jc lug16

Serial Cervical Length Determination in Twin

Pregnancies Reveals Four Distinct Patterns with

Prognostic Significance for Preterm Birth

Nir Melamed, MD, MSc, Alex Pittini, Liran Hiersch, MD, Yariv Yogev, MD,

Steven Korzeniewski, Ph.D., Roberto Romero, MD, D.Med.Sci, Jon Barrett, MD

Diapositive preparate da Giorgio Pagani

(SIEOGiovani)

Journal Club Luglio 2016

Introduzione• Il parto pretermine (PPT) è responsabile per più del 70% di tutte le morti

neonatali ed infantili.

• Il tasso di PPT <34 settimane è del 13% per gemelli, nelle gravidanze singole è

dell’1%.

• L’ identificazione delle donne a rischio di PPT è essenziale per il follow-up ed

il menagement di queste pazienti

• La cervicometria transvaginale (LC) nel II trimestre di gravidanza si è

dimostrata predittiva del PPT sia nelle gravidanze gemellari che nelle singole.

• Benchè la letteratura ponga dei dubbi sull’utilità di misurazioni ripetute della

cervice, questa resta una pratica diffusa.

• Tuttavia, rimane da stabilire il metodo ottimale per integrare edinterpretare i risultati ottenuti da misurazioni seriate.

Melamed et al., Am J Obstet Gynecol 2015

Scopo dello studio

1. Determinare l’esistenza di diversi pattern dimodificazione della lunghezza cervicaleall’ecografia transvaginale seriata nellegravidanze gemellari.

2. Valutare l’associazione fra ogni pattern e ilPPT.


• Studio retrospettivo, singolo centro di III livello.

• Gennaio 2012-Dicembre 2014

• Gravidanze gemellari

Criteri di esclusione: <3 misurazioni, cerchiaggio cervicale, datazione incerta della

gravidanza, PTB <34 settimane su indicazione medica (materna o fetale), peso alla

nascita di almeno un gemello <500g, epoca al parto <24 settimane, morte

endouterina di almeno un feto, gravidanze monoamniotiche, TTTS, anomalia

genetica o strutturale.

Misurazioni

• LC transvaginale ogni 2-3 settimane dalle 14-18 alle 28-32 settimane.

• Almeno 3 misurazioni, scelta la minore

• Decisione clinica presa da un solo medico

Metodi


Management

• In caso di raccoricamento cervicale, monitoraggio settimanale

• Allettamento e preparazione polmonare scelte caso per caso, no

progesterone, cerchiaggio cervicale offerto nei casi di raccoricamento

marcato o dilatazione cervicale.

Metodi

• Nessuna ipotesi a priori sui pattern

• Valutazione visiva identificati 4 pattern

• Algoritmo computerizzato ha classificato ogni paziente in uno dei 4

pattern, conferma visiva da un medico all’oscuro dell’outcome.

• Valutazione dell’ hazard ratio per i vari pattern


Risultati


• 441 gravidanze gemellari

• 2826 misurazioni

• 18 escluse per cerchiaggio cervicale

• media di 6 misurazioni/paziente

• 41.7% PPT< 36 settimane

• 15.9% PPT<34 settimane

• 7.9% PPT<32 settimane

• 3.9% PTT<30 settimane

Risultati - LC nei parti < e >=32 w


La differenza fra le LC dei due gruppiaumenta all’aumentare dell’epocagestazionale (p<0.001), indicandol’utilità della misurazione seriata.

In questo grafico la LC stata valutatacome funzione dell’epoca gestazionalein pazienti con parto prima o dopo le32 settimane

Risultati - i 4 pattern


Risultati - andamento pattern


Pattern I: LC stabile attornoal 50° centile fino atermine

Pattern II: LC rapida discesadal 50° al 10° centile econtinua discesa lungo il10° centile.

Pattern III: LC al 50° centilefino al II trimestre inoltrato esuccessiva discesa al 25-30° centile

Pattern IV: LC discende dal50° al 25° centile fino alIII trimestre quandoraggiunge un nuovo plateau

Risultati - rischio di PPT a seconda del pattern


Risultati – hazard ratio PPT<34


I pattern di raccorciamentocervicale risultano associati adiversi hazard-ratio per PPT<34settimane.

Pattern I: riferimento

Pattern II: x12Pattern III: x2Pattern IV: nessunadifferenza significativa

Nicolaides et al., Am J Obstet Gynecol 2015

Discussione

1. Il tasso di raccorciamento cervicale nelle

gravidanze gemellari è diverso fra le donne

che partoriscono pre-termine e a termine

2. Sono stati osservati 4 pattern diraccorciamento, ognuno associato ad un

rischio specifico di PPT

• Resta da capire se i diversi pattern riflettano diversi

gradi di incompetenza cervicale, o semplicemente una

differenza nei tempi di attivazione del

rimodellamento del collo dell'utero.

• Le differenze assoulte fra I 4 pattern in termini di PPT

<32 e 34 settimane è dovuta prevalentemente

all’elevata incidenza di PPT nel Pattern II

Discussione

Confronto con la letteratura

In accordo con:

• Gibson JL et al (Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:561-6): 91 gemellari, LC a 18, 24,28 e 32 settimane, per predire PPT<35 settimane. LC significativamente diversa atutte le epoche fra donne con parto prima e dopo le 35 settimane.

In contrasto con:

• Khalil MI et al (Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 2013;169:193-6): 209 gemellari, LC a 20-23 settimane e 3-5 settimane dopo. Nessuna differenza nel valore predittivo fraprima e seconda misurazione e differenza fra le due.

• Leveque C et al (J Matern Fetal Neonatal Med 2015 Jan;37-40): 120 gravidanzegemellari, LC a 22 e 27 settimane, confronto fra le due. Nessuna differenza intermini di valore predittivo di PPT<34. AUC rispettivamente di 0.67, 0.75 e 0.57 perCL a 22, 27 settimane e la differenza fra le due misurazioni.

Le differenze possono essere dovute a:

Differente numero di misurazioni, gli studi precedenti 2 VS 6 (media) del presentestudio. Un numero maggiore di misurazioni permette una migliore descrizione deicambiamenti nel tempo


Punti di forza

•Numerosità del campione, numero elevato di misurazioni/paziente, singolo

centro, decisioni cliniche prese da un solo medico, valutazione ecografica

effettuata da personale esperto, esclusione dei casi con indicazione medica al

parto.

Limiti

•Esclusione delle pazienti sottoposte a cerchiaggio (?)

•Impossibilità di valutare il ruolo del progesterone (?)

•Risultati influenzati dal tasso di parto PPT nel pattern II

•La scleta di identificare 4 pattern è stata fatta indipendentemente dalla

numerosità del campione.

Discussione


• La mancanza di un’ipotesi a priori riguardo al tipo di pattern dovrebbe

essere inclusa nei punti di forza o nei limiti?

• Gli autori identificano fra i limiti l’esclusione delle pazienti sottoposte a

cerchiaggio cervicale. Recentemente infatti il ruolo profilattico del

cerchiaggio cervicale nelle gravidanze gemellari è stato rivalutato. Tuttavia.,

l’eslcusione delle pazienti con cerchiaggio non potrebbe essere un punto di

forza? Se sì, perchè?

• Alla luce dei piccoli numeri in termini di PPT<34 (n=70) e <32 settimane

(n=35), per lo più concentrate nel Pattern II, questo studio ha veramente

una numerosità sufficiente per valutare le differenze di PPT <34 e <32

settimane fra i 4 gruppi?

Punti di discussione

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Health & Medicine