BMJ

RESEARCH

Effect of systemic steroids on post-tonsillectomy

bleeding and reinterventions : systematic review and

meta-analysis of randomised controlled trialsJennifer Plante fellow, Alexis F Turgeon assistant professor, Ryan Zarychanski

assistant professor, François Lauzier assistant professor, Louise Vigneault lecturer,

Lynne Moore assistant professor, Amélie Boutin research assistant, Dean A Fergusson

associate professor.

Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine, Université Laval, Centre Hospitalier

Affilié Universitaire de Québec (CHA), Enfant-Jésus Hospital, Québec City, QC, Canada, G1J 1Z4; CHA

Research Center (Enfant-Jésus Hospital), Trauma-Emergency-Critical Care Medicine Unit, Université

Laval; Department of Hematology and Medical Oncology, CancerCare Manitoba, Winnipeg, MB,

Canada; Departments of Internal Medicine and of Community Health Sciences, University of Manitoba,

Winnipeg; Department de Medicine, Université Laval; Department of Social and Preventive Medicine,

Université Laval; Clinical Epidemiology Program, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, ON,

Canada

Abstrak

Objective Untuk mengevaluasi risiko perdarahan pasca operasi dan intervensi ulang dengan

penggunaan steroid sistemik pada pasien yang menjalani tonsilektomi.

Design Review sistematis dan meta-analisis dari uji coba controlled trials

Data sources Mempergunakan Medline, Embase, Cochrane Library, Scopus, Web of

Science, Intute, Biosis, OpenSIGLE, National Technical Information Service, and Google

Scholar. Referensi dari ulasan yang diidentifikasi dalam pencarian dan dari studi termasuk

dipindai

Review methods Randomised controlled yang membandingkan pemberian steroid sistemik

selama tonsilektomi dengan pembanding lain yang memenuhi syarat. Hasil utama adalah

perdarahan pasca operasi. Hasil sekunder adalah tingkat penerimaan untuk episode

perdarahan, intervensi ulang untuk episode perdarahan, transfusi darah, dan kematian

1

Results uji f 1387 kutipan yang diidentifikasi, 29 terkontrol acak (n = 2674) memenuhi

kriteria kelayakan. Tujuh studi dipresentasikan risiko rendah yang bias, tetapi tidak secara

khusus dirancang untuk secara sistematis mengidentifikasi perdarahan pasca operasi.

Pemberian steroid sistemik tidak secara signifikan meningkatkan kejadian pasca-tonsilektomi

perdarahan (29 studi, n = 2.674 pasien, rasio odds kepercayaan 0,96 (95% interval 0,66-1,40),

I ² = 0%). Kami mengamati peningkatan yang signifikan dalam kejadian reinterventions

operasi untuk episode perdarahan pada pasien yang menerima steroid sistemik (12, n = 1.178,

2.27 (1,03-4,99), I ² = 0%). Tidak ada kematian yang dilaporkan. Analisis sensitivitas yang

konsisten dengan temuan

Conclusions Meskipun steroid sistemik tidak tampak untuk meningkatkan kejadian

perdarahan setelah tonsilektomi, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan kejadian

reinterventions operasi untuk episode perdarahan, yang mungkin berhubungan dengan

peningkatan beratnya kejadian pendarahan. Steroid sistemik harus digunakan dengan hati-

hati, dan risiko dan manfaat ditimbang, untuk pencegahan mual dan muntah pasca operasi

setelah tonsilektomi sebelum penelitian lebih lanjut dilakukan untuk memperjelas keadaan

mereka pemakaian

Introduction

Tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi merupakan salah satu yang paling umum

dilakukan operasi telinga, hidung, dan tenggorokan di seluruh dunia. Setelah intervensi ini,

banyak pasien mengalami mual, muntah, dan nyeri. Tanpa profilaksis, kejadian dilaporkan

muntah pasca operasi pada anak-anak yang menjalani tonsilektomi berkisar dari 40% menjadi

73%. Steroid sistemik telah terbukti seefisien 5-HT 3 antagonis dan droperidol dalam

mengurangi mual dan vomiting. Penggunaan meningkat dan saat ini direkomendasikan dalam

pedoman terbaru dari American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery

Foundation for tonsilektomi pada anak-anak . Selain itu, beberapa studi menunjukkan bahwa

steroid bisa dikaitkan dengan kembalinya sebelumnya untuk pola makan yang teratur setelah

tonsilektomi

Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini membandingkan dosis yang berbeda

dexamethasone untuk mencegah mual dan muntah setelah tonsilektomi menunjukkan

peningkatan insiden pendarahan pasca operasi dan operasi ulang karena pendarahan dalam

2

studi observasional group.Previous steroid juga telah melaporkan hubungan ini. Sebuah meta-

analisis baru pada deksametason dan perdarahan tonsilektomi tidak menemukan peningkatan

risiko perdarahan post operasi dengan penggunaan steroid. Namun, ini review itu tidak

lengkap dan tidak mengevaluasi secara klinis hasil yang signifikan seperti reinterventions

pembedahan.

Mengingat seringnya penggunaan dan potensi bahaya dari sistemik steroid untuk mencegah

mual dan muntah pasca operasi setelah tonsilektomi, dan adanya alternatif yang efektif

seperti

sebagai antagonis 5-HT, kami melakukan tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak

untuk mengevaluasi risiko pasca operasi pendarahan dan reinterventions pembedahan setelah

steroid sistemik digunakan pada pasien yang menjalani tonsilektomi

Methods

Design and search strategy

Kami melakukan kajian sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.

