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The systematic error in the estimation of fetal weight and the underestimation of fetal growth restrictionJustin R. Lappen, MD, Stephen A. Myers, DO

Diapositive preparate da Giorgio Pagani(SIEOGiovani)

Journal Club Marzo 2017

Introduzione

• La restrizione di crescita fetale è associata ad un aumentato rischio di

mortalità e morbilità.

• Dal 70 al 90% dei feti sGA (<10° centile) non vengono identificati in utero

• La mortalità e morbilità perinatale sono maggiori nei casi di FGR

misconosciuto

• Esiste un errore sistematico bidirezionale del 14% nella stima del peso.

• L’impatto di questo errore sistematico sulla pratica clinica e sull’outcome

perinatale è ad oggi scarsamente definito

Lappen JR et al., AJOG 2017

Scopo dello studio

Analizzare i dati publicati in letteratura per descrivere e quantificare l’impatto dell’errore sistematico nella determinazione dell’EFW su sulla sotto-diagnosi di FGR


Metodi


• Modello analitico costruito sulla popolazione del NICHD Fetal Growth Studies (studio multicentrico US per definire lo standard di crescita attuale)

• Popolazione: donne sane, gravidanza singola a basso rischio ostetrico, caucasiche (considerate solo queste nel presente studio)

• Centili creati basandosi sull’assunto di una distribuzione normale dei dati, prendendo come punti di repere il 25-50 e 75° centile.

• Generate curve di crescita dalle 15 alle 40 settimane.• Basandosi sull’assunto di una distribuzione normale e sui dati dello studio

originale, sono stati calcolati la deviazione standard e l’EFW (in grammi) per ogni centile dalle 30 alle 40 settimane.

• Z= z-score; X=EFW crudo; μ= media della popolazione; σ= deviazione standard della popolazione

Z= X-μσ

Metodi


• ESEMPIO: a 30 settimane EFW medio e 10° centile erano rispettivamente 1555g e 1343g con z-scre di -1,282 per il 10°centile e la deviazione standard di 165, 4g.

• Calcolati quindi tutti i centili per le 30 settimane e per ogni settimana da 30 a 40 settimane

• Gli autori assumono l’esistenza di un errore sistematico, proporzionale, bidirezionale indipendente dall’epoca gestazione.

• Basandosi su pubblicazioni precedenti, gli autori assumono che per ogni epoca gestazione, il 25% dei feti avrà un peso alla nascita inferiore al EFW-5% sistematico del 5% e che il 10% avrà un peso alla nascita inferiore all’EFW-10%

• È stato quindi applicato un errore sistematico del 5% e del 10% ad ogni centile di EFW ed è stato calcolato il centile di EFW (per ogni EG) in cui l’errore sistematico risultava al 10° centile di EFW.

Risultati


Esempio a 30 settimane usando un 5% di errore sistematico.

EFW 20°centile= 1416gErrore 5%= 71g1416-71= 1345g = 10°centile

EFW al 15° centile= 1384gErrore 5%= 69g1348-69=1315g = 8° centile

Risultati

LHR di SGA per ogni centile di EFW

Esempi: EFW al 10° centile = Rischio 50% SGAEFW al 20° centile= Rischio 20% SGAEFW al 45° centile= Rischio 10% SGA

Discussione• L’errore sistematico ha un peso importante nella mancata diagnosi di FGR

• quest’errore si traduce in un aumentato rischio di mancata diagnosi al decrescere del cenale di EFW

• L’errore di EFW andrebbe incorporato nelle politiche di screening e trattamento di FGR.

• Il presente studio mostra l’impatto dell’errore sistematico nella bassa percentuale di diagnosi di FGR

• L’effetto dell’errore sistematico è continuo per i vari gentili ed il rischio di FGR aumenta al ridursi del centile di EFW

• Il rischio di FGR è del 10% anche per feti con EFW al 50% centile.

• Per gli autori è importante sottolineare come l’errore sistematico sia intrinseco nella tecnologia e non può essere eliminato dai modelli di predizione

• Secondo gli autori, estendendo lo screening a EFW più alti si ridurrebbe il tasso di mancata diagnosi di FGR.


• Lo studio si basa su un postulato: esiste un errore sistematico bidirezionale nella stima del peso

che non varia con l’epoca gestazionale.

• Nessuna discriminazione fra il sesso del feto

• Pertanto, se è vero il 25% di feti hanno un peso inferiore all’EFW-5%, e che il 10% ha un peso

inferiore all’EFW-10%; è altrettanto vero il contrario: che le stesse percentuali di feti hanno EFW

sottostimati. Tuttavia quest’effetto non è stato considerato dallo studio.

• Lo studio dice non da nessuna informazione su come identificare i feti con EFW sovrastimato.

• Basandosi solo su questo approccio, non potendo identificare i feti a rischio, si considererebbero <10°

centile anche l’80% dei feti con EFW al 20° centile e circa l’ 80% dei feti con EFW al 30° centile

che invece hanno un EFW stimato correttamente o sottostimato. Quali sarebbero i costi in morbilità e

mortalità dell’over-treatment?

• Questo studio pone sullo stesso piano FGR e SGA, sono la stessa cosa?

• È sufficiente essere piccoli per essere FGR?

Spunti di riflessione

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Health & Medicine