[Laporan Kasus]

A 52 YEARS OLD MAN WITH THIRD GRADE PTERYGIUM OCULI SINISTRA AND IMMATURE SENILE CATARACT OCULI DEXTRA

Namira Caroline ErchoMedical Faculty, University of Lampung

AbstractPterygium is an invasive and degenerative of fibrovascular tissue growth, triangular growth of temporal and nasal conjunctival direction towards the cornea in interpalpebra area. Senile cataract is the opacification of lens nucleus hardened who usually started at age of 50 years. A male patient, 52 years old came with complaints of brownish-white membrane from the outer edge of the eyes corner toward the middle of left eye since 1 year ago. In addition, the right eye patient experienced blurred foggy like vision since 1 year ago. On ophthalmology examination of the right eye, the visual acuity was 2/60, shallow camera oculi anterior (COA), uneven murky lens, shadow test (+). The visual acuity of left eye was 6/60, found a triangular membrane of the temporal direction toward pupil with brownish-white color. The management was left eye pterygium extirpation with bare sclera technique. The right eye was planned Extra Capsuler Cataract Extraction (ECCE) when the cataract has been to mature stage.Keywords: cataract, management, pterygium

AbstrakPterigium adalah pertumbuhan jaringan fibrovaskular yang bersifat invasif dan degeneratif, berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah temporal maupun nasal konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalpebra. Katarak senil adalah kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pasien laki-laki, 52 tahun datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan terdapat selaput berwarna putih kecoklatan dari sudut tepi luar mata ke arah tengah mata kiri sejak 1 tahun. Selain itu, mata kanan pasien mengalami penglihatan kabur seperti berkabut sejak 1 tahun. Pada pemeriksaan oftalmologi mata kanan, visus okuli dextra (VOD) 2/60 camera okuli anterior (COA) kedalaman dangkal, lensa keruh tidak merata, shadow test (+). Mata kiri visus okuli sinistra (VOS) 6/60, ditemukan selaput berbentuk segitiga dari arah temporal menuju pupil berwarna putih kecoklatan. Penatalaksanaan mata kiri dilakukan ekstirpasi pterigium dengan teknik bare sclera. Penatalaksanaan mata kanan direncanakan tindakan Extra Capsuler Cataract Extraction (ECCE) saat katarak sudah menjadi stadium matur.Kata Kunci: katarak, pterigium, penatalaksanaan

Korespondensi: Namira Caroline Ercho namiracarolina.ercho@yahoo.com

Ercho NC A 52 Years Old Man with Third Grade Pterygium Oculi Sinistra and Immature Senile Cataract Oculi Dextra

5

PendahuluanPterigium adalah pertumbuhan jaringan fibrovaskular yang bersifat invasif dan degeneratif, berbentuk segitiga yang tumbuh dari arah temporal maupun nasal konjungtiva menuju kornea pada daerah interpalpebra. Asal kata pterigium dari bahasa Yunani, yaitu pteron yang artinya wing atau sayap. Hal ini mengacu pada pertumbuhan pterigium yang berbentuk sayap pada konjungtiva bulbi.1,2,3Kasus pterigium yang tersebar di seluruh dunia sangat bervariasi, tergantung pada lokasi geografisnya, tetapi lebih banyak di daerah iklim panas dan kering. Faktor yang sering mempengaruhi adalah daerah dekat ekuator. Prevalensi juga tinggi pada daerah berdebu dan kering. Insiden pterigium di Indonesia yang terletak di daerah ekuator, yaitu 13,1%.4,5,6Insiden tertinggi pterigium terjadi pada pasien dengan rentang umur 20 49 tahun. Pasien dibawah umur 15 tahun jarang terjadi pterigium. Rekuren lebih sering terjadi pada pasien yang usia muda dibandingkan dengan pasien usia tua. Laki-laki lebih beresiko 4 kali daripada perempuan. Faktor herediter dan infeksi Human Papiloma Virus (HPV) juga merupakan faktor resiko timbulnya pterigium.7,8Katarak merupakan penyebab kebutaan di dunia saat ini yaitu setengah dari 45 juta kebutaan yang ada.9,10 Sembilan puluh persen dari penderita katarak berada di negara berkembang seperti Indonesia, India dan lainnya. Katarak juga merupakan penyebab utama kebutaan di Indonesia, yaitu 50% dari seluruh kasus yang berhubungan dengan penglihatan.Katarak senil adalah kekeruhan lensa dengan nukleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Katarak senil secara klinik dibedakan dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, matur dan hipermatur.10,11

