1. DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PRONSTICO DE PACIENTES CON ANGINA ESTABLE

2. En 1772, William Heberden
describi las caractersticas de la angina de pecho
como trastorno caracterizado por sntomas intensos y peculiares, considerable por el riesgo que supone y no extremadamente raro. Debido a su localizacin, a la sensacin de asfixia que provoca y a la ansiedad que conlleva, no parece inadecuado llamarle angina de pecho.
el diagnstico de la angina de pecho sigue siendo eminentemente clnico.
3. LA ANGINA ESTABLE CRNICA
manifestacin clnica
de la isquemia miocrdica transitoria, como resultado del desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.
consiste en la sensacin de dolor opresivo, generalmente de localizacin esternal, provocada por el ejercicio fsico o por situaciones emocionales y que mejora rpidamente con el reposo o con el uso de nitratos, usualmente de dos meses o ms de evolucin.
4. Hay 6 signos cardinales de la angina de pecho
Aparicin
Localizacin
Irradiacin
Contaminancia en otros sntomas
Factores precipitantes
Factores aliviadores del mismo
5. CARACTERISTICAS CLINICAS
Hay seis signos cardinales de la angina de pecho:
su aparicin
localizacin
irradiacin
concomitancia con otros sntomas
factores precipitantes
factores aliviadores del mismo.
6. 1) aparicin
empieza de forma gradual y alcanza su mxima intensidad en un perodo de minutos (5 a 20), antes de disiparse, ya sea con reposo o farmacolgicamente. Es raro que alcance su mayor intensidad en pocos segundos. El paciente usualmente reposa, se sienta o detiene su marcha durante el evento. La persistencia de dolor durante ms de 20 minutos es muy rara, excepto en casos de angina inestable o infarto de miocardio.
7. 2) localizacin
Su localizacin es preferentemente central, retroesternal; raramente se circunscribe a un rea pequea o solo en el rea del corazn. El paciente suele indicar la localizacin del dolor con el puo o la palma de la mano abierta y un poco crispada colocada sobre el pecho (Signo de Levine).
8. 3) Irradiacin
Aunque la sensacin de malestar se limita al trax, con frecuencia irradia hacia el hombro, sobre todo el izquierdo, borde cubital del brazo, antebrazo, mueca y mano izquierda; tambin al cuello, mandbula y/o espalda, con menor frecuencia. El brazo derecho tambin puede estar comprometido.Es frecuente el dolor epigstrico solo o acompaado de dolor torcico. Es infrecuente que se irradie por encima de la mandbula o por debajo del epigastrio. La irradiacin a miembros inferiores es una manifestacin muy inusual de la angina de pecho.
9. 4)c0ntaminancia con otros sntomas
Concomitantemente puede presentar sntomas disautonmicos como diaforesis, palidez, nuseas, disnea en reposo o con el ejercicio leve, que puede significar falla ventricular izquierda como expresin de severa isquemia miocrdica y que lleva a aumento de las presiones de llenado ventricular. Tambin se pueden presentar sntomas equivalentes a la angina como fatiga, eructos, desfallecimiento, especialmente en ancianos.
10. 5) Agravantes
La angina estable suele desencadenarse como consecuencia de un esfuerzo y mejora con reposo. Este esfuerzo no solo puede ser fsico, sino tambin de otros tipos: estrs mental (emociones, enfado, clera, dolor, excitacin, pesadillas), exposiciones al fro o al humo de cigarrillo, una comida copiosa o un ejercicio isomtrico. Aparece de manera repetitiva durante ciertas actividades que el paciente conoce muy bien.
11. 6) Atenuantes
El dolor anginoso suele calmarse o aliviarse rpidamente con el reposo fsico y emocional y con la administracin de nitratos, que pueden tomarse como una prueba teraputica positiva de respuesta a la isquemia; sin embargo, hay que tener en cuenta que el dolor del espasmo esofgico tambin puede responder muy bien a la administracin de este frmaco.
12. Las caractersticas y los desencadenantes del dolor suelen tener aspectos muy especficos para cada enfermo, que los llega a conocer perfectamente, pues se repiten casi siempre de igual forma. Guarda uniformidad de acuerdo con el horario, por ejemplo, en la maana, puede haber dolor al caminar temprano tres cuadras y, en la tarde, el paciente puede caminar las mismas cuadras sin dolor, esto se debe a la temperatura ms fra de la maana.
TIPS
Si La demora por ms de 5-10 minutos en la mejora de los sntomas, luego de las medidas anteriormente mencionadas, sugiere que los sntomas no son debido a isquemia o son debidos a isquemia severa, infarto o angina inestable. El dolor anginoso tambin puede calmarse realizando un masaje en el seno carotdeo o con la maniobra de Valsalva (en especial cuando es debido a taquiarritmias).
13. El fenmeno de precalentamiento o primer esfuerzo es usado para describir la capacidad de algunos pacientes en quienes la angina se desarrolla al hacer ejercicio y subsecuentemente continan con el mismo ejercicio o mayor actividad sin presentar sntomas. Se postula al pre condicionamiento isqumico como explicacin a esta atenuacin de la isquemia miocrdica, observada con ejercicio repetido.
El dolor descrito como picada, punzada, de caracterstica pleurtica, en varias zonas de la pared torcica, especialmente precordial, que se localiza con la punta de un dedo y que se reproduce con la palpacin de la pared torcica o del brazo no corresponde a verdadera angina. Igualmente, el dolor precordial constante y prolongado (horas de evolucin) o los episodios repetidos de corta duracin (segundos) tampoco apuntan al diagnstico de angina.
14. Es importante en la historia clnica hacer DIAGNOSTICO DIFERENCIAL con otras patologas que puedan producir dolor precordial, como son:

