Hubungan Biomarker Saliva dengan Myocardial Necrosis: (berdasarkan hasil

alcohol septal ablation)

Pembimbing : drg. Indriani Oktaria, Sp.Prost

oleh:Rani Puspitasari (2011-061-059)Evelyne Sandjojo (2011-061-061)

Maggie (2011-061-062)Hendro Susanto (2011-061-063)

Floribertus Wiwoho Albert H.C (2012-061-132)Yanty (2012-061-135)

Ardio Rizky Tansil (2012-061-141)

ABSTRAK

Tujuan

Menentukan penggunaan penanda biomarker saliva dalam identifikasi nekrosis miokard.

Hasil

Biomarker kerusakan dan inflamasi miokard (troponin I, creatine kinase-MB, myoglobin, C-reactive protein) meningkat sekitar 2-812 kali lipat pada serum setelah ASA (p<.01). Kenaikan signifikan 2.0 – 3.5 kali lipat diobservasi dengan C-reactive protein dan troponin I (p<.02). Korelasi signifikan antara serum dan saliva diobservasi dengan C-reactive protein, matrix metalloproteinase-9, dan myeloperoxidase (p <.001).

Kesimpulan

Biomarker saliva tertentu menunjukan adanya perubahan yang terjadi selama dan setelah nekrosis miokard yang disebabkan oleh ASA.

PENDAHULUAN

Komponen Air liur berasal dari : Serum, cairan sulkus gingiva, dan trasudasi mukosa mulut

Beberapa penelitian melaporkan biomarker sistemik muncul dalam air liur, termasuk elektrolit, darah, enzim dan molekul kerusakan jaringan, inflamasi, serta protein putatively yang terkait dengan penyakit mematikan

Skrining air liur untuk mendeteksi infark miokard dan Cerebrovaskular disease (CVD)

•CVD: penyebab utama kematian di Amerika Serikat dan seluruh dunia.

•2008 17 juta orang meninggal karena CVD, terutam areriosklerotik dan infark miokard

Hipotesis

Biomarker saliva tertentu mempunyai korelasi dengan biomarker serum CVD pada pasien dengan riwayat penyakit jantung.

Hipotesis

Pengujian Hipotesis dengan:

Pasien dengan riwayat CVD sebelumnya yaitu, hipertrofi kardiomiopati yang akan menjalani alcohol septal ablation (ASA).

Penelitian ini menunjukan bahwa kadar troponin (Tn) I dan C-reactive protein (CRP) pada saliva mencerminkan perubahan dalam serum sesuai dengan kerusakan miokard, dan biomarker saliva tertentu berhubungan dengan biomarker serum CVD

MATERIAL DAN METODE

PASIEN

Pasien yang menjalani tindakan alcohol septal ablation (ASA) untuk penanganan dalam kardiomiopati hipertrofi di University of Kentuckuy Chandler Medical Center pada tanggal 1 Mei 2007 sampai 31 Mei 2011

Pasien kardiomiopati hipertrofi yang mempunyai gejala berat yaitu : dyspnea, class III-IVexercise-induced syncope yang berulangkegagalan terapi dengan left ventricular outflow

tract gradients (LVOT) pada saat istirahat ≥30 mmHg dan dengan provokasi ≥50 mmHg

Kriteria eksklusi :usia kurang dari 18 tahun belum bisa memberikan informed consentminum obat kemoterapeutik dan imunomodulator 3

bulan yang lalu atau selama masa penelitiandemam atau infeksi aktifhamil

Penyaringan 21 pasien

Kontrol 97 pasien

Pada semua pasien, akses arteri dilakukan pada regio femoral dan menggunakan angiography coronary.

Coronary guide catheter diposisikan di ostium arteri koroner utama kiri dan guidewire pada arteri koroner descenden anterior kiri

Coronary guide catheter diposisikan di ostium arteri koroner utama kiri dan guidewire pada cabang arteri koroner descenden anterior kiri

Coronary balloon dipompa pada cabang septal dan diinjeksikan etanol 96% kira-kira 1 ml melalui balon ke dalam pembuluh darah untuk diablasi. Balon akan mengempis dalam 5 menit setelah memasukkan alkohol.

