jurnal indo
TRANSCRIPT
-
Imaging Evaluation of Hemoptysis in Children
COASS PERIODE 30 JUNI 27 JULI 2014
Oleh:
Dimas Satryo Bagus S 0910710057
Erlangga Araditya S 0910710066
Ferdian Musthafa 0910710072
Wiwik Novitasari 105070107121002
Denny Sutanto 105070107121005
Supervisor: dr. Indrastuti Normahayu, Sp.Rad(K)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
-
Abstrak
Hemoptisis adalah gejala yang jarang tetapi menyusahkan pada anak-anak. Ini
menimbulkan tantangan diagnostic sebab sangat sulit untuk memperoleh riwayat
yang jelas dan melakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada seorang anak.
Penyebab hemoptisis pada anak dapat bervariasi sesuai dengan umur anak. Ini dapat
berkisar dari infeksi, alergi protein susu dan penyakit jantung bawaan di awal masa
kanak-kanak, hingga vasculitis, tumor bronkial dan bronkiektasis pada anak yang
lebih tua. Infeksi saluran nafas bawah adalah penyebab tersering dari pediatrik
hemoptisis. Tujuan dari imaging adalah untuk mengidentifikasi sumber perdarahan,
penyebab utama yang mendasari hemoptisis, dan berfungsi sebagai penunjuk untuk
prosedur invasif. Hemoptisis terutama berasal dari arteri bronkial. Modalitas imaging
yang tersedia untuk evaluasi diagnostik dari hemoptisis meliputi chest radiography,
multi-detector computed tomography (MDCT), magnetic resonance imaging (MRI)
dan catheter angiography. Chest radiography merupakan alat skrining awal.
Modalitas ini dapat membantu menunjukkan lokasi perdarahan dengan akurasi yang
tinggi dan dapat mendeteksi beberapa abnormalitas parenkimal dan pleural. Akan
tetapi, pada 30% kasus yang terjadi dapat diperoleh gambaran yang normal. MDCT
merupakan modalitas imaging multiplanar yang cepat dan non invasif. Modalitas ini
membantu dalam evaluasi hemoptisis dengan menggambarkan penyakit yang
mendasari, menilai konsekuensi dari perdarahan dan menyediakan tampak panoramic
dari vaskularisasi toraks. Berbagai struktur yang perlu diperiksa dengan seksama
meliputi parenkim paru, tracheobronchial tree, arteri pulmonaris, arteri bronkial, dan
arteri sistemik nonbronkial. Karena penggunaan MDCT menyebabkan paparan
radiasi, protokol dosis rendah optimal harus diterapkan sehingga dapat menekan dosis
radiasi sekecil mungkin. MRI dan catheter angiography memiliki penerapan yang
terbatas.
Kata kunci: Hemoptisis; Infeksi saluran nafas bawah; Bronkiektasis; Kistik fibrosis;
Benda asing
Intisari: Hemoptisis merupakan penyebab kekhawatiran besar pada anak, keluarga
dan dokter spesialis anak. Penggalian riwayat dan pemeriksaan fisik secara lengkap
yang merupakan tantangan besar dalam pemeriksaan anak sangat penting untuk
memastikan penyakit ini. Imaging memiliki peranan penting dalam mengidentifikasi
sumber perdarahan dan penyebab yang mendasari penyakit ini. Infeksi saluran nafas
bawah merupakan penyebab tersering dari hemoptisis pada anak. Modalitas imaging
meliputi chest radiography, multi-detector computed tomography (MDCT), magnetic
resonance imaging (MRI) dan catheter angiography. MDCT merupakan modalitas
imaging multiplanar cepat yang harus digunakan secara bijak untuk menekan dosis
paparan radiasi seminimal mungkin. MRI dan catheter angiography memiliki
penerapan yang terbatas.
PENDAHULUAN
Hemoptisis didefinisikan sebagai pengeluaran dahak darah atau sputum yang
berwarna darah karena adanya perdarahan dari saluran pernafasan[1]
. Hemoptisis
-
hebat didefinisikan sebagai hilangnya darah > 8mL/kg dalam 24 jam[2]
. Elemen yang
membahayakan nyawa pada hemoptisis hebat adalah asfiksia karena penggenangan
darah pada jalan nafas. Oleh karena itu, perlu perhatian yang segera untuk
pengamanan jalan nafas. Hemoptisis dengan jumlah yang lebih sedikit merupakan
tantangan diagnostik pada pasien pediatrik karena pada awalnya dapat tetap tidak
disadari karena anak-anak cenderung sering menelan dahak mereka dan tidak dapat
memberikan riwayat yang jelas atau melalui pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Hal
ini merupakan masalah yang sangat besar bagi anak, keluarga dan dokter spesialis
anak. Setelah memastikan adanya hemoptisis, tahap selanjutnya ialah menentukan
penyebab, sehingga regimen pengobatan yang tepat dapat diberikan. Spektrum
penyebab hemoptisis pada anak jauh berbeda dari penyebab pada orang dewasa.
Imaging memiliki peranan penting dalam evaluasi hemoptisis. Ada berbagai macam
modalitas yang dapat digunakan, yakni, conventional radiography, multidetector
computed tomography (MDCT), magnetic resonance imaging (MRI) dan pada
beberapa kasus, catheter angiography yang dapat juga digunakan untuk tujuan
terapeutik. Penemuan MDCT telah membuka jalan untuk visualisasi multidimensi
yang non invasif dari vaskularisasi toraks, tracheobronchial tree dan parenkim paru.
Modalitas ini memiliki nilai yang cukup besar sebab dapat menghindari penggunaan
prosedur invasif bronkoskopi beserta dengan komplikasinya. Bagian berikut
menggambarkan etiologi, pathogenesis dan peranan imaging pada hemoptisis.