Trastornos gastrointestinales 15. Sndrome costocondral 16. Otros desordenes musculoesqueleticos 17. Infarto agudo de miocardio 18. Angina estable 19. Hipertensin pulmonar severa 20. Embolismo pulmonar 21. Precarditis aguda

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22. CLASIFICACION FUNCIONAL
Una vez que se diagnostica angina estable crnica
Clase I: la actividad fsica ordinaria no produce sntomas
Clase II: ligera limitacin de la actividad fsica ordinaria, por aparicin de angina, al caminar ms de dos cuadras en plano o subir ms de un piso a paso normal.
Clase III: marcada limitacin para las actividades fsicas ordinarias. Angina al caminar menos de dos cuadras o subir menos de un piso a paso normal
Clase IV: incapacidad para realizar cualquier actividad fsica, por presentar angina, aun en reposo.
23. Importante
24. Tambin estn los xantomas y xantelasmas, en los cuales los depsitos de lpidos son intracelulares, al parecer promovidos por aumento de los niveles de triglicridos y disminucin de los niveles de colesterol HDL. Los cambios en las arterias de la retina son comunes en pacientes diabticos, coronarios e hipertensos.
La presencia unilateral de un pliegue diagonal en el lbulo de la oreja es frecuente en pacientes jvenes con enfermedad coronaria y llega a ser bilateral en la edad avanzada.
arterial en la disfuncin importante del ventrculo izquierdo o en el choque.
Los soplos carotdeos o aortoilacos pueden indicar arteriosclerosis de esos vasos, lo cual es considerado equivalente a enfermedad coronaria. Un ndice tobillo-brazo por debajo de 0,90 indica arteriosclerosis y si es menor significa que la severidad de la enfermedad es mayor.
25. Se debe determinar la presencia de obesidad, manchas de nicotina o signos clnicos de hipertensin pulmonar, que tambin es causa de dolor torcico. Si el examen se realiza durante el perodo de angina, se pueden encontrar datos de importancia para sustentar el diagnstico de enfermedad coronaria subyacente: grado moderado de hipertensin arterial y taquicardia como consecuencia del aumento en el tono simptico causado por el dolor. No olvidar que los cambios en la tensin arterial pueden preceder (e incluso precipitar) la angina, as como pueden ser consecuencia de ella. Puede haber hipotensin
Examen cardaco
Los hallazgos fsicos de cardiomiopata hipertrfica o enfermedad valvular artica sugieren que la angina puede ser debida a otros factores diferentes o estar agregados a la enfermedad arterial coronaria.
26. Es til el examen cardaco durante el episodio de angina, ya que esta puede producir disfuncin ventricular izquierda transitoria, manifestndose a la auscultacin con un tercer ruido cardaco y/o estertores pulmonares4. La auscultacin de un tercer o cuarto ruido cardaco en el contexto de un paciente con dolor torcico, descartndose otra causa cardaca obvia de la presencia de estos, sugiere isquemia.

