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John Snow, la epidemia de cólera y el nacimientode la epidemiología moderna

Jaime Cerda L. y Gonzalo Valdivia C.

John Snow, the cholera epidemic and the foundation of modern epidemiologyJohn Snow (1813–1858) was a brilliant British physician. Since young he stood out for his acute observation capacity, logical thinking

and perseverance, first in anesthetics and later in epidemiology. The successive outbreaks of cholera that affected London, motivatedhim to study this disease from a populational point of view. He related the appearance of cases to the consumption of “morbid matter”,responsible for the acute diarrhea with dehydration that characterizes this disease. Bravely, Snow opposed to certain theories presentat his time, sacrificing his own prestige. He was a pioneer in the use of modern epidemiological investigation methodologies such asconducting surveys and spatial epidemiology. Fairly, he is considered nowadays as father of modern epidemiology by the scientificcommunity.

Key words: Epidemiology, Cholera, History.Palabras claves: Epidemiología, Cólera, Historia.

Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina, Departamento de Salud Pública.

Correspondencia a:Jaime Cerda Lorcajcerdal@gmail.com

co residente en Newcastle, iniciando así unestricto período de formación de cinco años.

A los 17 años, el joven Snow tuvo con-tacto con la primera de una serie de

epidemias de una mortífera enfer-medad, el cólera, durante la cualatendió a numerosos enfermosde la aldea minera de Killings-worth, experiencia que marcaríapara siempre su trabajo comomédico e investigador1,2.

Terminado su aprendizaje, en1836 se trasladó a Londres y sematriculó en el Hunterian

School of Medicine (f. 1769).Durante sus años como estudiante

de medicina comenzó a mostrar unagudo sentido de observación, especial-

mente, en las guardias que realizaba en elWestminster Hospital. Alarmado por las en-fermedades que afectaban a los estudiantesque practicaban autopsias en cadáveres,Snow diseñó una serie de experimentos quedemostraron la toxicidad producida por lainhalación de vapor de arsénico, metaloideutilizado para la conservación de cadáveres.

Introducción

Si hubiese que enumerar algu-nas características de las personasque a lo largo de la historia hanproducido los más importantes co-nocimientos médicos, seguramen-te mencionaríamos su capacidad deobservación, razonamiento lógicoy una importante cuota de perse-verancia. Durante su vida, JohnSnow encarnó fielmente todas es-tas virtudes. Cercano a cumplirse150 años de su muerte, es recorda-do en el mundo entero por habersido un destacado anestesiólogo,más, sobre todo, por haber sido un bri-llante epidemiólogo, al punto de ser consi-derado el padre de la epidemiología moder-na. El presente artículo trae a la memoriaaspectos relevantes de su vida y de su vi-gente legado académico.

Orígenes y formación académicaJohn Snow nació en la ciudad de York,

Inglaterra, hacia finales del invierno de 1813.

Fue el primogénito de Francis y WilliamSnow, un matrimonio de clase media–baja.A la edad de 14 años, con la firme intenciónde ser médico, se convirtió en aprendiz deWilliam Hardcastle, un cirujano-farmacéuti-

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En 1844, obtuvo su grado de Doctor enMedicina por la Universidad de Londres,estableciendo su consulta de cirujano y mé-dico general en la céntrica zona londinensede Soho. Siempre atraído por la investiga-ción, estudió intensamente la respiración yla asfixia, así como el comportamiento físicoy químico de los gases, con especial énfasisen los gases anestésicos y su aplicación amujeres durante el parto. Para aquel enton-ces, la administración de anestesia era bas-tante insegura debido al escaso conocimientoacerca de las propiedades farmacológicasde los gases y su errática administración.Snow diseñó un dispositivo de administra-ción de éter y escribió una guía práctica parasu uso, transformándose al poco tiempo enuno de los más prestigiosos anestesiólogosdel Reino Unido. Entre sus pacientes másimportantes figuró la Reina Victoria, a quiensuministró analgesia con cloroformo duran-te el parto del príncipe Leopoldo (1853) y dela princesa Beatriz (1856). Sin embargo, nosería la anestesiología la disciplina que ledaría un sitial en la historia de la medicina,sino más bien un área muy diferente, laepidemiología1.