Prosedur ini dilakukan sampai left ventricular outflow tract gradients (LVOT) turun serendah mungkin, ideal 0 mmHg

Setelah prosedur, pasien dimonitor 72 jam untuk efek samping yang terjadi.

Follow up dilakukan di klinik kardiologi dalam 2-4 minggu berikutnya yang dilakukan pengulangan transthoracic echocardiography.

SpesimenSerum dan unstimulated whole saliva (UWS)baseline

(8 a.m dan 6 p.m), 8, 16, 24, dan 48 post prosedur.

Subyekberkumur dengan air keran meludahkan seluruh air liurtabung steril berisi protease inhibitor (SIGMAFAST, Sigma, St.Louis, MO) pada posisi tegak.

Sampel diletakkan di atas es dan dipindahkan dalam waktu 10 menit.

Immunoassays

Sampel

Kadar biomarker klasik jantung (TnI, CKMB, MYO, dan BNP) dianalisis menggunakan Beckman Access di RS CLIA

Konsentrasi serum CRP, metalloproteinase (MMP-9), dan myeloperoxidase (MPO) sebagai biomarker inflamasi dan kerusakan jaringan ditentukan dengan Luminex IS100.

n 190: ablasi

n 194: kontrol

Analisis Statistik(1)

Analisis statistik menggunakan komputer SAS 9.2

Continous demographic variables dipresentasikan dalam mean dan standar deviasi (SD)

Categorial demographic variables dipresentasikan dalam frekuensi dan presentase

Analisis Statistik (2)Varibel interval pasien dan kontrol dibandingakan

menggunakan 2 sampel t.

Variabel kategorial dibandingan kedua kelompok menggunakan X2 atau test Fischer

Kadar biomarker pada air liur dan serum digunakan korelasi Sperman

Kadar biomarker dibandingkan pada setiap follow up dengan baseline menggunakan Wilcoxon signed rank test

Analisis Statistik (3)

Kadar biomarker baseline dan rata-rata konrol yang sehat Wilcoxon rank sum test.

Untuk mengontrol type I error digunakan signifikan statistik P < 0,01 dan signifikan marginal digunakan P < 0.05.

Hasil

21 pasien = 19 pasien + 2 pasien dieksklusi

Sebagian besar perempuan, kulit putih dan tidak merokok dan jarang menggunakan alkohol

8 / 19 complete heart block alat pacu jantung permanen

97 kontrol : 10 tahun lebih muda, ras bervariasi, tembakau <<, alkohol > pasien ASA

Tabel 1Ablasin = 19

Kontroln = 97

Umur, y, mean ± SD 58,58 ± 13,41 48,6 ± 8,6*

Wanita, % 63,2 60,8

Kulit putih, % 100 86,6

African American, % 0 8,2

Ras lainnya 0 5,2

Konsumsi rokok 47,4 22,7*

Konsumsi alkohol 10,5 22,7*

Riwayat infark miokard sebelumnya

15,8 0*

*P<.05.

Biomarker Myocardial Necrosis dalam serum dan UWSNaik signifikan setelah pemberian infus alkoholMYO pada 8 jam naik 11x lipat dari baselineCK-MB pada 8-16 jam naik 70x lipatTnl pada 16-24 jam > 800x lipat

Gambar 1

Gambar 2

BNP level pada awal di atas nilai kontrol sehat (P< .01), dan cenderung terus turun setelah 16 jam

Saliva CK-MB meningkat pada awalnya (P> .05) dan kembali ke baseline sesudahnya, dan menetap di bawah tingkat kontrol sehat

MYO saliva meningkat 2x lipat di atas baseline 8 jam setelah ablasi dan secara signifikan berada di atas level kontrol sehat antara 8 dan 24 jam (P< .01)

Saliva TnI lebih rendah daripada kontrol sehat pada baseline (P< .004) dan meningkat secara signifikan di atas baseline antara 24 dan 48 jam post-ASA (P≤ .002)

Saliva BNP, secara signifikan lebih rendah dari kontrol sehat pada baseline, kemudian cenderung meningkat setelah 16 jam ke level 2,3 kali lipat di atas baseline pada 48 jam (P< .02)

Biomarker yang terkait dengan inflamasi, cedera jaringan, dan remodelingSerum CRP naik setelah 8 jam ke level 3,6 kali lipat

di atas baseline pada 48 jam (P< .001)Biomarker remodeling MMP-9 dan enzim neutrofil