La mejora del dolor torcico con masaje carotdeo sugiere el diagnstico de angina. Durante la angina puede presentarse un desdoblamiento paradjico del
segundo ruido cardaco, debido a una asincrona, y prolongacin de la contraccin
ventricular izquierda, lo que conlleva a una demora en el cierre valvular artico.
Si el impulso ventricular izquierdo se encuentra desplazado, en especial, de forma disquintica, sugiere disfuncin ventricular izquierda de grado severo. Los soplos sistlicos apicales de alta frecuencia corresponden a insuficiencia valvular mitral por disfuncin de un msculo papilar isqumico. Estos soplos son ms frecuentes en pacientes con enfermedad coronaria extensa y son de mal pronstico.
27. Un hallazgo raro es un soplo diastlico o continuo en la punta, atribuido a flujo turbulento proximal mediante una estenosis arterial coronaria. Desde luego que tambin el examen fsico puede sugerir que la sintomatologa del paciente, ya sea angina tpica o atpica, pueda corresponder a una patologa distinta a la enfermedad coronaria: un soplo telesistlico apical precedido de un clic mesosistlico puede darse por la presencia de un prolapso valvular mitral con insuficiencia valvular; un soplo eyectivo artico con disminucin de la intensidad del segundo ruido a expensas del componente artico sugiere estenosis valvular artica importante, etc. Estas dos ltimas patologas son ca
28. qu paraclnicos solicitamos en angina estable. Caractersticas generales de cada uno (indicaciones, utilidades, resultados)
Diagnstico paraclnico
Todos los pacientes con enfermedad coronaria establecida o sospechada deben realizarse perfil lipdico completo, glicemia en ayunas y hemoglobina5. Hay otros marcadores bioqumicos que han mostrado asociacin con alto riesgo de presentar en el futuro eventos cardiovasculares, como son la lipoprotena a Lp(a) y apoprotena B, pero no hay consenso en su medicin rutinaria6.

Los niveles altos de homocistena tambin estn ligados a aterognesis y se correlacionan con riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo, en estudios prospectivos no se ha definido su valor real como factores independientes para enfermedad coronaria, por lo que no se recomienda su medicin rutinaria.

29. Con el avance del entendimiento de la patofisiologa de la aterotrombosis, ha aumentado el inters en los biomarcadores inflamatorios como indicadores no invasivos de arteriosclerosis y riesgo cardiovascular. La medicin de protena C reactiva (hs-CRP) tiene un valor pronstico aditivo a los factores de riesgo tradicional y servira en los casos de pacientes con riesgo intermedio (10% al 20% de riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos), para enfocar mejor su evaluacin y terapia como prevencin primaria7.
Los marcadores de necrosis cardaca son normales en pacientes con angina estable crnica y serviran para diferenciar pacientes con angina inestable o infarto agudo al miocardio. Hay en estudio nuevos biomarcadores de isquemia miocrdica para detectar de forma no invasiva isquemia en pacientes con angina estable crnica.
30. Electrocardiograma en reposo
Es normal el uso del electrocardiograma en reposo en la mitad de los pacientes
con angina estable crnica, incluso con enfermedad coronaria severa. Las anormalidades ms comunes son alteraciones no especficas del ST y de la onda T con o sin evidencia de infarto trasmural previo; sin embargo, segn el estudio de Framingham, el 8,5% de los hombres y el 7,7% de las mujeres sin enfermedad coronaria presentan estas alteraciones, lo cual aumenta con la edad y la presencia de diabetes mellitus, HTA y consumo de cigarrillo.

Adems de la isquemia miocrdica, otras causas de alteraciones del ST y la onda T incluyen la hipertrofia ventricular izquierda, anormalidades electrolticas, efectos neurognicos y medicamentos antiarrtmicos. Sin embargo, en pacientes con enfermedad coronaria, la presencia de alteraciones de la onda T y el segmento ST en el EKG de reposo se correlacionan con severidad de la enfermedad, nmero de vasos comprometidos, disfuncin ventricular severa y mal pronstico. En contraste, un EKG normal en reposo es un signo de pronstico ms favorable8
31. Tambin pueden verse trastornos de la conduccin, especialmente bloqueo de la rama izquierda, hemibloqueoanterosuperior de la rama izquierda, que estn relacionados con disfuncin ventricular izquierda, enfermedad multivasos y dao miocrdico previo. Siendo estos hallazgos indicadores de pronstico relativamente malo4.
Una variedad de arritmias, especialmente ectopias ventriculares, pueden estar presentes en el EKG, pero tienen muy baja sensibilidad y especificidad para enfermedad coronaria.
La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el EKG es un signo de mal pronstico y obliga a la realizacin de ecocardiograma, para valorar tamao ventricular izquierdo, grosor de la pared y funcin ventricular izquierda. Durante un episodio de angina, el EKG llega a ser anormal en el 50% de los pacientes que presentan un EKG en reposo normal. El hallazgo ms comn es la depresin del ST, aunque puede presentarse elevacin no sostenida del ST, con posterior normalizacin.