Las epidemias de cólera y el surgimientode su hipótesis

Durante el otoño de 1848, se produjo unasegunda epidemia de cólera en Inglaterra,causando gran mortalidad. Para aquel en-tonces, no se conocía con certeza la etiolo-gía ni el modo de transmisión de esta enfer-medad, enfrentándose dos corrientes teóri-cas. Por un lado estaban los “contagio-nistas”, quienes sostenían que el cólera seadquiría por el contacto con el enfermo ocon sus vestidos y pertenencias. En conse-cuencia, proponían medidas sanitarias drás-ticas como cuarentenas de buques, encierrode los enfermos en lazaretos y la quema desus ropas y enceres. Por otro lado, estabanlos que apoyaban la teoría “miasmática”.Esta teoría postulaba que ciertas condicio-nes atmosféricas, en especial los vientos,transmitían de un lugar a otro los “mias-mas”: vapores tóxicos emitidos por materiaen descomposición, los cuales “transporta-ban” de un lugar a otro el cólera. Snow noadhería a ninguna de estas teorías, en espe-cial la teoría miasmática. Fiel conocedor delcomportamiento físico y químico de los ga-

ses, argumentaba su desacuerdo señalandoque si la teoría miasmática fuese correcta,los pacientes deberían presentar síntomasrespiratorios producto de la inhalación delos “miasmas” y no el característico síndro-me diarreico agudo presente en el cólera.Preocupado por la gran mortandad a conse-cuencia de esta devastadora enfermedad,decidió estudiar su comportamiento epide-miológico2,3.

Basándose en el registro de las defuncio-nes por cólera ocurridas entre 1848-49, Snowobservó que los distritos de la zona sur deLondres concentraban la mayor cantidad decasos en términos absolutos y daban cuen-ta de la más alta tasa de mortalidad, muysuperior a la del resto de la ciudad (8,0 y 2,4defunciones por 1.000 habitantes, respecti-vamente). De igual forma, observó que loshabitantes de la zona sur de Londres obte-nían agua para beber río abajo del Támesis,lugar donde las aguas estaban altamentecontaminadas, a diferencia de los habitantesde las demás zonas de Londres, quienes laobtenían de sectores menos contaminadosaguas arriba del mismo o de sus tributarios.Con estos antecedentes en mente, Snowpostuló en 1849 una innovadora hipótesis,sosteniendo que el cólera se transmitía me-diante la ingestión de una “materia mórbida”invisible al ojo humano, la cual debía actuara nivel de los intestinos, produciendo unsíndrome diarreico agudo con deshidrata-ción severa. Esta “materia mórbida” habíade reproducirse y eliminarse a través de lasdeposiciones, las cuales, finalmente, termi-naban en aguas del Támesis. La gente, albeber el agua contaminada extraída del río,ingería la “materia mórbida”, cerrando así uncírculo de contagio. Snow publicó su hipó-tesis en un artículo titulado “On the Mode ofCommunication of Cholera” (1849), sin em-

bargo, su teoría no tuvo aceptación entresus colegas, por el contrario, fue duramentecriticado en diversas oportunidades. La co-munidad médica mantenía firme sus creen-cias, especialmente la relacionada con la teo-ría miasmática1,4,5.

Un experimento natural a gran escalaEn los años 1853 y 1854, Londres enfren-

tó una tercera epidemia de cólera. Para aquelentonces, los habitantes de ciertos distritosdel sur de la ciudad extraían el agua directa-mente de pequeños afluentes del río Támesiso bien la obtenían a partir de numerosasbombas de agua de uso público, abasteci-das por dos compañías, Southwark andVauxhall Water Company y Lambeth WaterCompany. Por su parte, los desechos huma-nos eran vertidos en improvisadas alcantari-llas o directamente al río, en una época deescasa noción de higiene ambiental. Duran-te la epidemia de cólera de 1848–49, ambascompañías extraían el agua de sectores con-taminados del Támesis, presentando similarnúmero de muertes los distritos abastecidospor una y otra compañía. En 1853, LambethWater Company había trasladado sus insta-laciones río arriba, hacia un lugar de aguasimpolutas, mientras que Southwark andVauxhall Water Company mantuvo sus ins-talaciones en su lugar original. Al tomar co-nocimiento de este traslado, Snow se diocuenta de que estaba frente a un experimen-to natural a través del cual podría demostrarsu hipótesis. La Tabla 1 resume los resulta-dos de su investigación (publicada en 1855),en la cual demostró que la tasa de mortalidadpor cólera en hogares abastecidos porSouthwark and Vauxhall Water Companyera 8,5 veces mayor a la de hogares abasteci-dos por Lambeth Water Company (Tabla 1).Mientras realizaba su investigación, Snow

Tabla 1. Análisis de John Snow de la epidemia de cólera de 1853–542

Compañía de agua Hogares Muertes por cólera Muertes por10.000 hogares

S–V 40.046 1.263 315

L 26.107 98 37

Londres (resto) 256.423 1.422 59

S–V = Southwark and Vauxhall Water CompanyL = Lambeth Water Company.