Sebuah strategi pencarian dikembangkan untuk Medline (OVID 1950-Maret 2011), Embase

(OVID 1947-Maret 2011), dan Cochrane Central Register of Trials Terkendali (hingga Maret

2011) (web lampiran). Kami diidentifikasi dengan percobaan terkontrol acak dengan

memasukkan filter divalidasi untuk Medline dan Embase. Kami juga melakukan pencarian

serupa Scopus, Web of Science, dan database Intute, serta OpenSIGLE, Google Scholar, dan

data nasional Information Service Teknis literatur abu-abu. Abstrak yang relevan dan

prosiding konferensi diidentifikasi menggunakan database Biosis. Acuan tinjauan

bersangkutan diidentifikasi dengan dalam pencarian dipindai untuk mengidentifikasi

percobaan berpotensi relevan. Dua ulasan (JP, LV) secara independen disaring semua studi

kelayakan oleh judul dan abstrak, dan dengan publikasi teks lengkap jika diperlukan.

Pengulas ketiga (AFT) berkonsultasi dalam kasus ketika konsensus tidak dapat dicapai antara

dua pengulas. Pada akhir proses seleksi ini, Google Scholar digunakan untuk

mengidentifikasi penulis yang dikutip salah satu penelitian yang termasuk. Studi tambahan

diidentifikasi dengan dengan metode ini kemudian dipertimbangkan untuk kelayakan.

3

Study eligibility

Semua percobaan acak terkontrol tonsilektomi (indikasi) yang membandingkan pemberian

setiap steroid sistemik untuk setiap pembanding (intervensi lainnya, plasebo, atau tanpa

intervensi) dimasukkan, dengan syarat bahwa perdarahan atau tidak adanya kejadian

pendarahan (tingkat keparahan ada) juga melapor atau dapat diperoleh dari penulis. Kami

tidak termasuk penelitian seperti pasien dengan gangguan pendarahan, pasien yang memakai

steroid kronis, atau pasien yang steroid yang disuntikkan secara lokal atau disemprotkan di

tempat tidur tonsil. Persyaratan ini tidak dibatasi oleh bahasa, jenis publikasi (misalnya,

abstrak atau penerbitan lengkap), atau usia pasien.

Hasil utama adalah kejadian pendarahan pasca operasi dari fossa tonsil (jenis perdarahan dan

tingkat keparahan ada). Hasil sekunder adalah kejadian masuk untuk kejadian pendarahan,

reinterventions pembedahan untuk kejadian pendarahan, sel darah merah transfusi, dan

kematian. Kami mendefinisikan intervensi ulang pembedahan untuk episode pendarahan

sebagai prosedur bedah yang dilakukan di ruang operasi atau di departemen darurat untuk

menghentikan pendarahan dari luka operasi. Pasien yang membutuhkan intervensi ulang di

ruang operasi dianggap sedang dirawat di rumah sakit setelah prosedur, dan dimasukkan

dalam meta-analisis dari penerimaan untuk kejadian perdarahan

Data abstraction

Kami mengembangkan bentuk abstraksi data untuk standarisasi proses pengumpulan data,

yang diujicobakan pada publikasi tengara. Untuk tujuan perbandingan, semua dosis steroid

dikonversi dalam setara deksametason. Kami gunakan dosis dengan menggunakan mg / kg

berat badan, ketika data yang diberikan tetap. Jika berat tidak disediakan, kami menggunakan

berat standar 60 kg bagi perempuan dan 70 kg untuk laki-laki dewasa, dan grafik berat bagi

anak-anak untuk memperkirakan apakah dosis rata-rata lebih rendah atau lebih besar dari 0,5

mg / kg.

Pendarahan peristiwa yang terjadi pada pasca operasi hari nol, atau dalam 24 jam pertama,

dianggap sebagai kejadian pendarahan primer. Episode luar periode waktu yang didefinisikan

sebagai kejadian pendarahan sekunder. Kami menghubungi penulis yang sesuai dari studi

4

termasuk apakah data yang hilang untuk kejadian pendarahan, masuk, intervensi ulang, sel

darah merah transfusi, atau kematian, atau jika metode yang diperlukan klarifikasi.

Dua ulasan (JP, LV) melakukan proses pengumpulan data secara independen, dan resensi

ketiga (AFT) diselesaikan setiap perbedaan. Seorang penerjemah dikonsultasikan untuk

penelitian yang diterbitkan dalam bahasa lain selain bahasa Inggris atau Perancis

Risk of bias assessment

Risiko yang bias dinilai secara independen oleh dua pengulas (JP, LV) menggunakan risiko

Cochrane Collaboration tentang alat Bias. Karena tujuan dari review saat ini adalah untuk

mengidentifikasi komplikasi perdarahan yang terjadi pada periode perioperatif akut dan

subakut, studi dengan jumlah cukup banyak pasien yang hilang untuk menindaklanjuti, serta

mereka dengan masa tindak lanjut pendek (<24 jam) dianggap memiliki peningkatan risiko

yang bias karena potensi mereka untuk acara pendarahan terjawab.

Untuk alasan ini, kami menetapkan satu "yang tidak jelas" risiko secara keseluruhan yang

bias studi dengan proporsi yang hilang untuk menindaklanjuti lebih besar dari 10% (data

hasil lengkap).