MPO meningkat pada awal namun kurang dari 2x lipat di atas baseline pada puncaknya(P> .05)

Gambar 3

Saliva MMP-9 yang ditingkatkan di atas baseline pada 16 jam (P< .012) namun masih di bawah baseline setelahnya

Penurunan tren diamati untuk MPO saliva yang signifikan bawah baseline pada 48 jam (P= .037)

Biomarker Jam r Nilai PCRP 0 0.8 <.0001  8 0.71 .0217  16 0.49 .0899  24 0.52 .0491  48 0.66 .0108MMP-9 0 0.78 .0001  8 0.68 .0424  16 0.76 .0045  24 0.74 .0027  48 0.71 .0067MPO 0 0.72 .0012  8 0.85 .0016  16 0.9 <.0001  24 0.73 .003  48 0.86 .0001

Tabel II. Biomarker dengan tampilan korelasi antara tingkatan serum dan saliva pada beragam titik waktuCRP, C-reactive protein; MMP-9, matrix metalloproteinase-9;

MPO, myeloperoxidase; r, koefisien korelasi

Proses penggunaan alkohol selama prosedur ablasi menghasilkan nekrosis miokard, respon inflamasi dan proses remodeling jaringan

Penggunaan ASA sebagai "infark miokard yang direncanakan" memberikan keuntungan dalam hal kesamaan pengambilan waktu dan kemampuan untuk mendapatkan cairan secara keseluruhan pada titik-titik waktu yang tepat setelah timbulnya nekrosis miokard

Terjadi peningkatan enzim jantung serum yang sesuai dengan gambaran myocardial necrosis berjam-jam post ASA

Hage dkk : peningkatan biomarker berhubungan dengan ukuran infark miokard

TnI dan CK-MB serum meningkat post ASA

Peningkatan MYO merupakan biomarker awal kerusakan miokard post ASA

70% pasien mengalami peningkatan pada lebih dari satu biomarker pada fase postoperatif

Sebaliknya, peningkatan biomarker pada saliva tidak terlalu menonjol dan membutuhkan waktu lebih lama

TnI dan MYO meningkat signifikan setelah 16 jam

Keuntungan penelitian :

Biomarker pada saliva memiliki kegunaan dalam screening myocardial necrosis saat ada penyulit dalam menggunakan darah

Membantu perkembangan alat diagnostik portabel yang dapat menggunakan cairan dalam jumlah kecil

Penelitian lanjutan dapat menentukan jenis cairan yang memiliki fungsi diagnostik

48 jam setelah infark miokard, terjadi peningkatan CRP, MMP-9 dan MPO

Kadar CRP serum meningkat secara signifikan dan progresif yang menandakan infark miokard dan inflamasi post ablasi

Terjadi peningkatan kadar CRP pada saliva namun tidak sebesar peningkatan yang terjadi di serum

8 jam post ASA, MMP-9 dan MPO pada serum dan saliva mengalami penurunan

Ada hubungan antara konsentrasi MMP-9 dan MPO dalam serum dan saliva dengan titik terendah yang tercapai dalam 48 jam pada kedua biomarker tersebut

Korelasi Biomarker dan Waktu

Korelasi biomarker saliva dengan kadar serum dalam 48 jam setelah ASA :

-CRP memprediksi faktor resiko kematian penyakit jantung

-MPO memprediksi faktor resiko

-MMP-9 remodeling dari kolagen

Biomarker CVD

Penelitian oleh Mirzaii-Dizgah I et al.

Terdapat korelasi antara kadar serum dan saliva kreatin fosfokinase dan CK-MB pada 30 kasus miokard infark

Penelitian yang dilakukan peneliti sendiri

Kadar saliva dari CK-MB tidak berkorelasi dengan kadar serum

Hanya terdapat peningkatan sekitar 0,4 diatas normal setelah ablasi

KESIMPULAN• Terdapat perubahan konsentrasi TnI dan CRP dibandingkan

kadar rata-rata ASA

• Ketiga biomarker CVD (CRP, MMP-9, MPO) di saliva berkorelasi dengan kadar serum

• 6 dari 7 biomarker bergerak kearah yang sama seperti pada observasi

• Beberapa dari kadar biomarker berubah dalam 24 jam pertama setelah ablasi