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debió interrumpir transitoriamente sus que-haceres debido a un brote epidémico ocurri-do cerca de su lugar de trabajo, el cual setransformaría en la oportunidad de agregarun sustrato empírico de su teoría2,5.

La bomba de agua de Broad StreetA principios de septiembre de 1854, un

pequeño sector de Londres llamado GoldenSquare fue escenario de un brote epidémicode cólera de inusual intensidad, costando lavida a cerca de 500 personas en tan sólo 10días. Como vecino del área, Snow sabía quela mayoría de los residentes del sector ex-traían el agua a partir de una bomba de usopúblico ubicada en Broad Street. Fiel a suhipótesis inicial, Snow planteó que el severobrote de cólera en Golden Square se debía ala ingestión de aguas contaminadas prove-nientes de esta bomba y se propuso, firme-mente, demostrarlo. Para ello, tomó mues-tras de agua de la bomba de Broad Street yde otras cuatro bombas aledañas, compa-

inhabilitar la bomba de Broad Street me-diante la remoción de su palanca. La inhabi-litación de la bomba de agua fue una medidaaltamente impopular entre los habitantes delsector, quienes no comprendían el sentidode la misma. Si la incidencia de casos decólera disminuía, su teoría quedaría final-mente demostrada2,5.

Su rigor como investigador le hizo darsecuenta que aún faltaban algunas piezas paracompletar este verdadero rompecabezasepidemiológico. En su planteamiento, nohacía juicio la ausencia de muertes entre lostrabajadores de Lion Brewery –una cerve-cería aledaña a la bomba de agua– al igualque el escaso número de defunciones ocu-rrido en una hospedería para gente pobre,también cercana a la fuente y en la que sola-mente fallecieron cinco de sus 500 huéspe-des. Snow averiguó que los trabajadores dela cervecería, temerosos de beber del aguade la bomba, únicamente bebían cerveza. Deigual forma, la hospedería contaba con un

Figura 1. Mapa confeccionado por John Snow de las muertes por cólera ocurridas en el área deBroad Street8. La bomba de agua (pump) se ubica en la intersección de Broad y Cambridge Street.Las barras negras corresponden a muertes. Se observan también la cervecería (Brewery) y lahospedería (Work House).* La fuente de este material, Wikipedia, explicita que el material es de dominio público tras la muerte desu autor. Figura 2.

rando su aspecto macroscópico y microscó-pico. Encontró que el agua de la bomba deBroad Street tenía un aspecto más claro quelas demás, sin embargo, vecinos del sectorle informaron que el día anterior, sus aguashabían presentado un mal olor. Intrigado,registró los nombres y direcciones de 83personas fallecidas en el área a causa delcólera, basándose en sus certificados dedefunción y visitó algunas de sus casas,preguntando a sus moradores por la prove-niencia del agua que habían bebido. Pronta-mente, confirmó que la mayoría de los mora-dores se abastecían de agua extraída de labomba de Broad Street. Calculó la distanciaentre la residencia de cada difunto y la bom-ba de agua más cercana, observando que en73 de 83 casos era la bomba de Broad Streety que 61 de 83 difuntos bebían de sus aguascontaminadas en forma constante u ocasio-nal. Entusiasmado por los hallazgos de suinvestigación, presentó los resultados antela autoridad sanitaria local, quien decidió

