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ISSN

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SETEMBRO/OUTUBRO 2017

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SETEMBRO/OUTUBRO 2017 3

ÍNDICE

FICHA TÉCNICARevista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D. R. nº 8/99 de Junho de 1999.

ISNN 1646-8287

N.ºs avulsos: 10€Assinatura anual: 35€Tiragem: 5.000 exemplaresDepósito legal: 265384/07Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda.

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6ARTIGO ORIGINAL

Disfunção Sexual Feminina e Hipertensão Arterial Numa População dos Cuidados de Saúde PrimáriosFemale Sexual Dysfunction and Hypertension in a Primary Health Care Population

Manuseio Peri-Operatório De Doentes Medicados Com Anticoagulantes E Antiagregantes Plaquetares: Estarão Os Cuidados De Saúde Primários Familiarizados Com Os

Consensos Da Sociedade Portuguesa De Anestesiologia De 2014? Peri-Operative Management of Antithrombotic Agents: Are

Primary Care Doctors Aware of the 2014 Portuguese Society of Anesthesiology Consensus?Hipertensão Arterial em Mulheres em Idade Fértil: A Realidade de Uma Unidade de Saúde Familiar

Hypertension in Women of Reproductive Age: The Reality of a Family Health Unit

24CASO CLÍNICO

Menos Quilos, Mais Saúde! – Relato de CasoLess Pounds, More Health! – Case Report

28ARTIGO DE REVISÃO

Administração Noturna De Anti-Hipertensores: Qual A Evidência?Night Administration Of Antihypertensive Therapy: Evidence-Based Review

10/1/2017 6:45:13 PM

10 anos de publicação da Revista Portuguesa de Hipertensão e Risco

Cardiovascular

Comemoramos neste número o décimo aniversário da publicação regular da nossa Revista de Hipertensão e Risco Cardiovascular. É com profundo júbilo e com o sentido do dever cumprido que constatamos ter conseguido “levar a bom porto” o que nos havíamos proposto como projecto inicial de que esta revista, enquanto órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Hipertensão (SPH), tivesse como prioridade três polos fundamentais: divulgação, informação e formação. Divulgação de todas as actividades da Sociedade e dos seus Congressos e de todas as que se relacionassem com esta temática; informação através da publicação do maior número de originais, aberta a todos sócios e não-sócios, sujeitos a revisão editorial; artigos de formação e de revisão elaborados por reconhecidas autoridades nessa área.O número de artigos submetidos para aprovação tem crescido consideravelmente, ano após ano, destacando-se a contribuição de Médicos Internos, particularmente os de Medicina Geral e Familiar.Nestes 10 anos é de salientar também a publicação da versão em português das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial e das Guidelines de 2015 da ESH para a Auto-Medição da Pressão Arterial (MAPA), a tradução e publicação das Newsletters da Sociedade Europeia de Hipertensão, a publicação da Estratégia Política até 2020 da SPH na Luta contra o Excesso de Teor de Sal nos Alimentos (2016) bem como a publicação dos Resumos/Posters dos Congressos anuais da SPH.Outra das preocupações da nossa Revista, sendo o órgão oficial de uma Sociedade Científica, foi o relacionamento com a Indústria Farmacêutica/Alimentar/Dispositivos Médicos. O seu apoio tem sido, desde o início, precioso e nesse


EDITORIAL

Editor Chefe / Editor-in-ChiefProf. J. Braz Nogueira

Editor Adjunto / Deputy EditorDr. Vitor Ramalhinho

Conselho Científico Nacional e InternacionalNational and International Scientific BoardProf. Manuel CarragetaProf. Ricardo Seabra GomesProf. Luís MartinsProf. Fernando PáduaProf. Gorjão ClaraProf. Pereira MiguelProf. Martins PrataProf. José BarbasProf. Rocha GonçalvesProf. Victor GilProf. Luciano RavaraProf. Salgado BorgesProf. Rui CarrapatoProf. Jose JuanateyProf. Josep RedonProf. Fernando NobreProf. Pinto CarmonaProf. Agostinho MonteiroProf. Massano CardosoProf. Luz RodriguesProf. Jorge PolóniaProf. Manuel BichoProf. José Luís MedinaProf. Davide CarvalhoProf. Luís SobrinhoDr. Alcindo Maciel BarbosaDr. João SaavedraDr. Oliveira SoaresDr. Soares FrancoDr. Vital MorgadoDr. Mariano PegoDr. Rasiklal RanchhodDr. Lacerda NobreDr. Pastor Santos SilvaDr. António Jara

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sentido o nosso relacionamento foi sempre orientado numa perspectiva de parceria em detrimento de uma visão exclusivamente comercial. Exemplos desse justo comprometimento são as várias publicações, na Revista, de Simpósios realizados nos Congressos da SPH e separatas com a oferta da capa da Revista de artigos publicados na mesma.Ao júbilo que sentimos com o trabalho realizado acresce a ansiedade sobre a necessidade de olhar para o futuro que exige novos desafios. Queremos continuar na senda do sucesso e a fazer mais e melhor. Para que esta projecção no futuro seja uma realidade é absolutamente fundamental continuar a contar com o apoio cada vez mais privilegiado e efectivo da Direcção da nossa Sociedade não só sob o ponto de vista económico mas, particularmente, científico com destaque para os seus contactos e parcerias internacionais e com outras Sociedades Científicas. Importantíssimo, ainda, a necessidade de que haja um forte apelo a todos os membros da nossa SPH para que sejam produzidos mais originais e esta seja a sua via preferencial de divulgação. Como projecto temos o sonho da indexação da revista, com a consequente maior visibilidade nacional e internacional, e para tal é necessário encetar uma longa caminhada, em que propomos iniciar os primeiros passos.Não podemos terminar este editorial sem pôr em destaque o papel logístico e técnico primordial que o Miguel Santa Marta tem desempenhado para que este projecto tenha conseguido atingir o êxito que se reconhece.

J Braz Nogueira Vitor Ramalhinho

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ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLE

DISF UNÇÃO SEXUAL FEMININA E HIPERTENSÃO ARTERIAL NUMA POPULAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOSFEMALE SEXUAL DYSF UNCTION AND HYPERTENSION IN A PRIMARY HEALTH CARE POPULATION

Ana Filipa Vilaça*, Ana Vieira*, André Fernandes*, Inês Esteves*, Joana Bouça*, Vera Peixoto*

*Médicos Internos de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar da USF Manuel Rocha Peixoto – AceS Cávado I, BragaContacto: [email protected]

Resumo A disfunção sexual feminina (DSF) representa uma patologia complexa. A hipertensão arterial (HTA), como doença vascular, tem sido apontada como possível fator de risco para DSF. Objetivo: Avaliar a prevalência de DSF num grupo de mulheres hipertensas frequentadoras de uma Unidade de Saúde Familiar (USF), comparando com um grupo de mulheres sem história conhecida de HTA.Métodos: Realizou-se um estudo transversal e analítico numa amostra aleatória de mulheres sexualmente ativas frequentadoras de uma USF. Foi utilizada a versão portuguesa do questionário validado Female Sexual Function Index (FSFI) II que avalia seis domínios da função sexual feminina, através de um questionário anónimo de auto-preenchimento. Dados biográficos e clínicos foram obtidos pelo médico de família com consentimento informado. Estabeleceu-se significância estatística para p<0,005. Resultados: Foram estudadas 100 mulheres, 50 com HTA e 50 sem história de HTA. A prevalência de DSF nas mulheres com HTA foi de 70%, comparando com 50% entre as mulheres sem HTA, existindo uma associação estatisticamente significativa entre DSF e HTA (OR=2,33; IC 95% 1,03-5,30; p=0,041). A média de idades entre as hipertensas foi de 61,8 anos (+/- 6,6 anos), não existindo uma diferença significativa na idade entre o grupo de mulheres com DSF hipertensas e não hipertensas. A avaliação entre os domínios da função sexual feminina avaliada entre os 2 grupos mostrou significância estatística para o domínio desejo, com as mulheres hipertensas a apresentarem mais disfunção. O número de anos de hipertensão arterial associou-se de forma estatisticamente significativa com a DSF (p=0,010).Conclusão: A prevalência de DSF foi superior nas mulheres com HTA apresentando um risco 2,33 vezes superior de DSF quando comparado com as sem HTA. Este risco tende a aumentar com o número de anos da hipertensão arterial. O médico deve estar alerta desta problemática nas hipertensas para reconhecer e orientar adequada e atempadamente.

AbstractIntroduction: Female sexual dysfunction (FSD) represents a complex disease. Hypertension has been identified as a possible risk factor for FSD. In this study we intend to assess the prevalence of FSD in a group of hypertensive women of a Family Health Unit (FHU), and compare with a group of women without hypertension. Methods: We conducted an analytic cross-sectional study based on a random sample of sexually active women of a FHU. We applied The Female Sexual Function Index (FSFI) II questionnaire, validated in Portuguese, which evaluates six areas of female sexual function, through anonymous self-completion. Biographical and clinical data were obtained by the family physician, with written informed consent. Statistically significant was admitted for p<0.005.Results: We studied 100 women (50 with hypertension and 50 without history of hypertension). The prevalence of FSD in women with hypertension was 70% compared to 50% among women without hypertension, and there is a statistically significant association between FSD and hypertension in women (OR=2,33; IC 95% 1,03-5,30; p=0,041).The average age among hypertensive women was 61.8 years (+/-6.6 years). There is no significant difference in age between the group of hypertensive and normotensive women with FSD. The comparison of the FSFI evaluation of the different areas of female sexual function between the two groups showed statistical significance for the desired domain, with evidence of more dysfunction in hypertensive women. The number of years of hypertension were significantly associated with FSD (p = 0.010).Conclusion: The prevalence of FSD was higher in women with hypertension, with an associated risk 2.33 times higher than women without hypertension. This risk tends to increase with the number of years of hypertension. The physician should be alert to this problem to recognize and appropriately guide these patients.

ArtigoOriginal1_FilipaVilaça.indd 6 10/1/2017 6:41:47 PM


IntroduçãoA disfunção sexual feminina (DSF) representa uma patologia complexa cuja etiologia foi inicialmente atribuída a fatores psicológicos. 1,2 Apenas recentemente a comunidade científica se tem debruçado sobre esta temática, reconhecendo o impacto da sexualidade na qualidade de vida das mulheres. Hoje sabe-se que a sua origem é multifatorial.3 A prevalência de DSF é variável de acordo com as diferentes metodologias dos estudos. Num estudo americano, verificou-se uma prevalência de 43% em mulheres dos 18 aos 59 anos.4 Já em Portugal, de acordo com o estudo EpiSex de 2005 a prevalência observada foi de 56% em mulheres dos 18 aos 74 anos.5 Estima-se que na população feminina em geral a prevalência de DSF ronde os 40-70%.6,2,1,7 A dificuldade na quantificação e caraterização da DSF está relacionada com a sua complexidade e diversidade interpessoal, o que condiciona a necessidade de criação de instrumentos de estudo com elevada sensibilidade e especificidade.8 De entre os instrumentos de estudo, os questionários de auto-preenchimento têm sido o método de eleição no campo de investigação e avaliação do ciclo de resposta sexual destacando-se o Female Sexual Function Index (FSFI) II. As dimensões avaliadas por este questionário refletem, na sua maioria, as diferentes fases do funcionamento sexual, nas quais se baseiam atualmente os critérios clínicos de diagnóstico de disfunções sexuais. 9, 10

A hipertensão arterial (HTA) representa o principal fator de risco cardiovascular. A sua elevada prevalência, a nível mundial, associada ao seu impacto global, fazem com que constitua um problema de saúde pública. A HTA essencial tem sido apontada como fator de risco para disfunção sexual masculina, sendo apontada como possível etiologia a disfunção vascular associada à doença.11 Pela existência de bases semelhantes na embriologia reprodutiva e fisiologia sexual no homem e mulher, foi levantada a hipótese de que a HTA possa estar relacionada também com a DSF. Estudos mais recentes têm demonstrado, sobretudo em mulheres na pré-menopausa, que a disfunção sexual parece ser mais prevalente nas hipertensas. 12, 13,1 4, 15,16

Desta forma, com o presente estudo pretendemos avaliar a prevalência de DSF num grupo de mulheres hipertensas frequentadoras de uma Unidade de Saúde Familiar (USF), comparando com um grupo de mulheres sem história conhecida de HTA.

MétodosTrata-se de um estudo observacional, transversal e analítico. Para tal, foram selecionadas, aleatoriamente, mulheres sexualmente ativas com idades compreendidas entre os 18 e 74 anos, formando um grupo de mulheres com diagnóstico de HTA e outro grupo sem história de HTA conhecida. Todas as mulheres hipertensas são seguidas semestralmente em consulta de HTA na USF em estudo. Foi aplicada a versão portuguesa do questionário FSFI II, validado

para a língua portuguesa, de auto-preenchimento, anónimo e confidencial, constituído por 19 questões que avaliam os seis domínios da função sexual feminina (desejo sexual, excitação subjetiva, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor). A pontuação total do FSFI varia entre 2 e 36, representando os valores mais altos níveis maiores de satisfação sexual. Foi considerada DSF uma pontuação igual ou inferior a 26,55.Os dados biográficos e clínicos foram obtidos pelo médico de família, sendo as variáveis em análise a idade, o número de anos de HTA e o número de fármacos anti-hipertensores em uso. Na mesma data de preenchimento do questionário foi realizada uma consulta de HTA onde o médico de família fez a medição do valor de pressão arterial (PA) de acordo com as boas práticas. Foram utilizados esfigmomanómetros automáticos devidamente calibrados. Os valores registados no processo clínico informatizado SClínico® foram utilizados para o estudo. Para a participação no estudo foi preenchido um consentimento informado e assegurados o anonimato e confidencialidade das utentes que aceitaram participar. Foram excluídas do estudo todas as mulheres que recusaram preencher o consentimento informado ou o questionário FSFI, mulheres diabéticas, analfabetas, a amamentar, grávidas e com diagnóstico de HTA secundária.Os dados foram introduzidos e analisados com recurso ao programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®) versão 21.0. Os testes estatísticos aplicados foram Qui-quadrado, teste t-Student e correlação de Pearson, para comparação de variáveis categóricas e contínuas. O nível de significância estatística estabelecido foi p < 0,05.O estudo foi realizado de acordo com os princípios da declaração de Helsínquia e aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde da ARS Norte.

ResultadosForam incluídas no estudo 100 mulheres, 50 com diagnóstico de HTA e 50 sem história de HTA. A média de idades no grupo HTA foi de 61,8 anos e 59,4 anos no grupo sem HTA. Verificou-se homogeneidade de idades em ambos os grupos, não havendo diferenças estatisticamente significativas na média de idades (p=0,104).No grupo de mulheres hipertensas a média da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) apresentou-se dentro dos valores alvo para uma HTA controlada. Das 50 mulheres hipertensas, verificou-se que 17 apresentavam valores de PAS superiores a 140 mmHg e/ou valores de PAD superiores a 90 mmHg. Todas as mulheres hipertensas encontravam-se medicadas na data de observação, tomando em média 1,9 fármacos (tabela 1). Após aplicação do ponto de corte do questionário FSFI, verificou-se uma prevalência de DSF de 70,0% (n=35) nas mulheres hipertensas e de 50,0% (n=25) no grupo de mulheres sem HTA (figura 1). A diferença entre grupos foi estatisticamente significativa (odds ratio 2,33; intervalo de confiança 95%: 1,03-5,30; p=0,041).




Grupo HTA Grupo sem HTAMédia±Desvio Padrão

Máximo Mínimo Média ±Desvio Padrão

Máximo Mínimo

Idade (anos) 61,8 ± 6,6 72 42 59,4 ± 7,7 72 45

PA sistólica (mmHg) 134,8±9,4 154 115 - - -

PA diastólica (mmHg) 80,3 ±6,7 96 65 - - -

Nº Anti-hipertensores 1,9 ±0,7 3 1 - - -

Anos de HTA 11,1 ±9,6 36 1

Tabela 1: Caraterização da amostra em estudo: idade, PA, número de antihipertensores e anos de HTA

Usando a correlação de Pearson, verificou-se que a DSF, de acordo com o FSFI, aumenta com o aumento da idade das mulheres hipertensas (r=-0,437; p=0,002). As mulheres não hipertensas apresentam um padrão semelhante de agravamento da função sexual com o aumento da idade (r=-0,435; p=0,002). A associação entre a presença de DSF e o aumento da idade foi verificada em todo o grupo (mulheres com e sem HTA), verificando-se assim uma correlação negativa entre uma menor pontuação do FSFI e o aumento da idade (r=-0,448; p<0,001) (figura 2).A presença de DSF nas mulheres hipertensas associou-se a um maior número de anos de evolução de HTA (p=0,010). A avaliação dos diferentes domínios do FSFI revelou uma diferença estatisticamente significativa para o domínio desejo (p=0,024) com uma maior disfunção neste domínio entre as mulheres hipertensas. Os restantes domínios (excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor) não mostraram diferenças estaticamente significativas entre o grupo de mulheres com HTA e o grupo sem HTA.