Data synthesis

Data dianalisis dengan menggunakan Cochrane Review Manajer versi 5.0 (Cochrane

Collaboration) dan diringkas menggunakan model efek Peto tetap, sesuai untuk meta-analisis

dari peristiwa langka. Kami menerapkan koreksi kontinuitas 0,5 studi melaporkan

tidak ada acara di kedua kelompok. Semua data yang dikotomis, dan asosiasi disajikan

dengan menggunakan rasio odds dengan interval kepercayaan 95%. Rasio odds yang lebih

besar dari 1 berarti risiko yang lebih besar pada kelompok steroid, dan rasio odds kurang dari

1 berarti risiko yang lebih besar pada kelompok kontrol. Kami menilai adanya heterogenitas

dengan menggunakan statistik ², yang memperkirakan persentase variasi antara hasil studi

yang disebabkan oleh heterogenitas daripada sampling error.

Kami melakukan analisis sensitivitas, berdasarkan klinis (dewasa v anak, v diseksi panas

dingin atau gabungan, tinggi [> 0,5 mg / kg] v rendah [≤0.5 mg / kg] steroid dosis, pemberian

5

obat non-steroid anti-inflamasi, jenis komparator, dan waktu perdarahan) dan metodologis

(risiko bias, membutakan, ukuran sampel, dan pendek [≤24 h] v panjang [> 24 jam] tindak

lanjut) karakteristik, untuk memahami potensi sumber heterogenitas dan untuk mengevaluasi

ketahanan hasil. Potensi bias publikasi dinilai menggunakan menyalurkan rencana analisis.

Quality of evidence

Kami bergradasi kualitas bukti untuk tiga hasil utama menggunakan Grading yang

Rekomendasi Assessment, Evaluasi (GRADE) pendekatan dengan pembangunan dan

Software GRADEpro (versi 3.2 untuk Windows Jan Brozek., Andrew Oxman, Holger

Schünemann, 2008)

Results

Search results

Kami mengambil total 1387 kutipan yang (gambar 1⇓). Lima puluh satu penelitian dianggap

berpotensi memenuhi syarat. Dari studi ini, 16 dikeluarkan karena mereka tidak melaporkan

kejadian pendarahan atau masuk atau intervensi ulang, dan informasi ini tidak dapat

diperoleh meskipun upaya untuk menghubungi penulis. Publikasi tidak termasuk sisanya ini

tidak memenuhi semua kriteria inklusi. Kami termasuk 29 studi dalam review sistematis ini,

mewakili 2674 pasien (tabel 1⇓)

Study characteristics

Penelitian yang termasuk, 24 diterbitkan dalam bahasa Inggris, dan masing-masing dalam

bahasa Turki, Korea, Spanyol, Cina, dan Ibrani. Sepuluh penelitian dilakukan di Amerika

Utara, Asia, empat di Eropa, dua di Australia, dan satu di Afrika. Semua studi yang disajikan

sebagai publikasi lengkap. Dalam dua penelitian, deksametason diberikan oleh perusahaan

farmasi, dan salah satu dari studi ini ditetapkan bahwa organisasi dana tidak memiliki peran

dalam desain atau pelaksanaan penelitian.

6

Sembilan belas penelitian yang dilakukan pada anak-anak, enam orang dewasa saja, dan

empat termasuk anak-anak dan orang dewasa. Dua puluh empat penelitian membandingkan

efek steroid sistemik dengan plasebo atau tanpa intervensi (aplacebo tidak pula intervensi

pada kelompok kontrol). Enam penelitian dibandingkan steroid sistemik dengan pengobatan

lain (tropisetron, ondansetron, droperidol, piroksikam, bilateral blok saraf glossopharyngeal

dengan bupivacaine, atau parasetamol). Deksametason digunakan di 28 penelitian, sedangkan

prednisolon diberikan dalam studi yang tersisa. Pada 18 penelitian, dosis deksametason

dihitung berdasarkan berat badan pasien (mg / kg) dan bervariasi dari 0,05 mg / kg sampai

1,0 mg / kg. Dalam studi yang tersisa, dosis steroid itu tetap; berdasarkan pada permukaan

tubuh pasien (mg / m²); atau baik tetap atau berdasarkan berat badan (mg / kg), sesuai dengan

usia pasien. Steroid sistemik yang diadministrasikan sebagai dosis tunggal, atau berulang

dosis selama periode waktu tertentu: 16 jam, tiga hari, empat hari, tujuh hari, atau delapan

hari. Dalam studi ini, dosis total diperhitungkan, Dalam kebanyakan studi, hasil utama adalah

efek dari steroid pada rasa sakit, mual dan muntah, dan asupan oral setelah tonsilektomi.

Ukuran hasil utama lainnya studi termasuk yang efek steroid pada edema, demam, trismus,

halitosis, dan tingkat aktivitas Dua puluh enam studi yang dilaporkan data untuk pasca-

tonsilektomi pendarahan. Melalui komunikasi pribadi dengan penulis, kami memperoleh

rincian yang berkaitan dengan tingkat keparahan dan intervensi yang terkait dengan kejadian

pendarahan selama tiga studi tersebut, dan memperoleh data yang tidak dipublikasikan pada

kejadian pendarahan selama tiga studi tambahan.