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arroyo privado para el suministro de aguapotable, no necesitando del agua de la bom-ba. Finalmente, Snow logró recabar antece-dentes de algunas personas que abandona-ron el sector al inicio de la epidemia y queposteriormente fallecieron en otros puntosde la ciudad libres de cólera, demostrandoque habían bebido agua extraída de la bom-ba de Broad Street días antes de morir. To-das las piezas del rompecabezas estaban ensu lugar. Para ilustrar sus hallazgos, Snowconfeccionó un mapa del sector, en el cualmarcó los puntos correspondientes a defun-ciones por cólera y las distintas bombas deagua potable existentes, demostrando gráfi-camente la relación espacial entre las muer-tes por cólera y la bomba de Broad Street(Figura 1). Finalmente, el estudio de la bom-ba in situ demostró que 20 pies bajo tierra,una tubería de alcantarillado pasaba a esca-sa distancia de la fuente de agua de la bom-ba, existiendo filtraciones entre ambos cur-sos de agua. Las denuncias de mal olor delagua emitidas por los vecinos tenían ahorauna explicación lógica.

Tras la inhabilitación de la polémica bom-ba, se observó una reducción en la inciden-cia y mortalidad por cólera, sin embargo,esto no fue suficiente para controlar el broteepidémico. Lamentablemente, la incredulidadde las autoridades sanitarias –quienes apo-yaban la teoría miasmática- y la presión po-pular fue más fuerte, habilitándose nueva-mente su uso. Snow intentó hasta su muerteen 1858 convencer a la comunidad médicaque el cólera se transmitía mediante la inges-tión de una “materia mórbida” presente enlas aguas contaminadas del río Támesis, perosus esfuerzos fueron infructuosos. Su teoríadebió esperar la cuarta epidemia de cólera deLondres, ocurrida en 1866, para ser final-mente aceptada. Al poco tiempo, experimen-tos realizados por Louis Pasteur demostra-ron que son microorganismos presentes enel ambiente (y no “miasmas”) los causantesde las enfermedades transmisibles. Casi tresdécadas después de la muerte de Snow,

Robert Koch aisló y cultivó el Vibriocholerae, la “materia mórbida” a la cualrecurrentemente se refería Snow, dándoletotal crédito a su hipótesis. Estudios con-temporáneos en los que se aplicaron técnicasde regresión logística a los datos registra-dos en 1853 demostraron que el planteamien-to de Snow siempre estuvo en lo cierto1,2,4-6.

El padre de la epidemiología modernaEn Londres, hoy en día es posible encon-

trar una réplica de la bomba de agua deBroad Street (actualmente BroadwickStreet). Cercano a ella se ubica el John SnowPub, cuyo nombre recuerda a este médico,anestesiólogo y epidemiólogo, paradojal-mente abstemio. Anualmente, la John SnowSociety7 rinde un homenaje a su persona,retirando y reposicionando la palanca de labomba de agua, como una forma de recordarlos múltiples desafíos que enfrenta conti-nuamente la Salud Pública alrededor del mun-do. Sin disponer de un cuerpo de conoci-mientos microbiológicos y epidemiológicoscomo el existente hoy en día, Snow apeló asus mejores virtudes –un agudo sentido deobservación, razonamiento lógico y perse-verancia– para caracterizar un problema desalud, desafiando a la comunidad médica y ala autoridad sanitaria, pensando únicamenteen el bienestar de la comunidad. Con justarazón John Snow es considerado el padre dela epidemiología moderna, ejemplo del espí-ritu que todo médico investigador debe po-seer.

Resumen

John Snow (1813-1858) fue un brillantemédico inglés. Desde temprana edad desta-có por su agudo sentido de observación,razonamiento lógico y perseverancia, prime-ro en el ámbito de la anestesia y posterior-mente en epidemiología. Los sucesivos bro-tes de cólera que afectaron a la ciudad deLondres, lo motivaron a estudiar esta enfer-

medad desde un punto de vista poblacional,relacionando la incidencia de casos al con-sumo de aguas contaminadas por una “ma-teria mórbida”, responsable de la diarrea agu-da con deshidratación que la caracteriza. Enforma valerosa, Snow se opuso a las teoríasvigentes de su época, sacrificando su pres-tigio. Fue pionero en el uso de metodologíasde investigación epidemiológica moderna,por ejemplo, la implementación de encues-tas y la epidemiología espacial. Con justarazón, hoy en día es considerado por la co-munidad científica como el padre de laepidemiología moderna.

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7.- John Snow Society. Home page. Disponibleen www.johnsnowsociety.org [consultado el17/01/07].

8.- John Snow (physician). http://en.wikipedia.org/wiki/John_Snow_(physician) [consultadoel 02/03/07].

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