DiscussãoO presente estudo é o primeiro estudo publicado a avaliar a DSF em mulheres hipertensas em Portugal e um dos primeiros a utilizar uma amostra proveniente dos Cuidados de Saúde Primários. Estudos internacionais têm revelado uma associação entre DSF e HTA. Destes salienta-se o estudo grego de Doumas et al, cuja metodologia é mais equiparável ao presente estudo, em que a prevalência da DSF na população com HTA foi de 42,1% quando comparado com 19,4% de DSF no grupo de mulheres sem história de HTA.12 Estes dados vão de acordo com a literatura prévia, no entanto a prevalência de DSF foi muito superior na nossa população. Esta elevada prevalência poderá ser parcialmente justificada pelas diferenças socioculturais que comprovadamente influenciam a vivência da sexualidade feminina.

De acordo com os resultados obtidos, a DSF é significativamente mais prevalente nas mulheres com HTA, apresentando a mulher hipertensa 2,33 vezes mais probabilidade de ter DSF quando comparada com mulheres sem HTA. Se no género masculino o efeito da HTA na função sexual masculina encontra-se atualmente bem documentado, sendo reconhecidas as bases fisiopatológicas, nas mulheres com HTA esta associação foi ainda pouco estudada. O efeito da HTA na função sexual feminina pode estar relacionado com a progressão natural da doença. Várias teorias foram postuladas, nomeadamente a teoria da aterosclerose cuja disfunção endotelial e aumento de marcadores inflamatórios causam efeitos no sistema vascular e neuronal da genitália, com diminuição fluxo vascular local e da secreção mucosa vaginal levando a DSF. Mais recentemente a descoberta de óxido nítrico e fosfodiesterase-5 no músculo liso clitoriano sugerem a existência de um mecanismo semelhante à ereção na excitação sexual feminina. 15, 12, 11, 14 Tem sido postulado que elevações crónicas da PA possam condicionar alterações via óxido nítrico. 17

Por sua vez, o efeito adverso dos fármacos anti-hipertensores e fatores psicológicos podem condicionar a função sexual feminina. Os beta-bloqueantes ao interagirem com neurotransmissores e hormonas podem alterar a resposta às diferentes fases do ciclo sexual humano. Também os diuréticos ao diminuírem a lubrificação vaginal e a líbido podem interferir na resposta sexual feminina. 15A idade foi um fator que afetou positivamente ambos os grupos de forma independente. É já bem reconhecido e documentado o seu papel na função sexual feminina. De acordo com estudo austríaco as mulheres na faixa etária 61-70 anos apresentam risco acrescido três a cinco vezes superior de DSF. 18 Apesar deste dado, neste estudo, o fator idade não interferiu com os resultados obtidos dada a homogeneidade da amostra para idade. Verificou-se também uma associação positiva entre o número de anos de HTA e a DSF. Contudo, esta relação não pode ser dissociada



Figura 1: Distribuição da DSF no grupo de mulheres hipertensas e não hipertensas

Figura2: Gráfico de dispersão da pontuação no questionário FSFI e idade da amostra total (com e sem HTA), com ponto de corte usado para 26,55.




do fator idade, apesar de estudos prévios mostrarem que esta variável atua de forma independente. 12

O presente estudo mostrou maior disfunção no domínio do “desejo” (p=0.024) nas mulheres hipertensas. Nascimento et al identificou associação positiva em todos os domínios da DSF nas mulheres hipertensas, sendo a diferença maior no domínio do desejo e excitação.14 É ainda desconhecido o mecanismo fisiopatológico que demonstre o aumento da associação entre o domínio desejo e HTA. As alterações estruturais e funcionais dos órgãos alvo, bem como do ácido nítrico e fosfodiesterase-5 no clítoris podem estar na base desta relação. 17

Apesar da associação verificada entre DSF e HTA, outros fatores associados às mulheres hipertensas, não eliminados neste estudo, podem enviesar os resultados. A aleatorização da amostra entre grupos possibilitou minimizar alguns destes vieses, contudo há outros que poderão ser discutidos. Destes salientam-se a associação da hipertensão a um maior risco cardiovascular e a outras comorbilidades, tais como obesidade.Outras limitações a salientar no presente estudo são: a não clarificação dos motivos de recusa de participação; o número insuficiente da amostra para avaliar possíveis preditores; o desconhecimento do efeito exato da DSF na qualidade de vida das hipertensas.Estes resultados são relevantes na medida em que abordam uma temática ainda pouco esclarecida. A utilização de uma amostra proveniente dos Cuidados de Saúde Primários, à partida mais saudável que a amostra em contexto hospitalar, tornam-na mais semelhante à população em geral. Este estudo constitui uma base para estudos posteriores que possam vir a clarificar a etiopatogenia e opções terapêuticas nas doentes hipertensas com DSF. São necessários mais estudos que avaliem: a gravidade da DSF na HTA essencial, o efeito da DSF na qualidade de vida, a prevalência da DSF nos diferentes grupos étnicos, clarificação de fatores ou doenças que afetam a DSF, efeito da HTA e do seu tratamento na DSF. A relação de proximidade estabelecida entre o médico de família e as suas utentes tem um papel essencial no reconhecimento e abordagem desta patologia, que tem um impacto significativo na qualidade de vida, devendo dedicar-se o tempo necessário da consulta para a abordagem adequada deste problema. Para além dos resultados obtidos, o nosso estudo permitiu quebrar barreiras de comunicação entre as mulheres e o médico de família. O conhecimento de que existe uma associação entre DSF e HTA faz com que esta temática deva ser abordada de forma sistemática na consulta de HTA.

AgradecimentosA toda equipa de profissionais de saúde da USF Manuel Rocha Peixoto.

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INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO. Nome do medicamento: COVERAM 5 mg/ 5 mg; COVERAM 5 mg/ 10 mg; COVERAM 10 mg/ 5 mg; COVERAM 10 mg/ 10 mg. Composiçãoqualitativa e quantitativa: Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindopril equivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilato equivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 3,395 mg de Perindoprilequivalente a 5 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 6,935 mg de Amlodipina besilatoequivalente a 5 mg de Amlodipina. Cada comprimido contém 6,790 mg de Perindopril equivalente a 10 mg de Perindopril arginina e 13,870 mg de Amlodipina besilato equivalente a 10 mg de Amlodipina. Excipiente: lactose monohidratada. Formafarmacêutica*: Comprimido. Indicações terapêuticas: COVERAM está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou doença coronária arterial estável, em doentes já controlados com Perindoprile Amlodipina administrados em simultâneo e com o mesmo nível de dosagem. Posologia e modo de administração: Via oral. Um comprimido por dia, numa toma, de preferência de manhã e antes duma refeição. A associação fixa não é recomendadapara terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a dose de COVERAM pode ser modificada ou pode ser considerada a titulação individual com os componentes isolados. Doentes com compromisso renal e idosos: A eliminação doperindoprilato está diminuída nos idosos e nos doentes com compromisso renal. Assim o seguimento médico usual, inclui frequente monitorização da creatinina e potássio. COVERAM pode ser administrado em doentes com Clcr ≥ 60ml/min, e nãoé recomendado para doentes com Clcr < 60ml/min. Nestes doentes, recomenda-se uma titulação individual da dose com os componentes isolados. A amlodipina utilizada em doses similares nos doentes idosos ou jovens é igualmente bem tolerada.Recomenda-se o tratamento com doses normais nos idosos, mas o aumento da dosagem deve ser feito com cuidado. Alterações nas concentrações plasmáticas de Amlodipina não estão relacionadas com o grau de compromisso renal. Amlodipinanão é dialisável. Doentes com compromisso hepático: Não foram estabelecidas recomendações de dose em doentes com compromisso hepático ligeiro a moderado; assim sendo, a seleção da dose deve ser cuidadosa e deve começar pela dose maisbaixa do intervalo de doses. Para encontrar a dose inicial e de manutenção ideal nos doentes com compromisso hepático, os doentes devem ser titulados individualmente utilizando a combinação livre de amlodipina e perindopril. A farmacocinéticada amlodipina não foi estudada em doentes com compromisso hepático grave. Nos doentes com compromisso hepático grave, a amlodipina deve ser iniciada na dose mais baixa e titulada lentamente. População pediátrica: COVERAM não deve serutilizado em crianças e adolescentes uma vez que a eficácia e tolerância do perindopril e amlodipina em associação ainda não estão estabelecidas em crianças e adolescentes. Contra-indicações: Hipersensibilidade ao Perindopril ou a qualquer outroIECA; Antecedentes de angioedema associado a uma terapêutica prévia com IECAs; Angioedema hereditário ou idiopático; Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções de PRECAUÇÕES*, GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*),utilização concomitantecom produtos contendo aliscireno em doentes diabéticos ou insuficientes renais (TFG < 60 ml/min/1.73 m2) (ver secções INTERACÇÕES* e propriedades Farmacodinâmicas); Hipotensão grave; Hipersensibilidade à Amlodipina ou derivados dasdihidropiridinas; Choque, incluindo choque cardiogénico; Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. grau de estenose aórtica elevado); Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio.Hipersensibilidade a qualquer um dos excipientes. Advertências e precauções especiais de utilização*: Precauções especiais: Ligadas ao Perindopril: Hipersensibilidade/Angioedema: Foi reportado raramente em doentes tratados com um IECA,incluindo o Perindopril, angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe. Isto pode acontecer em qualquer altura durante o tratamento. Nestes casos, o COVERAM deve ser imediatamente interrompido e iniciadamonitorização adequada até ao completo desaparecimento dos sintomas; Angioedema associado a edema da laringe pode ser fatal. Reacções anafiláticas durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): raras vezes, os doentesexperimentaram reacções anafilácticas com risco de vida, reacções evitadas com a interrupção temporária do tratamento antes dos exames. Reacções anafilácticas durante a dessensibilização: evitadas com a interrupção temporária do tratamentoantes dos exames. Estas reacções reaparecem após toma inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/ trombocitopenia/anemia: precaução extrema em doentes com doença vascular do colagénio, terapêutica imunossupressora, tratados com alopurinolou procainamida, é aconselhável vigiar os glóbulos brancos periodicamente; Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): uso concomitante de inibidores ECA, antagonistas do receptores da angiotensina II ou aliscireno aumentao risco de hipotensão, hipercaliémia e redução da função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Duplo bloqueio de SRAA é não portanto recomendado. Os inibidores da ECA e antagonistas dos receptores da angiotensina II não devem ser associadosem doentes com nefropatia diabética. Gravidez: Os IECAS não devem ser iniciados durante a gravidez. A não ser que a manutenção da terapêutica com IECA seja considerada essencial, nas doentes que planeiem engravidar o tratamento deveser alterado para anti-hipertensores cujo perfil de segurança durante a gravidez esteja estabelecido. Quando é diagnosticada a gravidez, o tratamento com IECA deve ser interrompido imediatamente e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêuticaalternativa. Precauções de utilização: Hipotensão: Os IECAs podem causar diminuição da pressão arterial. Nos doentes com risco elevado de hipotensão sintomática (depleção de volume ou com hipertensão renina-dependente grave), a pressãoarterial, função renal e potássio sérico devem ser rigorosamente monitorizados durante o tratamento com COVERAM. Uma resposta hipotensiva transitória não é uma contra-indicação para doses adicionais, desde que a pressão arterial tenhaaumentado após a expansão do volume. As mesmas considerações aplicam-se aos doentes com cardiopatia isquémica ou doença cerebrovascular, nos quais uma descida excessiva da pressão arterial pode provocar um enfarte do miocárdio ou umacidente cerebrovascular; Estenose valvular aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: Como com outro IECAs, o perindopril deve ser administrado com precaução a doentes com estenose da válvula mitral e com obstrução da câmara de saída doventrículo esquerdo tal como na estenose aórtica ou na cardiomiopatia hipertrófica; Doentes com insuficiência cardíaca: usar com precaução. Insuficiência renal ligeira: monitorizar o potássio e a creatinina; recomenda-se a titulação individual dosmonocomponentes se clearance da creatinina < 60 ml/min. Em doentes com estenose da artéria renal, a ureia e creatinina séricas podem aumentar; com hipertensão renovascular, risco de hipotensão grave e insuficiência renal. Insuficiência renal:A amlodipina não é dialisável. Insuficiência hepática: raramente os inibidores da ECA foram associados a um síndrome que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) morte: parar o tratamento no casode icterícia ou aumento acentuado de enzimas hepáticas. Insuficiência hepática ligeira: aumento gradual da dose e avaliação cuidada no caso de insuficiência hepática grave. Indivíduos de raça negra: o perindopril pode ser menos eficaz e causaruma taxa mais elevada de angioedema do que em outras raças. Tosse não produtiva. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: avaliação frequente de potássio sérico no caso de insuficiência renal, agravamentoda função renal, idade (>70 anos), diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores de potássio e sais de potássio. Doentes diabéticos: Em doentes diabéticostratados com antidiabéticos orais ou insulina, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiro mês de tratamento com um IECA. Ligadas à Amlodipina: Crise hipertensiva: A segurança e eficácia da amlodipina em criseshipertensivas não foram estabelecidas. Doentes idosos: aumento da dose com precaução. Ligadas ao COVERAM: Devido à presença de lactose, doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, má absorção de glucose-galactose, ou insuficiência de lactase de Lapp, não devem tomar este medicamento. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção*: Não recomendadas: Diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutosde potássio contendo sal, lítio, estramustina, dantrolene (infusão), toranja ou sumo de toranja. Cuidados especiais: Produtos medicinais anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) incluindo aspirina ≥3 g/dia, antidiabéticos (insulina, sulfonamidashipoglicémicas), indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4, baclofeno. A ter em consideração: Diuréticos, simpatomiméticos, ouro, anti-hipertensores, vasodilatadores, corticosteróides, tetracosactida, alfa-bloqueantes (prazosina, alfuzosina, doxazosina,tamsulosina, terazosina), amifostina, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, anestésicos, outros produtos medicinais com propriedades anti-hipertensivas. Gravidez e amamentação*:Não recomendado durante o primeiro trimestre de gravideze aleitamento. Contra- indicado durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez. Fertilidade*: Alterações bioquímicas reversíveis de espermatozóides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. Condução e Utilizaçãode Máquinas*: Pode estar comprometida em caso de tonturas, cefaleias, fadiga, má disposição ou náuseas. Efeitos indesejáveis*: Os efeitos indesejáveis seguintes foram observados durante o tratamento com Perindopril (Per.) ou Amlodipina(Am.) administrados separadamente e são apresentados pela classificação MedDRA por sistema e sob a seguinte frequência: Muito frequente (≥1/10); frequente (≥1/100 a <1/10)); pouco frequente (≥1/1.000 a <1/100), raro (≥1/10.000 a <1/1.000);muito raro (<1/10.000); desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis). Doenças do sangue e do sistema linfático: Leucopenia/neutropenia: Am./Per.-Muito raro; Agranulocitose ou pancitopenia: Per.-Muito raro; Trombocitopenia:Am./Per.-Muito raro; Anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em G-6PDH: Per.-Muito raro; Diminuição da hemoglobina e hematócrito: Per.-Muito raro. Doenças do sistema imunitário: Reações alérgicas: Am.-Muito raro; Per.-Poucofrequente. Doenças do metabolismo e da nutrição: Hiperglicemia: Am.-Muito raro; Hipoglicemia: Per.-Desconhecida. Pertubações do foro psiquiátrico: Insónia: Am.-Pouco frequente; Alterações do humor (incluindo ansiedade): Am./Per.–Poucofrequente; Depressão: Am.-Pouco Frequente; Perturbações do sono: Per.-Pouco frequente; Confusão: Am.-Raro/Per.-Muito raro; Doenças do sistema nervoso: Sonolência (especialmente no início do tratamento): Am.-Frequente; Vertigem (especialmenteno início do tratamento): Am./Per.–Frequente; Cefaleia (especialmente no início do tratamento): Am./Per.-Frequente; Disgeusia: Am.-Pouco frequente/Per.-Frequente; Tremor: Am.-Pouco frequente; Hipoestasia: Am.-Pouco frequente; Parestesia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Síncope: Am.-Pouco Frequente; Hipertonia: Am.-Muito raro; Neuropatia periférica; Am.-Muito raro; Afecções oculares: Alteração da visão (incluindo diplopia): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Afecções do ouvidoe do labirinto: Zumbidos: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Cardiopatias: Palpitações: Am.-Frequente; Angina de peito: Per.-muito raro; Enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco: Am./Per.–Muito raro; Arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilhação auricular): Am./Per.-Muito raro; Vasculopatias: Rubor: Am.-Frequente; Hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão): Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; AVCpossivelmente secundário a excessiva hipotensão em doentes de alto risco: Per.-Muito raro; Vasculite: Am.- Muito raro;Per.-Desconhecida; Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Rinite: Am.-Pouco frequente; Per.-Muito raro; Tosse: Am.-Muito raro; Per.-Frequente; Broncospasmo: Per.-Pouco frequente; Pneumonia eosinofílica: Per.-Muito raro; Doenças gastrointestinais: Hiperplasia gengival: Am.-Muito raro; Dor abdominal, náusea: Am./Per.-Frequente; Vómito: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dispepsia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Alteração dos hábitos intestinais: Am.-Pouco frequente; Secura de boca: Am./Per.-Pouco frequente; Diarreia, obstipação: Am. Pouco frequente;Per.-Frequente; Pancreatite: Am./Per.-Muito raro; Gastrite: Am.-Muito raro; Afecções hepatobiliares: Hepatite, icterícia: Am.-Muito raro; Hepatite citolítica ou colestática: Per.-Muito raro; Aumento das enzimas hepáticas (principalmente relacionado comcolestase): Am.-Muito raro; Afecções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Edema de Quincke: Am.-Muito raro; Angioedema da face, extremidades, lábios, mucosas, língua, glote e/ou laringe: Am. - Muito raro; Per.-Pouco frequente; Eritema multiforme:Am./Per.-Muito raro; Alopécia: Am.-Pouco frequente; Púrpura: Am.-Pouco frequente; Descoloração cutânea: Am.-Pouco frequente; Hipersudorese: Am./ Per. -Pouco frequente; Prurido: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Erupção cutânea, exantema:Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Urticária: Am.Muito raro; Per.-Pouco frequente; Síndroma de Stevens-Johnson: Am.-Muito raro; Dermatite esfolitiva: Am.-Muito raro; Fotossensibilidade: Am.-Muito raro; Afecções musculo-esqueléticas e dostecidos conjuntivos: Inchaço dos tornozelos: Am. – Frequente; Artralgias, mialgias: Am.-Pouco frequente; Cãibras musculares: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Lombalgias: Am.-Pouco frequente; Doenças renais e urinárias: Alterações damicção, nictúria, aumento da frequência urinária: Am.-Pouco frequente; Compromisso renal: Per.-Pouco frequente; Insuficiência renal aguda: Per.-Muito raro; Doenças dos órgãos genitais e da mama: Impotência: Am./Per.–Pouco frequente; Ginecomastia:Am.-Pouco frequente; Perturbações gerais e alterações no local de administração: Edema: Am.-Frequente; Fadiga: Am.-Frequente; Dor no peito: Am.-Pouco frequente; Astenia: Am.-Pouco frequente; Per.-Frequente; Dor: Am.-Pouco frequente; Mal-estar:Am.-Pouco frequente; Exames complementares de diagnóstico:Aumento de peso, diminuição de peso: Am.-Pouco frequente; Elevação das enzimas hepáticas e da bilirubina sérica: Per.-Raro; Aumento da ureia no sangue e creatinina sérica, hipercaliemia:Per. – Desconhecida. Sobredosagem*. Propriedades*: O Perindopril é um inibidor do enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Inibidor do Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidor do influxo de iõesde cálcio do grupo das dihidropiridinas (bloqueador dos canais lentos de cálcio ou antagonista do ião de cálcio) e inibe o influxo transmembranário dos iões de cálcio para as células miocárdica e muscular lisa vascular. Apresentação*: Caixa de10 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg ; caixa de 30 comprimidos de Coveram 5 mg/5 mg, 5 mg/10 mg, 10 mg/5 mg, 10 mg/10 mg. Comparticipado pelo Escalão B. MSRM. Para mais informações deverá contactar o representante do titularda autorização de introdução no mercado: SERVIER PORTUGAL- Especialidades Farmacêuticas, Lda. Av. António Augusto de Aguiar, 128.1069-133 LISBOA- Telefone: 213122000- Fax:213122090. RCM aprovadoem julho 2012. IECRCM 27.04.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento. 1. Dahlöf B et al. Lancet. 2005;366:895-906. 2. Dolan E et al. J Hypertens.2009;27:876-885. 3. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. Lancet Neurol. 2010;9(5):469-480. 4. The CAFE Investigators. (CAFE) study. Circulation. 2006;113:1213-1225.