32. Radiografa de trax
Este examen tiene una utilidad muy limitada en pacientes con angina estable, pero la presencia de cardiomegalia, hipertrofia del ventrculo izquierdo o falla ventricular izquierda ayuda a orientar el manejo y el pronstico
33. 34. Pruebas de estrs no invasiva
Las pruebas de estrs no invasivas son de gran utilidad y frecuentemente dan informacin indispensable para establecer el diagnstico y estimar el pronstico en pacientes con angina estable crnica9. Sin embargo, el uso indiscriminado de estas pruebas puede ofrecer informacin errnea. Se sugiere un anlisis bayesiano.
En este se declara que la fiabilidad y la precisin predictiva de cualquier examen no se define solamente por la especificidad y sensibilidad del mismo, sino tambin por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin de estudio (probabilidad pretest).
Las pruebas no invasivas se deben hacer solo si la informacin que ofrecen cambia la estrategia de manejo planeada. Por lo anterior, la mayor validez se encuentra cuando la probabilidad pretest es intermedia.
35. Electrocardiograma de esfuerzo
Este examen es particularmente til en pacientes con dolor torcico deprobabilidad intermedia de origen coronario con EKG en reposo normal y que son capaces de hacer ejercicio9.

Aunque tiene poco valor agregado en pacientes con probabilidad alta o baja de enfermedad coronaria, ofrece informacin adicional sobre el grado de limitacin funcional en ambos grupos de pacientes y sobre la severidad de la isquemia y pronstico en pacientes con alta probabilidad pretest de enfermedad coronaria.

La interpretacin de la prueba debe incluir la capacidad de ejercicio (duracin y equivalentes metablicos), respuesta clnica, hemodinmica y electrocardiogrfica.
El valor predictivo para detectar enfermedad coronaria es del 90%, si presenta dolor torcico tpico durante el ejercicio acompaado con depresin horizontal o descendente del ST de 1 mm o ms y una duracin de 80 milisegundos.
36. La depresin del segmento ST de 2 mm o ms acompaado por dolor torcico tpico es virtualmente diagnstico de enfermedad coronaria significativa. En ausencia de angina tpica, la depresin horizontal o descendente del ST de 1 mm o ms tiene un valor predictivo positivo del 70% para deteccin de enfermedad coronaria.

Son signos de enfermedad multivasos y mal pronstico: depresin temprana del ST, persistencia de la depresin del ST al terminar el ejercicio, persistencia de dolor al terminar el ejercicio y capacidad de ejercicio baja. Otras alteraciones como arritmias, defectos de conduccin AV o intraventricular no son especficas de isquemia.
La prolongacin del QRS inducida por ejercicio est relacionada con isquemia extensa. As mismo, la respuesta hipotensiva al ejercicio apoya el diagnstico. Existen varios protocolos para realizar la prueba de esfuerzo. Tal vez los ms usados son el Bruce y el Naughton en banda sin fin o bicicleta ergomtrica.