ETIOPATOGENESIS
Ada beberapa penyebab hemoptisis pada anak-anak (Tabel 1). Penyebab
tersering ialah infeksi saluran nafas bawah akut, bronkiektasis (dikarenakan kistik
fibrosis, aspirasi, ciliary dyskinesia, post infeksi), penyakit jantung bawaan dan
aspirasi benda asing. Dari penyebab tersebut, infeksi saluran nafas bawah akut
merupakan penyebab dari 40% kasus[3]
. Etiologi juga bervariasi seiring dengan umur
anak. Sim et al[4]
mengamati bahwa infeksi, Heiner syndrome (alergi protein susu)
dan penyakit jantung bawaan merupakan penyebab terbesar pada awal masa kanak-
kanak; sementara pada akhir masa kanak-kanak, vaskulitis, tumor bronkial dan
bronkiektasis jauh lebih prevalen.
Paru menerima suplai darah ganda; satu dari arteri bronkial yang tertekanan
tinggi, yang lain berasal dari arteri pulmoner dengan tekanan yang relative lebih
rendah. Arteri pulmoner berperan sebanyak 99% dari suplai darah arterial pada paru
dan berperan dalam pertukaran gas sementara arteri bronkial menyediakan nutrisi
untuk struktur pendukung dari jalan nafas dan membentuk vasa vasora dari arteri
pulmoner. Pembuluh darah bronkial sangat dekat dengan arteri pulmoner pada
tingkatan vasa vasorum dimana kedua sistem terhubung oleh anastomose berdinding
tipis antara sistemik dan kapiler pulmonal[5,6]
. Gangguan obstruksi pembuluh darah
pulmoner (penyakit jantung bawaan, vaskulitis, embolisme) membuka anastomose
pada daerah paru yang kekurangan aliran darah arteri pulmoner. Hal ini menyebabkan
pembuluh-pembuluh darah yang rapuh ini mengalami peningkatan tekanan sistemik
arterial dan menyebabkan hemoptisis dengan robekan pembuluh darah ke alveoli atau
jalan nafas bronkial.
-
Pada kasus infeksi
trakeobronkial, terdapat inflamasi
jalan nafas. Sebagai hasilnya, jalan
nafas akan menjadi terkongesti dan
rapuh, yang meningkatkan resiko
untuk perdarahan. Inflamasi kronis
(seperti bronkiektasis) dapat
mengarah pada neovaskularisasi
dan formasi pembuluh darah yang
rapuh yang rentan robek. Sekitar
5% dari pasien dengan kistik
fibrosis dapat datang dengan
hemoptisis hebat[7]
. Hal ini
disebabkan oleh hipertrofi dari
arteri bronkial bersama dengan
adanya multipel anastomose
bronkopulmoner. Aspirasi benda
asing menyebabkan hemoptisis
melalui trauma mekanik atau
inflamasi hebat yang disebabkan
oleh bahan organik. Hemosiderosis
pulmoner merupakan penyebab
yang jarang namun signifikan
terhadap hemoptisis pada anak.
Penyebab ini kebanyakan idiopatik;
namun, dapat berhubungan dengan alergi terhadap susu sapi (Heiner syndrome)[8]
.
Meski langka pada anak, tumor endobronkial atau parenkim paru (karsinoid, bronkial
adenoma) dapat menyebabkan perdarahan yang signifikan.
Evaluasi imaging pada hemoptisis
Tujuan evaluasi diagnostic awal ialah untuk mengidentifikasi penyebab segera dari
perdarahan sekaligus untuk menentukan penyebab utama dari hemoptisis. Secara
tradisional, algoritma diagnostic pada kasus akut telah berdasarkan pada berbagai
kombinasi dari radiografi konvensional, chest computed tomography (CT) dan
thoracic aortography. MDCT sekarang telah memungkinkan visualisasi anatomi
toraks secara komprehensif. Modalitas ini memberikan gambaran beresolusi tinggi
dari pembuluh darah toraks dan abdomen bagian atas yang membantu diagnosis dan
juga memberikan sebuah peta sebelum dilakukan berbagai intervensi. Penemuan pada
CT dapat mengingatkan endoskopis tentang keberadaan aneurisma peribronkial atau
endoluminal. MRI tidak memiliki peran pada kasus akut. Namun, alat ini dapat
berperan sebagai alat pemecah masalah pada situasi tertentu.
Conventional radiography
Chest radiography berfungsi sebagai modalitas skrining yang sangat berharga. Alat
ini dapat membantu menunjukkan tempat perdarahan dengan tingkat akurasi yang
Tabel 1. Penyebab Hemoptisis pada Anak Acute lower respiratory tract infections
Bacterial
Viral
Fungal
Parasitic
Bronchiectasis
Aspiration
Cystic fibrosis
Ciliary dyskinesia
Post-infectious
Congenital heart diseases
Eisenmenger syndrome
Aplasia/hypoplasia of pulmonary artery or veins
Primary pulmonary hypertension
Pulmonary artery narrowing
Infectious
Inflammatory
Pulmonary thromboembolism
Pulmonary arteriovenous malformation
Alveolar hemorrhage syndrome
Idiopathic
Associated with rheumatologic disease
Pulmonary-renal syndrome
Neoplasms
Bronchial carcinoid
Bronchial adenoma
Metastatic
Foreign body
Trauma
Cryptogenic
-
tinggi dan dapat mendeteksi beberapa kelainan parenkimal dan pleural. Penampang
yang sering digunakan meliputi frontal dan, pada beberapa kasus, lateral.