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MANUSEIO PERI-OPERATÓRIO DE DOENTES MEDICADOS COM ANTICOAGULANTES E ANTIAGREGANTES PLAQUETARES: ESTARÃO OS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS FAMILIARIZADOS COM OS CONSENSOS DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ANESTESIOLOGIA DE 2014?PERI-OPERATIVE MANAGEMENT OF ANTITHROMBOTIC AGENTS: ARE PRIMARY CARE DOCTORS AWARE OF THE 2014 PORTUGUESE SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY CONSENSUS?

Teresa Lugarinho MonteiroMédica Interna de Formação Específica em Anestesiologia no Centro Hospitalar e Universitário de CoimbraDoutorando em Medicina na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior

António Cruz-FerreiraMédico de Família na UCSP da MealhadaMestre em Medicina DesportivaDoutorando em Medicina na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior

Contactos para correspondência após publicação:Maria Teresa Rincón Vieira Lugarinho MonteiroE-mail: [email protected]

Resumo O número de doentes anticoagulados e antiagregados tem vindo a aumentar, facto que está diretamente relacionado com o envelhecimento da população e o aumento da esperança média de vida. Esta situação acaba por se traduzir num aumento de volume de trabalho para os médicos dos Cuidados de Saúde Primários que frequentemente realizam a gestão terapêutica de doentes anticoagulados propostos para cirurgia ou procedimentos diagnósticos. Tendo em conta que em 2014 a Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou um consenso sobre o “manuseio peri-operatório de doentes medicados com anticoagulantes e antiagregantes plaquetares” procurámos, através da aplicação de um breve questionário, avaliar o nível de conhecimento sobre a existência deste documento e sobre a gestão destes doentes, num grupo de 30 médicos da especialidade de Medicina Geral e Familiar. Foi possível identificar que 56,66% dos participantes tinham conhecimento do documento mas apenas 10% o tinham lido; 73,33% conseguiram classificar corretamente o risco hemorrágico de pelo menos metade das cirurgias e 75% responderam corretamente a ≥50% das questões sobre a gestão dos novos anticoagulantes orais. Tendo em conta os resultados obtidos, apesar de na maioria dos parâmetros avaliados separadamente, os participantes terem respondido corretamante a mais de metade das questões colocadas, parece haver ainda espaço para intervenção na divulgação e formação dos profissionais de saúde. Conclui-se, assim, pela necessidade de se promover um diálogo aberto entre colegas de áreas de intervenção complementar, tendo em vista a partilha de conhecimentos e procurando contribuir para o aumento da qualidade dos cuidados prestados aos doentes anticoagulados.

AbstractThe number of patients treated with antithrombotic agents is growing, due to increase in life expectancy, resulting in greater workloads for General Practitioners, who often have to manage anticoagulated patients proposed for surgery or diagnostic procedures. In 2014, the Portuguese Society of Anesthesiology published a consensus statement on the “Peri-operative management of antithrombotic agents”. With this in mind, we aimed to assess the level of knowledge about the existence of this document and the management of these patients, in a group of 30 General Practitioners and trainees, through the application of a short questionnaire. Results showed that 56.66% were aware of the document but only 10% had read; 73.33% were able to correctly classify the risk of bleeding of at least half of the surgeries; and 75% correctly answered at least half of the questions on the management of new oral anticoagulants. The authors believe that these results confirm that there is still a long way to achieve a full knowledge of the existence of Portuguese Society of Anesthesiology consensus on the peri-operative management of these patients, and should encourage all agents in the promotion of an open dialogue, aiming to increase the quality of care provided to patients treated with antithrombotic agents.

Palavras-chave:Cuidados de Saúde Primários; Anticoagulantes; Antiagregantes; Normas de Orientação Clínica.

Keywords: Primary Healthcare; Anticoagulants;Antiplatelet agents; Clinical Guidelines.

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IntroduçãoO número de doentes anticoagulados tem vindo a aumentar na prática clínica e tal facto parece estar diretamente relacionado com o envelhecimento da população e o aumento da prevalência da fibrilhação auricular (FA) nos doentes idosos1. A maior parte dos estudos aponta para a prevalência da FA em cerca de 1% da população, atingindo os 9% nos doentes idosos com mais de 85 anos2,3.O principal risco associado a esta patologia é a possibilidade de ocorrência de eventos tromboembólicos e, como tal, de acordo com critérios de prescrição adequados, é frequente a recomendação de anticoagulantes e/ou antiagregantes para redução destes riscos4,5. No entanto, sempre que haja necessidade de realizar um procedimento diagnóstico ou cirúrgico nestes doentes, deverá haver uma tomada de decisão informada sobre os riscos e os benefícios de manter, suspender ou alterar os fármacos anticoagulantes e/ou antiagregantes, tendo em conta não apenas os risco hemorrágico da cirurgia, mas também o risco cardiovascular do doente6. Por outro lado, a existência de linhas orientadoras ou normas de orientação clínica tem por objetivo a melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes, assim como a uniformização desses cuidados dentro do grupo alvo dos referidos documentos. Alguns autores procuraram avaliar a importância das linhas orientadoras e normas clínicas na melhoria dos cuidados prestados e concluíram pelo seu efetivo benéfico7. Assim, publicou a Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (com o parecer concordante da Associação Portuguesa de Imuno-Hemoterapia, Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular, Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular, Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório, Grupo de Estudos de Cancro e Trombose e Clube de Anestesia Regional) o documento de orientação clínica intitulado “Manuseio peri-operatório do doente medicado com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários” em parceria com peritos de várias especialidades, nomeadamente de Imuno-Hemoterapia, Cardiologia e Medicina Interna8, procurando estandardizar as práticas e melhorar o desempenho clínico de todos. Muitos destes doentes são seguidos no âmbito dos cuidados de saúde primários e, aqui, muitas vezes há lugar à referenciação para procedimentos endoscópicos e pequenas cirurgias, muitas delas realizadas inclusivamente por médicos de Medicina Geral e Familiar, no âmbito das Unidades de Cuidados de Saúde Primários ou Unidades de Saúde Familiar. Assim, tendo em conta a possibilidade de se realizar o manuseio peri-operatório destes doentes no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários, procuraram os autores avaliar o conhecimento da existência deste consenso de orientação clínica, num grupo de médicos especialistas e internos de Medicina Geral e Familiar.

MetodologiaFoi elaborado, com base no documento de consenso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia relativo ao manuseio peri-operatório de doentes com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, um pequeno questionário constituído por quatro partes. Na primeira era solicitada a informação sobre o nível de formação, na segunda era solicitada a avaliação do risco hemorrágico de 12 cirurgias ou procedimentos diagnósticos, na terceira, eram feitas 8 perguntas relativas à farmacologia e à gestão peri-operatória dos novos anticoagulantes orais.Numa reunião de médicos, no âmbito das atividades de formação de um núcleo de internato em Medicina Geral e Familiar, foi solicitada a colaboração dos médicos aí presentes para o preenchimento do referido questionário.Foram obtidos 30 questionários válidos e, com base na resposta à primeira parte do questionário, foram os participantes divididos em três grupos: especialista em Medicina Geral e Familiar (n=11); interno do ano comum ou do primeiro ano de especialidade (n=5); interno do segundo ao quarto ano de especialidade (n=14).Todos os dados obtidos foram registados numa tabela de Microsoft Excel® e a estatística descritiva e inferencial realizada usando SPSS v.20.0®. A normalidade da distribuição da amostra foi avaliada com recurso ao teste de Shapiro Wilk e, tendo-se concluído pela sua ausência, o teste de Kruskal Wallis foi utilizado para comparar as respostas dos diferentes grupos.

ResultadosComo já referido, um total de trinta médicos aceitou responder ao questionário apresentado para avaliação do conhecimento dos consensos sobre o manuseio peri-operatório de doentes com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, sendo o maior grupo constituído por internos dos últimos anos de formação (n=14), seguidos pelos especialistas em Medicina Geral e Familiar (n=11).A maioria dos participantes revelou conhecer a existência dos consensos (n=17, ou seja 56,66%) apesar de apenas três (10%) referirem, de facto, ter lido o documento. No gráfico 1 apresenta-se informação detalhada sobre o nível de conhecimento sobre o documento e o nível de experiência profissional dos participantes. Quando solicitados para avaliar o risco hemorrágico de doze cirurgias, os participantes foram capazes de identificar corretamente o risco de pelo menos seis (50%) em 73,33% dos casos, com uma média de 6,9 (+/- 2.02) cirurgias identificadas. No gráfico 2 apresenta-se a distribuição detalhada do número de cirurgias corretamente identificadas em função do nível de experiência profissional.Relativamente às questões relacionadas com farmacologia




Gráfico 1. Distribuição do conhecimento sobre o documento por nível de experiência profissional

verificou-se que 75% dos participantes responderam a 4 ou mais questões corretamente (n= 24), sendo que três (10%) foram capazes de responder corretamente a mais de sete das oito questões. No gráfico 3 apresenta-se a distribuição do número de respostas corretas pelo nível de experiência profissional.Quando aplicado o teste de Kruskal Wallis, não foram identificadas diferenças significativas para o nível de resposta dos diferentes grupos, nem no que diz respeito às questões de farmacologia (p= 0,057) nem na identificação do risco hemorrágico das diferentes cirurgias (p= 0,468).

Discussão e ConclusõesOs resultados obtidos permitem perceber que ainda existe um longo caminho para alcançar um pleno conhecimento sobre a existência de consensos clínicos publicados pelas Sociedades Portuguesas e, particulamente neste caso, sobre o consenso

no manuseio peri-operatório de doentes com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Admite-se, no entanto, que muitas vezes os médicos das diferentes especialidades acabam por seguir as normas de orientação clínica emitidas pelas Sociedades Internacionais das respetivas áreas, parecendo haver dificuldade na divulgação da literatura científica nacional. Em todo o caso, a segurança e bem-estar dos doentes anticoagulados foram o principal motivo de preocupação, no momento da conceptualização e aplicação do presente estudo. Assim, tendo em conta os resultados obtidos, apesar de na maioria dos parâmetros avaliados separadamente, os participantes terem respondido corretamante a mais de metade das questões colocadas, parece haver ainda espaço para intervenção na divulgação e formação dos profissionais de saúde.Ações conjuntas de médicos de diferentes especialidades poderão contribuir para a partilha de conhecimentos e ajudar



Gráfico 2. Distribuição do número de cirurgias corretamente identificadas (quanto ao risco hemorrágico) por nível de experiência profissional

à maior comunicação entre colegas de áreas de intervenção complementar, contribuíndo, também, para o intercâmbio de literatura relevante. Particularmente no que aos Cuidados de Saúde Primários diz respeito, tendo em conta o crescente número de doentes anticoagulados e a necessidade de assistência pelas populações em idade geriátrica, torna-se fundamental o investimento na formação e no treino no manuseio destes fármacos, bem como na criação de canais diretos para o esclarecimento de dúvidas que possam surgir. A existência de documentos de orientação clínica ajuda à uniformização de critérios e de atitudes, aumentado o nível da qualidade dos cuidados prestados e, desta forma, garantindo a segurança e o bem-estar dos doentes.Em conclusão, acreditam os autores que documentos válidos como o Consenso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia para o “Manuseio peri-operatório de doentes com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários” devem ser

divulgados e promovidos junto de todos os agentes envolvidos na gestão destes doentes, como forma de aumentar a qualidade dos cuidados prestados.

Referências Bibliográficas1. Miesbach W, Seifried E. New direct oral anticoagulants - current therapeutic options and treatment recommendations for bleeding complications. Thromb Haemost. 2012;108(4):625-632.2. Abraham NS, Singh S, Alexander GC, et al. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ. 2015;350:h1857. doi:10.1136/bmj.h1857.3. Freedman JE, Gersh BJ. Atrial f ibrillation and stroke prevention in aging patients: What’s Good Can be even Better. Circulation. 2 0 1 4 ; 1 3 0 ( 2 ) : 1 2 9 - 1 3 1 . d o i : 1 0 . 1 1 6 1 / C I RC U L AT I O N AHA.114.010873.4. Abumuaileq RR-Y, Abu-Assi E, López-López A, et al.




Gráfico 3. Distribuição do número de respostas corretas pelo nível de experiência profissional.

Comparison between CHA2DS2-VASc and the new R2CHADS2 and ATRIA scores at predicting thromboembolic event in non-anticoagulated and anticoagulated patients with non-valvular atrial f ibrillation. BMC Cardiovasc Disord. 2015;15(1):156. doi:10.1186/s12872-015-0149-3.5. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial f ibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131(7):492-501. doi:199910050-00003 [pii].6. Merriman E, Tran H. Antiplatelet drugs, anticoagulants and elective surgery. Aust Prescr. 2011;34(5):139-143.7. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993;342(8883):1317-1322. doi:10.1016/0140-6736(93)92244-N.8. Fonseca C, Alves J, Araújo F. Manuseio Peri-operatório dos doentes medicados com anticoagulantes e antiagregantes plaquetários: resultado da 3a reunião de consenso da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia. Rev da Soc Port Anestesiol. 2014;23(3):76-93.

Conflitos de interesseOs autores declaram não possuir qualquer conflito de interesse.

Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mg comprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 5mg/1,25mg/10mgcomprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por pelicula; Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula. COMPOSIÇÃO*: Triplixam® 5mg/1,25mg/5mgcomprimidos revestidos por película contem 5 mg de Períndopril arginina (per)/ 1,25 mg de Indapamida (ind)/5 mg de Amlodipina (amlo);Triplixam® 5mg/1,25mg/10mg comprimidos revestidos por película: 5mg per/1,25mgInd/10mg amlo; Triplixam® 10mg/2,5mg/5mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/5mg amlo; Triplixam® 10mg/2,5mg/10mg comprimidos revestidos por película: 10mg per/2,5mg Ind/10mg amlo.INDICAÇÕES*: Triplixam® está indicado como terapêutica de substituição para o tratamento da hipertensão essencial, em doentes já controlados com a associação fixa perindopril/indapamida e amlodipina tomados com amesma dose. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido revestido por película de Triplixam por dia, numa única toma, de preferência de manhã e antes de uma refeição. A associação fixa não é recomendadapara terapêutica inicial. Se for necessário alterar a posologia, a titulação deve ser feita com os componentes isolados. População pediátrica: não deve ser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Doentes hemodialisados. Doentes cominsuficiência cardíaca descompensada não tratada. Compromisso renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 mL/min). Compromisso renal moderado (depuração de creatinina inferior a 60 mL/min) para as dosagens deTriplixam 10mg/2,5mg/5mg e 10mg/2,5mg/10mg). Hipersensibilidade às substâncias ativas, às outras sulfonamidas, aos derivados das dihidropiridinas, a qualquer outro IECA ou a qualquer um dos excipientes. Antecedentesde angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs (ver secções Precauções de utilização. Angioedema hereditária ou idiopático. Segundo e terceiro trimestres da gravidez (ver secções Precauçõesespeciais de utilização e Gravidez e Amamentação). Aleitamento (ver secções Gravidez e Amamentação). Encefalopatia hepática. Compromisso hepático grave. Hipocaliemia. Hipotensão grave. Choque, incluindo choquecardiogénico. Obstrução do infundíbulo de saída do ventrículo esquerdo (p. ex. grau elevado de estenose aórt ica). Insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio. Utilização concomitantede Triplixam com produtos que contenham aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou com compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções Int. Medicamentosas e Prop. Farmacodinâmicas) ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais: Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): IECAs e bloqueadores dos receptores da angiotensina II não deverão ser usadosconcomitantemente em doentes com nefropatia diabética Neutropenia/ agranulocitose/trombocitopenia/anemia: precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora, tratamentocom alopurinol ou procainamida, ou uma combinação destes fatores de risco, especialmente em caso de compromisso da função renal pré-existente. Monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue.Hipersensibilidade/angioedema/angioedema intestinal: interromper o tratamento e monitorizar até a resolução completa dos sintomas. Angioedema associado a edema da faringe pode ser fatal. Uso concomitante de inibidoresmTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus): doentes podem estar em risco aumentado de angioedema (p.e. edema das vias respiratórias ou da língua, com ou sem insuficiência respiratória). Reações anafilactóides durantea dessensibilização: precaução em doentes alérgicos tratados com dessensibilização e evitar em imunoterapia com veneno. Suspensão temporária do IECA pelo menos 24 horas antes do tratamento. Reações anafilactóidesdurante a aférese com LDL: interrupção temporária do tratamento com IECA antes de cada aférese. Doentes hemodialisados: deve ser considerada a possibilidade de se utilizar outras membranas de diálise, que não as de fluxoelevado ou outros anti-hipertensores que não IECA. Gravidez: não deve ser iniciado durante a gravidez, o tratamento deve ser interrompido e, se apropriado, deverá ser iniciada terapêutica alternativa. Encefalopatia hepática:interromper tratamento. Fotossensibilidade: interromper tratamento. Precauções de utilização: Função renal: Em alguns doentes hipertensos sem lesões renais pré-existentes aparentes e nos quais as análises de sanguedemonstram insuficiência renal funcional, o tratamento deve ser interrompido e possivelmente recomeçado com uma dosagem mais baixa ou com um único constituinte. A monitorização frequente do potássio e creatinina,após duas semanas de tratamento e após cada dois meses durante o período de estabilização terapêutica. No caso de estenose bilateral da artéria renal ou só com um rim em funcionamento: não recomendado. Risco dehipotensão e/ou insuficiência renal (em casos de insuficiência cardíaca, água e depleção eletrolítica, doentes com pressão arterial inicialmente baixa, estenose arterial renal, insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose comedema e ascite): o tratamento deve ser iniciado com uma dose mais baixa e aumentado progressivamente. Hipotensão e água e depleção de sódio: risco de hipotensão súbita na presença de depleção sódica pré-existente (emparticular em indivíduos com estenose da artéria renal): avaliação regular dos electrólitos plasmáticos, restabelecimento de um volume sanguíneo e pressão arterial satisfatórios, reiniciar o tratamento com uma dose reduzidaou só com um dos constituintes. Níveis de sódio: análises devem ser mais frequentes nos idosos e doentes com cirrose. Níveis de potássio: hipercaliemia: monitorizar o potássio sérico na insuficiência renal, deterioração dafunção renal, idade (> 70 anos), diabetes mellitus, eventos intercorrentes, em particular desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e utilização concomitante de diuréticos poupadores do potássio,suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outros medicamentos associados a aumentos do potássio sérico. Hipocaliemia: elevado risco nos idosos e/ou indivíduos subnutridos, doentes cirróticos comedema e ascites, doentes coronários e com insuficiência renal ou insuficiência cardíaca, com um intervalo QT longo: análises mais frequentes aos níveis de potássio. Poderá favorecer o aparecimento de torsades de pointes,que pode ser fatal. Níveis de cálcio: hipercalcemia: o tratamento deve ser interrompido antes da investigação da função paratiróide. Hipertensão renovascular: na estenose da artéria renal: o tratamento deve ser iniciado emmeio hospitalar com uma dose baixa; e a função renal e os níveis de potássio devem ser avaliados. Tosse. Aterosclerose: o tratamento a ser iniciado com uma dose baixa em doentes com doença cardíaca isquémica ouinsuficiência circulatória cerebral. Crise hipertensiva. Insuficiência cardíaca/insuficiência cardíaca grave: precaução nos doentes com insuficiência cardíaca. Em doentes com insuficiência cardíaca grave (grau IV): o tratamentodeve iniciar-se sob vigilância médica e com uma dose inicial reduzida. Estenose da válvula aórtica ou mitral/cardiomiopatia hipertrófica: precaução em doentes com uma obstrução no fluxo de saída do ventrículo esquerdo.Diabéticos: em doentes com diabetes mellitus insulinodependentes o tratamento deve ser iniciado sob supervisão médica e com uma dose inicial reduzida; Os níveis de glicémia devem ser cuidadosamente controlados duranteo primeiro mês de tratamento ou quando os níveis de potássio são baixos. Diferenças étnicas: maior incidência de angioedema em doentes de raça negra e é aparentemente menos eficaz na redução da pressão arterial emindivíduos de raça negra do que em raça não negra. Cirurgia / anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Insuficiência hepática: deve ser usado com precaução em doentes com insuficiência hepática ligeiraa moderada. Raramente, os inibidores da ECA foram associados com um síndroma que começa com icterícia colestática e progride para necrose hepática fulminante e (por vezes) a morte.Descontinuar se desenvolveremicterícia ou aumentos marcados de enzimas hepáticas. Ácido úrico: hiperuricemia: tendência para ataques de gota pode estar aumentada. Idosos: a função renal e os níveis de potássio devem ser testados antes do início dotratamento. Aumento da dose com cuidado. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Contraindicado: Aliscireno: nos doentes diabéticos ou insuficientes renais. Não recomendado: Lítio, Aliscireno em doentes que não os diabéticosou insuficientes renais, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, fármacos poupadores do potássio (p.e. triamtereno, amilorido), sais de potássio, racecadotril, inibidoresmTOR (p.e. sirolimus, everolimus, temsirolimus), dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Uso concomitante que requer cuidados especiais: baclofeno, anti-inflamatórios não-esteroides e produtos medicinais (incluindoácido acetilsalicílico em doses elevadas), antidiabéticos (insulina, antidiabéticos orais), diuréticos não poupadores de potássio e diuréticos poupadores de potássio (eplerenona, espironolactona), medicamentos que induzem“Torsades de pointes”, anfotericina B (via IV), glucocorticoides e mineralocorticoides (via sistémica), tetracosactido, laxantes estimulantes, glicósidos cardíacos, alopurinol, indutores CYP3A4, inibidores CYP3A4. Uso concomitantea considerar: anti-depressores tipo imipramínicos ( tricíclicos), neurolépticos, outros fármacos anti-hipertensores, corticosteroides, tetracosactido, Alopurinol, fármacos imunossupressores ou citostáticos, corticosteroidessistémicos ou procainamida, fármacos anestésicos, diuréticos (tiazida ou diuréticos da ansa), gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpatomimetico, ouro, metformina, meios de contraste iodados, cálcio(sais), ciclosporina, atorvastatina, digoxina, varfarina, tacrolimus, sinvastatina. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Contraindicado durante o segundo e terceiro trimestres da gravidez Não é recomendado durante o primeiro trimestreda gravidez. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dos espermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer emalguns doentes reações individuais relacionadas com a redução da pressão arterial, especialmente no início do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito frequentes: edema. Frequentes: tonturas, cefaleia, parestesia,vertigens, sonolência, disgeusia, compromisso visual, dipoplia zumbidos, palpitações, rubor, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), tosse, dispneia, dor abdominal, obstipação, diarreia, dispepsia, náusea, vómito,alterações dos hábitos intestinais, prurido, erupção cutânea, exantema, espasmos musculares, inchaço dos tornozelos, astenia, fadiga, edema. Pouco frequentes: rinite, eosinofilia, hipersensibilidade, hipoglicemia, hipercaliemia,reversível com a descontinuação, hiponatremia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), depressão, perturbações do sono, hipoestesia, tremor, síncope, taquicardia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardiaventricular e fibrilhação auricular), vasculite, broncoespasmo, secura da boca, urticária, angioedema, alopecia, púrpura, descoloração cutânea, hiperidrose, exantema, fotossensibilidade, penfigóide, artralgia, mialgia, dor decostas, alterações da micturição, nictúria, poliúria, insuficiência renal, impotência, ginecomastia, dor, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento de peso, diminuição de peso, aumento da ureia no sangue,aumento da creatinina no sangue, quedas. Raros: confusão, aumento da bilirrubina no sangue, aumento das enzimas hepáticas, agravamento da psoríase. Muito raros: agranulocitose, anemia aplástica, pancitopénia, leucopénia,neutropénia, anemia hemolítica, trombocitopénia, reacções alérgicas, hiperglicemia, hipercalcemia, hipertonia, neuropatia periférica, AVC possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, angina depeito, enfarte do miocárdio, possivelmente secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofílica, hiperplasia gengival, pancreatite, gastrite, hepatite, icterícia, função hepática anormal, eritemamultiforme, síndroma de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, necrólise epidérmica tóxica, edema de Quincke, insuficiência renal aguda, diminuição da hemoglobina e hematócrito. Desconhecidos: depleção de potássio comhipocaliemia, particularmente grave em certas populações de alto risco, alteração extrapiramidal (sintoma extrapiramidal), miopia, visão turva, torsade de pointes (potencialmente fatal), encefalopatia hepática no caso deinsuficiência hepática, possível deterioração de lúpus eritematoso sistémico pré-existente, eletrocardiograma com QT prolongado, aumento da glicemia, aumento do ácido úrico. SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADESFARMACOLÓGICAS*: Perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina (IECA) que converte a angiotensina I em angiotensina II. Indapamida é um derivado sulfonamídico com anel indólico, farmacologicamenterelacionada aos diuréticos tiazídicos. A amlodipina é um inibidor do fluxo iónico do cálcio do grupo dihidripiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iõespara as células cardíacas e da musculatura lisa vascular. APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10, 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot,92284 Suresnes cedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av.António Augusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em julho 2014. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o Resumo das Características do Medicamento. 17

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Servier Portugal - Especialidades Farmacêuticas, Lda. | Informação científica a cargo de Servier PortugalAv. António Augusto de Aguiar, 128. 1069-133 LISBOA Telefone: 21 312 20 00 - Fax: 21 312 20 90.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL: A REALIDADE DE UMA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIARHYPERTENSION IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE: THE REALITY OF A FAMILY HEALTH UNIT Catarina Marques Pinho*; Antony Nogueira **; Joana Vidal Teixeira***

*Mestrado integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Médica interna de formação específica em Medicina Geral e Familiar, ACeS Alto Ave, USF Pevidém, Guimarães**Mestrado integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Médico interno de formação específica em Medicina Geral e Familiar, ACeS Alto Ave, USF Pevidém, Guimarães*** Mestrado integrado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Médica interna de formação específica em Medicina Geral e Familiar, ACeS Alto Ave, USF Pevidém, Guimarães

CORRESPONDÊNCIACatarina Marques PinhoMorada: USF Pevidém. Rua Albano Martins Coelho Lima, nº 307. 4835-302 Pevidém, Guimarães.E-mail de correspondência: [email protected]

Resumo Introdução: As doenças cardiovasculares mantêm-se como a principal causa de mortalidade na população portuguesa, sendo a hipertensão arterial (HTA) um dos principais fatores de risco cardiovasculares. De acordo com os critérios da Organização Mundial de Saúde de 2015, os contracetivos hormonais combinados não são recomendados em mulheres com HTA controlada ou valores de pressão arterial ≤159/99mmHg e são contraindicados para valores ≥160/100mmHg.Objetivos: Caracterizar o tipo de contraceção nas mulheres hipertensas e sua adequação. Determinar a prevalência de HTA nas mulheres em idade fértil da Unidade de Saúde Familiar (USF); sumarizar a terapêutica anti-hipertensora utilizada; verificar o grau de controlo tensional.Métodos: Estudo observacional e transversal. População: mulheres inscritas na USF entre os 18 e 49 anos com diagnóstico de HTA. Amostra: população total. Critérios de exclusão: utentes não vigiadas na USF, grávidas, na pós-menopausa ou histerectomizadas.Resultados: Foram encontradas 81 mulheres hipertensas em idade fértil (prevalência de 1,85%); excluíram-se 8; 57,5% apresentavam HTA controlada.Relativamente à terapêutica anti-hipertensora, 53,4% realizavam terapêutica dupla, 37% monoterapia, 5,5% terapêutica tripla e 4,1% não realizavam farmacoterapia.A contraceção identificada foi a seguinte: contracetivo oral combinado (54,8%), dispositivo intrauterino (15,1%), natural ou barreira (9,6%), laqueação tubar (6,9%), progestativo oral (2,7%), subcutâneo (2,7%); sem registo (8,2%). O método era adequado em 37% das mulheres, não recomendado em 49,3% e contraindicado em 5,5%. Discussão: A prevalência de HTA encontrada foi semelhante à reportada para mulheres ≤35 anos pelo estudo de Macedo, 2013 (1,9%). Porém, no presente estudo foi englobada uma faixa etária mais alargada. Apenas 37% das mulheres realizavam um método contracetivo adequado. Os autores divulgaram estes resultados em reunião geral da USF e procuraram estabelecer estratégias para melhorar as prescrições realizadas nesta área.

AbstractIntroduction: Cardiovascular diseases are the leading cause of mortality in Portuguese population. Arterial hypertension is, in turn, a major cardiovascular risk factor. According to World Health Organization 2015 criteria, combined hormonal contraceptives are not recommended in adequately controlled hypertension or blood pressure levels ≤ 159/99 mmHg, and are contraindicated for blood pressure levels ≥160/100 mmHg. Objectives: This study aims to characterize the prescription for contraceptives in hypertensive women and their suitability, to determine the prevalence of hypertension in women of reproductive age in a Family Health Unit (FHU), to summarize the antihypertensive therapy used in these women and to examine the degree of BP control.Methods: This is an observational and cross-sectional study. Population: hypertensive women receiving their management at FHU, aged between 18 and 49 years old. Sample: total population. Exclusion criteria: women unsupervised at FHU;

ArtigoOriginal3_CatarinaPinho.indd 18 10/1/2017 6:49:14 PM


IntroduçãoAs doenças cardiovasculares mantêm-se como a principal causa de mortalidade na população portuguesa (29,5% de todas as mortes em 2013), constituindo também uma importante fonte de incapacidade. A hipertensão arterial (HTA), por sua vez, corresponde a um dos principais fatores de risco cardiovasculares.1-3

Segundo o estudo PHYSA, a prevalência de HTA na população portuguesa situava-se nos 42,2%, sendo a prevalência no género feminino de 40,2%. Apesar de ser uma doença cuja prevalência aumenta com a idade, são muitos os casos detetados antes dos 64 anos. De acordo com o referido estudo, 6,8% dos adultos portugueses com idade inferior a 35 anos e 46,9% dos adultos entre os 35 e 64 anos eram hipertensos.3

As mulheres hipertensas em idade fértil constituem uma população particular pois, a par da doença cardiovascular que lhes exige cuidados específicos, necessitam muitas vezes de utilizar um método contracetivo.4 É, pois, de extrema importância que o médico de família preste aconselhamento quanto aos métodos mais apropriados para cada paciente, tendo em conta a sua condição clínica e preferência individual.A Organização Mundial de Saúde (OMS) atualizou, em 2015, os critérios médicos de elegibilidade para a utilização de contracetivos. A sua adequabilidade é expressa em 4 categorias, sendo que na categoria 1 se incluem condições sem restrição ao uso de determinado método, na categoria 2 condições em que as vantagens do método superam geralmente os riscos teóricos ou comprovados, na categoria 3 condições em que os riscos teóricos ou comprovados habitualmente superam as vantagens do método e na categoria 4 condições que representam um risco inaceitável para a saúde com o uso do método.5

De acordo com os referidos critérios, os contracetivos hormonais combinados não são recomendados em mulheres com HTA controlada ou valores de pressão arterial ≤ 159/99mmHg (categoria 3) e são contraindicados para valores ≥160/100mmHg (categoria 4), mesmo perante a inexistência de outros fatores de risco (Quadro 1). Outros métodos, nomeadamente progestativos orais ou subcutâneos, assim como dispositivos intrauterinos de cobre ou hormonais, são adequados para estas doentes

pregnant, postmenopausal or hysterectomized women.Results: We found 81 hypertensive women of reproductive age (prevalence of 1,85%); 8 were excluded; 57,5% had controlled hypertension.In terms of antihypertensive therapy, monotherapy was prescribed in 37%, 53,4% of women had a prescription of a two-drug combination and 5,5% a three-drug combination; 4,1% were not medicated.Contraception was identified as follows: combined oral contraceptive (54,8%), intrauterine device (15,1%), natural or barrier (9,6%), tubal ligation (6,9%), oral progestin (2,7%), progestin implant (2,7%). Contraceptives were adequate in 37% of women, not recommended in 49,3% and contraindicated in 5,5%.Discussion: Prevalence of hypertension was similar to that reported for women ≤35 years by Macedo study, 2013 (1.9%). However, this study included a wider age range. Only 37% of women performed a suitable contraceptive method. The authors reported these results in general meeting of the FHU and tried to establish strategies to improve the prescriptions inherent to this area.