KasusPasien laki-laki, usia 52 tahun datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan terdapat selaput berwarna putih kecoklatan dari sudut dan tepi luar mata ke arah tengah mata kiri sejak 1 tahun. Keluhan disertai rasa mengganjal dan mata merah. Pasien sehari-hari sering terpapar sinar matahari dan debu. Ibu pasien pernah mengalami hal serupa. Selain itu, mata kanan pasien mengalami penglihatan kabur sejak 1 tahun. Pasien mengatakan penglihatannya seperti berkabut dan berlangsung terus menerus sepanjang hari saat melihat dekat maupun jauh. Namun, keluhan pada mata kanan tidak mengganggu aktivitas jika dibandingkan dengan mata kiri.Pada pemeriksaan generalis, keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 72x/menit, pernapasan 18x/menit, suhu 36,8C. Pemeriksaan kepala, leher, thoraks, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal.Pada pemeriksaan oftalmologi mata kanan, visus okuli dextra (VOD) 2/60, kornea jernih, ulkus (-), infiltrat (-), camera okuli anterior (COA) kedalaman dangkal, bening, pupil bulat, regular, sentral, 3 mm, reflek cahaya direk dan indirek (-), lensa keruh tidak merata, shadow test (+), tensio okuli T dig N. Pada mata kiri, visus okuli sinistra (VOS) 6/60, ditemukan selaput berbentuk segitiga dari arah nasal dan temporal menuju pupil berwarna putih kecoklatan, kornea jernih, lensa jernih dan tidak ditemukan adanya injeksi konjungtiva ataupun injeksi siliar.Pasien ini didiagnosa sebagai okuli sinistra pterigium grade 3 dan okuli dextra katarak imatur. Diagnosis banding pada pasien ini adalah OS pinguekula dan OS pseudopterigium. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini adalah operasi ekstirpasi pterigium dengan teknik bare sclera. Saat ini, mata kanan pasien belum dilakukan penatalaksanaan, namun direncanakan untuk dilakukan ekstraksi katarak dengan teknik Extra Capsuler Cataract Extraction (ECCE) saat katarak sudah berubah menjadi stadium matur.