Estos tienen una mortalidad de 1/10.000 y de infarto de 2/10.000, en caso de inadecuada seleccin de pacientes. La TABLA 40.2 enumera las recomendaciones para diagnstico de enfermedad coronaria obstructiva con electrocardiograma de esfuerzo sin apoyo de imgenes, segn la ACC/AHA.
37. 38. Gammagrafa de perfusin
La gammagrafa de perfusin con ejercicio simultneo y valoracin EKG es superior al electrocardiograma de esfuerzo, porque detecta enfermedad coronaria obstructiva, enfermedad multivasos, localiza el vaso enfermo y determina la magnitud del miocardio isqumico o infartado. Tambin, valora la viabilidad miocrdica en pacientes con disfuncin ventricular izquierda regional o global y tiene una sensibilidad y especificidad del 88% y 72%, respectivamente (rango del 71% al 98% y 36% al 92%, respectivamente) 4.
Los resultados con talio 201 son similares a los del tecnecio 99-sestamibi y tecnecio 99-tetrofosmin, por lo cual pueden ser intercambiables en el diagnstico. El tecnecio tiene ventajas sobre el talio como mayor energa y vida media ms breve, permitiendo administrar dosis de 5 a 10 veces superiores a las del talio para una misma exposicin del paciente a la radiacin.
La mayor dosis de radioncleo mejora la calidad de la imagen, en especial, en pacientes obesos o mujeres con mamas grandes10.
En pacientes que son incapaces de realizar ejercicio se puede realizar estrs farmacolgico con vasodilatador como adenosina o dipiridamol. La tomografa con emisin de positrones (PET) es el examen ideal para valorar viabilidad miocrdica en pacientes con enfermedad cardaca isqumica, as como el flujo de reserva coronario.
39. Ecocardiograma estrs
Utilizando medidas que estimulen contractilidad y frecuencia cardaca, como el ejercicio, o que modifiquen el tono vascular coronario (dobutamina, nitroglicerina, dipiridamol, marcapasos), se pueden precipitar cambios dinmicos en la contractilidad segmentaria, el engrosamiento sistlico, la disminucin de la cavidad ventricular izquierda y la funcin diastlica, que permiten determinar la presencia e incluso la severidad de la enfermedad coronaria con sensibilidad y especificidad similar a la perfusin miocrdica.
Es til para valorar viabilidad miocrdica en zonas crnicamente isqumicas, antes de procedimientos de revascularizacin11. La ecocardiografatransesofgica, el uso de armnicas y de contraste mejoran la sensibilidad y especificidad. La imagen de doppler tisular permite calcular velocidades miocrdicas intramurales, obteniendo una medida objetiva de la isquemia.

40. Angiografa coronaria
Como ya se mencion, con una buena historia clnica, que obviamente incluye el examen fsico y las tcnicas no invasivas descritas, usualmente es posible hacer el diagnstico de enfermedad coronaria; sin embargo, la angiografa coronaria sigue siendo el procedimiento de oro que permite objetivizar y precisar sobre la presencia o ausencia de enfermedad arteriosclertica coronaria, as como su distribucin.
De los pacientes con angina estable crnica referidos a angiografa coronaria, el 25% tiene enfermedad significativa de uno, dos o tres vasos; el 5-10%, enfermedad de tronco y el 15%, enfermedad coronaria no significativa adquirida no invasivamente es valiosa para identificar pacientes candidatos a evaluacin invasiva, lo que tambin involucra aspectos teraputicos.
Los datos del estudio de Framingham obtenidos antes del uso amplio de aspirina,
betabloqueadores y modificacin agresiva de los factores de riesgo mostraron que la mortalidad anual promedio en pacientes con angina estable era del 4%. Con la implementacin de las medidas enunciadas, la mortalidad ha bajado al 1,7% mximo 3% y la presentacin de eventos isqumicos mayores al 1,4-2,4%13.
41. Este examen permite conocer la magnitud y severidad de las lesiones ateromatosas, su localizacin exacta, el nmero de arterias comprometidas, as como la funcin ventricular izquierda, que por supuesto tiene lgicas implicaciones en el enfoque teraputico y el pronstico del paciente.

Tiene una mortalidad menor del 1 x 1.000 y morbilidad entre el 0,3% y 3%. Con nuevas tcnicas como ultrasonografaintravascular (IVUS) adicionada a la arteriografa coronaria, se demostr que la angiografa coronaria sola subestimaba la severidad de ciertas lesiones. Adems, esta tcnica permite identificar la composicin de la placa: los elementos de lpidos vs. calcio o fibroso basado en la ecogenicidad.

De la informacin obtenida mediante este estudio, se determina el tratamiento que se debe seguir: tratamiento mdico, intervencionismo percutneo (PCI), revascularizacin quirrgica, as como el pronstico de morbimortalidad a corto y largo plazo.
42. Pronstico
Se puede enfocar el pronstico de la angina estable de acuerdo con la clnica, con exmenes no invasivos y con la angiografa. Es ms, la informacin adquirida no invasivamente es valiosa para identificar pacientes candidatos a evaluacin invasiva, lo que tambin involucra aspectos teraputicos.