(categorias 1/2).As mulheres hipertensas adequadamente tratadas apresentam um risco reduzido de enfarte agudo do miocárdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC) relativamente às não tratadas. Por outro lado, de entre as mulheres hipertensas, as utilizadoras de contracetivos hormonais combinados demonstraram ter um aumento de risco de AVC, EAM e doença arterial periférica comparativamente às não utilizadoras. A descontinuação destes contracetivos pode melhorar o perfil tensional.5

Apesar dos contracetivos hormonais combinados não serem adequados para hipertensas, tem sido verificado o seu uso frequente nestas mulheres, particularmente sob a forma de contracetivos orais. Deste modo, os autores procuraram perceber qual a realidade da sua Unidade de Saúde Familiar (USF), estudando os métodos contracetivos prescritos às doentes hipertensas em idade fértil.

ObjetivosOs autores definiram como objetivo primário caracterizar os métodos contracetivos utilizados pelas mulheres hipertensas em idade fértil vigiadas na USF e inferir acerca da sua adequação, de acordo com os critérios preconizados pela OMS. Como objetivos secundários procuraram determinar a prevalência de HTA nas mulheres em idade fértil da USF e sumarizar a terapêutica anti-hipertensora utilizada, bem como verificar o grau de controlo tensional.

MétodosTipo de estudo: estudo observacional e transversal.População: mulheres inscritas na USF entre os 18 e 49 anos de idade com diagnóstico de HTA (códigos K86 e K87 da Classificação Internacional de Cuidados de Saúde Primários, 2ª edição).Critérios de exclusão: utentes não vigiadas na USF, grávidas, na pós-menopausa ou histerectomizadas.Amostra: foi avaliada a população total. Variáveis estudadas: foram analisadas as variáveis idade,




HIPERTENSÃO ARTERIAL140-159/90-99 mmHg

ou HTA controlada≥160/≥100mmHg

Contracetivo hormonal combinado (pílula, adesivo, anel vaginal, injetável)

Categoria 3(não recomendado)

Categoria 4(contraindicado)

Progestativo oral Categoria 1(uso sem restrições)

Categoria 2(pode ser usado)

Implante subcutâneo Categoria 1(uso sem restrições)


Dispositivo intrauterino (cobre) Categoria 1(uso sem restrições)


Dispositivo intrauterino (hormonal) Categoria 1(uso sem restrições)


Progestativo injetável (DMPA/NET-EN) Categoria 2(pode ser usado)

Categoria 3(não recomendado)

Quadro 1: Critérios médicos de elegibilidade para utilização de contracetivos na Hipertensão Arterial

Idade, média ± desvio-padrão (anos)44,38 ± 4,15Nº de fármacos anti-hipertensores prescritos por doente, n (%)0 3 (4,1)1 27 (37)2 39 (53,4)3 4 (5,5)Classes farmacológicas utilizadas, nInibidores da enzima de conversão da angiotensina

17

Antagonistas do recetor da angiotensina II

40

Diuréticos 36Bloqueadores dos canais de cálcio 18

Bloqueadores beta-adrenérgicos 6Último valor de pressão arterial registado, n (%)< 140/90 mmHg 42 (57,5)≥ 140/90 e ≤ 159/99 mmHg 25 (34,3)≥ 160/100 mmHg 6 (8,2)

Quadro 2: Características da população em estudo



8,2%

54,8%

15,1%

9,6%

6,9%

2,7%

2,7%

0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%

Sem registo

COC

DIU

Natural/ barreira

Laqueação tubar

Progestativo oral

Progestativo subcutâneo

Figura 1: Métodos contracetivos utilizados. DIU – Dispositivo intrauterino; COC – Contracetivo oral combinado.

Adequado (categorias 1/2)

Não recomendado (categoria 3)

Contraindicado (categoria 4)

Sem registo

Figura 2: Adequação dos métodos contracetivos




método contracetivo, último valor de pressão arterial registado e fármaco(s) anti-hipertensor(es) prescrito(s). Recolha e tratamento de dados: foi obtida a listagem de mulheres hipertensas com o intervalo de idades referido através do programa Módulo de Informação e Monitorização das Unidades Funcionais (MIM@UF). Os dados foram recolhidos pelos autores através da consulta do processo clínico informatizado. Os dados foram tratados através do programa Microsoft Excel®.

ResultadosDas 4378 mulheres entre os 18 e os 49 anos de idade inscritas na USF em estudo, 81 eram hipertensas, o que determina uma prevalência de 1,85% de HTA nesta faixa etária. Foram excluídas 8 utentes (3 não vigiadas na USF, 2 histerectomizadas e 3 grávidas). Desta forma, a população deste estudo incluiu 73 doentes. A média de idades encontrada foi de 44 anos. Relativamente à terapêutica anti-hipertensora, 53,4% realizavam terapêutica dupla, 37% monoterapia, 5,5% terapêutica tripla e 4,1% não realizavam farmacoterapia. Os antagonistas do recetor da angiotensina II constituíram a classe farmacológica mais prescrita (40 mulheres hipertensas efetuavam estes medicamentos), seguidos dos diuréticos (prescritos em 36 mulheres). Verificou-se que 57,5% das pacientes apresentavam HTA controlada (Quadro 2). A Figura 1 ilustra a distribuição dos métodos contracetivos utilizados. Constatou-se que 54,8% das doentes realizavam um contracetivo hormonal combinado.Aplicando os critérios de elegibilidade da OMS, fazendo o cruzamento entre o contracetivos utilizado por determinada paciente e o último valor de pressão arterial registado no seu processo clínico, apurou-se que os métodos prescritos eram adequados em 37% das mulheres (n=27), não recomendados em 49,3% (n=36) e contraindicados em 5,5% (n=4). De salientar que 6 mulheres não tinham o método contracetivo registado no processo clínico (Figura 2).

DiscussãoA prevalência de HTA encontrada foi semelhante à reportada para mulheres ≤35 anos pelo estudo epidemiológico de HTA nos Cuidados de Saúde Primários do Prof. Espiga de Macedo, 2013 (1,9%).6 Porém, no presente estudo foi englobada uma faixa etária mais alargada. Relativamente à prescrição farmacológica de anti-hipertensores, de salientar que a Sociedade Europeia de Hipertensão não distingue uma classe como a mais efetiva no género feminino. Todavia, as guidelines enunciam que, em mulheres com potencial para engravidar, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os antagonistas do recetor da angiotensina

II devem ser evitados, devido aos seus reconhecidos efeitos teratogénicos.4,7 Os autores verificaram que os antagonistas do recetor da angiotensina II constituíram a classe terapêutica mais utilizada na USF, o que deverá ser alvo de uma revisão cuidada pelos prescritores.No que concerne aos métodos contracetivos utilizados, demonstrou-se que mais de 50% das mulheres estudadas realizavam um contracetivo hormonal combinado, o que traduz um valor excessivamente elevado. Para além disso, depois de determinar a adequabilidade do método prescrito a cada doente, concluiu-se que apenas 37% das mulheres realizavam um método contracetivo adequado à sua condição clínica (categorias 1 ou 2 da OMS). De realçar, ainda, que 5,5% das hipertensas em estudo estavam a utilizar um contracetivo contraindicado (categoria 4 da OMS).Os autores divulgaram estes resultados em reunião geral da USF e procuraram estabelecer estratégias para melhorar as prescrições realizadas nesta área. A equipa da unidade de saúde considerou o tema como prioritário, tendo sido decidido realizar um trabalho de melhoria contínua da qualidade, integrado no Plano de Acompanhamento Interno da USF para o ano corrente.

Bibliografia1. Direção Geral da Saúde. Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares. Portugal- Doenças Cérebro-Cardiovasculares em Números-2015 [Internet]. Disponível em: https://www.dgs.pt/em-destaque/portugal-doencas-cerebro-cardiovasculares-em-numeros-201511.aspx [acedido a 29 de julho de 2016].2. Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcântara P, Ramalhinho V, Carmona J. Prevalência, Conhecimento, Tratamento e Controlo da Hipertensão Arterial em Portugal. Estudo PAP. Rev. Port Cardiol 2007; 26 (1): 21-39.3. Polónia, J, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade. The PHYSA study. Journal of Hypertension [Internet]. Disponível em: www.jhypertension.com [acedido a 29 de julho de 2016].4. Pemu PI, Of ili E. Hypertension in Women: Part I. Clin Hypertens (Greenwich) 2008; 10 (5): 406–410.5. Organização Mundial de Saúde. Department of Reproductive Health, World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – Fifth edition 2015 [Internet]. Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/en/ [acedido a 29 de julho de 2016].6. Macedo ME, Ferreira RC. A Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal: contributo para o conhecimento epidemiológico da população em 2013. Sociedade Portuguesa de Cardiologia – Rev. Fatores de Risco 2015; 36: 47-56.7. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013; 34 (28): 2159-2219.

Conflitos de InteresseOs autores declaram não possuir conflitos de interesse.



CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

MENOS QUILOS, MAIS SAÚDE! – RELATO DE CASOLESS POUNDS, MORE HEALTH! – CASE REPORT Susana Sá, Susana Rios, Miquelina Redondo Unidade de Saúde Familiar Sem Fronteiras, Agrupamentos de Centros de Saúde Entre o Douro e Vouga, PortugalContacto do autor para correspondência: Susana Sá - [email protected]; Rua Padre Manuel Pereira, n.º 28, 3885-321, Cortegaça.

Os autores declaram ausência de financiamento

Resumo Introdução: A prevalência da obesidade a nível mundial é tão elevada que a Organização Mundial da Saúde considerou como a epidemia global do século XXI. Depois do tabagismo, a obesidade é considerada a 2ª causa de morte passível de prevenção. Esta está associada a um maior risco de diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e morbimortalidade geral e cardiovascular. Descrição do Caso: Homem, 65 anos, com antecedentes de obesidade e com diagnóstico, em abril/2013, de dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes tipo 2. Medicado com perindopril 4 mg id, metformina 850 mg bid e sinvastatina 40 mg id.O utente aderiu prontamente às medidas de mudança do estilo de vida. Em 10 meses perdeu cerca de 20 Kg, com redução de 21 cm do perímetro abdominal. Associada a esta perda de peso, verificou-se a normalização da pressão arterial e o controlo metabólico da diabetes (com redução da Hemoglobina A1c de 6,7% para 5,7%). Constatou-se uma redução do LDL de 153 para 67 mg/dL. Para além da normalização de todos os parâmetros clínicos, é de realçar a sensação de bem estar manifestada pelo utente, com aumento da vitalidade, da autonomia e da autoestima.Conclusão: A educação para a saúde é um dos pilares essenciais da Medicina Geral e Familiar. A promoção de comportamentos que promovam saúde e evitem doença é fundamental. A perda de peso de forma controlada é crucial não só para a melhoria do perfil cardiovascular, como também para a saúde global (biopsicossocial), e, assim, para a melhoria da qualidade de vida.

AbstractIntroduction: The worldwide prevalence of obesity is so high that World Health Organization declared obesity as the global epidemic of the XXI century. After smoking, obesity is considered the second cause of death preventable. It is associated with an increased risk of diabetes, dyslipidemia, hypertension and cardiovascular morbidity and mortality.Case Description: Male, 65-years-old, obese. In april of 2013, he was diagnosed with dyslipidemia, hypertension and diabetes type 2. He started treatment with perindopril 4 mg id, metformin 850 mg bid and simvastatin 40 mg id. He also promptly adhered to lifestyle change measures. In 10 months, he lost 20 kg (39.6 lbs) and achieved a reduction of 21 cm in the waist circumference. He achieved blood pressure control, metabolic control of diabetes (Hemoglobin A1c from 6,7% to 5,7%) and a reduction of LDL values from 153 to 67 mg/dL.In addition to the normalization of all clinical parameters, the patient manifested improvement of his well being, by the reduction of the osteoarticular complaints, with an increase of vitality, autonomy and self-esteem.Conclusions: The health education is one of the essential pillars of family medicine. The promotion of behaviours that provide wellness and prevent disease is essential. The loss of weight, in a healthy manner, is essential, not only for the enhancement of the cardiovascular profile, but also for general health (biopsychossocial) and thus to improve life’s quality.

Introdução:A prevalência da obesidade a nível mundial é tão elevada que a Organização Mundial da Saúde considerou como a epidemia global do século XXI. A obesidade é uma doença crónica, com enorme prevalência nos países desenvolvidos, atingindo homens e mulheres de todas as raças e de todas as idades. Depois do tabagismo, a obesidade é considerada a 2ª causa de morte passível de prevenção.1

Em Portugal existem cerca de 3,5 milhões de pessoas com pré-obesidade (índice de massa corporal 25-29,9 Kg/m2) e cerca de 1,4

Palavras-chave: Obesidade, Medicina Preventiva, Educação para a saúde

Key-words: Obesity, Health Education, Preventive Medicine

milhões de pessoas com obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 Kg/m2), entre os 18 e os 65 anos. Estes números colocam Portugal a meio da tabela a nível mundial, superado pelos Estados Unidos da América, Grécia, Alemanha, Reino Unido, Austrália, entre outros. Em todo o caso, a pré‐obesidade e a obesidade constituem a quinta causa de morte a nível mundial, responsáveis por 2,4 milhões de mortes entre adultos por ano. Acresce ainda que 44% dos casos de diabetes, 23% dos casos de doença isquémica e entre 7 e 41% dos casos de cancros são atribuíveis à obesidade e pré‐obesidade.2


A causa de obesidade e pré‐obesidade resulta do desequilíbrio no balanço energético. Globalmente, tem-se assistido a um aumento da ingestão de alimentos com elevada densidade energética, isto é, com elevado conteúdo em gorduras, açúcares e sal e pobres em vitaminas e minerais. Por outro lado, o decréscimo nos índices de atividade física, resultantes da crescente urbanização, sedentarismo das formas laborais e dos meios de transporte, não compensam as alterações no padrão alimentar.2

O excesso ponderal (obesidade e pré‐obesidade) está associado a um maior risco de diversas complicações, nomeadamente: complicações metabólicas/ cardiovasculares (diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão arterial e morbimortalidade geral e cardiovascular); complicações mecânicas (patologia osteoarticular e respiratória); complicações psicossociais (perda da autoestima, depressão, ansiedade, alterações do comportamento alimentar, isolamento social e discriminação laboral).2

Trata‐se de um problema sério que tem múltiplas condicionantes. São essenciais um conjunto de intervenções de caráter multissetorial, de curto, médio e longo prazo, as quais devem visar mudanças positivas na alimentação e fomentar a atividade física.

