ischemies aigues des membres p. desgranges, h. kobeiter, e. allaire, j.p becquemin hôp henri...
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ISCHEMIES AIGUESDES MEMBRES
P. DESGRANGES, H. KOBEITER, E. ALLAIRE,
J.P BECQUEMIN
Hôp Henri Mondor, Créteil, France
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ISCHEMIE AIGUEgravité
%
Décès 20
Amputation majeure
6-30%
Méta-analyse 95
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• 14 /100 000• 10- 15 % activité de chirurgie
vasculaire
• Thromb Res 2002
ISCHEMIE AIGUEIncidence
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ISCHEMIE AIGUEEtiologies
• Embolie 30-40%• Thrombose 60-70 %
Athérosclerose
Anévrysme poplité
Pontage
Système de fermeture percutané
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THROMBOSE
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ANEVRYSME POPLITE
PONTAGE
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EMBOLIE
AAA EMBOLIQUE
CARDIAQUE +++ ACFA, VALVES
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Diagnostic
• CLINIQUE +++• Douleur• Paleur• Froideur• Absence de pouls (determine siège)• Paresthesies/ déficit sensitf pied
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ISCHEMIE AIGUEGravité
• Grade I : viable• Grade II : menaçante
a) DEFICIT SENSITIF
b) avec déficit sensitivomoteur
• Grade III : irréversible
SVS/ISCVS Ad Hoc Comitee 1997 J Vasc Surg
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Signes CLINIQUE de gravité
• Déficit moteur/ anesthésie• Marbrure cutanées• Douleur à la pression des masses
musculaires• Rigidité cadavérique• Anurie –• Troubles du rythme cardiaque
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Signes BIOLOGIQUES de gravité
• HYPERKALIEMIE• CREATININE ELEVEE• CPK ELEVEES• PH ACIDE
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EXAMENS COMPLENTAIRES
• AUCUN si gravité• Echodoppler• IRM• ANGIOSCANNER• ARTERIOGRAPHIE
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ISCHEMIE AIGUEButs du traitement
• Lever l’obstacle
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ISCHEMIE AIGUETraitements
•Héparine, thrombolyse
•Chirurgie : fogarty, pontage
•Thromboaspiration
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CATHETER de FOGARTY Avantages
• Anesthésie locale
• Caillots rapidement extirpés
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CATHETER de FogartyInconvénients
• Incision du scarpa• Procedure aveugle• Dommages paroi artérielle• Athéromatose • Caillots distaux
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VISUALISATION SOUS SCOPIE
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Chirurgie premièreIndications
Embolie/artère saine aorto jambière
thromboses supra-inguinales
thromboses fémoro-pop/infrapop (avec déficit moteur i.e IIb)
•
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THROMBOLYSEAgents lytiques
•SK
•UK
• rt - PA
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THROMBOLYSE
Test du guide +
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THROMBOLYSEMéthodes d ’administration
• UK:Mac Namara
4000 UI/kg/h puis 1000UI/kg/h
• RTPA: 1mg/h
• Pulse spray
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THROMBOLYSEMac Namara
PRE LYSE ATL
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THROMBOLYSEPulse spray
PRE LYSE FAUX ANEVRYSME
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THROMBOLYSEAvantages
• Pas d’incisions • Pas de dommage artériel• Restitution ad integrum
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THROMBOLYSEInconvénients
• Longueur procédure 24-48 H• Caillots anciens (>15 jours)• Rethrombose• Hémorragies/transfusions• Contre indications
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THROMBOLYSEOcclusion du pontage
ATL + STENTPRE LYSE
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THROMBOLYSEOcclusion d’anévrysme
PRE LYSE PONTAGE
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THROMBOLYSE-Indications
Ischémies de type 2A: 1) pontages sous inguinaux 2) occlusion longue a. native
fem-pop-jambière 3) anévrysme pop thrombosé 4) embolisation après ATL• Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia,
1998
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THROMBOASPIRATION
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THROMBO-ASPIRATIONMateriel
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THROMBO-ASPIRATION
PRE FINAL
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THROMBOLYSE + THROMBOASPIRATION
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THROMBO-ASPIRATIONAvantages
• Pas d ’incision • Rapide• Caillots distaux• Pas de dommage artériel• Pas de désordre biologique
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THROMBO-ASPIRATIONInconvénients
• Caillots résiduels
• Caillots anciens (> 10 jours)
• Hémorragies
• Artères larges > 6 mm
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CONCLUSION
L ’association de la chirurgie, thrombolyse thrombo-aspiration pourrait améliorer les taux de mortalité et de sauvetage de membre.
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Ischémies infra-inguinales grade II, n= 155, (2000)
chirurgie 55%, endovasculaire 45%
total chirendo
décès 5,5 7 3,5
Amputation 13 17 9