TELAAH JURNAL

RABU, 7 OKTOBER 2015

INTRAUTERINE CONTRACEPTION : INCIDENCE AND FACTORS

ASSOCIATED WITH UTERINE PERFORATION A POPULATION BASED

STUDY

Oleh:

M. Addien Prima Nanda, S. Ked

Pembimbing:

Dr. H. Adnan Abadi, SpOG(k)

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNSRI

RUMAH SAKIT MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2015

Pendahuluan

Perforasi uterus jarang terjadi tapi merupakan komplikasi

yang ditakuti dari kontrasepsi intrauterin. Kebanyakan penelitian

sebelumnya pada perforasi uterus lebih membahas penggunaan

perangkat intrauterin copper (Cu-IUD). Namun, sistem intrauterin

levonorgestrel-releasing (LNG-IUS) semakin populer di banyak

negara.

Sebelumnya dilaporkan rata-rata perforasi dengan Cu-IUD

bervariasi dari 0 ke 2.2 / 1000 pemasangan (Andersson et al, 1998;.

Caliskan dkk., 2003; Harrison-Woolrych et al., 2003). Dalam sebuah

studi klinis di mana Cu-IUD dan LNG-IUS dibandingkan, tercatat rata-

rata perforasi yang 0/1000 tindak lanjut tahun dengan Cu-IUD dan

1/1000 tindak lanjut tahun dengan LNG-IUS (Sivin dan Stern, 1994).

Sedikit penelitian yang diterbitkan mengenai perforasi uterus

sehubungan dengan LNG-IUS termasuk satu studi kasus retrospektif

menunjukkan kejadian 2,6/1000 insersi, berdasarkan penjualan alat

kontrasepsi (IUD) dan perforasi yang dilaporkan oleh dokter ahli

kandungan, dan satu ringkasan laporan dari New Zealand Intensive

Medicines Monitoring Programme, pemantauan kejadian efek

samping obat, menunjukkan kejadian 0,9 / 1000 insersi berdasarkan

hasil survei 3 tahun (Zouh dkk., 2003; van Haudenhoven et al.,

2006). Selain itu, besar kelanjutan studi internasional EURAS-IUD

(Eropean Active Surveillance Study for Intrauterine Devices)

mengungkapkan perforasi tingkat 0,68 / 1000 insersi untuk LNG-IUS

dan 0,41 / 1000 insersi untuk Cu-IUD pada 1 tahun masa tindak

lanjut (Heinemann et al.,2011)

Kebanyakan perforasi diperkirakan terjadi pada insersi baik

melalui uterine sound atau inserter dan dengan demikian IUD /

sistem intrauterin (IUS) dimasukkan langsung ke dalam rongga

perut atau melewati melalui sebuah lubang iatrogenik di dinding

rahim (Zakin et al., 1981a, b; Heartwell dan Schlesselman, 1983;

Andersson et al., 1998). Banyak pasien tidak menunjukkan gejala

dan perforasi dapat ditemukan pada saat tindak lanjut atau

sehubungan dengan kehamilan yang tidak diinginkan. Gejala

perforasi yang mungkin terjadi meliputi pola perdarahan abnormal

dan sakit perut. Ketika benang AKDR tidak terlihat selama check-up,

perforasi tidak dapat dikecualikan. Dalam kebanyakan kasus,

perangkat dapat ditemukan di dalam rahim (Marchi dkk., 2012).

Seperti IUD dapat terlihat pada ultrasonografi vagina, hal ini sering

cukup untuk menemukan perangkat, tetapi alternatif sinar-X,

computerized tomography atau magnet Resonance Imaging dapat

digunakan dalam menemukan perangkat yang hilang (Boortz et al.,

2012). Benang mungkin telah dipotong terlalu pendek, berbalik ke

atas atau perangkat mungkin telah berubah dalam rahim, benang

keluar dari tempatnya. Jika pasien hamil, pertumbuhan rahim

memendekkan benang. Jika IUD / IUS tidak dapat ditemukan di

dalam rahim, perforasi harus selalu dipertimbangkan, meskipun

pengusiran lebih umum (Millen et al, 1978;.. Zakin et al, 1981a, b;

Sivin dan Stern, 1994; van Grootheest et al., 2011)