Descrição do Caso:Homem de 65 anos, com antecedentes de obesidade e não frequentador dos Cuidados de Saúde Primários (CSP). Reformado, com o 6º ano de escolaridade. Em abril de 2013, recorreu à sua Unidade de Saúde Familiar (USF) com o objetivo de obter uma declaração a atestar a sua saúde, com vista a participar num evento social. Na consulta apresentava-se assintomático. No exame objetivo verificou-se uma elevação tensional (≈ 160/93 mmHg) que se confirmou pela análise do registo ambulatorial da pressão arterial e em consulta de seguimento. Apresentava índice de massa corporal (IMC) de 33,9 Kg/m2 e perímetro abdominal (PA) de 118 cm. Sem outras alterações objetiváveis, nomeadamente na auscultação cardíaca e pulmonar, sopros carotídeos ou abdominais ou alterações na avaliação dos pulsos arteriais. O estudo analítico pedido revelou alterações do perfil lipídico (LDL 159 mg/dL) e da glicemia em jejum (134 mg/dL)/ hemoglobina glicosilada (Hemoglobina A1c 6,7%), que foram confirmadas em nova avaliação. O estudo complementar realizado, que incluiu eletrocardiograma, avaliação oftalmológica, avaliação da creatinina e da microalbuminúria, foi normal, permitindo assim avaliar possíveis lesões de órgãos alvo. Foi proposto plano terapêutico que incluiu medidas de mudança de estilo de vida e terapêutica farmacológica, que o utente aceitou. Assim, foi medicado com perindopril 4 mg id, metformina 850 mg bid e sinvastatina 40 mg id. Foram propostas diversas medidas de intervenção no estilo de vida: a adoção de uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobre em gorduras (totais e saturadas); redução do consumo de carnes vermelhas, enchidos, alimentos de conserva e alimentos pré-confecionados; restrição do consumo de hidratos

de carbono simples (açúcar, doces, refrigerantes, pão branco…); realização de várias refeições ao longo do dia com porções menores (pequeno almoço, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e eventualmente ceia); aumento da ingestão de água (1,5 a 2 L/dia); diminuição do consumo de sal (até 5 g/dia) e de bebidas alcoólicas (máximo de 2 bebidas/dia); prática regular e continuada de exercício físico, 30 a 60 minutos, cinco a sete dias por semana.O utente aderiu prontamente às medidas propostas. Em 10 meses perdeu cerca de 20 Kg (redução do IMC de 33,9 para 27,3 Km/m2), com redução de 21 cm do perímetro abdominal (de 118 para 97 cm). Associada a esta perda de peso, verificou-se a normalização da pressão arterial (≈ 130/80 mmHg) e o controlo metabólico da diabetes (redução da Hemoglobina A1c de 6,7% para 5,7%). Constatou-se uma redução do LDL de 153 para 67 mg/dL. Para além da normalização de todos os parâmetros clínicos, é de realçar a sensação de bem estar manifestada pelo utente, com aumento da vitalidade, da autonomia e da autoestima.A terapêutica farmacológica foi ajustada para metformina 500 mg id, redução da dose de sinvastatina para 20 mg e manutenção do perindopril 4 mg. Observou-se manutenção do controlo da diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial.Na última avaliação, em julho de 2016, o utente mantinha controlo tensional, controlo metabólico da diabetes e controlo da dislipidemia. Contudo, verificou-se um aumento ponderal de 5 Kg (IMC 28,9 Kg/m2) e do perímetro abdominal em 4 cm (101 cm). O utente referia dificuldade em manter o cumprimento das medidas alimentares, nomeadamente as porções inicialmente definidas e a redução do consumo de carnes vermelhas, enchidos e pão e da utilização de gorduras na confeção dos alimentos (assados, fritos, refogados…). Por outro lado, referia diminuição da periodicidade das caminhadas por menor disponibilidade de tempo, após ter iniciado trabalho em regime de horário parcial. Foi realizado o reforço da importância das medidas de intervenção no estilo de vida, no sentido de inverter esta situação o mais rapidamente possível.O Quadro 1 resume as alterações verificadas após a introdução e ajuste do plano terapêutico.

Conclusão:A educação para a saúde é um dos pilares essenciais da Medicina Geral e Familiar. A promoção contínua de comportamentos que promovam saúde e evitem doença é fundamental. Neste sentido, o Médico de Família tem um papel privilegiado já que desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivíduo, a sua família e comunidade.A perda de peso de forma controlada é crucial não só para a melhoria do perfil cardiovascular, como também para a saúde global (biopsicossocial) e, deste modo, para a melhoria da qualidade de vida.Em Portugal foi criada a Plataforma contra a Obesidade3, com colaboração de representantes do Ministério da Saúde, Educação, Economia, Agricultura, Associação Nacional de Municípios e

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CASO CLÍNICOCLINICAL CASE

Associações da Sociedade Civil. Esta plataforma visa a concretização dos objetivos definidos na Carta Europeia de Luta Contra a Obesidade4, nomeadamente a redução da prevalência e incidência da obesidade e pré-obesidade em crianças, adolescentes e adultos, através da implementação de medidas de prevenção primária, secundária e terciária. No entanto, a eficácia das medidas de intervenção no estilo de vida continua a ser limitada, principalmente quando avaliadas longitudinalmente. É, por isso, essencial o reforço contínuo das medidas já implementadas, a nível individual e comunitário, e a criação de novas Políticas ou Programas de Promoção da Saúde com vista ao sucesso das mesmas.

Abril de 2013 Fevereiro de 2014 Julho de 2016

IMC (Kg/m2) 33,9 27,3 28,9

Perímetro Abdominal (cm) 118 97 102

Pressão Arterial (mmHg) ≈ 160/94 ≈ 130/80 ≈ 130/80

Hemoglobina A1c (%) 6,7 5,7 6,0

LDL (mg/dL) 153 67 63

SCORE (%) 7,4 2,8 N.A.

Bibliografia:1. Programa Nacional de Combate à Obesidade. Direcção-Geral da Saúde. Lisboa, 2005.2. Processo Assistencial Integrado da Pré-obesidade no Adulto. Direcção-Geral da Saúde. Orientação n.º 010/2015 de 21/12/2015.3. Disponível em: http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/4. Disponível em: http://www.plataformacontraaobesidade.dgs.pt/ResourcesUser/ Institucional/O%20que%20deve%20saber%20sobre%20a%20obesidade/Carta%20Europeia%20de%20luta%20contra%20a%20obesidade%20final_2.GHA[1].pdf

Quadro 1 - Alterações objetivamente verificadas após a introdução e ajuste do plano terapêutico. Legenda: IMC - índice de massa corpora; LDL - low density lipoprotein; SCORE - Systematic Coronary Risk Evaluation; N.A. – não aplicável (40-65 anos).

Informações essenciais compatíveis com o Resumo das Características do Medicamento. Nome do Medicamento: Triveram® 10mg/5mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/5mg/5mg; comprimidosrevestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/5mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 20mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por pelicula.COMPOSIÇÃO*: Triveram® 10mg/5mg/5mg; Triveram® 20mg/5mg/5mg; 20mg/10mg/5mg; 20mg/10mg/10mg; Triveram® 40mg/10mg/10mg comprimidos revestidos por película que contêm 10mg atorvastatina (ator)/5mg perindoprilarginina (per)/5mg amlodipina (amlo), 20mg ator/5mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/10mg amlo, 40mg ator/10mg per/10mg amlo. Contém lactose como excipiente. INDICAÇÕES*: Triveram® estáindicado para o tratamento da hipertensão arterial essencial e/ou da doença arterial coronária estável, em associação com hipercolesterolemia primária ou hiperlipidemia mista, como terapia de substituição em doentes adultosadequadamente controlados com atorvastatina, perindopril e amlodipina administrados concomitantemente com a mesma dosagem da associação fixa. POSOLOGIA E MODO DE ADMINISTRAÇÃO*: Um comprimido por dia, antes dasrefeições de manhã. Triveram não é adequado para terapêutica inicial. Se for necessária uma mudança de posologia, a titulação deve ser feita com os componentes individuais. Doentes idosos e doentes com compromisso renal:monitorizar frequentemente a creatinina e o potássio. Clcr<60 ml/min: não adequado. Compromisso hepático: usado com precaução. Triveram está contraindicado em doentes com doença hepática ativa. População pediátrica: não deveser utilizada. CONTRAINDICAÇÕES*: Hipersensibilidade às substâncias ativas ou a qualquer outro IECA ou derivados da dihidropiridina ou estatina ou a qualquer um dos excipientes, doença hepática ativa ou aumentos inexplicados epersistentes das transaminases séricas que excedam 3 vezes o limite superior dos valores normais, durante a gravidez, enquanto estiver a amamentar e em mulheres em idade fértil que não usem medidas contracetivas apropriadas(ver secção 4.6 GRAVIDEZ* e ALEITAMENTO*), hipotensão grave, choque (incluindo choque cardiogénico), obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdo (por ex. cardiomiopatia obstrutiva hipertrofica e grau elevado de estenoseaórtica), insuficiência cardíaca hemodinamicamente instável após enfarte agudo do miocárdio, antecedentes de angioedema (edema de Quincke) associado a prévia terapêutica com IECAs, angioedema hereditário ou idiopático, usoconcomitante com medicamentos contendo aliscireno em doentes com diabetes mellitus ou compromisso renal (TFG < 60mL/min/1,73m2) (ver secções 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização *). ADVERTÊNCIAS EPRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO*: Advertências especiais e precauções de utilização: Efeitos hepáticos: devem ser realizados periodicamente testes da função hepática e em caso dos aumentos dos níveis das transaminasesos doentes devem ser monitorizados até à resolução das alterações. Descontinuar o tratamento em caso de icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas (aumento das transaminases, 3 vezes superior ao limite máximo dosvalores normais), e nos doentes com doença hepática ativa. Usar com precaução nos doentes com compromisso hepático que consomem quantidades consideráveis de álcool e/ou que têm história de doença hepática. Efeitos músculo-esqueléticos: descontinuar o tratamento em caso de elevação dos níveis CK > 10 x Limite Superior Normal ou sintomas musculares com elevação dos níveis CK>5x Limite Superior Normal ou em caso de risco de se suspeitar derabdomiólise. Triveram® deve ser utilizado com precaução com determinados medicamentos que podem aumentar a concentração plasmática da atorvastatina, como os inibidores potentes do CYP3A4 ou proteínas de transporte (p.e.a ciclosporina, cetoconazol, ritonavir…). Doença pulmonar intersticial: a terapêutica deverá ser descontinuada. Diabetes Mellitus: em doentes diabéticos, o controlo da glicemia deve ser rigorosamente monitorizado durante o primeiromês de tratamento. Insuficiência cardíaca: usar com precaução. Hipotensão: monitorizar a pressão arterial, a função renal e o potássio nos doentes com elevado risco de hipotensão sintomática (depleção de volume ou hipertensãograve renina-dependente) ou com insuficiência cardíaca sintomática (com ou sem insuficiência renal), ou com doença cardíaca isquémica ou doença cerebrovascular. Uma resposta hipotensora transitória não é uma contraindicaçãopara doses adicionais, logo que a pressão arterial tenha aumentado após aumento da volémia. Estenose das válvulas aórtica e mitral/cardiomiopatia hipertrófica: usar com precaução e ver CONTRAINDICAÇÕES. Transplante renal: nãohá experiência em doentes com transplante renal recente. Compromisso renal: monitorizar o potássio e a creatinina; titulação da dose individual com os monocomponentes recomendados se Clcr < 60 mL/min. Em doentes com estenosebilateral da artéria renal foram observados aumentos da ureia e da creatinina séricas; com hipertensão renovascular, risco aumentado de hipotensão grave e insuficiência renal. A amlodipina pode ser administrada nas doses normaisem doentes com insuficiência renal. A amlodipina não é dialisável. Doentes hemodialisados: usar com precaução. Hipersensibilidade/Angioedema: interromper o tratamento e monitorizar até ao completo desaparecimento dos sintomas.O angioedema associado ao edema da laringe pode ser fatal. Uso concomitante com inibidores mTOR: risco aumentado de angioedema. Reações anafilatóides durante a aférese de lipoproteínas de baixa densidade (LDL): são raros,casos de doentes que sofreram reações anafilatóides, com risco de vida, interromper temporariamente o tratamento antes de exame. Reações anafiláticas durante a dessensibilização: suspender temporariamente o tratamento antesdos exames. Estas reações reapareceram após readministração inadvertida. Neutropenia/agranulocitose/trombocitopenia/anemia: usar com precaução extrema nos doentes com doença vascular colagénica, terapêutica imunossupressora,tratamento com alopurinol ou procainamida, monitorização periódica dos níveis de glóbulos brancos no sangue. Raça: perindopril, pode ser menos eficaz e causar uma taxa mais elevada de angioedema em doentes de raça negra doque nos de raça não negra. Tosse: desaparece com a descontinuação do tratamento. Cirurgia/Anestesia: interromper o tratamento um dia antes da cirurgia. Hipercaliemia: monitorização frequente do potássio sérico em caso deinsuficiência renal, agravamento da função renal, idade (>70 anos) diabetes mellitus, desidratação, descompensação cardíaca aguda, acidose metabólica e uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio e suplementos depotássio ou substitutos do sal. Associação com lítio: não é recomendada. Duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): utilização concomitante de IECAs, antagonistas dos recetores da angiotensina II ou aliscirenoaumenta o risco de hipotensão, hipercaliemia e diminui a função renal (incluindo insuficiência renal aguda). Portanto, não se recomenda o duplo bloqueio do SRAA. IECAs e antagonistas dos recetores da angiotensina II não deverão seradministrados concomitantemente em doentes com nefropatia diabética. Intolerância à galactose/má absorção de glucose-galactose/deficiência de lactase: não tomar. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS*: Contraindicado: aliscireno:(nos doentes diabéticos ou insuficientes renais). Não recomendado: inibidores CYP3A4, aliscireno, terapêutica concomitante com IECAs e bloqueador dos recetores da angiotensina, estramustina, lítio, diuréticos poupadores do potássio(p.e. triamtereno, amilorido, eplerenona, espironolactona), sais de potássio, dantroleno (infusão), toranja ou sumo de toranja. Precauções: indutores CYP3A4, digoxina, ezetimiba, ácido fusídico, gemfibrozil/derivados de ácido fíbrico,inibidores das proteínas de transporte, varfarina, antidiabéticos (insulinas, antidiabéticos orais), baclofeno, anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) (incluindo aspirina ≥ 3g/dia), racecadotril, inibidores mTOR (p.e. sirolimus, everolimus,temsirolimus)colquicina, colestipol, contracetivos orais, gliptinas (linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina), simpaticomiméticos, antidepressivos tricíclicos/antipsicóticos/anestésicos, ouro, digoxina, atorvastatina, varfarina ouciclosporina, tacrolimus, anti-hipertensores e vasodilatadores. GRAVIDEZ* /ALEITAMENTO*: Triveram está contraindicado durante a gravidez e a amamentação. FERTILIDADE*: Alterações bioquímicas reversíveis na cabeça dosespermatozoides em alguns doentes tratados com bloqueadores dos canais de cálcio. CONDUZIR E UTILIZAR MÁQUINAS*: Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça, fadiga, ou náuseas. Recomenda-se precaução especialmente noinício do tratamento. EFEITOS INDESEJÁVEIS*: Muito Frequente: edema. Frequentes: nasofaringite, hipersensibilidade, hiperglicemia, sonolência, tonturas, cefaleias, disgeusia, parestesia, vertigens, alterações da visão, zumbidos,palpitações, hipotensão (e efeitos relacionados com hipotensão), rubor, dor faringolaríngeo, epistaxis, tosse, dispneia, náusea, vómito dor abdominal alta e baixa, dispepsia, diarreia, obstipação, alteração dos hábitos intestinais, flatulência,erupção cutânea, prurido, inchaço das articulações, inchaço dos tornozelos, dor nas extremidades, atralgia, espasmos musculares, mialgia, dor nas costas, astenia, fadiga, alteração nos testes da função hepática, aumento dacreatinaquinase no sangue. Pouco frequente: Rinite, eosinofilia, hipoglicemia, hiponatremia, hipercaliemia reversível com a descontinuação, anorexia, insónia, alterações do humor (incluindo ansiedade), perturbações do sono, depressão,pesadelos, tremor, síncope, hipoestasia, amnesia, arritmia (incluindo bradicardia, taquicardia ventricular e fibrilação auricular) visão turva, taquicardia, vasculite, broncospasmo, secura da boca, pancreatite, eructação, hepatite citolíticaou colestática, urticária, purpura, descoloração cutânea, hiperhidrose, exantema, alopecia, angioedema, penfigoide, reações de fotossensibilidade, dor no pescoço, fadiga muscular, alterações na micção, nictúria, polaciúria insuficiênciarenal, disfunção eréctil, ginecomastia, dor no peito, mal-estar, edema periférico, pirexia, aumento da ureia no sangue, aumento da creatinina no sangue, aumento de peso, glóbulos brancos na urina positivo, diminuição de peso, queda.Raros: trombocitopenia, confusão, neuropatia periférica, colestase, agravamento da psoríase, síndroma stevens-johnson, necrólise toxicoepidermica, eritema multiforme, miopatia, miosites, rabdomiólise, tendinopatia agravada porrutura, aumento das enzimas hepáticas, aumento da bilirrubina no sangue. Muito Raro: leucopenia/neutropenia, agranulocitose ou pancitopenia, anemia hemolítica em doentes com deficiência congénita em g-6pdh, diminuição dahemoglobina e do hematrócito, anafilaxis, hipertonia, perda de audição, enfarte do miocárdio secundário a hipotensão excessiva em doentes de alto risco, pneumonia eosinofilica, gastrite, hiperplasia gengival, icterícia, insuficiênciahepática, dermatite esfoliativa, insuficiência renal aguda. Desconhecidos: miopatia necrozante imunomediada, perturbação extrapiramidal (síndroma extrapiramidal). SOBREDOSAGEM*. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS*: Aatorvastatina é um inibidor seletivo, competitivo da redutase HMG-CoA. O perindopril é um inibidor da enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II (Enzima de Conversão da Angiotensina - ECA). A amlodipina é um inibidordo influxo iónico do cálcio do grupo dihidropiridina (bloqueador dos canais lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iões de cálcio para as células do músculo lisocardíaco e vascular.APRESENTAÇÃO*: Caixas de 10 e de 30 comprimidos. MSRM. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO: LES LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnescedex France. Para mais informações deverá contactar o representante do titular de AIM: Servier Portugal, Especialidades Farmacêuticas Lda. Informação científica a cargo de Servier Portugal, Av. AntónioAugusto Aguiar, 128, 1069-133 Lisboa. Telefone 213122000. RCM aprovado em maio 2016. IECRCM 07.07.2017. *Para uma informação completa por favor leia o resumo das características do medicamento.