Pemanfaatan gambaran radiografis lateral ialah pada kasus terdapatnya gambaran
radioopak benda asing pada penampang frontal, dimana penampang lateral dapat
menentukan apakah benda tersebut ada di trakea atau esofagus. Lynch et al[9]
mengamati bahwa penambahan radiografis lateral pada anak dengan pneumonia tidak
meningkatkan akurasi diagnostik. Penemuan umum meliputi gambaran infiltrate
fokal yang menyarankan adanya infeksi. Air-trapping unilateral dengan hiperventilasi
dapat memberikan petunjuk terhadap adanya benda asing pada trakeobronkial yang
tidak terduga. Gambaran radioopak benda asing dapat terlihat. Penemuan tambahan
meliputi gambaran tramtrack dari bronkiektasis; nodule pulmoner, linfadenopati, efusi pleura; kardiomegali; dan redistribusi vaskuler karena adanya obstruksi vena
pulmonaris. Diperkirakan sekitar sepertiga gambaran radiografi toraks dapat normal
pada anak-anak dengan hemoptisis. Sebuah perdarahan dari trakeobronkial dapat
diidentifikasi pada separuh dari kasus ini[10]
. Oleh karena itu, pemeriksaan tambahan
sangat direkomendasikan pada pasien dengan hemoptisis dimana penyebab yang
mendasari tidak dapat terdeteksi pada radiografi awal.
MDCT
Peran MDCT pada evaluasi hemoptisis meliputi: (1) penggambaran penyakit
penyebab; (2) penilaian konsekuensi dari perdarahan yang mungkin merupakan
penyebab dari masalah klinis atau menutupi kelainan yang mendasari; dan (3)
visualisasi panoramic dari vaskularisasi toraks dengan berbagai teknik rekonstruksi.
Teknik
Teknik CT melibatkan pengambilan beberapa bagian dari dasar leher hingga tingkat
arteri renalis (setinggi L2). Optimalisasi penampakan arteri sistemik dan pulmoner
dapat diperoleh dengan pemberian 2 mL/kg berat badan dari media kontras iodin non
ionik yang berisi 300 mg/mL pada laju 4 mL/s melalui kanul gaus lebar. Pemindaian
harus dimulai pada tahap puncak peningkatan penampakan arteri sistemik (jarak antar
pemindaian 18 detik atau dengan ambang batas 100 HU di aurta descenden dengan
bolus tracking). Gambaran seharusnya dapat diperoleh dengan potongan tipis dan
dengan tabel pergerakan yang diatur hingga memperoleh jangkauan yang luas selama
sekali menahan nafas. Paparan radiasi merupakan masalah yang signifikan pada anak-
anak. Oleh karena itu, parameter paparan dan kilovoltase perlu diatur sesuai dengan
berat pasien sehingga dapat meminimalisir dosis radiasi dengan kualitas gambar yang
optimal.
Pemrosesan data dan interpretasi
Karena didapatkan data berukuran besar, gambaran sebaiknya
diinterpretasikan pada konsol pemindai atau server lain. Struktur jaringan lunak dan
parenkima paru dapat diamati dengan jelas pada potongan aksial setebal 5mm dengan
pengaturan jendela mediastinal dan paru, secara berurutan (Gambar 1A and B).
Gambaran CT beresolusi tinggi memungkinkan evaluasi mendetil dari parenkima
-
pulmoner. Jalan nafas trakeobronkial dapat dievaluasi pada potongan yang lebih tipis
dan pada gambaran yang telah diformat ulang.
Proyeksi intensitas maksimum gambar dua dimensi (Gambar 1C) pada bidang
koronal/oblik dan sagital dapat mendemonstrasikan alur berkelok-kelok arteri
bronkial dari aorta torakik desenden hingga ke paru. Arteri interkostal dan arteri
mammae interna sangat bagus digambarkan pada bidang koronal sedangkan arteri
frenikus inferior dan cabang aksis seliaka terilustrasikan dengan baik pada aksis
gambar. Gambaran volumetrik tiga dimensi dan permukaan berbayang tidak hanya
menggambarkan kelainan pembuluh darah namun juga mengilustrasikan
hubungannya dengan struktur sekitar, sehingga menyediakan gambaran dari anatomi
internal.
Proyeksi intensitas minimum dapat digunakan untuk menampilkan gambar
jalan nafas sentral (Gambar 1D) dan mendemonstrasikan air-trapping di dalam paru.
Hal ini memberikan sudut pandang yang berguna dalam mendefinisikan sebuah lesi
sebelum dilakukan intervensi. Oleh karena itu, sejumlah gambar yang telah
direkonstruksi perlu dianalisa secara menyeluruh untuk interpretasi CT dari
hemoptisis.
Gambar 1. Interpretasi gambar MDCT. Axial CT menunjukkan jendela mediastinal (A) dan jendela paru (B). Gambar proyeksi koronal intensitas maksimum (C) menunjukkan asal dan bagian
proksimal dari arteri bronkial kanan (anak panah). Terdapat konsolidasi pada lobus inferior kiri (*).
Gambaran proyeksi koronal intensitas minimum (D) menggambarkan jalan nafas sentral
-
LANGKAH PENILAIAN TERSTRUKTUR
Parenkima paru
Parenkima paru sebaiknya dievaluasi mengenai keberadaan bronkiektasis, konsolidasi
dan ground-glass opacity. Lokasi perdarahan dapat dilokalisir dengan dasar
keberadaan material dengan densitas cair pada segmental dan lobar bronki dan
ground-glass opacity dengan konsolidasi seperti kabut yang menunjukkan perdarahan
alveolar. Perdarahan akut dapat menutupi keadaan patologis yang mendasari. Bekuan
darah juga mampu menyebabkan tanda yang lebih mengancam yaitu massa.
Tracheobronchial tree
Struktur ini perlu dievaluasi untuk mendeteksi adanya stenosis yang mungkin
ditimbulkan oleh penyebab intraluminal (benda asing, neoplasma) atau ekstraluminal
(limfadenopati, mediastinitis yang terfibrosis). Multiplanar reformatted (MPR)
images akurat dalam mendeteksi lesi, menggambarkan tingkat penyempitan,
gambaran distal dan kalkulasi jarak lesi dari karina pada lokasi tertentu[11]
.