Delapan penelitian melaporkan tidak ada kejadian pendarahan pasca operasi atau disebutkan

operasi lancar. Di antara penelitian yang melaporkan kejadian pendarahan, 18 ditentukan

waktu terjadinya, sembilan melaporkan kebutuhan untuk masuk karena pendarahan, dan 12

data yang dilaporkan untuk intervensi ulang. Tidak ada studi yang dilaporkan transfusi sel

darah merah atau kematian. Sebuah definisi yang jelas pasca-tonsilektomi pendarahan

disajikan dalam dua dari 29 penelitian. Delapan penelitian menyatakan bahwa kejadian

pendarahan yang akan dilaporkan, sementara enam jelas mempertanyakan pasien mereka

tentang pendarahan pasca operasi atau menyediakan petunjuk dalam hal tak terduga keluar

darah. Tidak ada studi yang dijelaskan metode yang sistematis untuk mengevaluasi

pendarahan pasca operasi.

7

Validity assessment

Sebuah risiko rendah yang bias disebabkan tujuh studi (tabel 2⇓). Lima belas penelitian

memiliki generasi urutan yang memadai, dan 15 memiliki metode yang tepat alokasi

penyembunyian. Enam penelitian tidak buta, dan membutakan tidak jelas dalam penelitian

lain. Satu studi dihentikan lebih awal karena peningkatan insiden pasca tonsilektomi

pendarahan di kelompok intervensi. Empat belas studi melaporkan kerugian untuk

menindaklanjuti yang bervariasi dari 2,7% menjadi 36,1%, dan kerugian untuk

menindaklanjuti tidak jelas dalam empat penelitian. Delapan penelitian memiliki masa tindak

lanjut dari 24 jam atau kurang. Dua penelitian dilaporkan melakukan niat untuk mengobati

penelitian analysis.Five tidak melaporkan semua hasil dinyatakan dalam metode mereka

Post-tonsillectomy bleeding episodes

Pemberian steroid ini tidak meningkatkan kejadian. Peristiwa pendarahan setelah

tonsilektomi, berdasarkan data yang dikumpulkan dari 29 penelitian (n = 2674, rasio odds

0,96, 95% confidence interval 0,66-1,40, I ² = 0%), dimana delapan tidak mengamati kejadian

pendarahan (gambar 2⇓) . Analisis sensitivitas seperti uji coba dengan risiko rendah yang

bias, pengamat buta untuk intervensi, populasi yang lebih besar, atau periode tindak lanjut

lagi menghasilkan hasil yang sama (tabel 3⇓). Hasilnya juga sebanding terlepas dari usia

penduduk, teknik bedah, dosis steroid, atau administrasi bersamaan obat anti-inflamasi non-

steroid. Ketika kita menganalisis kejadian pendarahan primer dan sekunder secara terpisah,

kami mengamati tidak ada peningkatan pendarahan insiden dengan pemberian steroid.

Hospital admission

Tujuh belas studi melaporkan data untuk masuk atau reinterventions yang diperlukan

penerimaan (gambar 3⇓). Insiden masuk karena episode pendarahan tidak meningkatkan

dalam kelompok steroid (17 penelitian, n = 1.722 pasien, rasio odds 1,16, 95% interval

kepercayaan 0,68-2,00, I ² = 19%). Analisis sensitivitas Semua diberikan dengan temuan ini

(data tidak ditampilkan).

8

Reintervention for a bleeding episode

Insiden intervensi ulang pembedahan untuk episode perdarahan secara signifikan meningkat

pada kelompok steroid (12 penelitian, n = 1178; odds rasio kepercayaan 2.27, 95% interval

1,03-4,99, I2 = 0%; gambar 4⇓). Rata-rata kejadian intervensi ulang karena pendarahan pada

pasien yang menerima steroid adalah 3,0% dibandingkan 1,5% pada kontrol. Analisis

sensitivitas dilakukan untuk mengevaluasi kejadian intervensi ulang untuk episode

perdarahan di antara sub-sub kelompok yang berbeda (tabel 4⇓)

Kami mengamati peningkatan yang signifikan dari reinterventions pada anak-anak (delapan

studi, 3.43, 1,29-9,13, I ² = 0%) tetapi tidak pada orang dewasa (empat; 1,07, 0,29-4,03, I ² =

0%). Sebuah efek dosis tidak diamati. Kami menemukan peningkatan insiden reinterventions

antara pasien yang menerima obat anti-inflamasi non-steroid (tiga; 4.10, 0,99-16,97, I ² =

0%).

Tidak ada hubungan yang signifikan terlihat antara blinded ganda penelitian (sembilan; 2.22,

0,95-5,18, I2 = 0%) dan orang-orang dengan periode follow-up lagi (sembilan; 2.16, 0,92-

5,06, I2 = 0%). Dalam setiap kasus, kejadian reinterventions untuk kejadian pendarahan

meningkat pada steroid kelompok dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa mencapai

signifikansi (P = 0,07 untuk menyilaukan ganda, P = 0,08 untuk periode tindak lanjut lagi),

meskipun hasilnya menunjukkan tren yang kuat. Studi dengan risiko rendah yang bias

menunjukkan tidak ada hubungan yang jelas antara steroid penggunaan dan kejadian

pembedahan intervensi ulang (tiga studi, 0,91, 0,22-3,68, I ² = 0%)

Allogenic transfusion and mortality

Tak satu pun dari studi termasuk melaporkan transfusi sel darah merah atau kematian

Publication bias and quality of evidence

Kami mengevaluasi keberadaan potensi bias publikasi menggunakan plot menyalurkan

estimasi efek intervensi terhadap standard error untuk studi menyajikan data untuk episode