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ARTIGO DE REVISÃOREVIEW ARTICLE

ADMINISTRAÇÃO NOTURNA DE ANTI-HIPERTENSORES: QUAL A EVIDÊNCIA?NIGHT ADMINISTRATION OF ANTIHYPERTENSIVE THERAPY: EVIDENCE-BASED REVIEW.

Manuel Gonçalves1, Ana Vitorino2, Sibila Amaral3

1Interno Medicina Geral e Familiar, USF do Parque, ACES Lisboa Norte, ARS Lisboa e Vale do Tejo2Interna Medicina Geral e Familiar, UCSP Parede, ACES Cascais, ARS Lisboa e Vale do Tejo3Interna Medicina Geral e Familiar, USF do Parque, ACES Lisboa Norte, ARS Lisboa e Vale do Tejo

E-mail de contacto: [email protected]

Resumo Introdução: A pressão arterial é caraterizada por uma variação circadiana. Algumas alterações específicas neste padrão circadiano, como o padrão não-dipper, estão associadas a hipertensão resistente e risco adicional de morbimortalidade cardiovascular, sendo importante o controlo tensional nas 24h. A sincronização entre a variação circadiana da pressão arterial e os antihipertensores – cronoterapia – poderá constituir uma estratégia terapêutica individualizada, sobretudo com a administração noturna da terapêutica.Objetivo: Os autores pretendem rever a evidência disponível sobre a eficácia e segurança da administração noturna de anti-hipertensores no controlo da hipertensão arterial não complicada ou resistente e a sua associação com a morbimortalidade cardiovascular.Métodos: Pesquisa bibliográfica nas bases de dados de Medicina Baseada na Evidência de revisões clássicas, revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos aleatorizados e controlado, estudos observacionais e normas de orientação clínica, publicados entre 2010 e 2015, utilizando os termos MeSH hypertension e chronotherapy.Resultados: A administração noturna de um ou mais anti-hipertensores é eficaz no controlo da pressão arterial das 24 horas e na reversão do padrão não-dipper, sendo que as classes farmacológicas mais eficazes são as que atuam a nível do eixo renina-angiotensina-aldosterona. A intervenção parece também ser eficaz na redução da morbimortalidade cardiovascular, mas apenas um estudo teve este objectivo como desfecho primário. Não há evidência sobre segurança. A American Diabetes Association é a única com uma recomendação clínica formal para o uso de anti-hipertensores à noite em doentes hipertensos com diabetes mellitus tipo 2.Conclusões: A administração noturna de anti-hipertensores apresenta eficácia tensional e influencia o padrão tensional das 24 horas. Contudo, a evidência existente é inadequada para determinar a relevância clínica desta intervenção. É necessária mais investigação prospetiva, com desfechos orientado para o doente que analise o impacto nos eventos cardiovascular e a segurança da intervenção.

AbstractIntroduction: The blood pressure is determined by a circadian variation. Some specific changes in the circadian pattern, as the non-dipper profile, are associated with resistant hypertension and additional risk of cardiovascular morbidity and mortality, thus the importance of a controlled 24 hour blood pressure. Synchronization between the circadian variation of BP and antihypertensives - chronotherapy - could provide an individualized therapeutic strategy, especially with the evening administration of medication.Objective: The authors intend to review the available evidence on the efficacy and safety of nocturnal administration of antihypertensives in controlling not complicated or resistant hypertension and its association with cardiovascular morbidity and mortality.Methods: Literature search in Evidence Based Medicine databases of classic reviews, systematic reviews, meta-analyses, randomized controlled trials, observational studies and standards of clinical guidance, published between 2010 and 2015 using the MeSH terms: hypertension and chronotherapy.Results: The evening administration of one or more antihypertensive agents is effective in controlling 24 hour blood pressure and in reversal of the non-dipper profile. The most effective drug classes are those that act at the renin-angiotensin-aldosterone system. The intervention also appears to be effective in reducing cardiovascular morbidity and mortality, but only one study had this goal as a primary outcome. There is no evidence on safety. The American Diabetes Association is the only with a formal medical recommendation for the use of antihypertensive at night in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus.Conclusion: The evening administration of antihypertensives presents tensional efficacy and influences the tensional 24 hours pattern. However, the existing evidence is inadequate to determine the clinical relevance of this intervention. It is necessary more prospective research, with patient-oriented outcomes, that analyses the impact on cardiovascular events and the safety of the intervention.

Introdução A pressão arterial (PA) fisiológica apresenta uma variação

Palavras-chave: Hipertensão; cronoterapia; administração noturna; eficácia; segurança; benefício cardiovascular

circadiana caraterizada por uma tensão diurna mais elevada, uma descida tensional durante as primeiras horas da noite,

Palavras-chave: Hypertension; cronotherapy; evening administration; efficacy; safety; cardiovascular outcomes

ArtigoRevisão_ManuelGoncalves.indd 28 10/1/2017 6:55:18 PM


seguida de uma elevação matinal.[1] Estas variações resultam quer de alterações comportamentais/ambientais da transição noite-dia, quer de ritmos endógenos circadianos (neuronais, endócrinos, endoteliais e hemodinâmicos).[1-4] Algumas alterações específicas deste padrão circadiano em indivíduos hipertensos - declínio tensional noturno inferior a 10% (padrão não-dipper), PA noturna elevada e elevação tensional abrupta nas primeiras horas da manhã (morning surge) – estão associadas a hipertensão resistente e risco adicional de morbimortalidade cardiovascular (CV).[1-3;5-7] Deste modo, constituem preditores de risco CV (de importância superior à PA diurna e à média tensional das 24 horas) e também marcadores de lesão de órgãos-alvo.[1-4;6-7]

Alguns estudos sugerem que o padrão não-dipper está relacionado, em parte, com a ausência de uma cobertura terapêutica homogénea nas 24 horas, sobretudo se existir apenas uma única administração matinal.[8] Adicionalmente, a posologia mais convencional para a terapêutica anti-hipertensora nunca terá sido analisada prospetivamente como uma possível variável influenciadora do risco CV.[5;9] Por outro lado, a variação circadiana pode também afetar a farmacocinética e farmacodinâmica dos anti-hipertensores.[2-4;6]

A cronoterapia, definida como a temporização intencional da administração de medicamentos para obtenção de concentrações séricas síncronas com o ritmo circadiano dos processos fisiopatológicos, surge, neste contexto, como uma estratégia terapêutica individualizada para o controlo tensional das 24 horas e reversão/controlo das alterações circadianas, nomeadamente através da administração noturna da terapêutica.[3-5] Desta forma, foi realizada uma revisão da evidência disponível sobre a eficácia e a segurança da administração noturna de anti-hipertensores na hipertensão arterial (HTA) não complicada ou resistente e a sua associação com desfechos clínicos relevantes: redução da morbimortalidade CV.

MétodosFoi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Cochrane Library, TRIP database e Pubmed da MEDLINE. Foram pesquisadas revisões clássicas (RC), revisões sistemáticas (RS), meta-análises (MA), ensaios clínicos aleatorizados e controlados (ECAC), estudos observacionais (EO) e normas de orientação clínica (NOC), publicados entre 2010 e 2015 com disponibilidade em versão integral, em português e inglês, utilizando os termos MeSH hypertension e chronotherapy.Considerou-se como critérios de inclusão:- População: indivíduos com hipertensão não-complicada e não resistente;- Intervenção: administração noturna de terapêutica anti-hipertensora, em monoterapia ou combinação;- Comparação: administração matinal de terapêutica anti-

hipertensora;- Resultados: eficácia no controlo tensional, reversão do perfil não-dipper, riscos e efeitos adversos, redução de eventos e mortalidade CV.Para estratificar o nível de evidência (NE) dos estudos e a força de recomendação (FR) foi utilizada a Streng of Recomendation Taxonomy (SORT) da American Academy of Family Physicians.

Resultados Da pesquisa obtiveram-se 264 artigos. Após leitura atenta dos resumos e exclusão de artigos repetidos, foram selecionados 12 de acordo com os critérios de inclusão: 9 RC, 1 RS e MA, 1 ECAC e 1 EO retrospetivo. Na análise das publicações seleccionadas, nomeadamente das RC e RS, houve o cuidado de verificar a existência de repetição de estudos entre as várias fontes.Os resultados obtidos foram organizados nas tabelas (1) e (2).

DiscussãoA RS /MA de Zhao et al[5] (in Cochrane Database of Systematic Reviews) incluiu 21 ECACs em regime de monoterapia – 5 com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), 7 com bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), 6 com antagonistas receptores da angiotensina II (ARA-II), 2 com diuréticos, 1 com alfa-bloqueante (AB) e 1 com beta-bloqueante (BB) - num total de 1093 indivíduos. A meta-análise realizada concluiu haver uma grande heterogeneidade entre os estudos, com grande risco de viés relacionado com ausência de ocultação da distribuição das intervenções e seleção da informação dos intervencionados.[5] Não foram encontradas diferenças significativas na PA matinal para nenhuma das classes farmacológicas, mas o mesmo não aconteceu para a PA média das 24 horas, sobretudo nos estudos com diuréticos e AB (PA sistólica -1,71mmHg, IC 95% -2,78 a -0,65; PA diastólica -1,38mmHg, IC 95% -2,13 a -0,62). Não houve diferença significativa em relação a efeitos adversos globais. Os estudos foram sobretudos orientados para a doença (NE 3), não tendo nenhum fornecido informação acerca de morbimortalidade CV e/ou global. Desta forma é desconhecida a significância clínica dos achados de controlo tensional nestes estudos.[5]

O estudo MAPEC[9] (Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares) foi apenas analisado parcialmente na revisão sistemática prévia. Demarca-se dos restantes estudos efetuados por vários motivos: dimensões significativas da amostra (2156 hipertensos), tempo de seguimento adequado (5,6 anos), avaliações sistemáticas e periódicas com MAPA de 48 horas e, sobretudo, pela avaliação de desfechos primários orientados para o doente. Os resultados são consistentes com a evidência prévia em termos de controlo tensional – redução da PA nocturna, reversão a padrão dipper e prevalência




Tabela (1) Caraterísticas dos estudos Eficácia no controlo TA, padrão não-

dipper e morning surgeImpacto na morbimortalidade CV e análise

de efeitos adversosNível

EvidênciaHermida et al

2010[9]

Balan 2011[3]

Revisões clássicas direcionadas para os resultados do estudo MAPEC

(Monitorización Ambulatoria para

Predicción de Eventos

Cardiovasculares)

• Ensaio clínico prospetivo, aleatorizado econtrolado;

• Amostra de 2156 hipertensos nãocontrolados ou resistentes, com tempo deseguimento de 5,6 anos;

• Intervenção: administração matinal versusnoturna de terapêutica, em monoterapia ecombinação, com várias classesfarmacológicas;

• Avaliação por MAPA de 48 horas e eventosCV, no mínimo anualmente.

• Redução estatisticamentesignificativa da PA noturna média,mas não da diurna;

• Diminuição estatisticamentesignificativa da prevalência dopadrão não-dipper;

• Aumento estatisticamentesignificativo da prevalência da PAcontrolada em ambulatório.

• Diminuição estatisticamentesignificativa da morbimortalidade CV,do risco de doença CV total e do riscode eventos CV major;

• Aumento da sobrevivência livre deeventos.

Nível 2

Zhao P et al 2011[5]

Revisão sistemática e meta-análise

• 21 ensaios clínicos aleatorizados econtrolados em monoterapia;

• Seguimento mínimo de 3 semanas;• Total de 1093 hipertensos;• Maioria dos ensaios com grande risco de

vieses.

Controlo PA das 24 horasestatisticamente significativa nosestudos com diuréticos e alfa-bloqueantes;

Sem redução estatisticamentesignificativa da PA diurna.

Sem diferença estatística significativanos ensaios que analisaram efeitosadversos globais e desistência porefeitos adversos;

Nenhum ensaio analisou o impacto namorbimortalidade CV, na mortalidadepor todas as causas ou de efeitosadversos graves.

Nível 3

Hermida et al 2011[2]


Mahabala et al 2013[1]

Carter et al 2014[6]


Stranges et al 2015[7]

Revisões clássicas de estudos em monoterapia

29 ensaios clínicos; total de 1502 hipertensos:• IECAs: 10 ensaios clínicos; total de 361

hipertensos;• ARAs II: 7 ensaios clínicos; total de 590

hipertensos;• BCCs: 9 ensaios clínicos; total de 331

hipertensos;• BBs: 3 ensaios clínicos; total de 220

hipertensos;• Tempo de seguimento <3 meses.

IECAs/ARAs II: redução da PAnoturna e reversão a padrãodipper; discordância na reduçãoda PA diurna, 24 horas e morningsurge.

BCCs: redução tensionalhomogénea nas 24hindependente da administração;sem diferenças na reversão apadrão dipper.

BBs: redução da TA noturna e domorning surge; sem diferenças naPA 24 horas e reversão a padrãodipper.

Sem análise do impacto namorbimortalidade CV, na mortalidadepor todas as causas ou efeitosadversos graves.

Nível 3


Potucek et al 2013[11]


Revisões clássicas com estudos em

terapêutica combinada

• 8 ensaios clínicos; total de 1181hipertensos;

• Combinações: IECA,ARA II, BCC, diurético;• Tempo de seguimento <3 meses.

• Redução PA noturna, do padrãonão-dipper e no morning surge sepelo menos um fármacoadministrado à noite;

• Discordância na redução da PAdiurna e na média das 24 horas.

Sem análise do impacto namorbimortalidade CV, na mortalidadepor todas as causas ou efeitosadversos graves.

Nível 3

Farah et al 2013[8]

Ensaio clínico aleatorizado e

controlado

• ECAC com 60 hipertensos não controlados;• Tempo de seguimento de 4 meses;• Intervenção: administração noturna de

terapêutica em monoterapia com BCC eIECA e combinação de ambos;

• Avaliação por MAPA.

• Redução da PA sistólica ediastólica das 24 horas, diurna enoturna com diferençasestatisticamente significativas;

• Supressão significativa do morningsurge;

• Sem diferenças entre os 2fármacos usados em monoterapia.

Sem análise no impacto namorbimortalidade CV, na mortalidadepor todas as causas ou em efeitosadversos graves

Nível 3

Marquez et al 2014[12]

Estudo observacional

• Estudo retrospetivo de registos tensionaisavaliados por MAPA de 123 indivíduoshipertensos;

• Comparação entre administração matinal enoturna.

• Redução da PA diastólica e médiadas 24h, diurna e noturna comdiferença estatisticamentesignificativa;

• Sem diferenças na PA sistólica.