Faktor risiko perforasi uterus yang diusulkan meliputi

periode pasca-partum langsung dan menyusui, terlepas dari waktu

insersi (Heartwell dan Schlesselman, 1983; Andersson dkk., 1998;

Caliskan dkk., 2003; van Haudenhoven et al., 2006). Baik Andersson

dan van Haudenhoven telah membahas peran involusi uterus dan

kontraktilitas uterus meningkat sebagai faktor kontribusi potensial

untuk perforasi IUD yang terjadi pada periode pasca-partum

(Andersson dkk., 1998; van Haudenhoven et al., 2006). Dengan

demikian, organisasi kesehatan dunia (2009) merekomendasikan

kontrasepsi intrauterine akan dimulai setelah 4 minggu pasca

partum. Faktor resiko potensial yang lainnya termasuk ukuran

uterus yang ekstrem, kurangnya pengalaman orang yang

memasang dan teknik insersi yang tidak memadai (Zakin et al,

1981a, b.; Caliskan dkk., 2003; Zouh dkk. 2003; Harrison-Woolrych

et al., 2003). Peningkatan paritas telah dilaporkan baik untuk

meningkatkan maupun untuk mengurangi risiko (Heartwell dan

Schlesselman, 1983; Caliskan et al., 2003).

IUD populer secara tradisional berbentuk kontrasepsi di

Finlandia, saat ini dihitung untuk 18% dari semua metode

kontrasepsi digunakan dan menjadi kedua setelah kontrasepsi oral

(Taloustutkimus, 2009). Selain itu, LNG-IUS semakin digunakan

untuk mengobati perdarahan gangguan dan sebagai bagian dari

terapi hormon untuk gejala klimakterik (Andersson et al., 1992,

Gemzell-Danielsson et al., 2011).Tujuan dari penelitian retrospektif

berbasis populasi ini adalah menilai kejadian dan faktor yang terkait

dengan perforasi uterus dengan jenis saat IUD di daerah distrik

rumah sakit Helsinki dan Uusimaa, yang mencakup 1,5 juta jiwa,

29% dari populasi Finlandia (Desember 2011)

Metode Penelitian

Sebelum memulai penelitian, Komite Etika Rumah Sakit

Helsinki dan Uusimaa serta distrik rumah sakit Helsinki dan Uusimaa

memberi pernyataan positif mengenai proyek. Kementerian Sosial

dan Kesehatan dan Institut Nasional untuk Kesehatan dan

Kesejahteraan memberi izin untuk menggunakan register dan

rekam medis data dalam penelitian.

Data ini diambil dari perawatan Daftar Nasional untuk

Lembaga Kesehatan Finlandia, kemudian disebut Rumah Sakit

Register. Register mengandung ICD-10 (International Classification

of Diseases, 2010) dan kode pengoperasiaan pada semua pasien

dirawat di rumah sakit Finlandia. Tidak adanya kode spesifik ICD-10

untuk IUD / IUS perforasi, subyek dengan potensi perforasi uterus

diidentifikasi dari Rumah Sakit Register dengan menggunakan Kode

operasi Medico-statistik Komite Nordic (NOMESCO) Klasifikasi

Prosedur bedah, tersedia sejak tahun 1997, untuk menghilangkan

suatu benda asing intra-abdominal atau intrauterine (JAL10-11, JAL-

20-22) dikombinasikan dengan ICD-10 kode melaksanakan prosedur

ginekologi yang berkaitan dengan komplikasi IUD / IUS (T83.3,

T19.3), insersi dan tindak lanjut (Z30). Sebagai ICD-10

diperkenalkan di Finlandia pada tahun 1996, mata pelajaran diobati

dari 1 Januari 1996 sampai 31 Desember 2009 dimasukkan dalam

analisis ini. Seleksi pasien ditampilkan pada Gambar. 1.