9

perdarahan. Inspeksi visual plot menyalurkan tidak mengungkapkan bukti yang bias

ublication (gambar web). Menurut metodologi GRADE, kualitas bukti pendarahan dan masuk

hasil setelah tonsilektomi rendah; Namun, hubungan antara pasca-tonsilektomi intervensi

ulang dan steroid sistemik dianggap berkualitas tinggi (table 5⇓)

Discussion

Dalam review sistematis ini, kami tidak melihat peningkatan kejadian kejadian pendarahan

pasca operasi setelah perioperative pemberian steroid sistemik pada pasien yang menjalani

tonsilektomi. Namun, kami mengamati peningkatan yang signifikan dalam kejadian

reinterventions pembedahan yang dibutuhkan untuk mengelola kejadian pendarahan klinis

yang signifikan pada pasien yang menerima steroid sistemik. Kualitas bukti sesuai dengan

pendekatan GRADE tinggi untuk hasil yang spesifik ini. Ini mengangkat kejadian

reinterventions meningkat secara signifikan pada anak-anak.

Strengths and limitations if the study

Sebuah batasan penting dari penelitian kami bersangkutan data tersedia dalam publikasi

disertakan. Tak satu pun dari disertakan penelitian ini dirancang untuk mengevaluasi

komplikasi yang merugikan steroid digunakan setelah tonsilektomi, dan tidak ada studi

sistematis diperiksa untuk pendarahan peristiwa setelah tonsilektomi. Oleh karena itu,

kejadian komplikasi ini bisa saja meremehkan sistematis. Selain itu, hanya dua penelitian

yang dipresentasikan definisi yang jelas pasca-tonsilektomi pendarahan. Pendarahan kejadian

dari berbagai tingkat keparahan mungkin tidak menerima pertimbangan yang sama

di semua studi, yang dapat menyebabkan yang mengecilkan kejadian pendarahan secara

keseluruhan. Hal ini bisa menjelaskan mengapa kami tidak melihat hubungan yang signifikan

antara steroid peristiwa pendarahan penggunaan dan, sementara kita amati hubungan dengan

intervensi ulang untuk peristiwa pendarahan

Di sisi lain, dimasukkan dalam meta-analisis studi melaporkan tidak ada acara pendarahan

pada kedua kelompok menggunakan koreksi kontinuitas bisa meremehkan asosiasi.

Mayoritas studi termasuk yang dari metodologi terbatas kualitas, dan banyak studi telah

10

jumlah besar pasien

yang hilang untuk menindaklanjuti. Faktor-faktor ini memberikan perhatian lebih lanjut

bahwa kejadian pendarahan mungkin telah terjawab. Bagian penting dari penelitian memiliki

waktu yang sangat terbatas tindak lanjut menghalangi evaluasi kejadian pendarahan

sekunder. Karena kejadian pendarahan adalah peristiwa yang relatif jarang, kejadian

dilaporkan bisa sangat mempengaruhi hasil penelitian. Meskipun keterbatasan diketahui,

tinjauan sistematis kami memiliki kekuatan yang penting. Pertama, strategi pencarian

ekstensif menggunakan Di sisi lain, masuknya dalam meta-analisis studi melaporkan tidak

ada acara pendarahan pada kedua kelompok menggunakan koreksi kontinuitas bisa

meremehkan asosiasi. Mayoritas studi termasuk yang berkualitas metodologi yang terbatas,

dan banyak studi telah jumlah besar pasien yang hilang untuk menindaklanjuti. Faktor-faktor

ini memberikan perhatian lebih lanjut bahwa kejadian pendarahan mungkin telah terjawab.

Bagian penting dari penelitian memiliki waktu yang sangat terbatas tindak lanjut

menghalangi evaluasi kejadian pendarahan sekunder. Karena kejadian pendarahan adalah

peristiwa yang relatif jarang, peristiwa tidak dilaporkan bisa sangat mempengaruhi hasil

penelitian. Meskipun keterbatasan diketahui, tinjauan sistematis kami memiliki kekuatan

yang penting. Pertama, strategi pencarian ekstensif menggunakan database yang berbeda,

seperti literatur abu-abu dan konferensi proses, memungkinkan kita untuk mengambil daftar

lengkap dari penelitian yang dilakukan pada topik. Yang penting, keputusan untuk

mengevaluasi kejadian reinterventions untuk peristiwa pendarahan, yang bertentangan

dengan peristiwa pendarahan hanya, memungkinkan kita untuk ummarise pengaruh

terjadinya pendarahan yang signifikan secara klinis dengan kesetiaan yang lebih besar. Kami

percaya bahwa intervensi ulang pembedahan untuk episode perdarahan merupakan titik akhir

yang lebih handal dan klinis bermakna daripada peristiwa pendarahan. Cukup parah

pendarahan peristiwa membutuhkan intervensi ulang pembedahan cenderung telah diabaikan

dan karena itu dapat mewakili hasil klinis yang optimal untuk memahami dampak dari steroid

sistemik dalam tonsilektomi.