Arteri pulmoner
Arteri pulmoner harus dianalisa untuk mendeteksi adanya penyempitan karena
penyebab ekstrinsik atau intrinsik. Keberadaan area subpleural yang jelas dapat
menunjuk pada infark paru. Arteri pulmoner juga dapat menampilkan dilatasi
(Rasmussen aneurysm) dan pulmonary arteriovenous malformations (PAVM).
Arteri bronkial
Hemoptisis berasal dari arteri bronkial pada 95% kasus[12]
. Diameter sebuah arteri
bronkial yang lebih dari 2 mm dianggap abnormal[13]
. Pada 70% individu, arteri
bronkial muncul dari aorta torakik desenden antara tingkat T5 dan T6. Biasanya
terdapat satu atau dua arteri bronkial yang menyuplai masing masing paru, muncul
secara independen atau berasal dari trunkus arteriosus. Arteri ini digambarkan sebagai
sekelompok nodul pada mediastinum posterior tepat dibawah lengkung aorta pada
gambaran aksial. Perdarahan aktif jarang dapat terdeteksi pada CT. Anomali arteri
bronkial didefinisikan sebagai arteri yang berasal dari luar tingkat T5-T6. Letak asal
paling umum dari anomaly ini adalah dari cekungan lengkung arteri[14]
.
Arteri sistemik non bronkial
Arteri sistemik non bronkial dapat muncul dari cabang arteri brakiosefalik, arteri
subklavia, aksiler, mammae interna dan cabang infradiafragmatik dari arteri frenikus
inferior dan aksis seliaka[15,16]
. Pada CT, hal ini tampak sebagai dilatasi arteri yang
berkelok-kelok yang tidak paralel terhadap bronkus. Adanya penebalan pleura lebih
dari 3mm dengan peningkatan arteri dalam lemak ekstrapleura merupakan sebuah
tanda adanya pembuluh darah ini[17]
.
MRI
MRI tidak memiliki kegunaan pada gambaran evaluasi dari hemoptisis akut. Karena
MRI memiliki resolusi jaringan lunak yang lebih baik, alat ini sangat tepat dalam
-
mengevaluasi mediastinum dan hilus pada kasus yang tidak emergensi. Modalitas ini
memberikan lebih sedikit informasi mengenai parenkima paru. MRI dapat digunakan
untuk menggambarkan malformasi arteriovena dan anomali bawaan dari arteri
pulmoner dan delineasi dari jaringan lunak mediastinal pada mediastinitis yang
terfibrosis. Dengan dikenalnya nucleus terhiperpolarisasi seperti 3He dan 129Xe,
pemanfaatan MRI menjadi lebih luas dari kegunaan yang terbatas dalam
mengevaluasi parenkim paru menjadi evaluasi dari struktur paru, fungsi dan
metabolism dengan sensitivitas tinggi[18]
. Ventilasi dan gambaran dinamis pada
pasien dengan asma dan kistik fibrosis menunjukkan pola regional dari obstruksi dan
defek ventilasi pada individu ini. Pengetahuan lanjut dapat memberikan hasil yang
baik pada diagnosis awal, monitoring progresivitas penyakit dan evaluasi respon
pengobatan[19-21]
.
PENYEBAB UMUM HEMOPTISIS ANAK
Acute lower respiratory tract infections
Tracheobronkitis, pneumonia dan abses paru dapat menyebabkan hemoptisis. Proses
infeksi dapat disebabkan oleh bakteri, virus, fungal atau parasitik. Meskipun
tuberkulosis merupakan penyebab signifikan pada hemoptisis orang dewasa, sangat
sedikit kasus yang dilaporkan pada literature pediatrik[22]
. Kavitas pada chest
radiograph dengan atau tanpa air-fluid level (Gambar 2A). Diperkirakan ada
hubungan antara efusi pleura dan linfadenopati. Penemuan CT dapat dalam bentuk
konsolidasi, ground glass opacity, penebalan intersisial, air-trapping, kavitas dengan
dinding yang tidak rata dan air-fluid level, efusi pleura dan linfadenopati mediastinal
atau hilar (Gambar 2B). CT juga dapat menggambarkan komplikasi seperti empiema
(penebalan pleura viseral dan parietal, split pleura sign), fistula bronkopleural, dan lainnya.
Kista parasitik (Echinococcus) dapat menyebabkan hemoptisis dengan
robekan pada jalan nafas. Ini dapat terlihat sebagai lesi densitas cair dengan dinding
halus dan fokus udara akibat komunikasi dengan bronkus yang berdekatan (Gambar
3A). Membran yang terlepas dan anak kista dapat dilihat di dalam kista. Kista yang
sama dapat ditemukan pada organ lain, terutama di hepar (Gambar 3B).
Penyebab paling umum dari fungal adalah Aspergilus. Fungal ini dapat
memiliki spectrum variasi klinis, seperti aspergilloma, allergic bronchopulmonary
aspergillosis (ABPA), semi-invasive aspergillosis, airway or angioinvasive
aspergillosis[23,24]. Aspergilloma adalah kolonisasi saprofitik dari kavitas yang
sudah ada sebelumnya oleh fungus dan biasanya terlihat sebagai opasitas di dalam
kavitas yang menghasilkan tanda air-crescent. Aspergiloma dapat digerakkan dan dapat menunjukkan perubahan postural. ABPA merupakan manifestasi dari reaksi
hipersensitivitas tipe I dan III terhadap organisme dan terpresentasi sebagai
bronkiektasis sentral dengan bronkus yang tersumbat lendir membentuk penampakan
finger-in-glove dengan dominasi lobus atas pada radiografi.. Sumbatan lendir memiliki densitas tinggi pada CT (Gambar 4). Nodul sentrilobular dapat tampak
dengan gambaran tree-in-bud. Beberapa pasien juga dapat memiliki penyakit sinonasal akibat alergi jamur. Invasive aspergillosis ditemukan pada pasien
imunokompromais. Penyakit jalan nafas invasif tampak sebagai konsolidasi area
-
peribronkial dan percabangan multipel dari nodul sentrilobuler pada CT[25]. Nodul
dengan dikelilingi ground-glass opacity (halo sign) atau konsolidasi pleural
berbentuk segitiga (Gambar 5) merupakan hallmark dari angioinvasive
aspergillosis[26]
.