Penggabungan kode-kode diagnostik dan operasi dengan

menghasilkan 3909 identifikasi pasien. Dengan memasukkan kode

eksklusi yang tidak terkait dengan kemungkinan perforasi dan

pasien laki-laki, 370 pasien dengan kemungkinan pembedahan

perforasi uterus dilakukan. Rekaman data 108 pasien yang dirawat

di klinik distrik rumah sakit Helsinki dan Uusimaa diperiksa oleh JK,

sehingga identifikasi 78 pasien dengan perforasi uterus

pembedahan yang diobati dan 30 pasien yang diobati untuk IUD /-

IUS terkait alasan lainnya. Dari pasien dengan perforasi, 10

dikeluarkan sebagai perangkat telah dimasukkan sebelum awal

masa studi, tersisa 68 pasien dimasukkan dalam penelitian ini.

Distribusi dari jenis perangkat pembedahan ditunjukkan pada

Gambar 2.

Jumlah IUD / IUSs dijual oleh sebuah perusahaan farmasi

besar (Bayer Ag, Berlin, Jerman) selama periode waktu yang sesuai

adalah digunakan untuk mewakili jumlah Cu-IUD (NovaTw) dan LNG-

IUSs (Mirena) dimasukkan selama masa studi. Akun Kedua

perangkat selama lebih dari 90% dari perangkat nasional yang

dijual selama periode penelitian. Jumlah perangkat yang dijual di

daerah Helsinki dan Uusimaa account 29% dari perangkat nasional

dijual. Angka penjualan yang tepat untuk Helsinki dan daerah

Uusimaa dikenal untuk LNG-IUS mulai dari tahun 1997 dan untuk

Cu-IUD mulai dari tahun 2004. Angka sebelum ini diperkirakan 33%

untuk LNG-IUS dan 25% untuk Cu-IUD dari semua nasional dijual

perangkat sesuai dengan rasio dikenal selama beberapa tahun

terakhir. Jumlah tahunan IUD / IUSs dijual dalam area rumah sakit

Kabupaten Helsinki dan Uusimaa bervariasi 8800-13848 (rata-rata

11712) selama masa studi; Angka penjualan cu-IUD menurun dari

9100-1642 dan orang-orang dari LNG-IUS meningkat dari 2700 ke

12 029 per tahun. Proporsi penjualan LNG-IUS cepat meningkat

menjadi setengah dari semua dijual IUD hanya 5 tahun sejak

diperkenalkan pada tahun 1990, mulai dari 19% selama tahun

pertama dan saat akuntansi untuk 85-88% dari yang dijual

perangkat.

Semua data yang digunakan dalam penelitian ini berasal

dari catatan rumah sakit yang berisi rujukan untuk pemeriksaan dan

pengobatan, informasi latar belakang pasien serta laporan temuan

dan pengobatan. Sebagai data retrospektif dikumpulkan, beberapa

data yang menarik hilang. Analisis data dilakukan dengan

menggunakan prediktif Analisis Software, PASW18 (SPSS Inc ,

Chicago , IL , USA). Mengenai data yang hilang, statistik Perhitungan

dilakukan di antara mereka wanita dengan diketahui status saja.

Insiden pembedahan diperlakukan IUD / IUS perforasi adalah hitung

dengan membandingkan angka penjualan di atas dengan jumlah

pasien pembedahan diobati. Subyek dianalisis baik sebagai satu

kelompok dan kelompok yang terpisah menurut jenis perangkat ,

LNG - IUS vs Cu - IUD, menggunakan Mann - Whitney dan uji chi -

square yang sesuai. Statistik signifikansi yang ditetapkan pada P ≤

0,05.

Hasil

Demografi

Demografi pasien dikelompokkan berdasarkan jenis

perangkat ditunjukkan pada Tabel I. Kelompok-kelompok tidak

berbeda secara statistik dalam hal usia, BMI, paritas, jenis

pengiriman, jumlah keguguran , pengakhiran kehamilan atau

riwayat operasi panggul. Perempuan lebih banyak pada kelompok

Cu – IUD memiliki riwayat kuretase sebelumnya , sedangkan

beberapa prosedur yang lebih umum pada kelompok LNG - IUS ( P

¼ 0,05 ) .

Insidensi

Kami menemukan kejadian keseluruhan perforasi uterus

0,4 / 1000 dijual perangkat (baik Cu - IUD dan LNG - IUS) antara

tahun 1996 dan 2009. Perforasi lebih terjadi sehubungan dengan

LNG - IUS selama paruh kedua periode (2003-2009) , namun insiden

tidak berubah secara signifikan (Gambar.2). Hal ini dijelaskan oleh

peningkatan LNG – IUS penjualan. Tabel II menunjukkan insiden

tahunan serta keseluruhan uterus perforasi sehubungan dengan

kedua jenis IUD.

