuhan kembali lebih dari 50%, dibandingkan dengan 44.4% yang hanya memakai methotrexate

Kekambuhan terjadi pada 33.3% pasien yang mengalami lebih dari 50% pertumbuhan kembali

Tidak terdapat pasien yang mengalami efek samping serius

ABSTRAKMethotrexate tampak menjanjikan dan merupakan

pengobatan yang aman untuk alopecia areata berat

jika digunakan sendiri maupun dikombinasi dengan

kortikosteroid sistemik

KESIMPULAN

Kata kunci: Alopecia Areata; Efektivitas; Methotrexate

PENDAHULUAN

Alopecia areata adalah penyakit kronik pada folikel rambut dan kuku, dari etiologi yang tidak diketahui, dengan komponen autoimun dan faktor genetik yang jelas. Kondisi ini sering dikeluhkan kepada dermatologis, sekitar 0.7 sampai 3.8% dari jumlah pasien.

Aktivasi limfosit membentuk sifat- sifat infiltrat perifolikular merangsang pelepasan beberapa sitokin menghambat pertumbuhan folikel rambut dan menahan sintesis rambut.

Methotrexate (MTX) merupakan imunosupresan golongan antagonis asam folat.

TUJUAN

Mengevaluasi efektivitas dan keamanan dari MTX

pada AA, baik sebagai monoterapi atau

dikombinasikan dengan modalitas terapi lain,

seperti kortikosteroid sistemik atau intralesional;

Mengevaluasi respon terapi menurut jenis

kelamin, usia, pola AA, durasi penyakit, dosis

akumulasi MTX, dan durasi terapi.

METODE

Retrospektif

31 pasien dengan AA di poliklinik gangguan rambut di Hospital de Clinicas de Curitiba (kota Parana, Brazil) dan di praktik pribadi dermatologis di Curitiba yang sedang atau pernah menerima terapi MTX

KARAKTERISTIK

RESPONDEN

Tidak ada kelainan hepar (dikonfirmasi melalui uji laboratorium)

Tidak ada infeksi tuberculosis aktif (dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisik dan

x-ray toraks)

Tidak sedang hamil dan menggunakan COCP (Combine Oral Contraceptive)

PARAMETER

Durasi penyakit

Terapi yang bersamaan (termasuk terapi kortikosteroid

sistemik),

Pola alopecia

Dosis mingguan MTX

Akumulasi dosis MTX dalam mg (dikelompokkan ke

dalam rentang yang telah ditentukan: <500 mg; 501-

1000 mg; 1001-1500 mg; 1501-2000 mg; dan >2500

mg)

Efek samping hematologi dan atau hepatik

Respon terapi. Pertumbuhan kembali dibagi dalam lima

kategori: 0-25%; 26-50%; 51-75%; 76-99% dan 100%.

HASIL

Median usia pasien adalah 40 tahun (rentang, 15-72 tahun)

Median durasi penyakit adalah 4 tahun (rentang, 0.17-32

tahun)

66.6% pasien adalah wanita dan 33.3% adalah laki- laki

Pola AA yang paling umum adalah multifokal (48.39%), diikuti

oleh universalis (35.48%), difus (9.67%) dan totalis (6.45%).

Dosis permulaan dari MTX berkisar antara 10 sampai 25 mg

(±15 mg), dengan dosis terapi median (± 20 mg).

Dosis kumulatif untuk timbulnya respon berkisar antara 30-

630 mg (±180 mg).

Distribusi dosis kumulatif dalam sampel : <500 mg, 25.8%;

501-1000 mg, 29%; 1001-1500 mg, 19.3%; 1501-2000 mg,

12.9%; and >2000 mg, 12.9%.

HASIL

Pertumbuhan kembali :

> 50% dari kulit kepala 67,7% (n = 21) dari seluruh

pasien

76-99% pertumbuhan kembali 29% (n = 9)

100% pertumbuhan kembali 19.3% (n = 6)

Secara signifikan lebih besar pada :

Laki-laki (72.8%, p> 0.05)

Pasien berusia 40 tahun atau lebih tua (73.3%, p>

0.05)

Dosis kumulatif MTX sebesar 1001-1500 mg (83.3%,

p> 0.05) (Tabel 2).

Respon terapi

Gambar 1: AA Multifocal. Kiri, sebelum pengobatan; kanan,

setelah pemberian metotreksat dengan dosis kumulatif 180 mg

dan kombinasi dengan kortikosteroid (80% pertumbuhan

kembali)

Gambar 2: AA totalis. Kiri, sebelum pengobatan; kanan, setelah

pemberian metotreksat dengan dosis kumulatif 320 mg dalam

kombinasi dengan kortikosteroid (90% pertumbuhan kembali).

Gambar 3: AA difus, tampak atas. Kiri, sebelum pengobatan;

kanan, setelah pemberian metotreksat dengan dosis kumulatif

930 mg dalam kombinasi dengan kortikosteroid selama 4 bulan

pertama terapi (60% pertumbuhan kembali).