Comparison with other studies

Secara keseluruhan, kejadian rata-rata kejadian perdarahan pasca-tonsilektomi diamati dalam

tinjauan sistematis kami adalah 4,4%, yang konsisten dengan literatur saat ini. Hasil kami

pada pendarahan ostoperative sesuai dengan tinjauan sistematis baru-baru ini. Namun, meta-

11

analisis ini sebelumnya diidentifikasi dengan setengah jumlah penelitian dibandingkan

dengan penelitian kami, dan ini tidak mengevaluasi hasil lainnya klinis signifikan seperti

reinterventions pembedahan untuk perdarahan dan masuk rumah sakit. Peningkatan kejadian

tersebut dari intervensi ulang diamati dalam studi tengara terbaru oleh Czarnetzki dan rekan

juga terlihat dalam analisis dikumpulkan kami. Tapi review sistematis kami ini tidak

mengkonfirmasi insiden yang lebih tinggi pendarahan peristiwa terkait dengan steroid

perioperatif digunakan dalam prosedur tonsilektomi, seperti yang diamati dalam uji coba ini.

Peningkatan kejadian tersebut dari reinterventions terkait dengan steroid terjadi tanpa adanya

peningkatan kejadian pendarahan, dan dengan demikian mungkin merupakan beratnya

peningkatan perdarahan saat steroid yang diberikan. Meskipun tidak ada studi tertentu

indikasi untuk menjalani intervensi ulang dalam hal pendarahan, prosedur ini biasanya

menunjukkan bahwa pendarahan itu cukup signifikan untuk memerlukan prosedur darurat.

Peristiwa berdarah yang membutuhkan intervensi ulang lebih mungkin untuk diperhatikan

dan dilaporkan dalam publikasi yang bertentangan dengan peristiwa kecil. Oleh karena itu,

reinterventions untuk mengelola peristiwa pendarahan mungkin hasil yang lebih obyektif dan

dapat diandalkan untuk menilai peristiwa pendarahan secara klinis signifikan setelah

tonsilektomi.

Conclusions and policy implications

Kami tidak mengamati peningkatan insiden pasca operasi. Peristiwa pendarahan setelah

pemberian steroid sistemik selama tonsilektomi. Kita lakukan, namun, mengamati signifikan

peningkatan kejadian intervensi ulang pembedahan terkait dengan penggunaan steroid, yang

mungkin terkait dengan beratnya meningkat dari episode pendarahan yang diberikan.

Mengingat potensi bahaya dan ketersediaan obat lain untuk mencegah mual dan muntah

pasca operasi, kami menyarankan bahwa steroid harus digunakan dengan hati-hati; risiko dan

manfaat harus tertimbang; dan steroid tidak boleh digunakan secara rutin untuk tujuan

tersebut, terutama pada anak-anak. Penelitian lebih lanjut harus dirancang untuk menjawab

kekhawatiran tentang keamanan penggunaan perioperatif steroid dalam prosedur

tonsilektomi.

Kami berterima kasih kepada Lucie Côté dari Perpustakaan Pusat Hospitalier Universitaire de

Québec Afiliasi, Bayi Yesus Hospital, atas bantuannya dengan pengambilan publikasi

12

penelitian. Kontributor: JP, AFT, RZ, FL, LM, dan DAF kontribusi terhadap

konsepsi dan desain penelitian. JP dan LV Bertekad admissibilité hasil pencarian dan

mengambil data dari studi disertakan. JP, AB, dan AFT Dilakukan dan ditinjau analisis, dan

naskah Drafted.

Semua penulis berpartisipasi dalam interpretasi data dan tinjauan kritis dari naskah, dan

disetujui versi yang akan diterbitkan. AFT adalah penjamin. Pendanaan: Penelitian ini

didanai oleh dana pribadi. AFT dan FL adalah penerima penghargaan karir penelitian dari

Fonds de Recherche Québec-Sante. AFT dan FL didukung oleh Traumatologi Research

Consortium of the Fonds de Recherche Québec-Sante. LM dan DAF adalah penerima New

Penyidik Awards dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada. RZ adalah penerima percobaan

terkontrol acak penghargaan bimbingan dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada.

Bersaing kepentingan: Semua penulis telah menyelesaikan bentuk bunga Bersatu Bersaing di

www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (tersedia atas permintaan dari penulis yang sesuai) dan

menyatakan: tidak ada dukungan dari organisasi untuk pekerjaan yang diajukan; tidak ada

hubungan keuangan dengan organisasi yang mungkin memiliki kepentingan dalam karya

yang dikirimkan dalam tiga tahun sebelumnya; tidak ada hubungan atau kegiatan yang dapat

muncul lainnya telah mempengaruhi karya yang dikirimkan.

Persetujuan etis : Penelitian ini ini tidak memerlukan persetujuan etis. Berbagi data: Tidak

ada data tambahan yang tersedia.

Apa yang sudah diketahui tentang topik ini

Tonsilektomi merupakan salah satu yang paling umum dilakukan operasi telinga, hidung, dan

tenggorokan di seluruh dunia, tetapi memiliki risiko yang mendasari tinggi mual dan muntah

pasca operasi

Penggunaan sistemik steroid untuk mengurangi mual dan muntah pasca operasi meningkat,

dan direkomendasikan selain penggunaan antagonis 5-HT3 dalam pedoman baru-baru ini

Sebuah studi baru-baru ini telah dikaitkan seperti penggunaan steroid dengan peningkatan

kejadian perdarahan pasca operasi setelah operasi amandel

13

Apa penelitian ini menambahkan

Secara keseluruhan, risiko perdarahan pasca operasi tidak meningkat setelah pemberian

perioperatif steroid sistemik pada pasien yang menjalani tonsilektomi

Namun, kejadian reinterventions untuk episode perdarahan tidak meningkat secara

keseluruhan dengan steroid, dan terutama di kalangan anak-anak, yang bisa mewakili

beratnya yang lebih besar dari perdarahan yang berhubungan dengan penggunaan steroid

Steroid sistemik harus digunakan dengan hati-hati; risiko dan manfaat harus ditimbang, dan

steroid tidak boleh digunakan secara rutin untuk mencegah mual dan muntah pasca operasi

setelah tonsilektomi, terutama pada anak-anak.