Karakteristik wanita yang menjalani perawatan bedah untuk

IUD / IUS perforasi Periode pasca -partum dan menyusui Pada

penyisipan , 45 pasien (66 %) telah melahirkan selama 12

sebelumnya bulan (Gbr. 3). Ada 15 pasien (22 %) telah memiliki

perangkat dimasukkan , 3 bulan pasca-melahirkan dan 38 (55 %)

pada , 6 bulan setelah melahirkan. Sepertiga dari perempuan (23)

tidak disampaikan dalam tahun sebelumnya penyisipan.

Di antara mereka dengan status menyusui diketahui,

menyusui pada saat itu penyisipan secara signifikan lebih umum

pada kelompok Cu - IUD (53 % vs 25 % , P ¼ 0,05) . Kebanyakan

wanita menyusui (n ¼ 19 , [ 90 % ]) telah melahirkan selama 6

bulan terakhir ( P , 0,001 ) dan 17 dari mereka adalah amenorik (P ,

0,001)

Data terkait penyisipan

Perangkat dimasukkan di berbagai jenis unit pelayanan

kesehatan: 17 (25%) di klinik pelayanan kesehatan primer, 14 (21%)

pada keluarga berencana klinik, 15 (22%) oleh dokter kandungan

swasta / ginekolog dan 7 (10%) di rumah sakit. Untuk 15 (22%) dari

sisipan, tidak ada informasi yang tersedia.

Dokter umum dimasukkan 27 (40%) dan dokter ahli

kandungan 22 (29%), tapi untuk 21 (31%), tidak ada informasi yang

tersedia. Nyeri pada penyisipan dilaporkan oleh 32 perempuan

(47%), sedangkan tidak ada rasa sakit atau nyeri yang minimal

telah dilaporkan oleh 9 (13%). Namun, lima (7%) dari pasien telah

memiliki perangkat disisipkan di bawah anestesi umum karena

masalah sebelumnya di penyisipan atau kuretase berikut atau

histeroskopi. Kelima wanita tidak disampaikan dalam sebelumnya

tahun. Untuk 22 perempuan (32%), tidak ada informasi tentang rasa

sakit yang tersedia.

Persentase sisipan menyakitkan adalah 70% sehubungan

dengan kedua jenis perangkat. Wanita menyusui telah dilaporkan

lebih sakit di penyisipan bila dibandingkan dengan perempuan yang

tidak menyusui (75% Gambar 2 Operasi pengangkatan perforasi IUD

/ IUSs (n ¼ 68) oleh tahun penyisipan di distrik rumah sakit Helsinki

dan Uusimaa 1996-2009, ditampilkan untuk Cu-IUD dan LNG-IUS.

Gambar 1 Alur pasien studi. Insiden IUD / IUS perforasi 3 vs 64%, P

¼ 0,009). Postur rahim secara klinis dinilai (anteversion atau

retroversi) pada saat deteksi perforasi adalah tidak berhubungan

dengan melaporkan nyeri pada penyisipan (P ¼ 0,32). Dari pasien,

36 (53%) memiliki rahim anteversi, 11 (17%) telah sebuah retroversi

uterus dan untuk 5 (7%) dokter memiliki berbagai pendapat.

Informasi

kurang dari 16 pasien (23%). Hanya 11 (16%) dari catatan pasien

terkandung komentar pada fleksi luas: 5 anteversi, 5 retroversi dan

dalam 1 kasus penilaian bervariasi

Waktu rata-rata dari penyisipan ke diagnosis adalah 5 bulan

( 0 hari - 69 bulan ) , dan waktu rata-rata dari diagnosis untuk bedah

pengobatan adalah 21 hari ( 0 hari - 16 bulan ) .

Pembahasan

Kami menemukan bahwa wanita yang mengalami IUD / IUS

perforasi mewakili pengguna khas kontrasepsi intrauterine : wanita

di awal 30-an mereka dengan riwayat persalinan pervaginam .