Bronkiektasis
Bronkiektasis dapat terjadi sekunder terhadap aspirasi, infeksi, kistik fibrosis dan
dyskinesia silier. Pada gambaran radiografi toraks termanifestasi sebagai tram-track, garis opak yang paralel, opasitas cincin dan struktur tubular (Gambar 6A). Akan tetapi, radiografi toraks tidak sensitif untuk mendeteksi penyakit ringan hingga
sedang. CT (Gambar 6B) memiliki sensitivitas dan pada gambaran CT, bronkiektasis
dikarakterisasi oleh tidak adanya penyempitan bronkial yang normal, adanya bronkus
yang visibel 1 cm di samping paru dan rasio bronkoarterial lebih dari 1 (signet ring
Gambar 2 Radiografi Toraks (A) dan gambar aksial CT (B) menunjukkan
konsolidasi dengan kavitas pada lobus atas kiri
Gambar 3 Anak perempuan berusia 7 tahun dengan ruptur pulmoner kistik
hidatid. Gambar axial CT (A) menunjukkan kista yang ruptur dengan air (*) pada lobus atas
kanan bersama dengan gambaran konsolidasi di sekitarnya. Potongan aksial abdomen (B)
menunjukkan kista yang tidak ruptur pada segmen VI dari hepar
-
sign). Etiologi dapat dipersempit dengan memperhatikan lokasi anatomis dan
distribusi tanda patologis. Aspirasi cenderung melibatkan lobus inferior (kanan >
kiri). Kistik fibrosis menunjukkan hiperinflasi paru dan infiltrat intersisial dengan
dominasi lobus atas (Gambar 7). Bronkiektasis karena dyskinesia silier memiliki
predisposisi lobus inferior[27]
.
Gambar 4 Anak perempuan berusia 12 tahun dengan allergic bronchopulmonary aspergillosis. Radiografi toraks frontal
(A) dan gambar aksial CT (B) menunjukkan opasitas tubuler dengan konsolidasi pada paru kanan menyarankan adanya
mukokel bersamaan dengan kistik bronkiektasis pada paru bilateral. Gambaran CT koronal (C) pada pasien menunjukkan
bukti bilateral rinosinusitis akibat alergi fungal
Gambar 5 Anak laki-laki berusia 17 tahun dengan akut limfositik leukemia dengan angioinvasive aspergillosis.
Radiografi toraks frontal (A) menunjukkan nodul halus pada kedua lapang paru. Gambar CT resolusi tinggi (B) dari pasien
tersebut menunjukkan nodul multipel dengan gambaran ground glass opacity (halo sign).
Gambar 6 Anak laki-laki berusia 10 tahun dengan post infeksius bronkiektasis. Radiografi toraks frontal (A) menunjukkan
multipel kistik lusen dan opasitas tubuler pada kedua paru. Gambar CT resolusi tinggi (B) dari pasien tersebut menunjukkan
multipel area dengan kistik bronkiektasis dengan air-trapping yang berhubungan (*).
-
Penyakit jantung bawaan
Hemoptisis dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung bawaan berkaitan
dengan arteri pulmoner atau stenosis vena atau atresia. Hal ini disebabkan oleh
perdarahan dari arteri kolateral aorto-pulmoner yang membesar dan berkelok-kelok
dan lesi thrombosis pada arteri pulmoner kecil[28]
. Radiografi toraks dapat
menunjukkan kardiomegali dengan abnormalitas pada bayangan jantung dan hilus
yang kecil. Saluran pembuluh darah yang abnormal sejajar dengan batas jantung
kanan (scimitar vein) dapat dilihat pada hipoplasia venolobar pulmoner[29]
. Terdapat
kemungkinan adanya hubungan dengan volume pulmoner yang hilang. MDCT
merupakan modalitas pilihan untuk menggambarkan lokasi dan luas dari
penyempitan arteri pulmoner dan delineasi dari drainase vena pulmoner yang
menyimpang (Gambar 8). Modalitas ini dengan bagus akan menggambarkan berbagai
kolateral aortopulmoner. Kelainan jantung yang berkaitan juga dapat dievaluasi[30]
.
Gambar 7 Anak laki-laki
berusia 7 tahun dengan kistik
fibrosis. Gambaran pemandu CT
(A) dan gambaran aksial CT
toraks (B) menunjukkan bilateral
bronki-ektasis pada lobus atas
dengan formasi bronkokel (*)
akibat dari penyumbatan lendir
dan sparing dari area bawah
Gambar 8 Hipoplasia venolobar
pulmonal. Radiografi toraks (A)
menunjukkan hilangnya volume
hemitoraks kanan dengan per-
geseran mediastinal ipsilateral.
Gambar CT dengan kontras (B-D)
menunjukkan kelainan vena
pulmoner kanan bawah (anak
panah) mengarah ke inferior
menuju inferior vena cava (*)
-
Penyempitan arteri pulmoner
Penyempitan arteri pulmoner yang kronis dapat terjadi karena berbagai penyebab
seperti infeksi, radang dan tromboembolisme[31]
. Infeksi merupakan penyebab
tersering. Penyempitan arteri pulmoner dapat terjadi pada keadaan infeksi oleh
limfadenopati mediastinal atau fibrosis. Fibrosis dapat fokal maupun difus. Penemuan
CT dari fibrosis fokal ialah masa jaringan lunak yang terkalsifikasi pada paratrakeal
dan hilar. Ini dapat terjadi sekunder terhadap tuberkulosis pada negara berkembang
dan histoplasmosis di Amerika. Bentukan difus termanifestasi sebagai infiltrat, massa
jaringan lunak non kalsifikasi yang memanjang ke beberapa kompartmen
mediastinum. Ini dapat berkaitan dengan kelainan autoimun, obat, atau idiopatik[32]
.