Tabel 2: Persentase pertumbuhan kembali yang dicapai dengan dosis metotreksat kumulatif

HASIL

DOSIS KUMULATI

F MTX

HASIL

DURASI PENYAKI

T

Durasi penyakit <5 tahun 79% pertumbuhan

kembali

Durasi penyakit >5 tahun 50%pertumbuhan

kembali

Ada hubungan terbalik yang signifikan antara durasi

penyakit dan persentase perbaikan (p = 0.02)

semakin pendek durasi penyakit, semakin besar

perbaikan yang dialami

Tabel 3: Distribusi pertumbuhan kembali dalam berbagai jenis

alopecia areata dalam sampel, dikelompokkan berdasarkan

prevalensiHASIL

POLA AA

HASIL

TERAPI YANG BERSAMAAN

77.3% mengalami pertumbuhan kembali >50%

30% hanya MTX

44.4% mengalami pertumbuhan kembali >50%

70% MTX + kortikosteroid sistemik

- Tidak ada hubungan yang signifikan antara terapi kortikosteroid sistemik dengan respon pengobatan

- Durasi kombinasi : 1-12 bulan (±4 bulan)

- Dosis kortikosteroid sistemik : 20-30 mg/hari (±30 mg)

HASILGastrointestinal : 3 orang (9.3%)

Peningkatan

suplemen asam folat &

membagi dosis MTX

2 orang membaik, 1 orang dihentika

n pengobat

anEFEK

SAMPING

Hematologi

(leukopeni ringan-

sedang) :3 orang (9.7%)

Peningkatan

suplemen asam folat

Membaik

HASIL

EFEK SAMPIN

G

Hepar : 2 orang (6.5%)

3 pasien dengan dosis

kumulatif MTX >2 g

(9.6%)

USG perut & biopsi hati

Dalam batas

normal

HASIL

21 orang dengan >50%

pertumbuhan kembali

33.3% (7 orang) relaps

RELAPS

15 orang dengan >75%

pertumbuhan kembali

40% (15 orang) relaps

Pilihan pengobatan kekambuhan termasuk inisiasi prednison, peningkatan dosis MTX, kortikosteroid intralesi, atau ditranol topikal.

PEMBAHASAN

Methotrexate (4-amino-N-

methylpteroylglutamic asam, MTX) merupakan

antagonis asam folat dan turunan dari

aminopterin.

Ekskresi sebagian besar di ginjal dan, pada

tingkat lebih rendah, empedu.

PEMBAHASAN

Hambat enzim dihidrofolat reduktase menurunkan

kadar folat intraselular menghambat metabolisme

purin dan pirimidin penumpukan adenosin

adenosine dilepaskan ke dalam ruang ekstraselular

menghambat akumulasi sel darah putih

menyebabkan penurunan sintesis TNF-α dan IFN-γ, dan

menghambat berbagai monosit, makrofag, dan

aktivitas T-sel.

MEKANISME METHOTREXATE

TERHADAP ALOPECIA AREATA

 

PEMBAHASAN

Joly (2010) dan Droitcourt (2012) melaporkan pertumbuhan kembali yang memuaskan dalam 64% dan 70% pasien.

Sebuah studi yang dilakukan pada anak-anak juga tidak menemukan efek samping yang serius, dengan> 50% pertumbuhan kembali dalam lima dari 13 pasien yang diperiksa.

PENELITIAN SEBELUMNYA

PEMBAHASAN

EFEK SAMPING METHOTREXATE

. 

Efek samping jangka pendek utama :

pansitopeniamukositisulkus oral dan / atau ulkus gastrointestinalruamfotosensitivitasjerawatalopeciaanoreksiadiaremualpneumonitis interstitial, terutama pada pasien dengan hipoalbuminemia.

Efek samping

jangka panjang :

peningkatan

transaminase

hingga steatosis

dan sirosis, fibrosis

paru

Keganasan

(peningkatan risiko

limfoma pada

pasien dengan

psoriasis atau

rheumatoid

arthritis)

peningkatan risiko

penyakit vaskular

oklusif (akibat

peningkatan kadar

homosistein).

PEMBAHASAN

MTX mekanisme folat-depleting

asam folat atau suplemen asam folinic diberikan

setelah pemberian MTX (5 mg sekali untuk 3x

seminggu

PEMBERIAN ASAM FOLAT

penurunan efek buruk tanpa menghilangkan

efektifitas.

PEMBAHASAN

Kebanyakan studi tidak menemukan tanda-tanda

fibrosis pada dosis kumulatif yang berkisar antara 1

sampai 1.5 g pasien dengan laboratorium dasar yang

normal dan tidak ada faktor risiko tidak perlu menjalani

biopsi hati sampai dosis ini tercapai.

Risiko masih tetap rendah (<2,6%) sampai dengan dosis

kumulatif 4 g.

Oleh karena itu, dosis rendah (<20g /minggu)

berhubungan dengan risiko yang lebih sedikit.

DOSIS KUMULATIF AMAN

METHOTREXATE

.

PEMBAHASAN

Dosis terapeutik MTX adalah sekitar 20 mg

Dosis yang dibutuhkan untuk timbulnya

pertumbuhan kembali adalah 180 mg

Waktu yang dibutuhkan hingga

timbul respon sekitar 9 minggu

Kebanyakan pasien dengan > 50% pertumbuhan kembali

menerima dosis kumulatif di kisaran 1000-1500 mg (87%), hal ini menunjukkan bahwa

tingkatan dosis ini harus dicapai sebelum respon dapat

dinilai

KESIMPULAN

MTX dengan dosis rata-rata 20 mg / minggu tampaknya

menjadi pilihan yang aman dan menjanjikan untuk

pengobatan AA yang parah.

Dosis kumulatif rata-rata 180 mg diperlukan untuk

memulai respon dan jumlah dosis kumulatif 1000-1500

mg berkaitan dengan respon terbaik

TERIMA KASIH