Insiden perforasi adalah 0,4 / 1000 pada penjualan alat sehubungan

dengan kedua Cu - IUD dan LNG - IUS. Variasi tahunan mengenai

kedua jenis perangkat yang sama , 0-1,2 / 1000 dengan Cu - IUD

dan 0-0,9 dengan LNG - IUS. Rata-rata kejadian perforasi yang sama

atau sedikit lebih tinggi telah dilaporkan di penelitian sebelumnya.

Insiden perforasi pada Cu - IUD dalam penelitian prospective sebaik

penelitian retrospective telah dilaporkan hasil bervariasi 0,4-2,2 /

1000 penyisipan. Kejadian perforasi sehubungan dengan LNG-IUS,

bagaimanapun, telah sedikit lebih tinggi dalam penelitian

retrospektif, 0,9-2,6 / 1000 penyisipan, dibandingkan dengan 0,68 /

1000 penyisipan yang dilaporkan dalam studi prospektif pertama

besar yang pertama kali, yakni penelitian EURAS-IUD (Heinemann et

al., 2011).

Untuk pengetahuan kita, tidak ada penelitian berbasis

populasi yang telah melaporkan kejadian perforasi uterus. Penelitian

yang ada merupakan salah satu penelitian terbesar yang

berhubungan dengan faktor yang terkait dengan perforasi uterus

yang telah dinilai. Penerbitan penelitian sebelumnya tentang Cu-IUD

yang terkait dengan perforasi merupakan ulasan kasus dan seri

kasus yang diturunkan dari klinik tunggal yang sebaik penelitian

prospektif multisenter (Zakin et al, 1981a, b; Heartwell dan

Schlesselman 1983; Sivin dan Stern, 1994, Andersson dkk., 1998;

Caliskan et al., 2003; Harrison-Woolrych et al., 2003), sedangkan

penelitian pada LNG-IUS merupakan laporan kasus dan laporan

kejadian efek samping obat (Zouh et al, 2003;. Van Haudenhoven et

al, 2006;. Van Grootheest

et al., 2011). Hasil akhir dari penelitian prospektif EURAS-IUD masih

akan datang (Heinemann dan Assmann, 2012)

Karena tidak ada kode diagnostik khusus untuk perforasi

uterus atau pengobatan, tidak seperti pada semua kasus perforasi

uterus dapat diidentifikasi dalam penelitian retrospektif. Dalam

penelitian ini, kami mengidentifikasi hanya kasus yang ditangani

dengan cara bedah (laparoskopi / laparotomi atau histeroskopi)

Dengan demikian, memungkinkan perforasi pada IUS / IUD terjadi

pada saat penyisipan dan pengobatan segera dengan pembuangan

alat yang dihilangkan dengan strategi penelitian ini. Selain itu,

banyak pasien tidak menunjukkan gejala sehubungan dengan

perforasi (van Grootheest et al., 2011). Penelitian ini kemungkinan

mencakup pasien yang hanya tanpa gejala dan melakukan

kunjungan tindak lanjut yang rutin. Selanjutnya, kami hanya mampu

mengidentifikasi subyek diobati antara 1996 dan 2009, sebagai

yang berbeda sistem pengkodean digunakan sebelum ini. Kejadian

sebenarnya dari semua IUD yang terkait dengan perforasi

kemungkinan menjadi sedikit lebih tinggi daripada gambaran yang

ada.

Kelemahan lain dari penelitian ini adalah kurangnya kontrol.

Sebagai alat yang dimasukkan dalam pengaturan perawatan

kesehatan ganda, mengidentifikasi sesuai kontrol akan sangat

rumit. Tambahan lagi, Angka penjualan IUD / IUS digunakan sebagai

penanda dari sisipan. Meskipun ini adalah rentan terhadap beberapa

ketidakpastian, diasumsikan bahwa jumlah keseluruhan IUD / IUS

dijual selama periode 15 tahun adalah proxy yang wajar dari semua

sisipan yang terjadi di distrik rumah sakit selama periode penelitian.