Sem análise no impacto namorbimortalidade CV, na mortalidadepor todas as causas ou em efeitosadversos graves

Nível 3

Tabela 1 – Resultados das publicações analisadas.Legenda: MAPA – Medição Ambulatória da Pressão Arterial; IECA – Inibidor da enzima conversora da angiotensina; ARA II – antagonista dos receptores da angiotensina II; BCC – bloqueadores dos canais de cálcio; BB –β-bloqueantes.



aumentada da PA controlada em ambulatório, estatisticamente significativos.[9] Contudo, a grande vantagem deste estudo foi a avaliação realizada em termos de morbimortalidade CV (NE 2), tendo demonstrado uma diminuição significativa do risco CV (risco relativo de 0,39 para IC 95% 0,29-0,51; p<0,001), do número total de eventos (187 versus 68 para administração nocturna; p<0,001) e do risco relativo de eventos CV major (0,33 para IC 95% 0,19-0,55).[9] Estes achados conduziram os autores a formular uma recomendação para a utilização da administração noturna de anti-hipertensores, sobretudo em doentes com padrão não-dipper, visto que as alterações que acarreta a nível do padrão circadiano influenciariam sobretudo estes indivíduos, com o óbvio benefício a nível da redução do risco CV (FR B).[9] Contudo, este ensaio apresenta algumas limitações importantes, nomeadamente ausência de ocultação da distribuição e de descrição de desistências, podendo ter introduzido vieses importantes.[6;7;9] As RC analisadas incluem estudos que abrangem terapêutica em monoterapia, mas também a administração noturna de combinações terapêuticas. A análise dos estudos permite identificar uma transversalidade consistente de resultados relativamente à eficácia da intervenção no controlo tensional, mas nenhum ensaio avaliou o impacto desta intervenção na morbimortalidade CV, estando focados em desfechos orientados para a doença (NE 3). Os ensaios apresentam uma grande heterogeneidade de desenhos de estudo, a maioria com limitações importantes como falta de aleatorização, amostras pequenas e tempos de seguimento curtos.[7] Existiu alguma variabilidade de achados entre as diversas classes farmacológicas. A classe dos IECAs e ARA-II foi a que obteve maior concordância (com a administração noturna) em termos de eficácia, com redução significativa da PA noturna e reversão a padrão dipper.[1-2;4;7;10] Contudo, a administração noturna não obteve diferença significativa no controlo tensional diurno, que foi obtido apenas com a administração matinal. Não se registaram diferenças entre as duas administrações a nível da PA média das 24 horas e do morning surge. [1-2;4;7;10] Os diferentes efeitos dependentes do tempo de administração parecem ser um fenómeno de classe e são independentes da semivida plasmática dos fármacos – foram encontrados os mesmos resultados para substâncias de semivida curta e longa.[2;4] Esta ocorrência poderá ser explicada pela obtenção de um pico de concentração sérica durante a noite (com a administração noturna), coincidente com

a ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e da sua ação a nível tensional. [2;4;7;10] Adicionalmente, os ARA-II foram a classe que obteve maior redução de risco CV no estudo MAPEC.[9] Estes achados sugerem que os IECAs e ARA-II serão, então, a classe preferencial para uma regularização do padrão circadiano tensional.[7]

Relativamente às outras classes, os resultados apresentam maior inconsistência. Apesar dos BCCs terem sido uma das classes com maior redução de risco CV no estudo MAPEC[9], a maioria dos estudos demonstra uma redução homogénea tensional noturna e diurna, sem alteração do perfil circadiano das 24 horas.[4;7;10] Em relação aos BBs, a administração noturna parece reduzir a PA noturna e de forma significativa o morning surge. Todavia, ficou comprovado que a sua eficácia é sobretudo diurna, independentemente do momento de administração, e que não acarreta alterações no perfil circadiano.[4;7;10] Para além dos registados na RS e MA, não foram documentados mais ensaios com diuréticos e AB em monoterapia.As combinações terapêuticas estudadas foram associações duplas (livres ou fixas), de IECAs, ARA-II, BCCs e diuréticos. Com a administração de pelo menos um fármaco à noite foram obtidas reduções significativas da PA noturna, do padrão não-dipper e do fenómeno do morning surge, havendo discordância de resultados quanto à eficácia na PA diurna e na média das 24 horas – a maioria mostrou equivalência.[1;4;7;10;11]

Apenas uma RC (Carter et al[6]) documentou alguns estudos (não relacionados com a administração noturna de anti-hipertensores em hipertensos) com registo de riscos potenciais associados a esta intervenção. Uma hipotética hipotensão noturna poderá ser um factor desencadeante de desordens vasculares oftalmológicas como a neuropatia isquémica do nervo óptico.[6]O ECAC[8] (60 hipertensos não controlados, monoterapia ou combinação, avaliação por MAPA) e o EO[12] (123 registos de hipertensos, avaliação por MAPA) corroboram, de igual forma, os resultados encontrados nos estudos anteriores. Assim, registaram diferenças significativas nos controlos tensionais médios das 24 horas, sendo contudo omissos em relação ao impacto no perfil circadiano. Farah et al[8] defendem ainda que a cronoterapia deverá ser implementada em hipertensos não controlados, previamente a aumento de dose ou modificação da terapêutica (FR C).A American Diabetes Association é a única organização que apresenta uma recomendação clara para a utilização de anti-hipertensores à noite em hipertensos com diabetes mellitus tipo

Tabela (2) Organização Recomendação Força RecomendaçãoStranges

et al 2015[7]

American Diabetes Association 2015

Indivíduos diabéticos e hipertensos: recomendada a realização de ≥1 anti-hipertensor

à noite.B

Tabela 2 – Recomendações formais para a utilização de cronoterapia na hipertensão.



2 (FR B). [6;7] A evidência para esta recomendação terá sido proveniente de uma análise do subgrupo de diabéticos do estudo MAPEC (448 indivíduos).[6]

ConclusõesA administração noturna de anti-hipertensores apresenta eficácia no controlo tensional noturno e na reversão das alterações circadianas a um padrão dipper. As classes mais eficazes aparentam ser os IECAs e os ARAs por sincronização de efeitos com a atividade noturna do eixo renina-angiotensina-aldosterona.Contudo, a evidência existente é inadequada para determinar a relevância clínica da administração noturna de anti-hipertensores na redução da lesão de órgãos-alvo e da morbimortalidade CV associada à HTA. A grande maioria dos ensaios clínicos analisados são não controlados, apresentam amostras de pequenas dimensões, tempos de seguimento curtos, estão assentes em análises de subgrupos e não avaliaram sistematicamente e consistentemente desfechos CV. Apenas o estudo MAPEC terá sido desenhado com estes desfechos como objectivos primários mas, apesar dos resultados promissores, apresentou importantes limitações e vieses.Deste modo, não é possível fazer uma recomendação para a prática clínica.É necessária mais investigação, com ensaios clínicos prospetivos, aleatorizados e controlados, multicêntricos, com amostras e tempo de seguimento adequados, em monoterapia ou combinada, que analisem benefícios orientados para o doente, assim como a segurança da intervenção.

Bibliografia1. Mahabala C, Kamath P, Bhaskaran U, Pai ND, Pai AU. Antihypertensive therapy: nocturnal dippers and nondippers. Do we treat them differently? Vasc Health Risk Manag. New Zealand; 2013.2. Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Portaluppi F, Fabbian F, Smolensky MH. Circadian rhythms in blood pressure regulation and optimization of hypertension treatment with ACE inhibitor and ARB medications. Am J Hypertens. United States; 2011. 3. Balan H. New proofs concerning benefits from time-scheduled BP-lowering therapy. Rom J Intern Med. Romania; 2011. 4. Hermida RC, Ayala DE, Fernandez JR, Mojon A, Smolensky MH, Fabbian F, et al. Administration-time differences in effects of hypertension medications on ambulatory blood pressure regulation. Chronobiol Int. England; 2012.5. Zhao P, Xu P, Wan C, Wang Z. Evening versus morning dosing regimen drug therapy for hypertension. Cochrane Database of Systematic Review 2011, Issue 10. Art. No.: CD004184. DOI: 10.1002/14651858.CD004184.pub2.6. Carter BL, Chrischilles EA, Rosenthal G, Gryzlak BM, Eisenstein EL, Vander Weg MW. Efficacy and safety of nighttime dosing of antihypertensives: review of the literature and design of a pragmatic clinical trial. J Clin Hypertens (Greenwich). United States; 2014.

7. Stranges PM, Drew AM, Rafferty P, Shuster JE, Brooks AD. Treatment of hypertension with chronotherapy: is it time of drug administration? Ann Pharmacother. United States; 2015. 8. Farah R, Makhoul N, Arraf Z, Khamisy-Farah R. Switching therapy to bedtime for uncontrolled hypertension with a nondipping pattern: a prospective randomized-controlled study. Blood Press Monit. England; 2013. 9. Hermida RC, Ayala DE, Mojon A, Fernandez JR. Influence of circadian time of hypertension treatment on cardiovascular risk: results of the MAPEC study. Chronobiol Int. England; 2010.10. Hermida RC, Ayala DE, Smolensky MH, Fernandez JR, Mojon A, Crespo JJ, et al. Chronotherapeutics of conventional blood pressure-lowering medications: simple, low-cost means of improving management and treatment outcomes of hypertensive-related disorders. Curr Hypertens Rep. United States; 2014.11. Potucek P, Klimas J. Chronotherapy of hypertension with combination treatment. Pharmazie. Germany; 2013. 12. Helena Ponte Márquez P, et al. Diferencias en la reducción de la presión arterial en función de la toma de la medicación en horario diurno o nocturno. Med Clin (Barc). 2014.


11º CONGRESSO DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL11TH INTERNATIONAL MEETING ON H YPERTENSION AND GLOBAL CARDIOVASCULAR RISK

AVALIAÇÃO E ORIENTAÇÃO DO DOENTE HIPERTENSO COM REPERCUSSÃO DE ÓRGÃO-ALVO

Dr.ª Luísa Moreirainternista no Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga/Hospital de São Sebastião, em Santa Maria da Feira

O despiste de lesões de órgão-alvo (LOA) é extremamente importante por diversos fatores: contribui para a estratificação do risco cardiovascular global; a sua presença em qualquer doente hipertenso remete-o para a classificação de alto risco (se for HTA de grau 1 ou 2) ou de alto a muito alto risco (se for HTA de grau 3); possui valor prognóstico; e o risco é diretamente proporcional ao número de órgãos atingidos. Após identificação da existência de LOA, é de primordial importância a intervenção, de forma a tentar promover a regressão das mesmas e, consequentemente, melhorar o prognóstico. Todos os doentes deverão realizar eletrocardiograma para despiste de atingimento cardíaco e determinação de microalbuminúria e da taxa de filtração glomerular estimada para detetar atingimento renal. A ecografia vascular cervical, a velocidade de onda de pulso e o índice tornozelo–braço são exames que deverão ser realizados quando possível e nos doentes em quem se pretende efetuar uma caracterização mais aprofundada, de forma a despistar o atingimento vascular. A fundoscopia deverá ser realizada apenas em alguns doentes, assim como exames imagiológicos cerebrais para despiste de atingimento cerebral. Nesta sessão intitulada «Avaliação e orientação do doente hipertenso com repercussão de órgão-alvo» abordar-se-ão os aspetos a valorizar nos resultados dos exames. A escolha da terapêutica, nomeadamente a classe farmacológica, dependerá do tipo de LOA documentada. A periodicidade com que os exames deverão ser realizados, para despiste ou reavaliação de LOA em função da estratégia terapêutica instituída, serão igualmente aspetos importantes a abordar.

Artigo publicado no jornal Notícias Diárias (10 de Fevereiro de 2017), no decorrer do 11º Congresso Português de Hipertensão e Risco Cardiovascular Global. Gentilmente cedido pela Empresa Esfera das Ideias

ANTIAGREGAÇÃO NA PREVENÇÃO PRIMÁRIA DOS EVENTOS CARDIOVASCULARES

Dr.ª Clarinda Nevesinternista no Centro Hospitalar do Baixo Vouga

O uso de antiagregação para prevenção de eventos cardiovasculares

tem sido largamente estudado em múltiplos ensaios clínicos. Na prevenção primária, o panorama mudou há já alguns anos. Antes, era preconizado o uso de Aspirina® em todos os doentes diabéticos ou com algum fator de risco cardiovascular, sem evento prévio, pois aceitava-se o seu benefício do ponto de vista de prevenção do risco. Nos EUA, sendo um medicamento vendido sem receita médica, mesmo pessoas saudáveis automedicavam-se com a «baby Aspirine®» como forma de prevenção do enfarte agudo de miocárdio ou do AVC. Neste momento, o consenso dirige-se para o uso mais restritivo da Aspirina® no âmbito da prevenção primária. Ainda não se conseguiu atingir consenso internacional, havendo alguma discrepância em diferentes recomendações internacionais. Na sua maioria, no entanto, as guidelines admitem a antiagregação primária nos doentes com alto risco cardiovascular (>10%). Ponderando o risco não desprezável dos efeitos secundários (exemplo: hemorragia gastrointestinal), o uso de Aspirina® deve ser avaliado caso a caso nos doentes com alto risco cardiovascular. A antiagregação primária tem sido estudada também no âmbito da profilaxia do cancro do cólon. Estudos controlados e aleatorizados mostram este benefício, mas que apenas começa a aparecer após dez anos de toma do fármaco. Uma recomendação científica norte-americana de 2016 dá já indicação para o uso de Aspirina® como profilaxia primária do cancro colorretal em adultos acima dos 50 anos, dentro de algumas condicionantes.


HIPERALDOSTERONISMO E HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

Dr. Mariano Pegodiretor do Serviço de Cardiologia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Muitas situações de HTA primária, ou idiopática, são assim rotuladas porque não se fizeram exames suficientes para identificar a patologia que está por trás. Nesse âmbito, o hiperaldosteronismo primário (HAP) é muito mais frequente do que se pensava há alguns anos. Durante muito tempo, na ótica de muitos médicos, este tipo de HTA secundária apresentava-se sempre com hipocaliemia. Mais tarde, verificou-se que cerca de metade destes doentes (40 a 50%) apresentavam níveis de potássio normais na presença de HAP. Existem, apesar disso, alguns sinais que nos fazem suspeitar desta patologia. A tríade HTA estádio II ou III + cansaço fácil + cãibras na pernas é

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muito sugestiva de HAP. Torna-se então obrigatório realizar um conjunto de exames hormonais e imagiológicos capazes de identificar a doença e culpabilizar os achados imagiológicos pela HTA encontrada.


FEOCROMOCITOMA: UM TUMOR RARO, MAS QUE MERECE ATENÇÃO

Dr.ª Leonor Carvalhointernista no Centro Hospitalar Lisboa Norte/Hospital de Santa Maria (CHLN/HSM)

O feocromocitoma é uma situação clínica responsável por HTA secundária, com eventual tratamento. Como é raro – afeta menos de 1% dos doentes que sofrem de HTA – e o número de hipertensos é muito elevado, não podemos fazer o screening a todos os doentes e o primeiro diagnóstico ao nosso alcance é a suspeita clínica. Neste caso, realizamos exames endocrinológicos e, se os resultados forem positivos, avançamos para os métodos de imagem (tomografia axial computorizada ou ressonância magnética das suprarrenais). Quando diagnosticado, o feocromocitoma tem indicação para excisão cirúrgica. Depois, a peça operatória é sempre enviada para análise, uma vez que, embora habitualmente estes tumores sejam benignos, numa pequena percentagem, são carcinomas da suprarrenal.


DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO RENOVASCULAR

Dr.ª Paula Alcântarainternista no CHLN/HSM

Mais importante do que diagnosticar a HTA renovascular é saber selecionar os doentes que vamos investigar, isto é, quando suspeitar deste tipo de HTA, uma vez que a nossa linha de investigação se irá modificar de acordo com a suspeita

clínica e etiológica. Assim, nos doentes jovens, temos maior probabilidade de estar em presença de displasia fibromuscular e um exame acessível como a ecografia Doppler das artérias renais não exclui o diagnóstico. Nestes doentes, devemos avançar com outros métodos imagiológicos, como a angio-TAC [tomografia axial computorizada] ou a angio-RM [ressonância magnética] e mesmo a angiografia clássica, para chegar a um diagnóstico positivo, a fim de delinear um plano terapêutico. Nos indivíduos mais velhos, muito provavelmente, estaremos em presença de doença aterosclerótica e a ecografia Doppler das artérias renais, realizada por um operador experiente, é, na maioria das vezes, o único exame necessário. Só num número restrito de doentes – aqueles que têm critérios para tratamento cirúrgico – vamos necessitar de outro tipo de exames, nomeadamente a angio-TAC.


NOVA EVIDÊNCIA SOBRE A APNEIA DO SONO

Dr.ª Susana Moreirapneumologista no CHLN/HSM

As principais manifestações da apneia do sono são noturnas e passam pela ocorrência de paragens respiratórias durante o sono. Este esforço leva o organismo a responder com despertares, dos quais pode surgir memória e o doente referir insónia, ou com uma ativação do sistema nervoso simpático acompanhada de aumento da pressão arterial, acarretando consequências que se expandem para além da noite. A consequência mais preocupante é a sonolência diurna excessiva, porque implica um risco de saúde pública em situações de perigo, como a condução. Mas há outras consequências, nomeadamente cardiovasculares. Em 2016, foi publicado, no New England Journal of Medicine, um grande estudo (o Sleep Apnea cardioVascular Endpoints – SAVE), no qual parece não haver grande vantagem em tratar os doentes com patologia cardiovascular e apneia do sono ligeira a moderada. Embora tenha falhas, este estudo coloca muitas questões interessantes.


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XVI I I Jor nad as d e H i pe r te nsão A r ter ial e Risc o Cardi o vascul ar d e Matosinh os10 e 11 de Novembro de 2017Hotel Sheraton - Por to

CONGRESSOS NAC IO NA IS E I N T ERNACIONAI S I N T ERNACIONAIS

ES C: Europe an S o ci et y of Cardi ol og y Con g res s26 a 30 de Agosto de 2017Barcelona - Espanha

EAS D: Europe a n As s ociat ion f or the S t udy of Di a b et es Meet ing11 a 15 de Setembro de 2017Lisboa - Por tugal

14th Hy pe r te ns i o n S ummer S c hool21 a 24 de Setembro de 2017Palace Hotel da Cur ia

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POSOLOGIA E MODO

Idosos (idade igual ou superior a 65 anos): Não é necessário um ajuste inicial da dose nos doentes idosos; nos doentes muito idosos (≥75

. Insuficiência cardíaca: Recomenda-se precaução em doentes hipertensos com insuficiência

CONTRAINDICAÇÕES - l grave (TFG <30 mL/min/1.73m2). - Anúria. - Hiponatremia refratária. - Hipercalcemia. -

EFEITOS INDESEJÁVEIS Lista tabelada de

Exames : O tratamento com Edarclor resultou numa maior incidência de aumentos da creatinina sérica, comparativamente com o azilsartan medoxomilo e a clorotalidona. Estes

Ácido úrico: O Edarclor esteve associado a aumentos do ácido úrico sérico. Os aumentos de ácido Hemoglobina e

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da

DATA DA REVISÃO DO TEXTO outubro 2015. Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da

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