1. Bolton CM, Myles PS, Nolan T, Sterne JA. Prophylaxis of postoperative vomiting in

children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth

2006;97:593-604.

2. Steward DL, Grisel J, Meinzen-Derr J. Steroids for improving recovery following

tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD003997.

3. Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy.

Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:61-8.

4. Johnson LB, Elluru RG, Myer CM 3rd. Complications of adenotonsillectomy.

Laryngoscope 2002;112:35-6.

5. Litman RS, Wu CL, Catanzaro FA. Ondansetron decreases emesis after tonsillectomy in

children. Anesth Analg 1994;78:478-81.

6. Furst SR, Rodarte A. Prophylactic antiemetic treatment with ondansetron in children

undergoing tonsillectomy. Anesthesiology 1994;81:799-803.

7. Ferrari LR, Donlon JV. Metoclopramide reduces the incidence of vomiting after

tonsillectomy in children. Anesth Analg 1992;75:351-4.

8. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial of

six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med

2004;350:2441-51.

9. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical

Practice Guideline. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:S1-30.

14

10. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, et al. Society for

Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and

vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615-28.

11. Goldman AC, Govindaraj S, Rosenfeld RM. A meta-analysis of dexamethasone use with

tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:682-6.

12. Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, Dumont L, Landis BN, Giger R, et al.

Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after

tonsillectomy in children: a randomized trial. JAMA 2008;300:2621-30.

13. Collison PJ, Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose

Throat J 2000;79:640-2.

14. Macassey EA, Baguley C, Dawes P, Gray A. 15-year audit of post-tonsillectomy

haemorrhage at Dunedin Hospital. ANZ J Surg 2007;77:579-82.

15. Geva A, Brigger MT. Dexamethasone and Tonsillectomy Bleeding. Otolaryngol Head

Neck Surg 2011;144:838-43.

16. Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions,

version 5.1.0. Cochrane Collaboration, 2011. www.cochrane-handbook.org.

17. Wong SS, Wilczynski NL, Haynes RB. Developing optimal search strategies for

detecting clinically sound treatment studies in EMBASE. J Med Libr Assoc 2006;94:41-

7.

18. Yusuf S PR, Lewis J, Collins R, Sleight P Beta blockade during and after myocardial

infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335-71.

19. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-

analyses. BMJ 2003;327:557-60.

20. Ioannidis JP, Trikalinos TA. The appropriateness of asymmetry tests for publication bias

in meta-analyses: a large survey. CMAJ 2007;176:1091-6.

21. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of

evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.

22. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Granisetron and dexamethasone provide more improved

prevention of postoperative emesis than granisetron alone in children. Can J Anaesth

1996;43:1229-32.

23. Gunter JB, McAuliffe JJ, Beckman EC, Wittkugel EP, Spaeth JP, Varughese AM. A

factorial study of ondansetron, metoclopramide, and dexamethasone for emesis

prophylaxis after adenotonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2006;16:1153-65.

15

24. Liechti M, Feurer R, Gross D, Schmitz A, Stutz K, Gerber A, et al. Prevention of

postoperative nausea and vomiting in children following adenotonsillectomy, using

tropisetron with or without low-dose dexamethasone. J Anesth 2007;21:311-6.

25. McAuliffe JJ, Gunter JB, Beckman EC. Dose-response relationship of dexamethasone

and recovery after tonsillectomy in children [abstract 1228]. American Society of

Anesthesiologists Annual Meeting; 2001 October . New Orleans, Anesthesiology, 2001.

26. McAuliffe JJ, Gunter JB, Beckman EC. A factorial study of ondansetron,

metoclopramide, and dexamethasone for the prevention of emesis after tonsillectomy in

children: model development [abstract 1225]. American Society of Anesthesiologists

Annual Meeting; 2001 October . New Orleans, Anesthesiology, 2001.

27. Inci N, Basut O, Kasapoglu F, Coskun H. Management of pain after tonsillectomy:

aprospective, randomized clinical study. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2009;19:1-8.

28. Alajmi MA, Al Noumas HS, Al-Abdulhadi KA, Kavitha G. Steroids for reducing post-

tonsillectomy morbidity. Kuwait Med J 2008;40:211-5.

29. Ammar G, Wang Z. Effect of dexamethasone on post tonsillectomy pain. Lin Chung Er

Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2009;23:936-8.

30. April MM, Callan ND, Nowak DM, Hausdorff MA. The effect of intravenous

dexamethasone in pediatric adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg

1996;122:117-20.

31. Carr MM, Williams JG, Carmichael L, Nasser JG. Effect of steroids on posttonsillectomy

pain in adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1361-4.

32. Catlin FI, Grimes WJ. The effect of steroid therapy on recovery from tonsillectomy in

children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:649-52.

33. Giannoni C, White S, Enneking FK. Does dexamethasone with preemptive analgesia

improve pediatric tonsillectomy pain? Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:307-15.