Penyempitan arteri pulmoner pada kasus ini mengarah pada hipoperfusi paru dan
hipertrofi arteri bronkial sebagai konsekuensinya yang dapat menyebabkan
hemoptisis dengan keparahan yang bervariasi. CT pulmonary angiography
merupakan pemeriksaan pilihan pada keadaan ini sebab prosedur ini menjelaskan
penyempitan arteri pulmoner dan hipertrofi arteri bronkial/sistemik[33]
.
Pulmonary arteriovenous malformations
Pulmonary arteriovenous malformations (PAVM) merupakan hubungan langsung
antara cabang arteri pulmoner dan vena tanpa anyaman kapiler. Terdapat hubungan
yang kuat antara PAVM dan perdarahan herediter telangiectasia[34]
. Radiografi paru
merupakan alat yang sangat penting untuk mendiagnosis dan follow-up. Penemuan
klasik PAVM adalah massa yang tampak dan berbentuk bulat atau oval, seringkali
terlobulasi, ukuran berkisar 1-5 cm. Dua pertiga temuan ini terdapat pada lobus
inferior. Pembuluh darah penghubung dapat terlihat menjalar dari hilum. MDCT
dapat mengidentifikasi PAVM dan pembuluh darah penghubung lebih akurat
(Gambar 9). PAVM memiliki aliran darah yang cepat sehingga menghasilkan sinyal
dengan intensitas rendah pada MRI. Angiografi kateter tetap menjadi gold standard
dalam mendiagnosis PAVM sebab alat ini mendefinisikan arsitek pembuluh darah
yang penting sebelum embolisasi terapeutik atau reseksi pembedahan.
Idiopathic pulmonary hemosiderosis
Idiopathic pulmonary hemosiderosis (IPH) merupakan kelainan pulmoner yang
jarang yang termanifestasi dengan trias hemoptisis, anemia dan infiltrat parenkim
difus pada radiografi toraks[35]
. Diagnosis dikonfirmasi dengan terdeteksinya
makrofag hemosiderin-laden pada cairan broncho-alveolar lavage, sputum atau
aspirasi gaster. Hemosiderosis sekunder dikaitkan dengan vasculitis sistemik,
kelainan perdarahan dan penyakit jantung. Penemuan imaging tidak spesifik dan
perlu dikorelasikan dengan data klinis dan laboratoris untuk sampai pada diagnosis
IPH. Gambaran radiografi toraks dapat menunjukkan difus simetris atau bayangan
patchy alveolar mengisi apeks paru, yang dapat hilang pada gambaran saat follow-up.
CT dapat menunjukkan ground-glass opacity yang difus atau patchy (Gambar 10).
Pada beberapa kasus dapat terjadi penebalan intersisial[36]
.
-
Benda asing
Aspirasi benda asing dapat menjadi penyebab hemoptisis terutama pada pasien
dengan usia kurang dari 3 tahun. Benda asing yang teraspirasi dapat divisualisasikan
pada radiografi jika memberikan gambaran radioopak. Penemuan radiografi terkait
meliputi infiltrat non spesifik, atelectasis, area hiperinflasi, konsolidasi parenkim atau
bronkiektasis (Gambar 11A). Radiografi toraks dapat normal pada 30% kasus. MPR
dan gambaran virtual endoluminal bronkoskopi yang berasal dari MDCT dapat
menggambarkan bentuk, lokasi dan folume benda asing. Perubahan parenkim paru
yang berkaitan juga dapat ditampilkan (Gambar 11B dan C). Oleh karena itu, imaging
dapat membantu dokter bedah merencanakan bronkoskopi untuk ekstraksi benda
asing secara aman[37]
.
Neoplasma
Neoplasma bronkial merupakan penyebab langka dari hemoptisis (Gambar 12).
Tumor karsinoid bronkial merupakan neoplasma primer yang paling sering pada
masa kanak-kanak. Lesi dapat sentral maupun perifer. Penemuan radiologis meliputi
massa hilar atau perihilar dengan batas terlobulasi dan perubahan obstruktif yang
terkait (atelektasis, konsolidasi, bronkokel atau hiperinflasi)[38]
. Pada CT, karsinoid
terlihat jelas, massa yang terletak sentral yang mempersempit atau mengubah bentuk
jalan nafas dan berisi kalsifikasi difus atau terpungtuasi. Tampak peningkatan
gambaran kontras yang homogen. Akan tetapi, semua karsinoid tidak menunjukkan
Gambar 9 PAVM. Gambaran CT aksial (A) dan koronal (B) menunjukkan kelainan hubungan antara cabang arteri
pulmoner dan vena pada lobus kanan bawah (anak panah)
Gambar 10 Anak laki-laki berusia 15 tahun dengan idiopathic pulmonary hemosiderosis. Gambaran pemandu CT
(A) dan gambaran aksial CT (B) menunjukkan difus ground glass opacity pada kedua paru
-
peningkatan kontras. Dapat terjadi hubungan antara perubahan obstruktif pulmoner
dan linfadenopati mediastinal/hilar[39]
.