Namun, pengumpulan data calon dan sistematis tetap jalan hanya

benar-benar dapat diandalkan untuk menilai tingkat dan faktor

resiko perforasi uterus nLebih dari setengah dari semua pasien telah

melahirkan dalam sebelumnya enam bulan dan setidaknya

sepertiga dari mereka menyusui dan amenorik pada saat

penyisipan. Kombinasi ini faktor itu biasa, yang bertepatan dengan

temuan di sebelumnya Studi (Andersson et al., 1998). Hanya satu

dari menyusui perempuan telah disampaikan melalui operasi caesar

(3 bulan sebelum penyisipan), yang menunjukkan bahwa bekas luka

rahim bukan merupakan faktor risiko utama. Wanita menyusui

dilaporkan lebih sakit di penyisipan daripada yang lain pasien

dengan perforasi uterus. Temuan ini bertentangan dengan

sebelumnya hipotesis menunjukkan lebih mudah terjadi perforasi

diam (Chi et al. 1989; Andersson et al., 1998). Ada lebih menyusui

perempuan dalam kelompok Cu-IUD, tapi karena ini adalah

retrospektif nonrandomized studi, adalah mustahil untuk menarik

kesimpulan dari ini. Meskipun kedua perangkat ini sama-sama

direkomendasikan post-partum dan untuk wanita menyusui,

berbagai kebijakan kesehatan dan preferensi perempuan mungkin

telah mempengaruhi pilihan perangkat. Pengaturan klinis di mana

penyisipan terjadi dan spesialisasi dari dokter memasukkan berbeda

nyata. Hal ini mencerminkan kesehatan yang sistem di Finlandia.

Juga, itu bukan spesialisasi dokter memasukkan, tetapi pelatihan

dan melanjutkan pengalaman penyisipan (National Institute

Kesehatan dan Clinical Excellence, 2005) dan mengikuti instruksi

(Harrison-Woolrych et al., 2003) yang penting untuk sukses sisipan

IUD / IUS. Banyak dokter umum dan dokter di klinik keluarga

berencana memasukkan IUD / IUSs sesering, atau bahkan lebih

sering daripada, ginekolog di praktek swasta atau rumah sakit.

Dalam penelitian ini, dokter yang bekerja di sektor publik

memasukkan Sebagian besar perangkat, mencerminkan fakta

bahwa mayoritas pelayanan KB yang disediakan oleh sektor publik

di Finlandia. SEBUAH sejumlah besar sisipan mengakibatkan

perforasi dilakukan oleh ginekolog dokter kandungan. Ini mungkin

berspekulasi bahwa perempuan dengan penyisipan sulit sebelum

mungkin telah berusaha layanan spesialis langsung. Ini disorot oleh

fakta bahwa 10% dari perangkat perforasi disisipkan di rumah sakit,

sebagian besar prosedur ini terjadi di bawah anestesi umum Hanya

beberapa uteri dinilai sebagai memiliki sudut fleksi curam. Distribusi

postur rahim adalah sama dengan yang dianggap normal, dan nyeri

di penyisipan tidak berkorelasi dengan postur. Parah nyeri pada

penyisipan mungkin menunjukkan komplikasi, tetapi karena

mayoritas wanita mengalami rasa sakit pada saat pemasangan,

faktor ini tidak dapat digunakan sebagai cara untuk memisahkan

sisipan sukses dari yang rumit (Suhonen et al, 2004;.. Heikinheimo

et al, 2010). Kesulitan dalam memasukkan suara rahim atau

inserter dan nyeri terus setelah insersi mungkin indikator yang lebih

baik dari komplikasi.

Kesimpulannya, seperti yang dilaporkan dalam studi

sebelumnya dengan pengaturan yang berbeda, insiden perforasi

uterus rendah, 0,4/1000 dari penjualan perangkat. Tidak perbedaan

klinis yang signifikan dalam kejadian atau pasien karakteristik

antara Cu-IUD dan kelompok LNG-IUS ditemukan. Lebih dari

setengah dari semua perangkat perforasi dimasukkan dalam 6

bulan pasien pengiriman dan banyak yang menyusui dan amenorik

di saat penyisipan. Akhirnya, sebagai kontrasepsi intrauterin adalah

salah satu yang paling banyak digunakan metode kontrasepsi di

seluruh dunia, kami mengusulkan bahwa kode tertentu untuk

perforasi uterus yang berhubungan dengan IUD / IUS ditambahkan

dalam edisi masa depan global digunakan diagnostik klasifikasi.