34. Güne Y, Ünlügenç H, Gündüz M, Tuncer Ü, Akman H. [Comparison of the effects of

ondansetron, dexamethasone and droperidol on the nausea and vomiting after

tonsillectomy in children]. Çukurova Üniv T p Fak Derg 2002;27:13-9.

35. Hanasono MM, Lalakea ML, Mikulec AA, Shepard KG, Wellis V, Messner AH.

Perioperative steroids in tonsillectomy using electrocautery and sharp dissection

techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:917-21.

36. Holt R, Rask P, Coulthard KP, Sinclair M, Roberts G, Van Der Walt J, et al. Tropisetron

plus dexamethasone is more effective than tropisetron alone for the prevention of

16

postoperative nausea and vomiting in children undergoing tonsillectomy. Paediatr

Anaesth 2000;10:181-8.

37. Kaan MN, Odabasi O, Gezer E, Daldal A. The effect of preoperative dexamethasone on

early oral intake, vomiting and pain after tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol

2006;70:73-9.

38. Kaufmann M, Deutsch E, Hamouri H. The effect of steroid therapy on post

adenotonsillectomy recovery. Harefuah 2006;145:577-80.

39. Kim M, Lee J, Lee S, Baik S, Chang B. The Effect of Dexamethasone in Tonsillectomy.

Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 1998;41:783-7.

40. Lachance M, Lacroix Y, Audet N, Savard P, Thuot F. The use of dexamethasone to

reduce pain after tonsillectomy in adults: a double-blind prospective randomized trial.

Laryngoscope 2008;118:232-6

41. Malde A, Sonawane V, Jagtap S. Effect of dexamethasone on post tonsillectomy

morbidities. Indian J Anaesth 2005;49:202-7.

42. Mathiesen O, Jorgensen DG, Hilsted KL, Trolle W, Stjernholm P, Christiansen H, et al.

Pregabalin and dexamethasone improves post-operative pain treatment after

tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:297-305.

43. McKean S, Kochilas X, Kelleher R, Dockery M. Use of intravenous steroids at induction

of anaesthesia for adult tonsillectomy to reduce post-operative nausea and vomiting and

pain: a double-blind randomized controlled trial. Clin Otolaryngol 2006;31:36-40.

44. Mohamed SK, Ibraheem AS, Abdelraheem MG. Preoperative intravenous dexamethasone

combined with glossopharyngeal nerve block: role in pediatric postoperative analgesia

following tonsillectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1815-9.

45. Mohammad L, Ahmad R, Latoo M, Qazl S, Wanl A. Post-tonsilelectomy morbidity—do

steroids help. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2006;58:141-3.

46. Nawasreh O, Fraihat A, Maaita J. The effect of preoperative intravenous dexamethasone

in pediatric adenotonsillectomy. J Bahrain Med Soc 2000;12:130-3.

47. Ohlms LA, Wilder RT, Weston B. Use of intraoperative corticosteroids in pediatric

tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:737-42.

48. Palme CE, Tomasevic P, Pohl DV. Evaluating the effects of oral prednisolone on

recovery after tonsillectomy: a prospective, double-blind, randomized trial. Laryngoscope

2000;110:2000-4.

49. Rabbani MZ, Khan MNA, Qureshi R, Zubair M, Bin Pervez M. Does the added benefit of

Ondansetron over Dexamethasone, to control post-operative nausea and vomiting, justify

17

the added cost in patients undergoing tonsillectomy and adenotonsillectomy? J Pak Med

Assoc 2010;60:559-61.

50. Rujirojindakul P, Atchariyasathian V, Uakrìtdathikran T, Boonyata N, Boonthida Saefung

B. Effect of dexamethasone on postoperative pain after adult tonsillectomy. Thai J

Anesthesiol 2008;34:1-8.

51. Samarkandi AH, Shaikh MA, Ahmad RA, Alammar AY. Use of dexamethasone to

reduce postoperative vomiting and pain after pediatric tonsillectomy procedures. Saudi

Med J 2004;25:1636-9.

52. Stewart R, Bill R, Ullah R, McConaghy P, Hall SJ. Dexamethasone reduces pain after

tonsillectomy in adults. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:321-6.

53. Tom LWC, Templeton JJ, Thompson ME, Marsh RR. Dexamethasone in

adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;37:115-20.

54. Trujillo M, Ramírez J, Fuentes S. Efecto de la administración de dexametasona

intravenosa en pacientes pediátricos post operados de amigdalectomía com o sin

adenoidectomía. An ORL Méx 2005;50:61-4.

55. Volk MS, Martin P, Brodsky L, Stanievich JF, Ballou M. The effects of preoperative

steroid on tonsillectomy patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:726-30.

56. O’Leary S, Vorrath J. Postoperative bleeding after diathermy and dissection

tonsillectomy. Laryngoscope 2005;115:591-4.

57. Lee M, Montague M, Hussain S. Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot

dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:833-6.

58. British Association of Otorhinolaryngologists—Head and Neck Surgeons Comparative

Audit Group and the Clinical Effectiveness Unit of the Royal College of Surgeons of

England. National prospective tonsillectomy audit. Royal College of Surgeons of England

, 2005.

59. Raut V, Bhat N, Kinsella J, Toner J, Sinnathuray A, Stevenson M. Bipolar scissors versus

cold dissection tonsillectomy: a prospective, randomized, multi-unit study. Laryngoscope

2001;111:2178-82.

60. Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and

adults: a study of 4,848 patients. Ear Nose Throat J 2002;81:626-8.

18