KESIMPULAN
Hemoptisis adalah gejala yang menyusahkan bagi anak, keluarga dan dokter spesialis
anak. Ini merupakan tantangan diagnostik. Ketika keberadaan hemoptisis telah
dipastikan, dokter harus mengidentifikasi sumber perdarahan dan penyebab primer
yang mendasari. Infeksi saluran nafas bawah merupakan penyebab tersering pada
hemoptisis anak. Modalitas imaging yang t ersedia untuk pemeriksaan hemoptisis
meliputi chest radiography, MDCT, MRI dan catheter angiography. Radiografi
toraks dapat normal pada 30% kasus. MDCT merupakan modalitas imaging
multiplanar yang cepat dan non invasif yang harus disesuaikan untuk menjaga dosis
radiasi pada tingkat minimum untuk evaluasi optimal dari hemoptisis pada anak. MRI
dan catheter angiography memiliki aplikasi terbatas. Penggunaan berbagai alat
imaging yang tersedia ditentukan dari presentasi klinis dan etiologi yang mungkin
(Gambar 13). Keuntungan diagnostic dan terapeutik maksimum dapat diperoleh
dengan penggunaan modalitas imaging secara bijak pada anak yang datang dengan
hemoptisis.
Gambar 12 Karsinoid bronkial. Gambaran pemandu CT (A) menunjukkan non visualisasi dari main bronchus kanan
dengan hilangnya volume dan opasifikasi dari hemitoraks kanan dengan bronkiektasis pada area bawah kanan.
Gambaran aksial CT (B) menunjukkan massa pada paru kanan dengan infiltrat mediastinal. Gambaran proyeksi koronal
intensitas minimum (C) menunjukkan garis besar dari proyeki massa pada main bronchus kanan bersama dengan
bronkiektasis pada lobus kanan bawah
Gambar 11 Aspirasi benda asing. Radiografi toraks (A) menunjukkan benda asing radio-opak pada main bronchus
kiri (anak panah) dengan hiperinflasi paru kiri. Gambaran aksial CT (B, C) menggambarkan morfologi benda asing
pada main bronchus kiri yang menyebabkan luminal kompromais. Terdapat asosiasi antara air-trapping di paru kiri
dengan patchy konsolidasi pada bagian apeks lobus inferior
-
Daftar Pustaka
1. Fraser RS, Pare P, Pare PD. Hemoptysis. In: Fraser RS, Pare P, Pare PD. Diseases of the chest. Philadelphia, Pa:
Saunders, 1988: 394-396
2. Knott-Craig CJ, Oostuizen JG, Rossouw G, Joubert JR, Barnard PM. Management and prognosis of massive hemoptysis. Recent experience with 120 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105: 394-397 [PMID: 8445918]
3. Turcios NL, Vega M. The child with hemoptysis. Hosp Pract (Off Ed) 1987; 22: 214, 217-218 [PMID: 3116012] 4. Sim J, Kim H, Lee H, Ahn K, Lee SI. Etiology of hemoptysis in children: a single institutional series of 40 cases.
Allergy Asthma Immunol Res 2009; 1: 41-44 [PMID: 20224669 DOI: 10.4168/aair.2009.1.1.41]
5. Pump KK. The bronchial arteries and their anastomoses in the human lung. Dis Chest 1963; 43: 245-255 [PMID: 13972526 DOI: 10.1378/chest.43.3.245]
6. Deffebach ME, Charan NB, Lakshminarayan S, Butler J. The bronchial circulation. Small, but a vital attribute of the lung. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 463-481 [PMID: 3544986]
7. Stern RC, Wood RE, Boat TF, Matthews LW, Tucker AS, Doershuk CF. Treatment and prognosis of massive hemoptysis in cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1978; 117: 825-828 [PMID: 655488]
8. Dearborn DG. Pulmonary hemorrhage in infants and children. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 219-224 [PMID: 9229159 DOI: 10.1097/00008480-199706000-00005]
9. Lynch T, Gouin S, Larson C, Patenaude Y. Does the lateral chest radiograph help pediatric emergency physicians diagnose pneumonia? A randomized clinical trial. Acad Emerg Med 2004; 11: 625-629 [PMID: 15175199]
10. Stankiewicz JA, Puczynski M, Lynch JM. Embolization in the treatment of massive hemoptysis in patients with cystic fibrosis. Ear Nose Throat J 1985; 64: 180-184 [PMID: 3996265]
11. Sundarakumar DK, Bhalla AS, Sharma R, Hari S, Guleria R, Khilnani GC. Multidetector CT evaluation of central airways stenoses: Comparison of virtual bronchoscopy, minimalintensity projection, and multiplanar reformatted
images. Indian J Radiol Imaging 2011; 21: 191-194 [PMID: 22013293 DOI: 10.4103/0971-3026.85366]
12. Ferebee SH, Mount FW. Chemotherapy of tuberculosis, progress and promise. Public Health Rep 1957; 72: 412-420 [PMID: 13432111 DOI: 10.1148/rg.226015180]
13. Furuse M, Saito K, Kunieda E, Aihara T, Touei H, Ohara T, Fukushima K. Bronchial arteries: CT demonstration with arteriographic correlation. Radiology 1987; 162: 393-398 [PMID: 3797652]
14. Cauldwell EW, Siekert RG. The bronchial arteries; an anatomic study of 150 human cadavers. Surg Gynecol Obstet 1948; 86: 395-412 [PMID: 18905113]
15. Do KH, Goo JM, Im JG, Kim KW, Chung JW, Park JH. Systemic arterial supply to the lungs in adults: spiral CT findings. Radiographics 2001; 21: 387-402 [PMID: 11259703]
16. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB, McKusick MA, Andrews JC, Stanson AW. Bronchial artery embolization : experience with 54 patients. Chest 2002; 121: 789-795 [PMID: 11888961 DOI: 10.1378/chest.121.3.789]
17. Yoon W, Kim YH, Kim JK, Kim YC, Park JG, Kang HK. Massive hemoptysis: prediction of nonbronchial systemic arterial supply with chest CT. Radiology 2003; 227: 232-238 [PMID: 12601194 DOI: 10.1148/radiol.2271020324]
Gambar 13 Algoritma pendekatan pada anak
dengan hemoptisis. MR: Magnetic resonance;
CT: Computed tomography.