Los datos del estudio de Framingham obtenidos antes del uso amplio de aspirina, betabloqueadores y modificacin agresiva de los factores de riesgo mostraron que la mortalidad anual promedio en pacientes con angina estable era del 4%. Con la implementacin de las medidas enunciadas, la mortalidad ha bajado al 1,7%
mximo 3% y la presentacin de eventos isqumicos mayores al 1,4-2,4%.
43. 44. De acuerdo con la clnica

La presencia de angina tiene por s misma gran valor pronstico independientemente de su intensidad o gravedad.
Para una anatoma coronaria y una funcin ventricular similares, los pacientes con angina sintomtica tienen peor pronstico que los asintomticos.
Se estima que la mortalidad anual entre pacientes con angina sintomtica es de un 5,4% frente a un 2,7% para los asintomticos. El estudio de Framingham evidenci que la cuarta parte de los pacientes con angina estable presentan riesgo de sufrir infarto miocrdico durante el perodo de cinco aos siguientes (5% por ao).

Algunos pacientes tienen un riesgo mayor de sufrir algn acontecimiento adverso que otros. El problema radica en identificar los que presentan mayor riesgo, de tal forma que la intervencin teraputica pueda reducir la probabilidad de infarto miocrdico o muerte. Esto puede determinarse de acuerdo con variables clnicas, algunas de las cuales se han unido en instrumentos de prediccin de probabilidad. De las variables con mayor poder predictivo estn: gnero masculino, edad avanzada, angina tpica, evidencia histrica o electrocardiogrfica de infarto de miocardio y diabetes4.
45. Resulta interesante que la clase funcional de la angina estable sintomtica rara vez tiene valor pronstico acerca de futuros eventos adversos. En la Universidad de Duke se siguieron 2.496 pacientes con arteriopata coronaria, comprobndose
que la clase funcional de la angina tena poco impacto sobre la posterior supervivencia libre de infarto14. Es indudable que cambios drsticos en el patrn anginoso estable predicen la presencia de evento coronario inminente; de hecho, esto la convierte en angina inestable y en algunos casos lleva a un desenlace fatal.
46. De acuerdo con la prueba de esfuerzo convencional y con imgenes de estrs
Cuando se utilizan pruebas no invasivas para el diagnstico y manejo de enfermedad coronaria, es til graduar los resultados como: negativo, indeterminado, positivo no de alto riesgo y positivo de alto riesgo. Independientemente de la severidad de los sntomas, los pacientes con pruebas no invasivas de alto riesgo tienen muy alta probabilidad de enfermedad coronaria y, si no tienen contraindicacin real para una revascularizacin, deben llevarse pronto a una arteriografa coronaria.
Tales pacientes, aun siendo asintomticos o poco sintomticos, estn en riesgo de tener enfermedad coronaria severa: tronco izquierdo o tres vasos, con funcin ventricular izquierda comprometida. Adems, estn en alto riesgo de presentar eventos coronarios agudos y su pronstico podra ser mejorado mediante una ciruga de revascularizacin coronaria o intervencin coronaria percutnea.
En contraste, pacientes con pruebas de ejercicio claramente negativas, a pesar de tener sntomas, tienen un excelente pronstico. Si ellos no presentan sntomas serios, usualmente no requieren arteriografa coronaria.
47. Estos pacientes tienen una sobrevida del 98% a un ao. En personas asintomticas o con angina atpica, que se tienen que someter a una prueba de esfuerzo por razones especiales, como pilotos, ingreso a un seguro, etc, un resultado anormal de la prueba lleva a varias alternativas: si el test es positivo pero no de alto riesgo y el paciente demuestra excelente capacidad fsica para el ejercicio (tolera hasta una etapa IV del protocolo de Bruce o equivalente), la probabilidad de enfermedad coronaria severa, tronco izquierdo o de tres vasos, es baja; el pronstico es excelente y ese paciente usualmente puede seguir en observacin sin ms pruebas.

Por el contrario, si el paciente tiene una prueba positiva de alto riesgo deber enviarse pronto a arteriografa coronaria. Si el paciente cae en la categora intermedia, entonces se debe indicar un estudio de imgenes con estrs (ecocardiografa de ejercicio o con estmulo farmacolgico; gammagrafa de perfusin miocrdica con talio o isonitrilos), que nos van a suministrar mayor informacin respecto de la magnitud de la isquemia miocrdica, si la hay. Si tanto la prueba de esfuerzo como el estudio con imgenes son anormales, pero no de alto riesgo, la probabilidad de enfermedad coronaria es cercana al 90%.
48. 49. Variables de alto riesgo en el ECG de ejercicio

Depresin del segmento ST mayor o igual a 2 mm 50.Depresin del segmento ST en la etapa 1 mayor o igual a 1mm. 51.Depresin del segmento ST en mltiples derivaciones. 52.Persistencia de la depresin ST mayor de cinco minutos posejercicio. 53.Realizacin de una carga de trabajo