PembahasanPasien ini didiagnosa sebagai OS pterigium grade 3 dan OD katarak senilis imatur dengan diagnosis banding OS pinguekula dan OS pseudopterigium. Pertumbuhan jaringan pada konjungtiva bulbi bisa diakibatkan oleh suatu penyakit akibat pinguekula, pseudopterigium, maupun pterigium. Diagnosis pinguekula dapat disingkirkan karena pinguekula tidak bisa tumbuh hingga kornea, sedangkan pada pasien ditemukan pertumbuhan jaringan hingga mencapai kornea.12 Pseudopterigium terjadi karena adanya tukak kornea akibat suatu trauma. Pada pasien ini tidak ada riwayat trauma dan pada tes sonde menunjukkan hasil positif.13 Pterigium merupakan diagnosis yang tepat pada pasien ini karena tampak penebalan pada konjungtiva bulbi dari arah temporal yang berbentuk segitiga dengan bagian puncak pterigium hampir melewati pinggir pupil. Tampakan klinis ini merupakan gambaran khas dari pterigium, yang pertumbuhannya biasanya dari arah nasal (paling sering) dan dari arah temporal dengan apex atau puncaknya tumbuh ke arah sentral (ke arah kornea).1,2,8Pterigium memiliki 4 grade. Grade 1 jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea. Grade 2 jika pterigium sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil, tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. Grade 3 jika pterigium sudah melebihi stadium II tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (diameter pupil sekitar 3-4 mm). Grade 4 jika pertumbuhan pterigium sudah melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.1,14Pasien mengeluhkan adanya rasa mengganjal pada mata. Rasa mengganjal pada mata bisa diakibatkan adanya peradangan di palpebra, adneksa, ataupun segmen anterior. Pada pasien tidak ditemukan adanya edema pada palpebra dan adneksa, ataupun peradangan pada konjungtiva. Tidak ditemukan adanya sekret yang berlebih. Pada pasien ditemukan adanya penebalan konjungtiva bulbi hingga kornea dimana hal ini dapat mengakibatkan ada rasa ganjalan pada mata saat berkedip.1,2,14Indikasi operasi pterigium antara lain (1) pterigium yang menjalar ke kornea sampai lebih 3 mm dari limbus, (2) pterigium mencapai jarak lebih dari separuh antara limbus dan tepi pupil, (3) pterigium yang sering memberikan keluhan mata merah, berair dan silau karena astigmatismus, dan (4) kosmetik, terutama untuk penderita wanita. Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan operasi ekstirpasi pterigium dengan teknik bare sklera.14,15,16Ada beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai penatalaksanaan operatif pterigium.14,171. Teknik Bare ScleraMelibatkan eksisi kepala dan tubuh pterigium, sehingga memungkinkan sclera untuk epitelisasi. Tingkat kekambuhan tinggi, antara 24%-89%.2. Teknik Autograft KonjungtivaTingkat kekambuhan dilaporkan lebih rendah sekitar 2%-40% pada beberapa studi. Pengambilan autograft biasanya dari konjungtiva bulbar supero-temporal dan dijahit di atas sklera yang telah di eksisipterigium. Komplikasi jarang terjadi, dan untuk hasil optimal ditekankan pentingnya pembedahan secara hati-hati jaringan Tenon's dari graft konjungtiva danpenerima.3. Cangkok Membran AmnionMencangkok membran amnion juga digunakan untuk mencegah kekambuhanpterigium.Meskipun keuntungkan dari penggunaan membran amnion ini belum teridentifikasi, sebagian besar peneliti menyatakan bahwa membran amnion berisi faktor penting untuk menghambat peradangan, fibrosis, dan pertumbuhan pterigium. Tingkat kekambuhan 2,6-37,5%.Tingkat kekambuhan tinggi yang terkait dengan operasi masih menjadi masalah. Studi menunjukkan bahwa tingkat rekurensi dapat diminimalkan dengan pemberian terapi tambahan Mitomycin-C (MMC), namun ada komplikasi dari terapi tersebut. MMC digunakan sebagai pengobatan tambahan karena kemampuannya untukmenghambat fibroblas. Namun, dosis minimal yang aman dan efektif belum ditentukan.18,19 Ada 2 bentuk cara penggunaan MMC. Pertama, aplikasi intraoperative MMC langsung ke sclera setelah eksisi pterygium. Kedua, penggunaan obat tetes mata MMC topikal setelah operasi. Beberapa penelitian sekarang menganjurkan penggunaan MMC hanya intraoperatif untuk mengurangi toksisitas.18,19,20 Beberapa preparat MMC yang biasa digunakan:1. Mitomycin C 0,02% tetes mata (sitostatika) 2x1 tetes/hari selama 5 hari, bersamaan dengan pemberian dexamethasone 0,1%: 4x1 tetes/hari kemudian tappering off sampai 6minggu.2. Mitomycin C 0,04% (0,4 mg/ml): 4x1 tetes/hari selama 14 hari, diberikan bersamaan dengan salep mata dexamethasone.3. Sinar Beta.4. Topikal Thiotepa (triethylene thiophosphasmide) tetes mata: 1 tetes/ 3 jam selama 6minggu, diberikan bersamaan dengan salep antibiotik Chloramphenicol, dan steroid selama 1 minggu.Beta iradiasi juga digunakan untuk mencegah kekambuhan, karena menghambat mitosis pada sel-sel dengan cepat dari pterigium, meskipun tidak ada data yang jelas dari angka kekambuhannya. Namun beta iridasi ini memiliki efek buruk radiasi termasuk nekrosis sklera, endophthalmitis, dan pembentukan katarak sehingga saat ini tidak direkomendasikan.21Komplikasi pre operatif dan post operatif dapat timbul pada pasien pterigium.22 Komplikasi yang dapat timbul pada pterygium, adalah : Distorsi dan penglihatan berkurang Mata merah Iritasi Scar (jaringan parut) kronis pada konjungtiva dan kornea Pada pasien yang belum exicisi, scar pada otot rectus medial dapat menyebabkan terjadinya diplopia.Komplikasi post eksisi pterygium, adalah: Infeksi, reaksi bahan jahitan (benang), diplopia, scar cornea, conjungtiva graft longgar dan komplikasi yang jarang termasuk perforasi bola mata, vitreous hemorrhage atau retinal detachment. Penggunaan mytomicin C post operasi dapat menyebabkan ectasia atau melting pada sclera dan kornea. Komplikasi yang terbanyak pada eksisi pterygium adalah rekuren pterygium post operasi.Prognosis pasien dengan pterigium adalah dubia ad bonam. Pasien dapat beraktivitas lagi setelah 48 jam post operasi. Pasien dengan pterigium rekuren dapat dilakukan eksisi ulang dan graft dengan konjungtiva autograft atau transplantasi membran amnion.20Pada mata kanan, pasien mengeluhkan penglihatan mata kabur sejak 1 tahun. Mata kabur dapat disebabkan oleh kelainan yang timbul mulai dari bagian mata anterior, mata posterior, dan jaras visual neurologik. Jadi, harus dipertimbangkan pengeruhan atau gangguan pada media, perdarahan dalam vitreus, gangguan fungsi retina, nervus optikus atau jaras visual intrakranial atau pembentukan fibrovaskular. Pada pasien ditemukan lensa yang keruh tidak merata pada mata kanan yang ditandai dengan shadow test positif sehingga pasien didiagnosa dengan katarak senilis imatur (tabel 1).23 Penatalaksanaan untuk mata kanan pasien ini belum dilakukan, namun direncanakan akan dilakukan ekstraksi katarak ekstracapsuler dengan teknik Extra Capsuler Cataract Extraction (ECCE) ditambah dengan pemasangan Intaocular Lense (IOL). Penatalaksanaan akan dilakukan saat katarak sudah berubah menjadi stadium matur.24,25

InsipienImatur MaturHipermatur

KekeruhanRinganSebagianSeluruhMasif

Cairan lensaNormal>>Normal