-
18. Emami K, Stephen M, Kadlecek S, Cadman RV, Ishii M, Rizi RR. Quantitative assessment of lung using hyperpolarized magnetic resonance imaging. Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 431-438 [PMID: 19687215 DOI:
10.1513/pats.200902-008AW]
19. Panth S, Fain S, Holmes J, Fuller S, Korosec F, Grist T. Assessment of lung ventilation, gas trapping and pulmonary perfusion in patients with asthma during inhaled corticosteroid withdrawal. Proceedings of the 12th Annual Meeting of
ISMRM, Kyoto, Japan, 2004 (Abstract 764)
20. McMahon CJ, Dodd JD, Hill C, Woodhouse N, Wild JM, Fichele S, Gallagher CG, Skehan SJ, van Beek EJ, Masterson JB. Hyperpolarized 3helium magnetic resonance ventilation imaging of the lung in cystic fibrosis: comparison with high
resolution CT and spirometry. Eur Radiol 2006; 16: 2483-2490 [PMID: 16871384 DOI: 10.1007/s00330-006-0311-5]
21. Koumellis P, van Beek EJ, Woodhouse N, Fichele S, Swift AJ, Paley MN, Hill C, Taylor CJ, Wild JM. Quantitative analysis of regional airways obstruction using dynamic hyperpolarized 3He MRI-preliminary results in children with
cystic fibrosis. J Magn Reson Imaging 2005; 22: 420-426 [PMID: 16104046 DOI: 10.1002/jmri.20402]
22. Wong KS, Wang CR, Lin TY. Hemoptysis in children. Changgeng Yixue Zazhi 1998; 21: 57-62 [PMID: 9607265] 23. Aquino SL, Kee ST, Warnock ML, Gamsu G. Pulmonary aspergillosis: imaging findings with pathologic correlation.
AJR Am J Roentgenol 1994; 163: 811-815 [PMID: 8092014]
24. Logan PM, Mller NL. CT manifestations of pulmonary aspergillosis. Crit Rev Diagn Imaging 1996; 37: 1-37 [PMID: 8744521]
25. Logan PM, Primack SL, Miller RR, Mller NL. Invasive aspergillosis of the airways: radiographic, CT, and pathologic findings. Radiology 1994; 193: 383-388 [PMID: 7972747]
26. Franquet T, Mller NL, Gimnez A, Guembe P, de La Torre J, Bagu S. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics 2001; 21: 825-837 [PMID: 11452056]
27. Cantin L, Bankier AA, Eisenberg RL. Bronchiectasis. AJR Am J Roentgenol 2009; 193: W158-W171 [PMID: 19696251 DOI: 10.2214/AJR.09.3053]
28. Haroutunian LM, Neill CA. Pulmonary complications of congenital heart disease: hemoptysis. Am Heart J 1972; 84: 540-559 [PMID: 4672656 DOI: 10.1016/0002-8703(72)90479-6]
29. Ferguson EC, Krishnamurthy R, Oldham SA. Classic imaging signs of congenital cardiovascular abnormalities. Radiographics 2007; 27: 1323-1334 [PMID: 17848694 DOI: 10.1148/rg.275065148]
30. Gilkeson RC, Ciancibello L, Zahka K. Pictorial essay. Multidetector CT evaluation of congenital heart disease in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol 2003; 180: 973-980 [PMID: 12646439 DOI:
10.2214/ajr.180.4.1800973]
31. Castaer E, Gallardo X, Rimola J, Pallard Y, Mata JM, Perendreu J, Martin C, Gil D. Congenital and acquired pulmonary artery anomalies in the adult: radiologic overview. Radiographics 2006; 26: 349-371 [PMID: 16549603
DOI: 10.1148/rg.262055092]
32. Rossi SE, McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Franks TJ, Galvin JR. Fibrosing mediastinitis. Radiographics 2001; 21: 737-757 [PMID: 11353121]
33. Bhalla AS, Gupta P, Mukund A, Kabra SK, Kumar A. Pulmonary artery narrowing: A less known cause for massive hemoptysis. Oman Med J 2013; 28: 43-46 [DOI: 10.5001/ omj.2013.43]
34. Khurshid I, Downie GH. Pulmonary arteriovenous malformation. Postgrad Med J 2002; 78: 191-197 [PMID: 11930021 DOI: 10.1136/pmj.78.918.191]
35. Rezkalla MA, Simmons JL. Idiopathic pulmonary hemosiderosis and alveolar hemorrhage syndrome: case report and review of the literature. S D J Med 1995; 48: 79-85 [PMID: 7740300]
36. Kabra SK, Bhargava S, Lodha R, Satyavani A, Walia M. Idiopathic pulmonary hemosiderosis: clinical profile and follow up of 26 children. Indian Pediatr 2007; 44: 333-338 [PMID:17536132]
37. Bai W, Zhou X, Gao X, Shao C, Califano JA, Ha PK. Value of chest CT in the diagnosis and management of tracheobronchial foreign bodies. Pediatr Int 2011; 53: 515-518 [PMID: 21129123 DOI: 10.1111/j.1442-
200X.2010.03299.x]
38. Nessi R, Basso Ricci P, Basso Ricci S, Bosco M, Blanc M, Uslenghi C. Bronchial carcinoid tumors: radiologic observations in 49 cases. J Thorac Imaging 1991; 6: 47-53 [PMID: 1649924]
39. Jeung MY, Gasser B, Gangi A, Charneau D, Ducroq X, Kessler R, Quoix E, Roy C. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologic findings. Radiographics 2002; 22: 351-365 [PMID: 11896225]